08/02/2022 Sistema de Administracion - MediWeb

ANEXO N° 01 FICHA AUDIOLÓGICA

N° HISTORIA 89400 FICHA AUDIOLOGICA MARCA ENTOMED
08-02-2022 PRE-OCUPACIONAL X PERIODICO AUDIOMETRO MODELO SA203
FECHA DEL EXAMEN: EXAMEN
dd/mm/aa RETIRO OTRO CALIBRACIÓN 09-07-2018
NOMBRE Y APELLIDOS: OROPEZA CHINCHAY ITALO HECTOR

Edad 43 años Sexo MASCULINO Empresa HIDROGLACS SERVICIOS

GENERALES E.I.R.L.
ESPECIALISTA EN
Ocupación Años de trabajo 4 AÑOS Tiempo de Exposición
GEOMATICA

Uso de protectores auditivos Tapones Orejeras Apreciación del ruido Ruido muy Ruido Ruido no
intenso moderado molesto
ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Servicio militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición al ruido:tiro,
X Zumbidos X
discotecas
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Infección al oído X Infección de oído X
Uso de Ototóxicos X TEC X
Comentarios:
OTOSCOPIA
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Oído Derecho Oído Izquierdo.
PERMEABLE,TÍMPANO NORMAL PERMEABLE,TÍMPANO NORMAL
Aérea 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Ósea 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD: 10 5 5 0 0 5 10 10 OD:
OI: 5 5 0 5 0 10 0 10 OI:

V. aérea V. ósea
V. aérea V. ósea
Enmascarada Enmascarada
Derecha
Izquierda

Interpretación Clínica OD
NORMOACUSIA

Interpretación Clínic OI
NORMOACUSIA

Interpretación Ocupacional (según escala Klockhoff):

NORMOACUSIA

RECOMENDACIONES:
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDO MAYOR O IGUAL A 85 dB
FIRMA DEL EXAMINADO
Nombre del Profesional que realiza la Audiometría: AMELIA
MARTINEZ BRONCANO

SELLO Y FIRMA
Nombre del Médico: CESAR A. VILLA GIRALDO

Huella digital índice derecho

Declaro que toda la información es
SELLO Y FIRMA verdadera

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