PAMEC

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
IPS CLINIMEDIC CHIA
JENNY MARISOL ROMERO PEÑA

DIANA CAROLINA TIBAVISCO PÉREZ
UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA Y GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD
BOGOTÁ
2010
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
IPS CLINIMEDIC CHIA
JENNY MARISOL ROMERO PEÑA

DIANA CAROLINA TIBAVISCO PÉREZ
Trabajo de grado
HENRY TARAZONA
Director
UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA Y GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD
BOGOTÁ
2010
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCION 8
JUSTIFICACIÓN 9
1. PROPOSITO 10
2. OBJETIVOS 11
3. METODOLOGÍA 12
4. MARCO DE REFERENCIA 15
4.1 ANTECEDENTES 15
4.1.1 A nivel mundial. 14
4.1.2 Colombia 17
5 MARCO NORMATIVO 20
5.1 DECRETO NÚMERO 1011 DE 2006 20
5.2 RESOLUCIÓN NÚMERO 1043 DE 2006 26
6 MARCO OPERATIVO 31
6.1 ATENCIÓN EN SALUD 32
6.2 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD 33
6.2.1 Mejoramiento continuo de la calidad 34
6.2.2 Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud 37
6.2.3 Ruta crítica 39
7 PROGRAMA DE AUDITORIA IPS CLINIMEDIC CHIA 45
7.1 MISION 45
7.2 VISION 46
7.3 POLITICA DE CALIDAD 46
7.4 RESPONSABLES 47
7.5 AUTOEVALUACIÓN 47
7.5.1 Manual de estándares de acreditación para las
instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias 49
7.5.2 Manual de estándares de acreditación para los laboratorios
Clínicos 63
7.5.3 Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar 9 78
7.6 SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS 83
7.7 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA 97
7.7.1 Calidad observada 97
7.7.2 Procesos para garantizar el acceso al paciente 98
7.7.3 Planeación en la atención 98
7.7.4 Programa de mejoramiento de la calidad 98
7.7.5 Seguimiento a riesgos 98
7.7.6 Comités 99
7.7.7 Sistemas de información 99
7.8 DESARROLLO DE INDICADORES 105
7.9 PAMEC 112
8. CONCLUSIONES 118
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla No1. Manual de estándares de acreditación para las

instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias 50
Tabla No 2. Manual de estándares de acreditación para
laboratorios clínicos 63
Tabla No. 3 Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006,
estándar 9 78
Tabla No. 4 Matriz de priorización de autoevaluación 84
Tabla No 5 Definición de la calidad observada 100
Tabla No 6. Desarrollo de indicadores 105
Tabla No 7. PAMEC 113
LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo 1. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES

Y COMPLICACIONES 122
Anexo 2. ENCUESTA DE SATISFACCION DE USUARIOS 124
Anexo 3. ACTA No. 07 COMITÉ MES DE JULIO 2010 125
Anexo 4. ACTA No. 08 COMITÉ MES DE AGOSTO 2010 127
Anexo 5. ACTA No. 09 COMITÉ MES DE SEPTIEMBRE 2010 129
Anexo 6. ACTA No. 10 COMITÉ MES DE OCTUBRE 2010 131
Anexo 7. ACTA No. 1 COMITÉ MES DE NOVIEMBRE 2010 132
Anexo 8. ACTA No. 08 COMITÉ MES DE DICIEMBRE 2010 134
RESUMEN
Las instituciones prestadoras de salud tienen como fundamento, que consiste en

brindar un completo acceso a sus servicios y que éstos se presten con la mayor calidad
posible, lo que consiste en mantener, promover y restaurar la salud de una población
determinada.
Para lograr esto se hace necesario sensibilizar a los funcionarios y directivas de cada
una de ellas de que la importancia no radica únicamente en prestar asistencia sanitaria
al usuario, sino hacerlo bajo ciertos parámetros de calidad aprovechando las nuevas
tecnologías y estrategias que trabajan en función de la misma, para de esta manera
disminuir la brecha existente entre las limitaciones técnicas y la aplicación de los
conocimientos por parte del personal asistencial a los usuarios.
Para lograr estos objetivos, la institución se propuso construir una plataforma

administrativa que le permitiera llevar a cabo una identificación de sus potencialidades
así como de sus falencias, para que desde las primeras etapas de construcción de
procesos de los servicios que a ser ofrecidos por ésta, cumplan a cabalidad con altos
niveles de calidad, para lograr la posterior satisfacción de los clientes a quienes
esperan llegar.
A partir de esto se realizo un arduo proceso que va desde la conformación de comités

que llevaron a cabo la autoevaluación de sus procesos, la priorización de dichos
procesos, que requerían una urgente intervención, se definió la calidad observada en
éstos y finalmente se planteo una estrategia de mejora que a mediano plazo permitirá
convertir a la IPS Clinimedic Chía en una de las instituciones de salud con mayor
prestigio dentro de su zona de influencia.
INTRODUCCIÓN
El principal fundamento de una institución de salud como IPS CLINIMEDIC Chía se

resume en mantener, promover y restaurar la salud de una población determinada,
con altos estándares de calidad, que le permita posicionarse como una de las mejores
instituciones prestadoras de servicios de salud.
Para lograr estos objetivos, la institución debe construir una plataforma administrativa
que le permita desde sus inicios, y durante el tiempo que se encuentre en
funcionamiento, llevar a cabo una identificación de sus potencialidades así como de
sus falencias, para que desde las primeras etapas de construcción de procesos de los
servicios que van a ser ofrecidos por ésta, cumplan a cabalidad con altos niveles de
calidad, para lograr la posterior satisfacción de los clientes a quienes esperan llegar.
Una estrategia que debe ser implementadas al interior de ésta es la creación e

implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de
atención en salud (PAMEC) de la IPS CLINIMEDIC Chía,que nace al hacerse evidente las
necesidades de la implementación de un programa cuya finalidad sea la calidad en la
prestación de los servicios de salud, al ser este el pilar sobre el cual toda institución
prestadora de servicios de salud debe basar sus direccionamientos de modo que
alcance el reconocimiento por parte de sus usuarios y sea tomada como referencia de
las diferentes entidades promotoras de salud y que proporciona las herramientas
necesarias para que cualquier institución tenga a su alcance los instrumentos precisos
para el mejoramiento continuo de sus procesos.
8
JUSTIFICACIÓN
Las instituciones prestadoras de salud tienen una importante misión en la sociedad, que
consiste en brindar un completo acceso a sus servicios y que éstos se presten con la mayor
calidad posible. Para lograr esto se hace necesario sensibilizar a los funcionarios y
directivas de cada una de ellas de que la importancia no radica únicamente en prestar
asistencia sanitaria al usuario, sino hacerlo bajo ciertos parámetros de calidad
aprovechando las nuevas tecnologías y estrategias que trabajan en función de la misma,
para de esta manera disminuir la brecha existente entre las limitaciones técnicas y la
aplicación de los conocimientos por parte del personal asistencial a los usuarios.
La implantación de las nuevas metodologías encaminadas a lograr la satisfacción de los

usuarios por medio de sistemas que reduzcan los márgenes de error en los procesos
asistenciales demandan un alto grado de responsabilidad y compromiso por parte del
personal de las instituciones de salud en su aplicación, para lograr la transformación en los
indicadores de satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios, permitiendo que las
instituciones obtengan procesos asistenciales con altos niveles de calidad, disminución de
costos y una completa satisfacción de las expectativas del usuario, lo que se traduce en
mayor rentabilidad para ellas.
9
1. PROPÓSITO
El propósito de éste trabajo es examinar a profundidad la necesidad de la IPS CLINIMEDIC

Chía de la implementación de un programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad en salud que se encuentre encaminado a conseguir el cumplimiento de estándares
de calidad.
El interés surge al hacerse evidente la problemática en la prestación de los servicios de

salud con calidad en todo tipo de instituciones, principalmente en los aspectos
relacionados con la satisfacción de los usuarios, el nivel de excelencia de los empleados y
la utilización ineficiente de los recursos de las instituciones.
De acuerdo a esto, se hace necesario implementar un programa que le permita a la IPS

CLINIMEDIC Chía anticiparse a los aspectos antes relacionados, con el fin de lograr una
integración de todas las herramientas que desarrollen las habilidades y competencias
necesarias para lograr la prevención, identificación y solución a los problemas, que
pueden afectar la calidad en la prestación de servicios de salud.
1
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Formular e implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en

salud (PAMEC) de la IPS CLINIMEDIC Chía.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Realizar la autoevaluación de la institución prestadora de servicios de salud

CLINIMEDIC CHÍA.
• Conformar un comité de autoevaluación en la IPS para determinar los procesos claves
a intervenir.
• Determinar los procesos claves del seguimiento a riesgos de la resolución 1043 de 3
de abril de 2006.
• Establecer los procesos claves a intervenir de acuerdo a los estándares de
acreditación.
• Seleccionar los procesos a mejorar como prioritarios en la organización.
• Construir la matriz de priorización de la IPS.
• Establecer en los procesos prioritarios la calidad observada.
• Medir la calidad de los procesos e instaurar estrategias de mejora.
• Compartir el aprendizaje organizacional.
1
3. METODOLOGÍA
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo
FUENTES DE INFORMACIÓN
Se realizó una recopilación de información por medio de revisión bibliográfica exhaustiva, de

toda la normatividad vigente respecto a la habilitación, acreditación y estándares de calidad
en salud.
Adicionalmente se realizó una investigación en la institución acerca de las falencias que se

encuentran en ella de acuerdo a los documentos antes revisados.
PLAN DE RECOLECCIÓN Y ANALISIS DE DATOS
Una vez realizada la búsqueda de la temática en las diferentes normas, bases de datos y
páginas web, se procedió a una comparación de los conceptos relacionados en las diferentes
fuentes con la realidad de la institución, que permitiera un completo análisis de la situación
real y lograr una óptima intervención.
FORMULACION E IMPLEMENTACIÓN
La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continúo

de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se realizo mediante la aplicación de la
metodología establecida por la Secretaria Distrital de Salud en las “Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007”,
Para poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta crítica:
1
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
AUTOEVALUACIÓN
APRENDIZAJE PRIORIZACIÓN DE
ORGANIZACIONAL PROCESOS
EVALUACIÓN DEL PREDICCIÓN

MEJORAMIENTO CALIDAD ESPERADA
EJECUCIÓN DEL PLAN PLAN DE ACCIÓN DE LOS PROCESOS

MEDICIÓN INICIALSELECCIONADOS
DE ACCIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
• Autoevaluación. Para el desarrollo de esta etapa se realiza la conformación de un equipo

de trabajo integrado por personal del área administrativa, coordinadores de servicio y
personal asistencial, quienes recibieron capacitación para el proceso; empleando para ello
como metodología, la observación, documentación y comparación entre el quehacer diario
y el desempeño ideal, teniendo como base los estándares del Sistema Único de
Acreditación (Res 1445 de 2006), estándar 9 de Seguimiento a riesgos de la Resolución
1043 de 2006, la información referente a comités de la institución y Sistema de
Información de Calidad Resolución 1446 de 2006.
• Selección de procesos a mejorar. Se genera un listado de procesos, como resultado de la
autoevaluación que son factibles de intervenir por parte de la organización.
• Priorización de procesos. Se realiza la aplicación de una herramienta o matriz de
priorización para definir los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan
en la calidad de la atención de la institución.
1
• Definición de la calidad esperada. Basados en la calidad observada se determina el nivel
de calidad esperado a lograr para cada uno de los procesos priorizados.
• Medición inicial del desempeño de los procesos. Mediante aplicación de procedimientos
de auditoría se realiza la medición del desempeño actual de los procesos de la institución,
de tal manera que se pueda identificar la brecha entre la calidad observada y la calidad
esperada.
• Plan de acción y/o plan de mejoramiento para procesos seleccionados. Este será el paso
con el cual finalizaremos este informe. Basados en la información obtenida en las
anteriores etapas serán establecidos los planes de acción que permitan corregir, superar o
mejorar las fallas de calidad detectadas, definiendo las acciones que hay que realizar para
el mejoramiento: Qué, cómo, cuándo, dónde, y quién va a desarrollarlas; además describir
porque deben realizarse estas actividades, definiendo los indicadores que permitirán
evaluar posteriormente los resultados y realizar seguimiento regular.
Los pasos restantes de ejecución del plan de acción, evaluación del mejoramiento y
aprendizaje organizacional no serán incluidos en el presente trabajo pero serán
implementados al interior de la organización como continuidad del presente trabajo para
garantizar la atención en salud de calidad y la satisfacción de los usuarios con los servicios
recibidos a través del mejoramiento continuo y fortalecimiento institucional de la IPS
CLINIMEDIC.
1
4. MARCO DE REFERENCIA
La acreditación en salud es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y

revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es
realizada por personal idóneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por la
entidad de acreditación autorizada para dicha función (Decreto 1011- Resolución 1445 de
2006).
Esta evaluación corresponde a un proceso voluntario en el cual se reconoce públicamente

a una Institución Prestadora de Servicios de Salud, (IPS), Entidad Promotora de Servicios
de Salud del Régimen Contributivo y Régimen subsidiado (EPS), Entidad de Medicina
Prepagada (EMP) o Entidad Adaptada, Entidades Territoriales de Salud (ETS), el
cumplimiento de estándares superiores de calidad, previo cumplimiento de los requisitos
mínimos determinados por el Sistema Único de Habilitación.
4.1 ANTECEDENTES
4.1.1 A nivel mundial. En India y China, los estándares que determinaban quién podía
practicar la medicina datan del primer siglo A.C. A partir de 1140, Italia emprende
esfuerzos para licenciar a todos los médicos, y esto dio lugar posteriormente, a estándares
educativos uniformes, exámenes estatales y licenciamiento en el siglo XIX. En USA, el
movimiento moderno de garantía de calidad en el campo de la salud se inició en 1917,
cuando el American College of Surgeons (Colegio Estadounidense de Cirujanos) compiló el
primer conjunto de estándares mínimos para que los hospitales estadounidenses
identificaran y prescindieran de los servicios de salud deficientes. Esta estrategia sentó las
1
bases para un proceso de acreditación, actualmente administrado por la Joint Commission
on the Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de Acreditación para
las Organizaciones prestadoras de servicios de salud, 1951). En Canadá el Consejo
Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud, CCHSA, realiza este proceso desde
1959.
En la década de los 80, las fallas en el proceso de inspección, la persistencia de la calidad

deficiente y la creación de nuevas técnicas gerenciales en la industria, así como el
aumento en costos, llevó a los profesionales de salud en los países desarrollados a
reevaluar la garantía de calidad basada en acreditación y estándares. Las organizaciones
de salud en USA comenzaron a poner a prueba las filosofías industriales del Proceso de
Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMC) y de la Administración Total de la Calidad
(TQM). A su vez, el sistema de acreditación en hospitales amplió su enfoque desde
inspecciones hasta promover el mejoramiento de la calidad. En el Reino Unido, el Servicio
Nacional de Salud asumió una política formal de calidad en 1991 y adoptó al PMC para
ponerla en práctica.
En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de

estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de
evaluación de la calidad de la atención a la salud. Donabedian transformó la concepción
tradicional de los sistemas de salud. Gracias al conocimiento que generó, ahora
entendemos que la respuesta social a los problemas de salud no es un conjunto de
eventos sin relación, sino más bien un proceso complejo guiado por principios generales.
En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para

discutir sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de los primeros
grupos han sido profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque
europeo. En el primer consejo ejecutivo de la International Society for Quality in Health
1
Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente
y entonces editor de la revista, la sociedad creció a través de su programa de la
conferencia anual internacional y sus publicaciones.
Después de un proceso internacional en el que se presentaron varias ofertas, en 1995 se
decidió establecer la secretaría de la International Society for Quality in Health Care Inc.
(ISQua) en Australia. Esta sociedad es una organización sin ánimo de lucro, administrada
por un Consejo Ejecutivo, que se elige cada dos años. Los miembros regulares del Consejo
son de Norteamérica, Europa y de la región de Asia y el Pacífico.
4.1.2 Colombia. En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, se

estableció que 'la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado
bajo la dirección, coordinación y control del Estado', que aplica los principios de
descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener
el servicio de salud en Colombia. Esta nueva disposición modificó el Sistema Nacional de
Salud, vigente desde 1975, organizado básicamente en tres subsistemas:
 Salud pública
 Los Seguros Sociales
 El Subsistema Privado de Servicios.
El nuevo modelo, a través de la Ley 60 de 1993, definió las competencias y los recursos
para los diferentes entes territoriales, y la Ley 100 de 1993, creó el nuevo Sistema General
de Seguridad Social en Salud y dentro de éste se estableció la Acreditación en Salud como
mecanismo voluntario para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el
Artículo 186 de la Ley 100 de 1993, disposición que fue ratificada por el Artículo 42.10 de
la Ley 715 de 2001.
A comienzos de los años 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organización

Panamericana de la Salud, OPS, y diferentes organizaciones del sector, elaboraron un
1
“Manual de Acreditación de IPS”, tomando como referencia el “Manual de Acreditación
de Hospitales para América Latina y el Caribe”, publicado por la OPS en 1991. El manual
fue aplicado por el Seguro Social y por el Ministerio de Salud, el Centro de Gestión
Hospitalaria e ICONTEC, en un grupo amplio de instituciones del Seguro y otras, en una
prueba piloto.
Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emitió el Decreto 1918, en el

que se estableció la operación de un Consejo Nacional de Acreditación. Sin embargo, este
decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditación fue pospuesto y el manual no fue
difundido.
En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el Decreto

2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación como un procedimiento
sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar el cumplimiento de estándares
de calidad superiores a los requisitos mínimos de prestación de servicios de salud.
Aproximadamente cuatro años más tarde, el Ministerio de Protección Social contrató la

realización de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garantía de Calidad de las
EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados en la Acreditación de
instituciones de salud en 12 países con igual o mayor desarrollo al de Colombia, los
principios desarrollados por la ISQua (International Society for Quality in Health Care), con
su programa ALPHA, (Agenda for Leadership in Programs for Health Care Accreditation),
como una guía a tener en cuenta por los organismos de Acreditación en Salud que
desearan avalar su programa de Acreditación en el ámbito mundial.
Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestión Hospitalaria en Colombia,
del Consejo Canadiense de Acreditación en Salud, Qualimed, una empresa mexicana y el
1
entonces Ministerio de Salud, se diseñó el Sistema Único de Acreditación en Salud para
Colombia, después de una amplia discusión en el ámbito nacional, varias reuniones de
consenso y una prueba piloto tanto en IPS, como en EPS. El Sistema Único de Acreditación
en Salud se reglamentó en la Resolución 1474 de 2002 como uno de los componentes del
Sistema de Garantía de Calidad en Salud (SOGC)
La primera reglamentación del SOGC se realizó en 1996 con la expedición del Decreto
2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002 (derogado), en el que se dispone:
 El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
El decreto 1011 de 2006 establece La Calidad de la Atención en Salud como "la provisión
de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios", para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud.
Así mismo, en el decreto se describen las funciones de la Entidad Acreditadora y los

estándares que deben cumplir las IPS y EPS que opten por esta evaluación.
El Ministerio de la Protección Social, mediante la Resolución 0003557 del 19 de noviembre

de 2003, designó a ICONTEC como Entidad Acreditadora para el Sistema Único de
Acreditación (SUA) y adjudicó el contrato de concesión 000187 de 2003 para desarrollar,
implantar, dirigir, orientar, actualizar y mejorar dicho sistema.1
1
[Consultado 1-11-2010] Disponible en
<http://www.acreditacionensalud.org.co/acreditacion.php?IdSub=114&IdCat=29>. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL. Decreto 1011. Bogotá. 2006. 17p.
1
5. MARCO NORMATIVO
5.1 DECRETO NÚMERO 1011 DE 2006

 Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud.
Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el
Sistema único de Habilitación.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y
a mantener las condiciones de mejora realizadas.
 Artículo 33. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de

los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que
se aplique operará en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.
2
2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma
institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede
estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones
que debe realizar la auditoría interna.
3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a
la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de
auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo
orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud
deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa.
 Artículo 34. Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar
las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos
de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus
servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su
calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos
de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la
solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
2
 Artículo 35. Énfasis de la auditoría según tipos de entidad. El Modelo de Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad
con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que
según el tipo de entidad se precisan a continuación:
1. EAPB. Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les
permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención,
con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la
concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por
el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad,
pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán adoptar
criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de
calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán
las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la
evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los
resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las
normas legales e institucionales.
3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades
deberán asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
en la implementación de los programas de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la
calidad de los servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren
como compradores de servicios para la población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de
Salud deberán adoptar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud.
2
 Artículo 36. Procesos de auditoría en las EAPB. Las EAPB establecerán un Programa de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud que comprenda
como mínimo, los siguientes procesos:
1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará

sistemáticamente la suficiencia de su red, el desempeño del sistema de referencia y
contrarreferencia, garantizará que todos los prestadores de su red de servicios estén
habilitados y que la atención brindada se dé con las características establecidas en el
artículo 3° de este decreto.
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la
calidad de sus servicios.
 Artículo 37. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de

salud. Estas entidades deberán establecer un Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo, los
siguientes procesos:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades

para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el
punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace
referencia el artículo 3° del presente decreto.
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios
recibidos.
 Artículo 38. Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los prestadores de
servicios de salud. Las EAPB incorporarán en sus Programas de Auditoría para el
2
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que
les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por
parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluación debe centrarse en
aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de
evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar
las características establecidas en el artículo 3° de este decreto.
 Artículo 39. Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y

municipales de salud. Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud
en su condición de compradores de servicios de salud para la población pobre en lo no
cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos
contemplados para las EAPB. Para los procesos de auditoría externa sobre los
Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarán las disposiciones contempladas para
las EAPB.
De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios
de Salud, sobre los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud.
 Artículo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como
primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el
auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.2
2
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011. Bogotá. 2006. 17p.
2
5.2 RESOLUCIÓN NÚMERO 1043 DE 2006
Establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención.
 Artículo 1. Establece las condiciones a cumplir por los prestadores de salud

a. De capacidad tecnológica y científica: Son los estándares básicos de estructura y de
procesos que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de
los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir
los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios.
b. Suficiencia Patrimonial y Financiera: Es el cumplimiento de las condiciones que
posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de
salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia, liquidez
y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
c. De capacidad técnico-administrativa: Son condiciones de capacidad técnico
administrativa para una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
 Artículo 2. Estándares de las condiciones tecnológicas y científicas para la habilitación

de prestadores de servicios de salud.
La formulación de estándares de las condiciones de capacidad tecnológica y científica
está orientada por los siguientes principios:
a. Fiabilidad: La aplicación y verificación de cada estándar es explícita, clara y permite
una evaluación objetiva y homogénea.
b. Esencialidad: Las condiciones de capacidad tecnológica y científica, son
indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que
amenazan la vida o la salud.
c. Sencillez: La formulación de los estándares de las condiciones de capacidad
tecnológica y científica, así como los procesos para su verificación, son fáciles de
2
entender, permiten la autoevaluación de los prestadores de servicios de salud y los
definidos como tales y su verificación por las autoridades competentes y en general
por cualquier persona que esté interesada en conocerlos.3

Por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras
disposiciones
 Artículo 1. Funciones de la entidad acreditadora. La entidad acreditadora que

seleccione el Ministerio de la Protección Social tendrá las siguientes funciones:
a. Promover el Sistema Único de Acreditación
b. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirán las funciones de evaluación
en el Sistema Único de Acreditación.
c. Estandarizar los procedimientos de evaluación.
d. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas Promotoras de
Salud del Régimen Contributivo y/o Subsidiado e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud para presentarse al proceso de Acreditación.
e. Conformar la Junta de Acreditación y el Comité de Apelaciones
f. Revocar o suspender la acreditación otorgada, cuando durante el proceso de
seguimiento por parte de la entidad acreditadora se evidencie que la institución ha
dejado de cumplir las condiciones exigidas para obtener la acreditación en salud, de
acuerdo con los procesos de otorgamiento de la acreditación.
g. Diseñar, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la información
relativa a las instituciones que participen en el Sistema Único de Acreditación.
h. Realizar la divulgación sobre las organizaciones que han obtenido la acreditación.
i. Presentar al Ministerio de la Protección Social sin afectar el principio de
confidencialidad los informes que requiera para efectos de definición de políticas.
3
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043. Bogotá. 2006. 5p.
2
j. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la Protección Social
y a la Superintendencia Nacional de Salud.
k. Las demás que se establezcan en las bases del concurso de méritos o del proceso de
escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la modifiquen,
sustituyan o el Estatuto General de Contratación de la Administración.
 Artículo 2. Estándares de acreditación.

Para efecto que el ente acreditador evalúe el nivel de calidad en la atención alcanzada
por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios, se adoptan los manuales de estándares que se señalan a
continuación:
a. Manual de Estándares de Acreditación para las Entidades Administradoras de Planes
de Beneficios.-EAPB.-
b. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud Hospitalarias.
c. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud Ambulatorias.
d. Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos.
e. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios
de Imagenología.
f. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios
de salud de Habilitación y Rehabilitación.
 Artículo 3. Escala de calificación. Para efecto de que el ente acreditador evalué el

cumplimiento de los estándares de acreditación, se adopta la escala de calificación
contenida en el Anexo Técnico Nº 2 que forma parte integral de la presente resolución.
2
 Artículo 4. Conformación de la junta de acreditación. Para efectos de conferir o negar
la acreditación de las entidades que se someten a este proceso, la Junta de
Acreditación estará conformada por un grupo de expertos en temas de gestión,
evaluación y mejoramiento de la calidad que acrediten experiencia mínima de cinco (5)
años en el desempeño de cargos directivos en instituciones del sector salud.
 Artículo 5. Otorgamiento de la acreditación. El otorgamiento de la acreditación se

efectuará con sujeción a los procedimientos definidos en el Anexo-4
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los

indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en
Salud.
 Artículo 1. Objeto.
La presente resolución tiene por objeto definir y establecer las condiciones y
procedimientos para disponer de la información que permita:
a. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en
salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
b. Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los
servicios, de manera que puedan tomar dediciones informadas en el momento de
ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
c. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los
incentivos de prestigio del Sistema.
4
2
 Artículo 2. Niveles de operación del sistema de información para la calidad.
a. Nivel de Monitoria del Sistema: Los indicadores trazadores definidos para este nivel
y las fichas técnicas de los mismos están contenidas en el Anexo Técnico que forma
parte integral de la presente resolución, los cuales son de obligatoria
implementación y reporte por parte de las instituciones a que hace referencia el
artículo 1º del Decreto 1011 de 2006 y servirán para la monitoría de la calidad de la
atención en salud en todo el territorio nacional y el desempeño de los diferentes
actores en la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.
Para las instituciones que hayan sido acreditadas, la entidad acreditadora
conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social deberá implementar
indicadores de seguimiento, los cuales le servirán como trazadores del grado de
permanencia de las condiciones evaluadas durante el proceso de otorgamiento de la
acreditación y constituirán una herramienta técnica para orientar las visitas de
seguimiento y la información a los usuarios.
b. Nivel de Monitoria Externa: Entre los diversos actores del Sistema Obligatorio de
garantía de Calidad de la Atención en Salud, se pueden proponer y utilizar en el
marco de sus competencias indicadores de calidad adicionales a los que hace
referencia la presente resolución, con el objeto de evaluar la calidad y promover
acciones de mejoramiento en áreas específicas de responsabilidad, atendiendo al
principio de eficiencia del Sistema de Información para la calidad.
c. Nivel de Monitoria Interna: Está constituido por los indicadores que se evalúan y los
eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementación del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
 Artículo 3. Indicadores de monitoria del sistema obligatorio de garantía de la calidad.

Adóptense los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad.
2
 Artículo 4. Reporte de la información. Las entidades responsables de reportar
información deberán hacerlo a la Superintendencia Nacional de Salud, quien realizará
la recepción, validación y cargue de la información y la pondrá a disposición del
Ministerio de la Protección Social.
 Artículo 5. Información a usuarios. El Ministerio de la Protección Social incluirá en los

mecanismos de difusión que considere convenientes, los datos del Sistema de
Información para la Calidad con el propósito de facilitar el acceso en línea sobre la
siguiente información:
a. Indicadores del nivel de monitoria del sistema.
b. Análisis del comportamiento de los indicadores del nivel de monitoria del Sistema.
c. Informe Nacional de Calidad
d. Ordenamiento de IPSs y EAPB basados en criterios de calidad.
e. Observatorio de calidad.
 Artículo 6º. Vigilancia y control. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud y

a las entidades territoriales, en desarrollo de sus competencias, cumplir y hacer cumplir
las disposiciones establecidas en la presente resolución y en caso de incumplimiento,
adelantar las acciones a que hubiere lugar.
 Artículo 7º. Implementación. Las instituciones obligadas a implementar el Sistema de

Información para la Calidad deberán hacerlo en un plazo máximo de seis meses,
contados a partir de la vigencia de la presente resolución.5
5
3
6. MARCO OPERATIVO
La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad
“concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los
que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”.
Dentro de la auditoría están contemplados diferentes niveles:
 Autocontrol: Se enfoca la visión de la auditoria como asesoría y acompañamiento del

proceso para lograr un ambiente relajado frente a la no conformidad, el planteamiento
de opciones de mejoramiento y la implementación de las acciones necesarias al mismo
proceso que surjan de los colaboradores de la entidad, logrando con esto mayor
compromiso con que se lleve a cabo para alcanzar el nivel de calidad esperada.
 Auditoría interna: Son los procesos de evaluación sistemática de la calidad realizados
en la misma institución los cuales incluyen la realización del Plan de Auditorías
programado para la Empresa Social del Estado María Auxiliadora. Estas auditorías se
planearan teniendo en cuenta los procesos prioritarios tanto logísticos como
asistenciales de tal manera que en el año se logre abarcar la evaluación de toda la
institución logrando los resultados esperados.
 Auditoría externa: Auditores realizan una evaluación sistemática de las atenciones
prestadas a sus pacientes y mediante solicitudes de auditor externo, revisión de casos o
comités interinstitucionales se evalúan los casos o procesos susceptibles de mejora.
3
El contexto en el cual se desarrolla la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
atención en Salud está caracterizado por los siguientes elementos conceptuales:
6.1 ATENCIÓN EN SALUD
La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestro país

apuntan específicamente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de
servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento,
así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población”, lo cual debe entenderse en los siguientes términos:
 Que el concepto de atención en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad

deben trascender en su alcance el ámbito de los servicios asistenciales.
 En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo
articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los
diversos sectores productivos del país.
 Que la atención en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud, comprende el
conjunto de actividades que realizan los organismos de dirección, vigilancia, inspección
y control, tanto en el ámbito nacional como en los territorios, las EAPB y las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de
salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura.
De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la atención

en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las
organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3
6.2 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”.
Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar:
 Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre

beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definición de la calidad debe estar
basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de una
relación entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la
efectividad y la eficiencia.
 Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones
complementarias entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados
deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio, en
cualquier sector de la economía, consiste en garantizar el acceso a la población usuaria.
Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano
de esa población, los resultados diferenciales serán una prueba de la inequidad de
dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la acción coordinada
entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud.
 El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un
conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un
resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y
pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guías de atención basadas en
la mejor evidencia científica disponible.
3
 La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los
recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte
superior al costo de la mala calidad.
 Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras
que al nivel del individuo es cierto el concepto comúnmente aceptado de que
solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones
sí es altamente posible la medición de dichos resultados y su variabilidad.
 Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la
perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que
debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de
Garantía de calidad. De acuerdo con la definición, se considera que la adhesión y
satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en salud.
6.2.1 Mejoramiento continúo de la calidad.

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente
de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
en Salud; esto tiene implicaciones conceptuales y metodológicas:
 El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios

que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o
de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la
inspección.
 El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus
necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación
permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con
el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.
 La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del
desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como
3
Edward Deming, Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el Japón, se
introduce en salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick, en la década de los 90,
integrándose y potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del modelo
asistencial, incluidos los planteamientos pioneros de EA Codman. Las acciones de
mejoramiento deben involucrar a todas las personas en la organización.
 El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente
inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral,
personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los
mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a
través del tiempo, además de constituir un modelo de bajo riesgo.
 El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos:
hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la
comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina.
Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya
que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no
lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la
gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso.
Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de

mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud.
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de

los cuadrantes:
 Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios
(cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.
3
 Hacer (H): Es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez,
tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las formas o
“cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como
la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de
los datos.
 Verificar (V): Fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de la evaluación
del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicación de los
métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de la
auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la etapa anterior
gracias a los hechos y datos recogidos.
 Actuar (A): En esta cuarta fase, es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida,
es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del
proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta
necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea
alcanzada.
Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,

priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando,
lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en
el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas
veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de servicios
con calidad. Esta es su relación con el ciclo PHVA.
3
6.2.2 Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de
la atención en salud
A
 Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar Plan de
Mejora y recursos.
 Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de
problemas.
 Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento.
 Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora.
 Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es
efectivo.
 Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos
prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.
3
P
 Realizar autoevaluación.
 Seleccionar procesos por mejorar.
 Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad factores
críticos de éxito.
 Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas, manuales,
etc.).
 Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria para monitorear los resultados.
 Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las técnicas de
auditoría seleccionadas.
 V
 Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que se
requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.).
 Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida.
 Determinar la necesidad de adquirir información adicional.
 Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de cada
una de las técnicas de Auditoría utilizadas.
 Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
 Evaluar las diferentes fuentes.
 Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos).
 Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG.
 Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y
recomendaciones que lleven a los resultados esperados.
3
H
 Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué, quién,
dónde, cuándo, cómo, por qué).
 Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para
consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones, análisis y
recomendaciones.
 Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría.
 Definir criterios que garanticen la evaluación por pares.
 Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría.
 Formular los indicadores de medición.
 Entrenar al equipo de Auditoría.
6.2.3 Ruta crítica

PRIORIZACIÓN DE
AUTOEVALUACIÓN PROCESOS
APRENDIZAJE PREDICCIÓN
ORGANIZACIONAL CALIDAD ESPERADA
EVALUACIÓN DEL MEDICIÓN INICIAL

MEJORAMIENTO DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
EJECUCIÓN DEL PLAN PLAN DE ACCIÓN DE LOS PROCESOS SELECCIONADOS

DE ACCIÓN
3
 Primer paso: autoevaluación
El primer paso para que la organización pueda establecer qué se puede mejorar es
realizar una autoevaluación, es decir, un diagnóstico básico, para identificar problemas
o fallas de calidad que afectan a la organización.
La identificación de los problemas de calidad o de los aspectos objeto de monitoreo

pueden hacerse a partir de la consulta de diversas fuentes, dentro de las cuales se
pueden mencionar la “voz del cliente”, las directrices de la alta dirección, los informes
de gerencia, las entrevistas o las encuestas a los proveedores de los servicios, los
análisis de los procesos claves de la entidad, los registros regulares de la organización,
la observación directa, las evaluaciones de gestión o de calidad que se realicen en la
empresa y la información resultado de un proceso de referenciación competitiva.
En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad la autoevaluación deberá

realizarse tomando como base:
1. Los estándares definidos por el Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445 de

2006).
2. Indicadores para el monitoreo del sistema y lineamientos para la vigilancia de
eventos adversos trazadores. (Resolución 1446 de 2006)
3. Política de Seguridad del Paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención en Salud.
4. Indicadores de seguimiento a riesgos del estándar 9 del Sistema Único de
Habilitación (Resolución 1043 de 2006): Seguimiento a riesgos en la prestación de
los servicios.
El resultado de la autoevaluación es la identificación de los procesos a mejorar, en

otras palabras, la generación de un listado de procesos que son factibles de intervenir
4
por parte de la organización y que pueden a corto, mediano o largo plazo ser objeto de
la o las auditorías operativas.
 Segundo paso: definición de prioridades

La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que, los
recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continúo requiere un proceso de
aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en
los participantes en las organizaciones y entre las organizaciones.
La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de
las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un
espacio de conocimiento, discusión y participación.
Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización pueden utilizarse herramientas

de distinta naturaleza, algunas de las cuales son las matrices de priorización,
jerarquización y paretos, entre otros.
 Tercer paso: definición de la calidad esperada

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el
responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, los
profesionales de la institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a
lograr por el proceso.
Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar la
organización, según el problema de calidad priorizado para ser atendido. Para ello
deben definirse dos situaciones:
1. Cuando se parte del estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de

habilitación y los indicadores del sistema de información para la calidad es necesario
4
estimar hacia dónde quiere llegar la institución, con base en parámetros normativos,
nacionales o parámetros propios.
2. Cuando se toma como referencia los estándares de acreditación, estos se convierten
en la calidad esperada institucional.
Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la meta a alcanzar, la forma
como se espera que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer
seguimiento a los resultados.
Para determinar la forma de cómo se espera que se realicen los procesos, se

encuentran en las normas, guías o estándares establecidos en la organización; entre los
instrumentos se encuentran los indicadores utilizados por la organización para evaluar
el cumplimiento, de las normas, guías o estándares utilizados en la institución, entre
otros.
En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un
instrumento de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir de
la evaluación y relación de variables de un sistema, subsistema o proceso.
La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las metas
establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso y su
tendencia de evolución.
En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo información, utilizada
por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un
determinado sistema, subsistema o proceso emprende para alcanzar el cumplimiento
de los resultados esperados.
Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en principio
cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar en la
organización la forma de medir los resultados esperados en los problemas de calidad
4
definidos (procesos seleccionados como prioritarios), garantizando siempre con el
cumplimiento del principio de eficiencia del Sistema de Información para la Calidad.
 Cuarto paso: medición inicial del desempeño de los procesos prioritarios –

identificación de la calidad observada
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es una
estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los procesos presentan los
resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se determina el nivel de calidad
actual.
Para realizar esta medición deberán utilizarse los mismos criterios diseñados para
establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoría operativa
más adecuados para este fin.
 Quinto paso: formulación del plan de mejoramiento

Con los insumos generados en las etapas anteriores, los responsables de los procesos y
los equipos de auditoría contarán con información valiosa para establecer los planes de
acción que permitan solucionar las fallas de calidad detectadas.
La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las causas

fundamentales de los principales problemas de calidad detectados (procesos
prioritarios), para lo cual se deberán aplicar las herramientas que permitan neutralizar
y bloquear lo que no permite lograr los resultados deseados.
Por lo tanto, se deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el de

análisis y solución de problemas, sigma o análisis de la causa raíz (análisis de ruta
causal), entre otros. • Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las
4
causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, creando además unos
indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados.
 Sexto paso: ejecución del plan de mejoramiento

Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades
contenidas en él. Es en este punto donde se requiere el apoyo de los niveles directivos
de la organización para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para
hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción y de los resultados
obtenidos en el mejoramiento a través de los indicadores definidos con este fin.
El mejoramiento de la calidad va más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se
cierra cuando la auditoría le hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para
verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda
medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad, y los procesos mejorados se
incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad.
4
7. PROGRAMA DE AUDITORIA IPS CLINIMEDIC CHIA
CLINIMEDIC Chía ubicada en calle 11 No.13-43/45 municipio de Chía/ Cundinamarca es

una institución prestadora de servicios de salud de consulta ambulatoria de primer nivel a
personas afiliadas al régimen contributivo del Plan obligatorio de salud de diferentes
Empresas Promotoras de Salud, que cuenta con:
 Un consultorio de medicina general ofertado de lunes a viernes de 7:00 a.m - 12:00

p.m. y de 1:00 p.m. a 6:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m.- 12:00 p.m.,
 Un consultorio odontológico ofertado de lunes a viernes en horario de 8:00 a.m. a
12:00 p.m. y de 2:00 p.m. a 6:00 p.m.,
 Laboratorio clínico ofertado de lunes a sábado con un espacio para toma de muestras
en horario de 7:00 a.m. a 9:00 a.m. y entrega de resultados de 10:00 a.m. a 1:00 p.m. y
de 5:00 p.m. a 6:00 p.m. ,
 Un consultorio para promoción y prevención ofertado los días lunes, miércoles y
viernes de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y los días Martes y jueves de de 2:00 p.m. a 6:00 p.m.
7.1 MISIÓN
Ser empresa líder en la prestación de servicios de salud de Cundinamarca.
4
7.2 VISIÓN
Ampliar la infraestructura física y de ésta manera ampliar la cobertura en salud
7.3 POLÍTICA DE CALIDAD
La política de Calidad se centra en que la IPS CLINIMEDIC CHIA, garantiza la eficiencia,

eficacia y efectividad del sistema de calidad cumpliendo con las necesidades, requisitos de
sus clientes internos, pagadores y, usuarios. (Aprobada según Resolución 1671 del 20 de
Agosto de 2008).
Concibe como objetivos de Calidad:

 Garantizar la prestación de servicios confiables y seguros cumpliendo con todos los
requisitos exigidos por la normatividad vigente y hacia la satisfacción de los usuarios.
 Asegurar la prestación de los servicios con un equipo humano que cumpla con las
competencias necesarias para la atención a los usuarios.
 Asegurar la idoneidad y calidad de los proveedores garantizando la calidad de los
insumos para la atención y prestación de los servicios.
 Direccionar hacia una gestión integrada basada en procesos que permita alcanzar la
visión institucional.
 Mantener información confiable y oportuna para facilitar la toma de decisiones y

tomar acciones que mejoren el desempeño financiero y asistencial.
4
7.4 RESPONSABLES
El equipo de funcionarios que participaron en el proceso de autoevaluación interna de

CLINIMEDIC para la elaboración del diagnóstico básico estuvo compuesto por:
 Gerente
 Medico general
 Enfermera jefe
 Bacterióloga
 Auxiliar de atención en salud
 Recepcionista
 Odontóloga.
Cada uno de ellos actuó como representante de los servicios a los que pertenecen y
fueron los encargados de identificar los problemas o fallas de calidad en la organización.
7.5 AUTOEVALUACIÓN
Para la realización del proceso de autoevaluación se aplicó la metodología establecida por

la Secretaria Distrital de Salud en las “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud 2007”.
Para poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta:
4
AUTOEVALUACIÓN
APRENDIZAJE PRIORIZACIÓN DE
ORGANIZACIONAL PROCESOS
A P
V H
EVALUACIÓN DEL PREDICCIÓN
MEJORAMIENTO CALIDAD ESPERADA
EJECUCIÓN DEL PLAN PLAN DE ACCIÓN DE

MEDICIÓN
LOS PROCESOS
INICIALSELECCIONADOS
DE ACCIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
Para el desarrollo de esta etapa se realizó la conformación de un equipo de trabajo

integrado por personal del área administrativa, coordinadores de servicio y personal
asistencial, quienes recibieron capacitación para el proceso.
Se conformaron diferentes comités que se encargaron de la autoevaluación de la siguiente

manera:
• Ambulatorios: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga.

• Laboratorio clínico: Bacterióloga, médico general.
• Direccionamiento: Gerente
• Gerencia: Gerente
• Talento humano: Gerente, médico general, enfermera jefe. Odontóloga.
• Ambiente físico: Gerente,
• Gerencia: Gerente.
4
• Gestión de la tecnología: Gerente
• Sistemas de información: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga.
• Seguimiento a riesgos: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga.
Para cada estándar se identifican las fortalezas de la institución, fallas de calidad

evidenciadas, oportunidades de mejora identificadas, etc.
Una vez finalizada esta etapa de análisis, se procedió a la realización de la calificación de

cada estándar utilizando como guía los criterios establecidos en la hoja radar del Sistema
Único de Acreditación Res 1445 de 2006.
Para el desarrollo de esta etapa se realizaron los siguientes pasos:
 Lectura de cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.

 Interpretación del estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,
llegando a una interpretación por consenso.
 Documentación y registro de la autoevaluación cualitativa (Línea Base, Fortaleza,
Soporte de la Fortaleza, Oportunidad de Mejora y Proceso)
 Calificación del estándar - autoevaluación cuantitativa
Para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al
usuario se utilizó la matriz de priorización, determinando como factores críticos de éxito
su impacto en factores como el riesgo, costo y volumen en la satisfacción del cliente
externo.
7.5.1 Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de

servicios de salud ambulatorias.
4
Tabla No 1 Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias
CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
5 4 3 2 1 N/A
Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de
ética en la organización que guíe el proceso de atención al cliente, el cual está
definido desde el plan de direccionamiento estratégico de la organización. X
La organización garantiza que el personal que labora en la misma ha sido
entrenado en el contenido de la declaración de los deberes y derechos de los X
pacientes o en el código de ética, y cuenta con herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus directrices.
La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y X
comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.
En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a
estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su
contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe X
garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con
DERECHOS DE LOS capacidad de comprensión.
PACIENTES En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios
que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los X
mecanismos que el paciente podría seguir para potencialmente acceder a
dichos servicios.
La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se
proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente, X
independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o
condición médica.
La participación de los pacientes en investigaciones (clínicas o no) deben
contar con una aceptación escrita y explícita de los mismos. Previo a esta X
aceptación se informará oralmente y por escrito al paciente de dicha solicitud,
explicándole los alcances y riesgos de su participación
Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445. Anexo técnico No 2 Bogotá. 2006. 416p.
5
CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
5 4 3 2 1 N/A
La organización garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente,
a través de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el profesional de la X
salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la
institución prestadora.
La organización, para una adecuada programación de los tiempos de los
profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda
teniendo en cuenta los estándares de tiempo que se necesitan para la X
realización de cada uno de los procesos de atención, teniendo en cuenta
también, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
La IPS tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los X
determinados servicios ambulatorios con los que cuenta.
En caso de no atención a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por
cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación y X
análisis de las causas de inatención.
PROCESOS PARA La organización, a través de cualquier método probado y validado de estudio,
GARANTIZAR EL conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron X
ACCESO AL acceder a los servicios.
PACIENTE La organización garantiza que podría brindar información al usuario sobre
servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho el X
paciente. La información debe ser explícita con relación a la forma cómo
acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos.
Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos
estandarizados, para la autorización y asignación de citas a los pacientes que X
requieran de sus servicios.
Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la
disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales, X
especialidades y localización geográfica de los prestadores a los cuales los
solicitantes tienen derecho de atención
Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora,
dirección y profesional asignado. Se deja constancia de esta información en el X
sitio donde se asigna la cita.
5
CALIFICACIÓN DE LA
PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención y tratamiento donde se X
PROCESOS DE le orienta sobre qué debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo.
RECEPCION DEL La organización cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolución de inconvenientes, en
PACIENTE los casos en los cuales los pacientes carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los X
trámites administrativos pertinentes.
La organización cuenta con estándares de espera, para informar cuánto tiempo deben esperar los X
pacientes para acceder a la consulta o realización de exámenes.
La organización dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas
PROCESOS DE pueda presentar quejas, sugerencias o recomendaciones. Independientemente del mecanismo, la X
organización garantiza que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos y genera
ESPERA PREVIO
acciones correctivas para evitar su recurrencia.
A LA ATENCIÓN La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al X
paciente que ha llegado el momento de su atención.
En cualquier situación este proceso no será delegable, ni tendrá responsabilidad alguna, al X
paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico.
Existe un proceso de planeación de la atención, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual
incluye el desarrollo, implementación y seguimiento del plan de tratamiento para la consecución X
de los resultados.
Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos por la
organización, están planeados teniendo en cuenta las Guías de Práctica Clínica y/o Medicina X
Basada en la Evidencia que la institución ha desarrollado, adoptado o adaptado.
La institución tiene claramente definido el proceso de consecución del consentimiento informado
PROCESOS DE
cuando sea necesario. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la
PLANEACIÓN DE información al paciente o persona responsable, acerca de los riesgos y beneficios de los X
LA ATENCIÓN procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas.
La organización cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando este
decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional X
tratante.
La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que X
potencialmente sean producto de los proceso de atención.
5
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
La organización cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad y dignidad del paciente X
durante la atención con el profesional o técnico.
La organización garantiza que durante el proceso de atención con el profesional o técnico asignado X
el paciente tiene la posibilidad de ser escuchado respecto a sus inquietudes.
La organización cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atención o
cuidados en salud a sus pacientes, así como el manejo de sus eventos adversos, están sujetas a las X
guías de práctica clínicas previamente definidas
La organización garantiza que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea X
información básica al paciente y su familia (cuando lo amerite) como resultado de su atención.
La información al paciente y su familia debe tener como resultado el óptimo entendimiento y X
aceptación por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos.
PROCESOS DE La organización define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a víctimas de X
maltrato infantil, abuso sexual o violencia domestica..
CONSULTA Y
Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente los
ATENCIÓN servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal profesional X
para realizar dichos procesos de atención y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo
que esté explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios.
La organización tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de
sistemas de soporte en la operación de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia X
generan un sistema de investigación, análisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso
prevenible.
La organización garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de conseguir
una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho, en caso que el paciente o la X
familia explícitamente lo solicite, puede ser informado a través de cualquier mecanismo de
información con que cuente la organización, incluyendo el mismo profesional tratante
5
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
Educación del paciente sobre los procedimientos a ser realizados, incluyendo riesgos y alternativas. X
Identificación y doble chequeo de la identidad del paciente en el quirófano para controlar un X
potencial Evento Adverso prevenible
Se cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirúrgico, en colaboración con el paciente
conciente y con el registro clínico a la mano. Si el procedimiento quirúrgico ambulatorio es X
odontológico se debe seguir el mismo procedimiento y marcar la radiografía.
Si la cirugía incluye la implantación de cualquier dispositivo médico, esta no se comienza sin que la X
PROCESO DE
totalidad de estos dispositivos estén presentes en el quirófano.
ATENCIÓN Cumplirá con los estándares de gestión de tecnología incluidos en la sección de gestión de X
PARA tecnología del manual de laboratorio clínico e imágenes diagnosticas.
ENTIDADES O Contará con un proceso de gestión de medicamentos (desde la compra y prescripción, hasta el
SERVICIOS DE sistema de fármaco vigilancia), incluyendo los sistemas de vigilancia para medicamentos y X
CIRUGÍA sustancias controladas.
AMBULATORIA Se entregará información al paciente y/o familia sobre instrucciones post quirúrgicas para el X
cuidado en casa, así como guías para la prevención y detección temprana de complicaciones.
Contará con un sistema de seguimiento post quirúrgico con evidencia de complicaciones. De
cualquier forma, se llevarán registros sobre este sistema, los cuales serán usados sistemáticamente X
para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas.
La organización garantiza que los profesionales y técnicos encargados de la educación e información
pre y post quirúrgica al paciente, cumplan con procesos permanente de capacitación y X
entrenamiento en los tópicos a informar.
La organización cuenta con un proceso funcionando de educación en salud a los pacientes, el cual
responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los procesos de atención en salud que han X
PROCESO DE
sido realizadas en la misma.
EDUCACIÓN EN
Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre la
SALUD X
asistencia de sus pacientes a las labores de educación, así como el contenido genera de la
educación. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clínica del paciente.
5
CALIFICACIÓN DE LA
PROCESOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es necesaria para
solicitar los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios para solicitar dichos X
exámenes.
Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma de los X
exámenes.
La organización, cuando cuente con los servicios de toma de muestra en el mismo sitio físico donde
se genera el proceso de atención, deberá informar al paciente de dicha facilidad. Se exhortará, si las X
REMISIÓN AL condiciones de preparación del paciente y la agenda de los demás profesionales así lo permiten, a
LABORATORIO realizarse el examen una vez finalizado el proceso de atención.
O IMÁGENES Si la organización no cuenta con la anterior facilidad, o si las condiciones de preparación o agenda
DIAGNOSTICAS de los profesionales a cargo de realizar dichos procedimientos no lo permite, se garantiza la
adecuada explicación al paciente de cómo se debe solicitar la cita para la realización de los X
exámenes.
La organización debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y/o al
profesional que solicitó el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar X
al interesado cuándo se tendrán los resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su
recolección o entrega.
5
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
Previo al traslado se debe garantizar que en la organización donde se remite se cuenta con la X
REMISIÓN A disponibilidad del servicio.
URGENCIAS En el proceso de traslado se debe tener una información mínima, que incluye: quién transporta, X
por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización donde se remite.
REMISIÓN A Para la remisión a los servicios de provisión de medicamentos se debe tener conocimiento, y
orientar la paciente, sobre quién y/o dónde se suministran los medicamentos. X
SERVICIOS DE
PROVISIÓN DE
La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega X
MEDICAMENTO de medicamentos a los pacientes.
REMISIÓN A
SERVICIO
AMBULATORIO DE Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qué es necesario contar con una X
opinión especializada en su proceso de atención y tratamiento.
COMPLEJIDAD
SUPERIOR.
REMISIÓN A Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización se debe garantizar la coordinación X
HOSPITALIZACIÓN de dicho proceso desde el centro asistencial.
REMISIÓN A La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la
PROGRAMAS DE organización, soportados preferiblemente en los sistemas de información (sistemas de alarmas, X
PROMOCIÓN Y recordatorios, etc.), para remitir a los pacientes a programas especiales de promoción y
PREVENCIÓN prevención. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atención.
5
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
La organización podrá contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al
paciente, donde se le informe sobre los trámites que estos deben realizar en caso de necesitar
un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en X
cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente
delegado para realizar dicha labor.
La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados
con el egreso del paciente, incluyendo la facturación de los servicios. Se garantiza asimismo la
EGRESO monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseño, aplicación y X
evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento
deficiente frente al estándar establecido.
Para los casos de servicios de cirugía ambulatoria en que sea necesario, el egreso será dado en
compañía de un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante. Contará con un
plan de cuidado escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendrá copia por X
si hay que consultar de urgencia en otra institución. Incluirá signos y síntomas de alerta
temprana de potenciales complicaciones.
La organización garantiza un proceso para la revisión del plan individual de atención y sus X
resultados tomando como base la historia clínica.
EVALUACIÓN DEL La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los
TRATAMIENTO pacientes inscritos en los programas de enfermedades crónicas. Así mismo, cuenta con un X
sistema de evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus
resultados
RETROALIMENTAC La organización tiene establecido un proceso sistemático y periódico que permite monitorizar X
POR EL PACIENTE las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios.
El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de X
atención y tratamiento.
La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. X
MEJORAMIENTO
El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los
DE LA CALIDAD procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de X
mejoramiento.
Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados X
para la planeación de un nuevo PMCC.
5
CALIFICACIÓN DE LA
PROCESOS DE DIRRECCIONAMIENTO ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Los órganos directivos de la organización facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de X
direccionamiento estratégico de la organización.
La organización desarrolla un análisis estratégico donde incluye, por lo menos, la lectura del
entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de X
atención y ejercicios de referenciación con su competencia.
Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento
estratégico (incluyendo los valores, misión y visión) de la organización de acuerdo a los cambios X
del entorno.
Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratégico construye un plan estratégico de X
la organización.
Los líderes están involucrados y son responsables de la difusión y seguimiento del plan de X
ESTANDARES DE direccionamiento estratégico de la organización.
ACREDITACIÓN Existe un proceso para establecer los parámetros dentro de los cuales los planes son ejecutados.
El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la X
disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la
organización.
Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión en salud para los clientes que, con base
en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le haga seguimiento a unos X
indicadores trazadores;
Existe un proceso para establecer parámetros de orientación al personal, el cual está alineado X
con el direccionamiento estratégico de la organización.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institución sustenta su gestión ante la X
junta directiva o comités especiales creados para tal fin.
Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva. X
atención y tratamiento
ESTÁNDARES DE
MEJORAMIENTO procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de X
DE LA CALIDAD mejoramiento.
para la planeación de un nuevo PMCC
5
CALIFICACIÓN DE LA
PROCESOS GERENCIA ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Cada unidad funcional de la organización tiene identificados sus clientes y proveedores, internos X
y externos.
Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus X
clientes (internos y externos), así como el proceso para responder a dichas necesidades.
Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar
todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad X
de la Organización.
La organización garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para
cada unidad funcional45, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atención en X
las cuales su soporte es necesario.
La gerencia de la organización promueve mecanismos de colaboración y coordinación para el X
mejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos.
La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales
ESTANDARES DE trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada
ACREDITACIÓN una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La X
gerencia deberá garantizar el acompañamiento permanente y el sostenimiento y seguimiento
de dichos objetivos.
Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su X
monitorización, su estandarización y método de seguimiento.
Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos
de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y X
trabajadores.
Existen procesos para desarrollar políticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los X
servicios que se han de proveer.
Existe un proceso para la asignación de recursos humanos, financieros y físicos de acuerdo con X
la planeación de la organización y de cada unidad funcional.
Existe un proceso para la protección y control de los recursos. X
5
CALIFICACIÓN DE LA
GERENCIA DEL RECURSO HUMANO ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes X
internos de la organización.
Existe un proceso para la planeación del recurso humano. X
Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional,
tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y
competencias también aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea X
contratado a través de terceras personas o empresas y es responsabilidad de la organización
contratante la verificación de dichas competencias.
La organización cuenta con un sistema de identificación de necesidades de educación
continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos X
y los servicios instalados o por instalar dentro de la institución.
ESTÁNDARES DE
La organización garantiza la evaluación de desempeño de todos los trabajadores, profesionales y X
ACREDITACIÓN no profesionales, asistenciales y administrativos.
Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los X
trabajadores.
Existe un proceso de comunicación y diálogo permanente con el personal y los acuerdos son X
incorporados en la política de recursos humanos de la organización.
Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de X
la organización.
Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores X
de la organización.
La organización cuenta con un proceso para evaluar periódicamente la satisfacción de los X
empleados.
ESTÁNDARES DE X
La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior.
MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD X
procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de
mejoramiento.
6
CALIFICACIÓN DE LA
GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
La organización garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas
con el ambiente físico generadas de los procesos de atención de los clientes externos e internos X
de la institución.
La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los cuales garantizan la X
prevención y control de las infecciones durante el proceso de atención del cliente.
Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos médicos e insumos. Los
procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes X
durante su proceso de atención
La organización garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. X
ESTANDARES DE
Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un plan para los X
ACREDITACIÓN
casos de emergencias y desastres (internos o externos).
Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en una emergencia o X
desastre.
Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios. X
La organización garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda X
un cliente durante su proceso de atención.
La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido la el consumo de X
cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización
6
CALIFICACIÓN DE LA
GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Los procesos de la gerencia de la información están diseñados para identificar las necesidades
de información al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas X
directamente relacionadas con el proceso de atención a un cliente.
Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de información de todos los X
clientes organizacionales.
La organización realiza una investigación exhaustiva cuando el análisis periódico de la
información detecta variaciones no esperadas en el desempeño de los procesos o equipos, y se X
generan acciones preventivas y correctivas
Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información. X
Existe un proceso para transmitir los datos y la información. X
Existe un proceso para proveer los datos en medio electrónico o en papel. X

Existe un proceso para consolidar, acorde a los servicios de salud que ofrece la institución, la X
ESTANDARES DE información que se genera de los procesos asistenciales y administrativos.
ACREDITACIÓN Los registros clínicos de los pacientes deben contener la suficiente información, de manera clara,
que permita que cualquier otro profesional tratante pueda entender el estado clínico actual del X
paciente
La organización garantiza que dentro de los procesos de la gerencia de información es posible
verificar si el usuario ha asistido previamente a la institución, en qué fechas, qué profesional lo X
ha atendido, exámenes ordenados, etc.
Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones se debe garantizar que haya un solo
sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las atenciones esté disponible X
para cualquier prestador y se le pueda hacer auditoría integral al registro.
Existe un plan de contingencia que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de X
información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos..
Le corresponde a la gerencia de sistemas, incorporar dentro de los sistemas informáticos todas
las listas de siglas definidas por la organización dentro de los procesos de atención.
6
7.5.2 Manual de estándares de acreditación para los laboratorios clínicos
Tabla No 2. Manual de estándares de acreditación para los laboratorios clínicos

CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la
organización que guíe el proceso de atención al cliente, el cual está definido desde el plan de X
direccionamiento estratégico de la organización
La organización garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el
contenido de la declaración de los deberes y derechos de los pacientes o en el código de ética, y X
cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices.
La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el X
contenido de la declaración de sus derechos y deberes
En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las
condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones
mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un X
DERECHOS DE LOS acompañante con
PACIENTES capacidad de comprensión.
En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General
de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que está solicitando, la X
organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir
para acceder potencialmente a dichos servicios.
a organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al
respeto que merece la condición de paciente, independiente de sexo, edad, religión, grupo X
étnico, preferencias sexuales o condición médica
La participación de los pacientes en investigaciones (clínicas o no) deben contar con una
aceptación escrita y explícita de los mismos. Previo a esta aceptación se informará oralmente y X
por escrito al paciente de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación.
6
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
La organización garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno X
de los servicios requeridos por el paciente.
La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estándares de X
oportunidad para los servicios que presta.
Los tiempos definidos en el estándar 9 serán utilizados dentro del proceso de toma de muestras, X
cuando aplique según la prueba a realizar
La organización garantiza un proceso que incluye información sobre copagos, cuotas X
moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada.
PROCESOS PARA En caso de no atención a los pacientes, por cualquier motivo, la organización cuenta con un
sistema de investigación, análisis e información sobre las causas de desatención. La organización X
GARANTIZAR EL
es libre de definir la categorización o listado de causas de desatención y su amplitud.
ACCESO AL
La organización, a través de un método de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos X
PACIENTE casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios
El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen
las necesidades de preparación previa del paciente para la realización del examen. Estas guías o X
protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia
Referente a las guías o instructivos contemplados en el estándar de esta sección X
La organización garantiza la información al usuario sobre servicios que presta la organización,
pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La información debe ser explícita con relación a la X
forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos.
6
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, X
para los pacientes que requieran de sus servicios.
ESTANDARES DE Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la disponibilidad de servicios, X
ACREDITACIÓN horarios de atención y sedes a las que tienen derecho de atención.
Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha y hora. Se deja constancia de X
esta información en el sitio donde se asigna la cita.
Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le X
orienta sobre lo que debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo.
La organización cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolución de inconvenientes,
en los casos en los cuales los pacientes carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los X
trámites administrativos pertinentes
El personal de recepción en el laboratorio clínico está entrenado, y cuenta con un procedimiento
PROCESO DE
para identificar si los pacientes que requieren preparación previa, cumplen con dicha X
RECEPCIÓN DEL
preparación. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la
PACIENTE institución cuando sea necesario.
El personal de recepción deberá indicar al paciente que no esté adecuadamente preparado los
pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso está apoyado X
por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda.
La organización cuenta para los casos que lo ameriten, con planes de priorización de toma de X
muestras o realización de exámenes y entrega de resultados, basados en criterios clínicos.
La organización cuenta con estándares de espera, e informa al paciente cuánto tiempo debe X
esperar para acceder a la toma de las muestras.
La organización dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas
PROCESO DE prolongadas presente quejas, sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro, X
ESPERA PREVIO A clasificación y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.
LA ATENCION La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al
paciente que ha llegado el momento de su atención. En cualquier situación este proceso no será X
delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el
profesional o técnico.
6
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
Existe un proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente, el cual incluye la X
obtención, procesamiento, análisis.
Los protocolos y procedimientos definidos se articulan con los procesos de cuidado y
tratamiento de la atención en salud, y se planean de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica
basada en la Evidencia. Los procedimientos técnicos ofrecidos por el laboratorio clínico X
garantizan que se emplean metodología validadas antes de ser utilización para los análisis
clínicos.
La institución tiene claramente definido el proceso de consecución del consentimiento
informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información
acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no realizarse X
el procedimiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. La institución se
cerciora de la comprensión de la información por parte del paciente
PROCESO DE La organización cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando
PLANEACIÓN DE este decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o X
LA ATENCIÓN profesional tratante
El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos de reacción inmediata y manejo de X
eventos adversos, durante todas las etapas del proceso.
La organización cuenta con un mecanismo de gestión de los insumos y necesidades para la X
realización de los exámenes, de acuerdo a la demanda potencial esperada
Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duración X
del procesamiento y entrega de resultados en la organización.
La organización cuenta con protocolos donde se definen criterios explícitos de la información
clínica mínima que debe contener las solicitudes de exámenes. Inclusive aquellos que son de X
urgencias o se hacen en horario nocturno
La organización cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de información sobre los X
pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepción y la atención propiamente dicha.
6
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
La organización debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente en toda toma de X
muestra.
A los pacientes se los provee, en los casos que así se amerite, los elementos físicos (vestidos,
batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o X
exámenes
La organización garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia X
y son revisados y replanteados periódicamente con base en nueva evidencia
Cuando la organización, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el
fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas X
prácticas, que garanticen la seguridad y conservación de las mismas.
Cuando se sospeche daño en las muestras, sea en el sitio donde se tomó la muestra, donde se
procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de información al
paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes X
PROCESO DE
de las 24 horas, salvo en casos específicos como por ejemplo hemólisis en muestras de
ATENCIÓN DE
pacientes con síndrome de Down, sueros turbios de pacientes lipidemicos.
PACIENTES El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptación o de rechazo de muestras
primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la X
naturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere precaución al interpretar el resultado.
Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, están
debidamente marcados y separados, acorde con la identificación del paciente. Adicionalmente,
la organización garantiza un procedimiento de información sobre proceso donde se diga cómo X
se realiza la marcación de elementos, incluyendo la descripción de los acrónimos. No se debe
aceptar la utilización de siglas o por lo menos debe haber un procesos para su reducción
Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la X
orden médica y frente a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos.
La organización cuenta, cuando se amerite, con un proceso de consecución del consentimiento X
informado por parte del paciente
6
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se remiten: motivos de
referencia, fechas, lugares, información del paciente, entre otros. Cuándo y dónde se remiten entre otros. X
Estos protocolos están respaldados por la existencia de la documentación necesaria que respalde este
REFERENCIA Y proceso.
La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la X
CONTRARREFEREN información clínica relevante del paciente.
CIA Brindar información clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a X
seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras.
Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente X
confusión respecto a la muestra e identidad.
La organización cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes
sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye X
información precisa sobre cuando éstos serán entregados.
La organización cuenta con un proceso donde se especifica la información mínima que debe X
contener los reportes de resultados y se evalúa su adherencia.
Todos los resultados de exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En los casos
excepcionales donde la entrega se haga de manera telefónica, se lleva un registro escrito, tanto X
del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de
quién lo dicta y quién lo recibe.
La organización cuenta con un proceso de almacenamiento y conservación del registro original,
en todos los casos, incluyendo cuando los resultado escritos son una trascripción de una copia, X
PROCESO DE
dictado o grabación y esta trascripción no es realizada por la misma persona que realizó el
ENTREGA DE análisis de los exámenes.
RESULTADOS El laboratorio clínico cuenta con procedimientos para la reducción de la utilización de siglas,
abreviaturas, usados en los reportes de los exámenes, y capacita al personal en estos X
procedimientos.
La organización cuenta con un proceso para identificar, proactivamente, los casos en los cuales
los resultados se demorarán más de lo establecido en los estándares. Para estos casos, generará X
un proceso de clasificación y ordenamiento de las muestras, basados en criterios de priorización.
Existe un proceso para garantizar que todos los exámenes realizados sean entregados al X
paciente, o en su defecto al médico tratante, si el proceso fue diseñado de ese modo
La organización cuenta contará con un proceso procedimientos para identificar y cuantificar
errores en la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deberá generar X
una respuesta inmediata los interesados, dejando constancia de dicha anomalía.
6
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
PROCESO DE
La organización tiene establecido un proceso sistemático y periódico que permite monitorizar X
RETROALIMENTA
las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios
POR EL PACIENTE
La organización cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y X
probado.
Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas X
por la organización, las cuales son conocidas y analizadas.
El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada X
CONTROL DE
prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos.
CALIDAD El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de
las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que X
realiza en el laboratorio.
El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos X
usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos
atención en salud.
La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior X
ESTANDARES DE
MEJORAMIENTO El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los
procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de X
DE LA CALIDAD mejoramiento.
6
CALIFICACIÓN DE LA
DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Los órganos directivos de la organización facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de X

La organización desarrolla un análisis estratégico donde incluye, por lo menos, la lectura del
entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de X
atención y ejercicios de referenciación con su competencia.
Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento X
estratégico de la organización de acuerdo a los cambios del entorno.
Los líderes están involucrados y son responsables de la difusión y seguimiento del plan de X
Existe un proceso para establecer los parámetros dentro de los cuales los planes son
ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la X
confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y
ESTANDARES DE programas de la organización.
ACREDITACIÓN Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión en salud para los clientes que, con base
en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le haga seguimiento a unos X
indicadores trazadores;
Existe un proceso para establecer parámetros de orientación al personal, el cual está alineado X
con el direccionamiento estratégico de la organización.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institución sustenta su gestión ante la X
junta directiva o comités especiales creados para tal fin.
Existe una política clara por medio de la cual se define cuándo y cómo los directores de las X
unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.
El asesoramiento involucra las políticas o decisiones concernientes a los procesos de atención a X
los clientes.
Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva. X
7
CALIFICACIÓN DE LA
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
atención y tratamiento
ESTANDARES
DE LA CALIDAD
mejoramiento.
7
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
Cada unidad funcional de la organización tiene identificados sus clientes y proveedores, X

internos y externos.
Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus X
clientes, así como el proceso para responder a dichas necesidades.
Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar
todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad X
de la Organización
La organización garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para X
cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atención.
La gerencia de la organización promueve mecanismos de colaboración y coordinación para el X
mejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos.
La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales
trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada X
ESTANDARES DE una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos.
ACREDITACIÓN Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su X
monitorización, su estandarización y método de seguimiento.
Existe un proceso en la organización para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los X
derechos de los clientes o el código de ética establecido por la organización.
Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos
de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y X
trabajadores.
Existe un proceso para la asignación de recursos humanos, financieros y físicos de acuerdo con X
la planeación de la organización y de cada unidad funcional.
Existe un proceso para la protección y control de los recursos. X
7
CALIFICACIÓN DE LA
GERENCIA DEL RECURSO HUMANO ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes X
internos de la organización.
Existe un proceso para la planeación del recurso humano. X
Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional,
tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y
competencias también aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea X
contratado a través de terceras personas o empresas y es responsabilidad de la organización
contratante la verificación de dichas competencias.
La organización cuenta con un sistema de identificación de necesidades de educación
continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos X
y los servicios instalados o por instalar dentro de la institución.
ESTANDARES DE La organización garantiza la evaluación de desempeño de todos los trabajadores, profesionales y X
ACREDITACIÓN no profesionales, asistenciales y administrativos.
Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los X
trabajadores.
Existe un proceso de comunicación y diálogo permanente con el personal y los acuerdos son X
incorporados en la política de recursos humanos de la organización.
Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de X
la organización.
Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores X
de la organización.
La organización cuenta con un proceso para evaluar periódicamente la satisfacción de los X
empleados.
7
CALIFICACIÓN DE LA
GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
La organización garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con
el ambiente físico generadas de los procesos de atención de los clientes externos e internos de X
la institución.
La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los cuales garantizan la X
prevención y control de las infecciones durante el proceso de atención del cliente.
Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos médicos e insumos. Los
procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes X
durante su proceso de atención.
La organización garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. X
ESTANDARES DE
ACREDITACIÓN Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un plan para los X
casos de emergencias y desastres
Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en una emergencia o X
desastre.
Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios. X
La organización garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda X
un cliente durante su proceso de atención.
La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido la el consumo de X
cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización
El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y X
tratamiento.
ESTANDARES DE La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. X
MEJORAMIENTO El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos X
DE LA CALIDAD seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento.
Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la X
planeación de un nuevo PMCC.
7
CALIFICACIÓN DE LA
GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
Los procesos de la gerencia de la información están diseñados para identificar las necesidades X
de información al interior de cada una de las unidades funcionales.
Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de información de todos los X
clientes organizacionales
La organización realiza una investigación exhaustiva cuando el análisis periódico de la
información detecta variaciones no esperadas en el desempeño de los procesos o equipos, y se X
generan acciones preventivas y correctivas.
Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información X
Existe un proceso para transmitir los datos y la información. X
Existe un proceso para proveer los datos en medio electrónico o en papel. X

Existe un proceso para consolidar, acorde a los servicios de salud que ofrece la institución, la X
información que se genera de los procesos asistenciales y administrativos.
ESTANDARES DE Los registros clínicos de los pacientes deben contener la suficiente información, de manera clara, X
ACREDITACIÓN que permita que cualquier otro profesional pueda entender el estado clínico actual del paciente.
La organización garantiza que dentro de los procesos de la gerencia de información es posible
verificar si el usuario ha asistido previamente a la institución, en qué fechas, qué profesional lo X
ha atendido, qué exámenes se le han ordenado, etc.
Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones se debe garantizar que haya un solo
sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las atenciones esté disponible X
para cualquier prestador y se le pueda hacer auditoría integral al registro.
Existe un plan de contingencia que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de
información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción X
en el sistema es recolectada, analizada y resuelta.
Le corresponde a la gerencia de sistemas, incorporar dentro de los sistemas informáticos o X
computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización.
7
CALIFICACIÓN DE LA
5 4 3 2 1 N/A
ESTANDARES DE
DE LA CALIDAD
mejoramiento.
7
CALIFICACIÓN DE LA
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA ORGANIZACIÓN
5 4 3 2 1 N/A
La organización cuenta con un proceso de análisis, para que, previo a la introducción de nueva
tecnología, se estudien factores, para garantizar la adecuada incorporación de la misma, tales X
como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnología, la evidencia de seguridad,
etc.
Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos asociados con la adquisición y uso X
de las tecnologías.
La organización cuenta con un sistema que garantiza la continuidad de los procesos en casos de X
contingencia, tales como daño del equipo, fallas de luz, etc.
La organización garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales X
y técnicos, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la gestión de la tecnología.
Existe una política organizacional para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de X
la tecnología.
Todas las tecnologías cuentan con pruebas de validación previos a su aceptación dentro de la X
ESTANDARES DE organización.
ACREDITACIÓN La organización debe garantizarle a los usuarios de la tecnología X
La organización garantiza que dentro del proceso de mantenimiento se provee evidencia que el X
personal a cargo cuenta con un entrenamiento formal para realizar dichas actividades.
La organización cuenta con una política de renovación de tecnología. Esta puede estar basada, X
aunque no exclusivamente, en los siguientes criterios
La organización garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos asociados con el
uso de la tecnología. Lo anterior incluye la definición y el entrenamiento sobre cómo reportar. X
La historia de eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y las
recomendaciones son implementadas.
Los profesionales que están directamente utilizando la tecnología están entrenados en la
operación segura de las mismas, reconocen su malfuncionamiento y conocen cómo corregirlos o X
en su defecto, conocen cómo reportarlo
7
7.5.3 Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar 9
Tabla No 3. Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar 9
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN
• Realiza procesos de evaluación y • Interróguese sobre los
seguimiento de los riesgos inherentes al comités técnico
tipo de servicio que presta mediante el científicos, o instancias de
diseño y operacionalización de autocontrol o de
indicadores. Lo cual implica: autoevaluación en los
 La ficha técnica del indicador servicios o de control
 La estandarización de las fuentes. interno definidos por el
 La definición de los responsables del prestador para realizar los
análisis del indicador, de las procesos de evaluación y
tendencias y del cumplimiento de las seguimiento de los
metas. riesgos.
• Realiza procesos de evaluación y • Verifique que los comités
seguimiento de los riesgos inherentes al técnico científicos, o
tipo de servicio que presta: Mortalidad instancias de autocontrol
intrahospitalaria, infecciones o de autoevaluación en
intrahospitalarias, complicaciones los servicios o de control
TODOS LOS quirúrgicas inmediatas, complicaciones interno definidas por el
1
SERVICIOS anestésicas, complicaciones terapéuticas prestador incluyan como
especialmente medicamentosas y mínimo el seguimiento a
transfusionales, en hospitalizaciones los riesgos en la
psiquiátricas incluye fugas y suicidios, de prestación de servicios,
acuerdo con las definiciones de este tomando como base los
criterio. servicios declarados y la
• La tabla siguiente al presente estándar tabla de detalle por
identifica los temas de seguimiento a servicios de éste
riesgos en el ámbito de los servicios estándar.
ofrecidos. • La verificación se realizará
• Realizar procesos de evaluación y solicitando los resultados
seguimiento del cumplimiento de las de las evaluaciones
características del SOGCS: Acceso, realizadas por el
oportunidad, seguridad, pertinencia y prestador: diseño e
continuidad implementación de
indicadores y de planes
de mejoramiento.
7
• Los riesgos propios de los servicios que
sean ofrecidos en la consulta prioritaria,
es decir: Consulta de medicina general,
odontología general, de enfermería, salas
de procedimientos menores, terapia
respiratoria y rehidratación oral.
• Potencial incremento en el tiempo de
atención de urgencias vitales. Consiste
en que los usuarios de este servicio,
perciban que la atención se preste de
manera permanente y acudan a los
puntos de atención en caso de presentar
CONSULTA 2
una urgencia vital, en el momento en
PRIORITARIA
que el punto de atención no se
encuentre funcionando, con lo cual se
puede incrementar la demora.
• Pacientes que superan la capacidad
técnico científica del servicio. dados los
horarios extendidos y la disponibilidad de
recursos, los usuarios pueden percibir
una mayor capacidad resolutiva en los
puntos de atención, de la que realmente
tienen y en consecuencia incrementarse
los tiempos de resolución de patologías
urgentes
7
Las toman de muestras de
profesionales independientes
deben tener documentados,
identificados y cuantificados los
TOMA DE riesgos a los cuales se exponen
MUESTRAS DE los pacientes cuando utilizan el 2
LABORATORIO servicio. La documentación se
CLÍNICO refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como
son: el buzón de sugerencias,
quejas, encuestas de
satisfacción.
Las toman de muestras de
profesionales independientes
deben tener documentados,
identificados y cuantificados los
riesgos a los cuales se exponen
LABORATORIO los pacientes cuando utilizan el 2
CLINICO servicio. La documentación se
refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como
son: el buzón de sugerencias,
satisfacción.
• Complicaciones de
procedimientos diagnósticos
• Fallas en el manejo
BAJA, MEDIANA terapéutico de los pacientes
derivadas de fallas en los 2
Y ALTA
procesos diagnósticos
COMPLEJIDAD • Pérdida del derecho a la
intimidad del paciente por
fallas en la privacidad de los
resultados y registros.
8
• Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
CONSULTA DE • Otras complicaciones
ODONTOLOGÍA inmediatas y mediatas de los
GENERAL Y DE procedimientos (ej. 2
ESPECIALIDADES Sangrados) en particular las
ODONTOLÓGICAS complicaciones mediatas,
tratándose de procedimientos
ambulatorios.
• Mortalidad quirúrgica,
Infecciones
intrahospitalarias
incluyendo, infecciones
quirúrgicas, Complicaciones
quirúrgicas inmediatas, y
Complicaciones anestésicas.
En particular Infecciones
derivadas de los proc.
realizados.
• Otras complicaciones
inmediatas y mediatas de
2
CIRUGIA los procedimientos) en
AMBULATORIA particular las 2
complicaciones mediatas,
tratándose de proc.
ambulatorios, falta de
oportunidad o manejos
inadecuados de
complicaciones por los
pacientes en la casa.
• Complicaciones
terapéuticas y o
medicamentosas del
manejo de mtos para
recuperación ambulatoria
8
• Complicaciones propias de
las intervenciones de
prevención: Reacciones
posvacunales, lesiones o
infecciones en la aplicación de
métodos de planificación
entre otros.
• Inducción de conductas
adversas para la salud por el
personal de salud. Si no es
personal de salud no es
competencia de habilitación
• Ausencia de indicaciones,
información o educación al
PROMOCIÓN Y paciente dirigidas a crear 1
PREVENCIÓN conductas y estilos de vida
saludable y modifique o
suprima conductas o estilos
no saludables. En particular
de los programas definidos
por el Ministerio de la
Protección Social.
• Ausencia de identificación de
factores de riesgo o
condiciones específicas del
individuo, comunidad o
medio ambiente que
determinan la aparición de la
enfermedad
8
DOMINIO APLICABLES A LA IPS CALIFICACIÓN
Oportunidad de la asignación de cita en
1
la Consulta Médica General
Oportunidad de la asignación de cita en

Accesibilidad/Oportunidad 1
la Consulta Médica especializada
Oportunidad en la atención en consulta
1
de Odontología General
INDICADORES
Proporción de pacientes con
Calidad técnica 1
Hipertensión Arterial Controlada
Proporción de vigilancia de Eventos
Gerencia del riesgo 1
adversos
satisfacción/Lealtad Tasa de Satisfacción Global 1
7.6 SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
La identificación de los procesos a mejorar fue realizada desde el nivel gerencial de la

organización en conjunto con los responsables de implementar el nivel de autocontrol los
mismos pertenecientes al grupo de autoevaluación promoviendo el diseño,
implementación y seguimiento de planes de mejoramiento frente a los problemas de
calidad identificados.
Basados en la calificación de cada uno de los estándares anteriormente presentados y

para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al
usuario se utilizó la matriz de priorización, determinando como factores críticos de éxito
su impacto en factores como el riesgo, costo y volumen en la satisfacción del cliente
externo.
83
Tabla No 4 Matriz de priorización de autoevaluación
ESTANDARES DE ACREDITACIÓN
ALTO ALTO ALTO
PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA VOLUMEN COSTO RIESGO TOTAL
DERECHOS DE LOS Crear y dar a conocer la declaración de

5 5 5 125
PACIENTES los derechos y deberes de los pacientes
Pacientes y empleados de la
Asignación de citas con el profesional de
institución conocen el proceso
ACCESO preferencia y aumentar tiempo de 5 4 5 100
de acceso del paciente al
consulta en los casos que lo requieran
preguntarles sobre este
El personal de recepción
realiza la admisión del paciente
al momento de su llegada en el
sistema para informar al
profesional la llegada de este,
además existen carteleras
informativas acerca del valor
PROCESO DE RECEPCIÓN de copagos y cuotas
moderadoras de acuerdo con 1 1 2 2
DEL PACIENTE
la EPS a la que se encuentra
afiliado el paciente, además se
solicita llegar 15 minutos antes
de la hora programada para la
cita para realizar
adecuadamente el proceso de
recepción.
8
ALTO ALTO ALTO
La IPS cuenta con un sistema en el que
a la llegada del paciente se activa,
para que el profesional se entere de
PROCESO DE su llegada, además maneja una La guías existente del año 2000 deben
ESPERA PREVIO A agenda en físico diariamente para ser actualizadas de acuerdo con 5 4 4 80
LA ATENCIÓN conocer horarios y datos del paciente medicina basada en la evidencia
para realizar un llamado a través de
citofono al paciente para que ingrese
al consultorio correspondiente.
La institución por su infraestructura
física de consultorios individuales
cerrados garantiza la privacidad del
paciente en el momento de su
atención, en casos de urgencia se
indica a los pacientes de acuerdo con
su afiliación el sitio al cual debe
CONSULTA O
dirigirse y se realiza llamada telefónica Actualización de guías clínicas 3 3 3 27
ATENCIÓN
al centro de atención para informar la
llegada del paciente, como política de
la institución siempre en el espacio
final de la consulta se interroga al
paciente acerca de las dudas de su
atención, plan de tratamiento u otras
inquietudes.
Se realiza el proceso de consecución
del consentimiento informado de los La guías existente del año 2000 deben
PLANEACIÓN EN LA
pacientes informando a estos los ser actualizadas de acuerdo con 5 5 5 125
ATENCIÓN
riesgos y beneficios de los medicina basada en la evidencia
procedimientos planeados.
Se realizan charlas de educación a
EDUCACIÓN EN pacientes con enfermedades crónicas,
Educación en salud en pacientes sanos 5 3 3 45
SALUD mujeres embarazadas y jóvenes para
planificación familiar
8
ALTO ALTO ALTO
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se realiza toma de muestras
y se envía a laboratorio
especializado en el caso de
las que no se procesan en la
institución, los casos de
remisión se llama al
REMISIÓN AL LABORATORIO
laboratorio donde van a ser
O IMÁGENES
atendidos se programa cita, 3 3 3 27
DIAGNOSTICAS
se informa al paciente y s
eles entrega copia de historia
clínica para llevar a la
consulta. Existe un proceso
documentado de toma de
muestras para que no haya
lugar a confusión de estas.
Se realiza llamado al lugar de
remisión para informar la
llegada del pacientes, en la
cartelera informativa
aparecen los sitios de
REMISIÓN A URGENCIAS atención de urgencias según 3 3 3 27
EPS y además se informa
dirección y teléfonos en
casos que los pacientes
soliciten la información
personal o telefónicamente.
8
ALTO ALTO ALTO
PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA VOLUMEN COSTO RIESGO
TOTAL
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Para la entrega de
medicamentos se remite al
paciente a la droguería que
REMISIÓN A SERVICIOS DE se encuentra a un constado
3 3 3 27
PROVISIÓN DE de la institución, con la cual
MEDICAMENTOS las EPS han establecido el
convenio para la entrega de
estos.
La institución se encarga de
enviar las remisiones y
REMISIÓN A SERVICIO solicitar las autorizaciones y
AMBULATORIO DE citas para indicarle al 3 3 3 27
COMPLEJIDAD SUPERIOR paciente la programación de
su cita y la dirección a la cual
debe dirigirse.
Todos los empleados de la
institución conocen al
proceso de egreso de los
pacientes y realizan las
explicaciones de ésta en caso
EGRESO de ser necesario para 3 3 3 27
solicitar medicamentos,
radicar remisiones u otro
tipo de actividades en las que
requieran servicios
adicionales en la institución
8
ALTO ALTO TOT
PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ALTO VOLUMEN
COSTO RIESGO AL
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
Implementar en la institución el proceso
EVALUACIÓN DEL
de seguimiento a los planes de
TRATAMIENTO 4 4 4 64
tratamiento y consecución de resultados
efectivos para la salud de los pacientes.
Realizar evaluación de conocimiento y
RETROALIMENTACIÓN POR
adhesión de los pacientes a su 4 4 4 64
PARTE DEL PACIENTE
tratamiento
Existencia de un documento formal que

ESTÁNDARES DE evidencie el Programa de mejoramiento
MEJORAMIENTO DE LA continúo de la calidad aprobado por los 5 5 5 125
CALIDAD órganos directivos de la institución con
su respectivo despliegue y seguimiento.
DIRECCIONAMIENTO
ESTÁNDARES DE Generar compromiso por parte de los
ACREDITACIÓN órganos directivos de la institución con 5 5 5 125
el direccionamiento estratégico de ésta.
ESTÁNDARES DE Crear un documento formal de PMCC
MEJORAMIENTO DE LA para la institución con su respectivo 5 5 5 125
CALIDAD despliegue y seguimiento.
GERENCIA
Al consultar a los empleados
Compromiso de la alta gerencia para
ESTÁNDARES DE de la institución, estos
garantizar recursos para apoyar las
ACREDITACIÓN identifican sus proveedores 5 5 5 125
labores de monitorización y seguimiento
internos y externos
de la calidad.
MEJORAMIENTO DE LA para la institución con su respectivo 5 5 5 125
CALIDAD despliegue y seguimiento.
8
ALTO ALTO ALTO
GERENCIA DEL RECURSO HUMANO
Existencia de un documento Realizar evaluación periódica del clima

que define los requerimientos organizacional, satisfacción del cliente
ESTÁNDARES DE
de personal con sus interno y brindar espacios y apoyar en lo 3 3 3 27
ACREDITACIÓN
respectivos perfiles y relacionado con capacitaciones al
funciones. personal e incentivos.
Crear un documento formal de PMCC

ESTÁNDARES DE para la institución con su respectivo
MEJORAMIENTO DE LA despliegue y seguimiento haciendo 5 5 5 125
CALIDAD partícipe a todo el recurso humano de la
institución.
GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO
Existe un documento de
soporte de capacitación en
ESTÁNDARES DE atención de desastres, Capacitación a los pacientes en manejo
3 3 2 18
ACREDITACIÓN capacitación en manejo de de emergencias y desastres.
desechos, presencia de
botiquín, camilla, extintores.
MEJORAMIENTO DE LA para la institución con su respectivo
5 4 5 100
CALIDAD despliegue y seguimiento que incluya lo
concerniente al ambiente físico.
GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Existe el soporte físico de la
recolección de datos de los Creación de indicadores que permitan
procesos llevados a cabo en la conocer el estado de la IPS en diferentes
ESTÁNDARES DE
institución en el área aspectos para establecer acciones de
ACREDITACIÓN
asistencial a través de los RIPS mejora, con su respectivo análisis y
y formatos de reporte ante la seguimiento.
secretaría de salud
8
ALTO ALTO ALTO
GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Crear un documento formal de
PMCC para la institución con
ESTÁNDARES DE adecuados sistema de
MEJORAMIENTO DE LA información que permite hacer 5 5 5 125
CALIDAD seguimiento a este y plantear
acciones de mejora en los casos
en que se requiera.
ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PARA LABORATORIOS CLINICOS
ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL
Crear y dar a conocer la
DERECHOS DE LOS
declaración de los derechos y 5 5 5 125
PACIENTES
deberes de los pacientes.
Pacientes y empleados de la institución
conocen el proceso de acceso del paciente al
PROCESOS PARA
preguntarles sobre este, además al
GARANTIZAR EL ACCESO
programar la toma de muestra se explica y 5 5 5 125
AL PACIENTE
entrega un documento donde se explican los
requerimientos o preparación para ello,
horarios, cuotas moderadoras o copago.
Se realiza auditoría al proceso de laboratorio
donde en recepción se recibe la orden de
laboratorios, los pacientes son atendidos en Realizar toma de muestras
PROCESO DE RECEPCIÓN orden de llegada, se informa de manera domiciliaria a los pacientes con
DEL PACIENTE verbal y escrita el día y hora en que pude dificultad para acercarse a las 4 4 4 64
recoger sus resultados, se indaga previo a instalaciones de la IPS.
recepción de las muestras la adecuada
preparación para los exámenes en los casos
que así lo ameriten.
9
ALTO ALTO ALTO
En los casos necesarios se realiza la
PROCESO DE consecución del consentimiento informado. Se Actualización de guías o
PLANEACIÓN DE LA tienen establecidos y son conocidos por los protocolos 5 5 5 125
ATENCIÓN responsables los tiempos de procesamiento y
entrega de resultados.
La infraestructura del consultorio cerrado
garantiza la privacidad del paciente para la
toma de muestras, además se cuentan con los
Documentar el análisis de las
implementos necesarios para ello. En los casos
PROCESO DE ATENCIÓN causas que motivaron al daño
de daño de muestra se cuenta con el sistema 5 4 4 80
de las muestras
de llamado al paciente para informar la
necesidad de toma runa nueva muestra
dentro de las 6 horas siguientes a la toma
inicial.
En los casos de remisión a laboratorios de
mayor complejidad se entrega al paciente
copia de su historia clínica. La institución se
REFERENCIA Y encarga de solicitar e informar al paciente le
CONTRARREFERENCIA fecha hora y lugar en la cual le será realizado 3 3 3 27
su examen en los casos de mayor complejidad.
Ésta documentado el proceso y registro de las
muestras enviadas para su proceso en otros
laboratorios.
Los resultados se entregan de manera escrita
a partir del tiempo definido para ello sin
Ingreso sistemático a la
PROCESO DE ENTREGA limitantes de horario, se conserva copia de
historia clínica e los resultados
DE RESULTADOS todos los resultados en el sistema, los 4 4 4 64
de los exámenes
resultados solo son entregados al paciente, se
lleva un registro de firmas cada vez que se
haga entrega de resultados al paciente.
9
OPORTUNIDADES DE ALTO ALTO ALTO
PROCESO FORTALEZAS
MEJORA VOLUMEN COSTO RIESGO
TOTAL

Monitorizar periódicamente
PROCESO DE
las sugerencias, quejas y
RETROALIMENTACIÓN 3 4 5 60
felicitaciones de los
POR PARTE DEL PACIENTE
pacientes.
Está documentado el control de calidad
realizado al laboratorio, registro de los
CONTROL DE CALIDAD 4 4 4 56
controles realizados para las pruebas con
fecha, hora y resultados obtenidos.
Creación del PMCC que
ESTÁNDARES DE incluya acciones de
MEJORAMIENTO DE LA mejoramiento y seguimiento 4 4 4 56
CALIDAD a los procesos realizados en
laboratorio.
ESTANDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
Creación de indicadores de
TODOS LOS SERVICIOS.
seguimiento a riesgos
Realiza procesos de
implementados por servicio
evaluación y seguimiento
Existencia del listado de posibles eventos que sean aplicables y nos
de los riesgos inherentes al
adversos por servicio permitan evaluar aspectos de 5 5 5 125
tipo de servicio que presta
calidad y servir de
mediante el diseño y
justificación para actividades
operacionalización de de intervención
indicadores.
Realizar procesos de
evaluación y seguimiento
del cumplimiento de las Implementación de
características del Sistema indicadores con su respectivo
5 5 5 125
Obligatorio de Garantía de análisis
la Calidad: Acceso,
oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad.
9
PROCESO FORTALEZAS
TOTAL
CONSULTA PRIORITARIA:
Los riesgos propios de los
servicios que sean
ofrecidos en la consulta
Capacitación, diseño e
prioritaria, es decir:
implementación de la cultura
Consulta de medicina Existencia del listado de posibles eventos
del reporte adverso, incidente
general, Consulta de adversos por servicio 3 4 5 60
o complicación con su
odontología general,
respectivo análisis.
Consulta de enfermería,
Salas de procedimientos
menores, Terapia
respiratoria y
Rehidratación oral.
TOMA DE MUESTRAS: Las
tomas de muestras de
profesionales
independientes deben
tener documentados,
identificados y
cuantificados los riesgos a Reporte de seguimiento a
Están documentados los riesgos inherentes
los cuales se exponen los riesgos en el proceso de toma
al proceso de toma de muestras 2 5 5 50
pacientes cuando utilizan de muestra
.
el servicio. La
documentación se refiere a
los instrumentos que
justifican los resultados,
como son: el buzón de
sugerencias, quejas,
encuestas de satisfacción.
9
PROCESO FORTALEZAS
TOTAL
LABORATORIO CLINICO:
Todos los laboratorios
clínicos deben tener
documentados,
identificados y
cuantificados los riesgos a
los cuales se exponen los
pacientes cuando utilizan 2 2 5 20
el servicio. La
documentación se refiere a
los instrumentos que
justifican los resultados,
como son: el buzón de
sugerencias, quejas,
encuestas de satisfacción.
ODONTOLOGÍA:
Infecciones derivadas de
los procedimientos
realizados, Otras
2 4 5 40
complicaciones como son:
el buzón de sugerencias,
satisfacción.
CIRUGIA AMBULATORIA:
Mortalidad, infecciones, 2 2 2 8
complicaciones.
9
PROCESO FORTALEZAS
TOTAL
PROMOCION Y
PREVENCIÓN:
Complicaciones propias de
las intervenciones de
prevención: Reacciones 3 4 5 60
posvacunales, lesiones o
infecciones en la aplicación
de métodos de planificación
entre otros.
CÓMITES
Reunión de comités Reactivación de actividades
documentados como entes de comités (Historias clínicas; 5 5 5 125
activos de la institución. COVE, COPASO)
Seguimiento a actividades y Presentación de cronograma
responsabilidades definidas de actividades, gestión y 5 5 5 125
en los comités. seguimiento de estas)
INFORMACIÓN DE LA CALIDAD
Implementación de
Creación, registro y análisis
Disposición y colaboración por parte de los indicadores y seguimiento
de indicadores del nivel de 5 5 5 125
líderes de cada servicio. para definir acciones de
monitoreo del sistema.
mejora.
Creación de formato de
reporte e eventos adversos
Vigilancia de eventos Está documentados por servicio los
para su aplicación con 5 5 5 125
adversos trazadores. probables eventos adversos.
respectivo análisis y
seguimiento.
9
Las oportunidades de mejoramiento fueron priorizadas por variables de alto riesgo, alto
volumen y alto costo, las cuales se aplican así:
• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se
lleva a cabo el mejoramiento.
1 No existe ningún riesgo para el usuario.
2 El riesgo para el usuario es mínimo.
3 El riesgo para el usuario es moderado.
4 El riesgo para el usuario es alto.
5 El riesgo para el usuario es muy alto.
• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
1 Una falla en el proceso no genera ningún costo a la institución.
2 Una falla en el proceso genera costos mínimos a la institución.
3 Una falla en el proceso genera costos moderados a la institución.
4 Una falla en el proceso genera costos grandes a la institución.
5 Una falla en el proceso genera costos enormes a la institución.
• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
1 El proceso se ejecuta una o menos veces en el año.
2 El proceso se ejecuta pocas veces en el año.
3 El proceso se ejecuta varias veces en un mes.
4 El proceso se ejecuta varias veces en una semana.
5 El proceso se ejecuta varias veces en un día.
Fueron definidos como objeto de intervención aquellos procesos cuyo total fuera superior a
100. De acuerdo a la matriz de priorización, estos serían:
 Derechos de los pacientes

 Procesos para garantizar el acceso al paciente
 Planeación en la atención
 Programa de mejoramiento de la calidad
 Sistema de información
 Seguimiento a riesgos
9
 Comités
 Satisfacción de los usuarios
7.7 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA
La calidad observada fue obtenida de la siguiente manera:
7.7.1 Se realizó una encuesta por parte de los profesionales a sus pacientes al finalizar la
consulta en la cual se les pidió contestar a dos preguntas de tipo cerrado.
a. ¿Conoce sus derechos y deberes como paciente? Si - No

b. ¿La institución le ha brindado información acerca de los derechos y deberes que como
paciente tiene usted por algún medio de comunicación? Si - No
El total de personas entrevistadas fue de 176 en las consultas de medicina, odontología y

promoción y prevención, las cuales contestaron de la siguiente manera:
a. A la pregunta: ¿Conoce sus derechos y deberes como paciente?

El 27.84% de los pacientes encuestados, respondieron de manera afirmativa Y el 72.16%
respondieron de manera negativa.
b. A la pregunta: ¿La institución le ha brindado información acerca de los derechos y deberes

que como paciente tiene usted por algún medio de comunicación?
El 100 % de los encuestados contestaron de manera negativa.
9
RESPUESTA
PREGUNTA RESPUESTA NEGATIVA TOTAL
AFIRMATIVA
¿Conoce sus derechos y 49 127 176
deberes como paciente?
¿La institución le ha
brindado información
acerca de los derechos y
deberes que como 0 176 176
paciente tiene usted por
algún medio de
comunicación?
7.7.2 Procesos para garantizar el acceso al paciente. Se realizó auditoría de observación a

través de la cual se identifica que la asignación de citas es realizada por horario disponible ya
que el sistema no está configurado para observar al profesional y permitir al paciente escoger al
profesional de su preferencia; no son aplicados los indicadores de oportunidad y por tanto no se
encuentran definidas metas para éstos. En los casos de inatención no se realiza seguimiento
para determinar las causas y generar acciones de mejora.
7.7.3 Planeación en la atención. A través de auditoría se encuentran guías clínicas del año
2000, las cuales son ineficaces, aplicando para la atención el criterio personal de cada uno de los
profesionales por servicio, según hace referencia la gerencia y los profesionales líderes, además
se indaga y se concluye que no existe un plan de seguimiento a los usuarios de su adhesión y
efectividad del plan de tratamiento.
7.7.4 Programa de mejoramiento de la calidad. No existe evidencia documental ni de

realización de actividades en la institución de un programa de mejoramiento continuo de la
calidad.
7.7.5 Seguimiento a riesgos. No existe documentación del reporte de eventos adversos, sus
análisis, ni gestión; aunque si se encuentra un listado definido por servicio de los posibles
eventos adversos.
9
7.7.6 Comités. Al indagar en la institución por documentos de soporte de reuniones,
actividades de los distintos comités (Comité de Historias clínicas, comité de vigilancia
epidemiológica COVE, comité paritario de salud ocupacional COPASO), la gerencia reporta que
están constituidos, que sus integrantes están presentes como funcionarios de la institución
pero que en el año en curso 2010, no ha sido posible la reactivación de las actividades de los
mismos desde finales del 2009 por falta de organización pero que se tiene planeado reactivar
estos.
7.7.7 Sistema de información. Al indagar a la gerente y a los líderes de cada servicio por los
indicadores se concluye que no están definidos por tanto no son aplicados y no se están
realizando evaluaciones de aspectos de calidad.
9
Tabla No 5. Definición de la calidad observada
PROCESO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA
No existe una declaración de los La entidad deberá instituir la declaración de

derechos y deberes de los pacientes o derechos y deberes de los pacientes que
código de ética en la organización que guie el proceso de atención y garantice el
guíe el proceso de atención al cliente, el acceso de los usuarios y funcionarios a este
cual está definido desde el plan de documento, además será evaluado la
direccionamiento estratégico de la adhesión de los funcionarios a estos en un
organización. 100%.
Al no existir declaración de los derechos y Al instituir la declaración de derechos y
deberes de los pacientes, la organización deberes los usuarios de los diferentes
no garantiza que el personal que labora servicios la entidad deberá poner en
en la misma ha sido entrenado en el conocimiento de los mismos por medio de
contenido del mismo o en el código de diferentes medios, garantizando su fácil
ética, y no cuenta con herramientas para acceso y comprensión. El 80% de los
evaluar que estos comprenden y siguen pacientes conocerán sus derechos y
sus directrices. deberes.
DERECHOS Al instituir la declaración de derechos y
DE LOS PACIENTES No existe una estrategia clara que deberes los usuarios, la entidad deberá
permita brindar información acerca de crear estrategias que permitan que los
los derechos y deberes a los usuarios que diferentes usuarios, de acuerdo a sus
por alguna limitación no tengan una limitaciones logren la comprensión del
adecuada capacidad de comprensión. documento. El 80% de los pacientes
conocerán sus derechos y deberes.
En los casos que el paciente, por razones
implícitas a su sistema de afiliación al Al instituir la declaración de derechos y
Sistema General de Seguridad Social en deberes los usuarios deberán tener
Salud, no tiene derecho a los servicios conocimiento de los servicios a los que
que está solicitando, la organización no tienen o no acceso y las razones por las
provee la explicación pertinente y los cuales seria negado el servicio. El100% de
mecanismos que el paciente podría los pacientes conocerán y comprenderán
seguir para potencialmente acceder a estas razones.
dichos servicios.
1
La organización no cuenta con un La entidad deberá implementar un sistema
proceso estandarizado que permita por medio del cual el usuario tenga la
solicitar cita con el profesional de la salud oportunidad de escoger el profesional de
de su preferencia que se su preferencia para ser atendido por él.
encuentre dentro de las opciones dadas Este sistema deberá ser implementado en
por la institución prestadora. un plazo no mayor de 3 meses.
La IPS creara un sistema que permita la
La organización no cuenta con una
integración de los diferentes profesionales
adecuada programación de los tiempos
que allí laboran para que estos puedan
de los profesionales para la realización de
definir los tiempos necesarios en la
cada uno de los procesos de atención,
GARANTIZAR EL teniendo en cuenta también, las
atención de acuerdo a los procesos de
atención que brindan. Se deberá
ACCESO AL diferencias necesarias de tiempo entre
implementar en un tiempo no mayor de 3
PACIENTE cada uno de estos. meses.
La Institución Prestadora de Servicios de La organización deberá crear e
salud no tiene definidos los indicadores y implementar estándares de calidad
estándares de oportunidad para los teniendo en cuenta los servicios ofertados.
determinados servicios ambulatorios con Este proceso deberá llevarse a cabo en un
los que cuenta. tiempo no mayor a 6 meses.
La entidad deberá implementar un
En caso de no atención a los pacientes
sistema por medio del cual preste
con citas asignadas o autorizadas, por
información a los usuarios en caso
cualquier motivo, la organización cuenta
de no poder realizar la prestación del
con un sistema de investigación y análisis
servicio y que permita la asignación
de las causas de inatención.
de un nuevo tiempo de atención.
Cada uno de los profesionales deberá
No existe un proceso estandarizado de
implementar un plan de seguimiento a los
planeación de la atención, cuidado y
usuarios de acuerdo a las necesidades de
tratamiento para cada paciente, el cual
cada uno que permita llevar a la
incluye el desarrollo, implementación y
consecución de resultados óptimos. Deberá
seguimiento del plan de tratamiento para
implementarse en un tiempo no mayor a 1
la consecución de los resultados.
mes.
Los procesos inherentes al cuidado y
La institución deberá crear en conjunto con
tratamiento, de los cuidados en salud
los diferentes profesionales guías de
ofrecidos por la
práctica clínica basada en la evidencia que
organización, no están planeados
PLANEACIÓN EN LA favorezcan la adecuada prestación de los
teniendo en cuenta las Guías de Práctica
ATENCIÓN servicios ofertados. Este proceso deberá
Clínica y/o Medicina Basada en la
implementarse en un tiempo no mayor a 6
Evidencia que la institución ha
meses.
desarrollado, adoptado o adaptado.
La institución contará con la posibilidad de
La organización únicamente cuenta con contratar a nuevos profesionales lo cual
un profesional por cada área de atención, mejorará la oportunidad de atención y
por lo cual no se garantiza que el brindará la oportunidad de contar con una
paciente tiene el derecho de contar con segunda opinión por parte de los usuarios
la posibilidad de conseguir una segunda que así lo requieran. El proceso de
opinión calificada de su condición médica contratación deberá realizarse de manera
inmediata.
1
Dar inicio con la elaboración e
No existe un documento formal del programa implementación de este PAMEC a un
de mejoramiento continuo de la calidad programa formal de mejoramiento de
la calidad
Implementar un PMCC garantizando el

No existe una implementación del PMCC
cumplimiento de las actividades
Implementar un sistema de
No existe la implementación formal del PMCC monitorización permanente de los
procesos definidos como prioritarios
PROGRAMA DE
MEJORAMIENTO Comunicar los resultados de las
No existe la implementación formal del PMCC actividades de mejoramiento y
CONTINUO utilizarlas como base en nuevos PMCC
Creación de indicadores por servicio
Existencia de indicadores que no se aplican en que sean aplicables y que nos permitan
la institución y muchos no son acorde a los evaluar aspectos de calidad y servir de
servicios prestados justificación para actividades de
intervención
Existencia de una cultura del reporte
Existencia de listado de eventos adversos para
de incidentes, eventos adversos y
cada servicios pero ausencia de cultura de
complicaciones, así como su análisis y
reporte y registro de reporte de los mismos.
gestión de los mismos.
No existe evidencia documental de procesos Realizar y documentar el seguimiento a

de evaluación y seguimiento a riesgos riesgos
Implementar indicadores de
seguimiento a riesgos que nos
Existen indicadores que no son aplicados y
permitan realizar la evaluación,
que algunos no son propios para la institución
seguimiento y mejora de todos los
procesos en la institución
Utilizar la documentación que hay en
SEGUIMIENTO A Están definidos y documentados los riesgos
cuanto a riesgos por servicio para
propios de cada servicio pero no se evidencia
RIESGOS su aplicabilidad al momento de reporte de
realizar reporte y seguimiento a los
eventos importantes de reporte por
estos.
servicio
Existe el buzón de sugerencias pero no se Realizar análisis y seguimiento
realiza periódicamente su análisis y periódico a las quejas, sugerencias y
seguimiento reclamos de los usuarios
1
Dar inicio con la elaboración e
No existe un documento formal del programa implementación de este PAMEC a un
de mejoramiento continuo de la calidad programa formal de mejoramiento de
la calidad
Implementar un PMCC garantizando el

No existe una implementación del PMCC
cumplimiento de las actividades
Implementar un sistema de
No existe la implementación formal del PMCC monitorización permanente de los
procesos definidos como prioritarios
Comunicar los resultados de las

No existe la implementación formal del PMCC actividades de mejoramiento y
utilizarlas como base en nuevos PMCC
Creación de indicadores por servicio
Existencia de indicadores que no se aplican en que sean aplicables y que nos permitan
la institución y muchos no son acorde a los evaluar aspectos de calidad y servir de
servicios prestados justificación para actividades de
intervención
Existencia de listado de eventos adversos Existencia de una cultura del reporte
SEGUIMIENTO A para cada servicios pero ausencia de cultura de incidentes, eventos adversos y
RIESGOS de reporte y registro de reporte de los complicaciones, así como su análisis y
mismos. gestión de los mismos.
No existe evidencia documental de procesos Realizar y documentar el seguimiento a

de evaluación y seguimiento a riesgos riesgos
Utilizar la documentación que hay en
Están definidos y documentados los riesgos
cuanto a riesgos por servicio para
propios de cada servicio pero no se evidencia
realizar reporte y seguimiento a los
su aplicabilidad al momento de reporte de
eventos importantes de reporte por
estos.
servicio
1
SEGUIMIENTO A procesos en la institución
RIESGOS Implementar indicadores de
Están definidos los integrantes de cada Participación activa de los comités en
comité pero estos no son entes activos dentro las diferentes actividades de la
de la institución institución
COMITES Cumplimiento de las funciones
asignadas a cada comité ara el
Comités no activos dentro de la institución
mejoramiento de la calidad de la
institución.
Creación de indicadores que permitan
Existencia de indicadores no implementados brindar información útil para el análisis
INFORMACION adecuadamente y mejoramiento de la calidad en la
PARA LA CALIDAD institución
Reporte de eventos adversos
No se realiza reporte de eventos trazadores
trazadores
1
7.8 DESARROLLO DE INDICADORES PRIORIZADOS PARA LA EPS CLINIMEDIC
Tabla No 6. Desarrollo de indicadores
OPORTUNIDAD
FÓRMULA DEL PERIODICIDAD DE FUENTE DE
INDICADOR META RESPONSABLE
INDICADOR MEDICIÓN INFORMACIÓN
Numerador:
OPORTUNIDAD DE Suma total de los días
ASIGNACIÓN DE transcurridos entre la fecha
en la cual se solicita cita la
CITAS EN LA Formato asignación de
fecha para la cual es Mensual < 5 días Facturación
CONSULTA asignada.
citas médicas
EXTERNA Denominador:
# total de consultas
asignadas.
Numerador: Sumatoria
total de los días calendario
OPORTUNIDAD DE transcurridos entre la fecha
ASIGNACIÓN DE en la cual el paciente
CITAS EN LA solicita cita para que ser
atendido en la consulta
CONSULTA Formato asignación de
médica especializada y la Mensual < 15 días Facturación
MEDICA citas médicas
fecha para la cual es
ESPECIALIZADA asignada la cita
(Pediatría) Denominador:
médicas especializadas
asignadas en la institución .
Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446. Bogotá. 2006. 83 pág.
1
OPORTUNIDAD
Numerador:
Sumatoria total de los días
calendario transcurridos
entre la fecha en la cual el
OPORTUNIDAD EN paciente solicita cita para
LA ATENCIÓN EN ser atendido en la consulta
Formato asignación de
CONSULTA DE de odontología general y la Mensual < 5 días Odontólogo
citas médicas
ODONTOLOGÍA fecha para la cual es
GENERAL asignada la cita
Denominador:
odontológicas generales
asignadas en la IPS
1
ACCESIBILIDAD
Numerador:
Suma del número de min.
TIEMPO DE transcurridos entre la
llegada del pte a la IPS y el
ESPERA EN LA Registros de
momento en el cual es Semanal <15 minutos Facturación
ATENCIÓN atendido
facturación
Denominador:
Total de usuarios atendidos
en la consulta
Numerador:
PORCENTAJE DE El registro diario de
# total de citas canceladas
CITAS Mensual <20% consulta confrontado Facturación
Denominador:
CANCELADAS con la central de citas
# total de citas asignadas
Numerador:
PROMEDIO DE
# de exámenes realizados Base de datos
EXAMENES POR Mensual 3 Bacterióloga
Denominador:
PACIENTE # de Pacientes atendidos
Numerador:
# total de medicamentos
POS ordenados por el MD
que son entregados por la
farmacia desde la primera
OPORTUNIDAD DE vez que el afiliado o su
Registros de
SERVICIOS POS O representante presenta la
Mensual 100% despacho de Farmacia
POS-S fórmula.
formulas en farmacia
Denominador:
# total de medicamentos
POS solicitados a la farmacia
por el afiliado o su
representante durante el
período
1
SATISFACCIÓN
Numerador:
# total de pacientes que se
TASA DE consideran satisfechos
SATISFACCIÓN con los servicios recibidos Encuestas de
Mensual 80% Gerencia
GLOBAL por la IPS satisfacción
Denominador:
# total de pacientes
encuestados por la IPS
Numerador:
Registros de
# de ptes que inasistieron
INASISTENCIA Mensual 5% programación de Enfermera jefe
Denominador:
citas
# de pacientes programados
1
DERECHOS DE LOS PACIENTES
PROPORCIÓN DE
USUARIOS QUE Numerador:
CONOCEN LOS # de usuarios atendidos en Formato de
DERECHOS Y los diferentes servicios capacitación de
DEBERES Denominador: Trimestral >80% usuarios sobre Gerencia
ESTABLECIDOS Encuestas diligenciadas por derechos y deberes
POR LA los usuarios sobre derechos
INSTITUCIÓN y deberes
PROPORCIÓN DE
COLABORADORES
DE LA ENTIDAD
CAPACITADOS Y Formato de
Numerador:
EVALUADOS evaluación de
# de empleados
colaboradores de la
SOBRE DERECHOS Denominador: Trimestral 100% Gerencia
entidad sobre
Y DEBERES # de evaluaciones realizadas
derechos y deberes
ESTABLECIDOS satisfactoriamente
POR LA
INSTITUCIÓN
1
DIRECCIONAMIENTO / CONTINUIDAD
Numerador:
Este valor se sacará de los
registros de capacitación
archivados Denominador: Formato de
PROPORCIÓN DE
Este valor se tomará del capacitación a los
CAPACITACIONES Mensual 100% Gerencia
cumplimiento del programa trabajadores
REALIZADAS de capacitación a los
trabajadores
establecido
Numerador:
PROMEDIO DE #de exámenes realizados
Base de datos
EXAMENES POR Denominador: Mensual 3 Médico
PACIENTE # de Pacientes atendidos
1
CALIDAD TÉCNICA
PROPORCIÓN Numerador:
#de exámenes realizados
HIPERTENSIÓN Base de datos
Denominador: Mensual 3 Enfermera jefe
ARTERIAL
# de Pacientes atendidos
CONTROLADA
Numerador:
PROPORCIÓN DE # de niños menores de un
ESQUEMAS DE año con esquema de
VACUNACIÓN vacunación adecuado según
Registro de
ADECUADOS EN las normas del PAI Mensual 80% Enfermera Jefe
inmunizaciones
NIÑOS MENORES Denominador:
DE UN AÑO # total de niños menores de
un año afiliados a la
EAPB
GERENCIA DEL RIESGO

Numerador:
PROPORCIÓN DE # total de eventos adversos
detectados y Registro de
VIGILANCIA DE
Gestionados Semanal 90% vigilancia de eventos Enfermera jefe
EVENTOS Denominador: adversos
ADVERSOS # total de eventos adversos
detectados
1
7.9 PAMEC

 Comités
 Sistema de información para la calidad
 Satisfacción de los usuarios
112
Tabla No 7. PAMEC
PAMEC CLINIMEDIC CHIA
QUE (Actividad) QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
REALIZAR LA
No existe la declaración de los
DECLARACIÓN DE LOS Comité de Participación y concertación a a
derechos y deberes de los
DERECHOS Y DEBERES autoevaluaci Inmediatamente IPS CLINIMEDIC Chía través de mesa redonda
pacientes de la IPS
DE LOS PACIENTES EN ón
LA IPS
ENTRENAR AL
PERSONAL DE Se requiere el entrenamiento
Líder de Mesa redonda de manera
CLINIMEDIC EN EL Comité de del personal de CLINIMEDIC en
calidad IPS CLINIMEDIC Chía didáctica para dar a conoce a todo
CONTENIDO DE LA Febrero el contenido de la declaración
el personal de CLINIMEDIC
DECLARACIÓN DE de derechos y deberes
DERECHOS Y DEBERES
EVALUAR EL No existía la declaración de los
CONOCIMIENTO Y derechos y deberes de los
ADHESIÓN DE LOS pacientes de CLINIMEDIC y en
Líder de
TRABAJADORES A LA Marzo IPS CLINIMEDIC Chía consecuencia tampoco su Test escrito
calidad
DECLARACIÓN DE conocimiento y adhesión por
DERECHOS Y DEBERES parte del grupo de
DE SUS PACIENTES EN trabajadores.
UN 100%
Por medio de la institución de la
DAR A CONOCER LA Para dar cumplimiento a la
declaración de derechos y deberes
CARTA DE participación ciudadana y como
de los pacientes y divulgación de
DECLARACIÓN DE LOS Líder PAMEC Inmediatamente IPS CLINIMEDIC Chía cumplimiento a los estándares
la misma por medio de carteleras
DERECHOS Y DEBERES de ACREDITACION
visibles a todos los usuarios y
DE LOS PACIENTES
funcionarios de la IPS.
EVALUAR EL
No existe la declaración de los
CONOCIMIENTO Y Encuesta de conocimiento a los
Durante el mes Sala de espera IPS derechos y deberes de los
ADHESIÓN DE LOS Recepción pacientes sobre sus derechos y
de mayo CLINIMEDIC Chía pacientes de la IPS y por tanto
PACIENTES A SUS deberes
su divulgación.
DERECHOS Y DEBERES
EN UN 80%
1
GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
ACTUALIZAR EL
SISTEMA PARA QUE
PERMITA La asignación actual de citas no
Asignación Actualización del sistema, y al
ESTANDARIZAR EL permite al paciente escoger el
de citas e Central de asignación de momento de asignar las citas
PROCESO DE Mes de enero profesional de su preferencia, la
ingeniero de citas ofertar por profesional de
ASIGNACIÓN DE CITAS cita es asignada por horario
sistemas preferencia y/o por horario
CON EL PROFESIONAL disponible
DE PREFERENCIA DEL
PACIENTE Y NO POR
HORARIO DISPONIBLE
CREAR UN SISTEMA Establecer el mecanismo de
QUE PERMITA A LOS entrega de autorización con sello
Existen pacientes cuya
PROFESIONALES Profesionale del profesional para asignar una
patología o procedimiento
AUMENTAR EL sy Central de asignación de cita doble en los casos que así los
Mes de enero requieren de mayor tiempo de
TIEMPO DE asignación citas requieran para aumentar el
consulta para garantizar una
PROGRAMACIÓN DE de citas tiempo de consulta a criterio del
adecuada atención
CONSULTA EN LOS profesional y cuya pertinencia será
CASOS QUE ASÍ LO evaluada en conjunto con la
REQUIERAN historia clínica del paciente
APLICAR LOS Realizando la recolección de los
INDICADORES DE datos y al final de cada periodo
Responsable
OPORTUNIDAD No estaban definidos los definido para cada indicador su
definido por IPS CLINIMEDIC
DEFINIDOS EN ESTE Mes de febrero indicadores respectivo análisis, el cual deberá
servicio
PAMEC PARA LOS presentar ante el comité para
SERVICIOS evaluar y aplicar planes de mejora
OFERTADOS en los casos que así lo requieran.
IMPLEMENTAR UN De acuerdo con el reporte
SISTEMA UN SISTEMA Recepción y No existe un sistema de mensual de inatención y causas de
DE INVESTIGACIÓN Y líder de IPS CLINIMEDIC investigación y análisis de las la misma se realizara análisis y
Mes de febrero
ANÁLISIS DE LAS calidad causas de inatención diálogo con los pacientes para
CAUSAS DE establecer mejoras en las fallas de
INATENCIÓN la institución respecto a esto
1
PLANEACIÓN EN ELA ATENCIÓN
IMPLEMENTAR UN
PLAN DE Enfermera
No existen en la institución
SEGUIMIENTO A LOS jefe del
seguimiento a los planes de
USUARIOS DE SU programa de Consulta de promoción y Enfermera jefe programa de
tratamiento y consecución de
ADHESIÓN Y pacientes Febrero prevención pacientes crónicos y gestantes
resultados efectivos para la
EFECTIVIDAD DEL crónicos y
salud de los mismos.
PLAN DE gestantes
TRATAMIENTO
CREAR LAS GUÍAS DE Investigación y lectura de

No existen guías actualizadas de
PRÁCTICA CLÍNICA documentos basados en la
atención por servicio en la IPS
BASADA EN LA Responsable evidencia científica para las 10
Cada servicio con respecto a las diez primeras
EVIDENCIA por cada Abril primeras patologías que se
patologías tratadas en cada
FALTANTES Y servicio presentan en la IPS por servicio y
servicio
ACTUALIZAR LAS posterior desarrollo de guías
EXISTENTES clínicas.
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO
IMPLEMENTAR UN Dar inicio con la elaboración e
Cada unos de los No existe un documento formal
PMCC Líder de implementación de este PAMEC
servicios de la IPS del programa de mejoramiento
GARANTIZANDO EL calidad Enero en los tiempos programados pro
CLINIMEDIC continuo de la calidad
CUMPLIMIENTO DE actividad
LAS ACTIVIDADES
CREACIÓN DE
INDICADORES POR
Concertación entre lo expedido
SERVICIO QUE SEAN
Líder de Existencia de indicadores que por normatividad, gerencia y
APLICABLES Y NOS
calidad y no se aplican en la institución y responsable de cada servicio de
PERMITAN EVALUAR Cada servicio
responsable Enero muchos no son acorde a los los indicadores que serán sujetos
ASPECTOS DE
por servicio servicios prestados de recolección, análisis y
CALIDAD Y SERVIR DE
seguimiento.
JUSTIFICACIÓN PARA
ACTIVIDADES DE
INTERVENCIÓN
1
PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO
Capacitación de evento adverso,
CAPACITACIÓN Y Existencia de listado de eventos
incidente y complicación a todo el
CREACIÓN DE adversos para cada servicios
Líder de personal de la institución,, entrega
CULTURA DE REPORTE Último trimestre IPS CLINIMEDIC pero ausencia de conocimiento
calidad de listado de posibles eventos
DE EVENTOS 2011 y cultura de reporte y registro
adverso por servicio, creación y
ADVERSOS, SU de reporte de los mismos
aplicación del formato de reporte
ANÁLISIS Y GESTIÓN
por servicio.
SEGUIMIENTO A RIESGOS
IMPLEMENTAR
INDICADOR DE
VIGILANCIA DE
SEGUIMIENTO A No existe evidencia documental
Creación análisis y seguimiento de
RIESGOS QUE Enfermera en la institución de procesos de
IPS CLINIMEDIC indicador de vigilancia de eventos
PERMITAN REALIZAR jefe Febrero evaluación y seguimiento a
adversos
EVALUACIÓN, riesgos
SEGUIMIENTO Y
MEJORA DE TODOS
LOS PROCESOS EN LA
INSTITUCIÓN
REALIZAR REPORTE DE
Presentación en el comité
INCIDENTES, EVENTOS
Responsable En la institución no se llevan a mensual de los eventos adversos,
ADVERSOS Y Comité mensual IPS
de cada cabo procesos de seguimiento a incidentes y complicaciones
COMPLICACIONES, ASÍ Enero CLINIMEDIC
servicio riesgos ocurridos por servicio así como su
COMO EL ANÁLISIS Y
análisis y manejo.
GESTIÓN DE LOS
MISMOS
SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
REALIZAR ANÁLISIS Y Existe en la institución un buzón
SEGUIMIENTO A LAS de sugerencias que no es
Realizar la encuesta de
QUEJAS, Líder de Recepción al inicio y al abierto para análisis, y se
Enero satisfacción a los usuarios y su
SUGERENCIAS Y calidad final de las consultas requiere saber la opinión de los
respectivo análisis y gestión
RECLAMOS DE LOS pacientes para conocer fallas y
USUARIOS establecer acciones de mejora.
1
COMITÉS
REACTIVAR LAS Líder de El líder de cada comité reanudará
REUNIONES, cada comité Están definidos los integrantes los trabajos del mismo y deberá
ACTIVIDADES Y (Historias de cada comité pero estos no presentar el cronograma de
Enero IPS CLINIMEDIC
REALIZACIÓN DE clínicas, son entes activos dentro de la actividades trimestral ante el
FUNCIONES DE CADA COVE, institución comité general que se reunirá
UNO DE LOS COMITÉS COPASO, mensualmente
DE LA INSTITUCIÓN compras)
REALIZAR COMITÉS DE Líder de
Presentación de cronograma
RETROALIMENTACIÓN cada comité
trimestral y de gestión mensual
AL EQUIPO DE SALUD ( Historias Comités no activos dentro de la
IPS CLINIMEDIC por parte de cada uno de los
PARA TOMAR clínicas, Mensual institución
comités de la institución ante el
DECISIONES EN PRO COVE,
comité general.
DEL MEJORAMIENTO COPASO,
DE LA CALIDAD Compras)
INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD
IMPLEMENTACIÓN,
ANÁLISIS Y
Líder de
SEGUIMIENTO DE LOS Existencia de indicadores no Reporte en el comité mensual de
calidad y
INDICADORES IPS CLINIMEDIC implementados los resultados y análisis de cada
coordinador Mensual
ESTABLECIDOS adecuadamente indicador aplicable a la IPS
por servicio
LEGALMENTE PARA LA
IPS
1
8. CONCLUSIONES
 Fue formulado e implementado el Programa para el mejoramiento continuo de la

calidad en salud (PAMEC) en la IPS CLINIMEDIC Chía, en donde no se había iniciado el
proceso de elaboración del mismo.
 La autoevaluación de la IPS CLINIMEDIC Chía, se realizó basada en los estándares del
sistema único de acreditación, seguimiento a riesgos (estándar 9 de habilitación),
sistema de información de la calidad (resolución 1446 del 2006); lo que permitió
identificar que no existía cumplimiento de gran parte de los estándares mínimos, y que
la ejecución de éstos, era clave para un adecuado desarrollo del presente PAMEC.
 Fue conformado un comité de autoevaluación en la IPS para determinar los procesos
claves de intervenir. Este comité fue conformado con personal de las áreas
administrativa y asistencial.
 Se determinaron los procesos claves de seguimiento a riesgos de la resolución
1443/2006, realizando la respectiva autoevaluación de los procesos aplicables a la
institución.
 Fueron establecidos los procesos claves a intervenir de acuerdo a los estándares de
acreditación, mediante la construcción de una matriz de priorización, basados en las
implicaciones de riesgo, costo y volumen.
 Se seleccionaron los procesos a mejorar como prioritarios en la organización los que
corresponden a derechos de los pacientes, procesos para garantizar el acceso,
planeación en la atención, programa de mejoramiento de la calidad, sistemas de
información, seguimiento a riesgos, y satisfacción a los usuarios.
 Se determinó la calidad observada en los procesos.
 La calidad observada fue establecida en los procesos prioritarios, lo que generó
dificultades porque en la institución no existía documentación de tales procesos,
muchos no eran llevados a cabo a pesar de ser requisitos mínimos legalmente exigidos,
1
así que estas definiciones fueron basadas en información obtenida a través de la
observación de los procesos y de entrevistas al interior de la organización.
 Se realizó la medición de la calidad de los procesos e instauraron estrategias de
mejora; la mayoría de ellas con respecto a la implementación de estándares que no
eran ejecutados en la institución y que se constituyen la base para realizar la detección
de fallas para posteriormente establecer nuevos planes de mejoramiento que permitan
un mayor nivel de calidad en la prestación de los servicios.
 La monitorización del plan de los procesos priorizados y aprendizaje organizacional no
fueron incluidos en el presente trabajo, pero serán implementados al interior de la
organización como continuidad de este para garantizar la atención en salud de calidad
y la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos a través del mejoramiento
continuo y fortalecimiento institucional de la IPS CLINIMEDIC.
 El desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en la IPS
CLINIMEDIC permitió aclarar muchos de los conceptos relacionados con la Calidad en
Salud llevando a pensar más allá de su utilización únicamente para la inspección y
entendido más bien como la identificación constante de aspectos de los diferentes
procesos ejecutados que pueden ser mejorados siempre en beneficio y satisfacción de
las expectativas de los usuarios.
 La realización de éste PAMEC, el cual será implementado a partir del mes de enero de
2011 en la IPS CLINIMEDIC, constituye el inicio de una política de calidad que parte de
la sensibilización de cada uno de los integrantes del equipo de trabajo de la institución,
aspecto fundamental para permitir la consecución del cumplimiento de los
requerimientos legales y éticos en la prestación de servicios de salud.
1
BIBLIOGRAFIA
[Consultado 1-11-2010] Disponible en

<http://www.acreditacionensalud.org.co/acreditacion.php?IdSub=114&IdCat=29 >
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011. Bogotá. 2006. 17p.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual para la elaboración de planes de

mejoramiento en acreditación.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL; PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD

UNIÓN TEMPORAL: INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD CES. Guías Básicas para la
Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud. Bogotá, D. C., 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445. Anexo técnico No 2 Bogotá.

2006. 416p.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446.Anexo técnico. Bogotá. 2006. 83

p.
1
ANEXOS
1
FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y COMPLICACIONES
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS,

INCIDENTES Y COMPLICACIONES
DATOS BÁSICOS
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE
EDAD
DIAGNÓSTICO
FECHA Y HORA DEL EVENTO

NOMBRE DE QUIEN
REPORTA
SERVICIO
DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO
1
PRECLASIFICACIÓN
MEDICAMENTOSA
INCIDENTE
INFECCIOSA
EVENTO ADVERSO
COMPLICACIÓN TERAPÉUTICA
PREVENIBLE
EVENTO ADVERSO NO QUIRÚRGICA
PREVENIBLE ANÉSTESICA
GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

FECHA
GESTIÓN
FIRMA DE QUIEN GESTIONA
1
FORMATO ENCUESTA DE
SATISFACCION A PACIENTES
DATOS BÁSICOS
PACIENTE
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO
PROFESIONAL QUE LO ATENDIO
FECHA
CALIFICACIÓN
ASPECTO A E ALUAR NO
V EXCELENTE BUENA MALA REGULAR
APLICA
Amabilidad recibida en recepción
Amabilidad del profesional
Presentación del personal auxiliar
Presentación del profesional
Información recibida sobre su cita

Tiempo de espera entre el momento de
llegada y de atención
Claridad en la explicación recibida sobre
su diagnóstico y plan de tratamiento
Privacidad de la atención y el manejo de
los resultados
Facilidad para acceder al servicio con
respecto a ubicación
Comodidad, limpieza y presentación de
las instalaciones es
SUGERENCIAS, QUEJAS Y RECLAMOS
1
ANEXO 3
ACTA No. 07
COMITÉ MES DE JULIO 2010
FECHA: 15 de Julio de 2010
HORA: 6:00 p.m.
LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC
MOTIVO: Presentación de trabajo para la elaboración del PAMEC de la IPS.
Presentación de definición, importancia, objetivos y metodología de trabajo de

elaboración del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la IPS
CLINIMEDIC.
Presentación general de la normatividad relacionada con el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud (Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de
2006 estándar No. 9 Seguimiento a Riesgos, Resolución 1446 de 2006) y de la Ruta Crítica.
Constitución del equipo de autoevaluación, funciones y entrega de material para realizar

la autoevaluación.
Los grupos de autoevaluación quedaron conformados de la siguiente manera:

• Ambulatorios: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga.
• Laboratorio clínico: Bacterióloga, médico general.
• Direccionamiento: Gerente
1
• Gerencia: Gerente
• Talento humano: Gerente, médico general, enfermera jefe. Odontóloga.
• Ambiente físico: Gerente,
• Gerencia: Gerente.
Se programa próximo comité para el día 19 de agosto de 2010 con resultado de las tareas
asignadas de registro de autoevaluación de los diferentes estándares según manual de
estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud
ambulatorias y estándares de acreditación para los laboratorios clínicos y estándar 9 de
seguimiento a riesgos de la resolución 1043 de 2006, además de otros procesos que
consideren objeto de mejora por cada uno de los grupos de autoevaluación.
1
ANEXO 4
ACTA No. 08
COMITÉ MES DE AGOSTO 2010
FECHA: 19 de Agosto de 2010
HORA: 6:00 p.m.
MOTIVO: Selección de procesos a mejorar
Lectura del acta anterior
Presentación de la autoevaluación realizada por cada grupo de trabajo definido en comité

anterior.
Basados en la calificación de cada uno de los estándares anteriormente presentados se

aplica la matriz de priorización, determinando como factores críticos de éxito su impacto
en factores como el riesgo, costo y volumen en la satisfacción del cliente externo.
De acuerdo a la matriz de priorización, los procesos que requieren intervención serían:

1
 Sistema de información
 Comités
Se cita a comité el día 16 de septiembre de 2010 para continuar con el proceso de

elaboración del PAMEC, se programa invitar a un grupo de 5 usuarios de la IPS para
escuchar sus solicitudes y sugerencias respecto a aspectos susceptibles de mejora.
1
ANEXO 5
ACTA No. 09
COMITÉ MES DE SEPTIEMBRE 2010
FECHA: 20 de septiembre de 2010
HORA: 6:00 p.m.
MOTIVO: Definición de la calidad esperada
Se aclara no cumplimiento de fecha programada del presente comité para el día 16 de

septiembre por causas de tipo administrativo que impedían la presencia de la gerente por
lo cual se reprogramó para la fecha actual, 20 de septiembre de 2010.
Lectura del acta de comité anterior
Lectura de procesos definidos como prioritarios en reunión de comité anterior
Asisten a la reunión dos de los cinco usuarios invitados al comité quienes aportaron
observaciones acerca de aspectos susceptibles de mejora para su atención con calidad.
De cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios se describe la calidad

observada y se define la calidad esperada, llevado a cabo mediante mesa
1
redonda y participación de todos los integrantes del equipo de autoevaluación, los cuales
serán descritos en documento correspondiente al PAMEC de la IPS.
Se programa próximo comité para el día 21 de octubre de 2010.
1
ANEXO 6
ACTA No. 10
COMITÉ MES DE OCTUBRE 2010
FECHA: 21 de octubre de 2010
HORA: 6:00 p.m.
MOTIVO: Capacitación seguimiento a riesgos
Lectura del acta anterior
Explicación acceso a página web del INVIMA links farmacovigilancia y tecnovigilancia e

importancia de su revisión previa a solicitud de pedido de insumos, equipos y materiales
que para la IPS fue definida la solicitud del pedido a proveedores trimestral.
Definiciones de evento adverso, incidente y complicación. Se promueve una cultura el

reporte mostrando la importancia de este.
Presentación de eventos adversos de posible ocurrencia por servicio
Entrega de formato de reporte de evento adverso y explicación de su diligenciamiento

Se cita para próximo comité el día 18 de noviembre de 2010
1
ANEXO 7
ACTA No. 11
COMITÉ MES DE NOVIEMBRE 2010
FECHA: 22 de noviembre de 2010
HORA: 6:00 p.m.
MOTIVO: Presentación de indicadores y definición de metas, formato de encuesta de

satisfacción al usuario y capacitación en manejo de residuos.
El comité no puedo se realizado con la fecha establecida en el anterior para el día 18 de

noviembre de 2010 por visita de auditoría por parte de la EPS Humanavivir.
Se realiza la presentación de los indicadores para el seguimiento de los diferentes

procesos, se definen responsables, fuentes de información y se determinan las metas de
cada indicador con cada uno de los responsables por servicio.
Presentación, entrega y aprobación de formato de encuesta de satisfacción al usuario.
1
Se define que durante el mes de diciembre se realizará recolección y análiiss de datos para
prueba piloto de aplicación de indicadores, encuesta de satisfacción del usuario y reporte
de evento adverso para observar y ajustar fallas e iniciar formalmente su implementación
en el mes de enero.
Se realiza capacitación en manejo de residuos a todos los empleados de la IPS, se realiza

evaluación de esta mediante un cuestionario de preguntas individual a los asistentes.
1
ANEXO 8
ACTA No. 12
COMITÉ MES DE DICIEMBRE 2010
FECHA: 29 de diciembre de 2010
HORA: 6:00 p.m.
MOTIVO: Presentación de resultados aplicación piloto de indicadores encuesta de

satisfacción a los usuarios, y reporte de eventos adversos y aclaración de dudas,
concertación de derechos y deberes de los pacientes.
Se realiza la presentación de los resultados de indicadores por servicio y responsable,

aclarando dudas acerca de interpretación de los mismos y ejemplos de planes de acción
en los casos en los cuales no se cumplió con la meta establecida.
Se realiza mediante mesa redonda la concertación de los derechos y deberes de los

pacientes de la IPS. Se plasman en un documento y se otorga la responsabilidad de
divulgación de los mismos a través de cartelera informativa y explicación a través de
lectura de los mismos durante el mes de enero para realizar la adhesión de los usuarios a
estos a partir del mes de febrero de 2011.
1
Se designa responsabilidad de aumentar el total de encuestas de satisfacción a los
usuarios para obtener una muestra significativa y poder establecer diagnostico
institucional a través de estas.
Se programa próximo comité para el día 27 de enero de 2011 donde se iniciará la

presentación de los resultados de gestión del mes de diciembre, su análisis y plan de
acción correspondiente de acuerdo con los resultados obtenidos en los indicadores,
encuestas de satisfacción y reporte de eventos adversos para ajustar o diseñar estrategias
de mejoramiento en caso de ser necesario.

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

IPS CLINIMEDIC CHIA

JENNY MARISOL ROMERO PEÑA

JENNY MARISOL ROMERO PEÑA

Tabla No1. Manual de estándares de acreditación para las

Anexo 1. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES

Las instituciones prestadoras de salud tienen como fundamento, que consiste en

Para lograr estos objetivos, la institución se propuso construir una plataforma

A partir de esto se realizo un arduo proceso que va desde la conformación de comités

El principal fundamento de una institución de salud como IPS CLINIMEDIC Chía se

Una estrategia que debe ser implementadas al interior de ésta es la creación e

La implantación de las nuevas metodologías encaminadas a lograr la satisfacción de los

El propósito de éste trabajo es examinar a profundidad la necesidad de la IPS CLINIMEDIC

El interés surge al hacerse evidente la problemática en la prestación de los servicios de

De acuerdo a esto, se hace necesario implementar un programa que le permita a la IPS

Formular e implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en

• Realizar la autoevaluación de la institución prestadora de servicios de salud

TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo

Se realizó una recopilación de información por medio de revisión bibliográfica exhaustiva, de

Adicionalmente se realizó una investigación en la institución acerca de las falencias que se

PLAN DE RECOLECCIÓN Y ANALISIS DE DATOS

La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continúo

Para poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta crítica:

EVALUACIÓN DEL PREDICCIÓN

EJECUCIÓN DEL PLAN PLAN DE ACCIÓN DE LOS PROCESOS

• Autoevaluación. Para el desarrollo de esta etapa se realiza la conformación de un equipo

La acreditación en salud es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y

Esta evaluación corresponde a un proceso voluntario en el cual se reconoce públicamente

En la década de los 80, las fallas en el proceso de inspección, la persistencia de la calidad

En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de

En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para

4.1.2 Colombia. En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, se

A comienzos de los años 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organización

Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emitió el Decreto 1918, en el

En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el Decreto

Aproximadamente cuatro años más tarde, el Ministerio de Protección Social contrató la

Así mismo, en el decreto se describen las funciones de la Entidad Acreditadora y los

El Ministerio de la Protección Social, mediante la Resolución 0003557 del 19 de noviembre

5.1 DECRETO NÚMERO 1011 DE 2006

La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

 Artículo 33. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de

 Artículo 34. Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la

1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará

 Artículo 37. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de

1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades

 Artículo 39. Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y

 Artículo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el

 Artículo 1. Establece las condiciones a cumplir por los prestadores de salud

 Artículo 2. Estándares de las condiciones tecnológicas y científicas para la habilitación

5.3 RESOLUCIÓN NÚMERO 1445 DE 2006

 Artículo 1. Funciones de la entidad acreditadora. La entidad acreditadora que

 Artículo 2. Estándares de acreditación.

 Artículo 3. Escala de calificación. Para efecto de que el ente acreditador evalué el

 Artículo 5. Otorgamiento de la acreditación. El otorgamiento de la acreditación se

5.4 RESOLUCIÓN NÚMERO 1446 DE 2006

Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los

 Artículo 3. Indicadores de monitoria del sistema obligatorio de garantía de la calidad.

 Artículo 5. Información a usuarios. El Ministerio de la Protección Social incluirá en los

 Artículo 6º. Vigilancia y control. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud y

 Artículo 7º. Implementación. Las instituciones obligadas a implementar el Sistema de

La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro

Dentro de la auditoría están contemplados diferentes niveles: