Postulante:

Servicio: Ginecología y Obstetricia Cama:

Fecha: Hora:
• Identificación

• Nombre y apellido

• Edad

• Fecha de nacimiento

• Sexo:

• Estado civil:

• Ocupación:

• Grado de Escolaridad:

• Dirección:

• Procedencia:

• Teléfono:

• Religión:

 Fuente de la Historia: Propio paciente que merece confianza

• Motivo de consulta

Dolor Abdominal.

• Enfermedad actual

Paciente cursando su …… dia de internación, refeiere embarazo de ….. meses y un

cuadro clínico de más o menos …………………………………de evolución, caracterizado por
presentar dolor abdominal en región de hipogastrio de tipo contractil de inicio súbito
que aumenta de intensidad y frecuencia, que se irradia para genitales y en región
lumbar y no mejora con ninguna posición. Además paciente refiere disuria, polaquiuria
y orina de olor fétido.

Actualmente paciente cursando con su …………… día se internación con mejoría del
cuadro clínico, presentando apenas disuria.
• Antecedentes

• Antecedentes personales no patológicos

• Vivienda: Propia de ladrillos, cuenta con servicios básicos: Luz agua y

acantarillado

• Animales: No refiere

• Alimentación: Con predominio de carbohidratos y proteinas

• Drogas: No Refiere

• Alcohol: No refiere

• Tabaco: No refiere

• Inmunizaciones: Completas, no porta carnet

• Antecedentes personales Patológicos

• Enfermedad de la niñez: EDAS – IRAS propias de la infancia, tratadas

ambulatoriamente.

• Enfermedad del adulto: No refiere

• Antecedentes de Internación: No refiere patologías

• Antecedentes quirúrgicos: No refiere

• Antecedentes traumáticos: No refiere

• Antecedentes Transfusionales: No refiere

• Antecedentes alérgicos: Desconoce

• Antecedentes Ginecobstetricos

• Menarca: Dismenorreicos

• FUM FPP Numero de parejas:

• Inicio de vida sexual activa: 18 años, reconoce 2 parejas sexuales

• Métodos de planificación: no utiliza PAP: Hace 3 años, G.P.A.C
• Antecedentes Familiares

• Padre 50 años aparentemente sano

• Madre 45 años aparentemente sana
• Hermanos aparentemente sanos
• Revisión de sistemas
• Sistema nervioso central: Sin particularidad
• Sistema cardiopulmonar: Sin particularidad
• Sistema gastrointestinal. Sin particularidad
• Sistema musculo esquelético: Sin particularidad
• Sistema genito urinario: Sin particularidad
• Examen físico general
Paciente en regular estado general, afebril, consiente, orientada en as tres esferas,
normo hidratada. Signos vitales:
• Frecuencia respiratoria: ………X’
• Temperatura: ….°C
• Pulso: …… X’ P.A: …. mm Hg
• Examen físico regional

Piel: Turgor y elasticidad conservada. / Piel y mucosa húmedas y ligeramente palidas

Cabeza: Normocefalica con buena implantación pilosa, ginecoide.

Ojos: Simétricos, con pestañas y cejas de características normales. Escleras blancas,

pupilas isocoricas y fotoreactivas, conjuntivas húmedas y rosadas.

Nariz: Simétricas de forma piramidal, mucosas permeables.

Orejas: Pabellón auricular normoimplantado, simétricos de características normales.
Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Labios simétricos, arcada dentaria completa (16 dientes arriba, 16 dientes
abajo), regular estado general (Por las caries), lengua simétrica, móvil, húmedas y
rosadas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil,sin adenopatías,ni adenomegalias palpables

Tórax:

• Inspección: Simétrico con movimientos respiratorios conservados y

mamas simétricas. aumento de tamaño, secretora de calostro.

• Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservados, vibraciones

vocales conservadas.
• Percusión: Sonoridad conservada
• Auscultación:
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.

• Pulmón: Murmullo vesicular conservados en ambos campos

pulmonares.

Abdomen
• Inspección: Globoso a expensa de útero gravídico, línea alba
hiperpigmentada.
• Auscultación: RHA (+) Normoactivos. FCF:
• Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y
profunda. AU: Movimientos fetales positivo
Maniobras de Leopoldo : Situacion longitudinal, dorso izquierdo,
presentación cefálica, no encajado, AU: , Dinamica uterina negatia
• Percusión: Matidez a nivel uterino y timpanismo generalizado
Genitales
• Forma y aspecto normal para el sexo femenino.
Extremidades
• Tono y trofismo conservado en miembros superiores e inferiores
• Impresión diagnostica

• G P A C

• Embarazo de más o menos semanas por FUM.

• Amenaza de parto Pre termino

• ITU

• Conducta

• Internación

• Medidas generales

• Dieta blanda

• Reposo absoluto

• Control de signos vitales cada 6 horas

• Control de dinámica uterina y FCF cada 30min

• Soluciones

• Solución Fisiológica 0.9% para Vía.

• Medicamentos

• Nifedipino 20mg VO Cada 8 horas

• Butil bromuro de iosina 10mg EV cada 8 horas

• Laboratorios

• Hemograma completo

• Grupo y factor RH

• EGO

• Ecografía Obstétrica

• Cuidado general de enfermería

• Comunicar cambios