Hospital Universitario

Clinica San Rafael SERVICIOS AUTORIZADODS

NIT A0O15aas. Codigode Habilitacidn 110010soAs01
Cra 8 No. 17-45 S r Te. 328 2300 Bogata DG. HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL

No Autorización: 5328651 Fecha Atención: 2020/08/29

Profesional Andres Alberto Pinzon Rendon Registro Profesional: 80008752

Convenio: Eps Famisanar S A S - Pos Contributivo 11010219
Paciente: 1013630929 ANDERSON EDILBERTO MOLINA BEJARANO Nivel Salarial: 2
Tipo Afiliado COTIZANTE Tipo Plan: POS Contributivo
IPS Primaria:

Diagnóstico Principal: Diagnósticos Secundarios:

M255
TERAPIA FISICA Nivel del Procedimiento: 2
Codigo Procedimiento Cant. Finalidad Lateralidad Observación:
931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL (Ambulatoria) DIAGNOSTICO No Aplica 5 SEISONES DE TERAPIA FISICA.
PAGO OMPARIIDO_ cOPAGo CUOTA MODERADORA Nro de Examenes Solicitados:
FPS USUARIO PORG
0.00 0 0| 13500

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 Hospital Universitario
Clinica San Rafael SERVICIOS AUTORIZADOS
NITBo013889 Codgoto Haitacidrn 110010%oonn 1
Cra 8 No 1 7 . 4 Sirr Tel 378 2300 BogntADC HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL

No Autorización: 5328651 Fecha Atención: 2020/08/29

Profesional Andres Alberto Pinzon Rendon Registro Profesional: 80008752

Convenio0: Eps Famisanar S AS - Pos Contributivo 11010219
Paciente: 1013630929 ANDERSON EDILBERTO MOLINA BEJARANO Nivel Salarial: 2
Tipo Afiliado: COTIZANTE Tipo Plan POS Contributivo
IPS Primaria:

Diagnóstico Principal: Diagnósticos Secundarios:

M255
INTERCONSULTAS ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Nivel del Procedimiento: 2
Codigo Procedimiento Cant. Finalidad Lateralidad Observación:
890380 Consulta Control Ortopedia YTraumatologia 1 DIAGNOSTICO No Aplica CITA CONTROL EN 15 DIAS.
PAGO COMPARLIDO COPAGO CUOTA MODERADORA
EPS h+USUARIOPORG % Nro de Examenes Solicitados:
|0.00 0 0 13500