Formulario de Solicitud 2022 por parte de la embajada del Japón en Colombia

Formulario de Solicitud
para
la Asistencia Financiera No-reembolsable para Proyectos
Comunitarios de Seguridad Humana del Japón (KUSANONE)

1. Información general sobre el solicitante

(1) Fecha de solicitud  

(2) Nombre de la organización solicitante

Por favor, diligencie con el nombre formal de su organización.

(3) Dirección

 Municipio y departamento:
Página web:

(4) Persona de contacto

Nombre:
Posición:
Número de teléfono:
Celular:
Dirección de correo electrónico:

(5) Persona responsable autorizada para firmar el Contrato de Subvención

Nombre:
Posición:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:

(6) Situación del solicitante

(a) ONG nacionales y locales (b) ONG internacionales (c) Gobierno local,

(d) Instituto médico (e) Instituto educativo (f) Institución relacionada con el gobierno,
(g) Organización internacional (h) otro)
Seleccione el estado de su organización y adjunte una copia del documento que certifique el registro o la
incorporación en su país.
 
(7) Año de establecimiento  

(8) Personal

Además del representante, incluya también el número de personal, miembros, etc.

 
Cargo Número de Entidad responsable del pago de
funcionarios honorarios

TOTAL

Área Número de
funcionarios

TOTAL

Si la entidad beneficiaria directa del proyecto es diferente del solicitante, por favor diligenciar adicionalmente la

siguiente tabla: (por ejemplo, se construirán aulas de una escuela de un municipio o se suministraran equipos

médicos a un hospital del municipio y la alcaldía es el solicitante. En ese caso, a continucacion se relaciona la

información del hospital o la escuela, como beneficiario directo del proyecto).

Información de la Entidad beneficiaria que no es la solicitante (Si aplica):

Nombre de la entidad:
Dirección:
Municipio y departamento:
Número de teléfono fijo con indicativo:

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 Número de celular:
Correo electrónico:
Página web:
Fecha de establecimiento:
Objetivo del establecimiento y
actividades principales:
Nombre de representante legal:
Cargo del representante legal:

Responsables del proyecto en la Entidad beneficiaria que no es la solicitante (Si aplica):

Responsable
Nombre:
Cargo:
Teléfono fijo con indicativo:
Celular:
Correo electrónico:

Además del representante, incluya también el número de personal, miembros, etc de la Entidad
beneficiaria que no es la solicitante (Si aplica):

Cargo Número de Entidad responsable del pago de

funcionarios honorarios

TOTAL

Área Número de
funcionarios

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 TOTAL

Indicar el número de personas que estarán en contacto directo con los equipos donados: ________
Indicar si después de la ejecución del proyecto cambia el personal de la institución. SI____ NO____
En caso de que si, indicar el Número de personas que se debe garantizar para el correcto funcionamiento.

Nota:
 Si una alcaldía postula para una escuela, un centro de capacitación o un centro de salud, se debe
incluir el personal de las últimas entidades en otro cuadro.
 Para el caso de instituciones educativas municipales y/o departamentales, la entidad
solicitante DEBE ser la Alcaldía o la Gobernación.

(9) Principales actividades

Si hay cierto documento o folleto que introduce sus actividades, por favor adjúntelo a este formulario.
 
(10) Situación financiera:

(De acuerdo a estados financieros del archivo de Excel, hoja “Estados financieros”).
Nota: En el caso de presentar déficit por favor explicar el motivo del déficit con detalle.

CUENTAS 2020 2021

Ingresos COP$XXX COP$XXX
Egresos COP$XXX COP$XXX
Resultado COP$XXX COP$XXX

Sírvase explicar el expediente financiero de los dos últimos años rellenando el formulario
anexo. Además, si su organización tiene activos o pasivos fijos, especifique a continuación.

(11) Asistencia pasada

¿Ha recibido su organización asistencia financiera/técnica del gobierno japonés, gobiernos extranjeros,
organizaciones internacionales u ONG?
En caso afirmativo, especifique a continuación.

Año Nombre del proyecto Donante Objetivos Costo total Contactos

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Otras experiencias de proyectos con apoyo nacional

Año Nombre del proyecto Donante Objetivos Costo total Contactos

2. PROYECTO

Pantallazo de correo envido a cooperacion@ba.mofa.go.jp con encuesta diligenciada y cuyo asunto debe
ser únicamente “Kusanone 2022”:

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(1) Título del proyecto

  “Proyecto para… en el municipio de… departamento de…”

(2) El proyecto principalmente solicita:

Dotación ____ Infraestructura___

(3) El proyecto aplica a la línea de Kusanone de:

Agua_____ Biblioteca_____ Bomberos_____ Capacitación_____ Productivo_____

Educación (Colegios, Primera Infancia)_____ Salud (Hospitales)_____ Vía, Desarrollo

Regional_____

Población Vulnerable (Migrante, Victima, Discapacidad)_____

(4) Resumen del proyecto

Describir en un máximo de 6 líneas de qué trata el proyecto. Para proyectos de construcción, indicar
superficie de cada ambiente y el tipo de infraestructura (ejemplo: aulas, baños, dormitorios, etc.). Para
dotación, detallar el tipo y número de equipos.
(5) Costo estimado del proyecto

Envíe cotizaciones de tres proveedores diferentes para cada artículo que será cubierto por
KUSANONE. Si no es posible, por favor proporcione razones.  En cuanto al equipo, especifique el  tipo,
marca, país y su  fabricante.

Costo del proyecto:

Aportante Pesos (COP$) Dólares (USD)* %
Embajada del Japón

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 Entidad solicitante

Otro
Costo total del proyecto $ 100
* 1 USD = 3.200 COP(referencia)

•El presupuesto de KUSANONE

Nota(Personas de
Artículo Precio unitario Cantidad Precio total usar,
especificación)
 Ejemplo: Aula  **/㎡ ++㎡  ***  30 estudiantes
 Ejemplo: Torno  **/unidad +unidad ***  
Ejemplo:  Para
 **/unidad + unidad  ***
Ecógrafo tecoginecología
Total  -  - ***   

•Presupuesto de la organización receptora

Artículo Precio unitario Cantidad Precio total Nota

 Según a la norma
del gobierno
 Ejemplo: Baño  **/㎡  ++㎡  ***
nacional (***-
2004##)
 Ejemplo:
**/vez  *vez  ***   
Auditoría tercera
Total  -  - *** 

(6) Beneficiarios:

Número de personas que se beneficiarán con la ejecución del proyecto: (Especifique en la siguiente
tabla todos los beneficiarios, incluyendo si existe un incremento de los mismos al ejecutarse el
proyecto).
Beneficiarios del proyecto:

Tipo de Descripción de los Efecto de la donación (Describa de qué Número de

beneficiarios beneficiarios manera serán beneficiados) beneficiarios

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 Usuarios directos: Ejemplo:
Directos Ejemplo: 150 niños usaran las aulas construidas
Ejemplo:
Población que usará
150 niños
la construcción
o los elementos
donados
Población objetivo Ejemplo:
Ejemplo:
Ejemplo: Facilidades para formación en áreas con
300
Población potencial de desarrollo en el municipio y la
personas
económicamente región, generando mejores oportunidades
por
activa pero laborales
año/semest
desempleada o
re
subempleada.
Población Ejemplo:
Indirectos potencial Número de niños en edad escolar que
Ejemplo: podrían acceder a la escuela gracias a las
Ejemplo:
Toda la población en nuevas aulas construidas.
5.381
edad escolar del
municipio.

Ejemplo: Ejemplo:
Población Al aumentar la competitividad de las
gachancipeña empresas y el municipio en general, se Ejemplo:
mejoran diferentes sectores de la economía, 7.442
generando mejores oportunidades para toda
la comunidad
Ejemplo: Ejemplo:
Población de La población de los municipios aledaños
Ejemplo:
municipios aledaños tendrán la posibilidad de cursar procesos de
112.083
formación en áreas industriales sin incurrir
en altos costos de desplazamiento
Ejemplo:
Total
***,***

(7) Sitio del proyecto

Dirección Vereda:
Municipio Departamento

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 Coordenadas geográficas: Ejemplo de un lugar en Gachancipá Cundinamarca: 4.989314, -73.876406
Pueden apoyarse de Google Maps para obtener las referencias.

Población del Municipio:

Municipio PDET______

Municipio ZOMAC______

Explique la ruta a seguir para llegar al sitio del proyecto

(Tiempo de viaje, distancia en kilómetros, medio de transporte y alguna referencia física para llegar al lugar
del proyecto desde la ciudad de Bogotá).

Desde Hasta Medio de Característica Condiciones Distancia Tiempo

transporte s del camino de camino en de viaje
kilómetros
Bogotá Lugar del -Aéreo -Terreno -Bueno
proyecto -Terrestre pavimentado/ -Regular
-Fluvial Sin pavimentar -Malo
-Vía terciaria
Ejemplo A) Aéreo -Terreno -Bueno. 463 km A) 2.5
desde Bogotá pavimentado horas
Donmatía hasta en
: aeropuerto avión y
Jose María carro
Bogotá s córdoba en
Rionegro
-Terrestre
desde B) 9
Rionegro horas
hasta en carro
Donmatías

B) Terrestre
Desde Bogotá
hasta
Donmatías

Por favor, incluya un mapa e indique la distancia de las ciudades conocidas más cercanas.

(8) Hable del Plan del Mantenimiento

Describir en un máximo de 6 líneas el plan de mantenimiento que se le dará a los equipos o a la

infraestructura que se está solicitando.

(9) Teniendo en cuenta que la entidad siempre debe contratar la interventoría externa, favor indicar el
Valor de la misma, en caso de ser aprobado el proyecto: $______________

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(10) Antecedentes del proyecto

Describa los siguientes puntos.  Si es necesario para proporcionar detalles, por favor prepare un
documento de referencia separado.
1. Situación económica y social en la región objetivo.
2. Desafíos de desarrollo a los que se enfrenta la población. Si se trata de un proyecto de renovación o
rehabilitación de las instalaciones existentes, indique cuándo se realizó la construcción original.
3. Iniciativas del solicitante para abordar los retos anteriores. Indique por qué no puede resolver los
problemas por su cuenta y necesita ayuda de KUSANONE .
 
 
(11) Objetivos del proyecto

a)
b)
c)
etc…
Describa los objetivos del proyecto de la forma más clara posible.
Explicar el vínculo de los desafíos y problemas de desarrollo a los objetivos del proyecto.
 
 

(12) Resultado previsto del proyecto

Identificar a los beneficiarios, su número, ubicación y beneficios previstos que recibirán como resultado
del proyecto.
 
 

(13) Plan de Implementación, Operación y Mantenimiento

Sírvanse explicar la capacidad de la organización solicitante para completar el proyecto de manera

adecuada y eficaz, tales como;
- Desempeño reciente como organización
-Número de personal para ejecutar el proyecto
-Ingresos suficientes para completar el proyecto incluso si ocurre un déficit de financiación inesperado
Describa también su plan de mantenimiento y gestión de instalaciones/equipos después de la finalización
del proyecto.

(14) Duración del proyecto

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De MM/AA a MM/AA (Total de meses)
En principio, el proyecto debe completarse en el plazo de menos de un año a partir de la fecha del
contrato

(15) Entorno y necesidad social:

(Este apartado describe el contexto del municipio, la información estadística, la problemática actual, y la
justificación y necesidad de apoyo para el proyecto. Con esta descripción se pretende entender las
características sociales, económicas, políticas y culturales del municipio y/o de la comunidad objeto del
proyecto. Esto nos ayuda a reconocer las condiciones del lugar donde se realizaría el proyecto y permite
identificar la relevancia y posibles impactos en la comunidad. Por lo anterior, es importante que en cada
uno de los siguientes puntos se respalde con información cuantitativa y cualitativa).

Nota: Es fundamental que se argumente y profundice en las necesidades sociales, favor incluir
situación actual, impacto, beneficiarios, datos, cifras y situaciones puntuales que hayan ocurrido. A
continuación, se relaciona un ejemplo:

El municipio de XXX se encuentra localizado en la región central del Departamento del XXX, su
cabecera es XXX eje social y económico de la región, la cual se encuentra a XXX XXX XXX km de
XXX; limita al Oriente con el municipio de XXX, al Occidente con los municipios de XXX, XXX y la
XXX, al Norte con el Municipio de XXX y al Sur con el municipio de XXX. Políticamente está dividido
en XXX Corregimientos y XXX veredas, con una población de XXX habitantes, XXX de origen
indígena y XXX mestiza (Plan de Desarrollo XXX, Anexo XXX: Programa de Gobierno, pág. XXX).

Una de las características más relevantes de la población en el municipio es la pobreza, con un IPM de
XXX % (censo DANE XXX), la cual según el Plan de Desarrollo XXX, pág. XXX, potencia la
vulnerabilidad en cuanto a la salud física, mental y emocional de la población, en especial a la población
joven que migra del área rural en busca fuentes de ingreso y se desplazan a sectores como XXX, XXX y
XXX.

Existe un déficit de equipamiento urbano, debido al deterioro y pérdida de los elementos del espacio
público, y obviamente a la falta de recursos de inversión pública que ha llevado a que la población
cuente con muy pocos espacios de recreación y aprovechamiento del tiempo libre (Plan de Desarrollo
XXX, Anexo 1: Diagnóstico sectorial, deporte y recreación, unidad XXX).

La actividad agropecuaria se ve limitada en zonas de alto potencial por no tener vías, como los sectores
de xxx, xxx, xxx, xxx y xxx, zonas aisladas social y económicamente, lo que ha traído disminución en los
ingresos familiares. (Plan de Desarrollo xxx, Anexo 1: Diagnóstico sectorial, transporte, unidad xxx).

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 Otra problemática es la desnutrición en la población rural por falta de recursos económicos, desempleo, e
incluso por dependencia alimentaria de los programas sociales, lo que ha llevado a que la población
infantil se vea afectada.
También se ven precarias condiciones de habitabilidad en familias campesinas e indígenas, causadas por
la falta de recursos económicos y la dependencia económica de las nuevas familias integradas por
jóvenes, lo que aumenta las condiciones de hacinamiento (Plan de Desarrollo xxx, Anexo xxx:
Diagnóstico sectorial, vivienda, unidad xxx).

Algunas Zonas del municipio de xxx no se encuentran conectadas al sistemas interconectado de energía
eléctrica debido a los altos costos de pre inversión e inversión y a la limitada oferta institucional para el
financiamiento de proyectos de electrificación, debido a esto encontramos viviendas a oscuras, aisladas
de los medios de comunicación, carentes de electrodomésticos y en las escuelas de estos sectores no es
posible enseñar las tecnologías de la información (Plan de Desarrollo xxx, Anexo xxx: Diagnóstico
sectorial, electrificación, unidad xxx).
(16) Contexto

a) Situación económica actual

b) Actividades comerciales

c) Problemas de orden público como guerrilla, paramilitarismo, microtrafico, narcotráfico, etc.

d) Desplazamiento

e) Analfabetismo

f) Víctimas del conflicto armado

(17) Información estadística:

Índice Número Año *Fuente

I. Número de habitantes del
municipio
II. Población desplazada en el
Municipio
III. Índice de pobreza en el municipio
**(NBI-IPM)
IV. No. de instituciones educativas en
el lugar de intervención (Para

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 proyectos de educación)
a. Públicas:
b. Privadas:
V. Población en edad escolar
VI. Porcentaje de cobertura escolar
VII. No. de centros de
salud/hospitales en el lugar de
intervención (Para proyectos de salud)

a. Públicos:
b. Privados:
VIII. Población afiliada al sistema de
salud

*Formato de fuente: Nombre de publicación, vínculo de acceso, No. de página, fecha de publicación,
fecha de acceso.
**NBI= Necesidades Básicas Insatisfechas. IPM= Índice de Pobreza Multidimensional.

(18) Problemática actual:

Describa qué se pretende solucionar con la realización de este proyecto. En máximo 3 párrafos, 250
palabras.
COLOCAR CIFRAS DE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS QUE SUSTENTE LA NECESIDAD DEL
PROYECTO.
Ejemplo, Según proyecto:
¿Cuantas personas han muerto por falta de la solicitud de proyecto?
¿Cuántos alumnos se han quedado sin estudiar por falta de salones?
¿Cuál es la tasa de natalidad en el municipio?
¿Cuántos niños matriculados en los últimos 10 años?
¿Cuantos incendios?

(19) Justificación y necesidad de apoyo:

Describa los motivos y argumentos que hacen necesario ejecutar este proyecto con apoyo del Gobierno
Japonés en máximo 3 párrafos (250 palabras).

¿Esta solicitud ya se ha realizado a alguna entidad nacional y cuál fue el resultado?

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 ¿Por qué se le pide ayuda a Japón?

(20) Presupuesto:

(Calcule el presupuesto en pesos colombianos (COP) tomando como referencia el cuadro comparativo de las
3 cotizaciones (Archivo de Excel, hoja “Equipos” y/o “Construcción”). Para proyectos de construcción, el AIU
(Administración, Imprevistos y Utilidades) debe ser inferior al 25% de los costos directos. Para proyectos de
dotación, enumere cada ítem).

Anexar las 3 cotizaciones en físico.

(Nota, Solo se tendrán en cuenta proyectos que adjunten las tres cotizaciones en físico).

Favor diligenciar el siguiente cuadro en caso de solicitar equipos:

Casos graves que

Argumentos del
ITEM han sucedido por
Producto Imagen por qué se
No. no contar con
necesita
este elemento
1
2
3
4
5
Etc…

Recuerde:
A. En principio, el monto para cada proyecto es de aproximadamente 230 millones de pesos.
B. El presupuesto solicitado debe ser antes del IVA, la Embajada no asume ningún tipo de
impuestos.
C. Los recursos de cooperación internacional o de gobiernos extranjeros están exentos de
impuestos, tasas o contribuciones del orden nacional. Ver ley 788 de 2002, artículo 96 y
Decreto Reglamentario 540 de 2004, artículo 2 0. La entidad solicitante debe asumir estos
impuestos en caso de que no se logre dicha exención ante la DIAN. Las alcaldías también
deben realizar la exención de los impuestos territoriales “estampillas”.
A. El presupuesto de cada solicitud para dotación de equipos médicos, formación vocacional o
construcción/ampliación de infraestructura debe diligenciar, del archivo de Excel, la hoja
“Presupuesto equipos” o “Presupuesto Construcción”.

B. Presupuesto para solicitudes de infraestructura

Ejemplo de la construcción de una biblioteca.

Recursos Contrapartid
Contrapartid
Japón a
a
Recursos Dólares Municipio de
Municipio de
Japón (USD)* XXXX,
Ítem y Cantidad XXXX,
（pesos Fundación
Fundación
） XXXX
XXXX
Dólares
（pesos）
(USD)*
Ejemplo: $ XXX Municipio de
I. Construcción de una $XXX
biblioteca Fundación $XXX

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Área total: 304 m2 (1
biblioteca (144m2), Batería de
baños (36m2), área de
circulación (16m2), plazoleta
exterior (108m2)
***Duración de la
Construcción: 4 meses
Construcción módulo
biblioteca
1. Materiales $ XXX
2. Mano de obra $ XXX
3. Transporte $ XXX
4. AIU $ XXX
Construcción baños
1. Materiales $ XXX
2. Mano de obra $ XXX
3. Transporte $ XXX
4. AIU $ XXX
Construcción plazoleta
1. Materiales $ XXX
2. Mano de obra $ XXX
3. Transporte $ XXX
4. AIU $ XXX
Construcción para
cerramiento
1. Materiales $ XXX
2. Mano de obra $ XXX
3. Transporte $ XXX
4. AIU $ XXX
Construcción corredores
1. Materiales $ XXX
2. Mano de obra $ XXX
3. Transporte $ XXX
4. AIU $ XXX
Total $ XXX $ XXX
II. Dotación de mobiliario,
equipo y consumibles
1. Silla para adultos XXX
2. Silla para infantes XXX
3. Silla de escritorio XXX
4. Mesa lectura para XXX
infantes
5. Mesa higiénica para x (Fundación

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 cambiar bebés XXX)
6. Computadores xx (Municipio
de XXX)
Etc.
III. Interventoría Alcaldía
  $XXX
Interventoría a cargo de XXX $XXX
Total $XXX $XXX $XXX $XXX

* 1 USD = XXX COP

Importante:
*La Embajada apoya proyectos con presupuestos que consideren un AIU inferior al 25% de los costos directos.
* El costo de la interventoría lo debe asumir la entidad solicitante.

Cuadro comparativo cotización construcción

OBRA: Construcción Nombre de firma Nombre de firma Nombre de firma

de____________: contratista 1 contratista 2 contratista 3

MATERIALES (COP$)      

MANO DE OBRA (COP$)      

TRANSPORTE (COP$)    

A.I.U. (COP$)      

Subtotal (aporte
     
Embajada)

TOTAL (COP$)      

Todos los impuestos nacionales y territoriales deben ser asumidos por la entidad

solicitante.

C. Presupuesto global
Ítems Embajada de Entidad
Monto total
Japón solicitante
(COP$)
(COP$) (COP$)
Mano de obra $ XXX $ XXX $ XXX
Materiales $ XXX $ XXX $ XXX
Transporte $ XXX $ XXX $ XXX
AIU $ XXX $ XXX $ XXX
Monto total de $ XXX $ XXX $ XXX
proyecto

Nota: El presupuesto o las tres cotizaciones de cada proyecto, deberán ser presentados
por la entidad solicitante.

(21) Viabilidad y sostenibilidad

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Terreno:
Responder SI o NO a la siguiente pregunta:
¿La entidad solicitante es propietaria o posee un comodato del lugar donde se pretende
ejecutar la obra? SI___ NO_____

Cuenta con Certificado de libertad y tradición: SI___ NO_____

Indicar No:

Nota:
 La entidad solicitante debe ser propietaria o poseer un comodato del lugar donde se
pretenden ejecutar las obras. Para verificar la información se solicitarán las escrituras
y Certificado de Tradición y Libertad sólo a proyectos pre-seleccionados.
 Los proyectos ubicados en zonas de invasión no son susceptibles de apoyo.

Contrapartida:
(En caso de que el proyecto necesite para su funcionamiento y ejecución, la dotación
de mobiliario u otros elementos, así como nuevo personal, especifique qué ítems
serían necesarios, la cantidad, los cargos del personal y con qué recursos serían
cubiertos o su procedencia).

Cuenta con CDP: SI___ NO_____

Indicar No. de CDP:

Plan de uso:
(En caso de tener infraestructura y/o equipos que serían sustituidos por el nuevo
proyecto, describa su uso final. Para el caso de dotación, es indispensable contar con
el personal capacitado y certificado en la utilización de los equipos solicitados).

Para proyectos de capacitación vocacional/laboral incluir un plan de capacitación el

cual se encuentra en el archivo de Excel, página “Plan de capacitación”.

Plan de mantenimiento y funcionamiento:

(Describa cómo se realizaría el mantenimiento de la donación, y quién estaría a cargo

de estas actividades. Se requiere de un compromiso por al menos 8 años después de
ejecutado el proyecto).

Licencias, certificaciones y normatividades:

Responder SI o NO a las siguientes preguntas:
Para la obra:
¿Se tiene licencia de construcción? SI___ NO_____
Indicar No. De licencia: _____________
¿Se tiene análisis de suelos SI___ NO_____
Indicar No. De licencia

NOTA:
De acuerdo al tipo de proyecto, se deben tener en cuenta ciertos documentos: Norma Técnica
Colombiana NTC 4595 (Ambientes escolares), Reglamento Técnico del Sector de Agua Potable
y Saneamiento Básico RAS 2018, Norma Sismo Resistente NSR 10, entre otras.
Las licencias, certificaciones y normatividades que apliquen para cada proyecto sólo serán
requeridos por el comité evaluador a las solicitudes pre-seleccionadas. Es decir, los
documentos arriba mencionados no deben ser enviados junto con la solicitud inicial pero sí
debe tenerse la capacidad de gestionarlos.

Duración del proyecto:

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 Especificar la duración de la obra: _________meses
Nota: Los proyectos aprobados por la Embajada del Japón deben ejecutarse en un
plazo máximo de un año desde la fecha de firma del contrato de donación.

(22) Anexos

La solicitud debe venir acompañada de los siguientes anexos:

 Del archivo de Excel, “Anexo 1”, “Anexo 2” y “Anexo 3” para solicitudes relacionadas con
proyectos de salud.
 Del archivo de Excel, “Anexo 4” para solicitudes relacionadas con proyectos de educación.
 Del archivo de Excel, “Plan de capacitación” para solicitudes relacionadas con formación
vocacional.
 Del archivo de Excel, deben ser diligenciados las demás hojas para cualquier proyecto.

Firma del representante legal:

Yo, el abajo firmante, por la presente certifico que toda la información proporcionada en este formulario de
solicitud, así como los archivos adjuntos a los que se hace referencia es verdadera, correcta y completa a mi
leal saber y entender, y acepto los términos y condiciones anteriores.

Nombre: ______________________________________

Cargo: ________________________________________

Nombre Entidad Solicitante: ________________________

Firma: _________________________________________

Fecha: _________________________________________

Enviar la solicitud por servicio postal o entrega personal en la siguiente dirección:

Sección de Cooperación de la Embajada del Japón en Colombia

Dirección: Cra 7 No. 71-21, torre B, Piso 11 Bogotá D.C
Teléfono: (1) 317 50 01

* Los formularios que se envíen a la Embajada no serán regresados.

** Únicamente los proyectos seleccionados serán contactados por la Embajada. La
ausencia de comunicación indica la no selección del proyecto.
Anexo. Fotografías

En este anexo se mostrarán fotografías de las condiciones y los usos actuales de la infraestructura o
equipos. Estas fotografías deben demostrar la problemática planteada en la solicitud. Asimismo, debe

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mostrar fotos del lote donde se pretende realizar la construcción y el entorno del mismo. *NO hay
restricción en el número de fotos.
Es importante relacionar fotos del entorno, de la locación actual, de equipos actuales, de equipos a
remplazar, de infraestructura actual, fotos de personas en su labor diaria, Fotos de beneficiarios actuales
del proyecto.

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Instrucciones generales
1 Responsabilidades de la organización receptora
Es responsabilidad de la organización beneficiaria utilizar la subvención de forma
adecuada y exclusiva para la compra de productos y/o servicios necesarios para la
ejecución del proyecto y prestar debidamente en cuenta el correcto funcionamiento y
mantenimiento durante la ejecución y después de la finalización del Proyecto.
 
2 Artículos elegibles
(1) KUSANONE apoya principalmente elementos tangibles como la construcción de escuelas
primarias, clínicas y pozos, así como el suministro de equipos. Por otro lado, los
elementos intangibles, como la creación de capacidad, la orientación técnica para la

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 operación y el mantenimiento, la campaña de sensibilización y el refuerzo de la
asociación comunitaria supeditados a elementos tangibles también pueden ser objeto de
apoyo.
(2) KUSANONE NO cubre los siguientes elementos:
Gastos de oficina (cuota de alquiler de oficina, salario para empleados, etc.)
B Fondos de Contingencia
C Gastos incurridos en actividades individuales o corporativas de obtención de
beneficios
D Financiación y partidas destinadas a proporcionar fondos y activos directos a personas
específicas (como becas, alojamientos, ropa, etc.; sin embargo, esto no incluye
situaciones de ayuda humanitaria de emergencia en caso de desastres naturales, etc.)
E Gastos relacionados con indulgencias que pueden ser perjudiciales para el cuerpo
humano, como el alcohol y los cigarrillos
F Gastos de investigación que no tienen beneficios directos claros para la población
(3) En general, los siguientes elementos no son elegibles para KUSANONE y deben ser
asumidos por la organización receptora. Sin embargo, los siguientes puntos pueden
ser apoyados por el KUSANOE, si se determina que es realmente necesario, por
ejemplo, casos en los que es indispensable para el logro de los objetivos del
proyecto, o cuando hay una necesidad urgente o humanitaria, y sólo cuando se
establece la estructura de mantenimiento y gestión de la organización receptora.
Costes relacionados con la operación (gastos de personal y operativos, etc. que son
indispensables para el proyecto)
B Gastos de mantenimiento y gestión de los productos suministrados
C Vacunas
D Consumibles, accesorios pequeños
Libros electrónicos (materiales didácticos, materiales de referencia para proyectos
educativos, libros para colecciones de bibliotecas, etc.)
D Vehículos generales de pasajeros (vehículos que son altamente universales y pueden ser
utilizados para fines privados.)
E Equipos electrónicos como ordenadores personales, etc.
F Gastos bancarios (cargo por remesas de la Embajada de Japón a la cuenta bancaria del
destinatario, cuota de apertura y cierre de una cuenta bancaria dedicada para
KUSANOE, comisión de mantenimiento de cuentas, comisión de cambio de divisas, etc.)
G Tasas administrativas, tasas de matriculación de vehículos, etc. que pueden ser una
fuente de ingresos para los gobiernos nacionales y locales.
H Impuestos relacionados con las importaciones (derechos de aduana, impuestos internos,
impuesto sobre el valor añadido, etc.)
 
*Notas sobre los impuestos
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En principio, deben eximirse o reembolsarse los impuestos relacionados con las
importaciones de los productos cubiertos por KUSANOE. Es responsabilidad de la
organización receptora tomar las medidas de franquicia arancelaria necesarias.
• Incluso en los casos en que su país no esté de acuerdo con la exención de los impuestos
relacionados con las importaciones, en principio, el beneficiario debe soportar la
carga de estos impuestos.
Por otra parte, en los casos en que su país no esté de acuerdo con la exención o
reembolso de los impuestos relacionados con las importaciones, y en los casos en que
sea necesario prestar asistencia teniendo en cuenta la situación financiera de la
organización beneficiaria, la subvención podrá cubrir el costo de estos impuestos.
En cuanto a otros impuestos no relacionados con la importación, en los casos en que
exista una verdadera necesidad, teniendo en cuenta la situación financiera del
solicitante, la subvención podrá cubrir el coste de estos impuestos. Consulte la
Embajada de Japón para obtener más detalles.
 
3 Apertura de una cuenta bancaria dedicada
Después de la aprobación y la firma del Contrato de Subvención, la organización
receptora deberá abrir una cuenta bancaria dedicada, separada de otras cuentas bancarias
utilizadas para los gastos operativos u otros proyectos de la organización, para el
desembolso del fondo. Es preferible adoptar los esquemas especiales de contratos
bancarios, cuando se requiere el consentimiento por escrito de la Embajada de Japón para
que la organización beneficiaria realice cada pago a proveedores u otras partes
pertinentes fuera de la cuenta bancaria dedicada. A este respecto, es responsabilidad de
la organización receptora hacer los arreglos necesarios con un banco apropiado en el
país donde se implementa el proyecto.
 
4 Auditoría externa
(1) En principio, después de la finalización del proyecto, la organización receptora
realizará una auditoría externa para verificar que los fondos para el proyecto se han
utilizado de manera adecuada. En principio, la auditoría externa será realizada por
una organización o persona con calificación de auditoría oficial en el país donde se
está ejecutando el proyecto.
(2) Las tarifas necesarias para realizar la auditoría externa pueden ser elegibles para
el apoyo de KUSANONE. En principio, al igual que otros puntos, debe realizarse una
comparación de las estimaciones de tres proveedores.
(3) Una vez finalizado el proyecto, el auditor presentará un informe de auditoría a la
organización receptora. El destinatario debe presentar una copia de este informe a la
Embajada de Japón. Este informe debe contener los siguientes elementos:
 Verificación de los registros financieros (ingresos, gastos directos, gastos operativos
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 relacionados con el proyecto, etc.)
B Verificación de hechos (adquisición y entrega de equipos, uso de equipos, etc.)
C Inspecciones del sitio del proyecto (adjuntar fotografías al informe)
(4) En algunos casos excepcionales, donde no hay organizaciones calificadas o personas en
el país, donde hay poca necesidad o donde es extremadamente difícil de realizar, la
auditoría externa puede estar exenta, pero se deben tomar algunas medidas
alternativas. Consulte la Embajada de Japón para obtener más detalles.
 
5 En caso de circunstancias imprevistas
Después de la aprobación y la firma del Contrato de Subvención, en principio, es
responsabilidad del destinatario completar correctamente el proyecto incluso cuando se
producen circunstancias inesperadas, como un déficit inesperado. Sin embargo, si tal
déficit inesperado se debe a factores exógenos inevitables como un desastre natural, un
aumento repentino de los precios materiales o una fluctuación en los tipos de cambio, el
receptor puede solicitar a la Embajada de Japón un apoyo para los gastos de seguimiento
con el fin de completar el proyecto. Consulte la Embajada de Japón para obtener más
detalles.
 
6 Informes
Es función de la organización receptora debe compilar y presentar a la Embajada de Japón
un informe provisional, si procede, y un informe de finalización del proyecto utilizando
los formatos que figuran en el anexo.
 
7 Visibilidad
A fin de garantizar la visibilidad de la asistencia de subvenciones del Japón, la
organización beneficiaria se esforzará por cooperar con la Embajada de Japón en la
realización de algunas actividades de relaciones públicas, como organizar una ceremonia
de traspaso, poner pegatinas y colocar una placa o un letrero que muestre la bandera de
Japón en los suministros y edificios proporcionados.
 
8 Adjuntos a este formulario de solicitud
Mapa □
□ (Para la construcción de instalaciones) Diseño esquemático y/o dibujo acotado
□ Informe financiero de los dos últimos ejercicios
□ Estimaciones/cotizaciones para cada bien y/o servicio de tres proveedores
□ (Para la construcción de instalaciones) Una copia del título de la tierra o contrato
de arrendamiento
□ (Según sea necesario) Permiso de práctica de la institución gubernamental pertinente
□(Para la adquisición de equipos) Certificado o Permiso de la institución gubernamental
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pertinente para utilizar el equipo
□ (Para perforar pozos, en la medida de lo posible) Resultado de la investigación de las
venas de agua o información equivalente del departamento de obras hidráulicas.
□ (Según sea necesario) Prueba (o promesa de) consideraciones ambientales y sociales
debidas, así como la gestión de la seguridad durante la construcción
□ (Para la adquisición de vehículos, incluyendo ambulancias y camiones de bomberos)
Prueba de (o compromiso de) la plaza de aparcamiento necesaria y el seguro de automóvil
□ (en la medida de lo posible) Folleto de su organización

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