UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIA QUÍMICA Y DE LA

SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
GINECO-OBSTETRICIA
INTERNADO ROTATIVO

NOMBRE: DIANA ALEJANDRA PILOSO CEDENO

DOCENTE: DRA. SANDRA PACHECO
FECHA: 10 DE AGOSTO DEL 2021.
TEMA: MANEJO DE CIRUGÍA ABIERTA VS LAPAROSCÓPICA DE
APENDICITIS EN GESTANTES.
Resumen.
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común no obstétrica durante el
embarazo. El diagnóstico se basa en el examen físico e historia clínica, pero es todo un
desafío para los médicos tratantes. Los síntomas comunes de apendicitis pueden no estar
presentes en las embarazadas o ser menos confiables, a causa de los cambios normales
fisiológicos y anatómicos que ocurren en dichas pacientes, como agrandamiento del
útero, desplazamiento del apéndice o la leucocitosis fisiológica. Las pruebas
complementarias para el diagnóstico incluyen laboratorios e imágenes médicas, como
ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El
ultrasonido es poco preciso para establecer el diagnóstico debido al aire presente en el
intestino, la TC suele estar contraindicada, sobre todo en el periodo de organogénesis,
por la radiación ionizante, y el uso de la RM da resultados más exactos. Un diagnóstico
certero es importante para evitar resultados obstétricos desfavorables y complicaciones
maternas fetales, El tratamiento definitivo es la apendicetomía, la cual puede ser
realizada por medio de laparoscopía y laparotomía.

PALABRAS CLAVES: Embarazo, apendicitis, laparoscopia y laparotomía.

ABSTRACT
Acute appendicitis is the most common non-obstetric surgical emergency during
pregnancy. Diagnosis is based on physical examination and medical history, but it is
challenging for treating physicians. Common symptoms of appendicitis may not be
present in pregnant women or may be less reliable, due to the normal physiological and
anatomical changes that occur in such patients, such as an enlarged uterus, displacement
of the appendix, or physiological leukocytosis. Additional diagnostic tests include
medical imaging and labs, such as ultrasound, computed tomography (CT), and
magnetic resonance imaging (MRI). Ultrasound is not very precise to establish the
diagnosis due to the air present in the intestine, CT is usually contraindicated, especially
in the period of organogenesis, due to ionizing radiation, and the use of MRI gives more
accurate results. An accurate diagnosis is important to avoid unfavorable obstetric results
and fetal maternal complications. The definitive treatment is appendectomy, which can
be performed by laparoscopy and laparotomy.

KEY WORDS: Pregnancy, appendicitis, laparoscopy and laparotomy.

 INTRODUCCIÓN.

En el año 1848, Hancock reportó por primera vez un caso de apendicitis aguda en
embarazo. Hoy en día, la apendicitis aguda se define como la inflamación del apéndice
vermiforme y se reconoce como la emergencia quirúrgica no obstétrica más común
durante el embarazo. Seguidas en orden de mayor a menor frecuencia por la colecistitis,
pancreatitis y obstrucción intestinal. Actualmente, su diagnóstico recae en los signos
vitales, el análisis de sangre y el examen físico, sin embargo, representa todo un desafío
para el médico debido a la gran cantidad de cambios anatomofisiológicos que ocurren
durante el embarazo. (GERALD, 2020)
Cerca del 2% de embarazadas requieren cirugía por alguna indicación no obstétrica, de
las cuales el abdomen agudo quirúrgico es la más frecuente, teniendo una incidencia
durante el embarazo de 1 por cada 500 – 635 gestantes, siendo la apendicetomía (44%) y
la colecistectomía (22,3%) las operaciones no obstétricas más realizadas. (WENDY,
2020)
En la actualidad, el abordaje abierto vs laparoscópico sigue siendo controvertido, a pesar
de haberse demostrado la seguridad y confiabilidad de la apendicectomía laparoscópica
para el tratamiento de enfermedades quirúrgicas no obstétricas en embarazadas y,
especialmente, en etapas tempranas de la gestación; sin embargo, existen reportes de
lesión al útero grávido con pérdida fetal. (EDUARDO, 2013)

OBJETIVO

Consiste en comparar el manejo tanto de la apendicectomía abierta con la

apendicectomía laparoscópica y determinar las ventajas y desventajas de esta técnica
quirúrgica en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, dolor
posoperatorio y posibles complicaciones que puedan afectar tanto al feto como la madre.

EPIDEMIOLOGÍA

La apendicitis aguda ocurre en 1 de cada 2000 embarazos, con una prevalencia que no
aumenta con la gestación. Esta patología ocurre con mayor frecuencia durante el
segundo trimestre de embarazo con una incidencia reportada del 42%, seguido del
primer trimestre con una incidencia del 32%, siendo 35% menos común en el período
previo al parto. La mortalidad fetal es del 35-37% si el apéndice materno se perfora
(frente al 1.5% sin perforaciones), y un retraso quirúrgico de más de 24 horas se asocia a
un aumento del 66% en la tasa de perforación apendicular y ausencia de los signos
"clásicos" durante el embarazo. Por lo tanto, el diagnóstico (GERALD, 2020)

FISIOPATOLOGIA

El apéndice tiene un pequeño diámetro luminal, la secreción de moco hacia el lumen

provoca aumento de la presión en el asa cerrada. La distensión del apéndice estimula las
fibras viscerales aferentes del dolor, produciendo un dolor vago y difuso periumbilical,
además a menudo causa náuseas o vómitos con un aumento progresivo en la severidad
del dolor visceral. El aumento en la presión luminal conduce a infarto venoso, necrosis
del espesor de la pared y perforación. (DALLANA, 2020)
El crecimiento del útero causa la migración cefálica del apéndice, lo cual causa que el
dolor en las pacientes embarazadas no se encuentre siempre en la fosa iliaca derecha
sino, en porciones más superiores del abdomen, incluso en el cuadrante superior derecho
en etapas más avanzadas del embarazo, lo cual puede provocar un retraso en el
diagnóstico y estar asociado con el aumento en el riesgo de apendicitis complicada.
(DALLANA, 2020)

ETIOLOGÍA

Las causas más comunes de obstrucción del apéndice son estasis fecal y fecalitos,
seguido de hiperplasia linfoide, materia vegetal y semillas de frutas, el uso de bario,
parásitos intestinales y tumores (DALLANA, 2020)

MANIFESTACIONES CLINICAS

La evaluación ante la sospecha de una posible apendicitis aguda en el embarazo

comienza con una historia clínica detallada y un examen físico completo. La
presentación clínica típica de apendicitis aguda comienza con dolor abdominal tipo
cólico mal localizado, inicialmente referido en la región periumbilical y luego migra
hasta localizarse en fosa iliaca derecha. Además, suele asociarse a otros síntomas como
náuseas, vómitos, anorexia y estreñimiento. Dentro de los signos que pueden presentarse
se encuentran McBurney, Rovsing, el signo de rebote, Dunphy, Obturador y el signo de
Psoas. (GERALD, 2020)

En el caso de la paciente embarazada, los vómitos son referidos por el 70% de las
mujeres y las náuseas por hasta el 85%, pero estos problemas son comunes para todas las
mujeres en estado gestante sin sospecha de apendicitis aguda, especialmente aquellas
que se encuentran en el primer trimestre, por lo que estos síntomas se tornan
inespecíficos para un diagnóstico certero de apendicitis en el embarazo. La fiebre puede
estar presente en el 50% de los casos. Entre los hallazgos al examen físico, el abdomen
puede presentar sensibilidad a la palpación sobre el lado derecho, y puede haber signos
de defensa muscular o rigidez ya descritos. Sin embargo, es de vital importancia
recordar que el apéndice y el ciego se encuentran desplazados hacia arriba debido al
útero grávido y, por lo tanto, el dolor referido sobre el punto de McBurney puede estar
ausente o disminuido. Un estudio retrospectivo de 900 pacientes con apendicitis en el
embarazo indicó que el 96% se presentaron con dolor abdominal, el 75 a 78% en el
cuadrante inferior derecho (más común) y un 20% con dolor en el cuadrante superior
derecho. (GERALD, 2020)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la apendicitis en pacientes no gestantes y gestantes es clínico. Debido

a los cambios fisiológicos anteriormente mencionados en mujeres el embarazadas es
todo un reto, por lo tanto, es necesario realizar estudios de laboratorio y de imagen.
(DALLANA, 2020)

 IMÁGENES
Las imágenes se han convertido en una herramienta útil en la evaluación de
embarazadas con sospecha de apendicitis. El ultrasonido es la prueba de imagen más
utilizada para evaluar el dolor abdominal de las gestantes. Es un método seguro, ya que,
no utiliza radiación ionizante para su realización, y además brinda información sobre el
estado fetal. La TC es una adecuada herramienta, pero expone a la embarazada y al feto
a radiación, la RM es considerado el estándar de oro, ya que, logra en la mayoría de los
casos la visualización del apéndice. El uso de RM brinda resultados más exactos, sin
exponer el feto a radicación. Con una sensibilidad de 100 % y especificidad de 94%
para el diagnóstico de apendicitis. (DALLANA, 2020)

 LABORATORIOS

El recuento de glóbulos blancos es de gran utilidad en el abordaje de la apendicitis,

valores mayores o iguales a 15 000 aumentan la posibilidad del diagnóstico, y valores
mayores a 18000 son sugestivos de apendicitis. Asimismo, una proteína C reactiva
(PCR) aislada elevada es un hallazgo poco específico de inflamación, pero la presencia
de esta elevada junto con leucocitosis es más indicativa de apendicitis en el embarazo,
sin embargo, los valores de PCR en ocasiones pueden ser normales La escala de
Alvarado, es utilizada para predecir la probabilidad de apendicitis aguda, e incluye
características de la historia clínica, examen físico y hallazgos de laboratorio, la cual
también es útil su aplicación en las mujeres embarazadas, ya que las altas puntuaciones
están asociadas con apendicitis aguda. (DALLANA, 2020)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre sus diagnostico tenemos los siguientes:

 Gastrointestinales: colecistitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedad

inflamatoria intestinal y pancreatitis.
 Gineco-obstétricas: embarazo ectópico, torsión ovárica, masas anexiales,
degeneración de mioma uterino, dolor de ligamentos redondos, ruptura uterina y
desprendimiento prematuro de placenta. También puede presentarse el síndrome
HELLP y la preeclampsia,
 Urológicas: infección del tracto urinario (ITU), cólico renal por nefrolitiasis,
hidronefrosis y Pielonefritis.
 Vasculares: enfermedad venosa tromboembólica y síndrome de congestión
pélvica (várices pélvicas o dilatación de la vena gonadal).
 Otras: neumonía del lóbulo inferior derecho, trauma abdominal y hemólisis.
(GERALD, 2020)

MANEJO

El manejo durante el embarazo debe ser multidisciplinario, bajo recomendaciones de

expertos en obstetricia, cirugía, anestesiología e inclusive pediatría, Dentro de las
opciones terapéuticas se encuentra la intervención quirúrgica, ya sea abierta o
laparoscópica, o el manejo expectante con antibioticoterapia. Aunque el tratamiento no
quirúrgico de la apendicitis aguda con antibióticos continúa siendo estudiado e indicado
dentro de la población general en casos seleccionados, no existe evidencia suficiente que
respalde este abordaje en pacientes embarazadas. (GERALD, 2020)

El abordaje quirúrgico sigue siendo el tratamiento definitivo, y la intervención temprana

(cirugía dentro de las primeras 24 horas) se asocia con menores tasas de
morbimortalidad y efectos deletéreos materno - fetales. Durante la cirugía laparoscópica,
se debe considerar la colocación inicial del puerto ubicando la altura del fondo uterino,
En caso de laparotomía abierta, la incisión depende de la edad gestacional siendo la
incisión clásica de McBurney la utilizada durante el primer trimestre. En el segundo y
tercer trimestre, se realiza la incisión más arriba a la derecha o en la línea media superior
con el fin de asegurar un mejor acceso a la región cecoapendicular. (GERALD, 2020)

En caso de peritonitis generalizada, la incisión en la línea media hacia arriba y abajo del
ombligo para permitir una fácil exploración y un lavado peritoneal adecuado. En cuanto
a resultados, indican que no existen diferencias significativas entre la cirugía
laparoscópica y la abierta. Sin embargo, algunos autores han reportado que existe mayor
incidencia de infección de herida quirúrgica con laparotomía, además de parto prematuro
considera el método de oro para tratar la apendicitis aguda durante el embarazo,
independientemente de la edad gestacional. (GERALD, 2020)

El uso de antibióticos perioperatorios o profilácticos de amplio espectro con el fin de

cubrir contra bacterias Gram negativas, Gram positivas, aerobias y anaerobias y una
monitorización fetal continua durante la cirugía y en caso de ameritarse, debe
considerarse la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal.
(GERALD, 2020)

Existen dos técnicas, la apendicectomía abierta y la apendicectomía laparoscópica. En la

apendicectomía abierta no complicada o complicada localmente, se usa la incisión de
McBurney (oblicua) o la técnica de RockyDavis (transversa) en el cuadrante inferior
derecho. La apendicectomía laparoscópica generalmente requiere el uso de tres puertos;
se coloca un trocar en el ombligo (10 mm) para la cámara y los otros varían entre
cuadrantes inferiores, cuadrante superior derecho o línea media, a elección del cirujano;
el apéndice se extrae de la cavidad a través de un trocar o mediante una bolsa
recuperable. Últimamente se ha implementado la apendicetomía por monopuerto o
puerto único umbilical, que no es el objetivo de este estudio.(MANUEL, 2016)

 Wei y su grupo realizaron un metanálisis para comparar a la laparoscopia con la

apendicectomía abierta en población general. La laparoscopia consumió 10.71
minutos más en tiempo que la apendicectomía abierta. En costos hospitalarios las
diferencias no fueron significativas ambos procedimientos. En complicaciones
postoperatorias la incidencia de infección de la herida fue menor en la
laparoscopia, pero no hubo diferencias entre ambos procedimientos para
abscesos intraabdominales e íleo postoperatorio. La estancia hospitalaria se
reportó menor en la laparoscopia que en la apendicectomía abierta. (CARLOS,
2017)
 Pearl y su grupo afirmaron que la laparoscopia puede realizarse de forma segura
durante cualquier trimestre del embarazo y edad gestacional del feto, en caso de
complicaciones como parto prematuro, para que el éxito sea completo en el
procedimiento y un feto vivo es entre las 26 y 28 semanas de edad gestacional.
 Lemieux y sus coautores analizaron 45 casos de pacientes embarazadas con
apendicitis y en esa serie 33% se intervinieron en el primer trimestre, 49% en el
segundo, y 18% en el tercer trimestre. El tiempo operatorio fue de 48 minutos,
con una media de 50 minutos, con límites de 10 a 98 minutos. De las 45
pacientes, 3 tuvieron parto prematuro con feto vivo 8.1%. En el seguimiento
postoperatorio de 40 pacientes la pérdida fetal fue de 0%, y una tasa de
conversión a la cirugía abierta de 2.2% (una paciente) debida a una perforación
uterina transoperatoria, se reparó el útero con 22 semanas de gestación y el
 resultado postoperatorio fue apropiado y el embarazo llegó a término.
(EDUARDO, 2013)

COMPLICACIONES

El embarazo no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de apendicitis aguda,

por el contrario, el embrazo sí está en relación a una mayor incidencia de perforación
apendicular en hasta en un 43% de los casos. Durante el tercer trimestre de embarazo es
más probable que ocurra perforación apendicular, lo cual determina el riesgo de pérdida
fetal reportado en hasta un 37% de los casos.
Además, existe un mayor riesgo de neonatos con bajo peso al nacer, recién nacidos
pequeños para la edad gestacional y abortos espontáneos, siendo más común en el
primer y segundo trimestre de gestación, mientras que el trabajo de parto prematuro es
más común en el primer y tercer trimestre.
Durante el postoperatorio, deben valorarse, según la edad gestacional, la monitorización
de bienestar fetal y además vigilar por síntomas asociados a labor de parto. En cuanto a
las complicaciones quirúrgicas maternas, la apendicitis complicada se asocia a mayores
tasas de morbimortalidad. La perforación apendicular da lugar al desarrollo de infección
de heridas quirúrgicas, colecciones pélvicas y sepsis. (GERALD, 2020)

CONCLUSIONES

 El abordaje quirúrgico sigue siendo el tratamiento definitivo para la apendicitis

tanto para embarazadas y no embrazadas.
 En cuanto a la intervención quirúrgica, esta va a depender de las características
de la paciente, su clínica y la edad gestacional.
 los resultados de la bibliografía actual, recomendamos la vía laparoscópica, ya
que ha demostrado ser segura y eficaz al igual que el abordaje abierto, y aporta
ciertos beneficios de la cirugía mínimamente invasiva.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

 CARLOS, M. (2017). Apendicectomía laparoscópica y embarazo. 1-8.

 DALLANA, F. (2020). APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO.
PORTALES MEDICOS, 1-6.
 EDUARDO, G. (2013). APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL
EMBRAZO TEMPRANO. DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION,
HOSPITAL GENERAL XOCO, 1-6.
 GERALD, B. (2020). APENDICITIS EN EL EMBARAZO. MEDICA
SINERGIA, 1-12.
 MANUEL, M. (2016). APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA VERSUS
ABIERTA: COMPARABLES. COLOMB CIR, 1-8.
 WENDY, N. (2020). APENDICITIS AGUDA EN GESTANTE .
FAC.MED.HUM, 1-4.