Ascitis,,

no todo es cirrosis descompensada

Almudena Henao Carrasco

Residente 4 año. Aparato Digestivo.
Hospital Infanta Cristina. Badajoz
10.Noviembre.2011
Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011
 Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz.

Introducción
Noviembre 2011

y Presencia
P i de
d lí
líquido
id lib
libre en la
l cavidad
id d peritoneal
it l
y La cirrosis constituye la principal causa de ascitis aunque puede
aparecer
p p
por otras múltiples
p causas.
Enfermedad HTPo no Hipoalbuminemia Enfermedades Enfermedades Enfermedades Miscelánea
hepática cirrótica intestinales y pancreáticas ginecológicas
del peritoneo
Cirrosis Enfermedad Sdr nefrótico TBC peritoneal Pancreatitis aguda Sdr de Meig
Sdr. Ascitis quilosa
hepática
venooclusiva
Insuficiencia Sdr. Budd-Chiari Desnutrición Carcinomatosis Pancreatitis Carcinoma ovárico Ascitis biliar
hepática aguda peritoneal crónica
Hepatitis aguda Estenosis congénita Enteropatía pierde Vasculitis Cáncer de Endometriosis Hipotiroidismo
alcohólica de la cava inferior proteínas páncreas
CHC Insuficiencia Gastroenteritis Tumores benignos
cardiaca eosinofílica ováricos
Pericarditis Enfermedad de
constrictiva Whipple

y Diagnóstico precoz:
¾ Investigar la etiología
¾ Realizar un tratamiento correcto
 Fisiopatología
Hipertensión portal Otras causas

• Ascitis maligna:
▫ Carcinomatosis peritoneal
▫ Metástasis hepáticas
▫ CHC

• Ascitis quilosa

• Ascitis cardiaca y renal

• Ascitis infecciosa

• Ascitis biliar o pancreática

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 Clínica

• Distensión abdominal

• Molestias abdominales

• Edemas en MMII

• EF:
• Matidez cambiante
• Oleada ascítica
• IY

• Grados: 1-2-3.

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Diagnóstico
• Anamnesis y exploración
p física

• Técnicas
éc cas de imagen:
age :

▫ Ecografía de abdomen
▫ TC/RMN abdomen

• Paracentesis diagnóstica

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Paracentesis diagnóstica

RUTINA OPCIONAL INUSUAL

• Recuento celular • LDH • ADA

• P t í
Proteínas ttotales
t l • Glucosa • TG
• Cultivo • Amilasa • Bi
• Albúmina • Tinción de gram • Cultivo
• Citología micobacterias

GASA
(Albs-Alba)

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 Algoritmo diagnóstico de la ascitis
Lí id ascítico
Líquido íi

< 500
> 500 leucocitos
leucocitos

> 250 PMN < 250 PMN

< 50% PMN >50% PMN GASA < 1.1 GASA > 1.1

GASA >1.1 Prot < 2.5 Prot < 2.5 Prot > 2.5
GASA < 1.1 GASA > 1.1
GASA < 1.1 g/dl g/dl g/dl

Infección Un germen en
Prot >2.5 g/dl polimicrobiana, cultivo,
Cultivo + Amilasa > Ascitis Ascitis Ascitis
LDH > 90 U/l Citología + Prot >1 g/dl, Prot < 1g/dl,
micobacterias 100 U/l Glu < 50 mg/dl, Glu > 50 mg/dl, nefrótica cirrótica cardiaca
ADA > 39 U/l
LDH > 225 U/l LDH < 225 U/l

Sospecha de Peritonitis Peritonitis

TBC Carcinomatosis Ascitis
TBC bacteriana bacteriana
peritoneal peritoneal pancreática
peritoneal secundaria espontanea

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 Caso clínico…
clínico

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 Varón 28 años que acude a urgencias por vómitos
vómitos, diarrea
diarrea,
distensión abdominal y pérdida de peso
de tres semanas de evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES TRATAMIENTO HABITUAL

• No RAMs • Omeprazol 20 mg: 0-0-1

• No hábitos tóxicos • Cidine: 11-1-1
11
• Asma bronquial • Terbasmin: 1 inh cada 24 h
• ERGE • Rilast: 1 inh cada 12 h
• IQx: osteocondroma
d pie
i
izquierdo.
• No contactos sexuales de
riesgo
• No viajes al extranjero
• No contacto con animales

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Enfermedad actual
y Dolor abdominal difuso tipo retortijón
y Vómitos alimentarios postpandriales con
intolerancia oral
y Aumento del número de deposiciones Æ 10-15
deposiciones diarias de consistencia líquida y escasa
cuantía sin productos patológicos
y Sensación de distensión abdominal
y Sensación distérmica no termometrada
y Pérdida de peso no cuantificada
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 TA 120/60 FC 85 lpm Tª 37.4ºC Sat 02 basal 99%

Regular estado general. Sintomático. Normohidratado, normoperfundido y normocoloreado

EXPLORACIÓN y CYC: no adenopatías.

FÍSICA y AC: regular, controlado, sin
soplos.
p
y AP: normal.
y Abdomen: discretamente
distendido con dolor a la
palpación profunda epigástrica y
semiología ascítica no a tensión.
y Extremidades: sin alteraciones.
alteraciones
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PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA

•Hb 16.6 g/dl Hcto 47% VCM 80 Plaquetas 416000 Leucocitos 23000 (14400 neutrófilos, 5300 eosinófilos)

COAGULACION

•Normal

BIOQUIMICA
•Glucosa 101, función renal normal, sodio 141, potasio 4.3, proteínas totales 7.1, albúmina 4.3, AST 17, ALT 47,
amilasa normal.

SISTEMÁTICO DE ORINA

•Normal

Rx ABDOMEN

•Sin alteraciones

Rx TORAX

•Sin
i hallazgos
h ll reseñables
bl

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Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011
Síndrome diarreico Eosinofilia periférica

• Infecciosa:
• Infeccioso: • Parasitosis
• Parasitosis • Fármacos
• TBC intestinal
• Inmunológica alérgico:
• Enfermedad • Rinitis Sospecha de
Whipple • Asma bronquial
ascitis de novo
• Neoplásicas • g no alérgica:
Inmunológica g
• Linfoma • Autoinmunes sistémicas (Enf
Churg-Strauss, PAN)
intestinal • Digestivas: EII, enteritis
eosinofílica
• Adenoma velloso
• EII • Neoplásico:
N lá i
• Enf Hodgkin
• Enteritis eosinofílica • Linfoma
• Enfermedad celiaca
• Síndrome hipereosinofílico
• Fármacos

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 Evolución durante el
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12

• Hemograma, coagulación, perfil

hepatorrenal.
• RFA.
• Frotis en sp.
• Ig + IgE, hormonas tiroideas, serología
celiaca, metabolismo hierro, ácido fólico
y vit B12.
• Serología gérmenes enteroinvasivos,
serología anisakis,
• Mantoux.
• Coprocultivos y parásitos en heces.
• Ecografía
fí d
de abdomen.
bd

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 Hb 15.9 Glucosa 75

n Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre

e
Hto 46.9% Urea 11
Plaquetas 373000 Creatinina 0.72
Leucocitos 20900 Proteinas 6.6
Neutrófilos 5100 Albúmina 4.2
Eosinófilos 9300 Calcio 10
VSG 2 Sodio 141

Potasio 47
4.7
Metabolismo hierro normal
LDH 443
Vitamina B12 normal
AST 33
Ácido fólico normal
ALT 32
Serología EI negativas
GGT 58
Serología Anisakis negativa

Comisión
FA 79
Inmunoglobulinas normales

2011
PCR 6.86
IgE 306

Serología celiaca negativa Frotis sp: leucocitosis con marcada eosinofilia,

isocromía e isocitosis. Plaquetas normales.
Hormonas tiroideas normales

Ecografía
g de abdomen
Comisión Docencia MIR. Área de Salud
de Badajoz. Noviembre 2011
Angioma de 10 mm en segmento 4.
E ó
Estómago con pliegues
li muy prominentes
i y con
patrón de capas conservado y grosor de 7.9 mm.
Llama la atención que las asas de intestino delgado
están dilatadas y espásticas , con paredes muy
engrosadas (de hasta 8.5 mm). Líquido libre
perihepático, periesplénico, interasas y pelvis.
 Evolución durante el
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12
Hematíes 3240

Leucocitos 3360

PMN 90% (eosinófilos)

Cultivo LA
Proteinas 46
4,6 N ti
Negativo
Paracentesis diagnóstica totales
Albúmina 3,4

LDH 333
Citología LA
Glucosa 95 Ascitis
eosinofílica
Amilasa 31
3

Tinción Gram No se observan

gérmenes GASA < 1.1
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Síndrome diarreico Eosinofilia periférica

• Infecciosa:
• Infeccioso: • Parasitosis
• Parasitosis • Fármacos
• TBC intestinal
• Inmunológica alérgico:
• Enfermedad • Rinitis
Whipple • Asma bronquial
Ascitis eosinófila
• Neoplásicas • g no alérgica:
Inmunológica g
• Linfoma • Autoinmunes sistémicas (Enf
Churg-Strauss)
intestinal • Digestivas: EII, enteritis
eosinofílica
• Adenoma velloso
• EII • Neoplásico:
N lá i
• Enf Hodgkin
• Enteritis eosinofílica • Linfoma
• Enfermedad celiaca
• Síndrome hipereosinofílico
• Fármacos

Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011

 Evolución durante el
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12
Tª 38

• Hemocultivos + urocultivo
• Endoscopia oral + biopsias +
inmunología.
p + biopsias
• Colonoileoscopia p

EDA + colonoileoscopia: sin hallazgos patológicos

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 NEGATIVO
No se aislan microorganismos.
microorganismos
Parásitos negativos.

NEGATIVOS
Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz.
NEGATIVO
Noviembre 2011
Síndrome diarreico Eosinofilia periférica

• Infecciosa:
• Infeccioso: • Parasitosis
• Parasitosis • Fármacos
• TBC intestinal
• Inmunológica alérgico:
• Enfermedad • Rinitis
Whipple • Asma bronquial
Ascitis eosinófila
• Neoplásicas • g no alérgica:
Inmunológica g
• Linfoma • Autoinmunes sistémicas (Enf
Churg-Strauss)
intestinal • Digestivas: EII, enteritis
eosinofílica
• Adenoma velloso
• EII • Neoplásico:
N lá i
• Enf Hodgkin
• Enteritis eosinofílica • Linfoma
• Enfermedad celiaca
• Síndrome hipereosinofílico
• Fármacos

Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011

 Evolución durante el
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12

Tc toracoabdominal
Parénquima pulmonar sin hallazgos patológicos. Cadenas
ganglionares mediastínicas sin adenomegalias.
adenomegalias Corazón
Corazón,
grandes vasos, traquea y bronquios principales sin
alteraciones. No derrame pleural. Hígado de tamaño
normal con nódulo hipodenso de 10 mm en segmento 4.
Abundante cantidad de ascitis. Engrosamiento de los
pliegues
li ydde lla pared
ddde asas d
de d
delgado,
l d a valorar
l
linfoma intestinal. Vía biliar, bazo y páncreas sin hallazgos
patológicos. Riñones, suprarrenales, grandes vasos y resto
Comisión Docencia MIR. Área de Salud de de estructuras retroperitoneales sin alteraciones.
Badajoz. Noviembre 2011
 Evolución
E l ió durante
d t ell
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12

Tránsito intestinal

Desorganización total del aspecto, la morfología y la

di ib ió de
distribución d las
l asas yeyunoileales.
il l
Los segmentos dilatados alternan en la misma
imagen con los estenóticos y a su vez todas las asas
están separadas entre sí, probablemente por
afectación del mesenterio.

Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011

 Evolución durante el
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12

¡¡¡Resultado AP!!!

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 Mucosa duodenal con acortamiento vellositario y
presencia
i ded infiltrado
i fil d inflamatorio
i fl i en la
l lámina
lá i
propia con numerosos eosinófilos (>50/cga) con
frecuentes imágenes de degranulación.
Inmunohistoquímica: LIE normales.

GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA
Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011
 • Se inicia tratamiento con Prednisona 60 mg al
día vía oral.
oral

• Muy
M buena
b respuesta
t clínica.
lí i

• Disminución del número de deposiciones,

desaparición de la febrícula y tolerando dieta
oral.

Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011

 Evolución durante el
ingreso hospitalario
1 4 9 15

2 6 12

TRATAMIENTO AL ALTA

• PREDNISONA 60 MG: 1 cp al día durante Alta hospitalaria

una semana e ir disminuyendo 5 mg semanales
hasta suspender
• CALCIO+VITAMINA D: 1 cp al día.
• OMEPRAZOL 20 MG: 1 cp al día.
Enteritis eosinofílica con
afectación
f ió transmurall
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Noviembre 2011
Revisión en CCEE Digestivo…
• Asintomático.

• Analítica
A líti control:
t l
▫ Hemograma: tres series normales (7200 leucocitos con 600
eosinófilos)
▫ Coagulación: normal
▫ Perfil hepatorrenal: normal

• Ecografía de abdomen
abdomen: angioma 10 mm en segmento 4
4.

• IC Alergología: no existe intolerancia alimentaria.

• Tratamiento: no precisa.

• Alta
Al por parte d
de Di
Digestivo.
i
 Gastroenteritis eosinofílica

Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011

Introducción

Noviembre 2011
• Eosinofilia tisular que puede afectar a diferentes
capas de la pared del tubo digestivo y a cualquier

e Badajoz. N
parte de éste (esófago al recto).

de Salud de
• Descrita por Kaijser en 1937.

MIR. Área d
• Enfermedad poco frecuente: 1-20 casos/100000 hab

Comisión Docencia M
• Entidad infradiagnosticada.

• Varones entre 30-50 años.

 Etiopatogenia
Etiología desconocida y patogenia no bien establecida.
Reacción de hipersensibilidad tipo I

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Formas clínicas
Enfermedad mucosa Enfermedad muscular Enfermedad serosa

• Más frecuente • 30% pacientes. • Menos frecuente

(60%). • Síntomas: (10%)
• Síntomas • Obstrucción • Síntomas:
inespecíficos: intestinal • Ascitis
• Diarrea,
Diarrea dolor • Pseudoacalasia eosinofílica
abdominal, N/V • Estómago • Síntomas
• AP o AF alergia. retención asociados del
• Intolerancia
l i o resto
t dde
alergia alimentaria. afectaciones.

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 Diagnóstico
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA
GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA

1. Existencia de síntomas gastrointestinales

2
2. Infiltración eosinófila en una o más
capas del tubo digestivo, demostrada
mediante biopsia (> 20-25
eosinófilos/campo)
eos ó os/ca po) y/o p presencia
ese c a de
ascitis eosinofílica (recuento celular con
> 85% de eosinófilos)

3. Ausencia de afectación de otros órganos

4. Descartar otras entidades con síntomas

gastrointestinales
t i t ti l y eosinofilia
i fili periférica
ifé i
Comisión Docencia MIR. Área de Salud de Badajoz. Noviembre 2011
 Di
Diagnóstico
ó ti
• Laboratorio:
▫ Eosinofilia en sangre periférica (80% pacientes)
g y VSG.
▫ Elevación IgE
▫ Datos de malabsorción: hipoalbuminemia, anemia ferropénica

• Exploraciones radiológicas:
▫ Estudios
di baritados
b i d deld l tubo
b di
digestivo:
i poco sensibles
ibl e iinespecíficos.
ífi
▫ Ecografía de abdomen: hallazgos inespecíficos.
▫ TC abdomen

• Endoscopia y biopsias:
▫ Las lesiones macroscópicas inespecíficas
▫ Biopsia indispensable para el diagnóstico
▫ Afectación muscular: PAAF guiada por eco/TC.

• Laparoscopia:
apa oscop a:
▫ En aquellos casos complicados
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 Diagnóstico diferencial

GÉRMENES TOXINA DE ENFERMEDAD CÁNCER ABDOMEN AGUDO

ENTEROINVASIVOS ENFERMEDAD
CLOSTRIDIUM INFLAMATORIA COLORRECTAL (PERFORACIÓN,
CELIACA
Salmonella INTESTINAL O
OBSTRUCCIÓN
Shigella INTESTINAL,
Campylobacter LINFOMA APENDICITIS AGUDA)
E. Coli (0157:H7) INTESTINAL

PARÁSITOS

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 Diagnóstico diferencial

REACCIONES ENFERMEDAD VASCULITIS MASTOCITOSIS TUBERCULOSIS SÍNDROME

MEDIADAS POR INJERTO SISTÉMICA HIPEREOSINOFÍLICO
MEDICAMENTOS
CONTRA
HUESPED

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 Tratamiento
• Medidas generales

• Corticoides:
▫ 1 mg/kg/día en pauta
descendente.

• Inmunomoduladores:
▫ Azatioprina
▫ Ciclosporina
Ci l i

• Tratamiento quirúrgico
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 Pronóstico
• Curso impredecible:

▫ Recurrencia Æ tratamiento mantenimiento.

▫ No recidiva

• Buen pronóstico

• Complicaciones raras (obstrucción intestinal o

desnutrición severa)

• Mortalidad escasa
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