REPORTE E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

E INCIDENTES DE TRABAJO

1. INFORMACIÓN BÁSICA
Casi Accidente Accidente Leve Accidente Grave
Fecha del Reporte DD MM AA Hora del Reporte HH MM am/pm
2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
Tipo de vinculación Planta Misíon Turnos Independiente Estudiante/Aprendiz
Primer Apellido Segundo Apellido
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Identificación CC CE N.U TI PA No.
Fecha de Nacimiento DD MM AA Sexo F M Teléfono Fax
Dirección Municipio Departamento ZONA R U
EPS Fondo de Pension Horario laboral
Fecha de la
Cargo Salario Fecha de Ingreso DD MM AA
investigación:
3. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O CASI ACCIDENTE
Fecha del Accidente DD MM AA Hora del Accidente HH MM am/pm
Día en que ocurre el AT LU MA MI JU VI SA DO JORNADA Día Tarde
Estaba realizando su labor Habitual Sí No ¿Cuál? Diligenciar solo en caso negativo
Tiempo Laborado Antes del Accidente HH MM Tipo de Accidente Violencia Tránsito Propio
Lugar Donde Ocurrió el Hecho Dentro de la empresa: Fuera de la empresa
¿Causo la muerte al trabajador? Si No Departamento Municipio
Almacén o Depósito Áreas de Produción Áreas recreativas
Corredores o Pasillos Escaleras Área de cirulación vehicular
SITIO DONDE OCURRIÓ Oficinas Áreas Comunes Otros

¿Cuál?
Fractura Hernia Herida
Luxación Laceración múslo o tendón Trauma superficial (Raguño, Punción)
Toredura, Esguince Conmoción o trauma interno Golpe o contusión
TIPO DE LESIÓN (En el caso de los casi accidentes no debe ocurrir Desgarro Muscular Amputación o Enucleación Contusión
lesión o si no es un accidente)
Aplastamiento Quemadura Envenenamiento, intoxicación
Asfixia Efecto de la eletricidad Efecto novico de la radiación
Lesiones Múltiples Otros ¿Cuáles?
Cabeza Ojo Cuello
Tronco (Espalda, columna, pelvis) Tórax Abdomen
PARTE DEL CUERPO APARENTAMENTE AFECTADA
Miembros Superiores Manos Miembros Inferiores
Pies Ubicaciones múltiples Lesiones Generales; Otras

Máquinas y/o equipos Medios de Transporte Aparatos

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ O CASI SE Herramientas, Implementos Materiales o sustancias Radiaciones
LESIONA EL TRABAJADOR)
Ambiente de Trabajo Otros no clasificados Animales
Caída de Personas Atrapamientos Exposición o contacto con eletricidad

Caída de Objetos Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo Exposición con sustancias nocivas

MECANISMO O FORMA DEL EVENTO
Pisadas, choques o golpes Exposición o contacto con temperatura Otro
¿Cúal?

3.1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O CASI ACCIDENTE

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4. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

¿Hubo personas que presenciaron el accidente? Sí No ¿Cuántas?
Apellidos y Nombres Completos Cargo
Tipo de Identificación CC CE N.U TI PA No.
Declaración Remitirse al Formato…. Anexo a este documento
Apellidos y Nombres Completos Cargo
Tipo de Identificación CC CE N.U TI PA No.
Declaracíon Remitirse al Formato…. Anexo a este documento
Apellidos y Nombres Completos Cargo
Tipo de Identificación CC CE N.U TI PA No.
Declaracíon Remitirse al Formato…. Anexo a este documento
5. REGISTRO FOTOGRAFICO /ILUSTACIÓN / GRAFICO EXPLICATIVA

6. EVIDENCIAS OBJETIVAS QUE SOPORTAN LA INVESTIGACIÓN:(Marque con una X los registros que se adjuntan)
Registro fotográfico Informe ARL (FURAT) Plan de mantenimiento Observaciones:
Croquis de tránsito Permisos de trabajo Registros entrega epp y dotación
Incapacidad Análisis de Trabajo Seguro Otros:
Concepto médico Charla preoperacional
7. ANÀLISIS DE CAUSALIDAD (Lluvia de ideas)
Lluvia de ideas (liste todas las ideas que considere tienen relación con el evento y que lo puedan conllevar a una conclusión)

7.1. ANALISIS DE CAUSAS METODOLOGIA ESPINA DE PESCADO (Identificar causa real)

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7.2. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestándar Condiciones subestándar

CAUSAS BÀSICAS
Factores Personales: Factores del trabajo:

OBSERVACIONES GENERALES:

8. PLAN DE ACCIÓN PARA PREVENIR SU OCURRENCIA

ACTIVIDAD
TIPO DE CONTROL RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
No. ACTIVIDAD PLAZO EJECUTADA
(Cargo) (dd/mm/aa) (Evidencias Objetivas)
Fuente Medio Persona SI NO

CAPACITACIÓN DE CAIDAS X SST X EVALUACIÓN

RE INDUCCIÓN X SST X EVALUACIÓN

9. RESPONSABLE DEL INFORME Y LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

PARTICIPANTE NOMBRE CÉDULA CARGO FIRMA
Coordinador HSEQ SAYRA CARDENAS 1013605168 ANALISTA SST
Trabajador accidentado o
que presenta el incidente: CLAUDIA MOJICA 60355029 VENDEDORA
Representante COPASST

Jefe inmediato

Representante Legal

Testigo 1:

Testigo 2:
10. VERIFICACIÒN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS PLANES DE ACCIÓN
Las acciones tomadas eliminarón la ocurrencia o recurrencia? Si No Fecha de cierre DD MM AA

JEFATURA DE RECURSOS HUMANOS FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

DIANA GARCIA
EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
COORDINADORA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LICENCIA NO POR