Clases de Residentes 2009 Métodos de monitorización fetal intraparto ¿Cuál es el mejor?

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO

¿CUAL ES EL MEJOR?
Irene Vico Zúñiga

INTRODUCCIÓN

Durante la primera mitad del siglo veinte el único método de monitorización fetal intraparto
era la auscultación intermitente. Desde la introducción en los años 60, de la vigilancia fetal
electrónica por Edwards Hon y Roberto Cardeyro Barcia se ha intentado definir cuál es el
papel que puede jugar en la práctica clínica diaria y su grado de aportación para conseguir
unos resultados neonatales adecuados.

La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es consecuencia de la acción continua, simultánea y

antagónica del sistema nervioso simpático y parasimpático. Su influencia cambia con
rapidez, en respuesta a las señales aferentes secundarias a los cambios en el retorno
venoso o a las necesidades metabólicas, causando pequeñas oscilaciones en la FCF
descritas bajo el término de variabilidad.
Existe una estrecha relación entre la variabilidad de la FCF y la oxigenación fetal. El
trabajo de parto produce fisiológicamente periodos intermitentes de hipoxemia relativa, lo
que es bien tolerado en fetos sanos. Poner en peligro la oxigenación fetal durante el parto
puede producir hipoxia tisular, y si es profunda y sostenida, puede dar lugar a disfunción
celular, fallo orgánico y, por último, la muerte1.

La alteración en la oxigenación fetal intraparto ha sido profusamente estudiada y

relacionada con las distintas situaciones de agresión sobre el feto y la posterior evolución
del recién nacido. Se ha establecido cierta sistemática en cuanto a la morfología de las
alteraciones de la FCF relacionadas con el estado de mayor o menor agresión al feto2. Se
estima que la incidencia de la acidemia patológica (pH<7,00) está entre el 0,26 y el 1,3%
de los partos, según los estudios1. En el Hospital Materno Infantil de Granada la cifra de
acidosis fetal en pH de cordón es del 0,83%.

Un problema importante en la evaluación del trazado de la FCF es que se realiza de forma

subjetiva por parte de la persona que lo interpreta. La disparidad en la interpretación y
toma de decisiones posteriores puede mejorarse, según algunos autores, mediante la
interpretación informatizada del trazado de la FCF.

Dra. Vico / Dr. Puertas -1- 2 de diciembre de 2009

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Hay que recordar que para calificar la utilidad de las pruebas diagnósticas de una
enfermedad, se recurre a la valoración de los resultados falsos positivos y los falsos
negativos. Con arreglo a éstos, se definen las cualidades: sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Una buena prueba de
detección debería discriminar entre los fetos normales (especificidad) y los potencialmente
afectados (sensibilidad), y presentar pocos errores en la identificación de fetos sanos
(VPN) y enfermos (VPP).

A lo largo del tiempo se han desarrollado diferentes métodos para controlar el bienestar
fetal intraparto, desde la auscultación intermitente hasta el electrocardiograma (ECG) fetal
con análisis computerizado. En esta clase se van a describir cada uno de ellos, con sus
beneficios y sus problemas, intentado llegar a dilucidar cuál de ellos es el mejor método
de monitorización fetal intraparto.

REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO Y AUSCULTACIÓN INTERMITENTE

La determinación de la FCF se puede realizar de forma no invasiva mediante un sistema

Doppler colocado sobre el abdomen de la mujer durante el parto o mediante el
estetoscopio de Pinard.
El dispositivo Doppler usualmente es conectado a un monitor electrónico que dibuja
continuamente el trazado de la FCF.

Monitorización intermitente
En las pacientes con gestaciones sin complicaciones, la FCF puede ser revisada cada 30
minutos en la primera fase del parto y cada 15 minutos en la segunda fase4, aunque no
hay datos comparativos que comprueben cual es el mejor intervalo de tiempo y la
mayoría de autores recomiendan hacerlo cada 15 minutos en la primera etapa del parto y
cada 5 minutos durante la segunda, 3
Tabla 1: Gestaciones de alto riesgo
preferentemente durante y después Factores de riesgo anteparto: Factores de riesgo Intraparto
de cada contracción, cosa difícil en - Doppler arterial anormal - Inicio inducido
- CTG patológico - CTG patológica
la práctica clínica diaria en la - Sospecha de CIR - Estimulación del parto
- Oligoamnios - Analgesia epidural
mayoría de los hospitales5. - Emb. Prolongado - Hemorragia genital
- Gestación múltiple - Meconio
La auscultación intermitente no - Presentación de nalgas - Fiebre materna
- RPM > 24h - Oligoamnios
proporciona información sobre la - Hemorragia anteparto - Fase activa > 12 horas
- Cirugía uterina previa - Expulsivo > 1 hora
variabilidad, el tipo de - Preeclampsia - Auscultación anormal
- Diabetes
deceleraciones o la dinámica que
existe, y precisa una ratio matrona/gestante de 1:1.

Dra. Vico / Dr. Puertas -2- 2 de diciembre de 2009

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Hay que tener en cuenta que los estudios que se han hecho con auscultación intermitente
ha usado una muestra de gestaciones de bajo riesgo, por lo que para ellas es para las
que se puede recomendar su uso (Nivel A, Grado 2C).

En el caso de gestaciones de alto riesgo (tabla 1), se recomienda el uso de RCTG

continuo (Grado 2C)4.

Monitorización continua
La información recogida en la monitorización continua puede obtenerse mediante un
transdúcer Doppler colocado sobre el abdomen materno (externo) o mediante un
electrodo colocado en la calota fetal (interno). La principal ventaja de la monitorización
externa es su aplicabilidad sin necesidad de dilatación cervical ni de la rotura de
membranas. Además, también reduce la morbilidad infecciosa asociada a la colocación
del electrodo fetal. La principal desventaja es que la calidad del trazado de la FCF es
peor, sobretodo influenciado por los movimientos fetales y maternos. Las ventajas de la
monitorización interna están
Tabla 2. Clasificación del RCTG 6,4
relacionadas, sobretodo, con la calidad y
precisión del trazado de la FCF7.
Categoría I
FCF basal: 110-160 lpm
Los RCTG se han clasificado en tres Variabilidad moderada
Deceleraciones variables o tardías: ausentes
categorías (I-III) por la ACOG (Tabla 2). Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes
Ascensos transitorios: presentes o ausentes
La categoría I se considera como
Categoría II
altamente predictivo de un estado acido- En la línea basal
- Bradicardia no acompañada por ausencia de
base fetal normal y la categoría III se variabilidad
- Taquicardia
considera como anormal, asociado con Variabilidad de la línea basal
- Variabilidad mínima
un estado anormal del pH fetal. - Ausencia de variabilidad con deceleraciones no
recurrentes
- Aumento de la variabilidad
La eficacia del RCTG durante el parto se Ascensos transitorios
- Ausencia de ascensos transitorios después de
evalúa por su habilidad para disminuir estimulación fetal
Deceleraciones periódicas o aisladas
complicaciones como las convulsiones - Deceleraciones variables recurrentes acompañadas
por variabilidad mínima o moderada
neonatales, parálisis cerebral o muerte - Deceleraciones prolongadas durante más de 2 minutos
pero menores de 10 minutos.
fetal intraparto, a la vez que minimiza la - Deceleraciones tardías recurrentes con moderada
variabilidad de la línea basal
necesidad de intervenciones obstétricas - Deceleraciones variables con otras características
como recuperación lenta de la línea de base.
innecesarias como los partos
Categoría III
instrumentales o las cesáreas. No hay Ausencia de variabilidad en la línea de base y alguna de las
siguientes:
- Deceleraciones tardías recurrentes
ensayos clínicos aleatorizados que - Deceleraciones variables recurrentes
- Bradicardia
comparen los beneficios del RCTG con Patrón sinusoidal
otra forma de monitorización intraparto.

Dra. Vico / Dr. Puertas -3- 2 de diciembre de 2009

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Por eso, los beneficios del CTG se han medido comparándolo con la auscultación
intermitente7,4.

Según esto, la ACOG4 afirma con un nivel de recomendación A que el RCTG continuo
aumenta la tasa general de cesáreas (RR 1,66; IC95% 1,30-2,13) y la tasa de cesáreas
por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RR 2,37; IC95% 1,88-3,00), así como los partos
instrumentales (RR 1,16; IC95% 1,01-1,32) sin observarse diferencias en los resultados
neonatales. El uso de RCTG no reduce la mortalidad perinatal pero sí reduce las
convulsiones neonatales a la mitad (IC 0,31-0,80)8,9. No se ha comprobado que reduzca el
riesgo de parálisis cerebral, ya que el 70% de los casos tienen su origen antes del parto y
solo el 4% de las encefalopatías pueden ser atribuidas al parto7. Más del 99% de los
RCTG patológicos no se relacionan con parálisis cerebral, son falsos positivos1,4,5. Un
RCTG normal tiene un VPN (RCTG normal) para un Apgar normal del 99,7%, mientras
que un RCTG anormal tienen un VPP (RCTG anormal) de Apgar anormal de solo el 50%,
es decir, solo el 50% de los registros patológicos luego tienen un Apgar bajo al
nacimiento1.

En cuanto a su capacidad para predecir acidosis al nacimiento, se ha visto que tiene una
sensibilidad del 80%, una especificidad del 90%, un VPP del 14% y un 98% de VPN, por
lo que un RCTG que no sea normal, solo en el 14% va a resultar con un feto con
acidosis10.

Algunas veces los fallos en el manejo obstétrico no son porque el RCTG no aporte
información suficiente, sino porque el personal que lo interpreta no tiene el conocimiento
o entrenamiento adecuado para hacerlo, por lo que hoy se hace mucho hincapié en la
importancia de una formación adecuada11,12,13.

Además, hay una alta variación inter-observador a la hora de interpretar un RCTG,

coincidiendo en un 22% de los casos. Hay mayor acuerdo cuando el RCTG es normal.
Una vez que se sabe el resultado neonatal, la interpretación cambia, por lo que no debe
realizarse (Nivel A)4.

El RCTG continuo es la herramienta más extendida para la monitorización fetal intraparto,

sirviendo como punto de partida para la evaluación del bienestar fetal, pero necesitando
pruebas accesorias que confirmen o no lo que el trazado CTG no tranquilizador nos
muestra, ya que solo el 14-23% de ellos tendrán un pH de cordón bajo. Una variabilidad
moderada de la FCF se asocia con un pH de arteria de cordón umbilical mayor de 7,15 y
en la presencia de deceleraciones tardías o variables, el pH arterial es mayor del 7,00 en
el 97% de los casos con FCF con variabilidad conservada4.

Dra. Vico / Dr. Puertas -4- 2 de diciembre de 2009

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MICROTOMA DE CALOTA FETAL

El modo más preciso de evaluar intraparto el estado del feto es conocer la situación de su
equilibrio ácido-base. No se debe practicar monitorización fetal electrónica si no se
dispone de la posibilidad del estudio ácido-base fetal (Recomendación C)3.

El estado metabólico fetal se puede diagnosticar y evaluar a través de la microtoma

sanguínea de cuero cabelludo fetal, según la técnica descrita por Erich Saling en 1962.
Las otras técnicas diagnósticas tienen una alta sensibilidad, pero una baja especificidad,
por lo que el número de falsos positivos es muy alto. El objetivo final es detectar
precozmente la asfixia intraparto, con la presunción de que “intervenciones de rescate”
pueden evitar la progresión de esta condición y reducir el riesgo de muerte fetal, de
encefalopatía neonatal y de parálisis cerebral.

En presencia de un trazado de FCF con variabilidad mínima o ausente y sin ascensos

transitorios, ante un líquido teñido con RCTG no
Tabla 3:
tranquilizador, o si el valor de la pulsioximetría Valores normales en microtoma fetal
Dilatación Expulsivo
fetal es inferior a 30%, se debe de investigar más
pH 7.45 – 7.25 7.45 – 7.20
sobre el estado fetal, ya sea mediante una toma
PO2 (mmHg) 25 – 15 Media: 20
para pH de sangre de calota fetal o estimulando
PCo2 (mmHg) 70 – 30 Media: 45
al feto para comprobar si responde con un
DB (U) (+5; -12)
aumento de variabilidad o no,3,4,5. Lactato (mmol/L) 0,63 – 2,44
DB: déficit de bases
Aunque el gold standard para comprobar el
bienestar fetal es hacer una microtoma de calota fetal para conocer el pH, el test requiere
una dilatación cervical de al menos 2-3 cm, la técnica es difícil y es incómodo para la
paciente. Esto ha hecho que en la mayoría de los hospitales se haya disminuyendo su
uso1,5.

Un pH de calota fetal normal (tabla 3) tiene un VPN para acidosis al nacimiento del 97-
99%, por lo que nos da la tranquilidad de que en ese momento el feto no está en
acidosis4. Sin embargo, esta prueba tiene pobre sensibilidad (35%) y valor predictivo
positivo (9%) para predecir una acidosis con pH <7,00. Además, tiene poca sensibilidad y
VPP para identificar recién nacidos con encefalopatía hipóxica-isquémica (50% y 3%
respectivamente)5. Sin embargo, si obtenemos un pH de calota fetal por encima de 7,25,
la puntuación en el test de Apgar será normal en el 92% de los casos, si el pH es menor
de 7,15 el Apgar será anormal en el 80% de los fetos1.

Dra. Vico / Dr. Puertas -5- 2 de diciembre de 2009

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Con la muestra de sangre fetal obtenida podría determinarse también el lactato, que se ha
propuesto como el principal determinante del pH fetal y se ha visto que es tan válido como
la medida de pH14. Los problemas técnicos a la hora de conseguir medirlo han hecho que
no se use de forma rutinaria, pero desde que están disponibles los nuevos análisis
encimáticos para el ácido láctico, puede que se convierta en una prueba más útil para la
evaluación de una posible acidosis fetal5.

ESTIMULACIÓN DEL POLO CEFÁLICO

En los años 80, Clark et al.15 investigaron el hecho de que los fetos a los que se le hacía
una microtoma para pH por un registro hiporreactivo y se provocaba con esta técnica un
aceleración en la FCF, no resultaban finalmente acidóticos.

La maniobra de estimulación de la calota fetal es fácil de hacer, barata, siempre disponible

y no incomoda a la paciente4,5. Resulta útil para disminuir el número de microtomas sin
empeorar el resultado neonatal (Nivel de evidencia III)3,4.

Si se produce como respuesta una aceleración en la FCF (más de 15 lpm durante más de
15 segundos) es muy probable la ausencia de acidosis (pH fetal mayor de 7,20)5.
Generalmente, cuando se produce un ascenso en la FCF tras la estimulación, la acidosis
está presente en menos del 6% de los fetos, y si no ocurre la aceleración en la FCF la
probabilidad de acidosis fetal es del 50%1,5,16,17.

Por lo tanto, la estimulación del polo fetal es más útil para predecir la ausencia más que la
presencia de acidosis5,16. Para la estimulación digital, el riesgo relativo de acidosis si es
negativo (se produce un ascenso en la FCF) es del 0,06. Si por el contrario no se produce
el ascenso, no es un signo definitivo, pero el riesgo de acidosis se multiplica por 15
(IC95% 3-76)5.

MONITORIZACIÓN CONTINUA DE pH, pO2 y pCO2 FETAL

Debido a que el RCTG no es específico y la microtoma de calota fetal da una información
intermitente, a lo largo de la historia de la monitorización fetal intraparto se han ideado
otros métodos con el objeto de tener una información más específica y que no fuera
intermitente para conocer de forma continua el estado acido-base fetal. Entre ellos se
encuentra la monitorización continua de pH, recogida mediante un electrodo de cristal
diseñado por Stamm y col. en los años setenta. Se colocaba en una incisión en la calota
fetal de unos 2 mm de longitud y unos 3 mm de profundidad. Se fue desarrollando hasta
conseguir un electrodo fetal para su recogida, pero era difícil de fijar, el electrodo se movía
o se rompía, producía laceraciones en la calota fetal, abscesos, precisaba un equipo

Dra. Vico / Dr. Puertas -6- 2 de diciembre de 2009

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especial para reesterilizarlo y además era caro. La correlación con el resultado neonatal
era muy variable, por lo que al final no llegó a extenderse su uso1.

Algo parecido sucedió con la monitorización continua de pO2. Huch y col. modificaron un
electrodo transcutáneo para que midiera la presión parcial de oxígeno para monitorizar el
feto durante el parto. El oxígeno difundía a través de la piel hacia el electrodo donde era
reducido por un cátodo y producía un potencial eléctrico diferencial que se medía. Para
colocarlo se necesitaba fijarlo con un pegamento especial o con una ventosa. Se hicieron
estudios experimentales en ovejas y posteriormente en humanos, y aunque se demostró
una relación inversa entre la presión parcial de oxígeno y las alteraciones en la FCF1, no
se ha llegado a desarrollar hasta el punto del uso en la práctica clínica.

Tampoco se ha llegado a usar la monitorización continua de la pCO21, también mediante

un electrodo transcutáneo fijado por succión o por pegamento, pero con variabilidad en los
datos obtenidos según el grosor de la piel, la temperatura y el flujo sanguíneo.

ANÁLISIS DEL SEGMENTO ST: STAN S 31®

El sistema STAN S31 fue aprobado por la FDA en noviembre de 2005 como un
complemento a la evaluación de registros no tranquilizadores de fetos por encima de 36
semanas de gestación, durante el trabajo de parto, en presentación cefálica y con las
membranas rotas. No recomienda su uso en aquellos casos en los que esté
contraindicada la colocación de un electrodo fetal, en la segunda fase del parto o en un
parto precipitado, ya que puede no haber tiempo suficiente (menos de 20 minutos) para
establecer la línea de base de la FCF5.

El análisis del ST consiste en la monitorización fetal mediante su electrocardiograma

durante el trabajo de parto conseguido a través de un electrodo fetal. Se basa en el
principio de que la hipoxemia fetal provoca un cambio en su ECG, concretamente, un
acortamiento del intervalo PR, una elevación de la onda T y un descenso del segmento
ST1. El programa identifica y analiza automáticamente estos cambios que se pueden ver
en la pantalla en forma de “eventos”, representados en la sección inferior del registro.

La revisión Cochrane de 200618 evalúa el uso del STAN como un método de

monitorización junto con el RCTG continuo. El uso del ECG fetal se asoció con una
reducción significativa en el número de neonatos con acidosis grave al nacimiento (pH de
cordón menor de 7,05 y déficit de bases mayor de 12 mmol/L RR 0,44, IC95% 0,26-0,75),
menos microtomas de calota fetal (RR 0,86, IC95% 0,76-0,98) y menos partos operatorios

Dra. Vico / Dr. Puertas -7- 2 de diciembre de 2009

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(RR 0,89 IC95% 0,82-0,97). Por lo tanto, esta técnica sería útil para aumentar la habilidad
del obstetra para discriminar entre los fetos que necesitan una intervención y aquellos
para los que puede mantenerse una actitud expectante. De todas formas hay que tener
presente que el análisis del ST requiere la interpretación conjunta con el RCTG por parte
de los tocólogos en el contexto del estadio en el que se encuentre el parto y los factores
de riesgo del caso en concreto. En varios estudios se ha comprobado que el uso del
sistema STAN junto con el RCTG aumenta el acuerdo interobservador para tomar
decisiones. Ross y col.19 estudiaron 51 casos de fetos monitorizados con el sistema STAN
y RCTG y analizaron los registros en una sesión viendo solo la información del RCTG y en
otra sesión, los mismos casos teniendo la información también del segmento ST.
Comprobaron que a la hora de la decidir intervenir, el acuerdo interobervador era mayor
cuando se tenía STAN+RCTG con respecto a cuando solo se tiene la información del
RCTG (0,96 vs 0,80, p<0,05) y que la necesidad de intervención era realmente correcta
en mayor número de ocasiones cuando se tenía la ayuda del análisis del segmento ST
(86 vs 93%). También las intervenciones no adecuadas disminuyeron de una 43 a un 6%.

La interpretación de la FCF mediante el sistema STAN tiene una sensibilidad del 38-90%
y una especificidad del 83-100% para detectar la acidosis fetal. Vayssiere y colaboradores
estudiaron el valor diagnóstico del análisis del ST viendo el pH al nacimiento de 411 fetos
con FCF anormal que habían estado monitorizados con este sistema. A posteriori
revisaron los eventos del sistema ST y calcularon su validez diagnóstica. Concluyeron
afirmando que en una población de fetos con FCF anormal durante el parto, la
sensibilidad del análisis del ST es moderada (casi el 40%) para predecir el pH ≤ 7,15 y de
mejor calidad (casi el 60%) para la acidosis más severa (pH≤ 7.05), con un VPN del 79 y
el 98% respectivamente20. Los falsos negativos21 se relacionan con arritmias fetales de
base, o con un registro CTG previamente patológico que impide establecer correctamente
la línea de base12. También hay que conocer que si se desconecta el sistema STAN, por
ejemplo para poner la epidural, y se vuelve a colocar después, se recalcula una nueva
línea de base, que puede ser diferente a la anterior, pero no es reconocido como tal por el
sistema. Para evitarlo, hay que usar el botón “Pause”, con el que la paciente puede estar
sin monitorizar hasta dos horas sin que se pierda la información previa del segmento ST21.

Esta técnica puede ser una mejora con respecto a la monitorización fetal tradicional, pero
sigue siendo un dispositivo de screening en la actualidad, que precisa un electrodo fetal y
que las membranas estén totas. No puede considerarse un sustituto del juicio clínico. En
este momento no se recomienda su uso de forma generalizada5,18.

Dra. Vico / Dr. Puertas -8- 2 de diciembre de 2009

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PULSIOXIMETRÍA FETAL

La pulsioximetría fetal es una técnica de monitorización intraparto que determina la

saturación arterial de oxígeno (SaO2) de la hemoglobina fetal por medios ópticos
(oximetría del pulso). La SaO2, que se puede determinar con la gasometría y con la
pulsioximetría, es la fracción de oxígeno que se transporta en la sangre unida a la
hemoglobina, lo que representa un 98-99% de la misma. Se completa con el 1-2% del
oxígeno disuelto en plasma, denominado presión parcial de oxígeno o PaO2 y que es
medible por la gasometría. Cuando la SaO2 fetal se mide con pulsioximetría se denomina
convencionalmente fSpO222.

Se pensó que para aumentar la eficiencia (coste/efectividad) sin perder efectividad sería
necesario introducir otro método de vigilancia fetal intraparto que redujera los falsos
positivos de la cardiotocografía y que no tuviera los inconvenientes del análisis de sangre
fetal en cuero cabelludo, método invasivo que, como ya se ha dicho, no refleja más que el
estado del feto en un momento determinado. Es aquí donde la pulsioximetría fetal tiene su
justificación.

El desarrollo de la pulsioximetría desde los años 80 ha permitido demostrar su factibilidad

así como su relación con el proceso patológico. En el año 2000 la FDA comunicó que el
uso de la pulsioximetría fetal estaba indicado conjuntamente con la CTG en presencia de
patrones no tranquilizadores de gestaciones de más de 36 semanas, con feto único y en
presentación de vértice. Desde entonces hasta el día de hoy, muchos son los trabajos que
han estudiado su aplicación clínica en el control fetal intraparto, y es en los últimos
tiempos cuando un ensayo clínico de diseño distinto a los anteriores ha puesto en
entredicho su utilidad4,5,23,26.

Desde 2001, la ACOG viene recomendando hacer ensayos clínicos para comprobar la
utilidad clínica de la pulsioximetría, debido a que podría dar lugar a una escalada de
costes sin tener evidencia científica sobre su efectividad. La Cochrane en 2005 revisó los
ensayos disponibles en la fecha y recomendó el uso prudente del mismo, a criterio de la
paciente y el obstetra, pero en 2007 se compararon en cuatro ensayos aleatorios los
resultados de los embarazos en los que la pulsioximetría estaba disponible para el manejo
clínico durante el parto y en los cuatro se encontró que el uso de la pulsioximetría fetal no
tuvo ningún efecto significativo sobre la tasa global de cesárea o en la tasa de cualquier
resultado materno o neonatal evaluado, siendo similares en ambos grupos, por lo que no
se ha comprobado su utilidad clínica4,5,23. No obstante, la pulsioximetría fetal está indicada
en aquellos casos con alteraciones en la FCF y resulta insustituible ante la presencia de

Dra. Vico / Dr. Puertas -9- 2 de diciembre de 2009

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arritmias fetales en las cuales, al no ser útil el RCTG, constituye el método de elección
para el control intraparto22.

Hay que conocer los factores clínicos que influyen en la lectura de la SpO2 para su
correcta interpretación. Los factores son tanto fetales como maternos. Entre los primeros
está: el tipo de presentación, ya que los valores registrados en las podálicas son un 10-
15% inferiores a las cefálicas; la formación de caput, que disminuye hasta un 15% el valor
de SpO2; el vérnix, que puede interferir en la conducción de la luz; los movimientos
fetales, el grosor de la piel y el contacto incompleto entre el sensor y la piel fetal7. Como
se puede suponer, estos factores dependerán a su vez de si estamos hablando de un
pulsioxímetro tipo Nellcor (que determina la SpO2 contactando con la mejilla fetal) o de un
pulsioxímetro tipo Nonin (determina la SpO2 mediante un electrodo colocado en la calota
fetal). Los factores maternos son los movimientos que realice, la situación en decúbito
supino, que disminuye los valores de oxigenación fetal casi un 8%; la administración de
oxígeno al 100%, que aumenta los valores de SpO2 fetal y la analgesia epidural, que
provoca un descenso significativo de la FspO2 en la primera media posterior al su inicio3.

El umbral crítico entre SpO2 normal y patológica se ha establecido de forma casi unánime
en el 30%1,2,3. Valores por debajo del 30% de saturación se asocian a cambios profundos
en la hemodinámica fetal (aumento de la velocidad de flujo de la arteria cerebral media,
con descenso significativo de los índices de pulsatilidad y de resistencia) que solamente
pueden ser tolerados durante un periodo corto de tiempo3,24. Vitoratos y cols.25, en
gestantes con RCTG patológico, y utilizando como límite de corte una SpO2 de 30%,
comunicaron un VPP del 61%, un VPN de 96%, con una sensibilidad del 72% y una
especificidad del 93% para un valor de pH en arteria umbilical menor de 7,15. La
sensibilidad de la pulsioximetría fetal es demasiado baja para usarla como una prueba
inicial de screening de hipoxia fetal intraparto7, pero su VPP y VPN es similar al de la toma
de pH de calota fetal (56 vs 55% y 81 vs 82% respectivamente), por lo que la acidosis
puede ser excluida de manera fiable, mejorando la especificidad de la vigilancia fetal
intraparto. La pulsioximetría fetal nos aporta información sobre lo que está ocurriendo,
pero no predice lo que sucederá en los siguientes minutos.

En dos de los cuatro ensayos incluidos en la revisión Cochrane, con 1.010 y 601
pacientes cada uno, calcularon que la tasa de cesáreas realizadas por los trazados de
FCF alarmantes fue menor cuando se utilizó la pulsioximetría fetal, pero por otro lado,
aumentaron las cesáreas por otras indicaciones1,5,26. Estos resultados no fueron apoyados
por el ensayo más grande (n = 5341 pacientes), que también halló que la baja saturación
de oxígeno estaba presente casi tan a menudo en los fetos con los patrones de FCF

Dra. Vico / Dr. Puertas - 10 - 2 de diciembre de 2009

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tranquilizador como en los fetos con patrones de FCF alarmante: 25 y 35% de los fetos,
respectivamente. Estudios anteriores como el de Kühnlert27 publicado en 2004 afirman
que con la pulsioximetría se produce una disminución a la mitad de los partos operatorios
por riesgo de pérdida de bienestar fetal y de los análisis de sangre fetal.

Tras esta revisión, Young y colaboradores no recomiendan el uso de este dispositivo

porque no hay suficiente evidencia de ningún beneficio. Su uso tampoco está aprobado
por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, con un nivel de recomedación A4,5.

SISTEMAS EXPERTOS Y MONITORIZACIÓN COMPUTERIZADA

Una solución para el problema crónico de los fallos en la interpretación del RCTG y de su
subjetividad sería que dicha interpretación la hiciera un ordenador. Los objetivos
principales de estos sistemas son mejorar el VPP del RCTG, que es el método más
utilizado en la valoración de la salud fetal durante el trabajo de parto y evaluar a través un
software las medidas directas de la variabilidad de la FCF. El análisis computerizado de la
FCF pretende además eliminar la variación inter-observador que resulta de la
interpretación visual de los trazados CTG y producir respuestas clínicas más consistentes
ante patrones normales y anormales de la FCF28.

Se han desarrollado varios sistemas de interpretación inteligente computerizada que se

diferencian entre ellos en cuánto tiempo pasa desde que se coloca hasta que comienza el
procesamiento de los datos, en los criterios que se usan para la interpretación y en los
parámetros que define cada uno, entre otras cosas.

Entre ellos se encuentra el sistema Plymouth12, desarrollado por el K2 Medical Systems

para servir de apoyo en las decisiones clínicas. En este sistema el RCTG se representa
en una pantalla de ordenador junto con otros datos clínicos, que se recogen como parte
de la atención clínica habitual. El programa analiza la FCF basal, la variabilidad, las
aceleraciones, el tipo y el momento de las deceleraciones, la calidad de la señal y el
patrón de dinámica del RCTG. La evaluación del sistema del RCTG se presenta como una
serie de alertas o alarmas en función de la gravedad de la anomalía detectada. El clínico
es capaz de revisar el razonamiento lógico del sistema mediante un botón “'¿por qué?”. El
sistema se puede considerar como un sistema inteligente, no solo por registrar la
cronología de los hechos, sino que también ofrece la oportunidad de una revisión más
tarde de la decisión clínica de manera similar a la caja de negra de un avión. Los primeros

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estudios que comprobaron la concordancia de este sistema inteligente con las decisiones
tomadas por clínicos expertos son de los años noventa29.

Otro sistema automatizado es el MCG NST ANNLYST30 (Medical College de Georgia) que
también consiste en un puerto digital colocado en un ordenador portátil conectado a un
RCTG convencional. Tiene otros parámetros de referencia que pueden ser modificados
por el usuario y también procesa información de la historia materna.

Sistema Mónica AN23TM

En cuanto al sistema Mónica (Monica Heath Care, Nottingham, UK), consiste en una
monitorización externa de la FCF con electrocardiograma (ECG) fetal, frecuencia cardiaca
materna y dinámica uterina que se transmite desde cinco electrodos adheridos al
abdomen materno a un ordenador cercano mediante sistema Bluetooth31. Tiene la ventaja
de tener información fiable del ECG fetal sin necesidad de un electrodo cefálico, diseñado
en principio para el control a largo plazo del bienestar fetal anteparto.

Los electrodos se colocan independientemente de la posición fetal, después de limpiar la

piel con alcohol y friccionando con papel rugoso la zona donde se van a colocar para
mejorar la calidad de la señal. El programa localiza la señal y se identifica a la paciente,
se comprueba la buena colocación de los electrodos y el registro comienza
automáticamente. La paciente lleva colocado al cuello el dispositivo que conecta los
electrodos entre sí y almacena la información Para el procesamiento de los datos con
fines de investigación hay que pasarlos en un segundo tiempo de este dispositivo a un
programa distinto.

Este sistema se puede usar desde la semana 20 y se ha propuesto como una alternativa
útil en gestantes obesas (se ha comprobado que el IMC no interfiere en la calidad de la
señal31), cuando hay confusión entre la FCF y la materna, cuando los movimientos fetales
interfieren en la señal de la FCF, para poder tener monitorizadas a varias pacientes en
una pantalla o para una monitorización ininterrumpida de hasta 21 horas seguidas, útil por
ejemplo en el caso de gestaciones de alto riesgo que queramos monitorizar en su
domicilio. Cuando la paciente está monitorizada puede moverse, dormir o ponerse la
epidural, y mientras se puede tener información de la FCF.

El trazado que presenta es similar al del RCTG tradicional, registrando a la vez los
movimientos fetales y maternos. La actividad muscular abdominal puede distorsionar la
señal del ECG fetal, por lo que cuando mayor calidad de registro se ha conseguido ha
sido durante el sueño materno.

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Los efectos secundarios son leves y locales, sobretodo irritación y molestia en la zona de
los electrodos una vez retirados. La satisfacción materna es alta31.

Aunque el sistema Monica se ha estado usando para la monitorización anteparto, ya se

está empezando a usar también durante el trabajo de parto.

Sistema Oxford Sonicaid 8000/8002 ®

El Oxford 8000 es un sistema computerizado de análisis de la FCF anteparto, que incluye
además el registro de los movimientos fetales y de la dinámica uterina. La primera versión
se desarrolló en 1989 en el Hospital John Radcliffe de Oxford.

Actualmente, el equipo está aprobado por la FDA y se llama Sonicaid FetalCare. Consiste
en un ordenador portátil con un disco duro conectado al monitor fetal. La señal empieza a
procesarse después de 2 minutos de su colocación y luego se va realizando el análisis de
las distintas variables cada 2 minutos. Se registra: la calidad de la señal, la dinámica
uterina, la FCF basal, la variabilidad, las deceleraciones y los ascensos en la FCF32,33. La
principal función del sistema Oxford es detectar los episodios de baja y alta variabilidad en
la FCF. El sistema está diseñado incluso para tomar en cuenta los cambios episódicos de
la FCF y los movimientos fetales característicos durante el sueño fetal. Los parámetros se
visualizan continuamente y se imprimen en el registro categorizados como normales,
cuestionables o anormales.

Se ha comparado esta interpretación automática informatizada con el análisis visual de los

clínicos34, y se ha visto que aporta una valoración objetiva que concuerda con la de los
profesionales y además te permite calcular el valor de la variabilidad en cada momento y
poder así ir analizando sus cambios a lo largo de la monitorización. También se ha
validado usándolo antes de realizar una cordocentesis o antes de hacer una cesárea
electiva, comprobando que una disminución de la variabilidad no perceptible visualmente,
se relacionaba con gasometría fetal alterada, por lo que serviría en el control de
gestaciones de alto riesgo33.

Sistema Porto®
El sistema Porto® es un programa informático diseñado para el análisis de los trazados
de la FCF, desarrollado en la Universidad de Oporto en los últimos 20 años. Calcula la
FCF basal usando un algoritmo complejo para identificar la FCF media en los segmentos
estables del trazado, en ausencia de movimientos fetales y sin dinámica. Es capaz de
identificar los puntos en los que la variabilidad tanto a corto como a largo plazo está fuera
de los rangos de la normalidad. Ayres y colaboradores35 han validado este tipo de
monitorización comprobando que el SisPorto®2.0 analiza y cuantifica las aceleraciones y

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la variabilidad en la FCF y que tiene una excelente capacidad para predecir el test de
Apgar al nacimiento, y en menor grado, la acidosis en arteria umbilical. Concluyen
diciendo que esta cuantificación automática de la variabilidad y los ascensos en la FCF es
útil como ayuda a la interpretación de los RCTG anteparto.

El desarrollo de un método de monitorización combinando el Sistema Porto con el

análisis del segmento ST es lo que se llama OmniView-SisPorto®3.5.

Omniview-SisPorto ® 3.5 (Speculum, Lisboa, Portugal)

El programa Omniview-SisPorto®3.5 es la versión más reciente de un sistema de

monitorización centralizada que proporciona alertas tanto visuales como sonoras
basándose en el análisis conjunto computerizado del registro cardiotocográfico y el del
análisis del segmento ST36,37.

Está diseñado para controlar en una pantalla de ordenador hasta 16 RCTG con o sin
sistema STAN. El procesamiento de los datos se produce automáticamente a los 11
minutos de conseguir la señal. En este proceso se analizan la FCF, línea de base,
ascensos transitorios, deceleraciones y variabilidad a largo y corto plazo. La combinación
con las características de los eventos del sistema STAN se usa para producir alertas que
se visualizan en el programa y en la ventana donde se está representando ese registro.

El trazado puede imprimirse entero automáticamente hasta el final, o el fragmento que se

quiera, con o sin los resultados del análisis automático.

El sistema Omniview produce alertas divididas en 6 categorías codificadas por colores

diferentes (azul claro, azul oscuro, verde, amarillo, naranja y rojo) y en cada una de ellas
se espera una actitud del clínico que está supervisándolo. Por ejemplo, si el sistema da
una alerta azul claro (“Attention alerts”), significa que hay cambios que no se asocian a
hipoxia normalmente, como son la pérdida de señal del ECG fetal, aumento de la
actividad uterina o el registro de la frecuencia cardiaca materna. La gradación se continúa
de la siguiente manera: Alerta de atención extra (azul oscuro), criterios de normalidad
(verde), Alerta de hiporreactividad (amarillo), Alerta de muy poca variabilidad (naranja),
Alerta pre-terminal (roja). Esta alerta roja ocurre cuando los cambios en el registro se
asocian a alta probabilidad de hipoxia fetal, como es la disminución de la variabilidad a
largo y corto plazo, deceleraciones prolongadas o repetitivas con poca variabilidad o
eventos del ST, taquicardia fetal con deceleraciones y eventos del ST o deceleraciones
muy prolongadas. En estos casos se necesita una actuación rápida que dé más
información sobre el bienestar fetal, que es lo que el obstetra, como siempre, debe

Dra. Vico / Dr. Puertas - 14 - 2 de diciembre de 2009

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valorar. En esa valoración se tiene que tener en cuenta si se está haciendo el análisis del
registro solo o con análisis de ST. En caso de que no se disponga de información el ECG
fetal, las alertas naranjas deben considerarse suficientes para actuar.

Se ha visto que cuando ocurre una alerta roja en la última hora antes del parto, se obtiene
una sensibilidad del 100%, una especificidad del 94%, un VPP del 47% y un VPN del
100% con una odds ratio positiva de 17,6 y una odds ratio negativa de 0 para predecir un
pH al nacimiento menor del 7,05. Si no se tiene información del segmento ST, los valores
son de 57%, 97%, 50%, 98%, 20,14 y 0,44 respectivamente37.

El objetivo principal de esta tecnología es alertar al profesional de las situaciones que

pueden asociarse con hipoxia fetal36, ya que el 50% de las muertes neonatales podrían
ser evitadas al ser por una mala interpretación del RCTG, pobre comunicación entre el
personal o el retraso en la toma de decisiones38.

¿Y CUAL ES EL MEJOR?

A modo de resumen se han recogido los valores de las diferentes pruebas diagnósticas en
la tabla 3.

Tabla 3. Valor de los distintos tipos de monitorización fetal

Resultado OR OR
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
estudiado (+) (-)
4
Apgar 50% 99,7%
RCTG continuo 10
pH bajo 80% 90% 14-23% 98%
1
pH < 7,00 35% 9% 97-99%
Microtoma 5
Encefalopatía 50% 3%
calota fetal
Apgar
1 80% 92%
pH<7,15 pH>7,25

Estimulación 5,16,17 5,16,17 5 5

pH < 7,20 50% 94% 0,06 15
polo cefálico

18,20
pH < 7,15 40% 83-100% 8% 79%
STAN
pH < 7,05 60% 98%
25
Pulsioximetría pH < 7,15 72% 93% 61% 96%
+ STAN
100% 94% 47% 100% 17,6 0
Omniview pH<7,05
37
Sis-Porto Sin STAN
57% 97% 50% 98% 20,14 0,44
pH<7,05

Son muy numerosos los estudios sobre la validez de las diferentes posibilidades
disponibles para la monitorización fetal intraparto, aunque como se ha ido explicando,

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cada uno usa unos criterios diferentes a la hora de definir los resultados (diferentes puntos
de corte en el pH, con o sin tener en cuenta el déficit de bases, el Apgar, las convulsiones
neonatales, la encefalopatía hipóxica, etc) y eso hace que sea difícil poder compararla de
modo objetivo unos y otros.

Como se ha visto, cuando se combina el análisis del ST con la monitorización estándar de

la FCF los resultados neonatales mejoran. Se ha encontrado un descenso en la tasa de
acidemia en pH de cordón umbilical, partos operatorios y encefalopatía neonatal7,39. Amer-
Wahlin y col. realizaron un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en el que querían
comprobar si combinar el análisis del ST con el RCTG mejoraba los resultados
neonatales. Vieron que el grupo de pacientes con RCTG+STAN tenían tasas
significativamente más bajas de acidosis metabólica (RR 0,47) y de parto vaginal
operatorio por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RR 0,83) que el grupo de pacientes
que solo habían tenido monitorización con RCTG39.

A pesar de estos datos, se piensa que a pesar del uso del RCTG + STAN, sigue habiendo
resultados neonatales adversos, ya sea por una mala interpretación del registro, o un
retraso en la actuación o por no seguir las guías de práctica clínica37. También hay que
tener presente los falsos negativos del análisis del segmento ST que se han comentado
anteriormente21.

Por ello, parece razonable pensar que el sistema Omniview SisPorto®3.5 es el método de
monitorización fetal intraparto que más puede ayudar al obstetra para controlar el
bienestar fetal intraparto, aunque es un método novedoso, poco conocido todavía y no al
alcance de todos los centros.

En su defecto, el sistema STAN podría servirnos en las gestaciones de alto riesgo, sin
olvidar que hace falta un entrenamiento adecuado de los clínicos con este sistema, ya que
sigue necesitando la interpretación del RCTG.

No hay que dejar atrás al gold standard del control fetal intraparto: la toma de sangre de
calota fetal para estudiar su pH. No debemos de pensar que por ser una técnica tediosa
para el obstetra e incómoda para la madre haya que dejar de practicarla ya que la
información que aporta es muy útil. Con un RCTG tradicional y la disponibilidad de hacer
la microtoma se puede llevar a cabo un correcto control del bienestar fetal intraparto.

Irónicamente, algunos autores preconizan que la monitorización fetal intraparto sigue un

círculo cerrado, de forma que pronto volveremos a la auscultación intermitente1.

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