MONITOREO GRAFICO PULMONAR

EN TIEMPO REAL 
 

Michael A. Becker, RRT(a), Steven M. Donn, MD(b) 

(a) Department of Critical Care Services, Pediatric Respiratory
Therapy, C.S. Mott Children’s Hospital, University of Michigan Health
System, 1500 E. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-0254,
USA 
(b) Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Department of Pediatrics,
F5790 C.S. Mott Children’s Hospital/0254, University of Michigan
Health System, 1500 E. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-
0254, USA 
Clinics in Perinatology 34 (2007) 1-17 
Traducción libre: 
Dr. Carlos Brousse E. Unidad de Neonatología-Hospital Base
Osorno 
Hasta hace poco tiempo no existía monitoreo gráfico neonatal en
tiempo real al lado del paciente o éste era un procedimiento muy
engorroso. Durante 25 años la ventilación mecánica neonatal fue de
flujo continuo, ciclada por tiempo y limitada por presión, sin
sincronización con la actividad respiratoria del paciente. Los
principales parámetros a ajustar en esa modalidad eran la
frecuencia respiratoria mandatoria, el peak de presión inspiratoria
(PIP), la presión positiva al final de la expiración (PEEP), el tiempo
inspiratorio y el flujo en el circuito. La valoración de lo apropiado de
estos ajustes era determinada, subjetivamente observando el color
del paciente, las excursiones del tórax y escuchando los ruidos
respiratorios; y objetivamente con determinaciones seriadas de
gases en sangre e imágenes radiológicas. El advenimiento del
monitoreo transcutáneo de PO2 y PCO2 y de la oximetría de pulso
arrojó evidencias de que el manejo de la insuficiencia respiratoria
neonatal es un proceso dinámico que requiere de una vigilancia
continua intensiva y no de determinaciones intermitentes. 
A finales de los años ochenta se pudo recién disponer de
tecnología mecánica pulmonar en las unidades de cuidados
intensivos neonatales (UCIN). Este equipamiento portátil fue llevado
al lado del paciente y utilizado por individuos especialmente
entrenados. El objetivo era ser capaces de valorar enfermedades,
evaluar tratamientos medicamentosos tales como broncodilatadores,
y ajustar los parámetros ventilatorios para obtener una ventilación y
 oxigenación óptimas. El principal recurso utilizado para obtener
información de la mecánica pulmonar al lado del paciente fue un
neumotacógrafo. Sin embargo éste debía ser desarmado, limpiado y
rearmado entre cada paciente. Este proceso era largo y tedioso y de
no hacerse correctamente podía afectar la precisión de las
mediciones. El procedimiento también requería desconectar y
reconectar al paciente del ventilador, lo que habitualmente
descontrolaba al recién nacido y hacía variar su patrón respiratorio.
El neumotacógrafo era pesado y voluminoso y si no era fijado
correctamente podía cambiar la posición del tubo endotraqueal en
los niños más pequeños. Aumentaba significativamente el espacio
muerto incrementando el trabajo respiratorio. Los datos obtenidos
eran básicos; generalmente volumen tidal, compliance y resistencia.
Aunque razonablemente exactos los valores obtenidos constituían
una información limitada, que era una instantánea del status
pulmonar del paciente y su interacción con el ventilador. La
información obtenida no permitía determinar eventos ocurridos antes
o después del estudio. 
Hoy día los gráficos pulmonares de tiempo real al lado del
paciente han pasado a ser una constante en la mayoría de las UCIN.
La mayoría de los ventiladores mecánicos de nueva generación
incorporan sensores en la vía aérea proximal conectados a
transductores ubicados entre el circuito del respirador y el tubo
endotraqueal. Estos son extremadamente livianos y aumentan muy
escasamente el espacio muerto. Esta tecnología basada en un
microprocesador está integrada a la función del respirador. La
tecnología de los sensores más comunes caen en una de dos
categorías: térmica o diferencia de presión. El sensor detecta flujo o
presión y convierte la señal a un valor análogo útil para el clínico. Por
ejemplo, la señal de flujo puede ser integrada para obtener medición
de volumen. El sensor es usado también para detectar el esfuerzo
del paciente y facilitar o gatillar el sincronismo entre el esfuerzo
propio del paciente y las respiraciones entregadas por el ventilador.
La información es presentada en tiempo real en un continuo display
que muestra cada respiración individual y las tendencias de las
mediciones realizadas por períodos prolongados de control del
paciente. 
El monitoreo gráfico al lado del paciente ayuda al clínico en
diversas situaciones. Puede ser útil en el ajuste fino de los
parámetros del ventilador. Se puede medir y determinar la evolución
de una patología como el síndrome de distress respiratorio con la
medición continua de la compliance. El monitoreo gráfico puede
ayudar a determinar la respuesta del paciente a los agentes
farmacológicos tales como surfactante, diuréticos o
broncodilatadores. El clínico también tiene la posibilidad de
monitorear eventos por tiempos prolongados.
 La comprensión del monitoreo gráfico puede a veces considerarse
compleja. Hay varias situaciones clínicas que pueden identificarse al
lado del paciente. Cada paciente es diferente y entrega diferentes
experiencias de aprendizaje. Si el clínico llega a ser capaz de
identificar un buen número de las situaciones más comunes habrá
aumentado considerablemente su experiencia clínica. 
Todos los ejemplos proporcionados fueron obtenidos utilizando el
ventilador AVEA (VIASYS Healthcare, Yorba Linda, California). La
visualización gráfica fue obtenida usando un software
comercialmente disponible (VGA2USB, Epiphan Systems,Inc.,
Ottawa, Ontario, Canadá). El monitor AVEA usa un display de cuatro
colores, haciendo fácil distinguir entre inspiración y espiración, y
respiraciones espontáneas y mecánicas. Para crear imágenes en
blanco y negro, se hizo un negativo de la imagen a color y se pasó a
blanco y negro usando tecnología con escala de gris.  
A pesar de que las limitaciones de espacio impiden a los autores
publicar un atlas más extenso de las gráficas pulmonares neonatales,
existen varios textos y revistas a los que el lector puede referirse [1-
4]. Los autores en cambio refuerzan los principios y algunas de las
más importantes aplicaciones clínicas. 
Formas de curvas pulmonares 
Las tres principales curvas son presión, volumen y flujo. Estas
curvas están desplegadas versus tiempo. Es importante que el eje
vertical tenga una escala apropiada para que lo más alto y lo más
bajo de las curvas queden incluidas en el display. La figura 1
muestra una típica representación de estas curvas.
  

Fig. 1. Pulmonary wave forms. These include the pressure (upper

panel), flow (middle panel), and volume (lower panel) wave forms
displayed versus time. 
 
 

Curva de presión 
La curva de presión tiene una porción ascendente (inspiración) y
una porción descendente (espiración). Si se usa PEEP la curva
comienza y termina en ese valor y no llega a cero. El punto más alto
de la curva representa la PIP y el área bajo la curva es la presión
media de la vía aérea. El tiempo inspiratorio se mide desde el punto
de la desviación ascendente hasta que se alcanza la PIP; el tiempo
espiratorio comienza en la PIP y termina al inicio de la próxima
desviación ascendente. El ciclo total es el intervalo desde el inicio de
una desviación ascendente hasta el inicio de la siguiente. 
La oxigenación es función de la presión media de la vía aérea. Por
lo tanto el aumento del área bajo la curva mejora la oxigenación.
Esto se puede conseguir aumentando la PIP, la PEEP, el tiempo
inspiratorio y en menor medida la frecuencia. (Figs. 2-5).  
 
  
Fig. 2. Note the change in the area under the pressure wave form
compared with Fig. 1, brought about by increasing the peak inspiratory
pressure. 
 

 
Fig. 3. Note the change in the area under the pressure wave form
compared with Fig. 2, brought about by increasing the positive end
expiratory pressure. 
 

 
Fig. 4. Note the change in the area under the pressure wave form
compared with Fig. 3, brought about by increasing the inspiratory time. 
 

 
Fig. 5. Note the change in the area under the pressure wave form
compared with Fig. 4, brought about by increasing the ventilator rate. 
 
 
La ventilación es función del volumen tidal y de la frecuencia. El
principal determinante del volumen tidal es la amplitud, la diferencia
entre la PIP y la PEEP, habitualmente referida como delta P. Por lo
tanto, para mejorar la ventilación hay que considerar cambios en la
amplitud (mayor PIP, menor PEEP, o ambos) y aumentos en la
frecuencia ventilatoria y/o tiempo espiratorio (Figs. 6 y 7). 
 
  
Fig. 6. Note the change in the amplitude of the pressure wave form,
compared with Fig. 1, brought about by increasing the peak inspiratory
pressure. 
 

 
Fig. 7. Note the change in the amplitude of the pressure wave form,
compared with Fig. 1, brought about by decreasing the positive end
expiratory pressure. 
 

Curva de flujo 
La curva de flujo es la más difícil de entender e interpretar,
probablemente por tener dos componentes separados. Todo el
componente por sobre la línea de base cero representa flujo positivo,
o en otras palabras, flujo de gas al interior del paciente y por lo
tanto inspiración. El flujo inspiratorio tiene dos componentes: flujo
acelerado (en el comienzo de la inspiración), y flujo desacelerado
(disminuye la velocidad en la medida que se acerca a la capacidad
pulmonar). El punto más alto de la curva positiva es el peak de flujo
inspiratorio. Todo el componente por debajo de la línea de base cero
representa flujo negativo, o flujo de gas que abandona al paciente y
por lo tanto espiración. El flujo espiratorio tiene también dos
componentes: flujo acelerado (al inicio de la espiración), y flujo
desacelerado (disminuye la velocidad en la medida que se vacía el
pulmón para alcanzar la capacidad residual funcional). El punto más
bajo de la curva negativa es el peak de flujo espiratorio. 
 

 
Fig. 8. muestra una situación potencialmente peligrosa. Se trata de un
atrapamiento aéreo por un incompleto vaciamiento pulmonar. 
 
El flujo inspiratorio acelerado de la siguiente respiración comienza
antes que la curva de flujo espiratorio desacelerado alcance la línea
 de base (estado de flujo cero). De este modo hay más gas
entrando al pulmón que saliendo de éste. En definitiva, esto provoca
sobredistensión, PEEP inadvertido, y ruptura alveolar llevando a la
producción de neumotórax o enfisema intersticial pulmonar. Las
consideraciones clínicas conducentes a aliviar esta condición pueden
ser: (1) bajar la frecuencia respiratoria del set; (2) bajar el tiempo
inspiratorio para aumentar el tiempo espiratorio; y (3) si el paciente
está gatillando la frecuencia respiratoria, considerar que el volumen
tidal no es apropiado (muy bajo) y que el paciente puede estar
hipoventilando, o que puede estar hipoxémico e intenta aumentar la
presión media de la vía aérea creando un mayor PEEP. En este caso
puede ser beneficioso un aumento de la PEEP. 
Las formas de las curvas de flujo pueden ayudar a distinguir los
tipos de respiración. La ventilación por presión produce una curva en
espiga o sinusoidal (Fig.9), mientras que la ventilación por volumen
produce una característica onda cuadrada con un flujo en meseta
(Fig.10). Algunos ventiladores más modernos pueden también
producir una curva de volumen desacelerada (Fig. 11). 
 

 
Fig. 9. The sinusoidal pressure wave form is characteristic of
pressure-targeted ventilation. 
 

 
Fig. 10. Volume-targeted ventilation produces a square wave, with a
flow plateau. 
 

 
 
Fig. 11. Some newer ventilators provide the option of selecting a
decelerating volume wave form. 
 

Curva de volumen 
La forma de la curva de volumen es similar en apariencia a la
forma de la curva de presión, excepto porque debe comenzar y
terminar en la línea de base. La forma de la curva de presión
demuestra cuanto volumen es entregado al neonato. Durante la
ventilación por presión, el peak de volumen entregado ocurre
tempranamente en la inspiración, luego disminuye. Por el contrario
en la ventilación por volumen, que genera una curva de presión
como “aleta de tiburón” el peak de volumen entregado ocurre al final
de la inspiración. 
Mecánica pulmonar y bucles 
La mecánica pulmonar puede ser también evaluada a través de
gráficos continuos de la relación presión-volumen o flujo-volumen.
La figura 12 muestra una típica visualización de los bucles de
presión-volumen y flujo-volumen. 

Fig. 12. Typical display of pulmonary loops. On the left is the

pressure–volume loop, with pressure on the abscissa and volume on
the ordinate. On the right is the flow–volume loop, with volume on
the abscissa and flow on the ordinate. 
 

Bucle de presión-volumen 
El bucle de presión-volumen se inicia en la PEEP. A medida que
aumenta la presión entregada al pulmón existe un incremento
concomitante del volumen de gas que ingresa a éste. La fase
inspiratoria termina en la PIP, y luego comienza la fase espiratoria o
deflacionaria, en la cual la presión y el volumen disminuyen a
medida que se vacía el pulmón. La forma de este bucle corresponde
a una histéresis y describe las propiedades mecánicas del pulmón
tanto lleno como vacío. Si se traza una línea imaginaria que conecte
 el origen del bucle con la PIP, se puede estimar la compliance
dinámica del pulmón. La compliance es matemáticamente
determinada dividiendo el cambio de volumen por el cambio de
presión y es desplegada gráficamente en la pantalla. Visualmente un
bucle indicando una buena compliance aparecerá verticalizado
(>45º) y un bucle indicando una mala compliance aparecerá
aplanado o recostado sobre el eje de la abcisa. 
Distorsiones en el bucle presión-volumen pueden indicar
alteraciones en la mecánica pulmonar. Un caso habitual antes de que
se dispusiera de la determinación del volumen tidal era la
hiperinsuflación pulmonar, que ocurre cuando el ventilador entrega
un volumen que excede a la capacidad pulmonar, resultando en un
exceso de presión sin un incremento del volumen. Un bucle que se
aplana al final de su ascenso, generalmente referido como “cola de
pato” o “pico de pingüino” (Fig. 13), indica hiperinsuflación, en el
cual el aumento en la presión entregada resulta en un escaso o casi
nulo aumento de volumen entregado. Una histéresis inadecuada,
produciendo un bucle estrecho puede indicar un flujo inadecuado
(Fig. 14). 
 

Fig. 13. Pressure–volume loop demonstrating hyperinflation. Note

the flat portion of the volume curve (arrow), where much less
volume is recruited over the last few increments in pressure. 
 

 
 
 
 
 
 
 
   
Fig. 14. Pressure–volume loop
demonstrating inadequate
hysteresis. There is little
separation between the
inflationary and deflationary
limbs. Air hunger creates the
‘‘figure-eight’’ appearance at the
end of inspiration. 
 

Bucle de flujo-volumen 
El bucle de flujo-volumen describe cambios en esos parámetros
durante las fases inspiratoria (positiva) y espiratoria (negativa) del
ciclo respiratorio. Un bucle de flujo-volumen normal puede ser de
apariencia circular u oval. Los límites superior e inferior, que
representan los peak de flujo inspiratorio y espiratorio
respectivamente, deben ser prácticamente equivalentes. 
El bucle de flujo-volumen nos permite hacer inferencias
relacionadas con la resistencia. Si la resistencia es alta habrá una
restricción al flujo, resultando en un menor volumen de gas durante
una constante de tiempo. 
Las figuras 15 y 16 muestran el efecto en la resistencia con el uso
de broncodilatadores. En la figura 15 el bucle tiene una configuración
normal, pero los peak de flujo inspiratorio y espiratorio aparecen
reducidos. Después del tratamiento, disminuye la resistencia y se
aprecia una evidente diferencia en la apariencia del bucle (Fig.16). 
 
 
Fig. 15. Flow-volume loop in a patient who had elevated resistance.
Note peak inspiratory and expiratory flows (arrows). 
 

 
 
Fig. 16. Flow–volume loop in a
patient who had a good therapeutic
response to bronchodilator therapy.
Note the improvement in peak
flows (arrows), compared with
those in Fig. 16. 
 

 
El bucle de flujo-volumen puede ayudar a diferenciar aumentos en la
resistencia inspiratoria y espiratoria. Esto puede ser de beneficio
tanto diagnóstico (ej, sospecha de anillo vascular) como terapéutico
(necesidad de aumentar la PEEP). En varios procesos patológicos
existe un aumento de la resistencia al flujo. Ejemplos de ello son el
síndrome aspirativo meconial y la displasia broncopulmonar. Esto
puede observarse en las pantallas de bucles y curvas. En la pantalla
de bucles hay una lenta velocidad de flujo. En la pantalla de curvas
hay una prolongada fase espiratoria desacelerada y un lento retorno
a la línea de base (Fig. 17). 
 

 
Fig. 17. Increased expiratory resistance diminishes the slope of the
decelerating expiratory flow wave form, increasing the time to reach
the baseline (arrow). 
 

Otras consideraciones clínicas  

 
Escapes aéreos alrededor del tubo endotraqueal: 
Otro hallazgo común observado tanto en los bucles flujo-volumen
como en los bucles presión-volumen es la presencia de un escape
aéreo alrededor del tubo endotraqueal. Esto es frecuente en los
neonatos porque no se usan tubos endotraqueales con cuff. La
magnitud del escape corresponde a la diferencia entre los volúmenes
tidal inspiratorio y espiratorio. El escape impide el “cierre” normal del
bucle presión-volumen. En el bucle flujo-volumen, la porción
espiratoria de la onda llega antes a la línea de base y no alcanza a
volver a su origen (Fig. 18). Los escapes también pueden ser
sospechados mirando la forma de la curva de volumen, en la cual la
porción espiratoria no alcanza la línea de base. 
 
 
Fig. 18. Large endotracheal
tube leak. Note that the
expiratory portion of the flow-
volume loop fails to reach the
origin (arrow). 
 

Actualmente la respiración gatillada por el paciente y la

sincronización son elementos relevantes de la terapia ventilatoria
neonatal. La mayoría de los ventiladores tienen un umbral de gatillo
ajustable lo que permite al clínico compensar los escapes en el
sistema. Si la sensibilidad no está correctamente ajustada, puede
ocurrir autociclado (el ventilador malinterpreta el escape, que crea
una señal de flujo como un esfuerzo espontáneo del paciente y
entrega un ciclo ventilatorio mecánico). La figura 19 es un ejemplo
del trazado durante el autociclado. Note respiraciones rítmicas sin
pausa y un gran escape (curva de volumen no retorna a la línea de
base) en la forma de la curva de volumen.
  
 
Fig. 19. Autocycling. Note the
rhythmic breaths without a pause
as well as the large leak (volume
wave form does not return to the
baseline; arrow). 
 
 
 
 
 
 
Optima presión positiva al final de la espiración: 
Los gráficos pueden ayudar en la determinación de la PEEP más
adecuada. La figura 20 muestra una anomalía en el bucle presión-
volumen, el que requiere una mayor presión de comienzo. El bucle
ha perdido su forma elíptica. Note como mejora cuando se aumenta
la PEEP (y concomitantemente la PIP) (Fig. 21). También es posible
conseguir esto eligiendo la PEEP y la PIP que produzcan la mejor
compliance.  
 

Fig. 20. Determining the optimum PEEP. This pressure–volume loop

demonstrates poor compliance (note the ‘‘side-lying’’ appearance)
and the need for a higher opening pressure. No volume recruitment
occurs until a considerable portion of the inflationary limb has
occurred (arrow). 
 
  

Fig. 21. Determining the optimum PEEP. Increasing the PEEP (and
concomitantly the PIP) normalize the configuration of the pressure–
volume loop and improve the compliance. 
 

Turbulencia: 
Puede producirse turbulencia si se indica un flujo demasiado alto o
por la presencia de secreciones en la vía aérea, en el sensor o en el
circuito, que interfiere con el flujo laminar, creando una señal
ruidosa. Esto puede apreciarse en la forma de las curvas (Fig. 22) y
en la forma de los bucles (Fig. 23). Esto indica generalmente una
necesidad de controlar cuidadosamente la producción de secreciones
y la presencia de condensación en las tubuladuras, de indicar
aspiración del tubo endotraqueal y de reducir el flujo excesivo en la
vía aérea. 

 
Fig. 22. Turbulence. Note the ‘‘noisy,’’ irregular appearance to the
wave forms. 
 
 

Fig. 23. Turbulence. Note the ‘‘noisy,’’ irregular appearance to the

loops. 
 

Presión de soporte 
La presión de soporte se usa generalmente en combinación con la
ventilación mandatoria intermitente sincronizada, apoyando las
respiraciones espontáneas. Los gráficos son útiles para distinguir los
dos tipos de respiración y permiten efectuar ajustes independientes
basados en la respuesta del paciente y su propia frecuencia
respiratoria (Fig. 24) 

Fig. 24. Pressure support ventilation. Wave forms help to

distinguish mandatory breaths (providing full support;
arrows), from pressure-supported spontaneous breaths, set to
deliver partial support. 
 

Ciclado por flujo 

El ciclado es el mecanismo mediante el cual la inspiración es
iniciada y terminada. La ventilación tradicional limitada por presión
era ciclada por tiempo, por lo cual la inspiración terminaba al
cumplirse el tiempo preseteado elegido por el clínico. La tecnología
basada en transductores y microprocesadores permite actualmente
al clínico la opción de ciclar por flujo. En esta modalidad la
inspiración no termina de acuerdo al tiempo sino de acuerdo a un
cambio de flujo en la vía aérea. Durante la inspiración, el ventilador
registra el peak de flujo inspiratorio y subsecuentemente termina la
inspiración cuando el flujo inspiratorio desacelerado cae a un
pequeño porcentaje del peak flow, generalmente de 5% a 10%. Esto
no sólo permite sincronía inspiratoria, por la cual el niño gatilla la
respiración, sino también sincronía espiratoria ya que la respiración
mecánica es terminada justo antes de que el paciente llegue al final
de su propio esfuerzo respiratorio. El ciclado por flujo es importante
durante la ventilación asistida/controlada. Esto evita la inversión de
la relación inspiración/ espiración, que ocurre cuando se fija el
tiempo inspiratorio sin considerar el tiempo espiratorio. Las figuras
25 y 26 demuestran la diferencia entre ciclado por tiempo y ciclado
por flujo. Note como en el ciclado por flujo, la curva de flujo transita
directamente hacia la espiración sin pausa en la línea de base cero. 
 

Fig. 25. Time-cycled ventilation. Note how the decelerating portion of

the inspiratory flow wave form comes down all the way to the
baseline (arrow). 
 
 

 
Fig. 26. Flow-cycled ventilation. Note how the decelerating
inspiratory flow wave form transitions directly into expiration
(arrow). This is because inspiratory flow is terminated at a certain
percentage of peak flow, rather than by time. 
 

Tendencia 
Es de gran valor la determinación continua de los eventos clínicos.
Los parámetros respiratorios relevantes pueden ser presentados en
dos formas: numéricamente o en gráficos (Fig. 27). Esto puede ser
extremadamente útil para determinar alteraciones del soporte
ventilatorio, cambios en el curso de la enfermedad y respuesta a
tratamientos como el surfactante. Toda la información es
almacenada durante las 24 horas del día pudiendo ser revisada por
el clínico. También puede ser transferida y guardada en el
computador. 
Fig. 27. Example of a
trend screen, showing
various selected
parameters over time. 
 

Resumen 
 
A pesar de que no existe realmente un sustituto para la
evaluación clínica directa del neonato sometido a ventilación
mecánica, los gráficos pulmonares en tiempo real entregan
información muy útil acerca del funcionamiento del respirador y
su interacción con el paciente. Algunas complicaciones de la
ventilación mecánica, tales como el atrapamiento aéreo y la
hiperinsuflación pueden ser detectadas a través de los gráficos
antes de que se hagan clínicamente aparentes. El ajuste fino de
los parámetros del ventilador debe basarse en la fisiopatología
y la respuesta del paciente, evitando la “ventilación por rutina”.
El monitoreo continuo permite también disminuir la frecuencia
de los análisis de gases en sangre y radiografías, reduciendo los
costos de la atención médica y mejorando el confort del
paciente. 
 Las personas que usan estos equipos deben tener un
conocimiento muy acabado respecto de su funcionamiento,
conocer sus limitaciones y saber cuando dudar acerca de la
información que entregan. No hay elementos basados en la
evidencia aún, para determinar la relación costo-beneficio y la
eficacia clínica, pero es el momento oportuno para iniciar dichas
investigaciones. ¿Puede un niño ser manejado con un
sofisticado ventilador mecánico multimodal sin gráficos
pulmonares? Probablemente, pero sería muy parecido a usar un
computador sin su pantalla. 
 

Referencias 
[1] Bhutani VK, Sivieri EM. Pulmonary function and graphics.
In : Goldsmith JP, Karotkin EH, editors. Assisted ventilation of
the neonate. 4th edition. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2003.
p. 293-309. 
[2] Donn SM, editor. Neonatal and pediatric pulmonary
graphics: principles and clinical applications. Armonk (NY):
Futura Publishing Co; 1998. 
[3] Nicks JJ. Neonatal graphic monitoring. In: Donn SM, Sinha
SK, editors. Manual of neonatal respiratory care. 2nd edition.
Philadelphia: Mosby/ Elsevier; 2006. P. 134-47. 
[4] Sinha SK, Nicks JJ, Donn SM. Graphic analysis of
pulmonary mechanics in neonates receiving assisted ventilation.
Arch Dis Child 1996; 75: F213-8.