Martin D, et al.
: Tratamiento multidisciplinario de un caso complejo de Clase III esquelética
Rev Esp Ortod 2002;32:241-52
Tratamiento multidisciplinario de un
caso complejo de Clase III
esquelética
DOMINGO MARTÍN1
PILAR GOENAGA1
ALBERTO CANABEZ1
ION ZABALEGUI2
JOSÉ Mª OCHAGAVÍA3
Multidisciplinary treatment of a severe skeletal Class III
INTRODUCCIÓN
Desde hace años las consultas de ortodoncia se
han llenado de pacientes adultos. A diferencia de
los niños los pacientes adultos presentan problemas
complejos (alteraciones periodontales, mutilaciones
dentarias, exodoncias múltiples, colapso posterior,
etc.) que requieren un tratamiento integral. Las
características propias de estos pacientes exigen que
trabajemos en equipo para poder obtener resultados
óptimos. Parece fácil decir trabajar en equipo pero
después de muchos años de experiencia en este
campo sabemos que trabajar en equipo requiere
mucho esfuerzo de todos los miembros del equipo y
exige una muy buena coordinación para que los
pacientes no se pierdan en el laberinto del trata-
miento.
También es de suma importancia que todos los
miembros del equipo tengan los “mismos objetivos”
de tratamiento, de no ser así el resultado final se
verá empobrecido. Cuando hablamos de los mismos
objetivos, nos referimos a una estética facial y
Correspondencia:
Dr. Domingo Martín
Plaza Bilbao, 2, 2 A
20005 San Sebastián
E-mail: martingoenaga@arrakis.es
45
241
Caso clínico
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
dental, una oclusión funcional ideal, salud perio-
dontal y estabilidad.
Para conseguir estos resultados es imprescindi-
ble que cada equipo tenga un líder que coordine
cada paso del tratamiento. Como en la mayoría de
los casos hará falta una rehabilitación prostodónci-
ca, bien sea parcial o total, es lógico que el líder
sea el especialista que desempeña ese papel. De
no hacer falta la fase prostodóncica, el líder sería
el ortodoncista, ya que es el último en trabajar con el
paciente.
Antes de empezar un tratamiento multidisciplina-
rio, es importante que se reúnan todos los miembros
del equipo (si es posible con el paciente presente) y
que cada miembro del equipo sepa qué es lo que los
demás esperan de su parte del tratamiento.
Sobre el papel todo parece muy fácil, pero si no
se planifica todo desde el principio y, sobre todo, si
no existe una muy buena coordinación, será difícil
cumplir los objetivos marcados y quien sufrirá será
el paciente. En el caso que presentamos trabajamos
1
Ortodoncista
2
Periodoncista
3
Prostodoncista
242
Figuras 3, 4, 5 y 6. Registros iniciales. Figura 7. Vista oclusal de la arcada maxilar. Figura 8. Vista oclusal de la arcada inferior.
ortodoncista, periodoncista, prostodoncista y ciruja-
no. Se logró una buena labor de equipo que llevó a
un resultado final excelente.
PRESENTACIÓN
Presentamos el caso de una paciente adulta con
una Clase III esquelética (debido tanto a una hipo-
plasia maxilar como a un prognatismo mandibular),
mordida cruzada unilateral, sobremordida acentua-
da, resalte negativo, pérdida de molares posteriores
inferiores y alteraciones de encía adherida. Desde el
principio a la paciente se le indicó que la única
forma de poder conseguir unos resultados óptimos
era tratar el caso en equipo, es decir, con la colabo-
ración de un periodoncista, un ortodoncista, un
Rev Esp Ortod 2002:32
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figuras 1 y 2. Fotografías faciales
iniciales.
cirujano y un prostodoncista. Como la paciente fue
referida por su prostodoncista, el liderazgo de ese
caso lo llevó su propio dentista, lo cual facilitó aún
más el trabajo.
Se decidió empezar el tratamiento con un buen
tratamiento periodontal, y una vez realizado se pudo
empezar la primera fase de ortodoncia prequirúrgica,
que consistió en descompensar los incisivos inferio-
res y superiores, corregir las rotaciones dentarias,
cerrar espacios, alinear y dar forma de arcada. Todos
esos objetivos se consiguieron con aparatología fija.
Una vez finalizada la ortodoncia prequirúrgica se le
colocó una férula de reposición para estabilizar su
posición condilar, tensar los ligamentos y la cápsula
articular y relajar la musculatura mandibular. Des-
46
 Martin D, et al.: Tratamiento multidisciplinario de un caso complejo de Clase III esquelética
Figura 9. MPI: las marcas negras corres- Figura 10. Radiografía panorámica.
ponden a la posición de RC y las rojas a
OC. Consideramos la diferencia de estas
posiciones como aceptable para el caso,
y, por lo tanto, no será necesario el repo-
sicionamiento mandibular previo a un
diagnóstico definitivo.
pués de un mes de férula y conseguir la relajación
mandibular le hacemos la axiografía que facilita la
búsqueda del eje real de bisagra. Usamos esa posi-
ción (eje real de bisagra) para montar los mode-
los que luego se usarán para hacer la cirugía de
modelos y las férulas quirúrgicas.
Realizados los pasos previos se le hizo una
cirugía de expansión y avance maxilar y retroceso
mandibular para corregir la alteración esquelética.
Se le comentó la posibilidad de hacer un ligero
avance del mentón pero la paciente se negó. Tras la
intervención se empezó la fase de ortodoncia pos-
quirúrgica donde se ajusta la oclusión y se esfuerza
en acabar el caso ortodóncicamente en relación
céntrica para preparar y facilitar el trabajo al pros-
todoncista. Una vez conseguidos los objetivos orto-
dóncicos se le pone una retención removible supe-
rior e inferior y entonces ya se puede empezar la
fase de rehabilitación. En este caso se restituyeron
los molares inferiores por medio de prótesis fija
convencional. Debido a unas recesiones gingivales
que se incrementaron tras la ortodoncia y la cirugía,
se le hicieron unos injertos de tejido conectivo.
Al final del tratamiento se colocaron retenedores de
tipo Hawley en ambas arcadas por un período de 2 años
y después se retiró permanentemente la retención.
Este caso fue tratado hace 10 años, por lo tanto
podemos valorar el tratamiento a corto y largo plazo
viendo una estabilidad en todos los aspectos del
tratamiento. Pero no podemos olvidar que la resolu-
ción de este caso es sobre todo un ejemplo de un
trabajo en equipo bien llevado y coordinado.
47
243
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
DATOS DEL PACIENTE
La paciente es una mujer de 23 años de edad que
goza de buena salud general. El motivo de la con-
sulta es la estética y la oclusión, en sus propias
palabras: “muerdo al revés y quiero poner las piezas
que me faltan”. A pesar de su aspecto físico tiene
una personalidad agradable y nada acomplejada y
desea tratar su problema. La motivación de la pa-
ciente fue considerada como excelente.
Análisis facial
Desde la vista frontal la paciente presenta una
cara agradable, con contornos redondeados y simé-
tricos.
Tiene un labio superior sin soporte y a la vez
carece de volumen, esto junto a la poca prominencia
malar da aspecto de cara plana en el tercio medio.
La nariz también por falta de soporte del tercio
medio es algo estrecha en su parte inferior. También
se observa una mandíbula prominente que se ve
acentuada por la hipoplasia maxilar y falta de pro-
minencia malar (Figs. 1 y 2).
Desde el punto de vista vertical se observa un
labio superior corto y cuando cierra la boca el tercio
inferior tiene aspecto corto, aunque en reposo es
normal. En reposo la exposición del incisivo supe-
rior es deficiente y al sonreír se ve 1 mm de encía.
Análisis dental
La paciente presenta una Clase III esquelética,
exodoncia de los molares 16, 26, 36, 37 y 46 y una
244
Figura 11. Radiografía lateral.
mordida cruzada anterior completa con sobremordi-
da y resalte negativo de 6 mm. También tiene una
mordida cruzada posterior unilateral izquierda. En
la arcada superior observamos una mesiorrotación
de los segundos molares con una forma de arcada
normal en la zona anterior pero con un ensancha-
miento hacia la parte posterior de la misma. Existe
una microdoncia generalizada (Figs. 3 y 4).
La arcada mandibular es ancha y se incrementa
en la zona de los molares posteriores. Los segun-
dos premolares inferiores han migrado distalmente
unos 10 mm hasta contactar con los segundos
molares.
La línea media inferior está desplazada ligera-
mente hacia la izquierda. La forma y cantidad de
hueso alveolar residual es deficiente en las zonas
edéntulas, dificultando la colocación de implantes
(Figs. 5 y 6). Hay presencia de terceros molares
inferiores 38 y 48.
Examen periodontal
Se aprecia una mucosa y una encía adherida
normal en toda la boca salvo a nivel de los primeros
premolares inferiores, incisivo lateral superior iz-
quierdo y canino superior izquierdo, que presentan
una ligera recesión. El tercer molar inferior izquier-
Rev Esp Ortod 2002:32
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figura 12. Análisis cefalométrico de Roth-Jaraback.
do está infraerupcionado y está parcialmente cubier-
to por encía (Figs. 7 y 8).
Examen funcional
La paciente presenta unos movimientos mandi-
bulares normales sin limitaciones. El diagrama de
Farrar es normal (Fig. 9). No presenta ruidos ni
alteraciones de tipo neuromuscular. El registro del
MPI está dentro del rango funcional normal.
Análisis radiográfico
En el análisis de la radiografía panorámica la
paciente no presenta pérdida de hueso basal hori-
zontal salvo en la zonas edéntulas de la arcada
inferior.
Se aprecia la microdoncia generalizada (Fig.
10). También vemos el tercer molar inferior izquier-
do infraerupcionado. La imagen nos muestra una
migración en masa de los segundos premolares
inferiores, que están en contacto con los segundos
molares inferiores.
Diagnóstico
La paciente presenta una Clase III esquelética,
hipoplasia maxilar, prognatismo mandibular (Figs.
48
 Martin D, et al.: Tratamiento multidisciplinario de un caso complejo de Clase III esquelética 245

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figura 13. Tratamiento periodontal inicial. Figura 14. VTO de la ortodoncia prequirúrgica.

11 y 12), mordida cruzada unilateral izquierda y Plan de tratamiento

pérdida de múltiples de piezas dentales. También
Lo primero que se hizo fue poner a la paciente
presenta una pérdida de encía adherida a nivel de los
en manos del periodoncista y después de un tra-
primeros premolares inferiores, incisivo lateral supe-
tamiento básico periodontal se hicieron unos in-
rior izquierdo y canino superior izquierdo.
jertos libres de encía en los 2 primeros premola-
res inferiores. El periodoncista aconsejó vigilar el
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO
incisivo lateral y canino superior izquierdo y ver
Base craneal anterior: 69 mm cómo respondían al tratamiento, y decidir des-
Longitud del cuerpo mandibular: 79 mm pués si fuera necesaria la realización de unos
Ángulo de la silla: 119º injertos en esas piezas. También se hizo el alarga-
Ángulo articular: 145º miento de corona del 38 (Fig. 13). A continuación
Ángulo goníaco: 132º se inició el tratamiento de ortodoncia prequirúrgi-
ANB: –1º ca (Fig. 15), donde se hizo la descompensación
IMPA: 82º de ambas arcadas (Fig. 14). Como no había an-
Overjet: –8,5 mm claje suficiente para descompensar los incisivos
Overbite: 2 mm en la arcada inferior se utilizó la máscara facial y
Ángulo interincisivo: 147º gomas de Clase II. Una vez obtenidos los objeti-
1-SN: 107º vos ortodóncicos se realizó la fase quirúrgica.
1-Fr.Pl.: 103º Tras la cirugía se inició la fase de ortodoncia

49
246 Rev Esp Ortod 2002:32

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figura 15. Tratamiento de ortodoncia prequirúrgico. Obsérvense los efectos comparando con las imágenes de los
registros iniciales.

Figura 16. Axiografía.

posquirúrgica y al final la rehabilitación parcial 7. Retención primaria por medio de unos invisi-
de la arcada inferior. bles de Biostar
8. Rehabilitación prostodóncica
Fases de tratamiento 9. Retención definitiva por medio de Hawleys
superior e inferior
1. Tratamiento periodontal
2. Ortodoncia prequirúrgica
3. Coordinación de ambas arcadas Progreso del caso
4. Cirugía-avance, descenso y expansión maxilar
Dic. 91: Máscara facial y elásticos intermaxilares
con retroceso mandibular
5. Ortodoncia posquirúrgica Marzo 92: Montaje intratratamiento y radiogra-
6. Ajuste de la oclusión fías de control

50
 Martin D, et al.: Tratamiento multidisciplinario de un caso complejo de Clase III esquelética
Figura 17. Telerradiografía lateral al final de la fase de
ortodoncia prequirúrgica.
Agosto 92: Férula de reposición
Sept. 92: Axiografía, registros prequirúrgicos y
cirugía de modelos
Sept. 92: Arcos quirúrgicos
Nov. 92: Montaje intratratamiento para monito-
rizar la oclusión final
Fase quirúrgica
Después de finalizar la ortodoncia prequirúrgica
se realizaron radiografías (Fig. 17) modelos monta-
dos en RC, y para esto se halló el eje de rotación
mandibular por medio de la axiografía (Fig. 16). Se
realizaron fotos, radiografías y a continuación se
procedió a hacer el VTO quirúrgico (Figs. 18, 19 y
20), la cirugía de modelos y la fabricación de las
férulas quirúrgicas (intermedia y final). En este caso
se decidió hacer el avance, descenso y expansión
maxilar y el retroceso mandibular.
Fase de ortodoncia posquirúrgica
Después de la corrección quirúrgica del problema
esquelético se realizó una segunda fase de ortodoncia.
51
247
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figura 18. VTO quirúrgico.
Se procedió por medio del recementado de los
brackets al detallado de las posiciones de las piezas
dentales (Figs. 23, 24, 25 y 26).
Fase de prostodoncia y fin del
tratamiento
El objetivo de la fase prostodóncica es un
esquema oclusal mutuamente protegido en que la
oclusión céntrica coincida con relación céntrica,
i.e., contactos posteriores bilaterales, guías cani-
nas y guía anterior para los movimientos excursi-
vos. Se realizaron con esa finalidad 2 prótesis
dentosoportadas de 4 piezas en ambas cuadrantes
inferiores.
Se realizaron las prótesis de modo que la distri-
bución de las cargas oclusales se produzca de forma
axial a las raíces de los dientes. De esta manera no
se generarán fuerzas incontroladas que son un fac-
tor decisivo en la recidiva de los casos ortodóncicos
y a su vez son un factor de desgaste o rotura de las
piezas dentales. Las prótesis son ceramometálicas
(Figs. 31, 32, 33 y 34).
248 Rev Esp Ortod 2002:32

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figura 19. STO Planificación de la fase quirúrgica ciru- Figura 19B. STO Planificación de la fase quirúrgica
gía maxilar. cirugía mandibular.

Figura 20. En la radiografía panorámica pos-

terior a la cirugía ortognática se observan con
claridad las placas de osteosíntesis del maxi-
lar superior. Debido a la técnica empleada
(osteotomía vertical de la ramaa) no se utiliza-
ron fijaciones para la cirugía de la mandíbula.

Ocho años postratamiento Después de 8 años sin ninguna retención, el

esquema oclusal coincide con el que se había cons-
Como se ha mencionado en el plan de tratamien-
truido inicialmente, y relación céntrica coincide con
to, una vez acabado el tratamiento la paciente llevó
oclusión céntrica (Figs. 38, 39, 40 y 41). Las guías
una retención tipo placas de Hawley superior e
caninas y guía incisal se realizan sin interferencias
inferior durante un período de 2 años.
posteriores (Figs. 42, 43, 44 y 45).
Después de este período la retención se retiró
La estética facial se ha visto muy mejorada, y
totalmente.
con el paso de los años, gracias a la adaptación de
La estabilidad del caso es total. los tejidos, la recuperación total de la mímica y la

52
 Martin D, et al.: Tratamiento multidisciplinario de un caso complejo de Clase III esquelética 249

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figura 21. Teleradiografía lateral de cráneo posterior a la Figura 22. En este trazado se puede observar una super-
cirugía ortognática posición de los trazados correspondientes a las Rx inicial
(en trazo continuo), y posquirúrgica (en trazo punteado).

Figuras 23, 24, 25 y 26. Ortodoncia posquirúrgica.

53
250 Rev Esp Ortod 2002:32

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figuras 27, 28, 29 y 30. Inmediatamente después de retirar los aparatos fijos.
El caso se encuentra preparado para la rehabilitación prostodóncica de los cuadrantes posteriores inferiores. Los injertos
de encía realizados a nivel de los premolares inferiores permanecen estables y han prevenido de las recesiones gingivales
a este nivel.

Figuras 31 a la 34. La rehabilitación de los cuadrantes posteriores inferiores por medio de prótesis ceramometálicas
dentosoportadas.

54
 Martin D, et al.: Tratamiento multidisciplinario de un caso complejo de Clase III esquelética 251

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figuras 35, 36 y 37. Cambios faciales postratamiento.

Figuras 38, 39, 40 y 41. Los movimientos de lateralidad muestran una funcionalidad óptima.

musculatura perioral el resultado ha ido a mejor and close an atrophic extraction site. The Angle Ortho-
(Figs. 46, 47 y 48). dontist 60(2):135.
2. Southard TE, Buckley MJ, Spivey JD, Krizan KE, Casko JS.
BIBLIOGRAFÍA Intrusion anchorage potential of teeth versus rigid endos-
1. Roberts WE, Marshall KJ, Moszary PG. Rigid endos- seous implants: A clinical and radiographic evaluation. Am
seous implant utilized as anchorage to protract molars J of Orthod Dentofac Orthop 1995;107:2.

55
252 Rev Esp Ortod 2002:32

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Figuras 42, 43, 44 y 45. Estabilidad del tratamiento 8 años después. Se decidió realizar injertos gingivales a nivel de 12 y 23.

Figuras 46, 47 y 48. Evolución de los cambios faciales. Desde el inicio del tratamiento a 10 años después.

3. Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH, Kokich VG, Branemark PI.
Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction
in monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:285-95.
4. Mantzikos T, Shamus I. Forced Eruption and implant site
developement: Soft tissue response. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1997;112:596-606.
5. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka M, Kawamu-
ra H. Skeletal Anchorage system for open bite correction.
Am J Orthod Dentofac Orthop 1999;115:166-74.
6. Arnett G, Bergman R. Facial Keys to orthodontic diagnosis
and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1993;103:299-312.
7. Arnett G, Bergman R. Facial Keys to orthodontic diagnosis
and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1993;103:395-411.
8. Arnett G, Jelic J, et al. Soft tissue cephalometric analysis:
Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity.
Am J Orthod Dentofac Orthop 1999;116:239-53.

56