BOLETA DE EVALUACIÓN

DE CAMPO PARA EL ANÁLISIS DIMENSIONAL DEL SITIO

DATOS GENERALES:

REGIÓN DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
NOMBRE LUGAR POBLADO
TIPO DE PROYECTO
COORDENADAS

LATITUD LONGITUD

CROQUIS

SEGEPL
www.segeplan.gob.

INDICAR EN EL CROQUIS

AGUA POTABLE: SI NO ENERGÍA ELÉCTRICA: SI NO CUERPOS DE AGUA: SI NO

ALCANTARILLADO: SI NO ACCESOS: SI NO GRIETAS: SI NO

AMENAZA VOLCÁNICA

ESTÁ PRESENTE LA AMENAZA:

SI NO

·SI LA RESPUESTA ES “SI”, CONTINUAR LLENANDO EL CUADRO SIGUIENTE,

· SI LA RESPUESTA ES “NO”, PASAR A LAS OTRAS AMENAZAS.

CARACTERÍSTICAS
FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO:

ARENA VOLCÁNICA SI NO

TIPO DE EVENTO:<<
FLUJO DE LAVA DISTANCIA EN METROS:

FLUJOS
PIROCLÁSTICOS DISTANCIA EN METROS:

DISTANCIA DEL SITIO ANALIZADO AL

KILÓMETROS:

SEGEPL
EDIFICIO VOLCÁNICO
EL SITIO ANALIZADO SE ENCUENTRA EN O
CERCA DE QUEBRADAS QUE SURGEN DEL DISTANCIA EN METROS:
EDIFICIO VOLCÁNICO
BAJO:
CUANDO HA SUCEDIDO UN EVENTO VOLCANICO, MEDIO:
CUÁL HA SIDO EL DAÑO
ALTO:
MUY ALTO:
www.segeplan.gob.
AMENAZA
DESLIZAMIENTOS / DERRUMBES

ESTÁ PRESENTE LA AMENAZA:

SI NO

·SI LA RESPUESTA ES “SI”, CONTINUAR LLENANDO EL CUADRO SIGUIENTE,

· SI LA RESPUESTA ES “NO”, PASAR A LAS OTRAS AMENAZAS.

CARACTERÍSTICAS
FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO:
DISTANCIA DEL SITIO METROS: PORCENTAJE
ANALIZADO A LA DE PENDIENTE %:
CRESTA O TALUD
EXISTE: NO COMPACTO SUELTO
COBERTURA FORESTAL TIPO DE
EXISTE:
SUELO
ROCOSO POROSO

CUERPOS DE AGUA EXISTE: NO FRACTURAS / EXISTE: NO EXISTE:

CERCANOS EXISTE: GRIETAS

SEGEPL
BAJO:
CUANDO HA SUCEDIDO UN DESLIZAMIENTO O DERRUMBE, MEDIO:
CUÁL HA SIDO EL DAÑO
ALTO:
MUY ALTO: www.segeplan.gob.
AMENAZA
INUNDACIONES

ESTÁ PRESENTE LA AMENAZA:

SI NO

·SI LA RESPUESTA ES “SI”, CONTINUAR LLENANDO EL CUADRO SIGUIENTE,

· SI LA RESPUESTA ES “NO”, PASAR A LAS OTRAS AMENAZAS.

CARACTERÍSTICAS
FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO: CAUSAS: LLUVIAS INTENSAS:
DESBORDAMIENTO RÍO:

DISTANCIA DEL SITIO ANALIZADO A METROS:

LOS RÍOS O CUERPOS DE AGUA
CUANDO HA OCURRIDO METROS: HORAS: DÍAS:
INUNDACIÓN, INDICAR EL CUÁNTO DURÓ EL
NIVEL DEL AGUA EN ESPEJO DE AGUA.
METROS.
BAJO:

SEGEPL
CUANDO HA SUCEDIDO UNA INUNDACIÓN, CUÁL HA SIDO EL DAÑO: MEDIO:
ALTO:

MUY ALTO:
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AMENAZA HURACANES

ESTÁ PRESENTE LA AMENAZA:

SI NO

·SI LA RESPUESTA ES “SI”, CONTINUAR LLENANDO EL CUADRO SIGUIENTE,

· SI LA RESPUESTA ES “NO”, PASAR A LAS OTRAS AMENAZAS.

CARACTERÍSTICAS
FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO:

VELOCIDAD DEL VIENTO EN KILÓMETROS

POR HORA DURANTE EL EVENTO:

SEGEPL
ALTURA DEL AGUA EN DURACIÓN DE LA
EL SITIO EN METROS: INUNDACIÓN EN DÍAS:
DURACIÓN DE DÍAS: DISTANCIA DE CUERPOS DE AGUA METROS:
LLUVIAS INTENSAS: CERCA DEL SITIO DEL PROYECTO

BAJO:
CUANDO HA SUCEDIDO UN EVENTO DE HURACÁN,
CUÁL HA SIDO EL DAÑO: MEDIO:
ALTO:

MUY ALTO:
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OTRO TIPO DE AMENAZAS PARTICULARES DEL SITIO

CARACTERÍSTICAS

TIPO DE EVENTO:

FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO: DURACIÓN DEL EVENTO:

DAÑOS CAUSADOS A NO LEVES SEVEROS COLAPSO DE

LA INFRAESTRUCTURA SIGNIFICATIVOS ALGUNAS
SIN BAJA ELEVADAS GRAN
PÉRDIDAS IMPORTANCIA CONSIDERACIÓN MAGNITUD

INTERRUPCIÓN DE SIN
INTERRUPCIÓN MOMENTÁNEA PARCIAL PERIODOS
SERVICIOS LARGOS
DE SERVICIOS
INDIQUE CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO: BREVE DESCRIPCIÓN:
• ES REPETITIVO O EXCEPCIONAL
• QUÉ LO CAUSÓ (EFECTO DE LA NATURALEZA,
MANO DEL HOMBRE, CAMBIOS EN EL CLIMA, ETC.)
• CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO OCURRIDO

Se anexan 6 fotografias georeferenciadas del sitio.

SEGEPL
Nombre COCODE:

Firma:

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