Colegio San Martín de los Andes

Nivel Inicial – Nivel Primario – Nivel Secundario

Incorporado a la Enseñanza Oficial A - 773
Escuela Asociada al Plan de Cooperación Internacional y la Paz UNESCO
Nivel Inicial y Primario: ______ Aquino 5654 C.A.B.A. Tel/Fax: 4601-0455 / 4602-5171
Nivel Secundario:___________ Martiniano Leguizamón 3951 C.A.B.A. Tel: 4602-8338
E-Mail: info@colegiosmda.edu.ar

FICHA MÉDICA
Datos personales:

Apellido y Nombre: _________________________________________________________

Nº D.N.I.: __________________
Fecha de Nacimiento: ______________Grado: ______________Turno: ________________
Domicilio:_____________________________________ Localidad: __________________

Teléfonos: Particular: ______________Celular: ______________ Otros: _______________

Domicilio electrónico (e-Mail): ________________________________________________

Grupo Sanguíneo:__________ Factor RH__________ Peso: __________ Talla:__________
Obra Social: _______________________________________________________________
Teléfono Obra Social: _______________________________________________________
Socio N°: _________________________
Teléfono de Emergencia Médica:_______________________________________________
NIVEL PRIMARIO

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

(PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO)

Se Encuentra Padeciendo:

Procesos inflamatorios o infecciones SI NO

¿PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

Diabetes ___________________________________________________________ SI NO
Cardiopatías _______________________________________________________ SI NO
Hernias ___________________________________________________________ SI NO
Epilepsia __________________________________________________________ SI NO
Asma ____________________________________________________________ SI NO
Colesterol _________________________________________________________ SI NO

¿HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

Hepatitis __________________________________________________________ SI NO
Sarampión _________________________________________________________ SI NO
Varicela ___________________________________________________________ SI NO
Parotiditis _________________________________________________________ SI NO
Mononucleosis _____________________________________________________ SI NO
Meningitis _________________________________________________________ SI NO
Covid-19 __________________________________________________________ SI NO
Tiene vacunas actualizadas ___________________________________________ SI NO
Toma medicamentos en forma permanente_______________________________ SI NO
 Colegio San Martín de los Andes
Nivel Inicial – Nivel Primario – Nivel Secundario
Incorporado a la Enseñanza Oficial A - 773
Escuela Asociada al Plan de Cooperación Internacional y la Paz UNESCO
Nivel Inicial y Primario: ______ Aquino 5654 C.A.B.A. Tel/Fax: 4601-0455 / 4602-5171
Nivel Secundario:___________ Martiniano Leguizamón 3951 C.A.B.A. Tel: 4602-8338
E-Mail: info@colegiosmda.edu.ar

ANTECEDENTES DE INTERES
Operaciones: ______________________________________________________________

Traumatismos/Fracturas: ____________________________________________________

Alergias: __________________________________________________________________

Otros antecedentes que usted considera conveniente informar:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ACTIVIDADES QUE EL NIÑO NO DEBA REALIZAR POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

APTO FISICO
NIVEL PRIMARIO

Certifico haber examinado a ________________________________D.N.I._____________

Quien se encuentra en condiciones físicas para realizar actividades gimnásticas y

deportivas acordes a su edad.

Para ser presentado ante las autoridades del Colegio San Martín de los Andes.

Ciudad de Buenos Aires ,_____ del mes de_______________de 2022.

_____________________________ _____________________________
Firma del profesional Sello y N° de Matrícula

(P
PARA SER COMPLETADA POR LOS PADRES)

Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de
declaración jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos
actualizados en caso de variar alguno de ellos. Sin APTO FISICO no podrá ser calificado.

_____________________________ _____________________________
Firma del Padre/ Madre o Responsable Aclaración