Dirección de Salud Lima V Ciudad Año de la Diversificación productiva y del

Dirección de Red de salud Rimas – SMP - LO

Fortalecimiento de la Educación

CENTRO DE SALUD “Virgen del Pilar del

Naranjal”
FICHA DE INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON TBC

1.- DATOS

NOMBRE: __________________________________________________________ EDAD: __________ SEXO: M –

F
F. DE NACIMIENTO: ___/___/___ LUGAR DE NACIMIENTO:_________________ T. DE
RESIDENCIA:__________________
G. DE INSTRUCCIÓN __________ OCUPACION:_______________ RELIGION :____________ ESTADO CIVIL:
___________
DIRECCION: _________________________________________________________________________________________
CONSULTA PSICOLOGICA : 1era vez - Continuador - Reingreso REFERIDO POR:
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2.- ASPECTOS A TRATAR

Aspecto Cognitivo
A) Que sabe usted sobre esta enfermedad?
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B) Que sabe usted de la posibilidad de recuperarse a través del tratamiento?

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Aspecto Afectivo
C) Al tener conocimiento de la enfermedad, como se sintió usted?
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D) Al saber de la enfermedad, ha observado cambio en su persona?

Carácter: ________________________________________________________________________________
Alimentación: ____________________________________________________________________________
Sueño: __________________________________________________________________________________
Visa sexual: ______________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________

Aspecto Socio – familiar

E) Con quien o quienes vive?
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F) Como reaccionaron sus familiares frente a esta enfermedad?
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G) Cuenta con el apoyo de la familia / quien o quienes?
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H) En que consiste la ayuda?
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Aspecto de socialización
I) Otra persona (fuera de la familia) tiene conocimiento de la enfermedad?
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J) Que reacción observó?
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K) Que actitud tomó usted frente a esta reacción?
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Hábitos y costumbres
L) Alguna vez ha fumado? Si ( ) No ( ) , con qué frecuencia lo hacía?
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M) Fuma actualmente? , con qué frecuencia?
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N) Consume bebidas alcohólicas? Si ( ) No ( ) , con qué frecuencia lo hace?
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O) Consume drogas? Si ( ) No ( ) , con qué frecuencia lo hace, con quien lo hace y que
consume?
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P) Que hace en su tiempo libre?

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Aspecto Laboral
Q) En su centro de trabajo están informados de su enfermedad? Si ( ) No ( ), quienes?
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R) Cómo se lograron enterar?
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S) Cómo reaccionaron?
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RESPONZABILIDAD FRENTE A L A ENFERMEDAD

Que importante es para usted el tratamiento?

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Qué expectativas tiene frente a su recuperación?

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