Estrategias y Abordajes en Neurocirugía Craneal

Estrategias y Abordaj es
en Neurocirugía Craneal
Estrategias y abordajes
en neurocirugía craneal
GARCIA & CAST ILLO
TOMO I
Estrategias y abordajes
en neurocirugía craneal
GARCIA & CASTILLO
TOMO I
Víctor García-Navarro MD
Director de la Carrera de Médico Cirujano, Escuela de Medicina del Tec de Monterrey (ITESM)
Campus Guadalajara.
Neurocirujana Egresado del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) . UNAM. México DF.
Fellow Cirugía de Epilepsia. Universidad de Washington, Seattle, WA.USA
Fellow Neurocirugía de Minima Invasión. Weill-Cornell Medical College. Nueva York. NY. USA
Profesor Investigador Nivel I del Sistema Nacional de Investigación (SNI-CONACYT).
Coordinador Clínica de Cirugía de Epilepsia y Tumores. Centro NEUROCARE. Centro Médico Puerta de Hierro.
Coordinador Clínica de Cirugía de Epilepsia Nuevo Hospital Civil de Guadalajara [uan I. Menchaca.
Guadalajara, Jalisco. México
Gabriel Armando Castillo-Velázquez MD

Neurocirujano Egresado del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) . UNAM. Mexico DE.
Curso de Posgrado de Alta Especialidad Médica en Cirugía de Columna Vertebral. UNAM. México, DF.
Neurocirujano Adjunto. Clinica de Cirugía de Columna Vertebral. NEUROKLINIK.
Centro Médico Puerta de Hierro.
Guadalajara, Jalisco. México.
2015
AMOLCA
Prólogo
Los doctores Víctor García Navarro y (.‘abriel Cas-

tillo Velázquez culminan hoy un largo camino
iniciado desde sus tiempos como residentes de
Neurocirugía en el Instituto Nacional de Neurolo-
gía y Neurocirugía, combinando virtudes como la
tenacidad, el arte y el sentido practico de la Neu-
rocirugía
Este libro analiza cuidadosamente los aspectos téc-

nicos basicos y avanzados de la práctica Neuroqui-
rúrgica, y los expone en forma gráfica, adecuada y
precisa, cuidando los detalles sin deiar a la imagi-
nación los aspectos más importantes en la practica
diaria de la Neurocirugía
Actualmente el Neurocirujano tiene retos cada vez

mas compleios, para lo cual dispone de adyuvan-
tes tecnológicos y tecnicas quirúrgicas complejas
que se exponen ampliamente en este tratado
Formados bajo la férrea disciplina del Dr. Sergio

Cómez-LLata Andrade, los doctores Víctor García
Navarro y Gabriel Castillo Velázquez, rodeados
por eminentes Neurociruianos mexicanos e inter-
nacionales han alcanzado un logro ejemplar como
punto maximo de la enseñanza en Neurocirugía,
que significa hacer de la difusión del conocimien-
to neuroquiru’rgico un pilar basico como punto de
partida para el ejercicio de esta tan compleja disci-
plina quirúrgica
La Neurocirugía debe de eiercerse cimentada en

principios básicos como el conocimiento anatómico,
que siendo la base de la técnica quirúrgica debe
dominarse de forma precisa y profunda Los dibu-
Prefacio
Como en el resto de las áreas de especialización

médica, el surgimiento incesante de nuevo conoci-
miento, tecnología y subespecialidades hace que el
neurociruiano, y especialmente el que se encuen-
tra en formación, se enfrente a nuevos retos en su
preparación y adquisición de habilidades, pero
también a nuevas oportunidades, difícilmente po-
sibles de concebir tan solo unos años atrás.
Cambios en el paradigma del proceso enseñanza-

aprendizaje, la implementación de simuladores
anatómicos —quiru'rgicos, así como la reincorpora-
ción delas ciencias básicas durante el entrenamien-
to han transformado el modelo de neurocirujano
Para aquellos que se encuentran en las etapas ini-
ciales de su formación o quienes, motivados por el
interés de actualizar sus conocimientos en el ejer-
cicio de esta especialidad, la adquisición ordenada
de este conocimiento resulta una tarea inicialmen-
te compleja y pueden encontrarse abrumados por
la enorme cantidad de información disponible y
en incesante cambio Sin embargo, el conocimien-
to de la anatomía tanto funcional, pero especial-
mente la topográfica y quirúrgica, la fisiopatologia
y las habilidades técnicas siguen siendo la piedra
angular del entrenamiento del neurocirujano.
Durante los primeros años de nuestra residencia nos

percatamos de la dificultad de encontrar en un solo
texto la información básica que nos introdujera a
comprender los abordajes neuroquirúrgicos de una
manera sencilla, tratándose de un área tan diferente
en muchos de los aspectos técnicos al resto de las
a'reas médico-quirúrgicas y de la cual es poco pro-
bable que el médico que inicia su residencia en esta
XXIV Contenido
Graneolomía pretemporal 20. Abordaje asterional

Richard Gonzalo l’a’rraga Victor (.‘arcia-Nairarro
Raphael Vicente Alves Gabriel Castillo-Vela’ajuez
Feres Gliaddad Neto Vladimir Figueroa-Ángel
Revisor: Emndro de Oliveira. Rogelio RevueltaGutiérrez.
13. Abordaje orbilozigoma'tico

Victor Ga reía-N a ua rro
Gabriel Castillo-Velázquez TOMO II
Lucia Álvarez-Palazuelos
lannia Payan Serrano 21. Abordaje postero-lateral
lauier Avendaño Me'nde"-Padilla (Extremo lateral - l-‘ar lateral)
Alfredo Quiñones-l linojosa Álvaro Campero
Pablo Ajler,‘ Carolina Martins
14. Apertura del valle Silviano Albert Rhoton
Richard Gonmlo Pa’rraga
Raphael Vicente Alves 22. Abordaje suboccipital medio
Feres Chaddad Nero Rabindranath (.‘arcía-López
Revisor: Euandro de Oliveira. Francisco Ponce-Guerrero
Michael Hl erbas-Rocha
15. Craniectomía descompresiva Gabriel Castillo-Velazq’uez
Guillermo Axayacalt Gutierrez Revisor: Richard G. Ellenbogen
Aceves Jesús Villagómez
Víctor Ga rcía—Na uarro 23. Abordajes l'nterhemisfe'rl'cos. Introducción
Gabriel Casn'llo-Vela'muez y clasificación
Gabriel Castillo-Velázquez
16. Abordajes transtemporales. Introducción Victor Garcia-Navarro
y clasificación Mar io Alberto Suárez-Calderón
Marite' Palma-Diaz
Alfredo Vega-Alarcón 24. Abordaje interhemisférico transcalloso
Gabriel Castillo-Velázquez contralateral
Victor Ga rcia-Na uan‘o Ana Rodriguez-Herna’ndez
lason Davies
17. Abordajes transtemporales anteriores Michael T. Lawton
(fosa media)
Mar ite’ Palma-Díaz 25. Abordaje transbasal
Gabriel Castillo-Velázquez Diego Mendez-Rosita
Victor García-Navan'o Moisés Jiménez
Revisor: Rick A. Friedman Pedro A. González-Zavala
Baltazar Reis
18‘ Abordajes transtemporales posteriores Sebastián Lo'pez«Cuesta
Mar ile’ Palma-Diaz Samuel Romero-Vargas
Alfredo Vega-Alarcón Edgar Natlial-Vera
Miguel Angel Montero Vázquez
Tanya Filardi 26. Abordajes transesfenoidales
Gabriel Castillo-Velázquez [uan Fernando Calderón-Camilo
Victor Garcia-Navarro Armando Romero-Pérez
Revisor: lose” N. Fayad Jesús Alberto Pérez-Contreras
Revisor: Gerardo Guinto-Balanzar:
19. Abordaje suboccipital lateral
Victor Garcia-Navarro
Gabriel Castillo-Velázquez
Revisor: Gerardo Guinto-Balanzar
Contenido XXV
27. Abordajes cndonasales endoscópicos 32. (.‘liomas cvrcln‘alcs. (llasiiicacio’n,

a la base del cra’neoConceptos básicos diagnostico y lrammicnm
lilanila Mi (felix
Victor (.‘arcian'aNarro Daniel l,. Sillwigi'lil
(,‘abriel Cauillo-h’diu”me:
Amancio Guen'ero Maldonado 33, Mapeo dc i‘unc iones corticalcs, técnici-is
[aviar A. Aguirre Alegria 505
Marin" Palma Dia: Victor (.‘an‘ía-Navarro
(.‘aln'iel (Iaslillo-Vela‘a[Haz
Rita Q. l'Ill’Nlt’S Aguilar
SECCIÓN III Alejandro (.‘aa‘ia (.‘onaíli'z
PROCEDIMIENTOS PARA Alexandra l Haz-Alba
LA DERIVACION DE LIQUIDO Revisor: ll’fllï’y G. Ojemann.
CEFALORRAQUIDEO
34. Cirugia de epilepsia Principios básicos
28. Derivaciones ventricularcs Victor Gairia-Navarro
javier A. Again e Alegn'a Gabriel (L‘aslillo Vela’alaez
Raúl lopez-Serna Tanya I-‘ilardi
Ii’zzmín Lemus-leii'quez Guido Lanmian
Eli Hernandez Chavez Revisor-es: Daniel L. Silbengeld
Elimbeth Mercado Rojas Marcelo E. Lancman.
Andrea Ramirez Fontes
Víclor García-Navan'o 35.
Calm'el Castillo-Veliuq"uez Víctor García-Navarro
Gabr iel Castillo-Velázquez
29. Puncio’n lumbar Olga Olinca Galván-De Ia Cruz
Ana Crislina Aguirre-Espinosa Guillermo Axayacali Gutie’nez-Aceues
lua'n Pérez-Neri
Laura Regina Rodriguez-Arias 36. Craneosinostosis. Clasificación,
Luisa Piedad Mann'que-Carmona diagnóstico y tratamiento
Edson Roberto Zendejas Avelar V iclor Ga rc ia-Na va rro
Gabriel Castillo-Velázquez Gabriel Castillo-Velázquez
Georgy Manlio Daneiy-Allis
Guido Lancman
___8ECCIONIV' Roberto García-NauaiTete
PRINCIPIOS BASICOS Í Revisor: Alfonso Markt-Bracho
EN PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
37. I’aciocraneosinostosis
30. Cirugia de aneurismas cerebrales. Victor García-Namno
Principios básicos Gabriel Castillo-Velazquez
Ana Rodrzg'uez-H erna’ndez Revisor: Fer nando Ortiz-Monasterioi
Seunggu Han
Michael T Lawton
SECCIÓN V
31. Maiformaciones arteriovenosas. CLASIFICACIONES
Principios básicos
Gabriel Castillo-Velazquez 38. Clasificaciones en patología vascular
Victor García- Navarro
Edgar Nathal Vera 39. Clasificaciones en patologías tumorales ......
GLOSARIO
INTRODUCCIÓN.
VICTOR GARCIA NAVARRO, MD.
GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD.
Experiencia es simplemente el número de pacientes a los que

uno dio tratamiento, mientras que la Experticidad se alcanza
aprendiendo activamente de cada paciente. El objetivo del
neurocirujano deben ser ambas, pero especialmente la segunda.
(L.N. Sekhar )1
Máximo beneficio y el concepto de mínima

invasión. Esta tendencia parece muy lógica sin
embargo requiere de ser evaluada con cautela
Obtener los mejores resultados con las antes de cada procedimiento.
menores complicaciones es el objetivo principal
de la cirugía. La estrategia utilizada es un medio La mala interpretación del concepto
que no debe de sobreponerse nunca al fin. mínima invasión lleva frecuente y
predominantemente a los neurocirujanos jóvenes
En las últimas dos décadas se ha o residentes, a planear la estrategia quirúrgica en
promovido el término “mínima invasión” en base a la vía de acceso más corta transgrediendo
neurocirugía, sin embargo no existe una vasos, nervios o parénquima sano; no siempre
definición universal y el enfoque puede ir desde dando el valor necesario a 1) ángulos de
una estrategia de marketing hasta una cuestión entrada, 2) menor uso de retractores cerebrales
de filosofía quirúrgica. fijos, 3) el uso de corredores quirúrgicos
naturales (cisternas y surcos), 4) conocimiento
Durante la evolución de la neurocirugía anatómico, 5) estrategias en caso de
se diseñaron una serie de “abordajes estándar”, complicación transoperatoria, 6) experiencia y
que permiten acceder de una manera segura a experticidad y 7) apoyo tecnológico y
determinado grupo de patologías, y comparar electrofisiológico.1-4
resultados bajo una misma nomenclatura. Con el
tiempo estos abordajes estándar han sido
modificados en abordajes “menos invasivos”,
más pequeños o bien, en abordajes planeados “a
la medida” de cada caso (concepto keyhole).
2 Introducción
Riesgos al replicar la experticidad. PLANEACION PREQUIRURGICA.
Un error frecuente es comparar e intentar

replicar las técnicas de grupos Diagnóstico y objetivo quirúrgico.
multidisciplinarios expertos si antes no se ha
llevado a cabo un entrenamiento formal previo Antes de decidir la técnica a utilizarse se
con estos expertos y una curva de aprendizaje debe tener el mayor grado posible de certeza del
adecuada con casos de menor a mayor diagnóstico.
complejidad, valorando los resultados obtenidos
en cada paso de una forma objetiva y altamente Clínico-paraclínico-sesión colegiada.
autocrítica.
La historia clínica es de gran utilidad al
realizar los diagnósticos, los antecedentes y la
presentación de la sintomatología en agudo,
Riesgos al replicar la tecnología. monofásica, polifásica, progresiva, etc. Guía el
protocolo de estudio paraclínico (imagen y
Otro error frecuente es intentar replicar electrofisiología) y las interconsultas
las técnicas de grupos expertos sin tener la (neurología, otoneurología, infectología,
tecnología o el entrenamiento en su utilización. oncología, etc.). Por último se sesiona el caso
Por ejemplo, al realizar craneotomías pequeñas con un comité de expertos y en sesión colegiada
nunca se tendrá la misma iluminación utilizando se decide cuál será el objetivo en caso de tener
microtijeras y bayonetas maleables de nitinol indicación quirúrgica.
con punta de luz de fibra óptica que con un
microscopio. No debe someterse a riesgos La mejor oportunidad de abordar una
innecesarios a un paciente si no se cuenta con los lesión es la primer cirugía y la manera de ser
recursos físicos y humanos requeridos. exitoso es teniendo la mejor información previo
a la cirugía. Las sorpresas transoperatorias
hablan de una mala planeación.
Máximo beneficio. Ética y neurocirugía.
Por lo expuesto, en este libro hemos Se debe de contar en las sesiones

priorizado el término MAXIMO BENEFICIO y colegiadas con apoyo por bioética para facilitar
comprendemos al concepto mínima invasión la comunicación entre médicos y médico
como un término cambiante que depende de los paciente y contestar las preguntas con
recursos físicos y humanos, y que en términos implicación ético-legales al ponderar:
técnicos y de conocimiento evoluciona con la ¿Es mejor quitar todo el tumor y sacar un
experiencia y experticidad lograda así como con paciente con déficit funcional?
la implementación de recursos tecnológicos que ¿O dejar tumor y que el paciente salga integro? 2
surgen día con día.
introducción 3
Entrevista pre quirúrgica. Puntos importantes en la planeación

La decisión quirúrgica involucra al operatoria.
paciente y su familia por lo que debe ser clara Una vez realizado el análisis del caso y
tanto para el equipo quirúrgico como para el definido el objetivo, riesgos, beneficios y
paciente y sus familiares. Esto ayudará a plantear complicaciones, autorizado por la familia se
las expectativas y complicaciones esperadas del deben tomar en cuenta los siguientes puntos:
procedimiento.
Durante la entrevista pre quirúrgica se debe dejar a) Objetivo quirúrgico.
sin dudas: b) Posición quirúrgica adecuada del
¿Cuál es el mejor / peor panorama si la cirugía se paciente.
lleva a cabo?, ¿Cual es el mejor / peor panorama c) Valoración de las estructuras de paso
si la cirugía no se lleva a cabo?, las que se podrían evitar o premeditar su
complicaciones esperadas, las complicaciones apertura (desde la piel hasta la lesión
posibles, las terapias alternativas y el porcentaje incluyendo senos óseos, vasos, nervios,
de mortalidad asociado al procedimiento.2 lesiones, variantes anatómicas, etc.)
d) Ángulo de entrada y estrategia de
mínima retracción.
Objetivo quirúrgico. e) Craneotomía.
f) Incisión.
Tomando en cuenta el diagnóstico g) Estrategia para punción, biopsia,
presuntivo, la decisión tomada en la sesión resección o clipaje.
colegiada y autorización quirúrgica se estudia el h) Elección de técnica de cierre y prever la
plan neuroquirúrgico de acuerdo al objetivo. posibilidad de reintervenciones.
Estos puntos se tocan de forma puntual en
Por ejemplo: biopsia, biopsia + los capítulos de este libro y para su fácil manejo
resección, resección total, resección subtotal, lo hemos organizado en las siguientes secciones:
clipaje de una sola lesión, clipaje de múltiples
lesiones, etc.
Sección I. Estrategia y planeación
neuroquirúrgica.
Complicaciones. Iniciamos con conceptos aplicados de
estrategia y planeación mediante referencias
De acuerdo a Grossman2 las anatómicas. El siguiente capítulo describe
complicaciones pueden dividirse en tres aspectos prácticos de anatomía con aplicación en
categorías: los abordajes descritos, nunca intentando
sustituir a los libros de consulta sino como un
1) Información: déficit de información, repaso práctico al cual recurrir durante la lectura.
información incorrecta, confusión en los datos Seguimos con incisiones, técnicas básicas para
durante la planeación, durante el procedimiento craneotomía y posteriormente la descripción de
o posterior al mismo. las posiciones más utilizadas en neurocirugía
2) Juicio: juicio incorrecto durante la planeación, craneal haciendo énfasis en sus riesgos y
el procedimiento o el postoperatorio. 5 beneficios.
3) Ejecución: ejecución incorrecta del
procedimiento o posterior al mismo.
4 Introducción
Sección II. Abordajes en neurocirugía craneal. Sección III.
Comprende aquellos procedimientos

Se describen los principales abordajes para la derivación de líquido cefalorraquídeo,
estándar y algunos procedimientos básicos de tanto las derivaciones ventriculares como la
acuerdo a la topografía craneal con el siguiente punción lumbar.
orden:
A) Abordajes anteriores (bifrontal, trans-supra Sección IV.

orbitario transciliar, abordaje lateral
supraorbitario). Son generalidades de aspectos teórico-
B) Abordajes laterales (pterional, a la cresta prácticos en procedimientos específicos: cirugía
esfenoidal o minipterional, clinoidectomía de aneurismas, gliomas cerebrales, mapeo
anterior, pretemporal, orbitocigomático, fosa cerebral transoperatorio, cirugía de epilepsia,
media, apertura del valle silviano y craniectomía cirugía estereotáctica y craneosinostosis.
descompresiva).
C) Abordajes transtemporales (anteriores, Sección V.

posteriores e infratemporales).
Se describen -gráfica y textualmente-
D) Abordajes posteriores (Suboccipital lateral, las clasificaciones más útiles en neurocirugía
asterional, posterolateral y suboccipital medio). craneal.
E) Abordajes interhemisféricos (anteriores y

posteriores).
F) Abordajes anteriores a la base del cráneo

(transbasal, transesfenoidal, endonasales
endoscópicos).
introducción 5
ABORDAJES ANTERIORES Y LATERALES A) Bifrontal B) Frontal unilateral con exposición del seno,
C) Frontal unilateral, D) Trans-supraorbitario transciliar, E) Lateral supraorbitario, F) Pterional clásico,
G) A la cresta esfenoidal (minipterional), H) Pretemporal, I) Orbitocigomático
6 Introducción
ABORDAJES TRANSTEMPORALES Y POSTERIORES A) Temporal fosa media, B) Transtemporales posteriores, C)

Suboccipital lateral con exposición del seno, D) Suboccipital lateral retrosigmoideo, E) Asterional, F) Postero lateral,
G)Suboccipital medio con exposición del seno, H) Suboccipital medio extenso, I) Suboccipital medio.
introducción 7
ABORDAJES TRANSTEMPORALES AL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO. Verde: Anterior, fosa media; Rojo:
Posterior, transtemporales posteriores; Amarillo: Suboccipital lateral retrosigmoideo.
ABORDAJES TRANSTEMPORALES POSTERIORES Verde: Retrolaberíntico; Amarillo: Translaberíntico;

Rojo: Transcoclear. (En azul se muestra suboccipital lateral retrosigmoideo).
8 Introducción
ABORDAJES A LA FOSA INFRATEMPORAL. Abordajes A, B, y C de Fisch a la fosa infratemporal.
ABORDAJES INTERHEMISFERICOS. A) Anteriores precallosos; B) Anteriores transcallosos; C)

Posteriores.
introducción 9
ABORDAJES ANTERIORES A LA BASE DEL CRÁNEO. A) Abordaje transbasal, B) Transesfenoidales, C)

Endonasales endoscópicos.
10 Introducción
LECTURAS UTILIZADAS Y RECOMENDADAS
1. Sekhar LN. Atlas of Neurosurgical techniques. Brain. Edit Thieme. 2006.
2. Apuzzo. Brain Surgery complication avoidance and management. Volume 1. Edit Churchill
Livingstone. 1993.
3. Spetzler RF, Sanai N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull
base lesions. J Neurosurg. Feb 2012;116(2):291-300.
4. Abla AA, Spetzler RF. Minimally invasive, but not at the cost of maximally effective, in the surgical
removal of brainstem cavernous malformations. World Neurosurg. May-Jun 2013;79(5-6):638-640.
5. Sekhar&deOliveira, ed Cranial Microsurgery: Approaches and Techniques. Edit Thieme1999.

INTRODUCCIÓN.
SECCION I
ESTRATEGIA Y PLANEACION
NEUROQUIRÚRGICA.
CAPITULO 1.
PLANEACION NEUROQUIRURGICA MEDIANTE

REFERENCIAS ANATOMICAS.
VICTOR GARCIA NAVARRO, MD. JORGE PAZ GUTIERREZ, MD.
Para poder interpretar y validar las técnicas

complementarias, el neurocirujano debe de ser capaz de
generar independientemente un mapa anatómico mental previo
y durante el procedimiento.
Con las técnicas de estereotaxia, Puntos importantes a considerar.

navegación e imagen transoperatoria actuales se
logran excelentes resultados, sin embargo estos
instrumentos (que son más seguros y precisos que *Al buscar abordar una región de interés
cualquier técnica craneométrica) no se se debe tener en cuenta los tres planos en que se
encuentran en todos los quirófanos, son costosos, proyecta: Axial, coronal y sagital. Si falta uno de
no están libres de error, y frecuentemente, estos planos el resultado será fallido.
durante el procedimiento, presentan desviaciones
que no siempre pueden corregirse, incluyendo el *Las estructuras anatómicas óseas y aireadas
ultrasonido en tiempo real o bien la IRM (senos óseos) son más fácilmente localizables en
transoperatoria; Todas estas técnicas son de Rx o TAC.
excelente utilidad para complementar, pero no
para sustituir el conocimiento anatómico. *Las estructuras cortico-subcorticales, las
cavidades ventriculares y los tejidos blandos se
reconocen más fácilmente en IRM.
El conocimiento de la anatomía y su
correlación radiológica es indispensable para el *Las lesiones dependerán de sus características
neurocirujano. En este capítulo mostraremos las específicas para definir el mejor estudio y
referencias anatómicas más útiles para la secuencia.
adecuada planeación quirúrgica.
14 1. Planeación neuroquirúrgica
Referencias anatómicas externas fácilmente

localizables: Glabela: protuberancia frontal media.
Nasión: punto de reunión de la sutura
Una vez ubicada la lesión (punto de internasal con el frontal.
interés) en las 3 proyecciones se debe Rinión: punto distal de la sutura internasal.
correlacionar con las estructuras anatómicas antes Nasoespinal: espina nasal anterior.
mencionadas para poder ubicarla (mapeo Prostión: punto distal de la sutura
anatómico) en la cabeza del paciente. intermaxilar (si existe) entre las apófisis
alveolares de los dos incisivos.
Por lo general los estudios de imagen muestran Mentoniano: punto virtual más saliente de la
una escala métrica calibrada para cada serie de eminencia mentoniana.
imágenes. En caso de no contar con ella se puede Pogonión: punto más anterior de la
tomar el globo ocular como referencia (en el protuberancia mentoniana.
adulto promedio mide aproximadamente 25 mm Gnatión: punto más anterior e inferior de la
en su diámetro mayor lateromedial). mandíbula en la línea media.
Staphilion: corresponde a la espina nasal
Referencias anatómicas en la superficie posterior.
craneal.
(Figura 1) (Figura 2) (Figura 3) (Figura 4)
Definición puntos anatómicos:
Los puntos de la línea media o impares son: Los pares /laterales son:
Basión: punto virtual en el centro del borde Stephanion: cruce de la sutura coronal con la
ventral del agujero occipital. línea temporal Superior.
Opisthion: centro del borde dorsal del agujero Pterión: punto virtual en el centro de la sutura
occipital. ptérica o parieto-fronto-temporo-esfenoidal,
Inión: protuberancia occipital externa. por lo general confluyendo en forma de “H”.
Opistocranión: punto más posterior del hueso Porión: punto sobre el borde superior del
occipital en la línea media. conducto auditivo externo.
Lambda: cruce de la sutura sagital y Euryon: corresponde al centro de la
lambdoidea. tuberosidad parietal.
Obelión: punto sagital entre los dos agujeros Asterión: confluencia de las suturas
parietales. lambdoidea, parietomastoidea y
Vértex: punto más superior de la sutura occipitomastoidea.
sagital. Dacrión: confluencia de la sutura
Bregma: cruce de las suturas sagital y lacrimomaxilar con el frontal.
coronal. Gonión: parte externa en el vértice del ángulo
Ophryon: punto sagital supraglabelar de la mandíbula.
(depresión). Zigión: punto más prominente del arco
cigomático.
1. Planeación neuroquirúrgica 15
Figura 1. Puntos anatómicos craneales

óseos, vista frontal.
Figura 2. Puntos anatómicos craneales óseos, vista lateral.

Figura 3. Puntos anatómicos craneales óseos,

vista dorsal.
Figura 4. Puntos anatómicos craneales óseos,

cara ventral.
Referencias anatómicas en la superficie

cerebral.
Identificación de las Fisuras de Silvio / Rolando

y áreas adyacentes Vista Lateral Cerebral
*Basado en lo descrito por Naidich (Neurosurgery. (Figura 5) (Figura 6)

1995 Mar; 36(3):517-32.) y Ribas (Neurosurgery. Oct
2006;59)
Figura 5. Surcos de la convexidad del

hemisferio cerebral. Representación
esquemática. SFS (surco frontal superior),
SFI (surco frontal inferior), S (Cisura de
Silvio), STS (surco temporal superior), STI
(surco temporal inferior), R (Cisura de
Rolando), SIP (surco intraparietal).
Figura 6. Circunvoluciones de la convexidad del

hemisferio cerebral.
Representación esquemática.
F1 (circunvolución frontal superior),
F2 (circunvolución frontal media),
F3 (circunvolución frontal inferior),
PC (circunvolución precentral),
T1 (circunvolución temporal superior),
T2 (circunvolución temporal media),
T3 (circunvolución temporal inferior),
PtC (circunvolución postcentral),
PS (circunvolución parietal superior),
SM (giro supramarginal), A (giro angular).
Fisura de Silvio (Figura 7).
La fisura de Silvio se forma por 5 ramas

mayores.
1) Rama Anterior Horizontal (AH)
2) Rama Anterior Ascendente (AA)
3) Rama Posterior Horizontal (PH)
4) Rama Posterior Ascendente (PA)
5) Rama Posterior Descendente (PD)
Figura 7. Fisura de Silvio, representación esquemática. HA (rama horizontal anterior),

AA (rama ascendente anterior), HP (rama horizontal posterior), PA (rama posterior
ascendente), PD (rama posterior descendente), ScA (surco subcentral anterior), ScP (surco
subcentral posterior), STTa (surco transverso temporal anterior), STTp (surco transverso
temporal posterior). 1 (pars orbitalis), 2 (pars triangularis), 3 (pars opercularis), 4 (giro
subcentral), 5 (giro transverso temporal).
a) El primer paso es localizar la porción conocido como Giro SubCentral (Pli de Pasaje
Horizontal Posterior de la fisura de Silvio y sus frontoparietal inferior de Broca). En pocos
ramas anteriores : horizontal y ascendente (Que casos el giro subcentral se situa profundo hacia
dividen el giro frontal inferior en porciones la fisura de Silvio, dando la apriencia de que el
orbitalis, triangularis y opercularis). surco central se une a la fisura de Silvio.
c) Siguiendo la Rama posterior Ascendente del la
b) La porción media de la fisura de Silvio (Rama fisura de Silvio, se encuentra sobre su
Horizontal Posterior) da lugar hacia arriba a dos terminación un giro que la abraza: El giro
pequeños surcos: Subcentral Anterior (SSA) y supramarginal (GSM).
Subcentral Posterior (SSP). Estos dos surcos
marcan el limite anterior y posterior del Giro d) El surco temporal superior (STS) se extiende
SubCentral (GSC)* en sentido posterior paralelo a la fisura de Silvio.
Justo por arriba de su terminación se encuentra
*La Fisura de Rolando se encuentra entre los un segundo giro en forma de “herradura”: El giro
giros PreCentral (GPreC) y PostCentral Angular (GA). Este giro por detrás del giro
(GPostC) y por lo general NO SE UNE A LA supramarginal yace más lateral por lo que con
FISURA DE SILVIO, sino que se cierra antes fines de planeacion prequirurgica en IRM se
por la union de ambos giros (GPreC y GPostC) recomienda utilizar como referencia el giro
supramarginal (SMG).
(Figura 8) (Figura 9)
Figura 8. Giros supramarginal y angular.

FS (fisura de Silvio), STS (surco temporal
superior), GsM (giro supramarginal), GA (giro
angular).
Figura 9. Identificación en IRM de estructuras perisilvianas.
Líneas continuas: rojo (fisura de Silvio), azul (fisura de Rolando), morado (surco temporal superior). 1, pars
orbitalis. 2, pars triangularis. 3, pars opercularis. 4, giro precentral. 5, giro postcentral. 6, giro supramarginal.
7, giro angular. 8, giro temporal superior. 9, giro temporal medio. 10, giro temporal inferior. , giro
subcentral. , giro temporal transverso.
Vista Dorsal
Referencias para identificar el surco central y

estructuras adyacentes como referencia de localización del giro
precentral.
Identificación de la omega (Ω)/Área motora de *Por la forma de omega invertida se le ha

la mano (giro precentral) nombrado tambien signo de la “aldaba” (knob).
En raras ocasiones la omega esta bilobulada y se
En cortes axiales en el giro precentral le ha denominado en forma de epsilon (Є)
destaca un ensanchamiento con forma de omega ( horizontal.
Ω ) invertida de convexidad posterolateral que
corresponde al área motora de la mano y sirve (Figura 10) (Figura 11) (Figura 12) (Figura 13)
Figura 10. Surcos y circunvoluciones de la superficie de los hemisferios cerebrales, vista dorsal. Representación
esquemática. SFS (surco frontal superior), SC (surco central), SpC (surco postcentral), SiO (surco intraoccipital),
B (porción supramarginal del surco del cíngulo). 1(circunvolución frontal superior), 2 (circunvolución frontal
media), 3 (circunvolución precentral), 4 (circunvolución postcentral),  (“Knob” de la mano).
Figura 11. Signo de Omega. Identificación en IRM

del área motora de la mano en el giro precentral.
Figura 12. Signo de Epsilon. Identificación en IRM

del área motora de la mano en el giro precentral.
Figura 13. Signo de Omega y paréntesis. Línea

punteada (paréntesis circunscribiendo la porción
supramarginal del giro del cíngulo).
Identificación del Paréntesis “( )” post central.
El limite medial del surco postcentral

generalmente se arquea sobre la pars marginalis
del surco del cíngulo simulando desde el corte
axial un paréntesis “( )” post central.
Figura 14. Signo del paréntesis, IRM. Se identifica

el límite medial del surco postcentral. Línea
discontinua (signo del paréntesis).
Figura 15. Pars marginalis, cara

mediosagital, IRM.
Se identifica (línea discontinua) la
pars marginalis del surco del cíngulo
y su relación con la cara dorsal y el
signo del paréntesis).
Relación craneométrica con la superficie 2) Punto medio sagital a nivel del vértex
cerebral y vasos. trazando una línea desde un conducto
auditivo a otro y dividiendo entre 2.
*Las referencias anatómicas para surcos y giros
son muy útiles con fines neuroquirúrgicos, sin
3) Nasion-inion :Se dibuja una línea desde
embargo no son puntos libres de error (+-2 cm,
el nasion hasta el inion pasando justo
Ribas et al), pueden variar por grupos de edad,
sobre el punto medio sagital. La longitud
sexo y raza, o desplazarse por lesiones; y no
se divide en cuartos (4/4) y se marcan
sustituyen a los estudios de
sobre la piel.
electrofisiología/funcionales para mapear áreas
elocuentes, recordando que la anatomía
funcional no siempre va de la mano con la 4) Línea auricular posterior: Perpendicular a
topográfica. la línea basal (de Frankfurt)
extendiéndose desde el proceso
mastoideo hasta la línea media.
Líneas de Taylor-Haughton (T-H)
1) Plano basal o de Frankfurt : Se traza una 5) Línea condílea: Perpendicular a la línea

línea desde el borde inferior de la órbita basal (de Frankfurt) extendiéndose desde
por arriba del conducto auditivo externo el cóndilo de la mandíbula hasta la línea
y se extiende hasta la línea media en media.
sentido posterior. (Figura 16)
Figura 16. Líneas de Taylor-Haughton. Cara lateral. Representación esquemática. Se

muestran: el plano basal de Frankfurt (borde inferior de la órbita, conducto auditivo
externo) y las líneas perpendiculares a esta: auricular posterior (del proceso mastoideo
a la línea media) y la condílea (del cóndilo mandibular a la línea media).
Proyección de la fisura de Silvio: Proyección de la cisura de Rolando:

Cualquiera de los siguientes dos métodos
Se traza una línea desde el canto lateral
orbitario (a nivel de la sutura fronto cigomática) 1) Se localiza la mitad de la longitud Nasion
hasta la unión del tercio medio con el tercio –Inion, se miden 2 centímetros por detrás
posterior (3/4) de la línea Nasion-Inion. y se traza una línea desde aquí con
dirección hacia el conducto auditivo
externo (se localiza aproximadamente 5
cm por arriba de este).
2) O bien, desde el punto en que la línea

posterior auricular se une con la línea
nasion-inion se traza una línea que se una
al punto en que la línea condílea se une
con la proyección de la fisura de Silvio.
Figura 17. Proyección de las

fisuras de Silvio y Rolando.
Línea azul (fisura de Silvio),
línea verde (fisura de Rolando)
esta última es trazada desde el
punto de unión de la línea
auricular posterior con la línea
nasión-inión y en dirección a la
línea condílea en su intersección
con la proyección de la fisura de
Silvio.
Figura 18. Proyección de las fisuras de Silvio y Rolando y su relación con la convexidad
cerebral. Representación esquemática.
Proyección de la tórcula, seno transverso y 1) Seno transverso:

seno sigmoideo. Preoperatorio: se traza una línea que une la
Se recomienda primero correlacionar en un raíz del cigoma hasta el inion.
corte medio sagital el inion y la tórcula, para Transoperatorio: la inserción del musculo
detectar anomalías importantes como semiespinalis capitis es una excelente
implantación baja. referencia del seno transverso en su aspecto
medial.
2) Confluencia seno transverso/seno

sigmoideo:
Preoperatorio: en la intersección de una línea
horizontal (de la raíz del cigoma al inion) y
una línea vertical (a nivel del la escotadura
mastoidea palpable).
Transoperatorio: un centímetro anterior al
asterion, sobre la sutura parieto mastoidea.
La parte más alta del seno sigmoideo está
anterior a la sutura occípito mastoidea.
(Figura 19)
Figura 19. Identificación del seno

transverso y confluencia de los
senos transversos y sigmoides.
Representación esquemática. Se
traza una línea desde la raíz del
cigoma al inion (seno transverso) y
una bisectriz con la escotadura
mastoidea (confluencia de los senos
venosos).
Punto Silviano Anterior (PSA). Punto del surco frontal inferior/Surco

En el punto más anterior de la sutura precentral.
escamosa, superior a la sutura esfenoescamosa, Marca por detrás el tercio inferior del
posterior a la sutura esfenoparietal. Es decir justo giro precentral, correspondiente con la
por detrás de la característica “H” que forma el representación de activación motora de la cara y
pterion en la mayoria de los cráneos. el límite posterior y superior de la porción
opercular del giro frontal inferior. Se encuentra
en relación con el estefanión, en la unión de la
Punto Rolándico Superior (PRS). sutura coronal y la línea curva temporal.
Marca la intersección del Surco Central
con la Fisura interhemisférica.
Se encuentra 5 cm posterior al bregma y
lateral a la sutura sagital. Punto del surco Frontal Superior/Surco
precentral.
Marca el límite posterior del surco
Punto Rolandico Inferior (PRI). frontal superior y la porción anterior del giro
Representa la parte inferior del Surco precentral, correspondiente con la representación
central. de activación motora de la mano.
Corresponde al punto en la intersección de la A este nivel el surco frontal superior
sutura escamosa con una línea imaginaria constituye una importante zona de entrada al asta
pretragal o en el cruce de la depresión frontal del ventrículo ipsilateral.
preauricular del cigoma y en la linea formada Se localiza 3 cm lateral a la sutura sagital
aproximadamente 4 cm arriba y perpendicular a y 1 cm posterior a la sutura coronal.
este. (Figura 20)
Figura 20. Puntos craneométricos

anteriores de la convexidad.
PSA (punto silviano anterior),
PRS (punto rolándico superior),
PRI (punto rolándico inferior),
PFS (punto del surco frontal
superior), PFI (punto del surco
frontal inferior).
Punto del surco intraparietal/Surco postcentral. Euryon.

A nivel del límite anterior del surco Corresponde al giro supramarginal, por
intraparietal y el limite posterior del surco lo general en su aspecto posterosuperior. En
postcentral. En relación directa en su profundidad relación directa con la zona parietal del lenguaje.
con el atrio ventricular. Se localiza al centro de la tuberosidad parietal,
Se localiza 6 cm anterior a la sutura palpable, localizada por lo general
lambdoidea y 5 cm lateral a la línea media inmediatamente superior a la línea curva
sagital. temporal en su intersección con una línea vertical
imaginaria a nivel del límite posterior de la punta
Punto medial de la Fisura Occipital Externa. mastoidea.
Corresponde a la extensión medial del
surco parieto occipital hacia la convexidad
cerebral. Marca el límite posterior de la precuña a (Figura 21)
nivel de la fisura interhemisferica.
Se localiza en el ángulo formado por las
suturas sagitales y lambdoideas (Lam/Sag).
Figura 21. Punto intraparietal,

punto medial de la fisura occipital
externa y euryon. Representación
esquemática. IN (inion),
OPcr (opistocráneo), LAM Sag
(unión de las suturas sagital y
lambdoidea, su ángulo forma el
punto medio de la fisura occipital
externa), P.I.P. (punto del surco
intraparietal), EU. (Euryon).
Punto temporal posterior (borde posterior del

surco temporal superior).
Corresponde al segmento posterior del
surco temporal superior, previo a su bifurcación
y localizado posterior e inferior al límite distal
de la fisura de Silvio. Posterior a la ínsula y al
brazo posterior de la capsula interna. Es un
corredor quirúrgico hacia el atrio ventricular y
asta inferior.
Se localiza trazando una línea vertical, 3
cm por arriba de la intersección de la sutura
parietomastoidea y la porción posterior
ascendente de la sutura escamosa.
(Figura 22)
Figura 22. Punto temporal

posterior.
Representación esquemática. Se
muestra la relación del mismo con
el atrio ventricular y su localización
3 cm por arriba de la unión de las
suturas parietomastoidea y
escamosa.
Punto occipital (opistocranion). Inion.

En relación con la base del lóbulo
En relación con la porción superior de la occipital, sobre la tórcula.
fisura calcarina, corresponde a la proyección Corresponde a la prominencia occipital
distal de la fisura calcarina, en la base del cuneus externa, en la unión medial de la línea curva
y por arriba del giro lingual. occipital externa superior. (Figura 23)
Es la porción más prominente del *En ocasiones es difícil de palpar el Inion. Se

occipital, en la línea media, (no confundirlo con encuentra en promedio 6 a 8 cm por debajo de
el inion que es la protuberancia occipital Lambda (Lambda se encuentra 2-4 cm por
externa). arriba del opistocranion).
Figura 23. Proyección del inion y del opistocráneo. Representación

esquemática. IN (inion), OPcr (Opistocranión), LAM Sag (unión de la
sutura sagital con la lambdoidea).
1. Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues AJ, Jr. Surgical anatomy of microneurosurgical
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Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier; 2010
CAPITULO 2.
ANATOMIA QUIRURGICA.
GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD. VICTOR GARCIA NAVARRO, MD.
Figura 1. Anatomía del

escalpe. A) Piel. B) fascia
temporoparietal (gálea
aponeurótica). C) tejido laxo
areolar con el cojín superficial
graso temporal. D) Tejido laxo
areolar y arterias del escalpe.
E) Fascia temporal, hoja
superficial. F) cojín graso
temporal (entre las hojas de la
fascia temporal).
34 2. Anatomía quirúrgica.
Figura 1. Anatomía del

escalpe (continuación)
G) Hoja profunda de la fascia

temporal. H) cojín graso
temporal profundo (debajo de
la hoja profunda de la fascia
temporal). I) músculo temporal.
J) pericráneo. K) hueso.
2. Anatomía quirúrgica. 35
Figura 3. Fosas de la cara endocraneana de la base y estructuras óseas de la línea media.

A) Fosa craneal anterior. B) Fosa craneal media. C) Fosa craneal posterior. E) Clivus.
Figura 4. Orificios en la cara endocraneana de la base craneal y estructuras principales.

Figura 5. Orificios en la cara exocraneana de la base craneal y estructuras principales.

(El inserto a la izquierda muestra principales estructuras vasculonerviosas que atraviesan los orificios)
Figura 6. Zonas del clivus.

(Cara endocraneana)
Zona I: del dorso selar a la línea intermeatal.
Zona II: de la línea intermeatal a la línea
intertubercular. Zona III: de la línea
intertubercular al basion.
Figura 7. Principales estructuras óseas de la órbita.

Figura 8. Estructuras óseas de la silla turca y tipos de seno esfenoidal
Figura 9. Estructuras óseas en la región selar.

Figura 10. Extensiones laterales del seno esfenoidal (Wang). A) Corporal. El seno está confinado al cuerpo del
esfenoides y no sobrepasa una línea entre el foramen rotundo y el conducto vidiano (línea roja). B) Ala menor
esfenoidal. A través del strut óptico y a la clinoide anterior. C) Lateral, ala mayor. D) Lateral, pterigoideo.
E) Lateral completo. (Modificado de Wang)
Figura 11. Extensiones clivales del seno esfenoidal (Wang). A) Corporal. El seno no sobrepasa las líneas: 1
pared posterior de la fosa Hipofisiaria, 2 piso de la fosa Hipofisiaria y 3 borde superior del canal vidiano. B) Clival
subdorsal. C) Clival Dorsal. D) Clival occipital. E) Combinado dorsal-occipital (Modificado de Wang).
Figura 12. Extensión anterior del seno

esfenoidal (Wang) A) Corporal. B)
Anterior. Presenta una protrusión
anterior a la cresta esfenoidal (línea) que
forma un receso adyacente al seno
maxilar.
Figura 13. Triángulos del seno cavernoso (Ver tabla anexa).

Figura 14. Triángulos del seno

cavernoso (Continuación).
(Ver tabla anexa).
Figura 15. Clasificación de Schaefer del quiasma óptico. I. Prefijado: sobre el tubérculo selar y surco orbitario.
II. Normal. III. Postfijado: sobre el dorso selar.
Figura 16. Complejos neurovasculares

(Rhoton) de la fosa posterior.
A) Complejo superior. B) Complejo
medio. C) Complejo inferior. (V Pet
Sup) Vena petrosa superior. (SUCA)
arteria cerebelosa superior. (V Fis CP)
vena de la fisura cerebelo pontina. (V
PCM) vena pontocerebelosa media.
(AICA) arteria cerebelosa antero inferior.
(V Fis PB) vena de la fisura ponto bulbar.
(PICA) arteria cerebelosa posteroinferior.
Figura 17. Estructuras del techo del IV ventrículo. Corte sagital.
Figura 18. Triángulo vago-accesorio. PICA:

Arteria cerebelosa posteroinferior. V4: Arteria
Vertebral segmento V4
Figura 19. Anatomía de la ínsula.

Figura 20. Segmentos de la arteria carótida interna. Clasificaciones utilizadas con mayor frecuencia.
Figura 21. Segmento petroso

de la arteria carótida interna.
Figura 22. Carótida cavernosa.
A) Segmentos.
B) Ramos.
Figura 23. Carótida segmento clinoideo. Esquema con remoción de la clinoides anterior. NO: nervio
óptico; III: Nervio motor ocular común.
Figura 24. Segmentos de la arteria carótida supraclinoidea.

(ACA) Arteria cerebral anterior. (ACM) Arteria cerebral media.
Figura 25. Representación esquemática del Polígono de Willis y principales

arterias de la cara ventral del encéfalo.
Figura 26. Segmentos de la arteria cerebral anterior. Se muestran las estructuras que delimitan los mismos.
Figura 27. Ramas de la arteria cerebral anterior.

Figura 28. Segmentos de la

arteria cerebral media.
Figura 29. Arteria cerebral media en la región insular.

Figura 30. Ramas corticales de la arteria cerebral media.
Figura 31.
Segmentos de la arteria cerebral
posterior.
Figura 32.
Sistema venoso.
Figura 33.
Sistema venoso.
Figura 34.
Cisternas aracnoideas, vista axial.
Figura 35.
Cisternas aracnoideas, vista sagital.
Figura 36. Principales referencias anatómicas de los ventrículos laterales.
Figura 37. Estructuras del piso del III ventrículo.

Figura 38. Estructuras de

referencia anatómica en el
ventrículo lateral (vista
endoscópica).
1. Albert L. Rhoton Jr. Rhoton´s Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Lipppincot William &
Wilkins. 1° Edicion.
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3. Yasargil G. Microneurosurgery, Volume I: Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and

Vessels of the Brain, Diagnostic Studies, General Operative Techniques ... Considerations of the
Intracranial Aneurysms. Thieme 1984
CAPITULO 3.
INCISIONES EN NEUROCIRUGIA CRANEAL.

ASPECTOS PRACTICOS Y COSMETICOS.
VICTOR GARCIA NAVARRO, MD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD.
REVISOR: FERNANDO ORTIZ MONASTERIO.
El término “cirugía de mínima invasión” ha sido incorrectamente

asociado con aperturas óseas pequeñas e incisiones cortas,
olvidándose que el daño en los procedimientos neuroquirúrgicos
incluye no solamente el hueso sino a todas las capas incluyendo
cabello, piel, músculos, hueso, dura madre, aracnoides y cerebro.
(M.G. Yasargil)1
Al diseñar la incisión que utilizará el idioma inglés: Skin (piel), Connective tissue
neurocirujano debe planear que esta sea (tejido conectivo), Aponeurosis (aponeurosis),
suficiente para proveer la exposición adecuada Loose areolar tissue (tejido laxo areolar),
pero también minimizar las consecuencias Pericranium (pericráneo).
estéticas y funcionales. Para el paciente un buen
resultado estético le permite regresar a sus Skin (piel).
actividades cotidianas. Su calidad de vida Contiene los folículos pilosos, las
depende directamente de llevarlo a una glándulas sudoríparas y sebáceas en la grasa por
apariencia lo más parecido a su estado debajo de la dermis, no existe un plano de clivaje
prequirúrgico. 2,3 claro entre la grasa y la capa
músculoaponeurótico.
El objetivo de este capítulo es revisar
planteamientos de neurocirugía craneal y cirugía Connective tissue (tejido conectivo).
plástica ofreciendo un panorama útil para realizar Capa subcutánea gruesa, densa,
incisiones seguras cuidando el resultado ricamente vascularizada y con abundantes
cosmético y funcional. nervios cutáneos.
Principios anatómicos Aponeurosis (aponeurosis).

Aunque se le ha nombrado con diversos términos
Anatomía del scalp. (fascia temporal superficial, fascia epicraneal,
Nombramos scalp a los tejidos blandos aponeurosis o gálea) el término más aceptado es
que cubren el cráneo, mismo que consta de cinco el de fascia temporoparietal. Es una capa ancha,
capas y el término se refiere a la nemotecnia del resistente formada por una hoja
60 3. Incisiones.
tendinosa que cubre el cráneo y sirve de inserción Loose areolar tissue (tejido laxo areolar).
de los músculos de la región frontal y occipital Esta capa funciona como una esponja que
(músculo occipito frontal) y lateralmente con los permite un espacio sobre el cual se permite el
músculos de la región temporal libre deslizamiento del resto del scalp (las tres
(temporoparietales y auriculares superiores). primeras capas) sobre el cráneo).
Estas estructuras constituyen en su conjunto el
epicráneo músculo aponeurótico. Pericranium (pericráneo).
Esta fascia temporoparietal se localiza justo Capa densa de tejido conectivo que
debajo del tejido subcutáneo y puede ser dividida forma el periostio externo del cráneo. Se
en capas interna y externa, entre ellas penetran encuentra firmemente adherido pero puede ser
los vasos temporales superficiales para transcurrir disecado con facilidad excepto en las suturas
después por la capa externa. En su extensión craneales donde se continua con tejido conectivo.
inferior esta fascia se continúa con la capa (Figura 1)
músculo aponeurótica de la cara (también
llamada SMAS).
Figura 1. Esquema del scalp en que se muestran las capas según el acrónimo en inglés S: skin
(piel), C: connective tissue (tejido celular subcutáneo), A: aponeurosis (gálea), L: loose areolar
tissue (tejido laxo) y P: pericranium (pericráneo).
3. Incisiones. 61
Vasos del scalp El sistema venoso va acompañando a las

Los vasos y nervios penetran el scalp en arterias (supratroclear, supraorbitaria, temporal
dirección centrípeta que corre sobre la superficie superficial, auricular posterior y occipital. Estos
externa de la fascia aponeurótica temporoparietal vasos se interconectan por anastomosis cruzando
(gálea). La irrigación procede la línea media). La vena auricular posterior
predominantemente de cinco arterias a cada lado: recibe frecuentemente una vena emisaria
supratroclear, supraorbitaria, temporal mastoidea del seno sigmoideo. Por otro lado el
superficial, auricular posterior y occipital. Estos drenaje profundo de la región temporal se lleva a
vasos se interconectan por anastomosis cruzando través de las venas temporales profundas que son
la línea media. tributarias al plexo pterigoideo. (Figura 2)
Figura 2. Se muestran los vasos arteriales principales que irrigan al scalp en su vista anterior y lateral.
62 3. Incisiones.
Nervios del Scalp Es importante mencionar que el vientre

Las ramas de la primera división del frontal del musculo occipitofrontal y el
nervio trigémino proveen inervación sensitiva de supraciliar corrugador son inervados por ramas
la porción anterior del scalp. Las ramas temporales del nervio facial que transita
occipitales de C2 inervan el scalp posterior. La aproximadamente 2.8 cm superior al canto
raíz motora del nervio facial inerva a los lateral.
músculos de la expresión facial incluyendo al (Figura 3) (Figura 4)
platisma.
Figura 3. Se muestra la relación de

las arterias del scalpe y los nervios.
Nótese el ramo frontal del nervio
facial que corre por delante de la
arteria temporal superficial, su
relación con el cigoma y el borde
orbitario lateral.
Figura 4. Vista lateral del cráneo

mostrando los nervios del scalpe. Se
incluyen las ramas del nervio facial.
T: temporal, Z: cigomático, B: bucal,
M: mandibular, C: cervical y A:
auricular.
3. Incisiones. 63
Músculo temporal y sus fascias. fascia innominada a la hoja superficial de la

fascia temporal.
Músculo temporal.
Músculo en forma de abanico con base
dirigida hacia arriba y atrás, y cuyo vértice Cojines grasos**.
corresponde a la apófisis coronoides del maxilar Los cojines grasos tienen la función de
inferior. proteger el espacio masticatorio y el
deslizamiento suave sobre las prominencias
Se inserta: óseas.
a) Línea curva temporal inferior, b) en toda la
extensión de la fosa temporal, c) sobre la cara De acuerdo a la propuesta de unificación
profunda de la aponeurosis temporal, d) parte de la terminología encontramos dos cojines
media de cara interna del arco cigomático, e) grasos:
cara interna del tendón de origen del masetero.
Todas estas fibras se insertan en ambas caras del a) Cojín graso de la fascia temporal: entre la
tendón que nace en la apófisis coronoides. hoja superficial y la hoja profunda de la fascia
temporal (por algunos llamado cojín superficial,
intermedio o interfascial,).
Fascias.
1) Fascia temporoparietal b) Cojín graso profundo de la fascia temporal:
La fascia temporoparietal se localiza localizado entre la hoja profunda y el músculo
justo por debajo del tejido subcutáneo. Se temporal (en algunos descritos como cojín graso
extiende por debajo del arco del cigoma como el temporal profundo, o subfascial).
sistema facial músculo aponeurótico (SMAS), el
cual se continúa dorsalmente como gálea y
anterior como la porción más superficial del **En diferentes descripciones médicas se hace
músculo oculi orbicularis y músculos frontales. mención a dos cojines (superficial y profundo),
en otras descripciones se hace mención a tres
2) Fascia temporal * (suprafascial, interfascial y subfascial).
La fascia temporal más allá de los
límites del músculo se fusiona con el pericráneo (Figura 5) (Figura 6)
de las regiones frontal, temporal, y parietal.
Arriba se fusiona con el pericráneo a nivel de la
línea curva temporal, abajo termina en su
inserción al arco cigomático, y debajo de este se
continúan con el sistema facial músculo
aponeurótico (SMAS). Tiene dos hojas,
superficial y profunda que encierran entre si un
cojín graso.
*La nomenclatura es confusa ya que en algunas

descripciones previas estas capas se describen
como capa superficial y capas profundas, o bien
fascia intermedia y profunda, otros nombran
64 3. Incisiones.
Figura 5. Se muestra de
superficial a profundo los
elementos del scalpe de la
región temporal. La hoja
superficial de la fascia
temporal superficial (fascia
temporoparietal). Cojín graso
temporal (cojín superficial o
interfascial). Hoja profunda de
la fascia temporal superficial
(fascia temporal). Cojín graso
temporal profundo (subfascial)
que descansa entre la hoja
profunda sobre el músculo
temporal. (Recordando que
bajo el músculo temporal se
encuentra el pericráneo).
Figura 6. Vista esquemática

que muestra el scalp y los
elementos musculares y
nerviosos de la región
temporal.
3. Incisiones. 65
Diseñando la incisión.
La incisión debe ser diseñada “C”, afectando menos la vascularidad del colgajo
considerando que debe proveer la exposición y permitiendo prolongar la incisión en caso
adecuada con el mínimo trauma de cada una de necesario. Además, desde el punto de vista
las capas del scalp, incluyendo los nervios y estético el ojo humano identifica más fácilmente
vasos, y siempre dando el mejor resultado las líneas rectas que las curvas o en zigzag.
cosmético posible. (Figura 7)
La incisión debe respetar el territorio de
entrada de las arterias y venas principales del
scalp. La neuronavegación es un excelente
método complementario para la localización
En términos generales una incisión precisa del sitio a incidir y de la craneotomía,
curvilínea centrada sobre la lesión es mucho reduciendo el tiempo quirúrgico, y volumen de
mejor que las incisiones en herradura o forma de sangrado.
Figura 7. Vista esquemática que muestra la incisión en “S” (curvilínea) centrada en la lesión, la cual preserva
de mejor forma la vascularidad del scalp. En el caso de realizar incisiones en herradura la base debe siempre
ser más amplia que su ápex para limitar el riesgo de necrosis.
66 3. Incisiones.
Rasurado.
El cabello debe prepararse inicialmente aproximadamente), mientras que en la región
lavándolo al realizar el aseo del área quirúrgica. temporal y occipital el cabello tiene a crecer en
Una buena práctica es peinar la zona de incisión dirección inferior. Al incidir sobre estas áreas la
y separar mechones de cabello con ligas, en caso incisión debe ser en ángulo paralelo al
que el cirujano considere que el rasurado es crecimiento piloso. En caso de no estar seguro
necesario, este puede limitarse a una delgada en la dirección del cabello es mejor incidir
línea. perpendicular que correr el riesgo de incidir en la
Cuando se lleva a cabo un adecuado aseo dirección incorrecta, ya que esto daría una zona
el rasurado no ha demostrado reducir el riesgo de de alopecia mayor.
infección e incluso se ha asociado a su
incremento como resultado de daño cuando se El uso de electrocoagulador monopolar
lacera con el rastrillo o navaja eléctrica la dermis. (Bovie) e incluso la punta fina o
Desde el punto de vista psicológico se ha micromonopolar, puede llevar a daño térmico
demostrado un impacto positivo en los pacientes provocando una mayor zona de alopecia
no rapados para cirugía. comparada con el bisturí, o corte frio. La
infiltración del colgajo cutáneo con lidocaína al
2% y epinefrina (1:200,000) ayuda a minimizar
Preservación del cabello. el uso de coagulación y el daño subsecuente a los
Sobre la zona superior del escalpe el folículos pilosos. (Figura 8)
cabello crece en sentido anterior y oblicuo (30º
Figura 8. Infiltración del scalp a nivel de la gálea aponeurótica e incisión oblicua en dirección del patrón de
crecimiento del cabello con la finalidad de preservar los folículos pilosos.
3. Incisiones. 67
Los clips de Raney son un buen método Las incisiones en zigzag toman un poco
para controlar el sangrado del escalpe aunque su más de tiempo en la apertura y el cierre, cuesta
uso prolongado también puede afectar a la más trabajo mantener en su lugar las grapas de
isquemia de los folículos y alopecia secundaria, Raney y pueden resultar en mayor sangrado, sin
por lo que se recomienda utilizarlas solamente embargo todo esto se recompensará con un mejor
sobre los puntos sangrantes. resultado cosmético. Algunos autores incluso
utilizan una plantilla al marcar la incisión. Una
modificación que deja la incisión en “s” o
sinusoidal reduce los riesgo de necrosis de la
Incisión con patrón en línea recta, en zig-zag punta y da excelentes resultados estéticos.
y sinusoidal. (Figura 9)
Las incisiones lineales son excelentes en

para preservar la vascularización y minimizar el
riesgo de necrosis de los colgajos. Desde el punto
de vista cosmético una escara o zona de
alopecia recta es más visible, sobre todo con el
cabello mojado, las incisiones en zigzag
disminuyen este problema, especialmente útil en
las incisiones bicoronales.
Figura 9. Fotografía intraoperatoria que muestra la incisión en forma de zigzag.

68 3. Incisiones.
Área preauricular.
Si es necesario extender la incisión escondiendo la incisión con magníficos resultado

preauricular (generalmente para exponer la raíz cosméticos y evitando el daño a la rama frontal
del cigoma), se prefiere realizar como una del nervio facial y a la arteria temporal
curva que sigue el pliegue cutáneo pretragal, superficial. (Figura 10) (Figura 11)
Figura 10. Esquema que muestra la

incisión sobre el pliegue pretragal.
Figura 11. Esquema que muestra la

zona segura (triángulo de Campero)
para la realización de la incisión
minimizando el riesgo de daño al nervio
facial.
Para delimitar el triángulo de Campero
se consideran 1.8 cm por delante del
trago a nivel del borde superior del
cigoma y 2.6 cm inferior al borde
superior del trago.
3. Incisiones. 69
Cierre. (Figura 12) (Figura 13).
Figura 12. La gálea da un cierre tenso

que debe ser aproximado con puntos
simples absorbibles 2-0, esto da una
capa de seguridad previniendo fístulas e
infecciones y limita la fuerza de la
tensión al cerrar la piel. La extensión
preauricular es cerrada en capas. Las
fascias reinsertadas.
Figura 13. Para el cierre de piel se pueden utilizar grapas o bien cerrar con prolene a puntos continuos simples
superficiales epidérmicos o subdérmicos evitando dañar los folículos pilosos y dando excelentes resultados
funcionales y cosméticos. Se recomiendan en incisiones largas dar puntos de relajación, amplios, en intervalos
cada 3 cm, que resultan en una mínima formación de cicatriz.
70 3. Incisiones.
Incisiones.
Bicoronal. las puntas y camuflajea la incisión mucho mejor

que una incisión lineal que deja una cicatriz
La localización depende del sitio de fácilmente visible.
interés quirúrgico, y frecuentemente representa
un problema en los pacientes con líneas de En la parte superior, entre ambas líneas
implantación del cabello muy posteriores, en temporales, ya que el cabello tiende a crecer con
calvos o en jóvenes con tendencia a calvicie. angulación anterior 30º se recomienda biselar
Idealmente se debe colocar sobre la mitad o paralelamente, y sobre la zona temporoparietal
detrás de la mitad de la cabeza para esconder la incidir perpendicular al cráneo. La incisión
incisión lo más posible. Si no hay otra opción la clásica que forma una curva en sentido anterior
incisión puede hacerse justo sobre la línea de entre ambas líneas curvas temporales no tiene
implantación del cabello, esto es menos visible alguna justificación funcional ni estética, por lo
que una incisión justo por detrás de la que se prefiere el zigzag o la sinusoidal.
implantación, sin embargo se corre el riesgo que
a futuro con calvicie sea mucho más notorio. En los casos en que se requiere exponer
el cráneo en su porción parieto occipital se utiliza
Como se describió previamente, un una extensión retroauricular descrita por Posnick
patrón sinusoidal reduce el riesgo de necrosis de brinda excelentes resultados. (Figura 14)
Figura 14. Incisión bicoronal en forma

sinusoidal. El sombreado muestra el
área de exposición obtenida con el
colgajo.
3. Incisiones. 71
Incisión frontotemporal (tipo Yasargil).
La incisión semicurva clásicamente La incisión en un plano es simple y

utilizada en el abordaje pterional se extiende rápida pero tiene la desventaja de contribuir a la
desde la línea media con su punta anterior en el denervación y devascularización del músculo
borde de la línea de implantación del cabello, temporal por lo que es importante reinsertar el
bajando posterior a la implantación y terminando músculo a su origen anatómico en el cierre. Esto
hacia el área pretragal. Es importante entender se puede lograr realizando orificios al hueso y
que una incisión justo por detrás de la suturando la fascia al finalizar el procedimiento
implantación del cabello es cosméticamente (Al-Mefty), o bien dejando al inicio un manguito
inferior, prefiriéndose realizar por lo menos 3 cm (fragmento) de la fascia sobre la línea curva
posterior a esta. temporal para reinsertarlo (Spetlzer).
(Figura 15)
Figura 15. Incisión frontotemporal. El

sombreado muestra el área de
exposición obtenida con el colgajo.
Nótese la incisión en la porción inferior
siguiendo el borde pretragal.
72 3. Incisiones.
Incisión en signo de interrogación (tipo Incisión en signo de interrogación corta (para

Dandy). lobectomía temporal o tipo Falconer).
Inicia en la línea media a nivel de la Este colgajo cutáneo fue inicialmente

implantación del cabello y se extiende descrito para lobectomía temporal. El punto
caudalmente según sea necesario, frecuentemente anterior inicia a nivel de la línea curva temporal
hasta nivel de la tuberosidad parietal para sobre la implantación del cabello, se extiende por
descender en forma de signo de interrogación y detrás del nivel del pabellón de la oreja
terminar en el área pretragal. (dependiendo de la exposición deseada) y
Comparado con la incisión frontotemporal esta termina en el área pretragal.
incisión limita cortar el músculo temporal, al
menos en su porción más gruesa, por lo tanto Aunque los resultados cosméticos en
tiene menos denervación y devascularización pacientes con líneas de implantación baja no son
muscular. malos esta incisión si tiene algunas desventajas:
En pacientes calvos o con línea de la base no siempre es mayor que la altura y puede
implantación muy posterior hay que valorar si presentar sufrimiento vascular sobre todo en el
cosméticamente ofrece un mejor resultado borde caudal de la incisión; en pacientes con
realizar una incisión bicoronal que dejar una línea de implantación del cabello muy posterior
cicatriz en la frente. (Figura 16) no permite la exposición adecuada, o bien queda
la incisión sobre la cara, en estos casos se sugiere
una incisión en forma de interrogación hasta la
línea media o incluso bicoronal si la línea de
implantación es muy posterior. (Figura 16)
Figura 16. Incisión en signo de interrogación. Tipo Dandy (izquierda) e incisión corta tipo Falconer (derecha).
3. Incisiones. 73
Incisión en T (tipo Kempe). Incisiones ciliares o supraciliares.
Utilizada para abordajes grandes en que Se refiere a incisiones en la ceja. Esta

se requiere exponer la mitad del cráneo o se incisión se realiza lateral al nervio supraorbitario
planea una reintervención extensa ipsi o y se extiende siguiendo la forma de la órbita
contralateral, más frecuentemente craniectomías hasta la porción más lateral de la ceja. Puede
descompresivas. Esta incisión se extiende por la realizarse en medio de la ceja o bien justo sobre
línea media desde la implantación anterior del el borde superior. El grupo de Axel Perneczky 
cabello hasta el inión y una segunda incisión ha reportado buenos resultados cosméticos.
perpendicular hasta nivel pretragal. Tiene la Desde el punto de vista de los autores de este
ventaja de proteger la vascularización de ambos capítulo y muchos otros esta incisión tiene
colgajos y rara vez tiene sufrimiento vascular, demasiadas desventajas ya que existe una gran
además de permitir extensión contralateral y variación en el tamaño, el grosor, configuración
mejor visualización a estructuras occipitales. y extensión de las cejas en cada paciente lo cual
(Figura 17) limita la exposición a menos que la incisión se
extienda más allá de la ceja.
El cirujano debe ser especialmente

meticuloso al seleccionar esta incisión y
platicarlo con el paciente, ya que en ocasiones es
preferible tener una incisión frontotemporal que
dejar una cicatriz en la cara. (Figura 18)
Figura 17. Incisión en “T” de Kempe. Figura 18. Incisión supraciliar.

74 3. Incisiones.
Incisiones a fosa media.
Inicia en el área pretragal y se extiende

7-8 cm en una discreta forma de “S”. Se debe
tomar en cuenta siempre la craneotomía deseada.
Para el abordaje clásico la craneotomía se
localiza dos tercios por delante y un tercio
posterior al conducto auditivo externo.
Una modificación a la incisión es
realizarla en forma de signo de interrogación con
la rama superior curveándose a nivel de la línea
curva temporal. (Figura 19) (Figura 20)
Figura 19. Incisión para el abordaje a la fosa

media.
Figura 20. Incisión modificada en signo de

interrogación para el abordaje a la fosa media.
3. Incisiones. 75
Incisiones a fosa posterior.
Incisión línea media fosa posterior.
Se extiende dependiendo de la exposición

deseado, por lo general desde nivel del inión
hasta C2 en el caso de craneotomía suboccipital
medial. Los músculos que se insertan sobre la
línea nucal en la línea media incluyen el
trapecio, esplenio de la cabeza y el semiespinal
de la cabeza. La disección debe ser en la línea
media avascular evitando el uso excesivo del
monopolar. Al final se reinsertan los músculos a
la línea nucal mediante sutura a mini trépanos o
bien a un manguito (remanente de fascia) dejado
para este propósito al inicio del procedimiento.
Incisión retroauricular en forma de C.
Comúnmente utilizada para abordaje

retrosigmoideo, posterolateral (far lateral), o
combinados. Se extiende de acuerdo a la
exposición deseada pudiendo prolongarse
anteriormente hasta la línea curva temporal
(cuando se combinan abordajes a fosa media con
laterales a fosa posterior) y en su extremo inferior
hasta el pliegue cutáneo cervical, al esconderse
aquí la cicatriz es casi imperceptible.
Esta incisión brinda máxima exposición y
presenta como ventaja la disección de los
músculos capa por capa permitiendo su
reinserción lo cual da un cierre multicapa que
limita la presencia de fístulas de líquido
cefalorraquídeo.
(Figura 21)
76 3. Incisiones.
G Figura 21. Incisiones para abordajes infratentoriales y

combinados supra- infratentoriales.
A. Incisión retroauricular en forma de “C” retrosigmoidea.

B. Incisión paramedia.
C. Incisión en hemi ballesta o palo de hockey, con el ramo
corto en dirección de la punta de la mastoides.
D. Incisión en palo de hockey con extensión de su ramo corto
pretragal para abordajes combinados a la fosa media.
E. Incisión retroauricular en “C” con ramo anterior
extendiéndose a la línea curva temporal y el ramo
posterior que se extiende hasta el pliegue cutáneo cervical,
permitiendo el abordaje combinado a la fosa posterior,
transpetrosos y a la fosa media.
F. Incisión retroauricular en “C” en conjunto con una incisión
en signo de interrogación (Dandy) que preserva la
vascularidad de los dos colgajos cutáneos, permitiendo la
exposición retrosigmoidea, transpetrosa presigmoidea, a
la fosa media y a la fosa anterior en lesiones extensas.
G. Incisión lineal a la fosa posterior sobre la línea media con
una extensión supratentorial que permite la exposición
supra e infratentorial a la región interhemisférica posterior
y lóbulo occipital.
3. Incisiones. 77
Conclusión.
No basta con los resultados funcionales

de una cirugía, el resultado estético
postquirúrgico, muchas veces menospreciado por
el cirujano, tiene una repercusión inmediata y
permanente en la calidad de vida de los pacientes.
Es obligatorio tomar en cuenta las
opciones que puedan favorecerlo y revalorar
algunos mitos que se han roto al unir la
experiencia de diversas especialidades.
78 3. Incisiones.
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CAPITULO 4.
CRANEOTOMÍA.
La craneotomía debe proveer el espacio suficiente

para la realización del procedimiento sin forzar la
compresión o retracción cerebral
Localización.
El término de cirugía “keyhole” fue La localización y tamaño de la
introducido por Yasargil desde 1967 nunca en craneotomía debe preverse mediante navegación
relación al tamaño de la craneotomía sino a la y referencias craneométricas. Si no se cuenta con
utilización de técnicas micro utilizadas para navegador recomendamos la utilización de
limitar la manipulación quirúrgica a través de elementos de marcaje en estudios prequirúrgicos
pequeñas hendiduras por cisternas de líquido sobre la piel como cápsulas de vitamina E
cefalorraquídeo. durante la IRM o con electrodos metálicos en
TAC.
De manera clásica o en donde no se
cuenta con los recursos, las craneotomías son
realizadas con múltiples trépanos y sierras de Trépanos
Gigli. Desde la llegada de los craneotomos El número de trépanos a realizar en una
eléctricos en los 80´s se prefiere este debido a la craneotomía debe ser: “el número de trépanos
seguridad que ofrecen minimizando sangrado y necesarios”. En la gran mayoría de los casos es
disminuyendo los riesgos de lesión dural, suficiente con un trépano único, posteriormente
vascular o cerebral. se diseca con un disector de duramadre flexible o
Si no se cuenta con craneotomo, los autores, con un disector Penfield curvo que permita el
sugerimos utilizar Árbol de Hudson y sierras de despegamiento fácil de la duramadre. Si esto no
Gigli. se logra entonces se realiza un segundo o tercer
trepano que permita realizar la craneotomía con
seguridad respetando la dura. Mediante esta
Es importante recordar que la incisión técnica se puede cruzar sobre los senos sagital, la
debe ser suficiente para realizar la craneotomía tórcula y el seno transverso, pero no el seno
planeada sin esconder sus bordes, de esta manera sigmoides. En esta región (o en otras situaciones
siempre se tendrá control para la apertura, cierre especiales como meningiomas, malformaciones
o ante cualquier complicación. arteriovenosas, etc.) recomendamos utilizar fresa
redonda inicialmente cortante y después
diamantada para esqueletonización del seno con
menor riesgo de daño vascular.
80 4. Craneotomía.
Siempre es preferible la craneotomía que

la craniectomía (retiro del hueso permanente)
incluso en fosa posterior, esto con justificación
en los resultados estéticos, protección, función, y
menores secuelas como cefalea.
Existen brocas de freno automático para

la realización de trépanos, aunque no están libres
de error y se han presentado incidentes por
penetración con ellos, se consideran un método
seguro, en especial las que además cuentan con
un aro externo de seguridad que no permite que
la broca se introduzca más allá de cierta
distancia.
Figura 1. Utilización del craneotomo para trefinación. El fresado debe realizarse en un ángulo
oblicuo y movimientos circulares, sin aplicar demasiada presión sobre el hueso. Es incorrecto el fresar
perpendicular al hueso por el riesgo de lesión dural o al parénquima cerebral. A. Correcto,
B. Incorrecto.
4. Craneotomía. 81
Figura 2. Disección de la tabla interna con cucharillas de Volkmann. Se muestra la sujeción correcta
del instrumento, así como el movimiento de giro para la disección del remanente óseo de la tabla
interna.
Una vez que hay apertura de la tabla interna se detiene el fresado o la broca y se continua con
cucharilla. La cucharilla debe tomarse descansando sobre el dedo medio y asegurándose con los dedos
índice y pulgar del mismo modo que se toma un lápiz. Se descansa sobre el borde del trepano y se gira
en la misma manera que se cucharea una bola de helado al servirlo. Un error fatal es no apoyarse sobre
el hueso o intentar ir botando el hueso de abajo hacia arriba ya que se pierde el control y es fácil
hundirse sobre la dura madre o el cerebro.
Figura 3. Disección con cucharillas de

Volkmann. A, correcto. El movimiento
debe ser de giro de profundo a
superficial. B, incorrecto. No debe de
realizarse un movimiento perpendicular
de profundo a superficial por el riesgo de
perforar la duramadre y lacerar el
parénquima cerebral.
82 4. Craneotomía.
Figura 4. Ampliación de la base de la

trepanación. Después del trépano es útil
aumentar la base por donde se
introducirá el disector y posteriormente el
craneotomo, para esto se utiliza pinza de
Kerrison de 3 mm angulada.
La ampliación de la base con pinza de
Kerrison facilita la disección para el paso
del craneotomo, o bien la introducción de
la guía de Davis para protección dural en
el caso de utilización de sierras de Gigli.
Figura 5. Disección epidural. En los

pacientes mayores de 50 años es
frecuente que la dura madre esté
adherida firmemente a la tabla interna
y por tal motivo no pueda utilizarse un
trepano único. La disección de la dura
madre previo a la craneotomía debe
realizarse con un disector maleable
diseñado especialmente para eso (tipo
Hoen, Aesculap o Penfield angulado)
mismo que no es solamente insertado
bajo la tabla interna, sino que
verdaderamente va separando la dura
madre con movimientos en arco que
disecan lateralmente al mismo tiempo
que va tocando la tabla interna con su
punta siguiendo el trayecto por el que
se cortará el hueso.
4. Craneotomía. 83
Figura 6. Disección epidural en

caso de apertura dural advertida.
A. se muestra la guía en el espacio
epidural que ha penetrado la
duramadre al espacio subdural. B.
se muestra una segunda guía por el
trépano siguiente la cual se
introduce con la finalidad de
mantener la disección sobre el
espacio epidural y realizar la
craneotomía comenzando en este
segundo trépano.
Figura 7. Craneotomía con broca de corte lateral. Fotografía intraoperatoria La craneotomía se realiza con
craneotomo usando la broca de corte lateral con el protector dural (B1). La pieza de mano del craneotomo es
tomada descansando sobre el dedo medio y asegurando con el pulgar e índice de la misma manera que se
toma un lápiz. La punta del protector apunta hacia arriba y delante de tal manera que va disecando
simultáneamente que va cortando. El esquema muestra a dirección del protector dural para disecar el espacio
epidural simultáneo al corte óseo.
84 4. Craneotomía.
Figura 8. Una vez retirado el colgajo óseo es común el sangrado de despegamiento dural a los bordes de la
craneotomía. Para evitar el sangrado durante el procedimiento se dan puntos de tracción dural en la periferia
de la craneotomía.
Perforaciones para puntos de sujeción dural. Paso en 2 tiempos. A. Se realiza una primera perforación que
penetra la tabla externa y hueso esponjoso. B. Se realiza una segunda perforación sobre el hueso esponjoso
expuesto uniendo los trayectos de ambas perforaciones.
Figura 9. Perforaciones para puntos de sujeción dural. Paso en 1 tiempo. A. Si el ángulo de trabajo lo permite,
se realiza una sola perforación oblicua desde la tabla externa al borde del hueso esponjoso expuesto, se evita
perforar la tabla interna. B. Punto de sujeción dural, in situ.
4. Craneotomía. 85
Figura 10. Puntos de sujeción dural. A. Fotografía intraoperatoria de una craneotomía. B. Fotografía
intraoperatoria que muestra la dirección paralela al borde óseo del punto de sujeción dural. C. Colocación
correcta del material hemostático en el borde óseo. D. Colocación incorrecta del material hemostático,
disecando aún más el espacio epidural por debajo de la exposición de la craneotomía realizada.
86 4. Craneotomía.
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1993.
CAPITULO 5.
POSICIONES QUIRÚRGICAS EN NEUROCIRUGÍA.

LUISA MANRIQUE CARMONA, MD. LAURA REGINA RODRÍGUEZ ARIAS, MD.
ANA CRISTINA AGUIRRE ESPINOSA, MD. GABRIEL A. CASTILLO VELÁZQUEZ, MD.
VÍCTOR GARCIA NAVARRO, MD.
El propósito único de la postura transoperatoria es el de ofrecer al

cirujano el acceso máximo posible al sitio de interés quirúrgico, con
la mayor seguridad y sin exceder los límites de tolerancia que causen
al paciente disfunción fisiológica o lesión física.
PRINCIPIOS BASICOS. posicionamiento quirúrgico, valorar los efectos
de la posición sobre la fisiología dinámica del

La posición que el cirujano considera paciente, ayudar y aconsejar al cirujano para
ideal para el procedimiento debe ser conocida a lograr posturas aceptables.
detalle por el resto del equipo quirúrgico,
neuroanestésico y de enfermería; de esta forma se El paciente debe ser colocado
pueden tomar decisiones sobre la orientación de manteniendo la forma más ergonómica posible,
la mesa quirúrgica, lámparas, máquina de para esto es útil imaginar que el sujeto estaría
anestesiología, monitores de video, líneas despierto, considerando que durará varias horas
vasculares, sonda urinaria, catéteres, equipos de en la misma posición. El tiempo empleado en un
monitorización transoperatorios (EEG, BIS, posicionamiento adecuado será recompensado
EMG, TA, fluoroscopia, etc.) y se debe prever si tanto en el trans como en el postquirúrgico.
será necesario exponer otro sitio además de la
cabeza (p.ej. cuello para control vascular, muslo
para tomar fascia lata, angiografía
Sitios de compresión
transoperatoria, etc.).
Se deben evitar sitios de tracción o compresión
1) El cirujano debe lograr con la posición su
directa sobre piel, raíces nerviosas y nervios
comodidad para realizar el procedimiento
periféricos, mantener protección de los globos
óptimo, por lo que él conduce el posicionamiento
oculares, piel, nariz, oídos, vasos y la vía aérea
del paciente, especialmente la cabeza.
fija es de especial interés.
2) El anestesiólogo está obligado a realizar una
Las extremidades inferiores deben llevar vendas,
valoración preoperatoria cuidadosa que le
medias elásticas o dispositivos neumáticos de
permita participar en la selección y
presión.
88 5. Posiciones.
Hemodinamia
estatura, masa corporal magra y acojinamiento) y
La hemodinamia cerebral debe tenerse siempre la fuerza de desgarro (fuerzas de fricción
en cuenta. Se debe evitar al máximo la rotación o paralelas pero en direcciones opuestas).
flexión extrema del cuello para evitar la Son más susceptibles de lesiones por
compresión yugular con el incremento presión: el occipucio en posición supino
consecuente de la presión intracraneal y la cabeza (reconocible cuando produce alopecia), los ojos y
debe mantenerse discretamente por arriba del los pabellones auriculares, región axilar,cualquier
nivel del corazón. También se deben evitar prominencia ósea, especialmente el codo, el túnel
cambios abruptos de la posición del paciente y cubital, las rodillas, la parte inferior de las
mesa quirúrgica durante el procedimiento. El extremidades inferiores (principalmente el
anestesiólogo debe tener acceso directo al trayecto del nervio ciático popítleo externo), los
paciente, catéteres, monitores y reservorios talones y otras áreas a valorar de acuerdo a
durante el procedimiento. postura elegida.
Sitios comunes de lesión.

Protección de los ojos y orejas
Los tejidos más frecuentemente lesionados por Se deben mantener cerrados los párpados
una mala postura son: para impedir daño químico o mecánico a la
esclerótica y córnea así como evitar que se seque
 Tejidos blandos. su epitelio. Para tal fin se utiliza tela adhesiva o
 Articulaciones. lentes blandos protectores, además de lubricante.
 Nervios. Hay que vigilar con frecuencia que no exista
presión sobre el globo ocular dada por cables,
toallas, o soportes.
De la misma manera poner atención
Consideraciones especiales sobre los pabellones de la oreja, que no se doblen
Los tejidos más frecuentemente lesionados por o pellizquen y que no entren líquidos hacia el
una mala postura son: oído; al finalizar la cirugía verificar que no
permanezca algodón en el conducto o vendaje
Tejidos blandos comprimiendo el pabellón.
Acojinamiento protector
Existen cojines preformados cuya forma
se adapta al paciente y la mesa, también se puede Articulaciones
utilizar hule espuma (popularmente conocido
como en “cartón de huevo”) o sabanas dobladas Se debe buscar la posición neutra,
y enrolladas. definida por Kalteborn, como aquella en que la
Los factores claves para la lesión de cápsula articular está en su máximo estado de
tejidos blandos y la formación de úlceras por relajación y la soltura de la articulación es mayor.
1
presión son: tipo de presión (extrínseca o TABLA 1.
intrínseca), grado de presión (considerando la
presión capilar media cercana a 35 mmHg),
distribución de la presión (dada por el peso,
5. Posiciones. 89
TABLA 1. POSICIÓN NEUTRA

ARTICULAR PARA REDUCIR EL RIESGO
DE LESIÓN.
ARTICULACIÓN. POSICIÓN CORRECTA.
Carpo Mitad entre abducción y

aducción
metacarpiana
Muñeca Flexión y extensión 0º

Longitudinal: línea recta entre
radio y tercer metacarpiano
Antebrazo Distal: Supinación 10º
Proximal: Supinación 35º, con
codo flexionado 70º
Codo Cúbito humeral flexionado a
70º
Cúbito radial extendido con Mesa de operaciones
antebrazo en supinación
Hombro Abducción 55º, aducción Existen tres tipos básicos: 1) de
horizontal 30º propósitos generales, 2) de especialidades, 3)
Tobillo Flexión plantar 10º sistema de base fija con cubierta intercambiable.
Mitad entre inversión y
eversión máximas La mesa de operaciones básica dotada de
Rodilla Flexión 25º accesorios para neurocirugía es suficiente para la
cirugía de cráneo. Los controles eléctricos o
Cadera Flexionado 30º manuales se utilizan para subir/bajar la mesa,
Abducido 30º con rotación
subir/bajar respaldo, subir/bajar sección de los
externa ligera
pies, fijar/liberar la mesa y para la inclinación
derecha/izquierda. mesa y para la inclinación
Nervio periférico
derecha/izquierda. subir/bajar la mesa, subir/bajar
Las lesiones nerviosas se dan en el
respaldo, subir/bajar sección de los pies,
quirófano por estiramiento y la compresión que
fijar/liberar la mesa y para la inclinación
lleva a isquemia del nervio.
derecha/izquierda.
Los lugares anatómicos más vulnerables
(Figura 1)
son: 1) túneles óseos, fibro-óseos o de tejidos
Es esencial que la mesa cuente con orificios o
blandos (p.ej. del carpo y del cubital), 2) áreas de
adaptadores para colocar cabezal, barandillas
ramificaciones nerviosas, 3) áreas donde
laterales para colocar accesorios que se
permanecen fijos o inmóviles (p.ej. cabeza del
inmovilizan mediante pinzas con “candados”,
radio), 4) áreas en que se adhieren a hueso o
idealmente se debe contar con piecera que evite
fascias y 5) puntos de tensión con riesgo de
que resbale el paciente (Figura 2. Figura 3.
isquemia (nervio tibial, área posterior de la
Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7).
rodilla, codo).
90 5. Posiciones.
Figura 1
Esquema de las partes básicas de la

mesa de operaciones.
1) Sección de los pies.

2) Sección de los muslos.
3) Respaldo.
4) Sección removible de la cabeza.
5) Manivela.
6) Selector de posición.
7) Chasis.
8) Barandilla lateral.
Figura 2. Adaptador o “candado” sobre la Figura 3. Orificios de la mesa y barra para la

barandilla lateral que funciona para colocar colocación del cabezal de Mayfield.
soportes o accesorios. 1) Barandilla Lateral,
2) Orificios para cabezal de Mayfield.
5. Posiciones. 91
Figura 4. Posición neutra.
Figura 5. Sección de pies (foot) con

elevación de 0º a 28º descenso de 0º a
95º; y respaldo (back) con elevación de 0º
a 95º y descenso de 0º a 80º.
Figura 6. Posición (T) Trendelemburg (cabeza hacia Figura 7. Inclinación lateral

abajo) con descenso hasta 33º y (TI) “Trendelemburg izquierda/derecha de hasta 30º (vista
inverso” (pies hacia abajo) con rango hasta 42º. frontal).
92 5. Posiciones.
Posicionamiento de cabeza y cuello
Las consideraciones son evitar grados

extremos de movimiento; prevenir lesiones por
compresión a órganos y tejidos blandos; y evitar
la obstrucción de flujo sanguíneo o linfático.
La amplitud de movimiento depende

básicamente del “complejo atlas-axis-occipital”,
y en menor grado del resto de la columna
cervical.
Hiperflexión.
Hace que las facetas cervicales se

deslicen y los elementos posteriores de las
vértebras se eleven elongando sus elementos. En
flexiones extremas las raíces cervicales son
tiradas hacia la cabeza y se comprimen hacia los
agujeros de conjunción. La tensión extrema de
duramadre y médula pueden llevar a isquemia
medular sobre todo a nivel de C4-C5 llevando
incluso a tetraplejía mesocervical (Figura 8.
Figura 9).
Figura 8. Posicionamiento de la cabeza: Figura 9. Posicionamiento de la cabeza:

flexión del cuello. Posición correcta. Posición incorrecta por hiperflexión del cuello.
5. Posiciones. 93
Hiperextensión.
Sus efectos son los inversos que en posteriormente compresión de las fibras
hiperflexión. Se acorta el conducto cervical y no sensitivas de las raíces nerviosas.
existe tensión en dirección cefálica sobre las
raíces. También estrecha los agujeros de ¿Cómo evitarlo?
conjunción. En segmentos atlanto-axial y atlanto-
occipital puede atrapar los nervios occipitales Tener cómo límite de flexión el grado que
(C1 a C3), mismos que no están protegidos por permita colocar un dedo entre el mentón y el
agujeros óseos (Figura 10. Figura 11). tórax (Figura 8).
Rotación y flexión lateral. La cabeza debe descansar o estar fija a un

soporte, evitando su extensión al máximo (Figura
Estos movimientos siempre ocurren en 10).
conjunto durante el movimiento en extremo se
estrechan los agujeros de conjunción hacia el
lado de la flexión. Además se puede comprimir
el flujo de la arteria vertebral.
Cuando se acompañan de extensión provoca

estiramiento hacia las cápsulas de las apófisis
articulares causando inflamación y edema y.
Figura 10. Posicionamiento de la cabeza: Figura 11. Posicionamiento de la cabeza:

Extensión del cuello posición correcta. hiperextensión del cuello posición incorrecta.
94 5. Posiciones.
POSICIONES. Principales indicaciones:
A continuación se describen las posiciones  Abordajes a la región frontal, temporal,

básicas utilizadas en cirugía de cráneo y sus base del cráneo anterior y media.
variantes más utilizadas.  Abordaje transoral y transnasal.
 Región cervical anterior.
A) Posición supina y supina con hombro
elevado
B) Posición lateral, variante Park Bench y El paciente es acostado sobre la mesa
lateral oblicua. quirúrgica manteniendo los brazos asegurados a
C) Posición Prona. los lados en posición neutra para proteger el
D) Posición sedente y semisedente. nervio cubital, los codos protegidos con
almohadillas de algodón o gel bajo el sitio de
compresión. Las rodillas discretamente
Posición supina. flexionadas y protegidas al igual que los talones.
Los pies en leve dorsiflexión descansando sobre
Esta posición es la más utilizada y una piecera que evite el desplazamiento del
versátil en la cirugía neurológica de cabeza y cuerpo sobre la mesa quirúrgica.
cuello.
La cabeza debe llevarse discretamente por arriba
del nivel del corazón favoreciendo el retorno
venoso cerebral (Figura 12).
Figura 12. A) Posición supina clásica nótese la cabeza

por arriba del nivel del corazón favoreciendo el retorno
venoso. B) Posición supina clásica vista del cirujano. C)
Posición supina con elevación del hombro permitiendo
mayor rotación de la cabeza.
5. Posiciones. 95
En caso necesario la cabeza debe ser

colocada de manera que el cerebro caiga por
gravedad ayudando a realizar menor retracción
durante la entrada al sitio de interés, esto
utilizado frecuentemente en abordajes
subfrontales o subtemporales (Figura 13).
La cabeza puede ser rotada en cualquier

dirección necesaria. En caso de obstrucción
vascular o de la vía aérea se eleva el hombro
ipsilateral al abordaje hasta 45 grados, esto
mediante la colocación de almohadilla (posición
supina con hombro elevado) (Figura 14).
La cabeza puede ser rotada en cualquier

dirección necesaria. En caso de obstrucción
vascular o de la vía aérea se eleva
Figura 13. Esquema que muestra la cabeza en ligera
hiperextensión que favorece por gravedad la caída del
lóbulo frontal permitiendo la ruta subfrontal
minimizando la necesidad de retracción activa.
Figura 14. Posición supina contorneada o en silla de jardín. 1) Mesa en posición neutra que muestra la manivela
activadora y el selector de posiciones. 2) Tres vueltas invertidas en selector de posiciones flexión (“flex”). 3) Tres
vueltas invertidas en selector de posiciones pies (“foot”). 4) Posición final.
96 5. Posiciones.
Para asegurar la cabeza puede utilizarse Posición supina contorneada (en silla de jardín)
el craneostato de tres pinchos, cabezal de
herradura y en caso de mantenerla sobre dona de Esta posición es más cómoda y
gel o algodón se recomienda que el vértex fisiológica que la supina clásica, distribuye el
protruya unos centímetros por fuera del borde de apoyo a lo largo de la superficie dorsal del cuerpo
la mesa quirúrgica, para que la misma no sea un y permite una flexión suave de las caderas y
obstáculo durante el procedimiento. rodillas para que puedan ser colocadas en
Cuando se utilice la pieza de pies es posturas más neutras anatómicamente, además
importante que esta no cause demasiada de facilitar el drenaje venoso con la posición de
compresión sobre las plantas de los pies, la cabeza más arriba del nivel del corazón.
evitando lesión sobre el tendón de Aquiles,
especialmente en pacientes que van a permanecer La sección de los muslos de la mesa se
largos periodos de tiempo en esta posición o que flexiona 15 a 20º hacia la sección de la espalda
se encontrarán despiertos durante el y la bisagra muslo pierna se angula 15 a 20º en
procedimiento. dirección opuesta (Figura 15).
Figura 15. Posición supina contorneada o en silla de jardín.

5. Posiciones. 97
Posición lateral adecuado flujo sanguíneo a la extremidad,

facilitará la expansión torácica y limitará la
Posición lateral estándar compresión directa sobre los vasos y nervios del
plexo braquial. Se verifica la movilidad discreta
La posición lateral estándar, recumbente del hombro para valorar el adecuado
lateral o decúbito lateral (decúbito posicionamiento, y durante el procedimiento se
derivado del latín que significa“recostarse”) registra en forma intermitente pulso radial y
se denomina derecha o izquierda, indicando el
temperatura distal.
lado sobre el que se encuentra el cuerpo. (En
Si existe inestabilidad de la posición se
lateral derecho el lado presentado al cirujano es
colocará el accesorio adecuado sobre los
el izquierdo).
barandales de la mesa o bien otro rollo acojinado
Principales indicaciones: entre la mesa y la espalda para brindar seguridad
entre el cuerpo y los soportes.
 Abordajes supratentoriales a la región Se acojinará también bajo la región axilar-
parietal, temporal y occipital. brazo y antebrazo de la extremidad superior libre
 Abordajes a la fosa media y fosa posterior. mismo que permanecerá en posición neutra, en el
 Abordajes a la union craneo-cervical. plano del hombro y con la palma hacia abajo.
Las mamas deben permanecer libres de
Esta posición es muy útil en pacientes con cualquier compresión externa. Se asegura la
cuello de pobre movilidad, corto o grueso. pelvis y se coloca un cojín entre ambas piernas.
Estas se acomodan flexionando discretamente la
El paciente en posición supina es girado por
cadera y la rodilla de la extremidad que queda
4 miembros del equipo hacia la posición lateral
manteniendo el brazo pegado al cuerpo y la sobre la mesa quirúrgica y la otra descansa sobre
cabeza en el mismo eje de la columna cervico esta en posición neutra con acojinamiento
torácica. mencionado.
La cabeza se coloca sobre craneostato
Se coloca un rollo acojinado anterior,
entre la mesa, la axila y la región costal alta, lo de 3 pinchos o dona de gel y dependiendo de la
cirugía planeada se coloca en posición neutra o
suficientemente caudal para evitar compresión
directa del rollo sobre la axila. Esto permitirá el discretamente flexionada y rotada por lo general
hacia el lado opuesto al que se opera. (Figura 16.
Figura 17).
Figura 16.
A) Posición decúbito lateral
clásica.
B) Posición lateral clásica
con brazo descansando
sobre rollo acojinado.
C) Brazo descansando sobre
soporte fijo al barandal
lateral.
98 5. Posiciones.
Figura 17. Protección a las rodillas y talones durante la posición decúbito lateral clásica.
Posición lateral con variante Park Bench anterior del tallo cerebral, lesiones del ángulo
pontocerebeloso, los nervios craneales bajos, el
Esta posición es una variante de la posición foramen magno y la unión craneocervical.
lateral estándar en la que el hombro y brazo Se coloca al paciente en posición
inferiores permanecen fuera de la mesa decúbito lateral y posteriormente es llevado en
quirúrgica quedando sobre un soporte, dando sentido rostral cargando de la sábana por cuatro
máximas ventajas para la rotación y flexión de la miembros del equipo y elevado de forma que
cabeza permitiendo abordar la región permita la colocación de un rollo
Figura 18. Posición Park Bench, nótese el acojinamiento bajo la axila, limitando la posibilidad de daño al
plexo braquial
5. Posiciones. 99
acojinado entre la mesa, la región costal alta y la Posición lateral oblicua (semiprona o tres
región axilar, esto es muy importante para cuartos prono)
prevenir lesiones del plexo braquial.
El hombro y el brazo descansarán más También conocida como semiprona, pronalateral,
debajo de la mesa que el resto del cuerpo y sobre o tres-cuartos prono.
el accesorio correspondiente fijo a la mesa; en Se coloca al paciente en posición lateral estándar
caso de no contar con el accesorio se recomienda y se coloca un rollo de acojinamiento hacia el
proteger toda la extremidad con algodón y venda hombro y tronco que quedan arriba, evitando la
no apretada manteniéndola en la posición más restricción ventilatoria, se mantiene extendido el
cercana a la neutra. muslo de abajo con discreta flexión de la rodilla
El resto de consideraciones es similar a la mientras que la extremidad que permanece arriba
posición lateral estándar (Figura 18). (previo acojinamiento entre ambas) queda
flexionada en cadera y rodilla, inverso a como se
posiciona en la posición lateral estándar, para dar
mayor estabilidad al cuerpo.
Se prefiere que el brazo superior

permanezca por arriba del tronco y en posición
neutra (Figura 19).
Figura 19. Posición tres cuartos prono.

100 5. Posiciones.
Posición prona. Se debe tener especial cuidado en la

protección de la región facial incluyendo ojos y
La posición prono o decúbito ventral son orejas; mamas, genitales, codos, rodillas y pies.
un grupo de posturas en las que el paciente “ve
hacia el suelo” apoyado en la cara ventral del
tórax, abdomen y extremidades inferiores.
Posición prona clásica
Principales indicaciones:
Con el paciente recostado sobre la cara
 Abordajes a región parietal, occipital y ventral del tronco previamente acojinado, con las
suboccipital o fosa posterior. piernas extendidas y los brazos extendidos a los
 Abordajes a unión craneocervical. lados de la cabeza (sobre braceras con los
 Abordajes a la cara dorsal del cuello. antebrazos discretamente anteriores al plano
transversal del tronco, abducidos a menos de 90º,
codos en flexión y palmas hacia abajo), o bien
El paciente es anestesiado en posición mantenidos a los lados del cuerpo en la posición
supina. La mesa estará equipada con soportes más neutra posible. La cadera y rodillas
acojinados paralelos torácicos laterales que van levemente flexionadas.
de la clavícula a la cresta iliaca, acojinamiento
para las rodillas y almohadillas o rollo acojinado La posición de los pies se mantiene
para las piernas. Por lo menos cinco integrantes mediante un rollo acojinado en la cara ventral del
del equipo necesitan conocer la secuencia para pie con el propósito de dejarlos con las puntas
posicionar, dos giran al paciente, dos reciben y hacia abajo sin presión sobre las mismas (Figura
uno se encarga de la cabeza y tubo endotraqueal. 20) (Figura 20B).
Figura 20. A) Posición prona clásica con brazos extendidos. B) Posición prona clásica brazos al cuerpo.
C) Posición prona concorde. D) Posición prona concorde cabeza modificada en flexión.
5. Posiciones. 101
Figura 20B. Se muestra A) La mesa quirúrgica preparada, con rollos acojinados para el tronco y abdomen,
donas de gel para las rodillas y almohada para las piernas. B) El soporte blando para la cabeza tiene un espejo
inferior que permite ver el tubo de ventilación y que no se comprimen los globos oculares. C) La posición final
con braceras y algodón bajo las axilas y codos, que están en flexión y con las palmas hacia abajo.
102 5. Posiciones.
Posición prona con cabeza elevada. Posición prona con cabeza elevada modificada.
Para abordar la fosa posterior se flexiona 20
Variación de la posición prona clásica grados la cabeza y se angula 30 grados hacia el
también conocida como posición en “Concorde”, cirujano. El respaldo de la mesa se eleva 20
se requiere de soporte para mantener la cabeza grados con lo que la región occipital permanece
estable y pieza de pies para impedir que resbale paralela al piso. De la misma forma la sección de
en sentido caudal a medida que la elevación de los pies se eleva 20 grados teniendo en
la cabeza es mayor. Según el grado de elevación consideración las recomendaciones descritas en
se puede crear un gradiente de presión entre el la posición prona clásica. Para abordar la unión
corazón y el sitio de operación abriendo craneocervical se flexionará más de 20º la cabeza
posibilidad de embolismo aéreo o hipo perfusión. (Figura 21).
Figura 21. Posición prona concorde.
A) Vista anterior. B) La flexión

permite introducir 2 dedos entre
mentón y esternón evitando
hiperflexión. C) Nótese la
inclinación de la mesa dejando
arriba la cabeza.
5. Posiciones. 103
Posición sedente Principales indicaciones:
También llamada posición sedente de  Abordajes supratentoriales por detrás de

Fowler, utilizada para cirugía de fosa posterior y la línea interauricular.
en ocasiones cuando se combina con  Abordajes infratentoriales.
laminectomía cervical alta. Las ventajas  Abordajes combinados
principales son la exposición a la fosa posterior supra/infratentoriales.
con mínima retracción fija debido a la retracción  Abordajes a la unión cráneo cervical.
que se brinda por gravedad, especialmente en Ventajas:
abordaje supracerebeloso infratentorial, otra
ventaja es menor sangrado debido al retorno  Presenta el contenido de la fosa posterior
venoso facilitado por la posición y que la sangre a nivel de los ojos del cirujano.
por gravedad no limita la vista del campo  Favorece al drenaje venoso.
quirúrgico. A pesar de esto es tiene riesgos  Mínima restricción ventilatoria.
importantes y muchos centros neurológicos no la  Descenso por gravedad de estructuras,
utilizan: Embolismo aéreo, embolismo sangre y LCR, favoreciendo la
paradójico, bradicardia, paro cardiaco, exposición.
neumoencéfalo, hematoma subdural y ha sido  Menor riesgo de compresión ocular.
reportada aisladamente tetraplejia.  Acceso más fácil a sonda endotraqueal,
cables de monitorización, tórax y
Las contraindicaciones más importantes
catéteres.
son: derivación ventriculoatrial, comunicación
Desventajas:
derecha–izquierda como foramen oval permeable
e inestabilidad cardiaca. Por tal motivo todos los  Altura del campo quirúrgico.
pacientes deben tener una valoración cardiaca  Riesgo de embolia aérea.
previa incluyendo ecocardiograma y durante el
 Riesgo de lesiones cervicales y de
procedimiento se utiliza siempre ultrasonido
médula espinal.
precordial (sonido) para la identificación rápida
 Riesgos cardiovasculares (hipotensión,
de embolismo, algunos centros usan ultrasonido
arritmias, isquemia en extremidades
transesofágico, de la misma manera la
inferiores).
hipotensión y el descenso súbito de CO2 no
explicado por otras causas. Para el tratamiento de  Riesgo de neumoencéfalo.
esta complicación se debe tener un catéter central
localizado en la entrada a al aurícula derecha para Colocación del paciente:
aspiración de la burbuja, irrigación inmediata al
Tras la colocación de suficiente
sitio quirúrgico con solución salina abundante y
acojinamiento sobre el colchón de la mesa
regresar al paciente bajando la posición de la
quirúrgica, con énfasis en la sección de los
cabeza o ponerlo decúbito lateral izquierdo y
muslos (protección de la región glútea y el nervio
apoyo cardiológico con inotrópicos. Es
ciático) y bajo las rodillas. El paciente es
importante que el marco en “U” invertida que
acostado en posición supina elevado hasta que la
sujeta al cabezal de Mayfield esté fijo a la mesa
segunda vértebra torácica quede al nivel de la
operatoria en la pieza del tórax y no en la de los
parte final del respaldo.
pies ya que al quitar la flexión pudiera causar una
lesión cervical grave.
104 5. Posiciones.
Si el paciente es muy corto de estatura se coloca coloca el cabezal de tres pinchos con seguro
mayor acojinamiento subglúteo para llevarlo al abierto pero sin soltarlo se siguen los siguientes
nivel deseado. pasos (Figura 22):
Con el paciente aún en posición supina se
Figura 22. Pasos para la colocación de paciente en posición sedente. A) Posición neutra. B) Se da flexión a la
cubierta (flex) y se abate la sección de los pies (foot) hasta quedar paralela al piso. C) Se eleva el respaldo (back).
D) Se inclina hacia el suelo la porción cefálica del chasis. E) Se aseguran el soporte del cabezal de tres pinchos y el
marco en “U”, se retira la sección de la cabeza o se abate para utilizarla como soporte de descanso para los
antebrazos del cirujano durante el procedimiento. F) Posición final.
5. Posiciones. 105
Los candados del marco en “U” se

aseguran sobre los barandales de la sección del
respaldo ya que si se coloca en la sección de los
muslos se corre riesgo de lesión del paciente al
modificar posiciones durante el procedimiento o
de tardar mucho tiempo en retirarlo, en caso de
querer llevar el tórax del paciente a posición
horizontal.
Antes de apretar por completo las

articulaciones del marco y soporte se coloca al
paciente en posición sentado, llevando el
respaldo 60 a 90º, con los muslos flexionados
sobre el tronco, las rodillas flexionadas, los pies
cerca de la altura del corazón. Se flexiona y rota
la cabeza a la posición deseada (léase
Figura 23. Posición final de la cabeza fija al cabezal
posicionamiento de cabeza y cuello) (Figura 23).
de Mayfield en posición sedente.
Posición Semisedente
Variante de la posición sedente, con las mismas A diferencia de la posición sedente el respaldo
consideraciones y complicaciones. permanece elevado con un límite de angulación
hasta 20º. La cabeza siempre debe permanecer 5
Es útil para abordar lesiones postcentrales o a 10º por arriba del nivel del corazón
cercanas al vértex. (Figura 24).
Figura 24. Posición semisedente.

106 5. Posiciones.
FIJACION DE LA CABEZA AL
CRANEOSTATO DE PINCHOS.
El craneostato de 3 pinchos (Mayfield-

Kees) es el más utilizado. Consiste en a) unidad
base, b) pivote giratorio y c) Abrazadera de 3
pinchos. (Figura 25).
Figura 25. a) Unidad base. b) Adaptador giratorio. c) Abrazadera de 3 pinchos.
Colocación del craneostato.
Se coloca el craneostato con el pinchado encuentra abierta, posteriormente se retira la

planeado con la cabeza del paciente descansando pieza de la cabeza de la mesa quirúrgica y se
aún en la mesa quirúrgica mientras cierran las llaves iniciando con la más superior
la llave de girado del cabezal se (Figura 25B)
Figura 25 B. A) Una vez pinchado y B)

retirada la pieza de la cabeza de la
mesa quirúrgica, manteniendo al
paciente fijo en la posición deseada se
cierran los seguros en orden superior a
inferior(1) llave giratoria, C) (2)llave
superior del pivote, 3) llave inferior del
pivote y (4) el seguro largo de la
unidad base.
5. Posiciones. 107
Presión de torque del cabezal: 2) Revisar la historia del paciente y palpar el

cráneo evitando pinchar sobre colgajos óseos de
Adultos dormido: 60 libras. craneotomías previas, catéteres o implantes
craneales.
Adulto cirugía despierto: 80 libras.
3) La incisión debe pintarse antes de pinchar y
Pediátricos: (contraindicado en menores de 5 analizar los sitios de entrada de microscopio,
años), su indicación es relativa y se deja al gusto instrumentos y cirujanos para evitar que estorbe
del cirujano, se recomienda no exceder de 40 el craneostato durante la cirugía.
libras por el riesgo de hematoma epidural. Usar
pinchos pequeños (pediátricos). 4) En caso de navegación debe tenerse en cuenta
donde se colocarán los instrumentos con
Pinchos: usar todos los pinchos de la misma
fiduciales, el microscopio y la cámara para no
marca y tamaño.
causar interferencia u oclusión del campo durante
el registro ni durante el procedimiento.
Sitios de pinchado
5) Los pinchos deben ser colocados
1) Debe analizarse perfectamente cómo se perpendiculares al cráneo en áreas no cubiertas
colocará al paciente y probar todo el sistema por músculo. Evitar el seno frontal, la fosa
antes de pinchar. temporal, vasos o nervios, craneotomías previas o
hueso anormalmente delgado (Figura 26).
Figura 26. Áreas donde pueden colocarse los pinchos de manera segura. a) Vista anterior. b) Lateral. c) Posterior.
108 5. Posiciones.
6) Verificar que la trayectoria del pincho único Un error frecuente es que el pincho único no haga
intercepte el centro de la cabeza del paciente con una línea imaginaria que bifurque el triángulo
el centro del brazo giratorio de 2 pinchos (Figura formado por los dos pinchos como base creando
27). inestabilidad (Figura 28).
Figura 27. Se muestra como la trayectoria del pincho único intercepta el centro de la cabeza del paciente con el
centro del brazo giratorio de 2 pinchos. A) Cabeza y su centro en la intersección de una línea bitragal y otra sagital.
B) Posición supina con bulto bajo el hombro con posición de los pinchos frecuentemente utilizada en abordajes
frontotemporales, orbitocigomático o fosa media. Nótese como la línea verde intercepta al pincho único con el
centro de la cabeza y el centro del brazo de dos pinchos. C) Posición tres cuartos prono frecuentemente utilizada en
abordaje transmastoideo o retrosigmoideo con posición correcta de los pinchos interceptando el centro de la cabeza
y dejando libre el ángulo de entrada.
Figura 28. Pinchado con craneotomo de

Mayfield Kees. A. Correcto, el pincho único
debe trazar una línea equidistante a los
pinchos dobles contralaterales. B.
Incorrecto, el pincho único no se encuentra
en una posición equilibrada con los
contralaterales, creando una potencial
inestabilidad en la sujeción.
5. Posiciones. 109
Errores comunes al pinchar:
En la posición prona un error frecuente es:

colocar el brazo giratorio de 2 pinchos
perpendicular al piso con el pincho posterior sin
hacer contacto necesario sobre el hueso. Lo
correcto es: colocar los pinchos perpendiculares
al cráneo justo por debajo de la línea curva
temporal, y no perpendiculares al piso evitando
que resbale la cabeza y golpee contra el cabezal
(Figura 29).
Figura 29. A. Pinchado incorrecto. El brazo giratorio de 2 pinchos se encuentra perpendicular al piso, con
el pincho posterior flojo. B. Posición correcta. El brazo giratorio de 2 pinchos no es perpendicular al piso y
el pincho posterior por debajo de la línea curva temporal, evitando el deslizamiento de la cabeza.
110 5. Posiciones.
El otro error más frecuente es la

colocación de los 3 pinchos por arriba de la línea
curva temporal más hacia el vértex. Las opciones
correctas son dejar el pincho único sobre la
mastoides, o bien, dejar los pinchos más
inferiores de la línea curva temporal,
perpendiculares al cráneo (Figura 30) Figura 31).
Figura 30. Pinchado incorrecto. Los puntos de pinchado se encuentran demasiado cercanos a la línea media,
por arriba de los sitios recomendados, creando una situación potencialmente inestable o el riesgo de una
laceración de los tejidos blandos.
5. Posiciones. 111
Figura 31. Opciones de pinchado, es posible, si la localización de la craneotomía lo requiere, colocar como
alternativa el pincho único sobre la mastoides y los contralaterales sobre la línea curva para mantener una
sujeción estable del paciente.
112 5. Posiciones.
1. FM K. Movilization of the extremity Joints: Examination and Basic treatment techniques. Oslo Olaf
Norlis Bookhandel. 1980.
2. Rozet I, Vavilala MS. Risks and benefits of patient positioning during neurosurgical care.
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3. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies: an updated report
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neuropathies. Anesthesiology. Apr 2011;114(4):741-754.
4. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
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5. Couldwell W. Patient Positioning for Intracranial Surgery: A Guide for Residents and Fellows. The
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6. Gadol AC-. General Concepts. The neurosurgical atlas by Aaron Cohen-

Gadol.;http://www.neurosurgicalatlas.com/volumes/basic-cranial-approaches/mayfield/general-
concepts.
7. John M. Tew Jr DS. Basic techniques and surgical positioning. Brain Surgery complication avoidance
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SECCION II
ABORDAJES QUIRÚRGICOS.
CAPITULO 6.
CRANEOTOMÍA FRONTAL.
REVISOR. SERGIO GOMEZ-LLATA ANDRADE, MD.
Exposición Posición
Este abordaje permite exponer lesiones Se coloca al paciente en posición supina,

intrínsecas o extrínsecas de la línea media del cabeza por arriba del nivel del corazón y en
piso anterior y medio, lesiones del lóbulo frontal, posición neutra. Se fija el cráneo a cabezal de 3
del genu del cuerpo calloso, algunas lesiones pinchos (se debe tener dibujada la incisión en la
frontobasales anteriores al quiasma óptico, piel antes de pinchar previendo que el
lesiones supraselares, lesiones de la porción craneostato estorbe durante el procedimiento.
anterior e inferior del tercer ventrículo. En el caso del abordaje subfrontal se mantiene el
cuello extendido llevando el vértex 15 a 20º
hacia abajo contribuyendo con esto a que ambos
Indicaciones: lóbulos frontales caigan sin necesidad de
 Tumores del lóbulo frontal. retracción. Durante la cirugía se movilizará la
 Reparación de fistulas de LCR. mesa quirúrgica para brindar mejor exposición de
 Lesiones de la región selar. acuerdo al sitio que se esté manejando (Fig.
1).
 Lesiones vasculares de circulación
anterior*
 Lesiones del surco olfatorio, del Incisión.
tubérculo selar, del tercer ventrículo,
región hipotalámica y glioma del Se dibuja sobre la piel una incisión tipo
nervio óptico. Souttar que inicia por justo en el pliegue
pretragal a nivel de la raíz del cigoma, se
*En lesiones vasculares en que existe la necesidad extiende por detrás de la línea de implantación
de exponer el área lateral de la apófisis clinoides del cabello hasta el mismo nivel del cigoma
anterior y el segmento supraclinoideo de la ACI se contralateral. El límite caudal de la incisión se
prefiere un abordaje lateral (p. ej. Pterional). valorará de acuerdo a la patología a tratar. Se
tiene mejor resultado cosmético una vez que
crece el cabello al realizar incisiones biseladas
en mismo sentido que los folículos pilosos
y con trazo semicurvo, en “S” o en zig - zag.
116 6. Craneotomía frontal.
Figura 1. Posición en abordaje bifrontal. A. El paciente es colocado en posición supino, con acojinamiento
en los puntos de presión y asegurado a la mesa quirúrgica. B. La cabeza es mantenida en posición neutra. C.
La deflexión del vértex permitirá la retracción de los lóbulos frontales por gravedad, reduciendo la necesidad
del uso de retractores.
Al ir incidiendo se colocan grapas de Raney en contenga. En cambio si se prevé la posibilidad de

los puntos sangrantes en los bordes de la incisión exposición del seno frontal que demuestre
(Fig. 2). apertura de la mucosa se debe reflejar el
pericráneo en un colgajo separado para realizar la
Si no se tiene previsto abrir el seno cranealización del seno y maniobra de Bronson
frontal la incisión puede incluir la gálea y el Ray (Fig. 3).
pericráneo reflejando un colgajo que los
Figura 2. Incisión de la piel. Abordaje bifrontal.

Incisión bicoronal, pretragal. Puede ser lineal o en “zigzag” biselada.
6. Craneotomía frontal. 117
Figura 3. Incisión de tejidos del escalpe. A.

La incisión incluye la gálea aponeurótica y el
pericráneo para incluirlos en el mismo
colgajo. B. La incisión respeta el pericráneo, el
cual constituirá un colgajo separado para
utilizarse como un colgajo pediculado en la
reconstrucción y cierre.
Disección de pericráneo. reparación del piso anterior o para ser reflejado

sobre el seno frontal expuesto después de su
Se realiza incisión en piel iniciando en la cranealización (Figura 4), (Figura 5) .
línea media profundizando hasta incidir la gálea,
identificando el pericráneo y preservándolo con
el tejido areolar adyacente. Se diseca subgaleal Craneotomía
mediante legra o tijera de Metzenbaum e
introduciendo una gasa húmeda sobre la cual En la tomografía prequirúrgica de cráneo
continúa la incisión hacia ambos lados, se valora la extensión del seno frontal y
preservando la fascia temporal superficial que en dependiendo de la patología a tratar, hay que
caso necesario se disecará mediante legra y se decidir si es necesaria su apertura o si es
incluirá con el resto del pericráneo para cortarlo y suficiente la craneotomía alcanzada sin exponerlo
levantarlo como una gran sabana, llegando rostral (Figura 6).
y ventralmente hasta su límite con el nervio
supraorbitario. A continuación se describe la
En casos que se requiere de mucho craneotomía bilateral, unilateral con exposición
pericráneo se disecará también el pericráneo que del seno longitudinal superior y unilateral
yace bajo el labio posterior de la incisión. (Figura 7).
Este colgajo es utilizado para la reparación dural,
Figura 4. Disección del colgajo

de pericráneo. A. Disección
subgaleal con tijeras de
Metzenbaum creando el plano
con una gasa. B. Se levanta el
colgajo respetando el plano del
pericráneo. C. Disección del plano
subgaleal al levantar el colgajo
en la porción rostral del mismo,
se utiliza el dorso de la hoja de
bisturí para separar el tejido
laxo.
Figura 5. Colgajo de pericráneo. Se observa que

el pericráneo es levantado manteniendo su
integridad, como un colgajo independiente y que
puede utilizarse en la reconstrucción del
abordaje.
Figura 6. Extensión del seno frontal. Es

importante valorar preoperatoriamente la
pneumatización del seno frontal en estudios
de tomografía, para prever su apertura y
reparación transoperatoria.
Figura 7. Craneotomías bifrontales, variantes. A. Bilateral. B. Craneotomía unilateral, con exposición del
seno longitudinal superior. C. Craneotomía unilateral sin exposición del seno longitudinal superior.
Craneotomía Bilateral:
sangrado del tercio anterior del seno
Se levanta un colgajo óseo mediante 5 longitudinal), proporcionando suficiente espacio
trépanos (en caso necesario pueden realizarse 7 o para lograr la disección epidural.
más) colocados:
A) Glabelar. B) Laterales.
A nivel de la glabela justo en la Se diseca mediante legra la inserción

correspondencia de la cresta frontal interna en la frontoesfenoidal del músculo temporal (nunca
superficie endocraneal. Si se tiene duda se puede con electrocoagulación monopolar, para evitar la
medir y dividir entre dos la distancia entre los hipotrofia en el postquirúrgico) hasta localizar la
procesos cigomáticos. En caso de que el trepano sutura frontoesfenoidal. Se coloca el trépano por
penetre a la cavidad del seno frontal se utilizará detrás del proceso cigomático del frontal y por
un disector para empujar la mucosa del seno arriba de dicha sutura, localizando con un
frontal e intentar preservarla. En caso de apertura disector el piso anterior ventral a la dura madre.
de la mucosa se debe de cranealizar el seno En caso de requerir exponer la órbita se debe
previo a la apertura dural. realizar el trepano justo sobre la línea de sutura
En caso de no traspasar la pared posterior frontoesfenoidal (Punto de McCarty) logrando
del seno frontal con la broca esta se debe fresar con esto la exposición del piso anterior y de la
lateral a la línea media (evitando órbita (Figura 8) (Figura 9).
Figura 8. Disección del músculo temporal. La disección se lleva hasta la porción frontoesfenoidal para
descubrir la sutura, preservando la irrigación del músculo para evitar su hipotrofia postoperatoria.
Figura 9. Trépanos laterales. A. Trépano lateral por arriba de la sutura frontoesfenoidal cuando la
exposición de la órbita no es necesaria. B. Trépano en el punto de McCarty, sobre la sutura frontoesfenoidal,
permite la exposición del piso de la fosa anterior así como la órbita.
C) Mediales.
Cinco centímetros dorsal a la glabela (la Después se realiza craneotomía mediante

extensión puede ser mayor de acuerdo a la sierra eléctrica, neumática o de Gigli con
cirugía planeada, por razones estéticas obvias protector dural (B1), los cortes son en dirección
sugerimos no dejar trépanos en la región de la medio lateral dejando al final el paso sobre el
cara) y 1.5 cm a cada lado de la línea media, seno longitudinal superior en la porción caudal de
evitando con esto trepanar sobre el seno la craneotomía, que idealmente debe realizarse
longitudinal superior. mediante fresado (Figura 10) (Figura 11), (Figura
En caso necesario se colocará un trepano 12).
(o más) intermedio a los mediales y laterales.
Se regularizan los bordes de los trépanos
mediante cucharilla y se diseca usando disector
de Penfield #3, se prefiere disecar de lateral a
medial, por la forma y despegamiento lateral que
brinda la duramadre.
Figura 10. Dirección de los cortes para

la craneotomía. Se muestran los
trépanos habituales para una
craneotomía bilateral, donde 1: trépano
sobre la glabela, 2: trépano en el punto de
McCarty, 3: trépano paramedio y *:
trépano(s) intermedio(s). El inserto
muestra la dirección de los cortes, dejando
como paso final el corte que atraviesa la
trayectoria del seno longitudinal superior.
Figura 11. Fresado del corte sobre el seno longitudinal superior. Fotografía transoperatoria que muestra
como último paso, el fresado del corte que une ambos trépanos paramediales sobre el trayecto del seno
longitudinal superior.
Figura 12. Extensión de la exposición rostral de la craneotomía. A. craneotomía correcta. El colgajo debe
extenderse en sentido rostral hasta la unión con el piso anterior de la fosa craneal. B. craneotomía incorrecta. El
corte rostral de la craneotomía no se extiende hasta la unión con el piso anterior, por lo que la exposición será
insuficiente en caso de requerir acceder a la fosa craneal anterior o cara orbitaria del lóbulo frontal.
Craneotomía Unilateral.
Si no es necesario exponer la línea media

se coloca el primer trepano adyacente a la
porción más rostral del seno longitudinal
superior. El resto de los trépanos se colocan en
las mismas referencias anatómicas (Figura 13).
Figura 13. Craneotomía unilateral. Se muestran

los trépanos en el mismo orden que en una
exposición bilateral. En caso de no requerirse la
exposición del seno longitudinal superior, es
suficiente colocar un trépano paramedio del lado
de la craneotomía (4), en caso de requerir la
exposición del seno longitudinal superior, se
colocan 2 trépanos paramedios bilaterales y se
realiza el fresado del trayecto del corte de la misma
forma que en la craneotomía bilateral.
Al momento del retiro del colgajo óseo se mucosa) y se recubre el seno con músculo, grasa
debe contar con material hemostático y o gelfoam, previo a extender el colgajo
microquirúrgico ya que es frecuente en algunas pericraneal sobre el seno. En el caso de fístula
lesiones como los meningiomas tomen la tabla advertida de LCR se prefiere músculo y adhesivo
interna del hueso provocando sangrado del seno tisular sintético. Todo el material quirúrgico y la
y/o desgarro dural inmediato. ropa usados deben retirarse antes de continuar
con el procedimiento (Figura 14).
Previo a la apertura dural se colocarán
numerosos puntos de suspensión dural (léase
capítulo de estrategia quirúrgica) a lo largo del Apertura Dural
borde dorsal y lateral de la craneotomía, evitando
sangrado por despegamiento epidural trans y Dependiendo de la patología a tratar se
postoperatorio. decidirá la forma y extensión de la apertura a la
duramadre.
Se realiza un corte transverso o
Cranealización del seno frontal /maniobra de semicurvo en la porción inferior y que se incline
Bronson Ray en dirección posterior en su borde más lateral,
misma que en caso requerido puede ampliarse en
Una vez expuesto el seno frontal y si forma de C, con base hacia el seno longitudinal
existe apertura de la mucosa entonces se morcela superior. Se darán puntos de tracción dural para
la pared posterior del seno mediante gubia y se reflejar la duramadre ventral y dorsalmente
reseca la mucosa mediante cauterización y durante la disección (Figura 15).
fresado hasta llegar a los ductos nasofrontales
(sitio en que se invierten los bordes de la
Figura 14. Cranealización del seno frontal. Fotografía intraoperatoria que muestra la exposición de los
ductos nasofrontales y el retiro de la pared posterior del seno. La mucosa es disecada e invaginada en los ductos
y el defecto cubierto con grasa autóloga.
Figura 15. Apertura de la

duramadre. La línea continua
muestra la apertura rostral con una
ligera curva lateral, en caso de
requerirse una exposición más
amplia, la apertura se continúa en
forma de “C” bilateral, con base en el
seno longitudinal superior (línea
discontinua).
Abordaje subfrontal
Se realizará ligadura anterior del seno

longitudinal superior. Para esto después de la
apertura dural se protegerá el cerebro mediante
cotonoides y retractor cerebral, se ligará con 2
puntos de seda para realizar el corte entre ambos
puntos (Figura 16).
Figura 16. Corte del seno longitudinal

superior. Se liga el seno en el borde rostral de
la craneotomía y se secciona para comunicar
sobre la línea media la apertura dural. La
sección incluye la inserción rostral de la hoz del
cerebro.
Se secciona completamente la hoz Abordaje interhemisférico hacia la Lámina

cerebral en su borde más bajo para acceder a la Terminalis.
base craneal anterior exponiendo la crista galli y
los nervios olfatorios, se sigue su trayecto hasta Se continúa la disección subfrontal hasta
identificar el quiasma y nervios ópticos, se abre observar los segmentos distales de ambas A2
la aracnoides que los recubre. Se puede además hasta el genu del cuerpo calloso, después se
abrir la porción medial del valle silviano, para diseca ACA; con esta secuencia se limita la
localizar la porción supraclinoidea C4 de ACI retracción y el consecuente daño cerebral. Las
así como A1, A2 y ARecHeubner y el complejo ramas de A1 y A2 no deben ser sacrificadas, sino
quiasmático, logrando su drenaje cisternal. Al disecadas para acceder hacia la lámina terminalis.
separar el lóbulo frontal del temporal se logra una Este abordaje es utilizado con frecuencia para
mejor exposición con menor o nula retracción acceder al tercer ventrículo a través de la lámina
(Figura 17). terminalis. Su principal complicación es el daño a
estructuras arteriales.
Figura 17. Exposición

quirúrgica. Una vez
completada la apertura
dural y la sección de la hoz
del cerebro, la exposición
obtenida incluye las
estructuras
neurovasculares de la línea
media sobre el piso
anterior, así como la
exposición de la cara
orbitaria y porción
anterior de la cara medial
de los lóbulos frontales.
Subfrontal transesfenoidal.
Si los nervios ópticos son cortos y la

consistencia de la lesión no permite la resección
se opta por remover el tubérculo selar.
a) Apertura dural en C con base hacia el
tubérculo, b) Ventana mediante fresa y Kerrison
preservando la mucosa del seno esfenoidal, c)
Remoción de la pared anterior de la silla turca.
Para el cierre se empaqueta el seno con grasa o
músculo y se afronta la dura madre con puntos
simples (Figura 18).
Figura 18. Exposición subfrontal

transesfenoidal. Se realiza la
apertura de la duramadre con base
al tubérculo selar y se accede al
rostrum esfenoidal, disecándose su
mucosa y por fresado óseo es posible
remover la pared anterior de la silla
turca.
Extensiones de la craneotomía. Craneotomía con extensión frontotemporal.
Algunas variantes extendidas de la A) Tras disección interfacial, mediante

craneotomía son utilizadas en lesiones de la base legra se separa el músculo temporal ipsilateral
del cráneo. Solamente las mencionamos en este (léase capitulo abordaje pterional). Se extiende
capítulo para tenerse en cuenta, para profundizar la craneotomía constituida por un solo colgajo
en el tema, sugerimos la lectura de la obra de frontotemporoesfenoidal (Figura 19), (Figura
Sekhar, finamente detallada, para su realización y 20).
claro entendimiento.
Figura 19. Craneotomía frontotemporal. Se observa la extensión lateral de la craneotomía, obtenida

mediante la disección del músculo temporal en dirección del arco del cigoma. Las fotografías
intraoperatorias muestran el colgajo óseo y la exposición dural.
Figura 20. Craneotomía frontotemporal,

apertura dural. Se muestra que la exposición
de la craneotomía se extiende hasta el valle de
Silvio y porción superior de la cara lateral del
lóbulo temporal ipsilateral. La apertura dural
se realiza en forma de “S”.
Craneotomía con extensión frontotemporal y

orbitotomía (fronto-orbitaria).
El techo orbitario será una segunda hasta el límite lateral de la lámina cribosa,
craneotomía, previniendo con esto enoftalmos preservando la olfacción.
secundario.
La osteotomía tiene como límites: a)
Se diseca con la porción aguda del medial, el borde de la craneotomía superior
disector Penfield No. 1 el borde superior y extendiéndose hasta el límite supero medial del
lateral de la órbita y la periórbita de las paredes borde orbitario superior contralateral, b) lateral,
orbitarias, misma que frecuentemente muestra unión del borde orbitario con el arco cigomático,
adherencias más fuertes a nivel posteromedial, c) caudal, preservando los dos tercios posteriores
sitio donde se encuentra la tróclea, misma que del techo orbitario (2.5cms por lo menos) de
por lo común retoma su lugar tras colocación del forma que no se toca la fisura orbitaria superior
colgajo óseo. ni el ápex, que en caso necesario se extenderá
después mediante disección, fresado y gubia, y de
Se separa la duramadre del piso anterior ser necesario se realizará clinoidectomía
hasta la fisura orbitaria superior, medialmente extradural (Figura 21).
Figura 21. Craneotomía frontotemporal con orbitotomía. Incluye la resección del tercio anterior del
borde superior del rim orbitario ipsilateral y con límite anteromedial el borde superomedial de la órbita
contralateral. La craneotomía puede incluir la exposición del seno longitudinal superior (izq.) o no incluir su
exposición (der).
Dr. Sergio Gómez-Llata Andrade†. (1931-2011).
Jefe de la División de Neurocirugía (1983-2011)

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
México.
1. Laligam N. Sekhar , Richard Glenn Fessler Atlas of Neurosurgical Techniques: Brain Edit Thieme
First edition 2006
2. Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques 2-Volume Set: Indications, Methods and
Results. Alfredo Quinones-Hinojosa Elsevier 2012
3. Brain Surgery: Complication Avoidance and Management, 2-Volume Set. Michael L. J. Apuzzo MD .
Churchill Livingstone 1992
CAPITULO 7.
ABORDAJE SUPRAORBITARIO.
REVISOR. RODRIGO RAMOS ZUÑIGA, MD.
Antecedentes
El primer reporte de la ruta subfrontal a nivel de la ceja, con resultados estéticamente

supraorbitaria fue por Hedor Krause en 1908 en aceptables.
relación a un meningioma de la base del cráneo.
Dandy lo utilizó con algunos cambios llegando a Desventajas
la órbita y el canal óptico. Más recientemente
Jane, en 1982 describió un abordaje Riesgo de malos resultados cosméticos
supraorbitario y después Al Mefty utilizó un por la craneotomía y la incisión, ya que aun en
abordaje supraorbitario con modificación las mejores manos deja una cicatriz en la cara, lo
orbitocraneal reportando excelentes resultados. cual es cuestionable desde el punto de vista
Axel Perneczky describió la técnica más utilizada cosmético, especialmente en pacientes con ceja
bajo los conceptos de la escuela alemana para poco poblada.
cirugía de mínima invasión y publicó grandes Se requiere de instrumental extra que
series en diversas patologías mediante este permita acceder sin dificultad.
abordaje (Figura 1). En cirujanos con pocos casos o pacientes
mal seleccionados una complicación suele ser
Otros abordajes frontolateral, fatal, limitando los recursos de craneotomías más
frontolaterobasal, lateral supraorbitario y amplias.
transorbitario se consideran variantes del
supraorbitario ajustadas a la patología.
Exposición Indicaciones
Este abordaje utiliza un corredor
quirúrgico similar al logrado durante una Tumores y lesiones vasculares de la región selar
disección subfrontal unilateral, brindando acceso y paraselar.
a patología de la región supraselar y paraselar.
*En grupos con experiencia ha sido utilizado para
Ventajas acceder a lesiones del piso anterior, medio y
posterior de la base de cráneo, incluyendo
Requiere de una craneotomía pequeña y
aneurismas ipsi y contralaterales de ACM,
mínima retracción cerebral minimizando la
morbilidad asociada; mediante una incisión corta AChA, ACA, ACI, AB, ACP, SUCA.
132 7. Supraorbitario.
Figura 1. Evolución de los abordajes supraorbitarios. A) Supraorbitario – orbitocraneal, B) Lateral

supraorbitario, C) Trans-supraorbitario.
El cuello extendido permitiendo que los lóbulos

Posición frontales caigan por gravedad
limitando la retracción durante el procedimiento.
Se coloca al paciente en posición supina, La cabeza es girada dependiendo del sitio de la
con la cabeza fija a craneostato de 3 pinchos, con lesión desde 15º (región temporomesial
atención en que ni los pinchos ni el soporte ipsilateral) hasta 60º (lesiones contralaterales), y
obstruyan el área quirúrgica durante el por último el cuello se flexionado lateralmente 15
procedimiento. grados contralateral a la lesión (Figura2).
Figura 2. Posición quirúrgica. Figuras mostrando la posición ideal y los grados de rotación en relación al ángulo
de entrada del microscopio. A) 15º para la región temporomesial ipsilateral y b) hasta 60 º en lesiones
paraselares o contralaterales.
7. Supraorbitario. 133
Incisión
Se identifican y dibujan sobre la piel las Usualmente la incisión se extiende sobre
siguientes estructuras: glabela, arco cigomático, el borde superior de la ceja, lateral al nervio
foramen supraorbitario, línea curva temporal, la supraorbitario (nunca medial a este, evitando
proyección de la fisura silviana, nervio hipoestesia facial) y siguiendo paralela al borde
supraorbitario y seno frontal (se debe tener un tac orbitario y lateralmente hasta borde externo de la
previo donde se visualice el seno frontal para ceja, a nivel proceso cigomático.
conocer el tamaño). En el caso de piel muy delgada o que se
requiera una extensión más temporal de la
Después se dibuja la proyección de la craneotomía se puede extender una incisión 5 a
craneotomía a realizar, de un máximo 10 mm perpendicular en uno o ambos bordes de
aproximado de 25 mm de alto por 35mm de la incisión inicial (Figura3).
largo.
Figura 3. Incisión en abordaje transupraorbitario. La incisión (línea roja) se inicia lateral al nervio supraorbitario
sobre el borde superior de la ceja, es llevada lateralmente hasta el proceso cigomático del frontal.
Se incide la piel con bisturí y se colocan localización de la lesión y es muy importante

4 puntos de retracción en los vértices, se expone tomar en cuenta la lateralidad manual del
parte del músculo occipito-frontal, orbicular y cirujano, para que la exposición le facilite el uso
temporal. de los instrumentos durante la cirugía.
Los músculos frontales son seccionados
mediante electrocoagulador monopolar en Mediante fresado se realiza un trepano
sentido paralelo al borde orbitario y el músculo localizado por detrás de la línea curva temporal
temporal es legrado de su inserción ósea. superior, y por arriba del la sutura
Se realiza retracción con suturas, el frontocigomática, con énfasis en la dirección
temporal en sentido lateral, el frontal en sentido tomada para no penetrar la órbita. Se verifica la
dorsal y los orbiculares en sentido ventral muy integridad de la duramadre y su despegamiento
gentilmente para evitar un hematoma peri mediante disector para después mediante sierra
orbitario. de alta velocidad completar la craneotomía en
sentido lateromedial paralelo a la glabela y
Craneotomía después un segundo trazo semicurvo desde el
trepano hasta el borde medial del trazo previo
La extensión y localización de la (Figura 4).
craneotomía se decide en base al tamaño y
Figura 4. Craneotomía en abordaje transupraorbitario. Se realiza un trépano único (*) detrás de la línea curva
temporal superior y por arriba de la sutura frontocigomática, evitando penetrar en la órbita. Dos cortes con sierra
eléctrica se realizan en dirección lateromedial, uno ventral (1) y el otro dorsal (2) para completar la craneotomía.
Dependiendo de la extensión y
localización del procedimiento se distinguen tres
variantes: frontomedial (azul), fronto
supraorbitario (rojo) y frontolaterobasal (verde)
(Figura 5).
Figura 5. Variantes de la craneotomía en el

abordaje transupraorbitario. Frontomedial (azul),
fronto supraorbitario (rojo), fronto laterobasal
(verde).
Protegiendo con espátula la duramadre se Si se planea exponer la fisura silviana se

fresa la capa cortical del borde supraorbitario deberá fresar también el ala esfenoidal.
permitiendo mejor entrada de los instrumentos
durante el procedimiento. Se realiza apertura dural en C con base
ventral y se dan puntos de tracción inferior a la
En caso de lesiones localizadas en misma (Figura 6).
situación dorsal se puede extender la craneotomía
hacia el techo de la órbita previa disección del
pericráneo y la periórbita
duramadre. La apertura (línea
verde) se realiza en forma de “C”
con su base ventral.
Posteriormente se abren las cisternas Uso del endoscopio

quiasmática y carotidea lo que permite, tras El uso de microscopio en combinación
depleción de líquido, la caída por gravedad del con asistencia por endoscopia de diversos
lóbulo frontal y una mejor exposición sin ángulos permite la exposición de sitios ocultos, y
necesidad de retracción cerebral (Figura 7). minimiza la retracción de tejido, extendiendo las
áreas de exposición hasta la cisterna
interpeduncular y el ángulo pontocerebeloso
contralateral.
Figura 7. Exposición quirúrgica.

A. Disección de la cara orbitaria
del lóbulo frontal en la fosa
craneal anterior. B. Exposición
posible de estructuras
neurovasculares posterior a la
apertura y drenaje de las
cisternas aracnoideas
correspondientes. T. Hipof. (Tallo
hipofisiario), N.O. (nervio óptico),
III. (Nervio motor ocular común),
ACI (arteria carótida interna),
ACM (arteria cerebral media),
AcoA (arteria comunicante
anterior), AcomP (arteria
comunicante posterior), AchorA
(arteria coroidea anterior), A1
(arteria cerebral anterior A1), A2
(arteria cerebral anterior, A2).
Cierre
La duramadre se cierra de la manera

habitual a sello de agua con surjete simple o
puntos separados. El colgajo óseo se fija
mediante placas o suturas. Se cierra tejido
subcutáneo y por último piel, ambos a surjete
simple con sutura 3-0 o 4-0 (Figura 8).
Figura 8. Cierre. El cierre en piel se realiza con

surjete simple para optimizar el resultado
cosmético.
1. Reisch R, Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an
eyebrow skin incision. Neurosurgery. 2005 Oct;57(4 Suppl):242-55; discussion 242-55.
2. Reisch R, Perneczky A, Filippi R.

Surgical technique of the supraorbital key-hole craniotomy.
Surg Neurol. 2003 Mar;59(3):223-7. Review.
3. Ramos-Zúñiga R.
The trans-supraorbital approach. Minim Invasive Neurosurg. 1999 Sep;42(3):133-6
4. Ramos-Zúñiga R, Velázquez H, Barajas MA, López R, Sánchez E, Trejo S.

Trans-supraorbital approach to supratentorial aneurysms. Neurosurgery. 2002 Jul;51(1):125-30;
discussion 130-1.
CAPITULO 8.
ABORDAJE LATERAL SUPRAORBITARIO.

AMANCIO GUERRERO MALDONADO, MD. SIRAJEDDIN BELKHAIR, MD.
IVAN RADOVANOVIC, MD PhD FMH.
Introducción:
abordaje pterional estándar en casos
El abordaje lateral supraorbitario tiene cuidadosamente seleccionados.
sus orígenes en la descripción original por parte
de Donald H. Wilson, quien en 1971 describió un Procedimiento Quirúrgico
abordaje frontal basal mediante una incisión
curvilínea a través de un pliegue cutáneo facial Posición supina, con la cabeza fija en
en el aspecto superior y anterior de la frente, esto craneostato y discretamente por encima del nivel
en el tratamiento de los aneurismas de la cardiaco, como medida para reducir el sangrado
circulación anterior. En este pequeño reporte los transoperatorio. Se realiza una rotación cefálica
aneurismas tratados, fueron aquellos localizados de aproximadamente 15–20 grados contra-lateral
en la carótida supraclinoidea, arteria comunicante al sitio del abordaje, esto dependiendo
anterior y la arteria cerebral media. La apertura enteramente de la localización de la lesión.
ósea descrita es realizada mediante una trefina Se planea una incisión semicurva, justo
D’Errico. No fue sino hasta 1978 que Brock y detrás de la línea de implantación del cabello. La
Dietz retoman el concepto y describen mas a incisión en piel comienza aproximadamente 3cm
detalle el llamado “Abordaje fronto-lateral” como superior y 2 cm anterior al trago, dirigiéndose
una alternativa al abordaje pterional clásico esta en sentido superior y medial con curvatura
desarrollado y popularizado por Yasargil. Esta anterior hasta aproximadamente 5 cm por encima
variación del abordaje pterional clásico ha de la línea temporal superior, habitualmente sin
probado ser práctica y con una aplicación llegar a la línea media (figura 1). En pacientes
potencial extensa, desde la cirugía con alopecia o con una línea de implantación
cerebrovascular a la cirugía oncológica. En recesiva del cabello se puede extender la incisión
contraste con el abordaje pterional, este abordaje en dirección medial a través de un pliegue
utiliza un corredor subfrontal y un tanto más cutáneo. Previa infiltración subcutánea con
anterior. Es sin duda Juha Hernesniemi y el lidocaína al 2%, se realiza una incisión en un solo
grupo de Helsinki su principal promotor y plano con bisturí frío (Hoja 20) continuando la
quienes finalmente establecen y desarrollan a apertura hasta el nivel de la línea temporal
plenitud este abordaje durante la última década, superior, esto para evitar incidir accidentalmente
usando dicho abordaje principalmente en la fascia anterior del musculo temporal,
aneurismas de la circulación anterior y patología posteriormente se realiza una disección subgaleal
de piso anterior, así como en lesiones de la roma, superior a la fascia temporal anterior
región sellar y parasellar. Este abordaje es una en dirección al trago
alternativa rápida, segura y reproducible al
140 8. Lateral supraorbitario.
Figura 1. Incisión Planeada,

inmediatamente posterior a la línea
de inserción, sin llegar en su porción
más inferior por enfrente del trago y
en su porción más superior, la línea
media.
utilizando una tijera de Metzenbaum y siempre sentido anterior mediante elevador periosteal o
permaneciendo entre la gálea aponeurótica y por por disección roma con gasa húmeda, hasta
encima de la fascia anterior, a través del tejido encontrar el cojinete graso donde viaja la rama
areolar laxo, una vez realizado esto se completa frontal del nervio facial, en cuyo punto la
en su totalidad la incisión, tal maniobra tiene disección se detiene temporalmente para realizar
como fin preservar en al medida de lo posible la una disección interfascial. En este momento se
vascularización del colgajo cutáneo evitando colocan los ganchos de resorte o “fish hooks”
lesionar la arteria temporal superficial. para retraer el colgajo cutáneo en sentido
Posteriormente se colocan clips de Raney en el anterior hasta exponer el reborde orbitario
margen posterior de la incisión y el colgajo superior y el proceso cigomático del frontal
cutáneo es subsecuentemente dislocado en (Fig. 2).
Figura 2. Elevación del

colgajo cutáneo en una
sola capa exponiendo el
proceso zigomático del
frontal y la porción más
lateral del reborde
orbitario, con una
desinserción limitada y
retrograda del músculo
Temporal.
8. Lateral supraorbitario. 141
Posteriormente se desinserta y abate en más posterior de la craneotomía planeada, para

sentido retrógrado una pequeña porción del que dicho trepano quede oculto una vez se halla
fascículo principal del musculo temporal, re-aproximado el mismo (Fig. 3). Si es necesario,
centrándose en exponer la zona del pterion (el dependiendo del tamaño del colgajo, el espesor
músculo temporal se divide sólo en su parte más del hueso y la adherencia de la duramadre al
superior y anterior) dicha desinserción depende colgajo óseo en pacientes de edad avanzada, se
enteramente de la extensión temporal puede añadir un trepano adicional en el punto de
previamente planeada del abordaje en sentido McCarthy. La craneotomía se realiza mediante
lateral. Habitualmente son suficientes solo de 3 a craneotomo de alta velocidad con el dispositivo
4 cms, puede dejarse o no un pequeña banda de de corte lateral. La inserción frontal basal y
fascia y músculo para su reaproximación lateral del colgajo es fresada antes de elevar el
posterior. mismo El colgajo óseo resultante mide
Posteriormente se realiza un trépano habitualmente en sus dimensiones de 3 x 3 a 4 x
único, justo por debajo de la línea de inserción 4cms.
del músculo temporal en el segmento expuesto
Figura 3. Imagen mostrando el sitio de la colocación del trepano en la porción más posterior del colgajo
planeado, quedando el margen superior del mismo por debajo de la línea temporal superior.
Se procede al fresado de la cresta calor del fresado y durante el proceso se irriga

esfenoidal lateral y del techo de la órbita hasta abundante solución salina. Debe prestarse
que la exposición ósea a lo largo de la base del especial atención en no invadir la órbita. La
cráneo es regular, esto mediante una broca duramadre es incidida en forma de “C” con base
redonda roma diamantada de 4 a 5 mm (Fig.4). ventral y suspendida con puntos de prolene 4-0
El sangrado óseo es detenido mediante el tensionándola sobre el techo orbitario (Fig.5).
Figura 4. Imagen intraoperatoria mostrando

la exposición de la porción antero-lateral del
lóbulo frontal previo a la apertura dural en
un abordaje LSO izquierdo.
Figura 5. Misma secuencia fotográfica mostrando la

amplitud de la apertura Dural y los puntos de
suspensión de la misma.
En este punto el microscopio es traído al ocasiones necesaria su apertura, pero dada la

campo quirúrgico. La disección comienza a naturaleza del abordaje, ésta se realiza de medial
través del corredor subfrontal (Fig.-6), el cual a lateral (Fig.-7). Ocasionalmente hay necesidad
tiene como límite lateral la cisura silviana en el de colocar un retractor cerebral con la intención
borde temporal de la craneotomía, siendo en de "sólo sostener" el lóbulo frontal.
Figura 6.
Imágenes intraoperatorias secuenciales
demostrando la exposición quirúrgica
alcanzada mediante este abordaje siendo
predominantemente a través de el corredor
subfrontal.
Figura 7. Exposición del nervio óptico y carótida proximal izquierda a través de dicho abordaje en un caso de
aneurisma no roto de la arteria comunicante anterior.
Para el cierre, la fijación del colgajo óseo

se realiza mediante una cubierta de trépano y
mini placa (Fig.-8) o ya sea mediante 3 mini
placas y tornillos de titanio de 4 mm. (2 en los
aspectos laterales del colgajo óseo y 1 posterior),
teniendo especial consideración en aproximar la
porción más anterior del colgajo a la línea
frontobasal (Fig.-9).
Figura 8. Colgajo óseo resultante.
Figura 9. Resultado final tras la

fijación del colgajo óseo.
Ventajas Consideraciones Finales (Tabla 1).
Las ventajas de abordaje Lateral El abordaje Lateral supraorbitario es un

supraorbitario residen en la rapidez de su abordaje versátil, simple y rápido como una
realización, habitualmente menos de 30 minutos alternativa útil al a bordaje pterional
en la mayoría de los casos por tanto un convencional. En casos seleccionados permite un
decremento en el tiempo quirúrgico total esto acceso adecuado a lesiones localizadas en el
asociado a un trauma menor del musculo polígono de Willis, valle silviano y región selar.
temporal y menor riesgo de atrofia que con el Mediante una craneotomía menos extensa en
abordaje pterional estándar, un riesgo comparación con el abordaje Pterional clásico se
prácticamente ausente de dañar la rama frontalis eliminan muchos de los riesgos inherentes a la
del facial y un resultado cosmético satisfactorio misma como: apertura incidental del seno frontal
pues la incisión habitualmente permanece tras la con el subsecuente riesgo de fístula e infección,
línea de inserción del cabello. Dado que el mayor incidencia de hematoma epidural
musculo solamente es incidido en la porción postquirúrgico, disección más extensa del
antero-superior no se ocasionan habitualmente músculo temporal con sus complicaciones
problemas de la masticación por una desinserción respectivas (ej. atrofia, alteraciones de la
extensa del mismo, craneotomía menos extensa masticación) esto sin comprometer el acceso y
con riesgos menores asociados a la misma; como disección de la lesión susceptibles de manejo
son fistula de LCR o hematoma epidural mediante este abordaje.
postquirúrgico, una tasa menor de infección de
sitio de herida quirúrgica relacionadas con el
abordaje. Así mismo este abordaje habitualmente
resulta suficiente en la mayoría de la patología
vascular de la circulación anterior y tumoral de
piso anterior si es seleccionado rigurosamente.
Desventajas
Este abordaje tiene ciertamente ciertas

limitaciones y resulta no adecuado para algunos
tipos de lesiones dada la localización y naturaleza
de las mismas como son: aneurismas de la
comunicante posterior con el domo en
proyección posterior, aneurismas grandes y
gigantes de la Arteria cerebral media (ACM),
aneurismas con una orientación lateral del polo
aneurismático hacia el ala esfenoidal o
aneurismas de posición baja de la punta de la
basilar.
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CAPITULO 9.
ABORDAJE FRONTOTEMPOROESFENOIDAL
(PTERIONAL).
GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD. SAMUEL ROMERO VARGAS, MD
JAVIER QUILLO OLVERA, MD. RAMIRO LOPEZ ELIZALDE, MD VICTOR GARCIA NAVARRO, MD.
¿Una craneotomía “mínimamente invasiva” disminuye la

morbilidad en una cirugía? Hasta la fecha nadie lo ha
probado en un estudio controlado.
Laligam N. Sekhar1
Antecedentes.
El término pterional proveniente de la Años después Kempe y Hayes utilizaron

raíz griega Pteron: ala, en honor a Hermes que un trépano inicial en la unión de la línea curva
en la mitología griega era un mensajero de Dios temporal y su unión con la rama cigomática del
con alas emergentes en sus sandalias y el cráneo. frontal (trepano keyhole), pero es Yasargil en
1969 quien describe finamente la craneotomía
En 1914 Heuer llevó a cabo la primera frontotemporoesfenoidal centrada sobre el
craneotomía frontotemporal descrita, abordando pterion enfocándose en su uso para el clipaje de
intraduralmente una lesión quiasmática. Este aneurismas de casi cualquier localización,
abordaje fue utilizado por Heuer y Dandy en más añadiendo el fresado extradural hacia el ala
de 24 pacientes, hasta que Dandy decidió esfenoidal, introduciendo el uso de microscopio y
modificar la incisión cambiando la herradura a abriendo la cisterna silviana.
una incisión semicurva por detrás de la línea de
implantación del cabello que permitiría realizar Modificaciones.
una craneotomía más pequeña pero con suficiente
espacio para lesiones paraselares y aneurismas de Este abordaje ha sufrido múltiples
circulación anterior. Posteriormente Falconer usó modificaciones tanto en tamaño y forma de la
una craneotomía predominantemente frontal que incisión y la craneotomía (Brock, Chehrazi,
exponía desde el seno longitudinal superior hasta Nathal-Gómez, Spetzler). De cualquier manera el
la fisura silviana, haciendo énfasis en la abordaje pterional clásico ha demostrado, al
importancia de su apertura. Poppen, Norlen y pasar de los años, mantener una
Barnum promovieron la utilización de este máximaefectividad aún en situaciones adversas y
abordaje con algunas variantes, pero fue Hamby complicaciones transoperatorias, además su
quien al modificarlo para alcanzar lesiones incisión no es sustancialmente más grande que en
orbitarias lo nombra por primera vez como las modificaciones.
abordaje pterional.
150 9. Pterional.
En casos seleccionados cuando la

anatomía es favorable y la experiencia del
cirujano lo permite se pueden alcanzar los
mismos resultados a través de una craneotomía
más pequeña (Figura 1).
El abordaje pterional puede utilizarse

solo o en combinación con otros abordajes para
el manejo de lesiones complejas o extensas
(orbitocigomático, infratemporal, etc.).
Figura 1. Incisiones para el colgajo cutáneo en el

abordaje pterional. Modificaciones clásicas descritas en el
abordaje pterional y sus incisiones (Dandy, Yasargil, Brock,
Chehrazi, Spetlzer, Nathal- Gómez).
Exposición
Permite exponer a las áreas subfrontal, Entre otras patologías está indicado en
orbitaria, selar, paraselar, fosa media, seno aneurismas de circulación anterior (excepto
cavernoso y fisura silviana. * pericallosos), aneurismas del tercio superior de la
arteria basilar y de la arteria cerebelosa superior
*Mediante la apertura silviana se logra acceder (puede requerir combinarse con
a la ínsula, ganglios basales, ventrículo lateral, orbitocigomático), lesiones del ala esfenoidal,
contenido de las cisternas basales (quiasmática, lesiones de la región selar, paraselar, orbitaria,
lamina terminalis, interpeduncular y carotidea) quiasmática, interpeduncular y algunos tumores
quiasma y nervios ópticos, pared anterior del frontales o temporales.
tercer ventrículo, complejo comunicante
anterior, arteria cerebral media, bifurcación
carotidea, segmentos A1, arterias comunicantes
posteriores, coroidea anterior, bifurcación
basilar y segmentos P1 y P2 de la arteria
cerebral posterior.
9. Pterional. 151
Posición
Se coloca al paciente en posición supina emporal contralateral; o bien 2) el pincho único

con la cabeza fija a craneostato de tres pinchos. por detrás de la línea de implantación del cabello
Se recomiendan dos maneras de pinchado: 1) El a nivel de la línea media pupilar contralateral y
pincho único sobre la mastoides ipsilateral al los dos pinchos en la región occipital laterales y
abordaje y los dos pinchos sobre la línea curva por arriba del inion (Figura 2), (Figura 3).
Figura 2. Pinchado para abordaje

pterional, mastoideo. A. El craneostato
debe mantener su eje sobre el centro del
cráneo para mantener la estabilidad del
paciente. B. Pincho único sobre la
mastoides, se debe tener cuidado de no
colocarse demasiado anterior por el
riesgo de lesionar el meato auditivo
externo, o demasiado posterior, por el
riesgo de lesionar los senos venosos. C.
pinchos dobles sobre la línea curva
temporal superior contralateral.
Figura 3. Pinchado para el abordaje

pterional, frontal. A. El craneostato se
mantiene centrado en su eje para la
estabilidad del cráneo. B. Pincho único
sobre la región frontal, idealmente
detrás de la línea de implantación del
pelo. C. Pinchos dobles en la región
occipital, por encima del inion y laterales
a la línea media.
T
152 9. Pterional.
La posición de la cabeza se lleva en

cuatro movimientos:
1) Elevación de la cabeza, facilitando el drenaje

venoso (Figura 4).
Figura 4. Posición de la cabeza,
paso 1 (elevación). El primer
paso consiste en la elevación de
la cabeza para facilitar el
drenaje venoso.
2) Rotación contralateral
En los aneurismas de la arteria cerebral
media (ACM) una rotación menor disminuye la
tendencia del lóbulo temporal a caer sobre el Figura 5. Posición de la cabeza,
frontal (Figura 5). paso 2 (rotación). Rotación
contralateral de la cabeza.
Dependiendo de la localización
de la lesión, el ángulo de la
rotación varía de 30° a 60° en la
mayoría de las situaciones.
9. Pterional. 153
En aneurismas de la arteria basilar o

comunicante posterior la mejor exposición se
logra a 30 grados, para aneurismas de la arteria
cerebral media a 45 grados y del complejo
comunicante anterior a 60 grados (Figura 6).
Figura 6. Grados de rotación cefálica. A. Rotación a 30°, ideal para lesiones de la arteria basilar o del complejo
arterial comunicante posterior. B. Rotación a 45°, para lesiones de la ínsula y arteria cerebral media. C. Rotación a
60°, en caso de lesiones localizadas en el complejo de la arteria comunicante anterior.
3) Extensión del cuello

La extensión depende de la proximidad
de la lesión a la base de cráneo anterior.
Lesiones que están más cercanas al piso anterior
(tubérculo selar, plano esfenoidal, nervio óptico)
se abordan fácilmente con 15 grados de
extensión.
154 9. Pterional.
Lesiones más distantes (lámina

terminalis, arteria coroidea, bifurcación carotidea,
región interpeduncular) se recomienda extender
a 30 grados (Figura 7).
Figura 7. Posición de la cabeza, paso 3

(extensión). La extensión o deflexión
del vértex craneal va de 15° en lesiones
del piso anterior hasta 30° en lesiones
de mayor profundidad.
4) Inclinación lateral del cuello

Se logra llevar el valle silviano paralelo a la vista
del cirujano (Figura 8).
Figura 8. Posición de la cabeza, paso 4 (inclinación). La inclinación lateral se realiza aproximando el pabellón
auricular al hombro contralaterales. Tiene por objeto el mantener el valle de Silvio horizontal a la vista del
cirujano.
9. Pterional. 155
Todos estos movimientos son realizados

con cuidado de no forzar o exagerar,
previniendo obstrucción de flujo sanguíneo,
tráquea o esófago (Figura 9).
Figura 9. Posición final en abordaje pterional.
Monitoreo transoperatorio.
Se debe prever, dependiendo del tipo de

cirugía, la necesidad de monitoreo de nervios
craneales (cirugía de seno cavernoso-fisura
orbitaria, etc.), potenciales evocados y/o
electroencefalografía (en caso de isquemia
por oclusión transitoria), y la necesidad de
exposición de cuello en caso de requerir control
proximal carotideo transoperatorio.
156 9. Pterional.
Incisión.
Se infiltra el sitio de la incisión
Se traza una línea curvilínea que inicia a quirúrgica con lidocaína + epinefrina 2% hasta
nivel de la línea media sagital por detrás de la palidez en piel.
implantación del cabello y se extiende en curva Se recomienda utilizar lupas de aumento
de concavidad anterior hasta la región pretragal. durante el abordaje y cambiar a microscopio para
la apertura de duramadre y durante el
Se prefiere correr la incisión por lo procedimiento.
menos 3 cm por detrás del nivel de implantación La incisión se realiza con primer y
del cabello que justo por detrás, dando mejores segundo bisturí evitando quemar los folículos
resultados cosméticos (Figura 10). pilosos y en tramos de 3 a 5 cm, facilitando la
disección y minimizando el sangrado.
Figura 10. Incisión. La incisión se localiza idealmente 3cm posterior a la línea de

implantación del cabello, en forma semicurva para permitir la movilización
adecuada del colgajo cutáneo con suficiente exposición de la región del pterion, y
es llevada, dependiendo la patología a tratar, a la línea pupilar ipsilateral o a la
línea media.
9. Pterional. 157
Preferimos iniciar a nivel de la línea

curva temporal evitando penetrar pericráneo o la
fascia temporal, posteriormente disecamos
subgaleal con tijera de metzenbaum e
introducimos una gasa húmeda extendida bajo la
incisión a medida que avanzamos facilitando
nuestra disección y corte, hemos encontrado muy
útil esta maniobra sobre todo a nivel pretragal
Al tiempo que se avanza en la incisión se
van colocando grapas hemostáticas de Raney y
de existir algún vaso con sangrado constante es
electrocoagulado con bipolar (Figura 11).
Figura 11. Incisión de tejidos blandos. Se inicia rostral, a nivel de la línea curva temporal superior, disecando piel,
tejido celular subcutáneo y tejido laxo areolar. Preservado la hoja superficial de la fascia del músculo temporal y la
arteria temporal superficial.
Preservación de la arteria temporal La arteria temporal superficial (ATS) puede ser

superficial. identificada y mediante disección cortante con
tijera en el plano subcutáneo se localiza y se
Si la preservación de la arteria temporal preserva incluyéndola en el colgajo cutáneo que
superficial es esencial (por ejemplo si se prevé será reflejado, en caso que exista tensión la rama
una anastomosis) la arteria debe ser localizada anterior de la arteria puede ser coagulada y
mediante doppler y marcada la piel previo a la cortada para reflejarla con el colgajo cutáneo
incisión. (Figura 12).
158 9. Pterional.
Figura 12. Preservación de la arteria temporal superficial. A. Disección inicial con gasa sobre la hoja superficial de
la fascia del músculo temporal. Se prefiere la disección cortante con tijeras de Metzembaum para evitar el daño
térmico de la arteria. B. En casos necesarios puede sacrificarse la rama frontal de la arteria temporal superficial
con mínimo riesgo de comprometer la irrigación vascular del colgajo quirúrgico.
Disección del músculo temporal. profunda de la aponeurosis temporal, d) parte

La disección del músculo temporal puede media de cara interna del arco cigomático, e)
ser realizada en 3 métodos diferentes: cara interna del tendón de origen del masetero.
a) Interfascial, b) Submuscular y c) Subfascial. Todas estas fibras se insertan en ambas caras del
La elección del método va encaminada a tendón que nace en la apófisis coronoides.
la protección al nervio facial y su relación con las
fascias del músculo temporal. En este capítulo Fascias.
describiremos la disección interfascial que es la
preferida por los autores en el abordaje pterional. Fascia temporoparietal
La fascia temporoparietal se localiza
justo por debajo del tejido subcutáneo. Se
extiende por debajo del arco del cigoma como el
Anatomía de la región temporal. sistema facial músculo aponeurótico (SMAS), el
cual se continúa dorsalmente como gálea y
Musculo temporal. anterior como la porción más superficial del
Músculo en forma de abanico con base músculo oculi orbicularis y músculos frontales.
dirigida hacia arriba y atrás, y cuyo vértice Fascia temporal *
corresponde a la apófisis coronoides del maxilar La fascia temporal más allá de los límites
inferior. del músculo se fusiona con el pericráneo de las
regiones frontal, temporal, y parietal. Arriba se
Se inserta: fusiona con el pericráneo a nivel de la línea curva
a) Línea curva temporal inferior, b) en toda la temporal, abajo termina en su inserción al arco
extensión de la fosa temporal, c) sobre la cara cigomático y debajo de este se continúan
con el sistema facial músculo
9. Pterional. 159
aponeurótico (SMAS). Tiene dos hojas, temporal (por algunos llamado cojín superficial,
superficial y profunda que encierran entre si un intermedio o interfascial,).
cojín graso.
c) Cojín graso profundo de la fascia temporal:
*La nomenclatura es confusa ya que en algunas localizado entre la hoja profunda y el músculo
descripciones previas estas capas se describen temporal (en algunos descrito como cojín graso
como capa superficial y capas profundas, o bien temporal profundo, o subfascial).
fascia intermedia y profunda, otros nombran
fascia innominada a la hoja superficial de la **En diferentes descripciones médicas se hace
fascia temporal. mención a dos cojines (superficial y profundo),
en otras descripciones a tres (suprafascial,
interfascial y subfascial).
Cojines grasos**
Los cojines grasos tienen la función de

proteger el espacio masticatorio y el
deslizamiento suave sobre las prominencias Disección interfascial
óseas.
La rama frontotemporal del nervio facial
De acuerdo a la propuesta de unificación de la emerge por lo general como tres ramas pequeñas
terminología* encontramos dos cojines grasos: que pasan por arriba del nivel del arco del
cigoma y aproximadamente 3 cm por detrás del
a) Cojín graso de la fascia temporal: entre la hoja borde lateral de la órbita. Para evitar el daño a
superficial y la hoja profunda de la fascia estos nervios se recomienda realizar la disección
interfascial (Figura 13).
Figura 13. Localización de la rama

frontotemporal del nervio facial. Puede
localizarse aproximadamente 2.5 cm por
detrás del borde lateral orbitario en
dirección dorsomedial a 2.8cm dorsal al
borde lateral orbitario.
160 9. Pterional.
Se realiza una incisión sobre la hoja vaso es una excelente referencia anatómica).
superficial de la fascia temporal y el cojín graso Usualmente hay algo de sangrado durante la
subyacente exponiendo la hoja profunda de la incisión ya que la vena temporal media atraviesa
fascia temporal. Esta incisión empieza 2 cm por el cojín graso.
detrás de la prominencia del proceso cigomático Posteriormente este cojín graso es
del frontal a nivel de la línea curva temporal y separado de la fascia y reflejado en sentido
continúa paralela al proceso frontocigomático antero-lateral sobre el arco cigomático con el
descendiendo hasta el arco cigomático, a un cm colgajo cutáneo. Este cojín graso actúa como un
por delante de la rama frontal de la arteria verdadero colchón protegiendo las ramas
temporal superficial, en el nivel del cigoma (este anteriores del nervio facial (Figura 14).
Figura 14.
Disección interfascial.
Fotografías en cadáver
(A) muestran la
localización y
extensión del corte
sobre la hoja
superficial de la fascia
temporal, (B) el reflejo
del pequeño colgajo,
incluyendo el cojín
graso, en la misma
dirección del colgajo
cutáneo(C).
9. Pterional. 161
Algunos autores prefieren realizar una

disección subfascial (Al-Mefty). En esta
disección se incide además la hoja profunda de la
fascia temporal hasta que son visibles las fibras
musculares a través de la incisión y reflejando la
hoja profunda, el cojín graso y la hoja superficial
de la fascia temporal en sentido anterolateral
sobre el colgajo cutáneo formando un colchón
que protege el nervio facial, de manera muy
similar a la disección interfascial. (Figura 15).
Figura 15.
Disección subfascial.
Fotografías en
cadáver. El tamaño y
localización del corte
es similar a la técnica
anterior, pero en esta
última se incluye la
hoja profunda de la
fascia temporal (D),
reflejando el colgajo
con las dos hojas de la
fascia y el cojín graso,
exponiendo las fibras
del músculo temporal
en esa región (E).
162 9. Pterional.
Disección del músculo temporal.

Después se realiza una disección
La fascia temporal es incidida subperióstica (técnica de Oikawa), se inicia a
inicialmente con bisturí y se continúa con tijeras nivel de la raíz del cigoma, el disector/elevador
de Pott. El músculo dividido con monopolar de periostio (en forma de abanico) es introducido
(Bovie). desde la parte baja de la incisión
subperiósticamente y la disección es realizada al
La incisión inicia posterior a la arteria mismo movimiento en sentido ínfero-superior
temporal superficial preservada y se dirige hacia /postero-anterior.
delante y arriba hacia el proceso cigomático del Si la disección es hecha con esta técnica
frontal, corriendo por la línea curva temporal, no debe haber sangrado, de presentarse se
dejando una pequeña ceja muscular sobre esta prefiere utilizar electrocoagulación bipolar o
línea, que será utilizada para reinsertar el monopolar fino (punta en aguja) (Figura 16).
músculo al momento del cierre.
Figura 16. Disección subperióstica del músculo temporal. Técnica de Oikawa. A. La disección se inicia en el
borde posterior e inferior de la apertura del músculo, con el elevador de periostio y siguiendo aproximadamente
la dirección de las fibras musculares y de la fascia. B Fotografía intraoperatoria. La disección llevada a cabo de
esta forma permite preservar la integridad de la hoja profunda de la fascia temporal y la vascularización del
músculo por medio de la arteria temporal profunda, evitando de esta manera la atrofia postoperatoria de la
masa muscular temporal.
9. Pterional. 163
Utilizar el coagulador monopolar clásico anterior de la línea curva temporal por arriba del
(Bovie) para retraer, coagular o disecar el nivel de la sutura frontocigomática 2) En la
músculo temporal causa daños a nervios y vasos porción más posterior expuesta sobre la línea
con secuelas funcionales y estéticas irreversibles. curva temporal y 3) sobre la porción escamosa
del hueso temporal.
El colgajo músculo-cutáneo es retraído Los trépanos son conectados con
mediante ganchos retractores en forma de craneotomo (sierra de corte lateral B1) o sierra de
anzuelo (fish hooks) y ligas en sentido antero Gigli. La porción del ala esfenoidal (entre primer
lateral. Idealmente hacia la barra de Leyla. y tercer trépanos descritos) suelen conectarse
mediante fresado, gubia o pinza de Kerrison.
Es frecuente el sangrado en la
Craneotomía. emergencia de la arteria meníngea media que se
controla con cera para hueso.
La craneotomía se realiza con el número Una vez retirado el hueso se dan puntos
de trépanos que sean necesarios cumplir el de suspensión dural sobre la periferia de la
objetivo que es mantener integra la duramadre. craneotomía atados a mini trépanos que
Aunque en pacientes jóvenes suele realizarse con atraviesan diagonalmente el borde óseo
uno o dos trépanos lo más frecuente y seguro es minimizando el sangrado epidural constante
necesitar al menos tres: 1) conocido como durante el procedimiento (Figura 17).
trepano keyhole, se localiza en la porción más
Figura 17. A. Representación esquemática

de la extensión de la craneotomía y la
localización de los trépanos. B. Fotografía
intraoperatoria en la cual se ha trazado la
línea curva temporal (línea punteada),
obsérvese el manguito de músculo
preservado para la posterior reinserción del
colgajo muscular. C. Fotografía
intraoperatoria, se observa la extensión de
la craneotomía, centrada en la región del
pterion (sombreado verde).
164 9. Pterional.
Fresado del ala esfenoidal y techo orbitario. El límite medial del fresado es la fisura
orbitaria superior, por lo que primero se diseca
Se fresa la capa cortical externa y la capa extradural y después de identificarla se inicia
esponjosa, misma que se identifica por ser más adelgazando el ala menor del esfenoides de
blanda, más fácil de avanzar al fresado y más lateral a medial hasta el límite con la arteria
sangrante que la cortical, se continúa hasta meningoorbitaria. Por último se fresan las
identificar la capa cortical interna. elevaciones óseas que existan sobre techo
orbitario (Figura 18).
Figura 18. Fresado del ala esfenoidal y techo orbitario. Vista axial (A) y oblicua (B) de la región del
fresado (sombreado en verde), obsérvese la relación del área a fresarse con la fisura orbitaria superior y la
arteria meningoorbitaria, los cuales corresponden al límite medial del fresado en la profundidad de la
vista quirúrgica. Fotografías intraoperatorias que muestran el límite medial del fresado (C) y el fresado del
techo orbitario (D). Es importante conservar la integridad de la periórbita durante este paso, para
minimizar el riesgo de enoftalmos postoperatorio.
9. Pterional. 165
Apertura Dural.
Dependiendo de la patología a tratar se curvilínea dejando su base hacia la impresión del

puede ajustar esta apertura intentando disminuir ala menor esfenoidal y el colgajo es reflejado
la exposición y manipulación cerebral sobre el techo orbitario y bordes de la
innecesaria. craneotomía (Figura 19), (Figura 20).
De manera clásica para la apertura del
valle silviano la dura es abierta en forma
Figura 19. Apertura de la duramadre. Fotografía

intraoperatoria. La apertura (línea punteada) se
realiza en forma de “C” con base a la cresta
esfenoidal y delimitando en su interior el valle de
Silvio.
Figura 20. Exposición quirúrgica. Fotografía

intraoperatoria que muestra la exposición del valle
de Silvio, obsérvese que el fresado de la cresta
esfenoidal facilita la exposición quirúrgica de la
porción anterior del valle, permitiendo la disección
y apertura óptimas del mismo.
166 9. Pterional.
Cierre
La duramadre es cerrada con prolene 4-0 intencionalmente se dejo sobre la línea temporal
con surjete. Se deja un punto de tracción central al inicio del procedimiento (si no se dejó ceja
hacia el colgajo óseo para limitar espacio muerto puede fijarse a mini trépanos sobre la línea
en caso de hematoma epidural postquirúrgico. El temporal). La gálea aponeurótica se afronta con
colgajo óseo se reaplica y fija con mini placas. La vicryl 2-0 simples separados y la piel con nylon
fascia del temporal se sutura con vicryl 3-0 al 3-0 en surjete continuo, subdérmico o con grapas
temporal remanente y a la ceja que (Figura 21), (Figura 22).
Figura 21. Recolocación del músculo temporal. A. Cierre mediante surjete afrontando el colgajo del músculo
temporal con la ceja de músculo sobre el colgajo óseo. B. Cierre mediante técnica de Al-Mefty. En casos en que no
se preserva la ceja muscular, se realizan perforaciones comunicadas en la tabla externa y hueso esponjoso del
colgajo y se afronta el músculo con puntos separados.
Figura 22. Cierre. Fotografía intraoperatoria.

9. Pterional. 167
1. Figueiredo EG, Deshmukh V, Nakaji P, et al. An anatomical evaluation of the mini-supraorbital

approach and comparison with standard craniotomies. Neurosurgery. Oct 2006;59(4 Suppl
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CAPITULO 10.
ABORDAJE A LA CRESTA ESFENOIDAL.

EDGAR NATHAL VERA, MD. JUAN LUIS GOMEZ-AMADOR, MD.
El tamaño de la craneotomía se decide de acuerdo a lo

necesario: tan pequeña como sea posible, tan grande como
sea necesaria pero cosméticamente óptima.
G. Yasargil
Antecedentes.
El abordaje pterional clásico ha sufrido extensión, favoreciendo el drenaje venoso y la

múltiples modificaciones adecuándose a caída del frontal por gravedad. Rotación
diferentes patologías. La modificación aquí contralateral de la cabeza dependiendo de la
descrita se basa en una pequeña craneotomía, localización de la lesión a tratar (20 grados para
fresado extenso de la cresta esfenoidal y la aneurismas de la arteria comunicante anterior y
apertura amplia de la fisura silviana y las hasta 60 grados para aneurismas de la arteria
cisternas basales. cerebral media) (Figura 1)..
En manos experimentadas esta

craneotomía reduce trauma a tejidos blandos, Planeación.
reduce la estancia hospitalaria y brinda buenos
resultados cosméticos. Se utiliza principalmente Mediante neuronavegación o referencias
para tratar aneurismas no rotos de la circulación craneométricas se debe de identificar:
anterior y no se recomienda cuando existe
aneurisma roto, hematoma intracerebral, 1) Punto frontocigomático, localizado sobre el
hidrocefalia, edema severo, vasoespasmo borde orbitario aproximadamente 2.5 cm por
angiográfico y aneurismas del segmento arriba de la unión del borde superior del arco
oftálmico, sin embargo a medida que se obtiene cigomático con el borde orbitario.
más experiencia y confianza en la técnica puede
valorarse incluir alguno de estos casos. 2) Proyección de la línea silviana, se proyecta
una línea del punto frontocigomático a los tres
cuartos (75%) de la distancia existente entre el
Posición. nasion y el inion por la línea media.
En posición supina y con la cabeza fija al 3) Pterion, se encuentra aproximadamente 3 cm

cabezal de Mayfield Kees, elevada 15 grados por por detrás del punto frontocigomático y su unión
arriba del nivel del corazón, con el cuello en con la proyección de la línea silviana. Por lo
10. Cresta esfenoidal. 169
Figura 1. Posición en abordaje a la cresta esfenoidal. Fotografías intraoperatorias. La posición quirúrgica y

los pasos para la colocación del paciente son similares al abordaje pterional clásico: elevación de la cabeza,
extensión del cuello, rotación lateral e inclinación lateral. El grado de rotación depende de la patología a tratar,
va desde 15° a 60°.
general se logra palpar una pequeña depresión a esfenoidal, se rasura 1 cm en los bordes y se
este nivel (Figura 2). infiltra subcutáneo con lidocaína con epinefrina
al 2%.
Se realiza hemostasia de los bordes
Incisión. cutáneos con electrocoagulador bipolar sin ser
necesario las grapas de Raney. Se incide la fascia
Se traza, por detrás del margen de y el músculo temporal en un solo plano y se
implantación del cabello una linea semicurva de diseca subperióstico reflejándolo en sentido
5 cm centrada en la proyección de la cresta anterior con ganchos de anzuelo (fishhook).
(Figura 3).
Figura 2. Planeación del abordaje a la

cresta esfenoidal. Se localizan el punto
frontocigomático, aproximadamente
2.5cm por arriba de la unión del borde
superior del arco cigomático con el borde
orbitario. Pterion, aproximadamente 3 cm
por detrás del punto frontocigomático y se
traza la proyección de la fisura de Silvio.
170 10. Cresta esfenoidal.
Figura 3. Incisión. Fotografías intraoperatorias. Se realiza una incisión de aproximadamente 5cm, centrada en la
proyección de la cresta esfenoidal, semicurva.
Craneotomía.
límite medial visualizar la arteria
Se realiza un trepano único en la porción meningoorbitaria hacia la fisura orbitaria superior
más caudal de la craneotomía y mediante disector de la misma manera que se describió en el
se despega la duramadre de la tabla interna. Con abordaje de craneotomía pterional.
sierra de corte lateral y protector de dura (B1) se
realiza la craneotomía en dos cortes. El primer
corte inicia en el trepano, extendiéndose a 1 cm Apertura dural
por arriba de la línea curva temporal, curvándose
superior y anterior hasta el borde de la cresta Se realiza apertura dural en forma
esfenoidal. semilunar dejando un borde mayor a 2 mm que
permita su cierre, se refleja el colgajo con puntos
Después se realiza un segundo corte o pequeños ganchos de anzuelo (fishhooks) en
desde el trepano en dirección ventral hasta unir sentido anterior.
con el primer corte para lograr una craneotomía
de forma oval aproximadamente 2.5 x 3 cm. La disección cisternal es la maniobra más
Frecuentemente se encuentra una cresta útil para relajación cerebral, otras maniobras
esfenoidal amplia requiriendo fresa o cincel para mecánicas, quirúrgicas y farmacológicas
unir los dos cortes. De existir sangrado se (elevación de la cabeza, uso de drenaje
controla con electrocoagulador bipolar o cera subaracnoideo, punción ventricular, uso de
para hueso sobre el trayecto óseo de la arteria furosemide o manitol) también son de gran
meníngea media (Figura 4). utilidad, de esta manera la apertura de la fisura de
Silvio requiere mínima retracción.
Fresado. La disección de la fisura silviana se describe a

detalle en el capítulo 14.
Una vez liberada la duramadre del techo (Figura5)
orbitario y el ala del esfenoides se realiza (Figura 6)
mediante fresa diamantada con alta velocidad la (Figura 7).
remoción del ala esfenoidal tomando como
Figura 4. Craneotomía. Fotografía

intraoperatoria. Se coloca un trépano
único en el vértice posterior de la
exposición ósea, la craneotomía se
extiende aproximadamente 1cm por arriba
de la línea curva temporal superior, con un
área de aproximadamente 2.5 x 3cm. La
porción de la cresta esfenoidal puede
requerir de fresado para ser completada.
El fresado de la cresta esfenoidal hasta la
fisura orbitaria superior y arteria
meningoorbitaria es similar al realizado en
un abordaje pterional convencional.
Figura 5. Apertura de la duramadre.

Exposición. Fotografía intraoperatoria. Se
muestra la exposición de la duramadre
una vez levantado el colgajo óseo. La
apertura dural debe planearse dejando un
margen suficiente para afrontar sus
bordes durante el cierre.
172 10. Cresta esfenoidal.
duramadre. Fotografía
intraoperatoria. Se muestra la
apertura dural con exposición del
valle silviano. Obsérvese que el
fresado de la cresta esfenoidal
favorece la exposición del valle y
facilita su disección.
Figura 7. Exposición quirúrgica.

Fotografía intraoperatoria. Se
muestra el mismo caso posterior al
clipaje de un aneurisma de
circulación anterior. Nótese la
apertura del valle de Silvio en su
porción rostral y la exposición de la
clinoides anterior en la profundidad
del campo quirúrgico.
Cierre.
Después de verificar la hemostasia la

duramadre se cierra a sello de agua con nylon 4-0
en surjete continuo. Se recomienda utilizar
parches musculares en caso de fistula advertida.
El colgajo óseo se fija con miniplacas y se
afronta la fascia temporal con sutura absorbible
2-0.
La piel se cierra con nylon 3-0
subdérmico o surjete, o con grapas logrando
excelentes resultados estéticos.
1. Altay T, Couldwell WT. The frontotemporal (pterional) approach: an historical perspective.

2. Nathal E, Gomez-Amador JL. Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach
for cerebral aneurysms. Neurosurgery. Jan 2005;56(1 Suppl):178-185; discussion 178-185.
3. Figueiredo EG, Deshmukh P, Nakaji P, et al. The minipterional craniotomy: technical description
and anatomic assessment. Neurosurgery. Nov 2007;61(5 Suppl 2):256-264; discussion 264-255.
4. Kang HJ, Lee YS, Suh SJ, Lee JH, Ryu KY, Kang DG. Comparative Analysis of the Mini-pterional and
Supraorbital Keyhole Craniotomies for Unruptured Aneurysms with Numeric Measurements of
Their Geometric Configurations. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. Mar 2013;15(1):5-12.
CAPITULO 11.
CLINOIDECTOMÍA ANTERIOR.
SEBASTIAN LOPEZ CUESTA, MD. ERNESTO LEDESMA GONZALEZ, MD.
La remoción del proceso clinoide anterior hojas durales, estructuras vasculares (ACI, arteria
(PCA), una estructura relativamente pequeña en oftálmica, arteria hipofisaria superior, seno
la base craneal, ha facilitado el tratamiento cavernoso y venas de la fisura orbitaria superior)
quirúrgico de ciertos tumores y lesiones y nervios (óptico, oculomotor, troclear, abducens,
vasculares en la vecindad de las regiones trigémino, simpático y parasimpático). Su
clinoide, paraclinoide, selar y supraselar, al dominio debe ser esencial para todo
proveer una exposición operatoria amplia de la neurocirujano antes de realizar una
arteria carótida interna (ACI) y el nervio óptico y clinoidectomía (Figura 2) (Figura 3).
además por reducir la necesidad de retracción
cerebral. La clinoidectomía anterior es un Indicaciones.
procedimiento técnicamente demandante debido
a la localización profunda del PCA y a la La clinoidectomía anterior está indicada
presencia de importantes estructuras como parte del abordaje para aneurismas del
neurovasculares alrededor del mismo. Requiere segmento clinoide y oftálmico de la ACI para
un entendimiento claro de sus indicaciones, mejorar la visualización del cuello del aneurisma
complicaciones potenciales y de las ventajas y y la arteria oftálmica, además de proveer control
desventajas de realizar una clinoidectomía proximal de la ACI. Cuando el origen de la
intradural o extradural. (Figura 1). arteria comunicante posterior es muy proximal o
Aunque la técnica intradural de la por el contrario el PCA muy largo, este proceso
remoción del PCA fue descrita en detalle óseo puede cubrir la porción proximal del cuello
previamente, la clinoidectomía anterior del aneurisma, haciendo necesaria la remoción
extradural con apertura de la vaina del nervio del PCA. En estos casos, la técnica intradural es
óptico fue introducida en el armamentario preferida por la mayor parte de neurocirujanos
neuroquirúrgico en 1985 por Dolenc. Desde debido a que provee una exposición amplia del
entonces el concepto ha permanecido con algunas PCA mientras se observa directamente la ACI y
variaciones y refinamientos de la técnica, el nervio óptico. El destechamiento del canal
paralelos al desarrollo tecnológico. óptico y el fresado del PCA extraduralmente, son
tareas más difíciles, que requieren el
La anatomía de la región paraclinoide ha conocimiento preciso de la anatomía en tres
sido extensamente estudiada y su revisión escapa dimensiones del PCA y estructuras
del objetivo de este capítulo. Presenta una neurovasculares vecinas.
disposición anatómica compleja de crestas óseas,
11. Clinoidectomía anterior. 175
Figura 1. Ubicación del proceso clinoide

anterior en la cara endocraneana de la
base craneal. Nótese su estrecha relación
con la fisura orbitaria superior en su cara
lateral y con la región paraclinoidea y seno
cavernoso en su cara medial.
Figura 2. Relaciones
anatómicas óseas del proceso
clinoide anterior. A. cara
endocraneana. B. vista desde
la órbita.
176 11. Clinoidectomía anterior.
Figura 3. Relaciones anatómicas

vasculares y nerviosas del proceso
clinoide anterior.
La clinoidectomía anterior y el cisterna interpeduncular y aneurismas de la

destechamiento del canal óptico con movilización bifurcación de la arteria basilar. En estas
del nervio óptico y la ACI también se usan para situaciones el procedimiento se realiza intradural
incrementar el tamaño del triángulo óptico- o extradural, dependiendo de las preferencias del
carotídeo y la ventana carótido-oculomotora cirujano (Figura 4).
y obtener acceso a lesiones en la
Figura 4. Exposición provista mediante una clinoidectomía. A. Exposición del espacio interóptico carotídeo.
B. Exposición de la ventana carótido- óculo motora.
También la clinoidectomía anterior se anatómicas que este puede tener, en un

utiliza como parte del abordaje a la base de intento por reducir el riesgo potencial de fístula
cráneo extradural a lesiones en el seno cavernoso. de líquido céfalo-raquídeo (LCR). También nos
En este caso, la técnica extradural es preferida dará información útil en relación a erosión o
debido a que las estructuras neurovasculares hiperostosis que el PCA puede tener como
permanecen protegidas. Para pacientes con consecuencia de la lesión.
meningiomas que tienen su base dural sobre el
PCA, el procedimiento extradural se sugiere para
permitir el control temprano de la base dural y los Técnica Quirúrgica.
vasos alimentadores del tumor antes de la
resección del mismo, así como la identificación Se realiza una craneotomía fronto-
temprana de la ACI y el nervio óptico proximales temporal o pterional de la manera usual, seguida
al tumor, cuando el tumor invade las regiones por una osteotomía orbitaria. Bajo magnificación
clinoide o esfeno-cavernosa. En algunos casos de microscópica, se destecha la fisura orbitaria
adenomas de hipófisis grandes o superior extraduralmente, removiendo porciones
craneofaringiomas, la remoción extradural del del ala menor y mayor del hueso esfenoides. La
PCA es de utilidad. remoción extradural del techo de la órbita se
realiza hasta la base del PCA, permitiendo la
visualización del canal óptico y el extremo distal
de las porciones extradurales del nervio óptico.
Preparación preoperatoria. Clinoidectomía anterior intradural:
El manejo preoperatorio de pacientes a Una vez que la duramadre es abierta y la

quienes se les realizará una clinoidectomía fisura silviana dividida, se incide la duramadre
anterior es muy similar al de los pacientes que que cubre el PCA desde el borde lateral del
alojan lesiones en la región paraclinoide y debe proceso hasta cerca del canal óptico ipsilateral, y
incluir la valoración neurológica completa, se refleja anteriormente sobre la órbita con un
poniendo énfasis especial en los movimientos elevador de periostio, exponiendo cerca de 1 cm
extraoculares, sensación facial, campos visuales y de hueso. Se realiza una incisión adicional de
agudeza visual, obviamente si la condición relajación sobre el ligamento falciforme, este
clínica del paciente lo permite. paso crucial descomprime y moviliza el nervio
óptico y permite la identificación de la arteria
Los estudios de imagen son de ayuda oftálmica. Un cotonoide pequeño se coloca sobre
valiosa en planear cualquier intervención. la ACI y el nervio óptico para proteger los
Tomografía computada (TC), resonancia mismos (Figura 5).
magnética (RM) y la angiografía cerebrales, Se fresa el PCA usando una fresa de
ayudarán a determinar la relación entre el PCA y diamante de alta velocidad, y las paredes óseas
las estructuras neurovasculares vecinas, así como superior y lateral del canal óptico se adelgazan y
la relación del PCA y el aneurisma o el tumor remueven mientras simultáneamente se observan
según sea el caso. la ACI y el nervio óptico. También la
clinoidectomía se puede realizar usando una
En adición, evaluaciones con TC con ventana cureta ósea ultrasónica. Esta técnica permite al
ósea son necesarias para observar la cirujano realizar procedimientos en área
neumatización del PCA, debido a variaciones
Figura 5. Apertura dural para

clinoidectomía intradural. Nótese la
extensión de la incisión sobre el
ligamento falciforme para la relajación
del nervio óptico.
profundas sin incurrir en el estrés psicomotor y irrigación, succión o coagulación. La cureta ósea
requiere menor experiencia que la requerida para ultrasónica obvia la necesidad de asistentes.
el fresado estándar. Cuando se reseca hueso muy Además, debido a que la succión se usa
duro con una fresa de alta velocidad, muchas continuamente, la viruta ósea y sangre son
veces el cirujano debe agarrar la fresa con ambas evacuadas rápidamente del campo y finalmente el
manos para prevenir el daño al tejido vecino que daño visual o los desórdenes de los movimientos
puede ser causado por el movimiento no esperado oculares producidos por el calentamiento en el
de la fresa. La cirugía es frecuentemente caso del fresado, tampoco son observados (Figura
interrumpida por la necesidad de 6).
Figura 6. Fresado del proceso clinoide anterior.

Después de que la porción central del Se identifica la fisura orbitaria superior

PCA ha sido fresada, se realiza disección gentil (FOS) y se destecha la misma, lo cual comprende
de todos los márgenes y se remueven con la la remoción completa del ala menor del
ayuda de gubias finas. En este estado se puede esfenoides sobre el margen súpero-lateral de la
producir sangrado proveniente del seno FOS y la remoción parcial del ala mayor del
cavernoso (SC), debido a la apertura del techo del esfenoides el cual forma la pared ínfero-lateral de
SC o debido a la extensión del plexo del SC la FOS. En este punto se localiza la banda, arteria
dentro del espacio clinoide. Este sangrado se y vena meningo-orbitarias, se coagulan y dividen
controla con Gelfoam, Surgicel o pegamento de creando un plano de trabajo entre la duramadre
fibrina. del polo anterior del lóbulo temporal y la
Se remueve el strut óptico disecando el membrana cavernosa interna (Figura 7).
nervio óptico, y se destecha el canal óptico en al
menos 270° de su circunferencia para permitir la Se destecha el canal óptico en dirección
descompresión adecuada del nervio. Una vez que de lateral a medial poniendo cuidado especial de
el PCA es removido, se abre al anillo dural distal no abrir las celdas aéreas etmoidales o el seno
lo que permite el acceso al segmento clinoide de esfenoidal. En este momento el PCA está
la ACI, el mismo que es totalmente extradural y conectado al piso del canal óptico únicamente por
extracavernoso. A veces es necesario abrir el el strut óptico, el mismo que puede ser fresado de
anillo dural proximal para el manejo de lesiones acuerdo a las necesidades.
que se extienden dentro de SC.
La neumatización del hueso esfenoides es Finalmente el hueso cortical denso en el
variable, y puede ser extensa. El cirujano debe centro del PCA es fresado con una fresa de
evitar fresar en una dirección muy medial, ya que diamante de alta velocidad con irrigación
podemos entrar en el receso óptico el seno continua o alternativamente con una cureta ósea
esfenoidal o aún en celdas aéreas etmoidales e ultrasónica como se describió para el
incrementar el riesgo de fístula de LCR. procedimiento intradural. Durante este paso el
cirujano debe estar alerta de la posición del
nervio óptico, la ACI y el nervio oculomotor. Se
Clinoidectomía anterior extradural: debe tener mucha precaución en el sitio de la
membrana carótido-oculomotora, la cual puede
Este procedimiento permite la remoción ser friable y ocasionalmente incompleta. Luego,
completa del PCA con mínima retracción el PCA es removido usando gubias finas.
cerebral, mientras que la duramadre actúa como Sangrado proveniente del SC o lesiones en las
una barrera natural para proteger las estructuras venas epidurales es controlado con Gelgoam,
neurovasculares y no exponer el espacio Surgicel o con la inyección de pegamento de
subaracnoideo a la viruta ósea. fibrina (Figura 8).
Luego de realizada la craneotomía fronto-
temporal o pterional con osteotomía orbitaria, la
remoción extradural del PCA se realiza una vez Cierre
que la cresta esfenoidal es aplanada con ayuda de Cualquier extensión del seno esfenoidal dentro
una fresa de alta velocidad. Bajo magnificación, del PCA o el canal óptico debe ser identificado y
la duramadre se separa desde el PCA hacia el tratado. Si se abre el seno durante la cirugía, es
techo de la órbita y sobre la vaina del nervio aconsejable no violar la mucosa del mismo y
óptico medialmente. cerrar la apertura con cera para hueso
Figura 7. Pasos secuenciales de

remoción ósea en la clinoidectomía
anterior. Se destaca en rojo la remoción
del techo orbitario para la exposición de
la fisura orbitaria.
Figura 8. Clinoidectomía extradural.

Remoción del ápex con gubias.
Obsérvese el destechamiento del canal
óptico, de la fisura orbitaria y el fresado
del strut óptico.
Sin embargo si la apertura dentro del cercano al PCA, éste puede romperse
seno esfenoidal no es corregida, puede producirse cuando se está realizando la clinoidectomía. Estas
fístula de LCR aún si la mucosa fue mantenida complicaciones pueden ser reducidas al realizar
intacta, esta es la razón por la que el orificio debe el procedimiento intraduralmente debido a la
ser empaquetado con grasa o músculo y la visualización directa de las estructuras
duramadre cerrada a sello de agua mientras sea vasculares. Tasas bajas de morbilidad son
posible. La vaina del nervio óptico puede ser reportadas con el uso de una cureta ósea
usada para anclar las suturas y mantener los ultrasónica. Este instrumento no gira, y por tanto
injertos. Finalmente la reconstrucción es ofrece mayor estabilidad y adicionalmente
reforzada con pegamento de fibrina. incorpora un sistema de irrigación.
Complicaciones. Conclusiones.
La localización profunda del PCA en la La clinoidectomía anterior constituye un

base de cráneo y su relación con estructuras paso importante en el abordaje de lesiones
neurovasculares importantes hace de la vasculares o tumorales en áreas vecinas al PCA.
clinoidectomía anterior un procedimiento La remoción del PCA permite una mejor
complicado y riesgoso. movilización del nervio óptico y de la ACI,
Abrir el seno esfenoidal o las celdas ofreciéndonos campo de trabajo adicional cuando
aéreas etmoidales durante la cirugía pueden se trata con lesiones y estructuras que lo rodean,
llevar a fístula de LCR post operatoria, y además minimizando la necesidad de retracción
meningitis y neumoencéfalo. Esto puede ser cerebral. La exposición del segmento clinoide de
evitado limitando el fresado en dirección medial la ACI es incrementado marcadamente, así como
mientras se destecha el canal óptico. el origen de la arteria oftálmica. En general su
Lesiones a los nervios craneales (NC) II sugiere la remoción intradural del PCA cuando se
y III pueden ser causadas por movimiento trata de lesiones vasculares como aneurismas, por
inesperado de la fresa o por el calor generado considerarse más seguro y permitir la
durante el fresado en el caso de irrigación visualización directa del aneurisma y las arterias
insuficiente. La división superior del III NC, la principales. Por el contrario en lesiones tumorales
cual yace próxima al PCA es más probable de ser se aconseja la remoción extradural, ofreciendo un
lesionada. Disminución de la agudeza visual o mejor control del implante dural en el caso de
defectos inferiores de los campos visuales son meningiomas y acceso temprano a los vasos
producidos mientras se destecha el canal óptico. nutrientes, esto sumado a la falta de visualización
El IV y V NC también están en riesgo de lesión del PCA intraduralmente, cuando la lesión invade
debido a que estos nervios pasan debajo de la la zona. En el caso de lesiones localizadas en la
base del PCA. cisterna interpeduncular o aneurismas de la
Daños vasculares son complicaciones raras, pero porción media y superior de la arteria basilar o en
el segmento clinoide y supraclinoide de la ACI el origen de la arteria cerebelosa superior, la
están en riesgo durante la clinoidectomía anterior, remoción del PCA permite incrementar los
especialmente cuando están asociados a erosión espacios de trabajo en el triángulo óptico-
ósea del PCA. Además la arteria oftálmica puede carotídeo y la ventana carótido-oculomotora.
ser lesionada cuando se fresa el strut óptico. Si un
aneurisma está muy
First edition 2006
Results. Alfredo Quinones-Hinojosa Elsevier 2012
CAPITULO 12.
CRANEOTOMIA PRETEMPORAL.
RICHARD GONZALO PARRAGA, MD. RAPHAEL VICENTE ALVES, MD.
FERES CHADDAD NETO, MD. PhD.
REVISOR: EVANDRO DE OLIVEIRA, MD, PhD.
POSICIÓN
EXPOSICIÓN
El paciente debe ser posicionado en
El objetivo principal de la craneotomía decúbito dorsal con los hombros en el borde de la
pretemporal es exponer bien el lóbulo temporal, mesa quirúrgica, con el cuello y la cabeza libre
su superficie lateral, su base, el polo y la fisura después de retirada la cabecera de la mesa. La
silviana. Recordar que este abordaje tiene la cabeza debe ser fijada con un soporte de tres
filosofía del abordaje pterional, ligada a Yasargil, puntos (modelo Sugita o Mayfield), en nuestro
con abertura amplia de las cisternas, cirugía servicio rutinariamente se utiliza el cabezal tipo
técnica, cortando aracnoides. Ofrece acceso a la Sugita. Para evitar que el cabezal dificulte la
fosa anterior y media, seno cavernoso, segmento movilización de las manos del cirujano el pino
petroso de la carótida interna, región selar, ipsilateral al campo operatorio se debe localizar
paraselar, región interpeduncular, ápex petroso, sobre la región mastoidea y los otros dos sobre la
tercio superior del clivus y la porción anterior de línea temporal superior contralateral, evitando
la incisura tentorial. Permite la apertura de toda la comprometer el músculo. El pino de la mastoide
fisura silviana y todas las cisternas anteriores de y el anterior de la línea temporal superior
la base del encéfalo. contralateral se deben mantener paralelos para
impedir cualquier movilización de la cabeza,
principalmente durante la futura tracción, por los
INDICACIONES anzuelos (Figura 1 y 2).
1. Lesiones que se originan o se

extienden a la fosa anterior y
media.
2. Tumores en la región selar y
paraselar.
3. Lesiones localizadas en la región
interpeduncular, ápex petroso y
tercio superior del clivus.
4. Aneurismas del tope de la basilar.
5. Epilepsia de lóbulo temporal.
Figura 1. Posicionamiento, tricotomía y

marcación de la incisión.
184 12. Craneotomía pretemporal.
Figura 2. Marcación de la incisión, se observa tricotomía hasta 2 cm atrás del local de la incisión.
La incisión del cuero cabelludo debe ser

hecha con bisturí, coagulando con bipolar solo
INCISIÓN las arterias más sangrantes. La colocación de
gasas húmedas y la posterior retracción del
Después del posicionamiento y la colgajo cutáneo, dispensan la utilización de
tricotomía se realiza la marcación de la piel que pinzas hemostáticas o grapas de Raney.
debe seguir un trayecto curvilíneo que inicia
anterior al trago por debajo del borde inferior del Disección interfascial: A seguir se realiza
arco cigomático, no debe ser muy anterior para la disección interfascial, descrita originalmente
evitar sección de la arteria temporal superficial y por Yasargil, tiene como objetivo preservar el
del ramo frontal del nervio facial que se dispone ramo frontotemporal del nervio facial y reducir
anteriormente a la arteria. Superiormente se las alteraciones estéticas postoperatorias a causa
extiende hasta la línea media respetando siempre de su lesión. La disección de la fascia temporal
que es posible los límites de implantación del superficial debe ser realizada verticalmente a
cabello (Figura 1). partir de la línea temporal superior 1.5 a 2 cm del
borde superior de la órbita hasta la raíz posterior
Inmediatamente se debe posicionar el del arco cigomático. El colgajo cutáneo junto a la
arco de la mesa quirúrgica que servirá de soporte camada superficial de la fascia temporal
para el tracción de los retallos cutáneo y superficial, tejido adiposo subyacente debe ser
muscular, con los anzuelos. A una altura que no desplazado anteriormente con la ayuda de
permita la compresión del globo ocular. anzuelos (Figura 3).
12. Craneotomía pretemporal. 185
Figura 3. Exposición completa del arco cigomático y disección interfascial.
Para tener una buena exposición ósea por Movilización del músculo temporal: A
el colgajo, las dos extremidades de la incisión seguir se realiza un corte con monopolar (modo
tienen que constituir una línea imaginaria coagulación), de la porción superior del musculo
rectilínea que se localiza encima del reborde temporal, 1.5 cm paralelo a la línea temporal
orbitario superior. superior, de anterior para posterior, dejando una
tira superior de músculo temporal adherida al
colgajo óseo. (Figura 4)
Figura 4. Corte del musculo temporal 1.5

cm paralelo a la línea temporal superior,
dejando una tira superior de músculo
temporal adherida al colgajo óseo
Luego se separa la fascia temporal trepano se localiza en el Keyhole, el segundo

profunda de la tabla externa del cráneo, iniciando sobre la porción posterior de la escama del hueso
en su porción postero-superior, con movimientos temporal inmediatamente debajo de la línea
horizontales con la punta de la legra. Terminada temporal superior y el tercero sobre la parte más
la separación del musculo, este debe ser inferior de la escama del hueso temporal.
desplazado postero-inferiormente con la ayuda de
anzuelos. (Figura 5).
Figura 5. Musculo temporal desplazado postero-inferiormente con la ayuda de anzuelos.

Después de la realización de los trépanos,
Es importante mencionar que en este la duramadre debe ser adecuadamente separada
abordaje es fundamental exponer todo el cigoma, de la tabla interna con el uso de disectores. Los
de modo que la reflexión del musculo sea sobre orificios de trepano son unidos con craneotomo y
la porción horizontal del arco cigomático. el colgajo óseo es removido. Después de su
adecuada hemostasia de la duramadre, con
CRANEOTOMÍA bipolar en baja potencia para evitar retracciones,
se dan puntos de suspensión dural, con nylon 4-0
La craneotomía pretemporal puede ser a través de perforaciones hechas a lo largo del
realizada con un, dos o tres orificios de trepano, reborde óseo.
depende de la adherencia de
la duramadre en la tabla interna. El primer
El ala menor del esfenoides es removido, El fresado se inicia en la porción más

el techo de la órbita y el restante de la escama del externa del techo de la órbita, con broca cortante
temporal deben ser fresado. Con el objetivo de cilíndrica, removiendo sus prominencias óseas. A
obtener una exposición del polo temporal y un seguir se debe fresar la base de la escama del
acceso basal con mínima retracción cerebral, que temporal hasta el inicio la fosa media. El ala
será optimizado con la apertura de las cisternas menor del esfenoides es fresado hasta que sea
basales y aspiración de liquido cefalorraquídeo. visualizado el manguito dural que contiene la
arteria meningoorbitaria, localizada en el extremo
Inicialmente se debe descolar la súpero-lateral de la fisura orbital superior. Luego
duramadre del techo orbitario y de lo que resta esta arteria es separada, coagulada y seccionada
del ala menor del esfenoides, utilizando con bisturí lamina Nº 11, con su superficie de
disectores apropiados. corte dirigida al ala menor del esfenoides
(Figura 6).
Figura 6. Después de removido el colgajo óseo, se dan puntos de suspensión dural en el borde de la
craneotomía. Se realiza el fresado del techo de la órbita y del ala del esfenoides.
APERTURA DURAL
La duramadre debe ser abierta en forma Para utilizar el corredor temporopolar es

de “S”, de tal forma que al ser doblada necesario coagular y cortar las venas silvianas
y traccionada, la superficie dural externa se superficiales que drenan al seno esfenoparietal.
(Figura 9)
Figura 7. Exposición de la corteza cerebral posterior a la abertura dural.
adapte a la superficie ósea, sin la formación de Es fundamental separar la superficie

arrugas o dobladuras que puedan obstruir el
antero medial del uncus, del nervio oculomotor y
campo microneuroquirúrgico. (Figura 7)
del tentorio, cortando sus adherencias
ABORDAJE O PROCEDIMIENTO aracnoideas. Después de esas maniobras recién
Después de la apertura dural se exponen puede realizarse la retracción posterior del polo y
cuatro corredores quirúrgicos: trans silviano, del lóbulo temporal, creando una visión directa
temporopolar, subfrontal y subtemporal. Se inicia
de la fosa interpeduncular. En muchas ocasiones
con la abertura de la fisura silviana y el drenaje
de líquido cefalorraquídeo de las cisternas de la la arteria comunicante posterior puede obstruir
base, utilizando de esa manera el corredor trans la visión de la región
silviano. (Figura 8)
Figura 8. Abertura de las cisternas basales, utilizando la vía trans silviana del abordaje pretemporal.
Figura 9. Exposición de las vías subfrontal, subtemporal y temporopolar del abordaje pretemporal.
interpeduncular, y en caso de que no se trate de temporal que previamente fue liberado

un patrón fetal, podrá ser seccionada en su tercio totalmente. Esta espátula debe ser colocada
distal, próxima al segmento P1 de la arteria gentilmente para evitar contusión del lóbulo
cerebral posterior, ya que en la mayor parte de temporal.
los casos los ramos perforante
(talamoperforantes anteriores) se originan en la CIERRE
mitad proximal de la arteria, próxima a la
carótida interna. Se realiza reconstrucción anatómica por
planos: 1. La duramadre se cierra con sutura
Una de las complicaciones más continua con nylon 4-0; 2. Se verifica hemostasia
importantes del acceso a la cisterna y los puntos de suspensión dural; 3. Se fija el
interpeduncular es la paresia o parálisis del colgajo óseo con Craniofix, y se rellena con
nervio oculomotor. Para evitarla es necesario cemento óseo (Polybone) los defectos óseos
desplazar lateralmente el borde libre del tentorio, ocasionados por el fresado; 4. Se sutura el
con suturas o seccionar el mismo, posterior al musculo con puntos continuos (Monocril 3-0), al
ingreso del IV par craneal en el borde libre del igual que la fascia temporal superficial (de la
tentorio. disección interfascial); 5. Se coloca drenaje
subgaleal; 6. Se cierra gálea con puntos
Es importante mencionar que solo se separados (Monocril 3-0) y 6. Se sutura piel con
utiliza la espátula cerebral para sostener el polo puntos simples continuos (Nylon 3-0)
1. De Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA: Surgical approaches for aneurysms of the basilar artery
bifurcation, in Matsushima T (ed): Surgical Anatomy for Microneurosurgery VI: Cerebral Aneurysm and Skull
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2. De Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG, Peace DA: The pretemporal approach to the interpeduncular and
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3. De Oliveira E, Tedeschi H: Pterional and pretemporal approaches, in Sekhar LN, de Oliveira E (eds):
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Technical note. Neurol Res 2:361-367, 1980
8. Yasargil MG. General operative techniques: Operative approach: Interfacial pterional. In: Yasargil MG
(4ed) Microneurosurgery, vol 1. Thieme, New York, pp 217, 1984
CAPITULO 13.
ABORDAJE ORBITOZIGOMATICO (OZO).
VICTOR GARCIA NAVARRO, MD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD. LUCIA ALVAREZ PALAZUELOS, MD.
TANNIA PAYAN, MD. JAVIER AVENDAÑO MENDEZ-PADILLA, MD. ALFREDO QUIÑONES HINOJOSA, MD, PhD.
Definición.
Extensión del abordaje pterional clásico aneurismas del complejo comunicante anterior.
en que se moviliza parte de las paredes lateral y En la década de los 1980´s Al-Mefty y Jane
superior de la órbita junto con el cigoma, introdujeron el término “abordaje supraorbitario”
brindando exposición máxima con mínima para nombrar a una craneotomía pterional en una
retracción cerebral y trayectorias alternativas sola pieza que incluye los bordes orbitarios
hacia la fosa anterior, fosa media, y parcialmente superior y lateral. Pellerin y cols. describieron
a la fosa posterior e infratemporal. una craneotomía que incorporaba además la
eminencia y el arco malar. Hakuba incorporó el
término “abordaje orbitocigomático” para la
Sinónimos. variación en 3 piezas de este abordaje.
Posteriormente otros autores (Delashaw,
Durante su evolución se han usado McDermott, Zabramski, Alaywan, Spetzler) han
diferentes nombres para variantes del abordaje publicado modificaciones a la técnica del
orbitozigomático incluyendo entre otros: cranio- abordaje orbitocigomático en 3, 2 y una sola
orbitario, cranio-orbitozigomático, pieza.
orbitopterional, fronto-orbito-zigomático De acuerdo a lo publicado por Tanriover,
(FTOZ). el abordaje orbitocigomático en dos piezas,
comparado con el abordaje en una sola pieza,
permite mayor extensión en la remoción del
Antecedentes. techo orbitario con mejor visualización del lóbulo
frontal basal, y resulta en una menor incidencia
La remoción del techo orbitario fue de enoftalmos, y brinda mejores resultados
descrita desde 1912 por Mc Arthur y 1913 por cosméticos que el abordaje en una sola pieza.
Frazier, quienes lo utilizaron para lesiones Por su parte los simpatizantes del
hipofisarias mediante un abordaje frontal. abordaje en una sola pieza hacen énfasis en la
Posteriormente Yasargil describió en 1969 el disminución del tiempo quirúrgico y la
abordaje frontotemporoesfenoidal, y en 1975 lo
reconstrucción más fácil.
combinó con osteotomía lateral para acceder a
192 13. Orbitozigomático.
Los autores preferimos la osteotomía en

2 o 3 piezas.
Clasificación por extensión

Aziz y colaboradores propusieron una
clasificación muy práctica de acuerdo a su
extensión en FTOZ A (Total), B (Temporal) y C
(frontal) *
(Figura 1).
*En este capítulo describimos únicamente el

abordaje orbitocigomático clásico o total (A).
Figura 1. Clasificación del abordaje orbitocigomático por Aziz. A. total. B. temporal. C. frontal.
Exposición que permite el abordaje:
Al compararlo con el abordaje pterional,

el abordaje orbitocigomático permite una mejor
visualización de las estructuras cerebrales basales
con menor retracción cerebral, disminuye la
distancia de trabajo e incremente el área de
acceso hacia:
Órbita, seno cavernoso, región paraselar y
retroselar, piso medio, tercio superior del clivus,
borde tentorial, porción lateral de la fosa
posterior, fosa infratemporal.
13. Orbitozigomático. 193
Indicaciones.
Permite abordar lesiones profundas

mediante tres rutas principales: transilviana,
subfrontal y subtemporal. La principal indicación
es para lesiones vasculares y neoplasias,
principalmente:
 Lesiones del piso medio que se

extienden a piso anterior y paredes o
cavidad orbitaria.
 Lesiones de piso medio y piso anterior
que se extienden medialmente hasta
borde tentorial.
 Lesiones de la base de cráneo anterior,
fosa media, seno cavernoso y
segmento superior y lateral de la fosa
posterior, incluyendo la unión
esfenopetrosa y esfenopetroclival.*
 Lesiones selares y paraselares
(adenomas, craneofaringiomas) con
extensión retroselar.
 Tumores de la región optoquiasmática
con expansión exofítica hacia las
cisternas laterales y retroselares.
 Schwannomas muy grandes del nervio
trigémino que ocupan totalmente la
fosa media (permitiendo resección
extra e intradural).
 Aneurismas de la arteria basilar alta.**
 Lesiones en el mesencéfalo ventral.
 La movilización del arco cigomático es
indispensable cuando las lesiones se
extienden en la fosa infratemporal, en ** La clinoidectomía posterior también permite
lo profundo del borde tentorial o hacia ver y tener control en aneurismas por debajo de
la porción lateral de la fosa posterior. la línea biclionoidea.
*** ***El ozo a la fosa infratemporal es utilizado
con o sin osteotomías adicionales para remoción
por vía extra o intradural de lesiones que se
*Se puede extender realizando clinoidectomía encuentran predominantemente intracraneales
posterior o fresando el borde temporal medial al con extensión hacia el seno cavernoso o con
canal carotideo en el triangulo de Kawase. cambios visuales prequirúrgicos.
ABORDAJE La posición de la cabeza se lleva en cuatro

movimientos:
Posición. (Figura 3).
Se coloca al paciente en posición supina A) Elevación de la cabeza.

con la cabeza fija a craneostato de tres pinchos, B) Rotación contralateral.
ligera extensión de cuello y rotación contralateral C) Extensión del cuello.
entre 10º y 60º dependiendo del área de interés D) Inclinación lateral del cuello.
(Figura 2). E) Posición final.
Figura 2. Posición del paciente. Decúbito supino, con protección de los puntos de presión. Se coloca al
paciente en cabezal de 3 pinchos. Con el pin único frontal contralateral o mastoideo ipsilateral y rotación de
10° a 60°.
De esta manera la eminencia malar

permanece en el punto más alto del campo
quirúrgico y el lóbulo frontal cae por gravedad
permitiendo mejor exposición del piso anterior
con menor o nula retracción.
Figura 3. Posicionamiento de la cabeza. Fotografías intraoperatorias que muestran la secuencia de pasos:

A. elevación de la cabeza. B. rotación contralateral. C. extensión del cuello. D. inclinación contralateral. E.
posición final.
Incisión cutánea. Identificación del triangulo cigomático-facial.
Se dibuja incisión semicurva que inicia 5 Campero y cols. describieron este

mm por debajo del borde inferior del arco triángulo como una referencia anatómica útil para
cigomático en la región pretragal, se extiende evitar daño al nervio facial, especialmente por
superiormente hasta la línea curva temporal y se debajo del arco cigomático y establecer una zona
dirige en sentido anterior hasta la línea media segura de trabajo.
pupilar contralateral ( o hasta la línea media
sagital, dependiendo de lo anterior de la A: Borde anterior del trago
implantación del cabello en el paciente). B: 26 mm por debajo de A
El colgajo cutáneo es reflejado en sentido C: 18 mm anterior a A
antero-lateral permitiendo la exposición de la
fascia superficial del músculo temporal. (Figura 5).
(Figura 4).
Figura 4. Incisión. Semicurva que inicia 5mm por debajo del borde del cigoma en la región pretragal y se
lleva a la línea media o incluso a la línea pupilar contralateral.
Figura 5. Triángulo de Campero. Se muestra sobrepuesto a la fotografía transoperatoria el arco cigomático

y el borde orbitario y la proyección aproximada del nervio facial. Los límites del triángulo (verde) son: el borde
anterior del trago (A), el límite inferior se localiza 26mm del punto anterior y el límite rostral 18mm anterior
al borde del trago.
Disección subfascial. Movilización del músculo temporal.
Las fascias superficial y profunda del Una vez realizada la disección subfascial
músculo temporal son incididas hasta que las se realiza una incision que sigue paralelamente la
fibras musculares se ven a través de la incisión incisión cutánea. La fascia se incide con tijeras de
(incisión subfascial/supramuscular), reflejándose Pott y el músculo con electrocoagulador
en sentido anterior en conjunto el colgajo monopolar. Una pequeña ceja del músculo y su
cutáneo, protegiendo el cojín graso que contiene fascia se dejan en su inserción sobre la línea
las ramas frontotemporales del nervio facial. curva temporal, misma que servirá para
(Figura 6) reinsertarlo durante el cierre.
Esta incisión inicia 2 cm posterior a la Se realiza disección subperióstica

prominencia del proceso cigomático del frontal a mediante elevador de periostio (se evita disecar
nivel de la línea curva temporal, se extiende con monopolar por riesgo a daño vascular y
paralela al proceso frontocigomático hasta el arco nervioso con atrofia postquirúrgica al músculo
cigomático, 1 cm anterior a la rama frontal de la temporal) iniciando a nivel de la raíz del cigoma
arteria temporal superficial. Bajo estas en sentido inferior a superior y posterior a
referencias anatómicas se protege la sección de la anterior (técnica de Oikawa).
rama frontal del nervio facial que pasa por arriba
del arco cigomático en la porción profunda de la (Figura 7).
fascia temporoparietal.
Figura 6. Disección subfascial. Fotografías en espécimen. A. Exposición inicial de la fascia temporal superficial
posterior a la elevación del colgajo cutáneo en sentido rostral. B. apertura de las hojas superficial y profunda de
la fascia temporal superficial, se expone las fibras musculares subyacentes. C. el colgajo fascial con el cojín graso
se elevan en sentido rostral junto con el colgajo cutáneo y se continúa la disección para exponer la unión
frontocigomática, el arco cigomático y el borde orbitario.
Figura 7. Elevación del músculo temporal. A. fotografía intraoperatoria, se muestra la apertura de la fascia y
las fibras musculares, dejando in situ, una ceja de músculo para su posterior reinserción. B. técnica de Oikawa
para la disección subperióstica del músculo, se evita en lo posible el uso de cauterio monopolar para evitar la
lesión vascular de las ramas de la arteria temporal profunda y la atrofia muscular postoperatoria. C. Fotografía
intraoperatoria. Exposición ósea finalizada la elevación y retracción del músculo temporal.
Disección.
Por último el músculo masetero es
La periórbita es disecada con sumo desinsertado del borde inferior del arco
cuidado intentando mantener intacta la grasa cigomático (Algunos autores dejan el músculo
orbitaria. masetero insertado en el borde inferior del arco
(Figura 8) cigomático y reflejan el colgajo óseo en sentido
Su disección inicia sobre el borde inferior disminuyendo la posibilidad de trismus
orbitario lateral con un disector Penfield 1, postquirúrgico).
disecando medialmente hasta la escotadura
supraorbitaria. El nervio supraorbitario es
liberado (en caso de encontrar un foramen Craneotomía.
verdadero, este se abre con fresa diamantada o
mediante cincel). Se realiza una craneotomía
(Figura 9) frontotemporoesfenoidal (pterional) clásica (es
Se continúa la disección con Penfield 4 importante revisar cuidadosamente los estudios
más profundamente por la pared lateral orbitaria, de imagen previo a la craneotomía para advertir
ahora de superior a inferior hasta localizar la la apertura de un seno frontal amplio).
porción antero lateral de la fisura orbitaria Si se cuenta con craneotomo se puede realizar la
inferior, por esta porción se pasa el disector hasta craneotomía mediante dos trépanos, el primero
ser visualizado por la cara externa craneal hacia sobre la porción escamosa del temporal, justo por
la fosa infratemporal. Este paso es importante ya arriba de la raíz del cigoma y el segundo trepano
que será referencia anatómica para las sobre la sutura fronto-esfenoidal, 2 cm posterior
osteotomías subsecuentes. al proceso cigomático del frontal.
(Figura 10)
Figura 8. Disección periorbitaria.

Fotografía en espécimen. Se inicia
la disección con Penfield no1 en el
borde lateral, procurando
mantener intacta la periórbita, en
el borde medial, el nervio
supraorbitario es liberado en la
escotadura supraorbitaria e
incorporado al colgajo de tejidos
blandos.
Figura 9. Liberación del nervio

supraorbitario. Esta se lleva a
cabo mediante fresa diamantada
para liberar la escotadura
supraorbitaria.
Figura 10. Disección de la fisura orbitaria. Fotografía en espécimen. La disección en la pared orbitaria lateral
se lleva a cabo con disector de Penfield no 4. Se identifica la fisura orbitaria inferior y se accede a la fosa
infratemporal. Es fundamental este paso para la realización de las osteotomías necesarias en la craneotomía.
La extensión medial de la craneotomía es a nivel reconstrucción) y 2) Seguridad: Menor

de la escotadura supraorbitaria. posibilidad de daño a estructuras orbitarias.
Una vez retirado el colgajo óseo se colocan
puntos de suspensión dural al borde óseo
minimizando el sangrado epidural por Elementos óseos.
despegamiento durante la cirugía.
(Figura 11) Para completar el abordaje es necesario
retirar 3 elementos óseos mediante 6
osteotomías.
Extensión orbito-zigomática.
1.- El techo de la órbita
Las osteotomías pueden ser realizadas 2.- La pared lateral de la órbita
mediante sierra reciprocante o sierra con 3.- El cigoma
protector dural (B1). Spallone publicó una
modificación con cincel + sierra de Gigli, y
reconstrucción con sedas para centros en que no Osteotomías.
se cuenta con esta tecnología.
Antes de hacer las osteotomías es
Nosotros preferimos y describimos aquí necesario planear y marcar los orificios donde se
la técnica mediante sierra con protector dural B1 colocarán las miniplacas o material para la
(Medtronic Midas Rex, Fort Worth, TX/ o reconstrucción.
Anspach MR con protector dural) basados en las
siguientes ventajas: 1) Rapidez: No se requiere (Figura 12)(Figura 13)
cambiar instrumentos ni accesorios (Máximo10
minutos para osteotomías y 10 para
Figura 11. Craneotomía frontotemporoesfenoidal. Fotografías en espécimen. A. Planeación: una

craneotomía pterional, con el límite anteromedial en el borde de la escotadura supraorbitaria. B. Se observan los
trépanos en la escama del temporal por arriba del arco del cigoma y el segundo trépano en la sutura
frontoesfenoidal. C. Exposición de la craneotomía una vez levantado el colgajo óseo. D. Representación
esquemática de los límites de la craneotomía.
Figura 12. Osteotomía orbitocigomática. Representación esquemática que muestra los límites de la resección
ósea y los cortes de las osteotomías: (1) pterional, (2) base del cigoma, (3) techo orbitario, (4) primer corte del
cuerpo del cigoma, (5) segundo corte de la base del cigoma, (6) pared lateral de la órbita.
OSTEOTOMIAS (figura 14).
Corte 1: Craneotomía frontotemporoesfenoidal (pterional).
Corte 2: Objetivo: liberar la base del cigoma.
Corte 3: Objetivo: esta osteotomía corta el techo orbitario y

porción de la pared lateral de la órbita
.
Corte 4: Objetivo: separar el proceso frontal del cigoma de
su cuerpo.
Corte 5: Objetivo: este corte libera el proceso temporal del

cigoma de su cuerpo.
Corte 6: Objetivo: este corte libera la pared lateral de la

órbita.
Figura 13. Osteotomía orbitocigomática. Los insertos muestran la dirección y posición del craneotomo para
la realización de los cortes. (2) base del cigoma: del borde inferior al superior del mismo. (3) techo orbitario: del
borde superior del anillo orbitario en dirección del borde anterolateral de la fisura orbitaria superior, con el
protector dural protegiendo la integridad de la periórbita. (4) del borde anterolateral de la fisura orbitaria
inferior hacia la mitad del cuerpo del cigoma, el protector dural protegiendo la periórbita. (5) del margen
inferolateral del cuerpo del cigoma en dirección medial para unir al corte previo. (6) pared lateral de la órbita,
desde la fosa infratemporal a través del borde anterolateral de la fisura orbitaria inferior en dirección dorsal
para comunicar el corte con la fisura orbitaria superior en el margen inferior de su borde anterolateral, el
protector dural se dirige en sentido de la periórbita para su protección.
Figura 14. Osteotomía

orbitocigomática.
Representación esquemática
de la vista quirúrgica
aproximada. Se muestra la
dirección de los cortes (2)
base del cigoma. (3) techo
orbitario, vista intracraneal
del corte del techo de la
órbita y piso de la fosa
craneal anterior hasta la
fisura orbitaria superior. (4)
cortes del cigoma. (5) corte
de la pared lateral de la
órbita, este paso se inicia en
la cara exocraneana a través
de la fosa infratemporal por
medio de la fisura orbitaria
inferior y su comunicación
con la fisura orbitaria
superior para completar la
liberación del colgajo óseo
orbitocigomático.
Corte 1: Craneotomía frontotemporoesfenoidal

(pterional) (Figura 15).
Figura 15.
Craneotomía frontotemporoesfenoidal.
Fotografía en espécimen.
Corte 2: Objetivo: liberar la base del cigoma.

(Figura 16).
Figura 16.
Osteotomía de la base del cigoma. Fotografía
en espécimen.
Corte 3: Objetivo: esta osteotomía corta el techo

orbitario y porción de la pared lateral de la órbita.
(Figura 17)
Figura 17.
Osteotomía del techo orbitario. Fotografía en espécimen. (a) inicio de la osteotomía lateral a la escotadura
supraorbitaria y protegiendo la integridad de la periórbita. (b) la osteotomía se continúa hasta la fisura orbitaria
superior.
Corte 4: Objetivo: separar el proceso frontal del

cigoma de su cuerpo.
(Figura 18).
Figura 18.
Osteotomía del cuerpo del cigoma. Primer corte.
Fotografía en espécimen. El corte se inicia dentro
de la órbita, en el margen anterolateral de la fisura
orbitaria inferior y en dirección lateral al centro del
cuerpo del cigoma.
Corte 5: Objetivo: este corte libera el proceso

temporal del cigoma de su cuerpo.
(Figura 19)
Figura 19.
Osteotomía del cuerpo del cigoma. Segundo corte.
Fotografía en espécimen. El corte se inicia en el
margen inferolateral del cuerpo del cigoma, en
dirección medial para encontrarse con la
osteotomía previa.
Corte 6: Objetivo: este corte libera la pared

lateral de la órbita.
(Figura 20)
Figura 20.
Ostetomía de la pared lateral de la órbita. El corte

se inicia desde la fosa infratemporal a través de la
fisura orbitaria inferior y se une a la fisura orbitaria
superior para completar la craneotomía.
Así, queda completado el abordaje. Una punto en donde se unen la dura de la región
vez elevado el colgajo se puede completar frontal, temporal periórbita y la parte superior de
removiendo remanentes óseos en el techo la Fisura orbitaria superior (FOS).
orbitario y en la cresta esfenoidal para exponer el (Figura 21)
Figura 21. Osteotomía orbitocigomática. (A) representación esquemática del colgajo óseo que incluye el anillo
orbitario y cigoma. (B) la pared orbitaria medial e inferior (verde) se mantienen intactas. (C) fotografía en
espécimen una vez retirado el colgajo. La periórbita con el globo ocular se incluyen en el colgajo de tejidos
blandos y su descenso permite la exposición de la duramadre basal del piso anterior y porción anterior del piso
medio.
Cierre y reconstrucción.
Si la mucosa del seno es abierta (seno puntos centrales de tracción dural, mismos quese
frontal, esfenoidal o rara vez pneumatización del anudan a través de orificios en el colgajo óseo.
ala menor esfenoidal) se empaqueta el seno con Las osteotomías son reconstruidas con
gelfoam humedecido en solución con antibiótico. tres miniplacas, una medial en el primer corte,
De ser necesaria la remoción de la mucosa se otra lateral sobre los cortes cigomáticos
realizará mediante electrocoagulador monopolar anteriores, y otra hacia la raíz del cigoma.
y las superficies internas pulidas con fresa El colgajo óseo se recoloca idealmente
diamantada hasta remover cualquier remanente con miniplacas. (Figura 22)
de mucosa. Al final del procedimiento un colgajo El músculo y la fascia temporal son re
de pericráneo es rotado y suturado a la duramadre aproximados con vicryl 3-0 a la ceja muscular
cubriendo por completo el seno (modificación de que se dejó intencionalmente con antelación para
la técnica de Bronson Ray). este paso. En caso de no haber dejado ceja
muscular sobre la línea curva temporal se
reinsertaran mediante túneles fresados a lo largo
Cierre. de la línea temporal sobre la superficie del hueso.
La gálea es re aproximada con vicryl 3-0 en
La dura es cerrada a sello de agua con puntos invertidos y la piel con puntos continuos
prolene o seda 4-0 con puntos continuos. Se dan de nylon 3-0 o grapas.
Figura 22. Reconstrucción. Fotografía intraoperatoria y esquema que muestran la reconstrucción de los colgajos
óseos y su fijación con miniplacas.
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CAPITULO 14.
APERTURA DEL VALLE SILVIANO.

RICHARD GONZALO PARRAGA, MD. RAPHAEL VICENTE ALVES, MD. FERES CHADDAD NETO, MD, PhD.
REVISOR: EVANDRO DE OLIVEIRA, MD, PhD.
DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES.
La fisura silviana puede ser entendida perforada anterior y posteriormente con el limen
como un espacio cisternal de transición entre las de la ínsula y la superficie antero-medial del
cisternas basales y el espacio subaracnoideo que uncus.
recubre la superficie de la convexidad cerebral.
La porción distal de la fisura silviana está
Con el advenimiento de las modernas localizada en la superficie lateral cerebral y se
técnicas microquirúrgicas, la abertura de la relaciona superiormente con los opérculos fronto-
cisterna silviana se torno un procedimiento de parietales, inferiormente con el opérculo
precisión, delicadeza y paciencia “apreciar lo temporal y medialmente con la ínsula y sus
que se está haciendo”, todo el esfuerzo debe ser surcos limitantes.
empeñado para evitar lesiones importantes de las
estructuras neurovasculares adyacentes. Puede (Figura 1).
ser realizada parcialmente o a lo largo de toda su
extensión, dependiendo de la naturaleza, La abertura amplia de la fisura silviana permite el
topografía y extensión de la patología a ser acceso a las cisternas de la base tanto ipsi como
abordada, además de la experiencia del cirujano. contralateral y estructuras contenidas en estos
espacios (nervios y quiasma óptico, lamina
terminalis, complejo de la arteria comunicante
anterior, arteria cerebral media, bifurcación
EXPOSICIÓN. carotidea, arteria comunicante posterior y
coroidea anterior, arteria cerebral posterior y
El tronco o porción proximal de la fisura bifurcación de la arteria basilar, nervio
silviana está relacionado medialmente con las oculomotor, regiones selar y para-selar). El
cisternas basales (quiasmática, lamina terminalis, espacio formado entre la unión de la cisternas
interpeduncular y carotidea), inferiormente con silvianas, carotidea y de la lámina terminalis,
la superficie antero-medial del plano polar del forman un corredor quirúrgico que permiten los
lóbulo temporal, superiormente con la sustancia abordajes contralaterales. Pero de acuerdo a
nuestra experiencia solo hasta el segmento M1
14. del valle silviano. 211
contralateral, no más allá del limen de la ínsula. TABLA 1. TIPOS DE CISTERNAS.

Para una exposición amplia es fundamental la
Tamaño de la Característica de la
abertura de las cisternas y una buena anestesia. cisterna aracnoide
1 Amplia Transparente +
INDICACIONES
Frágil
La fisura silviana es un corredor que da 2 Pequeña Transparente +
acceso a las estructuras neurovasculares Frágil
contenidas tanto en las cisternas de la base y la 3 Amplia Espesa + Resistente
superficie lateral del cerebro. También para tratar
una amplia gama de patologías vasculares y
4 Pequeña Espesa + Resistente
tumorales (neoplásicas e no neoplásicas).
1. Aneurismas de la arteria cerebral media y

carótida supraclinoidea. POSICIÓN
2. Tumores del bloque insular. Durante el posicionamiento quirúrgico,

cuando la cabeza es rotada cerca de 15º a 20º,
seguida por una flexión lateral del cuello, la
3. Tumores en la región selar y paraselar.
porción distal de la fisura silviana es orientada en
una dirección recta y paralela a la visión del
4. Lesiones localizadas en la región cirujano, permitiendo una abertura del valle más
interpeduncular, ápex petroso y tercio fácil. Rotaciones excesivas de la cabeza
superior del clivus. posicionan el lóbulo temporal sobre el lóbulo
frontal, dificultando así la abertura del valle
silviano. La magnitud de la deflexión de la
5. Aneurismas del tope de la basilar.
cabeza, depende de la topografía de la lesión en
relación a la base craneana anterior. Deflexiones
mayores dejan el techo de la órbita oscureciendo
la visión del cirujano y dificultando la exposición
de la lesión. Para lesiones localizadas próximo a
CLASIFICACION la base craniana anterior (surco olfatorio,
tubérculo selar, plano esfenoidal, proceso
Yasargil clasifico la cisterna silviana y la clinoideo anterior, nervio óptico o región
aracnoide que la recubre conforme a la dificultad interpeduncular baja), deflexiones de
quirúrgica para su abertura, siendo aumentado el aproximadamente 10º son suficientes. Para
grado de dificultad conforme aumenta el puntaje lesiones más distales de la base craniana anterior
en la clasificación. La clasificación 4 se refiere a (aneurisma do complexo comunicante anterior,
las cisternas post inflamatorias (post meningitis) lámina terminalis, bifurcación carotidea, arteria
y son consideradas extremamente difíciles para cerebral media o región interpeduncular
ser disecadas adecuadamente.
TABLA 1.
212 14. Apertura del valle silviano.
Utilizando instrumentos cortantes

(lámina de bisturí nº 11 y microtijeras), puede
utilizarse bipolar. Siempre con bastante
Figura 1. Disección de espécimen anatómico, con abertura de la fisura silviana simulando cirugía. 1. Nervio
olfatorio; 2. Nervio óptico derecho; 3. Arteria carótida; 4. III par craneal; 5. Arteria cerebral anterior; 6. Arteria
cerebral media segmento M1; 7. Bifurcación ACM, 8. Lóbulo frontal; 9. Ínsula; 10. Giro temporal superior.
superior), deflexiones de aproximadamente 20º magnificación para identificar pequeños vasos y

son adecuadas. diferenciar arterias de venas. La porción
superficial de la fisura silviana es abierta
PROCEDIMIENTO utilizando aspirador fino con punta atraumática
Nº 5 french, con la presión de aspiración regulada
La abertura del valle silviano, a una potencia baja, esto con el fin de auxiliar en
usualmente, se inicia a nivel del punto silviano la exposición de las estructuras y mantener el
anterior, donde el espacio entre el lóbulo frontal y campo operatorio limpio.
temporal es mayor por la retracción natural de la
pars triangularis del giro frontal inferior. (Figura 3).
(Figura 2). (Figura4).

Figura 2. Punto silviano anterior.
Figura 3. Apertura de fisura silviana utilizando lámina de bisturí Nº 11.

Figura 4. Disección cortante con microtijera.
La disección es usualmente realizada del lado cortante abriendo las cisternas de la base.
frontal de la vena silviana superficial, dejando Algunas veces, los opérculos fronto-parietales y
esta vena junto al lóbulo temporal, ya que ella, temporales están intensamente adheridos por una
usualmente, cursa en dirección a la punta del membrana aracnoide espesa y opaca, que es
lóbulo temporal para drenar en el seno imposible abrir sin lesionar la superficie pial y
esfenoparietal. No en tanto, en algunos pacientes, cortical del frontal o temporal. En estas
la vena silviana superficial drena ocasiones, la identificación del plano de
predominantemente para venas frontales y en disección y abertura de la fisura silviana puede
dirección al seno sagital superior. En estos casos, ser muy difícil de ser realizado. Para estos
la disección del valle silviano es realizado en el pacientes, es aconsejable iniciar la disección de
lado temporal de la vena silviana proximal a distal, en la cisterna carotidea hasta la
superficial.(Figura 5). cisterna silviana, hasta identificar los ramos de la
arteria cerebral media y retornar a disecar la
Continuar la disección, separando el porción superficial de la fisura silviana o saltar
frontal del temporal, profundizando hasta una etapa del procedimiento, desistiendo de la
identificar la arteria cerebral media y continuar abertura del valle e ir directamente a la patología.
medialmente la disección siempre con material (Figuras 6 a 9)
Figura 5. La disección realizada del lado frontal de la vena silviana superficial, dejando esta
vena junto al lóbulo temporal.
Figura 6. Se separa el giro orbitario posterior del plano polar del temporal.
Figura 7. Apertura de cisternas carotídea y quiasmática.
Figura 8. Cisternas basales abiertas. Se identifica membrana de Liliequist´s en el espacio

interoptico carotídeo.
Figura 9. Fisura siviana abierta con exposición del segmento supraclinoideo de la arteria carótida
interna, segmento M1, bifurcación y segmentos proximales de M2, de la arteria cerebral media.
De acuerdo a nuestra experiencia, cirujano y su practica microcirúrgica. La abertura

comenzamos la abertura del valle silviano de de proximal a distal solo es elegida por razones
distal a proximal. Debido a que la araconoides de seguridad o por dificultad e imposibilidad de
que forma un túnel entre el lóbulo frontal y abertura distal.
temporal, que representa el inicio de la cisterna
silviana, es mucho más espesa y firme además Retractores auto-estáticos deben ser
que el espacio entre el frontal y temporal es muy utilizados solamente cuando sea necesario, no
corto (Figura 7) por lo que es necesario retraer el para traccionar, sino para mantener el cerebro
frontal o temporal para poder cortar esa después de abierto un espacio. O para separar la
membrana, eso hace que se lesione la superficie pars orbitalis que en ocasiones cubre la fisura
cortical. Es importante mencionar que juega un silviana.
papel importante la seguridad y habilidad del
(Figura 10).
Figura 10. Retractor auto estático, sosteniendo la pars orbitalis.
COMPLICACIONES.
La abertura de la fisura silviana
Las principales complicaciones, son constituye una de las más poderosas armas
ocasionadas por lesión vascular y del parénquima disponibles para el neurocirujano en el manejo de
cerebral. Preservar el drenaje venoso y el flujo una amplia gama de patologías que comprometen
sanguíneo arterial es de fundamental importancia el sistema nervioso central.
durante el procedimiento neuroquirúrgico y
asegurar una hemodinámica cerebral adecuada. En microcirugía, es fundamental
Debe mantenerse la superficie pial de los entender que la sangre es su principal enemiga,
opérculos intacta y evitar lesiones del porque esta entra en las cisternas, evita
parénquima cerebral. identificación de pequeños vasos y aracnoides.
Por lo que siempre intente desarrollar una cirugía
CONCLUSIONES. limpia. Siempre buscar la perfección en el
El conocimiento de la anatomía y el conocimiento neroanatómico, eso quiere decir,
dominio de la técnica microquirúrgica reconocer cualquier estructura cerebral sin
constituyen puntos fundamentales para la importar de qué ángulo se vea el cerebro.
disección precisa y segura del valle silviano.
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CAPITULO 15.
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA.
GUILLERMO AXAYACALT GUTIERREZ ACEVES, MD. JESUS VILLAGOMEZ, MD.
1. CRANIECTOMIA BIFRONTAL (TIPO

Exposición. KELLBERG)
La craniectomía descompresiva es un
procedimiento mediante el cual se realiza un
retiro temporal de una porción del cráneo para Posición.
aliviar el aumento de la presión intracraneal. Esto
se logra removiendo la porción fronto-temporo- Posición neutra, cero grados de rotación,
parietal uni o bilateral, o bien de forma bilateral deflexión de 10 grados, tórax elevado a 15
sobre los hemisferios frontales y temporales. grados. Idealmente el cráneo se debe sujetar con
cabezal de Mayfield; aunque también puede ser
Con respecto al tiempo de realización, la colocado sobre herradura o sobre dona.
craniectomía descompresiva como tratamiento de
la hipertensión intracraneal se divide en 2 tipos: (Figura 1)
1. Descompresión profiláctica o
primaria.- Se utiliza para tratar
alguna patología intracraneal y Incisión.
prevenir la posible hipertensión
intracraneal. Por ejemplo drenaje de Se realiza incisión bicoronal amplia,
algún hematoma. inmediatamente por detrás de la sutura coronal
(es importante identificarla siempre por ser el
2. Descompresión terapéutica o limite posterior de la craniectomía), o donde la
secundaria.- Se lleva a cabo como implantación del cabello lo permita. Se diseca
procedimiento de segunda línea en el por planos, se eleva colgajo cutáneo hasta
tratamiento de la hipertensión descubrir los bordes orbitarios. Tener atención
intracraneal, solo después de que el para no lesionar los nervios supraorbitarios.
manejo inicial ha fallado. (Figura 2)
15. omía descompresiva. 221
Figura 1. Posición del paciente.
Figura 2. Incisión bicoronal.

222 15. Craniectomía descompresiva.
Craniectomía.
Posición de los trépanos: c.- Carilla temporal del hueso frontal (Keyhole).
d.- Raíz del cigoma.
a.- Trépanos parasagitales frontales basales.
b.- Trépanos parasagitales frontales un (Figura 3)
centímetro por delante de la sutura coronal. (Figura 4)
Figura 3. Extensión de la craneotomía.
Figura 4. Localización de los trépanos.

Mediante craneotomo o sierra de Gigli se Apertura dural.

unen los trépanos de la raíz del cigoma con la
carilla articular del frontal y posteriormente con Se incide la duramadre en forma de “U”,
los parasagitales. Al final se unen entre si los con base al seno longitudinal superior. Se liga y
trépanos parasagitales. Se deja al final la se divide el seno sagital superior en su tercio
comunicación de los parasagitales; esto, porque anterior con seda 2-0 y se incide la hoz cerebral
existe el riesgo de lesionar accidentalmente el para lograr la máxima descompresión de las
seno longitudinal superior al unir los trépanos o regiones frontales.
al retirar el colgajo óseo. Si se presenta una
lesión del seno longitudinal superior, este puede (Figura 5)
ser ligado en cualquier porción del tercio anterior
con poco riesgo de complicaciones. Descompresión interna.
El seno frontal puede ser removido en
bloque con el resto de la craniectomía o Una vez realizada la craniectomía, se
cranealizarse de acuerdo a la descompresión realiza la durotomía y habrá algunos casos en los
deseada (y al sitio de localización anatómica cuales esto no sea suficiente para aliviar la
individual). Posteriormente se debe morcelar la hipertensión intracraneal; de manera tal que será
porción escamosa de ambos huesos temporales necesario llevar a cabo una lobectomía frontal
hasta su base, esto, para obtener una adecuada (preferentemente del hemisferio no dominante).
descompresión de las cisternas basales.
Figura 5. Apertura dural y sección del seno venoso. A) Se marcan la forma de incidir en la duramadre. B)
Representación de la sección del seno venoso.
Esta debe tener como limite la sutura 2. CRANIECTOMIA UNILATERAL

coronal cuando es derecha y debe ser un cm. por
delante cuando sea izquierda. Es importante tener
en cuenta que en algunos casos de TCE existe
coagulopatía y es necesario ser muy cuidadosos Posición.
para evitar hematomas postquirúrgicos.
Paciente con la cabeza girada 90 grados
Para dar extensión a la capacidad de la al lado contralateral al que se descomprimirá, con
duramadre se puede realizar plastia holgada de un bulto bajo el hombro ipsilateral al sitio de la
duramadre con pericráneo, fascia lata o con algún descompresión. Idealmente el cráneo se debe
sustituto dural (duragen, duraward, pericardio sujetar con cabezal de Mayfield, pero también
de bovino, etc.). El colgajo óseo de la puede estar colocado sobre herradura o sobre
craniectomía se puede enviar a congelación en dona.
banco de hueso, guardarse en el tejido graso (Figura 6)
abdominal del paciente (dada la anatomía del
colgajo óseo frontal suele ser difícil este
procedimiento, a diferencia del colgajo óseo
lateral) o bien desecharse.
Incisión.
Cierre. El inicio de la incisión es la apófisis del

cigoma un centímetro por delante del trago; se
Cuando se realiza plastia de duramadre extiende 6-8 cm por detrás del pabellón auricular,
con pericráneo o con fascia lata, se debe suturar y su límite medial es a 2 cm de la línea media
a sello de agua con prolene vascular 4-0, surjete sagital, terminando en la implantación frontal de
continuo o anclado. Cuando se lleva a cabo con cabello. Esta incisión tiene forma de un signo de
sustituto de duramadre (v.gr duragen), lo interrogación final invertido.
conveniente es que se sigan las instrucciones del (Figura 7)
fabricante. El tejido celular subcutáneo se
afrontan con vicryl o seda 2-0. La piel se afronta Se incide la piel y se realiza disección
con nylon 2-0 y puede ser surjete continuo o subgaleal gentil hasta palpar el borde superior de
anclado, o si existe contraindicación a estos se la órbita. La hemostasia de la piel se lleva a cabo
puede llevar a cabo con puntos simples o colocando grapas de Raney o pinzas mosquito en
mediante puntos de Sarnoff. el borde. Posteriormente se tracciona el colgajo
cutáneo y se colocan ganchos sobre el borde
Puntos clave de la interno de este para lograr una mayor exposición.
craniectomía bifrontotemporal. Se desperiostiza en sentido anterior y por último
se desinserta el músculo temporal en sentido
1.- Localización del seno frontal. anterior e inferior. Se debe proteger la rama
frontal del facial al momento de desinsertar el
2.- Localizar sutura coronal.
músculo en su porción anterior.
3.- Trépanos parasagitales.
4.- Morcelar escama del temporal. (Figura 8)
Figura 6. Posición e incisión. Representación de la posición y marcado de la incisión a realizar.
Figura 7. Tipos de incisiones para el procedimiento. Izq. Tipo Dandy. Der. “T” de Kempe.
Figura 8. Fotografía
transoperatoria
del colgajo cutáneo.
Craneotomía.
Se realiza colgajo óseo fronto-temporo- delgada del cráneo por lo que se deberá prestar
parietal, teniendo como limites los bordes de la atención a la fuerza aplicada con el trepanador o
incisión. La posición de los trépanos son: craneotomo al momento de realizar el trepano en
esta zona.
1. Carilla temporal del frontal.
2. Escama del hueso temporal (Figura 9)
inmediatamente encima de la raíz del
cigoma.
3. Cuatro cm. Posterior al segundo. Una vez que se ha levantado el colgajo
4. Borde superior de la mastoides. óseo, se debe retirar y fresar el ala del esfenoides
5. Dos cm. lateral y superior a inion. teniendo como límite la arteria meningo-
6. Dos cm y superior a la prominencia orbitaria. Además de fresar discretamente el
parietal techo orbitario para mayor exposición de la fosa
7. Un cm. Posterior a la sutura coronal, anterior. Se debe también morcelar la porción
parasagital. escamosa del hueso temporal para con ello lograr
8. Frontal en el borde anterior de la una craniectomía amplia y optima que permita
incisión una adecuada descompresión de las cisternas de
la base.
El número de trépanos varía de acuerdo a
la preferencia del cirujano. Además en caso de (Figura 10)
utilizar craneotomo neumático este número puede
ser reducido a solo 2 trépanos. Recordar que
la escama del temporal es la porción más
Figura 9. Trépanos y extensión de la pieza ósea a retirar.
Figura 10. Fotografía transoperatoria del lecho quirúrgico. A) Exposición craneal. B) Trépanos.
C) Exposición de la duramadre.
Apertura dural.
Se incide la duramadre en forma de cabo también una lobectomía temporal. Esta debe
estrella y se realiza duroplastia con alguno de los ser de aproximadamente 5 cm: cuando se lleva a
elementos antes mencionados. cabo en el hemisferio dominante se puede
(Figura 11) preservar el giro temporal superior y la corteza
adyacente a la cisura de Silvio, esto para prevenir
En algunos casos, realizar la durotomía lesiones en el giro de Heschl y vasculares
no será suficiente para disminuir la presión respectivamente.
intracraneal, por lo cual será necesario llevar a (Figura 12)
Figura 11. Fotografías transoperatorias post craniectomía. A) Incisión en estrella de la dura madre.
B) Representación de la durotomia realizada.
Figura 12. Fotografía transoperatoria: vista lateral del

cerebro. Obsérvese la lobectomía temporal.
Variantes.
Además algunos autores recomiendan

colocar láminas de gelfoam alrededor del borde
óseo de la craniectomía y en los bordes de vasos
sanguíneos principales para evitar infartos por
compresión (ver figura). En adición a esto se
puede fresar o morcelar la tabla interna y parte
del diploe con el objetivo de evitar bordes agudos
(ver figura).
Hay reportes sobre la alernativa de

realizar incisiones durales relajantes en forma de
“mosaico” en lugar de llevar a cabo la apertura
clásicamente descrita. (Ver figura)
(Figura 13)
Figura 13. Representación del fresado de la tabla

interna con el fin de suavizar los bordes.
Complicaciones.
Las complicaciones asociadas al

Puntos clave.
procedimiento son:
1.- Lesión del seno sagital superior.
2.- Desgarro dural 1.- Craniectomía amplia (óptima).
3.- Lesión cerebral.
4.- Hemorragia 2.- Morcelar porción escamosa del hueso
5.- Infección. temporal hasta su base.
6.- Fístula de LCR
7.- Infartos venosos 3.- Fresado del ala esfenoidal
8.- Fungus cerebrii (craniectomía subóptima).
Cierre.
El cierre de la plastia se realiza con con músculos del abdomen. Si se considera esta
plastia de pericráneo que puede tomarse de la opción, se procede realizando incisión transversa
región frontal o temporal; o bien puede realizarse en el cuadrante superior del abdomen y se diseca
con sustituto dural. por planos hasta encontrar la aponeurosis. Se
(Figura 14) realiza adecuada hemostasia antes de colocar el
hueso para evitar formación de hematomas y/o
Finalmente el colgajo óseo puede ser seroma subcutáneos. Cabe mencionar que antes
llevado a banco de hueso y mantenerse en de colocar el colgajo óseo se debe revisar que no
refrigeración y se almacena hasta que se presente superficies puntiformes o cortantes. El
considere pertinente su recolocación; o bien cierre es por planos con vicryl 2-0 puntos simples
puede ser colocado en el abdomen entre el tejido en tejido celular subcutáneo y piel con nylon 2-0
celular subcutáneo y la aponeurosis de los puntos simples o surjete.
Figura 14. Fotografía transoperatoria del cierre. A) Colgajo de pericráneo. B) Cierre con pericráneo.

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CAPITULO 16.
ABORDAJES TRANSTEMPORALES
INTRODUCCION Y CLASIFICACION.
MARITÉ PALMA DIAZ, MD. ALFREDO VEGA ALARCON, MD.
Introducción. La porción escamosa.
Este capítulo está dirigido a Formado por una porción a) horizontal,

neurocirujanos y grupos multidisciplinarios b) vertical y c) proceso cigomático.
enfocados en patología neuroquirúrgica por lo
que nos hemos enfocado en explicar la utilidad Anterior al conducto auditivo externo se
de estos abordajes transtemporales especialmente origina el proceso cigomático a nivel de la unión
patología del ángulo pontocerebeloso y con de la porción horizontal y vertical de la porción
énfasis en schwannomas y meningiomas con escamosa. La raíz del cigoma muestra el
ocupación del conducto auditivo interno. tubérculo cigomático y anterior al mismo forma
la fosa glenoidea para la articulación de la
Es necesario aclarar que los abordajes mandíbula. El proceso cigomático después se
transtemporales son utilizados por adelgaza y aplana para terminar articulándose
otorrinolaringólogos y otoneurologos para con el hueso cigomático.
tratamiento de otras patologías que no son
objetivo de descripción en este libro (p. ej. Posterior al conducto auditivo externo se
descompresión de saco endolonfático, alcanza a distinguir como continuación del
granulomas, mastoiditis, descompresión del proceso cigomático una fina línea, la cresta
facial, implantes cocleares, etc…). supramastoidea, indicando el nivel de la fosa
media.
Anatomía. La misma porción escamosa se extiende

inferiormente en su porción retromeatal
El hueso temporal está formado por 4 formando la porción superior de las paredes
porciones fusionadas entre sí: escamosa, petrosa, anterior y posterior del conducto auditivo
mastoidea y timpánica. externo. En el borde posterosuperior del conducto
(Figura 1) (Figura 2) se pronuncia una discreta prominencia llamada
espina de Henle.
16. Abordajes transtemporales. 233
Figura 1. Vista lateral del cráneo. Esf=Esfenoides, C=Cigoma, PPt= Proceso pterigopalatino, PC= Proceso
cigomática del temporal, E= Escama del temporal, M= Mastoides, P= Parietal, O= Occipital.
Figura 2. Hueso temporal:

PC= Proceso cigomático del temporal,
E= Escama del temporal, M= Mastoides,
T= Porción timpánica, PS= Proceso
estiloideo, FG= Fosa glenoidea,
H= Espina de Henle, TA= Tubérculo
anterior, TP= Tubérculo posterior,
V= Proceso vaginalis.
234 16. Abordajes transtemporales.
Porción timpánica. La superficie superior de la porción petrosa

forma parte de la fosa media, iniciando a nivel de
En forma de canaleta forma la pared la eminencia arcuata y terminando en el foramen
inferior y la mayor parte de las paredes anterior y lacerum. El canal del nervio gran petroso
posterior del conducto. Se forman 2 suturas la superficial se observa cerca del borde anterior de
timpanoescamosa localizada anterosuperior y la la superficie, y en 10% de los casos puede
timpanomastoidea posteroinferior. El límite seguirse en sentido posterior encontrando
inferior de la porción timpánica se extiende para dehiscente el ganglio geniculado. La bisección
formar el proceso vaginal de donde emerge el del ángulo formado entre el canal y la eminencia
proceso estiloideo. arcuata marca la posición y orientación del
conducto auiditivo interno. Cerca del foramen
lacerum se puede observar la impresión del
Porción mastoidea. cavum de Meckel.
Protruyendo anteroinferior, dependiendo El borde posterior de esta superficie se delimita

de su grado de pneumatización, sirve de inserción por el canal del seno petroso superior que marca
del músculo esternocleidomastoideo. En su la separación entre la superficie superior y
superficie medial se encuentra la ranura posterior.
digástrica, que termina posteromedial la
impresión de arteria occipital y el foramen La superficie posterior forma parte de la fosa
estilomastoideo en su borde anterior. craneal posterior, el orificio hacia el ducto y saco
endolinfático es una importante referencia
En una vista ventral al exocráneo, anatómica en relación al canal semicircular
anteromedial al foramen estilomastoideo y posterior. La característica que más llama la
medial a la porción timpánica se encuentra el atención en esta superficie es el conducto
componente temporal del foramen yugular. auditivo interno.
Anterior a este el foramen para el paso de la
arteria carótida interna está separado del foramen (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6)
yugular por un delgado puente óseo llamado la
espina yugulocarotídea, por la cual pasa el nervio
timpánico (de Jacobson).
Porción petrosa.
De forma piramidal protruyendo anteromedial,

con su base lateral formada por los canales
semicirculares, el vestíbulo, la cóclea y la arteria
carótida. El ápex o punta de la pirámide forma la
parte anterior del foramen lacerum. La porción
final de la trompa de Eustaquio (istmo) justo
medial a la espina del esfenoides. (Figura 3)
Figura 3. Vista al endocráneo donde resalta la

pirámide petrosa. AME= Ala mayor del esfenoides,
PCA= Proceso clinoideo anterior, PCP= Proceso
clinoideo posterior, FR= Foramen redondo, FO=
Foramen oval, FE= Foramen espinoso, FLa=
Foramen lacerum, SNPM= Nervio petroso
superficial mayor, CAI= Conducto auditivo interno,
FY= Foramen yugular, EA= Eminencia arcuata, BP=
Borde Posterior, SS= Seno Sigmoides, FM=
Foramen magno.
Figura 4. Superficie posterior de la pirámide

petrosa.
Se marcan puntos anatómicos de importancia.
Figura 5. Vista del exocráneo. PC= Proceso cigomático, FG= Fosa glenoidea, AME= Ala menor del
esfenoides, PE= Proceso estiloides, FE= Foramen espinoso, FO= Foramen ovale, FLa= Foramen
lacerum, FC= Foramen carotideo *entrada de la carótida al canal carotideo, FY= Foramen yugular,
CO= Cóndilo, FEM= Foramen estilomastoideo, PM= proceso mastoideo, RD= Ranura del digastrico,
FCP= Foramen Condíleo Posterior, FM= Foramen magno, Occ= Occipital.
Figura 6. Esquema del Conducto auditivo

interno (CAI) y la relación anatomíca de sus
nervios. BB: Barra de Bill, CC: Cresta
falciforme, VII: Nervio Facial, C: Nervio coclear,
VS: Vestibular superior, Vi: Vestibular Inferior.
Nervio facial intratemporal. Segmento laberíntico.

Es el segmento más corto y más delgado
Al salir del tallo cerebral el nervio facial y corre de medial a lateral desde el fundus del
tiene una porción cisternal (ángulo CAI hasta el ganglio geniculado. Sus límites
pontocerebeloso), una porción meatal (poro y están dados adelante por la cóclea, detrás el canal
fundus del conducto auditivo interno) y semicircular superior, inferiormente el vestíbulo,
posteriormente inicia la porción en que se y arriba una delgada capa ósea separándolo de la
encuentra encasillado por hueso, está es la dura madre del piso medio.
porción intratemporal. Al llegar al ganglio geniculado esta delgada capa
ósea está ausente en el 10 a 15 % de los casos
En su porción intratemporal el nervio (dehiscencia). En este punto encontramos el
facial lo clasificamos en 3 segmentos: laberintico, primer genu o rodilla del facial. La primera
timpánico y mastoideo; divididos uno del otro rama del facial es el nervio gran petroso
por 2 genus o rodillas (primer y segundo genu del superficial que emerge a este nivel en la
facial).(Figura 7) superficie anterior del ganglio geniculado.
Figura 7. Nervio facial desde su salida del puente especificando sus porciones y segmentos. C: cisternal.
M: meatal. G1: genu. T: timpánico. G2: genu (2°). Mst: mastoideo.
Segmento timpánico. Clasificación.

Tras una curva de 60 a 90º se continua el
nervio facial como segmento timpánico, su límite Los abordajes transtemporales (a través
proximal en su borde superior es conocido como del hueso temporal) han sido clasificados de
el espolón e inferiormente el proceso acuerdo a su relación anatómica con el conducto
cocleariforme, después se continúa inferiormente auditivo externo en anteriores (abordajes piso
hasta quedar bajo la protrusión del canal medio), posteriores (abordajes transmastoideos) y
semicircular lateral sobre la pared medial del los abordajes infratemporales.
oído medio. A este nivel el nervio sobresale del (Figura 9) (Figura 10)
promontorio alcanza la ventana oval para
curvearse en su segundo genu o rodilla justo
junto al canal semicircular lateral. El ámpula de TRANSTEMPORALES:
los canales semicirculares lateral y superior se
encuentra medial al nervio facial separado por Anteriores.
una pequeña laminilla ósea. - Fosa media.
- Fosa media extendida.
Segmento mastoideo. - Transpetroso anterior subtemporal.
Medial al proceso corto del yunque el
nervio reinicia un curso descendente como Posteriores.
segmento mastoideo, que corre desde el segundo
- Presigmoideo- retrolaberíntico
genu hasta la ranura digástrica para emerger
(incluye resección mínima,
después por el foramen estilomastoideo
marcando el final de la porción intratemporal. El retrolaberíntico y laberintectomía
ámpula del canal semicircular posterior yace parcial)
medial a la porción media de este segmento, - Translaberíntico
utilizándose como una referencia útil en los - Transótico
abordajes translaberínticos. La porción distal de - Transcoclear
este segmento se encuentra sobre la superficie - Petrosectomía total
lateral del bulbo yugular.
*En algunos textos se define
abordaje “petro o o tran petro o”
a la combinación presigmoideo +
Complejos del Angulo pontocerebeloso. un abordaje suprainfratentorial,
con sección del tentorio y resección
Con fines de anatomía quirúrgica el petrosa amplia.
ángulo pontocerebeloso se clasifica en 3
complejos neurovasculares.
INFRATEMPORALES:
(Figura 8)
- Preauricular subtemporal
- Postauricular transtemporal
- Abordajes de Fisch A, B y C.
Figura 8. Representación de complejos neurovasculares. A) Segmento superior. III: Nervio motor ocular común, IV:
Nervio troclear, V: Nervio trigémino, S.U.C.A: arteria cerebelosa superior. V Pet sup: vena petrosa superior. B)
Segmento medio, VI: Nervio motor ocular externo, VII: Nervio facial, VIII: Nervio auditivo, A.I.C.A: Arteria
cerebelosa anteroinferior, V. PCM: vena ponto cerebelosa, V. Fis CP: Vena de la fisura cerebelo pontina. C)
Segmento inferior, IX: Nervio glosofaríngeo, X: Nervio vago, XI: Nervio espinal accesorio, XII: Nervio hipogloso,
P.I.C.A: Arteria cerebelosa posteroinferior, V. Fis. PB: vena de la fisura ponto bulbar.
Figura 9. Vista lateral del cráneo donde se resaltan los sitios anatómicos donde se realiza la
craniectomía de cada abordaje. Verde: fosa media, Blanco: Transcigomático, Azul: Fosa
infratemporal, Rojo: Presigmoideo. Seno sigmoideo ilustrado con azul y una línea punteada
marcando el recorrido.
Figura 10. Tomografía axial

computada. Se muestra con flechas los
diferentes abordajes al conducto
auditivo interno. Flecha verde:
transtemporal anterior, flecha roja:
transtemporal posterior y flecha
amarilla: retrosigmoideo.
Abordajes al conducto auditivo interno (CAI) media) y posteriores (transmastoideos-

y al ángulo pontocerebeloso. transpetrosos), a los abordajes retrosigmoideos
(retrosigmoideo clásico y su extensión far lateral
Cuando nos referimos específicamente a o también conocido como abordaje dorsolateral a
abordajes al conducto auditivo interno (CAI) y al la únión cráneo cervical).
ángulo pontocerebeloso incluimos además de los (Figura 11)
abordajes transtemporales anteriores (fosa (Figura 12)
Figura 11. Vista lateral del cráneo

donde se resalta, además de los
abordajes previamente ilustrados,
amarillo muestra restrosigmoideo y
morado far laterall.
Figura 12. Vista ventral del exocráneo

donde se marcan los abordajes a la fosa
infratemporal (Abordajes A, B y C de Fisch.
Elección del abordaje. Otra controversia es el uso de la

radiocirugía versus observación versus cirugía,
Estos tres abordajes al ángulo este dilema se queda fuera de los objetivos de
pontocerebeloso (transtemporales anteriores, este libro.
transtemporales posteriores y retrosigmoideos)
son en realidad tres rutas que comparten algunos Los factores principales que determinan cual
destinos comunes con mayor o menor exposición, es el mejor abordaje en cada caso son:
por lo que debe evaluarse las ventajas y - La localización, tamaño y extensión de
desventajas en relación a la lesión que se tratará la lesión.
antes de elegirlo. - Estado pre quirúrgico de la audicion.*
- Experiencia del equipo quirúrgico.
Algunos de los abordajes pasan a través - Cirugía o radiación previa.
de estructuras indispensables para la audición,
otros brindan exposición directa al nervio facial *Se considera audición útil por arriba de 50dB
mientras que otros brindan exposición limitada a en la audiometría tonal y discriminación arriba
un ángulo y son útiles solo para lesiones del 50% en la logoaudiometría.
pequeñas.
En los subsecuentes 3 capítulos
Diferente bibliografía muestra debate y explicamos paso por paso cada uno de los
controversia para la elección del abordaje, en abordajes transtemporales anteriores y
mucho debido a que hay pocos grupos de posteriores así como sus indicaciones, ventajas, y
expertos y casi siempre su entrenamiento es desventajas.
preferentemente por una vía (retrosigmoideo
versus transmastoideo-transpetroso). Por lo
general los neurocirujanos prefieren esta vía y los
otoneurológos la vía transmastoidea transpetrosa.
Nuestra obligación es conocer los beneficios de
ambas, trabajar en equipos con ambas
especialidades y poder decidir basados en el
conocimiento y la evidencia el mejor abordaje
para cada caso.
CAPITULO 17.
ABORDAJE TRANSTEMPORAL ANTERIOR.

(FOSA MEDIA)
MARITE PALMA DIAZ, MD. ALFREDO VEGA ALARCON, MD.
REVISOR: RICK A. FRIEDMAN, MD.
Indicaciones.
Las modificaciones al abordaje a fosa Abordaje Fosa Media.

media pueden ser clasificadas de acuerdo a su  Schwannomas vestibulares con menos de 1
extensión en: Abordaje al Conducto Auditivo cm de extensión hacia el ángulo
Interno (CAI), abordaje fosa media extendido y pontocerebeloso, y algunas lesiones
abordaje a fosa media anterior extendido (schwanomas del facial, meningiomas,
(también llamado abordaje de Kawase). Este lesiones vasculares) con oportunidad de
capítulo describe el abordaje subtemporal al CAI preservación de la audición.
y su modificación extendida.  Tumores del facial que se encuentran entre
el ganglio geniculado y el CAI
 Neurectomía vestibular
Exposición.  Descompresión del nervio facial (por fosa
media)
Provee acceso al ápex petroso y expone  Descompresión del CAI uni o bilateral en
en su totalidad el conducto auditivo interno desde especial en pacientes con NF2 en presencia
el fundus (lateral) hasta el poro (medial) sin de audición preservable.
violar ninguna porción del oído interno,
incluyendo los segmentos cisternal, meatal, y
Abordaje Fosa Media Extendido.
laberíntico del nervio facial, y el ganglio
 Lesiones del APC con extensión al ápex
geniculado.
La extensión de este abordaje expone el petroso, seno cavernoso y tercio superior
ángulo pontocerebeloso desde su cara anterior y del clivus, algunas lesiones petroclivales.
la región petroclival. 1-4
Transtemporal anterior. 245
Posición quirúrgica.
Paciente en posición supina con el

hombro ipsilateral sobre bulto acojinado y la
cabeza en dona de algodón girada 45º con el
cuello discretamente extendido.
De ser necesario durante el
procedimiento la mesa de operaciones será girada
lateralmente por lo que el paciente debe estar
firmemente sujeto. Simultáneamente se colocan
los cables para monitoreo electrofisiológico
(Potenciales auditivos, estimulación del facial) El
cirujano está sentado hacia la cabeza de la mesa.
(Figura 1)
Incisión.
Se recomienda siempre marcar el lado

quirúrgico cuando el paciente está aún despierto Figura 1. Posición quirúrgica con rotación
para evadir el riesgo de equivocación, lateral de la cabeza y un bulto bajo el
principalmente en pacientes sin lesión visible en hombro ipsilateral al lado del abordaje.
MRI, con lesiones bilaterales o pequeñas en que
el riesgo de operar el lado equivocado puede ser
mayor.
Tras la infiltración con lidocaína +
epinefrina al 1% se traza una incisión sobre el
pliegue pretragal a nivel del arco del cigoma que
asciende anterosuperior al hélix dirigiéndose
discretamente posterior al nivel del borde
superior del pabellón auricular para curvearse
anterosuperior a nivel de la línea temporal
superior. (Figura 2)
A B
Figura 2. Incisiones para el abordaje a la

fosa media, A. incisión en forma de signo
de interrogación. B. incisión en forma de
“S”.
246 17. Transtemporal anterior.
Se inserta un retractor articulado bajo los Craneotomía.

bordes cutáneos.
La arteria temporal superficial y sus Se realiza craneotomía de 5 x 5 cm2, dos
ramas son electrocoaguladas y seccionadas en tercios de la misma se extienden anterior al CAE
este paso. Siguiendo paralelamente el contorno y un tercio posterior. (Figura 3)
de la incisión cutánea, la fascia superficial del La base del colgajo óseo está sobre la
músculo temporal es abierta con tijera de raíz del cigoma. Protegiendo la dura madre con
metzenbaum y el músculo temporal es un retractor maleable se utiliza fresa cortante de
seccionado con electrocoagulador monopolar de 5mm para remover el borde inferior remanente
punta fina. Se diseca el colgajo muscular del del hueso temporal, ganando visibilidad y
hueso y es reflejado como un colgajo en sentido evitando retracción del lóbulo temporal.
anterior. El retractor articulado es reposicionado. (Figura 4)
La porción inferior el arco del cigoma
debe ser fácilmente palpable.
Figura 3. Craneotomía. Cuando se

aborda el conducto auditivo desde la
fosa media la craneotomía se realiza de
2
5x5cm , dos tercios anterior al
conducto auditivo externo y 1/3
posterior a éste.
Figura 4. Esquema en corte coronal en

el que se muestra, previo a la apertura
de la duramadre el fresado de lavase de
la porción escamosa del hueso
temporal (en morado) permitiendo la
máxima exposición del piso medio.
Elevación de la duramadre de la fosa media.
Mediante visión con microscopio y seccionadas. El sangrado óseo es controlado con

utilizando un irrigador con succión fenestrado cera para hueso y/o fresado (diamante),
para retraer la dura mientras se realiza el electrocoagulación bipolar y materiales
despegamiento dural con un disector angulado hemostáticos (surgicel mr, surgifoam mr, etc.)
(Penfield) la dura madre del piso medio es (Figura 5)
elevada en sentido postero-anterior (desde el la
pared del borde petroso temporal hasta el La arteria meníngea media es identificada
foramen espinoso), evitando con esto el daño al y seguida hasta su agujero de salida (foramen
ganglio geniculado en caso de que el hueso spinosum), en caso de sangrado se coagula y
suprayacente esta dehiscente. secciona un cm previo a su ingreso al foramen
(respetando sus perforante proximales) o bien
Las venas entre la duramadre y el piso colocando material hemostático en el foramen.
craneal son coaguladas con bipolar y (Figura 6)
Figura 5 (izq.) Esquema en la vista quirúrgica de

la fosa media izquierda. La duramadre es elevada
(azul) en sentido posteroanterior hasta identificar
la arteria meníngea media en su emergencia del
foramen espinoso (redondo menor).
Figura 6 (der.) Esquema en la vista quirúrgica de

la fosa media izquierda. Una vez coagulada y
seccionada la arteria meníngea media se
continúa la elevación de la duramadre en el
mismo sentido, exponiendo la eminencia arcuata,
el nervio gran petroso superficial (NGPS, en
amarillo), exponiéndose el borde lateral de la
rama maxilar del nervio trigémino (V3).
Un retractor autoestático (House-Urban,

García Ibáñez, Leyla, Rhoton, Yasargil) es
colocado permitiendo la elevación de la dura del
piso medio en sentido postero-medial,
proporcionando visibilidad hacia el seno petroso
superior a lo largo del borde petroso y de la
eminencia arcuata. Si se presenta sangrado del
seno petroso superior este debe ser detenido por
medio de compresión con fragmentos grandes de
surgicel (fragmentos pequeños pueden entrar y
provocar un embolismo).
La punta del retractor se coloca hacia el

borde petroso, lo más medial posible, y aunado a
la mesa quirúrgica en discreta posición
trendelemburg se facilita la visión.
Después se expone el foramen oval con

la división mandibular del nervio trigémino, se
identifica el NGPS mediante disección delicada,
y pudiéndose ayudar con estimulación
transoperatoria del nervio facial. El NGPS
alcanza el ganglio geniculado pasando en sentido
posterior ligeramente más lateral, y paralelo al
ápex petroso, siendo visible medialmente a la
arteria meníngea, aproximadamente a 5-6 mm
medial de V3.
Identificación del CAI (conducto auditivo Eminencia arcuata: Eminencia ovalada con su eje
interno). más o menos sagital, se encuentra situada en la
unión del tercio externo y los dos tercios internos
Es necesario que el cirujano tenga una del borde petroso. Aunque es variable y no
imagen mental de las estructuras que desde esta siempre corresponde, representa la mejor
proyección rodean al CAI: detrás y abajo la referencia anatómica para localizar el canal
eminencia arcuata, adelante y arriba el nervio semicircular superior.
petroso mayor; teniendo en mente la dirección Nervio petroso Mayor (NPM) o también llamado
del CAI en sentido del eje biauricular. Nervio gran petroso superficial (NGPS), emerge
(Figura 7) (Figura 8) (Figura 9) del ganglio geniculado pasando ligeramente más
lateral y paralelo al ápex petroso, se visualiza
medial a la arteria meníngea media y apenas a 5-
6 mm medial a V3.
Figura 7. Vista dorsal de la fosa media

izquierda en el que se muestran las
referencias óseas relevantes para la
identificación del conducto auditivo
interno (CAI). BP: borde petroso. EA:
eminencia arcuata. SNPM: impresión
ósea del nervio petroso superficial
mayor, FE: foramen espinoso (redondo
menor), FO: foramen oval. FLa: foramen
lacerum.
Figura 8. Esquema de las estructuras

neurovasculares y oído interno en
relevancia por su relación a las
estructuras óseas descritas en la figura
previa. En naranja los canales
semicirculares en relación a la
eminencia arcuata (EA); ganglio
geniculado en amarillo (GG) que se
continúa como el nervio gran petroso
superficial mayor (NGPS); en verde la
cóclea (C); en rojo la arteria carótida
interna (ACI); en azul la duramadre que
cubre el ganglio de Gasser y V; en rojo
arteria meníngea media (AMM)
emergiendo del foramen espinoso.
Figura 9. Tomografía en corte axial que muestra la relación del conducto auditivo interno con nervios vestibulares
y los canales semicirculares (naranja), el nervio facial con el ganglio geniculado (amarillo), el nervio coclear o
auditivo y la cóclea (verde) y la carótida interna (rojo).
Exposición del CAI.
La eminencia arcuata y el NGPS son

identificados. Una línea bisectriz imaginaria se
traza dividiendo el ángulo formado por estas
estructuras, donde se realizara el fresado.
(Figura 10)
Figura 10. Vistas esquemáticas que ilustran la identificación del sitio de fresado para exponer el conducto
auditivo interno.
El fresado se inicia con fresa diamantada El hueso del meato es removido

de 5mm hacia el poro acústico, hasta que se permaneciendo lo más cerca posible a la
identifica la duramadre, después se esqueletoniza esqueletonización realizada sobre el canal
el CSS (canal semicircular superior) con fresa semicircular superior. Una vez esqueletonizado el
diamantada de 3-4 mm, este se encuentra por lo meato se va exponiendo progresivamente
general discretamente anterior a la eminencia vigilando la decoloración paulatina de la
arcuata y más perpendicular al eje del seno laminilla ósea, con mucho cuidado de no penetrar
petroso superior, siendo más seguro abordarlo la coclea, que se encuentra anterolateral al fundus
desde su porción posterior, a través de celdillas del CAI.
neumatizadas. (Figura 11) Una vez esqueletonizado 270º el CAI la
laminilla osea es removida con ayuda de un
disector de House. (Figura 12)
Figura 11. Una vez identificado el poro

acústico se inicia el fresado en el sentido
de la línea imaginaria trazada con la
finalidad de exponer la duramadre del
conducto auditivo interno.
Figura 12. Se muestra la progresión del

fresado desde el poro hacia el fundus,
esqueletonizando la duramadre hasta
270° de la circunferencia del conducto
auditivo interno. Nótese la relación entre
la cóclea, la eminencia arcuata y el
ganglio geniculado con el área de
fresado.
Apertura de la dura madre
En caso de requerir depletar LCR se duramadre que cubre los nervios craneales para
recomienda realizar una incisión de 3 cm sobre identificar el sitio de paso del nervio facial, se
la duramadre de la fosa media, paralelamente y evita abrir sobre este. Con un disector fino de
superior al seno petroso superior. (Figura 13) gancho se eleva la dura madre y se incide en el
Previo a la apertura dural a nivel del aspecto posterior del meato. (Figura 14)
CAI se utiliza un estimulador nervioso sobre la (Figura 15) (Figura 16)
Figura 13. La exposición del fundus

meatal es detenida una vez que se
expone la cresta vertical (cresta de
Bill). Esta estructura separa el nervio
facial (anterosuperior) y el superior
vestibular (posterosuperior). La
localización de la ampulla del canal
semicircular superior sirve como
referencia anatómica del nervio
vestibular superior.
Posteriormente, en caso necesario se
puede realizar una apertura de la
duramadre paralela y superior al seno
petroso superior, como se muestra en
la figura.
Figura 14. Previo a la apertura dural

se identifica mediante el uso del
estimulador monopolar la ubicación
del nervio facial y la apertura se
realiza paralela pero lateral al nervio
para evitar su lesión. Nótese el
disector de gancho elevando la
duramadre previo a su incisión.
Figura 15. Se muestra en la apertura dural la relación en el conducto auditivo (izquierdo)

de los nervios en su interior. Superomedial el nervio facial (amarillo), superolateral el
vestibular superior (naranja) y la barra de Bll (BB) en el medio.
Nótese el inserto mostrando la barra de Bill (BB), la cresta falciforme (CF) y los nervios
vestibular inferior (Vi) en café y coclear (C) en verde.
Figura 16. Esquema que ejemplifica la resección de un schwannoma vestibular.

Cierre.
El CAI es empaquetado con un

fragmento injerto graso tomado del abdomen, La
duramadre es suturada. Posteriormente se dan
puntos de tracción dural sobre la dura de la cara
lateral de la porción temporal y se unen al hueso
en el centro y la periferia, evitando espacio
muerto que pudiera contener un hematoma
epidural. El colgajo óseo es fijado con miniplacas
o suturas en sus bordes. Se cierra por planos
separados la fascia superficial del colgajo
muscular, y la piel con puntos simples o grapas.
(Figura 17)
Figura 17. Se coloca un pequeño fragmento graso

en el interior del conducto ocupando el espacio del
lecho quirúrgico sin causar compresión de los
nervios para prevenir la fístula postoperatoria y se
cierra la duramadre. Se puede colocar material
hemostático (sellador tisular) después del cierre.
Otros métodos de identificación del conducto

auditivo.
(Figura 18)
Figura 18. A) Técnica de García Ibáñez: el fresado se realiza sobre una línea bisectriz en
el ángulo formado entre la eminencia arcuata y el nervio petroso superficial.
B) Técnica de House: se identifica el nervio petroso superficial mayor (área sombreada),
se sigue hasta el ganglio geniculado y se continúa una línea imaginaria en el trayecto del
segmento laberíntico del nervio facial hacia el conducto auditivo interno. C) Técnica de
Fisch y Mattox: se identifica el canal semicircular superior y a 60° de la proyección del
ámpula del mismo se identifica la trayectoria hacia el conducto auditivo interno.
D) Técnica de Sanna: en la bisectriz de la proyección de la eminencia arcuata y el nervio
petroso superficial mayor se inicia esqueletonizando la duramadre desde el poro hacia el
vértice.
Extensiones del abordaje a la fosa media.

Figura 19. Los abordajes a fosa media extendidos (en morado) comprenden la exposición al ápex
petroso, tercio superior del clivus, seno cavernoso.
Figura 20.
Imagen superior. El denominado abordaje de
Kawase (trans-Kawase) implica el fresado del
área de Kawase (triángulo posteromedial), la
cual está delimitada anteriormente por la
rama mandibular del nervio trigémino (V3),
lateralmente por el nervio petroso superficial
mayor, posteriormente por el conducto
auditivo interno y en sentido medial por la
inserción del tentorio.
Imagen en el centro. El triángulo de Glasscock
(posterolateral) está limitado anteriormente
por V3, lateralmente por el nervio petroso
superficial mayor y por una línea imaginaria
del foramen espinoso al ganglio geniculado.
La importancia de este triángulo se debe a
que identifica el segmento petroso de la
arteria carótida interna.
Imagen inferior. En el abordaje a fosa media
con extensión como límites desde la rama
mandibular del trigémino (V3), el nervio
petroso superficial mayor, la eminencia
arcuata y el borde tentorial, se expone la
arteria carótida interna en su segmento
petroso permitiendo el acceso a lesiones
localizadas en la región petroclival.
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596.
CAPITULO 18.
ABORDAJES TRANSTEMPORALES
POSTERIORES.
MARITE PALMA DIAZ, MD. ALFREDO VEGA ALARCON, MD. MIGUEL ANGEL MONTERO VAZQUEZ, MD.
TANYA FILARDI, MD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD. VICTOR GARCIA NAVARRO, MD.
REVISOR:
JOSE N. FAYAD.
Abordajes transtemporales posteriores.
Los abordajes transtemporales (a través Los abordajes transtemporales

del hueso temporal) han sido clasificados de posteriores combinan diferentes grados de
acuerdo a su relación anatómica con el conducto resección de celdillas mastoideas, laberinto y la
auditivo externo en anteriores (abordajes piso cóclea. La decisión del cirujano debe basarse,
medio), posteriores (abordajes transmastoideos) y tomando en cuenta la patología de base y el sitio
los abordajes infratemporales. de interés. A continuación los describimos de
(Figura 1) menor a mayor grado de resección ósea y en
sentido caudo-rostral.
A) El grado mínimo de resección

(mastoidectomía mínima) comprende la ablación
de las celdillas mastoideas que expongan el seno
sigmoides y la dura presigmoidea,
frecuentemente utilizado con abordaje
combinado suprainfratentorial.
B) Abordaje retrolaberíntico. Comprende una
disección más amplia, exponiendo los canales
semicirculares y el nervio facial en su porción
mastoidea (descendente).
C) Laberintectomía parcial. Comprende la
remoción del canal superior cuando se necesita
mayor exposición a la fosa media, y/o, el canal
posterior cuando se requiere mayor exposición de
la fosa posterior; si el espacio entre el seno
sigmoides y el laberinto es reducido.
Figura 1. Vista lateral del cráneo donde se resalta
la porción mastoidea del temporal, sitio donde se D) Translaberíntico. Incluye la resección de
realizan los diferentes abordajes transtemporales todos los canales semicirculares y el vestíbulo,
posteriores.
260 18. Transtemporales posteriores.
hasta exponer el conducto auditivo interno. Se

visualiza el nervio facial en sus porciones
laberíntica, ganglio geniculado, timpánica y
mastoidea.
E) Transótico. Involucra la remoción de la
cóclea, la exposición del golfo yugular, de la
carótida interna intrapetrosa y la obliteración del
conducto auditivo externo.
F) Transcoclear. Incluye además de lo realizado
en el abordaje transótico, la apertura del canal de
Falopio y movilización del nervio facial.
Figura 2. Ilustración donde se marcan los puntos

anatómicos de remoción en los distintos abordajes
transtemporales posteriores.
Naranja: transcoclear y transótico.
Verde: translaberíntico y laberintectomia parcial.
Morado: retrolaberintico. Rojo: presigmoideo
mínimo.
Figura 3. Tomografía axial computada donde se

ilustra los diferentes grados de remoción ósea.
Rojo: transcoclear. Amarillo: translaberintico.
Verde: Retrolaberíntico. Azul: retrosigmoideo.
18. Transtemporales posteriores. 261
Posición.
A elección del cirujano, la mesa

quirúrgica puede girarse de forma tal que la
cabeza del paciente quede sobre la sección de los
pies, esto para dar mayor comodidad al cirujano
durante el procedimiento al poder introducir las
rodillas bajo la mesa.
Se coloca al paciente en posición supina,
cabeza sobre dona de algodón girada hacia el
lado opuesto. Se valorará la necesidad de colocar
un rollo bajo el hombro si por cuello corto u
obesidad se compromete el retorno venoso o la
posición queda forzada.
Durante el procedimiento se modificará

la posición de la mesa quirúrgica (lateral,
elevación de la cabeza, del respaldo, etc.) de
acuerdo al área de trabajo.
En caso de abordaje combinado con
craneotomía conjunta se utiliza craneostato de 3 Figura 4. Posición quirúrgica con dona y rollo bajo
pinchos. Se deja preparado el abdomen para si es el hombro.
necesario tomar grasa para el cierre.
(Figura 4) (Figura 5).
Figura 5. Posición quirúrgica con cabezal de

Mayfield Kees y rollo bajo el hombro.
Es importante analizar en los estudios de

imagen durante la planeación prequirúrgica el
tipo de seno sigmoideo del paciente, para tener
claro el espacio que puede proporcionar el
abordaje y su utilidad. En ocasiones el espacio
presigmoideo es muy pequeño, variando de un
individuo a otro. La tomografía de oídos y/o
angiotomografía prequirúrgica es muy importante
para delimitar si el seno es procidente y si el
espacio será amplio para el abordaje.
(Figura 6)
Figura 6. Espacios presigmoideos: A) Espacio corto y golfo de la yugular bajo, B) Espacio amplio y golfo
bajo, C) Espacio amplio con golfo alto y D) Espacio corto con golfo alto.
Incisión.
Se realiza una incisión en forma de “C”

retroauricular, aproximadamente 4 cm del surco
auricular, pasando por la línea temporal hasta la
punta mastoidea. Con electrocauterio monopolar
se continúa corte en sentido anterior levantando
colgajo de piel y rechazando la aurícula
anteriormente.
Sobre periostio se realiza incisión en “7”
trazando la primera línea por debajo de la línea
temporal, de adelante hacia atrás, y la segunda
línea del borde de la primera en su límite
posterior hasta la punta de la mastoides
inferiormente. Se levanta colgajo con
desperiostizador rechazando el tejido
anteriormente y descubriendo la región mastoidea
en su totalidad.
*En caso de que se planee realizar un abordaje
combinado (con craneotomía supra-
infratentorial) se debe planear la incisión
adecuada desde el primer tiempo quirúrgico.
(Figura 7) (Figura 8) Figura 7. Incisión en "C" retro auricular.
Figura 8. Extensión anterior de la incisión para

abordaje combinado supre-infratentoral.
Consejos para el fresado.
1. La irrigación debe ser constante, idealmente 5. Usar la fresa diamantada al estar cerca o
con un aspirador con irrigación. potencialmente cerca de estructuras
neurovasculares como protección y cuando se
2. Visualizar las estructuras bajo el hueso por requiera hemostasia en hueso sangrante.
medio de las texturas y el color.
6. El diámetro de la fresa debe ser el mayor
3. El fresado debe ser paralelo a la estructura que diámetro que el espacio permita de forma segura,
se busca exponer (nervio, seno, dura, canales recordando que el menor diámetro conlleva un
semicirculares) mayor riesgo de daño a los contenidos
intracanaliculares (menor diámetro = mayor
4. No se deben dejar bordes agudos en la presión en área de contacto de fresado).
mastoides. Esto mejora el ángulo de entrada de la
fresa y disminuye lesión a tejidos blandos en el
postquirúrgico.
*Para identificar el nervio facial y por arriba de este nivel puede realizarse con cortante la pared posterior del CAE.
** Vueltas apical y media con cortante y basal con diamantada.
Mastoidectomía mínima.
Se traza el triángulo de Macewen, Aunque se retirará todo el hueso hacia la

formado anteriormente por una línea paralela a la fosa posterior es importante delimitar este
pared posterior del conducto auditivo externo, triángulo porque en la porción más medial nos
por detrás de la espina suprameatal o de Henle, indica la localización del antro mastoideo.
superiormente por la línea temporal y unidas (Figura 9) (Figura 19) (Figura 11)
ambas hacia la punta de la mastoides.
Figura 9. Referencias anatómicas

relevantes para el Triangulo de Macewen.
PC: Proceso cigomático.
Figura 10. Representación de la posición del Figura 11. Representación del triángulo de
seno sigmoideo con respecto al cráneo. Macewen como los límites del fresado.
Se fresa toda la cortical utilizando fresa ósea se separa con disector de Penfield y se retira
cortante con dirección paralela a la pared con gubia. En este abordaje que se considera el
posterior del CAE, avanzando de medial a lateral, mínimo, se expone el seno sigmoides en su
retirando las celdillas mastoideas hasta observar totalidad y la dura presigmoidea. Se delimita la
una coloración azulosa que corresponde al seno dura de la fosa media y el ángulo sinodural,
sigmoides. formado por la unión de estas dos estructuras. **
(Figura 12)
Al identificarlo se cambiará por una fresa *Los otólogos frecuentemente inician la
diamantada grande y el sentido del fresado se mastoidectomía exponiendo el antro mastoideo,
realiza en la misma dirección del seno. Se neurocirujanos por lo general inician hacia el
continúa el fresado hasta dejar una lámina de ángulo sinodural.
hueso muy delgada (esqueletonización) sobre el
seno y sobre la dura presigmoidea.* La lámina **Ángulo sinodural o de Citelli: Formado por la
dura de la fosa media y el seno sigmoides.
Figura 12. Fotografía transquirúrgica mostrando el color azulado al exponer el seno sigmoideo.
Retrolaberíntico.
A partir de este abordaje se prefiere

exponer primero el antro mastoideo para ubicar
de forma segura las estructuras mediales.
Se fresa toda la cortical utilizando fresa

cortante con dirección paralela a la pared
posterior del CAE, avanzando de medial a lateral,
se retiran las celdillas mastoideas superficiales y
después de éstas podemos encontrar el septum de
Koerner (lámina ósea formada por la unión de las
porciones petrosa y escamosa), que divide dichas
celdillas del antro mastoideo (la celdilla
mastoidea de mayor tamaño). (Figura 13)
Figura 13. A) Ilustración del seno sigmoideo respecto al cráneo. B) Triangulo de Macewen. C) Se inicia el fresado
mostrando el Septum de Koerner previo a la exposición del antro mastoideo.
Después abordamos el antro mastoideo epitímpano a través de un canal estrecho, el

en la unión de la líneas superior y anterior del aditus medial y superior al aditus se encuentra la
triángulo de Macewen, ya que su localización es fosa incudis, lugar donde se localiza el yunque, e
posterior a la espina suprameática, inferior a la inferiormente, se localizan el CSL y el nervio
dura de la fosa media y anterior al ángulo facial. (Figura 14) (Figura 15)
sinodural. Comunica anteriormente con el
Figura 14. Ilustración y fotografía transquirúrgica. Se muestra fresado hacia el antro mastoideo.
Figura 15. Ilustración y fotografía transquirúrgica Avance del fresado con exposición hacia el aditus.
Se regulariza la cavidad hasta encontrar mencionado previamente. Tanto el yunque,

un hueso compacto, más amarillo, que particularmente el proceso corto del mismo,
corresponde al laberinto óseo. Este comprende como el canal semicircular lateral, son las
del canal semicircular superior al posterior. El estructuras que van a delimitar en profundidad el
canal semicircular posterior se localiza anterior y nervio facial.
medial al seno sigmoides. (Figura 16) Siguiendo con fresa diamantada se
La primera estructura del laberinto en identifica el bloque del laberinto óseo que incluye
localizarse es el canal semicircular además del lateral, los canales superior y
lateral. Anterior al antro se localiza el aditus, posterior, y el vestíbulo. (Figura 17)
Figura 16. Ilustración y fotografía transquirúrgica. Se localiza el laberinto óseo con identificación de los
canales semicirculares. .
Figura 17. Ilustración y fotografía transquirúrgica. Fresado avanza hasta exponer la duramadre del piso
medio. Angulo de Citeli marcado en color verde en el esquema.
Entre el canal semicircular posterior y el Una vez expuesta la ranura digástrica

seno sigmoides, inmediatamente por debajo del se adelgaza la pared posterior del conducto
canal, se encuentra el saco endolinfático. El auditivo externo con fresa diamantada,
fresado se continúa en dirección al seno facilitando la identificación del nervio facial en
sigmoides hasta dejar delimitada la dura de la su segmento vertical, que se observa de un color
fosa posterior. rosado debido a la arteria que lo acompaña y ésta
El sitio más fácil y seguro de delimita la trompa de Falopio por delante del
identificación del nervio facial, en su segmento nervio. Se deja una fina capa de hueso cortical
descendente, es hacia la ranura digástrica. En este sobre el nervio, siendo innecesaria su apertura.
sitio es rodeado por una relativamente capa Se expone el seno petroso superior
gruesa de tejido conectivo y es menos probable mediante fresado a lo largo del ángulo sino-
lesionarlo si se fenestra su canal. El foramen dural, hasta dejar una finísima capa ósea, misma
estilomastoideo se localiza aproximadamente 2 que se retira mediante un microelevador.
mm distal al borde anterior de la ranura. En neurocirugía la identificación del
Inferior al laberinto y sobre la pared triángulo de Trautmann es imprescindible, su
posterior del conducto se continúa la exposición límite posterior es el seno sigmoideo, anterior el
con fresa diamantada hasta observar el nervio laberinto, superior el seno petroso e inferior el
facial en su porción mastoidea y anteriormente, bulbo yugular.
en la misma dirección, el nervio cuerda del La extensión de este espacio depende de
tímpano. Estos dos nervios y superiormente el la neumatización del hueso en cada paciente, en
yunque, forman un triángulo que delimita el algunos llega a medir hasta 10mm, sin embargo
receso del facial. en otros esto puede ser mucho menor.
(Figura 18)
Figura 18. Se muestra en rojo: el receso

del facial; morado: triángulo de
Trautmann y verde: pared posterior de
conducto auditivo externo.
Laberintectomía parcial (LP).
Para preservar la audición y el espacio

retrolaberíntico no es suficiente entonces se
realiza una LABERINTECTOMÍA PARCIAL
(LP).
Si se busca espacio hacia la dura de la

fosa posterior entonces se fresa el canal
semicircular posterior; si se desea la extensión
hacia el piso medio se fresa el superior.
(Figura 19).
Al fresar por detrás del canal

semicircular lateral se expone el cruce con el
canal semicircular posterior
En el espacio supralaberíntico y fresando

del ángulo sinodural al borde petroso, se
descubre el canal semicircular superior.
Figura 19. A) Esquema de los conductos semicirculares y laberintectomia parcial (naranja: superior, verde:
posterior). B) Fresado del conducto semicircular superior brindando exposición al piso medio. C) Fresado del
conducto semicircular posterior brindando exposición a la dura madre de la fosa posterior.
La unión del canal semicircular superior

con el posterior forman la crus común.
Inmediatamente inferior y medial a esta crus
común se encuentra el acueducto vestibular o
conducto endolinfático en su apertura a la pared
medial del vestíbulo.
Durante el fresado del canal

semicircular superior es importante dejar la
ampolla los recesos óseos de la ampolla del
canal semicircular superior y posterior, ya que
es son referencia importante para la
identificación de los límites lateral y medial del
conducto auditivo interno y del nervio facial,
que corre 1 a 2 mm debajo de los recesos de la
ampolla superior.
En la identificación del canal

semicircular superior puede presentarse
sangrado proveniente de la arteria subarcuata.
(Figura 20)
Figura 20. A). En rojo la unión del canal semicircular superior con el posterior formando la crus común. B) Fresado
del conducto semicircular superior. C) Fresado del conducto semicircular superior y además fresado del conducto
semicircular posterior (laberintectomia parcial)
Translaberíntico.
Es una extensión del abordaje

retrolaberíntico, removiendo los 3 canales
semicirculares y abriendo el vestíbulo.
Figura 21. Fresado de los 3 canales semicirculares. A) Exposición del laberinto óseo. B), C), D) progresión del
fresado de los canales semicirculares.
Figura 22. Ilustración de la extensión

translaberintica con el fresado de los 3
canales semicirculares.
Nótese que al retirar el hueso sobre el

seno sigmoideo puede dejarse una
pequeña porción ósea denominada “isla
de Bill” que sirve para deprimir el seno
sin lesionarlo.
El área de fresado para abordar el conducto semicircular superior y el ángulo sinodural.

auditivo interno (CAI) se delimita superiormente Inferiormente por una línea entre la rodilla
por una línea trazada entre la ampolla del canal externa del facial y el seno sigmoideo.
(Figura 23)
Figura 23. Área de fresado marcada en rojo para abordar el CAI.

Siguiendo la ampolla superior del canal

semicircular superior se encuentra los nervios
vestibular superior y el facial, divididos por la
cresta vertical o barra de Bill. La pared medial
del vestíbulo representa la pared lateral del
fundus del CAI.
Se continúa el fresado posterior a la
ampolla superior del canal semicircular superior
para la identificación y apertura del conducto
auditivo interno. (Figura 24)
Figura 24. Ilustración y fotografía transoperatoria donde se muestra el CAI y trnslucido los nervios craneales bajo
la duramadre.
El nervio vestibular superior es el Se debe tener exagerado cuidado al

primero encontrado al abrir el CAI, yaciendo remover el techo del CAI ya que el nervio facial
posterosuperior en su interior, y separado del se encuentra superficial y puede ser fácilmente
facial por la cresta vertical de Bill. dañado.
Figura 25. CAI. NF= Nervio facial, VS= Nervio vestibular superior, VI= Nervio vestibular inferior.
Figura 26. En verde sitio de apertura dural accediendo al ángulo pontocerebeloso desde la dura presigmoidea con
exposición del CAI.
Transcoclear.
Extensión del translaberíntico sólo que

durante la disección inicial se reseca la porción
cartilaginosa del conducto auditivo externo y se
sutura la piel del conducto con puntos evertidos.
Esto con la finalidad de evitar atrapamiento de la
piel dentro de la cavidad y la formación de tejido
colesteatomatoso. (Figura 27)
Figura 27. Exposición y cierre del Conducto auditivo externo con sutura mediante bordes evertidos para evitar
atrapamiento de la piel.
El nervio facial es esqueletonizado desde auditivo y se continúa el fresado anterior y

su entrada al CAI hasta el foramen superior a la articulación incudo-maleolar hasta
estilomastoideo con fresa de diamante. Se expone llegar a la pared anterior del conducto auditivo.
también el nervio cuerda del tímpano y se aborda
el espacio entre estas dos estructuras conocido Se expone y abre el receso del facial constituido
como receso del facial. por celdillas aéreas ubicadas entre el facial
mastoideo medialmente, el nervio cuerda del
Se localiza la articulación tímpano lateralmente y la fosa incudis
temporomandibular, anterior al conducto superiormente, entrando por esta ventana hacia el
oído medio. (Figura 28)
Figura 28. A) se muestra en verde la pared posterior de CAE y en rojo el receso del facial. B) Fresado del receso del
facial y movilización del nervio facial que permite la apertura hacia el oído medio.
del facial se seccionan los nervios cuerda del

A la apertura de este espacio se le tímpano y petroso superficial mayor (GPSN).
denomina timpanotomía posterior y tiene la Para localizar la cóclea se identifica la trompa de
finalidad de la visualización y abordaje de la Eustaquio, que se encuentra en posición
cóclea, la articulación estapedio-vestibular y la anteroinferior a la vuelta basal (promontorio).
arteria carótida interna.
La cóclea es resecada en sus vueltas
Se desarticula el yunque tanto del apical y media con fresa cortante y la vuelta basal
martillo como del estribo, dejando el martillo con fresa diamantada para evitar lesionar la
sobre la membrana timpánica. Se realiza la arteria carótida interna (ACI) intrapetrosa que se
exéresis en bloque de la pared posterior del encuentra anteriormente. La laja ósea entre la
conducto y de la membrana timpánica por arriba vuelta inferior y la ACI petrosa es separada
del nivel del facial. exponiendo el bulbo yugular por completo. Al
retirar la pared ósea lateral de la carótida interna,
El nervio facial se libera del canal de ésta puede ser rechazada medialmente.
Falopio y es transposicionado en sentido anterior, Al realizar el fresado de la cóclea se
dando con esto mayor espacio para abordar la aborda el conducto auditivo interno y también se
cóclea. Para tener mayor movilidad expone la región del clivus. (Figura 29)
Figura 29. Ilustración que

muestra la liberación del
nervio facial, sección de los
nervios cuerda del tímpano y
GPSN, y esqueletonización
carótida interna C2.
Transótico.
Una variante usada del abordaje paralelamente al seno sigmoides para drenar la
transcoclear es el transótico, en el que la única cisterna del ángulo pontocerebeloso.
diferencia es que nervio facial no se moviliza, se Posteriormente se liga o electrocoagula el seno
deja en el conducto de Falopio y la resección del petroso superior se secciona el tentorio
tumor se logra por delante o detrás del mismo. paralelamente a la pirámide petrosa hasta
alcanzar la incisura. Esta incisión debe ir
posterior a la inserción del nervio troclear y de
Apertura dural. ser necesario se puede abrir el cavum de Meckel
En todos los abordajes presigmoideos para movilizar la raiz trigeminal y mejorar la
posteriores, una vez que se termina la exposición exposición. Posteriormente la apertura dural
ósea, se abre la duramadre anterior y puede extenderse a lo largo del piso de la fosa
temporal. (Figura 30)
Figura 30. Apertura dural.

Cierre. temporal. Al finalizar el procedimiento se deja

El cierre de los abordajes transpetrosos vendaje compresivo.
incluye una meticulosa inspección y obliteración Se puede colocar una malla de titanio al
encaminado a la prevención de fístulas de LCR. hueso que mantenga la grasa en la cavidad
La duramadre es cerrada a sello de agua, si posterior al empaquetamiento. (Figura 31)
amerita se utilizará plastia o sustituto dural. Se (Figura 32)
utiliza músculo o grasa autologa abdominal para
empaquetar la trompa de Eustaquio, el oído Otro método con buenos resultados
medio y conducto auditivo interno. Cualquier estéticos utilizado ha sido el descrito por
celdilla aérea es sellada mediante cera para Couldwell y Fukushima en que desde el inicio
hueso. La cavidad mastoidea se empaqueta con del fresado preservan el fragmento óseo
grasa y la herida es cerrada por planos, mastoideo más superficial y es recolocado con
incluyendo la rotación de un colgajo de fascia placas al finalizar el procedimiento. (Figura 33)
Figura 31. Empaquetamiento con grasa.
Figura 33. Otra opción para el cierre es la remoción

en bloque desde el inicio de una laja superficial ósea
mastoidea para recolocarla al cierre, logrando
buenos resultados estéticos.
Figura 32. Malla de titanio en el cierre
del abordaje.
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CAPITULO 19.
ABORDAJE SUBOCCIPITAL LATERAL.

REVISOR: GERARDO GUINTO BALANZAR, MD.
Posición.
Este abordaje permite exponer las
estructuras del ángulo pontocerebeloso, la Se han utilizado la posición semisedente,
porción lateral posterior de la base del cráneo, la sedente, lateral, lateral Park Bench, tres cuartos
fisura cerebelo pontina lateral y cisternas prono y decúbito ventral.
adyacentes.
La posición a elegir depende básicamente
de la patología a tratar, la experiencia de cirujano
Indicaciones. y anestesiólogo, y de los recursos con que se
cuente.
Las posiciones lateral y lateral Park -Bench

 Tumores del ángulo pontocerebeloso
brindan ventajas sobre las demás otorgando una
 (neurinomas, meningiomas, epidermoides,
excelente exposición del área, poca o nula
dermoides, cordomas, condromas,
obstrucción por el hombro ipsilateral a la
metástasis, quistes).
craneotomía y menor morbilidad asociada.
 Neuralgia trigeminal. (Figura 1)
 Espasmo hemifacial.
 Neurectomia vestibular. La cabeza sujeta a cabezal de tres
 Neuralgia glosofaríngea. pinchos es girada dejando la proyección de la
 Lesiones vasculares de circulación sutura sagital paralela al piso (eje nasión – inión
posterior. 0º), flexionada y el vértex llevado 15º hacía el
piso. (Figura 2)
284 19. Suboccipital lateral.
Figura 1. Posición quirúrgica en Park – Bench.
Figura 2. A) Fotografía transoperatoria, posición quirúrgica. B) Representación describiendo la posición

del vértex 15º hacia el piso.
285
Incisión.
Se localizan la punta de la mastoides, la Se incide por planos conserva el nervio

ranura digástrica, el inión y la proyección de la occipital menor, la artería occipital es
línea de Frankfurt ubicando la proyección del electrocoagulada y seccionada en su porción más
seno transverso y sigmoideo. (Figura 3) proximal a la ranura digástrica, se coloca un
separador autoestático.
Tras la infiltración de la piel y
músculos con lidocaína al 0.5% + epinefrina, se Los músculos suboccipitales expuestos
traza una incisión discretamente curvilínea, casi (trapecio, esplenio, semiespinal, largo y rectos)
recta, de concavidad anterior que inicia 4 cm por son incididos, dejando una ceja de su inserción
detrás del borde posterior de la apófisis mastoides sobre la línea curva occipital superior y siendo
y se extiende desde arriba de la línea nucal reflejados con sentido lateral y medial, dejando al
superior hasta el nivel de C1. (Figura 4) centro el área de la craneotomía. Es importante
tener sumo cuidado con la arteria vertebral, para
Medialmente la incisión debe ubicarse esto se puede ubicar mediante palpación C1 y el
hasta el límite de la craneotomía planeada, de foramen magno sin necesidad de exponerlos.
otra forma la retracción será compleja.
Figura 3. Esquema lateral del cráneo

donde se localiza seno transverso y seno
sigmoideo en relación con línea de
Frankfurt y ranura digástrica.
Figura 4. A) Ilustración donde se escribe el trazo de incisión con respecto a la cabeza, seno sigmoideo y seno
transverso. B) Fotografía de cráneo vista posterior que muestra incisión y área de craneotomía con respecto a
estructuras venosas dentro del cráneo. C) Fotografía transoperatoria donde se muestra la planeación de la
incisión y abordaje.
Craneotomía.
De acuerdo a la lesión a tratar la

craneotomía puede extenderse. Las variantes más
utilizadas son: A) asterional superior (complejo
superior del ángulo pontocerebeloso), B)
asterional media (complejo medio ángulo
pontocerebeloso), C) retrosigmoideo corta, D)
retrosigmoideo estándar, E) extendido supra-
infratentorial, F) retrosigmoideo con extensión a
fosa media “en Banana”.
Figura 5. Esquema del cráneo en vista

posterior donde se describen los
trépanos y la extensión de la
craneotomía en las diferentes
variantes.
287
Craneotomía estándar.
Se realizará una craneotomía de 5 x 5 cm en sentido inferomedial, si existe resistencia se

con los senos transverso y sigmoideo como límite coloca otro trepano en la esquina inferomedial de
superior y anterior. la craneotomía proyectada y se diseca la
duramadre.
Se localiza el asterion y se coloca un
trepano inferomedial al mismo (si existe duda de Se unen los trépanos mediante sierra de
riesgo de lesión al seno es preferible hacer el alta velocidad de corte lateral y protector dural,
trepano más inferior y más medial). Mediante siempre seguros de ir sobre el borde ya
disector de Penfield #1 se separa la duramadre despegado de la duramadre. (Figura 6)
Figura 6. A) Ilustración donde se observa la cabeza del paciente, incisión realizada y la relación de los
trépanos a realizar. B) Fotografía transquirúrgica donde se localiza asterion y se marca los puntos donde
realizar trépanos. C) Fotografía transoperatoria donde se realiza trepano único y se realiza craneotomía con
sierra de alta velocidad. D) Fotografía transoperatoria de la craniectomía realizada y vista de la duramadre
expuesta.
Frecuentemente existe sangrado de la la superficie cerebelosa con discreta retracción

vena emisaria mastoidea mismo que se controla hasta localizar y drenar las cisternas cerebelo
mediante electrocoagulación monopolar y cera medular y magna, relajando el cerebelo.
para hueso.
Las celdillas mastoideas expuestas deben Posteriormente se extiende la apertura
rellenarse con músculo y/o cera para hueso. dural en sentido superior y medial (L invertida) y
Los bordes superior y anterior de la craneotomía en caso necesario se puede extender inferomedial
se extienden mediante gubia y/o fresado hasta (C con ramas abiertas hacia la línea media).
exponer el borde de los senos venosos. Se coloca (Figura 7)
cera para hueso y surgicel sobre el borde de la
craniectomía sin abrir la duramadre hasta control Cierre.
de la hemostasia. Se cierra la duramadre con prolene 4-0 a
sello de agua con puntos simples o surjete. En
Apertura dural. caso de retracción dural se realiza plastía con
pericráneo o sustituto dural.
Mediante visión con microscopio se abre El colgajo óseo se recoloca y fija con
la duramadre en forma de L invertida paralela a sutura monofilamento o miniplacas de titanio.
los senos venosos. Se inicia la incisión en la Se reinserta la fascia de los músculos
porción más inferior, con apertura también hacia la ceja que se dejo al realizar la
de la aracnoides y mediante cotonoides sobre craneotomía. Se cierra afrontando por planos,
y la piel a surjete con nylon 3-0.
Figura 7. A. Muestra Apertura dural en C con extensiones laterales hacia el seno sigmoideo. B. Incisión en L,
en líneas punteadas la posible prolongación en C. En ambas opciones se inicia la apertura inferior para
drenar la cisterna magna previo a la apertura completa.
289
Resección de schwannoma vestibular

mediante abordaje retrosigmoideo lateral Clasificación pronóstica por extensión
suboccipital transmeatal. (Koos).
Antecedentes.
I. Intracanalicular, de 1 a 10 mm de
La primera descripción de un diámetro longitudinal.
schwannoma vestibular fue hecha por Edward II. Con protrusión hacia ángulo
Sandifort en 1777, un caso de autopsia. Horsley, pontocerebeloso (APC), sin contactar
Eiselberg y Krause realizaron las primeras series el tallo, con diámetro longitudinal
quirúrgicas aunque con alta mortalidad. Harvey hasta 20 mm.
Cushing, en 1917, propuso la descompresión III. Intracisternal, de 21 a 30 mm. Ocupa
intrínseca del tumor y posteriormente Walter el ángulo pontocerebeloso, alcanza el
Dandy depuró dicha técnica utilizando la tallo sin desplazarlo.
resección extracapsular con baja mortalidad. Las
IV. Mayor a 30mm. Desplaza el tallo
series más grandes han sido publicadas por
cerebral.
Samii.
Clasificación. Abordaje quirúrgico sugerido de acuerdo al

grado.
Existen diversas clasificaciones, la más
utilizada es la clasificación pronóstica por Grado I: Si hay audición preservada se puede
tamaño (Koos). realizar un abordaje subtemporal extradural o
bien suboccipital transmeatal. Solo en los casos
Clasificación internacional por tamaño en que la audición se encuentra perdida se
(excluyendo la porción intrameatal). recomienda translaberíntico.
 Pequeño menor de 10 mm. Grado II: Si hay audición preservada se puede

 Mediano entre 11 y 25 mm. realizar un abordaje subtemporal extradural o
 Grande entre 26 y 40 mm. bien suboccipital transmeatal. Se prefiere este
 Gigante mayor de 40 mm. último por la total visualización de la porción
intracraneal de los nervios.
Grado III y IV: El suboccipital transmeatal es la

elección debido a la exposición del tallo cerebral
Clasificación de Gardner-Robertson. y los nervios craneales.
 Pequeños: menores a 20 mm. (Figura 8)

 Medianos: 20 a 40 mm.
 Grandes: mayores de 40 mm.
Figura 8. Clasificación de Koos.

Ilustración donde se muestra en color
verde el tumor.
Estudios pre y transoperatorios.
*Valoración clínica de función del nervio facial.

*Valoración por audiología con estudio de
audiometría.
*IRM contrastada con secuencias en T1 y T2,
impresiones y medición de los diámetros axial,
coronal y sagital del tumor. Si hay sospecha de
que la lesión se encuentre cerca del bulbo yugular
se solicitará venoIRM.
*Monitorización continua transoperatoria de
nervio facial y potenciales evocados de tallo.
*TAC con ventana para hueso, y cortes finos a
oído, valorando especialmente las celdillas
mastoideas, la localización del canal semicircular
posterior en relación al conducto auditivo interno,
la ranura digástrica y su relación con el seno.
(Figura 9)
(Revisión anatómica, figuras 10 - 13)
Figura 9. Tomografía axial computada donde se muestra en
azul el seno sigmoideo, línea roja marcando la dirección del
abordaje y en amarillo paquete nervioso dentro de CAI.
291
Figura 10. Vista oblicua de la

cara petrosa endocraneal del
hueso temporal y estructuras
relevantes.
Figura 11. Vista oblicua de la

cara petrosa endocraneal del
hueso temporal en donde se
observa la relación de los
nervios craneales y el trayecto
de los senos venosos (petrosos
superior e inferior, transverso y
sigmoides hasta su salida por
el agujero yugular.
Figura 12. Esquema en el que

se muestra la relación del oído
interno con las estructuras del
hueso temporal.
Nótese la relación anatómica
del canal semicircular superior
(CSC superior) con la
eminencia arcuata. El borde
medial del saco endolinfático
suele utilizarse durante el
fresado como el límite lateral
para evitar la crus común y el
ámpula del canal semicircular
superior.
Figura 13. Complejos neurovasculares

(Rhoton) de la fosa posterior.
A) Complejo superior. B) Complejo medio. C)
Complejo inferior. (V Pet Sup) Vena petrosa
superior. (SUCA) arteria cerebelosa superior.
(V Fis CP) vena de la fisura cerebelo pontina.
(V PCM) vena pontocerebelosa media. (AICA)
arteria cerebelosa antero inferior. (V Fis PB)
vena de la fisura ponto bulbar. (PICA) arteria
cerebelosa posteroinferior.
293
Procedimiento.
vez abierta la duramadre se coloca un dam
Se incide la duramadre en forma de L (cotonoide plástico), o bien una cama de surgicel
invertida paralela al seno transverso y sigmoides. que protejan la superficie cerebelosa. (Figura 14)
Se inicia la incisión en la porción más inferior,
con apertura también de la aracnoides y En caso necesario se puede utilizar gentil
mediante cotonoide sobre la superficie cerebelosa retracción del hemisferio cerebeloso mediante un
con discreta retracción hasta localizar y drenar las retractor autoestático de Leyla o Rhoton.
cisternas cerebelo medular y magna, siendo un
paso esencial para la relajación cerebelosa. Los schwannomas se encuentran
envueltos por dos capas aracnoideas, una
Posteriormente se extiende la apertura periférica, de la fosa posterior, y otra más interna
dural en sentido superior y medial (L invertida) y que envuelve al tumor. La disección tumoral se
en caso necesario se puede extender inferomedial lleva al cabo entre estas dos capas o bien entre el
(C con base a línea media). Una tumor y la capa aracnoidea interna. (Figura 15)
Figura 14. Fotografías transoperatorias en que se muestra A) la craniectomía suboccipital lateral, B) la

apertura de la duramadre, con la exposición inicial de la cara occipital del cerebelo y C) posterior al drenaje
de las cisternas aracnoideas cerebelomedular y magna se aprecia la exposición inicial del tumor.
Figura 15. A) y B) Obsérvese las dos capas aracnoideas que envuelven al tumor. C) La disección se lleva a
cabo entre las dos capas.
Resección tumoral. porción más superficial del tumor y mediante

electrocoagulador bipolar con irrigación
La estrategia quirúrgica para la resección constante y aspiración ultrasónica se extrae la
depende de la extensión y consistencia tumoral. porción central tumoral sin tocar la cápsula ni
Si este es de consistencia blanda y la extensión lo acercarse demasiado al poro acústico. Se debe
permite, iniciar con la remoción tumoral del procurar extremo cuidado durante esta maniobra
conducto auditivo interno es lo indicado. En para no causar daño a los nervios mediante la
cambio si el tumor es de consistencia más dura, vibración o calor; además se pueden utilizar
la resección primaria del conducto auditivo instrumentos curvos como el elevador de Cottle o
interno puede resultar difícil o imposible realizar cucharillas para cirugía hipofisiaria. Es muy
sin daño al coclear. Por lo tanto la descompresión importante descomprimir lo más posible el
interna inicial es prioritaria. (Figura 16) tumor, dejando solo la cápsula. (Figura 17)
Descompresión interna. En el 70% de los schwannomas grado III

y IV el nervio facial se encuentra desplazado en
Tras la estimulación para evitar la lesión sentido anterior (ventral), en 10% rostral, en
del nervio facial se abre una ventana en la 10% inferior (caudal) y en 10% posterior
(dorsal).
Figura 16. A) Apertura aracnoidea para acceder al tumor. B) y C) devastación central del tumor mediante el
uso de electrocoagulación bipolar y aspirador ultrasónico.
Figura 17. A) Utilización de

cucharillas y disectores B)
para extender la
descompresión interna
preservando la cápsula
tumoral.
295
Identificación del conducto auditivo interno.
Se han utilizado diferentes referencias

anatómicas para la localización del meato.
1. La línea de Tübingen es la proyección

del repliegue dural que en su borde
medial localizan al conducto auditivo
interno. (Figura 18)
Figura 18. Identificación de la línea de Tübingen, fotografías es espécimen. Existen relieves durales de
dirección vertical entre el poro acústico y el foramen yugular, que son de interés quirúrgico y pueden servir de
referencia como límite inferior de la apertura dural. A) y B) muestran el repliegue dural que en su borde
medial se relaciona con el conducto auditivo interno. C) y D) se muestra la remoción parcial mediante el
fresado de la pared posterior del conducto y su relación con la línea mencionada.
2. La arteria subarcuata, rama de la AICA

entra en la fosa subarcuata, la cual se
encuentra superior y posterior al
conducto auditivo interno. (Figura 19)
Figura 19. Sobre la superficie posterior de

la porción petrosa del temporal la arteria
subarcuata entra superior y posterior al
CAI en la fosa subarcuata. Antes de
realizar el fresado de la pared posterior
es coagulada y dividida.
Exploración intrameatal.
Una vez identificado el meato, se realiza

la apertura de la duramadre que cubre al poro,
esta puede realizarse con un corte semicircular
(Figura 20), o en forma de “T” (Figura 21).
Figura 20. Apertura de la duramadre en

corte semicircular y reflejada en sentido
medial.
297
Figura 21. Apertura dural en forma de “T”. Una vez identificado el meato se realiza un corte semicircular sobre la
duramadre que cubre al poro y un segundo corte perpendicular al primero en sentido lateral. Se disecan y
reflejan los colgajos durales resultantes y el pequeño borde dural sobre el poro se invierte exponiendo el labio
posterior óseo.
Cuando el tumor es izquierdo se prefiere

Mediante fresa cortante de 5 mm se fresar en sentido de las manecillas del reloj, y
realiza un surco de 10 mm aproximadamente de cuando es derecho en sentido inverso.
largo (es mejor superficial y amplio que profundo No se deben exceder las áreas de fresado,
y angosto). A medida que se adelgaza el hueso ya que se puede ocasionar daño al bulbo yugular,
se utilizan fresas diamantadas más pequeñas. La cóclea, canal semicircular posterior y saco
distancia hacia el fundus es intermitentemente endolinfático. (Figura 22)
medida mediante disectores planos.
Figura 22. Fresado de la pared

posterior del conducto auditivo
interno (transmeatal derecho).
Con irrigación constante y fresa
cortante se realiza un surco
superficial y amplio. Por seguridad
cuando se fresa el meato izquierdo
se prefiere hacerlo en sentido de las
manecillas del reloj y cuando es
derecho en sentido inverso.
La pared posterior del CAI está

recubierta por la duramadre petrosa íntimamente
adherida a su superficie, que se continúa -
tapizando las paredes internas del CAI- hasta el
fundus. (Figura 23)
Figura 23. Representación esquemática.
A) Duramadre de la pared posterior del meato, en

verde el trazo de la apertura dural.
B) exposición intrameatal de los nervios del complejo
VII – VIII.
En el fondo del CAI se localiza una

lámina cribosa. Ésta se encuentra dividida en dos
partes por una cresta horizontal, que sirve además
de inserción a la duramadre. El compartimento
superior está divido a su vez por una cresta
vertical. En la porción superior se localiza por
delante la salida del nervio vestibular superior.
(Figura 24)
Figura 24. Representación

esquemática de la relación
topográfica de los nervios con la
barra de Bill (BB) y cresta
falciforme (CF). Nótese la
localización superomedial del
nervio facial.
299
Figura 25. Secuencia por pasos en la remoción de schwannomas. A) se identifica mediante estimulación
directa al nervio facial (desplazado en sentido ventral en 70% de los casos). B) Apertura de la capa aracnoidea
interna que cubre al tumor sobre una zona devascularizada. C) descompresión interna preservando la cápsula
tumoral. D) abordaje transmeatal e identificación del nervio facial y del nervio que origina el tumor (vestibular
superior en el 70% de los casos). E) El nervio es seccionado en su porción más distal posible. F) Ejerciendo
tracción suave se retira en sentido lateromedial con mínima manipulación de los nervios adyacentes. G)
Disección extracapsular medial.
Disección extracapsular medial. Monitoreo electrofisiológico.
El tumor es disecado de AICA y el VIII La electromiografía debe estar conectada

nervio craneal, casi siempre perdido, buscando a bocinas para la rápida identificación del facial
crear un plano de clivaje entre la cápsula tumoral durante el procedimiento. Se realiza con un
y el nervio utilizando microtijeras y disectores estimulador monopolar. La combinación de
microquirúrgicos. Las pequeñas ramas vasculares umbrales de estimulación bajos con respuestas
que alimentan al tumor son coaguladas distales a en la amplitud se asocia a mejores resultados
su vaso principal. postoperatorios. Corrientes tan bajas desde
0.02 mA se incrementan en intervalos de 0.02.
Posteriormente se diseca la cápsula Es importante recordar que la técnica anestésica
tumoral del tallo cerebral y cerebelo, iniciando en para el monitoreo es intravenosa total y evitando
la porción superior y medial, disecándolo de la relajantes musculares para lograr una adecuada
raíz trigeminal, después se extiende en sentido respuesta. Los valores de monitoreo
medial e inferior, manteniendo siempre el plano recomendados son de una intensidad entre 0.05
aracnoideo entre el tumor y el tallo cerebral. mA y 0.5 mA con una amplitud de pulso de 200
sec a frecuencias de 30 Hz. Los patrones de
Durante esta disección se alterna la tren (A, B y C) son valorados por el
estimulación sobre el tallo, buscando la zona de electrofisiólogo transoperatorio.
salida del facial, así como sobre el trayecto
sugerido. Además se realiza descompresión Cuando se diseca cerca de algún nervio
tumoral intermitente para disminuir el tamaño y se pierde la conducción durante la estimulación
tumoral facilitando el procedimiento. (Figura 25) se debe esperar a que esta se recupere para
continuar. Si no recupera se irriga papaverina.
Resección extracapsular final. Al finalizar el procedimiento se estimula

el trayecto del nervio facial desde nivel del tallo
Mediante disección no cortante se reseca cerebral hasta su porción intrameatal. De no
la porción cisternal del tumor, siendo esta parte la existir respuesta se debe re explorar el nervio.
más difícil ya que el nervio facial se encuentra en
relación intima con el tumor en la mayoría de las Si hay pérdida de un segmento corto
ocasiones. nervioso se realizará anastomosis termino
terminal, si es un segmento largo se debe hacer
En la menor cantidad de casos el tumor un injerto con nervio sural o auricular posterior,
esta íntimamente adherida al nervio, siendo mediante sutura epineural 10-0.
preferible dejar una pequeña porción del tumor.
Si no se logra encontrar el cabo nervioso
En schwannomas gigantes el procedimiento proximal se realiza en otro tiempo quirúrgico una
es el mismo al descrito, debiendo realizar una anastomosis hipogloso-facial.
mayor descompresión interna antes de la El monitoreo del nervio vestibulococlear y los
apertura del canal auditivo y la disección potenciales evocados auditivos de tallo en
combinación con la estimulación del nervio facial
medial. Además de tener especial cuidado
han mostrado mejores resultados postoperatorios.
con los nervios craneales bajos, la vena
petrosa superior y el nervio trigémino.
301
Cierre.
Idealmente se debe utilizar un En el conducto auditivo interno, sin comprimir

endoscopio rígido de 0º y un endoscopio los nervios craneales, se coloca grasa local
angulado durante y al final del procedimiento tomada del abdomen o del muslo mismo que se
para ver las zonas ciegas. De no contar con ellos mantiene fija con puntos sobre la duramadre y
se utilizará un espejo, sobre todo para revisar la adhesivo tisular.
porción intrameatal libre de tumor. Se cierra la duramadre con prolene 4-0 a
sello de agua con puntos simples o surjete.
Además de las maniobras habituales se En caso de retracción dural se realiza plastía con
solicita al anestesiólogo la compresión transitoria pericráneo o sustituto dural. El colgajo óseo se
de las venas yugulares verificando la hemostasia recoloca y fija con sutura monofilamento o
y/o maniobras de Valsalva. Tras la exploración miniplacas de titanio. Se reinserta la fascia de los
se coloca cera para hueso si quedaron celdillas músculos hacia la ceja muscular que se dejo para
óseas abiertas en sitios de fresado. ese fin. Se cierra afrontando por planos.
1. Madjid Samii, Melvin L. Cheatham, Donald P. Becker W.B. Saunders Atlas of cranial base surgery.
1996 Published by Elsevier Ltd
2. Koos, Spetzler, Lang Color Atlas of Microneurosurgery 2nd edition. Stuttgart: Thieme 1993
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5. Ciric I, Zhao JC, Rosenblatt S, Wiet R, O'Shaughnessy B. Suboccipital retrosigmoid approach for
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2005 Mar;56(3):560-70; discussion 560-70. Review.
6. Guinto Balanzar G, Salazar Perez, Diegopérez-Ramirez, Ramirez Reyes, Feliz Espinoza, Collado
Corona. Preservación de la función facial en la resección microquirúrgica de schwannoma
vestibular. Cir Ciruj 2008;76:451-460
CAPITULO 20.
CRANIECTOMIA ASTERIONAL.
VLADIMIR FIGUEROA ANGEL, MD. ROGELIO REVUELTA GUTIERREZ, MD.
Posición.
Este abordaje permite mediante una
craneotomía pequeña exponer las estructuras del Se han utilizado la posición semisedente,
ángulo pontocerebeloso y la porción lateral sedente, decúbito lateral, tres cuartos prono (park
posterior de la base del cráneo, la fisura cerebelo bench) y prono.
pontina lateral y cisternas adyacentes. Es
particularmente útil en descompresión nerviosa y La posición a elegir depende básicamente
no se recomienda para tumores o lesiones que de la patología a tratar, la experiencia del
pudieran requerir mayor espacio. Siempre cirujano y neuroanestesiólogo y recursos
anteponiendo la seguridad al tamaño de la materiales con que se cuente.
craneotomía.
A elección del cirujano la mesa
quirúrgica puede girarse de forma tal que los pies
del paciente queden sobre la cabecera de la
Indicaciones: mesa, esto para dar mayor comodidad durante el
procedimiento al poder introducir las rodillas
 Neuralgia trigeminal. bajo la misma.
 Espasmo hemifacial. Después de intubación e inducción
anestésica se fijará el cráneo a cabezal de 3
 Neurectomia vestibular. pinchos y se colocará en posición decúbito lateral
o en tres cuartos prono (Park Bench) preferida
 Neuralgia glosofaríngea. esta en pacientes obesos o con cuello corto ya
que disminuye el riesgo de oclusión vascular y
 Algunos tumores del ángulo dolor posquirúrgico, siempre cuidando los puntos
pontocerebeloso. de presión mediante bultos, con especial cuidado
en la región axilar que descansa en la mesa, y
20. Craniectomía asterional. 303
manteniendo el paciente lo más cercano al borde

de la mesa quirúrgica hacia el lado del cirujano.
El cuello es flexionado llevando la
barbilla aproximadamente a 2 dedos del esternón.
La cabeza es rotada 10 grados contrarios
al lado de la patología, aunque algunos
refieren mejor visualización de las estructuras
manteniendo la sutura sagital paralela al piso y el
vértex se deflexionará de acuerdo a la cirugía
planeada. (Figura 1)
Figura 1. Posición del abordaje. Se muestra la posición en decúbito lateral – park bench. El descenso del
brazo contralateral al abordaje evita su lesión y permite una mayor flexión del cuello y deflexión del vértex
disminuyendo el riesgo de oclusión vascular y dolor postquirúrgico. Es importante la máxima flexión del
cuello y mantener fijo el hombro ipsilateral para mantener un ángulo de entrada quirúrgico más amplio.
304 20. Craniectomía asterional.
Si se busca exponer el quinto nervio

craneal se sugiere mantener el vértex paralelo al
piso de esta manera dejando el séptimo y octavo
nervios craneales en una posición más inferior en
relación al quinto. En cambio si se busca exponer
el séptimo nervio craneal o nervios bajos se
sugiere llevar el vértex 15 grados hacia el piso.
(Figura 2)
Figura 2. A. Para exposición del nervio trigémino se mantiene el vértex paralelo al piso. B. Para la
exposición del complejo VII-VIII o los nervios craneales bajos se deflexiona 15° el vértex.
1. Se localizan el conducto auditivo externo

Localización del asterion: (CAE), la ranura digástrica, la punta de
la mastoides y el inion.
Se trazará la proyección de la línea de 2. Se traza la línea iniomeatal (del inion al
Reid partiendo del margen inferior de la órbita, CAE, de no palpar el inion trazar la
pasando por el centro del conducto auditivo prolongación de la línea de Reid)
externo para llegar finalmente al inion. Se han 3. Se coloca el punto asterional justo 3 cm
utilizado diversos métodos para localizar el por detrás de borde posterior del
asterion, mismo que comúnmente coincide con pabellón auricular (4.5 por detrás del
el vértice de los senos transverso y sigmoides, CAE).
esto es más fácil con la práctica, sin embargo en 4. Se palpa la ranura digástrica y se traza
los primeros abordajes puede ser difícil una línea hasta el punto asterional (esta
ocasionando errores fatales al lesionar el seno o línea por lo general mide entre 3 y 5 cm).
abordar supratentorial. Siempre es importante el 5. La intersección de estas líneas dibuja
análisis de los estudios de imagen teniendo en aproximadamente la unión de los senos
cuenta variantes anatómicas como seno recto dando una imagen mental al cirujano
muy verticalizado sobre todo en pacientes con para prolongar la incisión.
asociación de malformación de Chiari. 6. La incisión se traza del punto asterional
(Figura 3) 1 cm por arriba y 3cm por debajo. Se
prefiere una incisión vertical o casi
vertical.
Figura 3. A. Esquema de la línea

de Reid, del margen inferior de la
órbita, al conducto auditivo
externo y el inion.
B. relaciones óseas del asterion
(*), CAE: conducto auditivo
externo, R: ranura digástrica, PM:
punta de la mastoides.
C. proyección de la unión del seno
transverso y del seno sigmoides
sobre la intersección de la línea de
Reid con la línea trazada de la
ranura digástrica al punto
asterional.
En pacientes obesos o con cuello ancho,

Jannetta recomienda extenderla oblicuamente, en
sentido de la línea de implantación del cabello.
(Figura 4)
Figura 4. A. Proyección de la línea de Reid, punta de la mastoides y de la ranura digástrica. B. Incisión lineal a
3cm detrás de la implantación del pabellón auricular, que es perpendicular a la línea de Reid, y se extiende 1cm
por arriba y 3cm por debajo de la intersección de la misma. C. En pacientes obesos se recomienda trazar la
incisión en forma oblicua paralela a la implantación del cabello para evitar la restricción del campo quirúrgico por
los tejidos blandos.
Se traza una incisión vertical localizada a electrocoagulador monopolar y se desperiotiza en

3 cm inmediatamente por detrás de la un área de 3.5 a 4 cm de diámetro. La hemostasia
implantación del pabellón auricular que cruza de las venas emisarias de la región se
perpendicularmente la línea de Reid y se extiende hace con cera para hueso, y en caso de
1cm por arriba y 3 cm por debajo de esta; se seccionarse la arteria occipital se efectúa la
profundiza por planos hasta el hueso, se coloca el hemostasia con el electrocoagulador bipolar. Si
separador autoestático realizando hemostasia con se decide prolongar caudalmente la incisión no se
el coagulador bipolar. recomienda el uso de electrocoagulador
monopolar (Bovie) ni bisturí por el riesgo de
encontrar una arteria vertebral ectásica. Se
Se disocia parcialmente la inserción recoloca el separador autoestático.
de los músculos de la región con legra y/o
Una vez localizado el asterion se realiza

un trepano medial y ventral al mismo, en caso de
duda es preferible realizar el trepano más inferior
a correr el riesgo de lesionar el seno. (Figura 5)
(Figura 6)
Figura 5. Localización del asterion. A. fotografía transoperatoria derecha, que muestra la confluencia de las
suturas lambdoiea (parietooccipital) parietomastoidea y occipitomastoidea B. Esquema para identificar los
huesos parietal (P) temporal (T) y occipital (C).
Figura 6. Realización del trépano. A. Se localiza por detrás y debajo del asterion (inferomedial) B. Se amplía el
diámetro para una craniectomía de 25mm de diámetro. C. Fotografía transoperatoria.
Se regulariza el trépano y se introduce Se coloca cera para hueso en todo el

disector de Penfield 3 con sumo cuidado hacia borde óseo incluyendo las celdillas mastoideas y
delante y arriba para localizar la confluencia de en caso que estas sean muy amplias se usará
los senos transverso y sigmoideo y mediante además músculo previo a la cera para hueso.
pinza de Kerrison se extiende el trepano (se Una vez resuelta la hemostasia extradural y
guardan los fragmentos óseos, excepto los bordes nunca antes, se abre la duramadre con bisturí y
de las celdillas mastoideas, para su recolocación tijera de Metzenbaum o de Taylor, siempre
al final del procedimiento) alcanzando un levantando con las puntas la dura y/o protegiendo
diámetro de 25 mm y se expondrán los márgenes con un cotonoide para evitar daño al parénquima
de la confluencia de los senos como límite rostral cerebeloso y exagerada precaución en la
y dorsal. (Algunos autores recomiendan en vecindad del seno. La duramadre puede abrirse
pacientes jóvenes exponer el seno sigmoides para en C con base hacia el vértice de los senos, o bien
obtener más espacio, no recomendado como abrir en forma de punta de lanza.
rutina). (Figura 7)
Figura 7. Apertura dural. Esquema en asterion derecho que muestra la apertura en forma
de “C” o en punta de flecha, ambas con su base en dirección al ángulo formado por la
confluencia de los senos sigmoideo y transverso.
Se darán 2 o más puntos de tracción a la Con este abordaje se pueden ver con
duramadre abierta hacia la piel o el músculo con facilidad los nervios craneales V, VI, VII, VIII,
seda o prolene 4-0 con el fin de evitar la tracción IX, X, XI y ocasionalmente el IV.
de la misma. (Figura 8)
Cierre.
No se recomienda el uso de drenaje Se realiza maniobra de Valsalva repetida
subaracnoideo lumbar transoperatorio ya causa asegurando la hemostasia. Se irriga solución
mayor plegamiento de la aracnoides sobre los salina gentilmente (más volumen y menos
nervios craneales haciendo más difícil y presión) llenando el sitio quirúrgico y se cierra la
peligrosa la descompresión. De la misma manera duramadre a surjete o puntos separados con
haciendo una adecuada depleción cisternal y con prolene 4-0. En caso de retracción dural
técnica neuroanestésica adecuada no es necesaria exagerada se realiza una plastia o parche con
la utilización de retractores sobre el parénquima fascia o músculo tomado de la región temporo-
cerebeloso durante el procedimiento. occipital.
(Figura 9)
Figura 8. Se muestran lo colocación de los puntos de suspensión dural que permiten la exposición del margen
anterolateral del hemisferio cerebeloso y el corredor quirúrgico hacia el ángulo pontocerebeloso.
Figura 9. Cierre. Se dan puntos a la

duramadre y en caso de retracción
de la misma se utiliza músculo o
fascia para el cierre hermético.
DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR.
Neuralgia trigeminal
Antecedentes Tras la apertura dural bajo visión con

Fue Gardner y cols. en la Cleveland microscopio, se recomienda lente objetivo
Clinic quien reconoció la compresión vascular 250mm, se debe lograr drenaje de liquido
del trigémino como responsable de este síndrome cefalorraquídeo lo cual es posible mediante el
doloroso. Después en 1934 lo postuló Walter avance gentil con cotonoide pequeños (12 x 50
Dandy en una serie de 215 casos. Posteriormente mm), humedecido con solución salina.
Peter Janneta perfeccionó y popularizó la técnica
de descompresión microvascular para nervios del Para abordar el nervio trigémino y el
ángulo pontocerebeloso. coclear se prefiere entrar con el cotonoide por el
margen superolateral, tratando de elevar
Procedimiento microquirúrgico: discretamente el cerebelo y no solo de empujarlo
medialmente, facilitando el drenaje de LCR y
Existen tres consideraciones importantes en la minimizando la retracción cerebelosa.
descompresión microvascular del trigémino.
1. El manejo de la vena petrosa superior Se observan la tienda del cerebelo y la
2. La identificación del vaso que comprime cara posterior de la roca del hueso temporal. Esta
3. La descompresión maniobra debe ser suave y fina, ya que los
movimientos bruscos conllevan el riesgo de
lacerar el cerebelo, edematizarlo o provocar
Exposición del ángulo pontocerebeloso y sangrado.
manejo de la vena petrosa superior. Generalmente se aprecia el complejo
venoso petroso que nace en la cara tentorial del
La exposición del ángulo cerebelo, comúnmente con bifurcación que se
pontocerebeloso puede ser difícil y peligrosa. une para drenar en el seno petroso superior en
forma de Y invertida. (Figura 10)
Figura 10.
Exposición de la
vena petrosa (VPS),
nervio trigémino (V),
tentorio (T),
cerebelo (C),
hueso petroso (P).
Si la vena petrosa se encuentra tensa o Si no se encuentra el complejo venoso

con riesgo de ser dañada durante la disección petroso superior debe inspeccionarse el resto de
debe ser electrocoagulada con bipolar, la superficie tentorial antes que traccionar el
seccionada parcialmente con microtijeras para cerebelo, para evitar lesionarlo en caso de estar
verificar la hemostasis, seccionar y de nuevo en una posición anómala.
electrocoagular sus cabos, realizando dicha
maniobra cerca del cerebelo para así evitar un
sangrado en su porción tentorial y si esto
acontece deberá realizarse taponamiento con un
trozo de músculo y/o material hemostático a la
vez que se eleva la cabeza (siempre manteniendo
atención en una probable embolia aérea) hasta
que se controle el sangrado. Esta maniobra puede
llevar hasta 25 minutos pero si el sangrado es
venoso cederá.
Figura 11.
Electrocoagulación
de la vena petrosa
superior. En su
extremo proximal al
cerebelo dejando un
segmento del
trayecto venoso libre.
Figura 12.
Después del corte del

segmento coagulado
de la vena petrosa, la
apertura de la
aracnoides permite la
exposición de la
porción cisternal del
nervio trigémino.
Identificación del nervio, de los vasos y

descompresión.
Se debe seguir la superficie del tentorio La SUCA es la causa más frecuente de

hacia el vértice que forma con la porción petrosa compresión, seguida por la AICA,
rostral del hueso temporal y en la porción más infrecuentemente PICA, y no es raro encontrar
anterior, justo debajo del tentorio se encontrará compresiones varias. Si se encuentra compresión
el nervio trigémino, unos milímetros por encima por la basilar o un aneurisma de dicha arteria se
y medial a este se localiza el nervio troclear, valorará suspender el procedimiento y
medial la cisterna prepontina, lateral una reintervenir mediante un abordaje transpetroso.
prominencia ósea que es el tubérculo La compresión aislada por arteriolas es más
supreameático. frecuente en jóvenes como origen congénito. En
el caso de compresión por venas esta es más
El nervio debe ser inspeccionado desde frecuente hacia la entrada en el cavum de Meckel
su origen en la porción lateral de tallo cerebral y por la llamada vena trigeminal o bien cerca del
seguido lateralmente mediante disección aguda tallo cerebral por otras venas como las pontinas
de la aracnoides que envuelve al nervio, esto transversas, la vena del pedúnculo cerebeloso
mediante disector fino con punta plana o medio, la vena de la fisura cerebelo pontina, la
redonda, microtijeras, bayoneta y se sugiere vena pontotrigeminal o por un tronco donde
mantener la aspiración por debajo de 80 mm Hg convergen las mismas y que va hacia el seno
para evitar daño a nervios y/o vasos. petroso superior.
(Figura 13)
Figura 13. Exposición del nervio trigémino mediante la disección aracnoidea. Se muestra la relación del
nervio con el ángulo formado por el tentorio y la porción petrosa del hueso temporal (verde) así como el
nervio troclear en el borde libre del tentorio (IV).
Una vez disecada la aracnoides y el vaso todo procedimiento se debe explorar y

o los vasos liberados se pueden movilizar en descomprimir desde la zona de entrada de la raíz
sentido lateral al nervio y colocar una o varias hasta su porción más distal hacia el cavum de
piezas de teflón húmedo y cortado al tamaño Meckel, sin restar importancia a vasos de
necesario a consideración del cirujano entre el pequeño calibre, evitando con esto muchas
vaso y el nervio. cirugías fallidas por compresiones falsas
negativas.
Generalmente una compresión rostral da (Figura 15)
afección clínica en territorio de V3, compresión En aquellos pacientes en que no se
caudal en V1 y compresión medial o lateral en encuentra compresión del nervio Revuelta y cols.
V2. (Figura 14) han reportado la neurapraxia, la cual consiste en
la compresión suave sobre el nervio 3 a 5
Es siempre necesario visualizar la zona ocasiones con la pinza bipolar, demostrando
de entrada de la raíz nerviosa. Sin embargo en superioridad sobre no llevarlo al cabo.
Figura 14. Esquema que muestra el origen aparente del nervio trigémino (derecho). Debido a la
organización de las fibras axonales en el nervio la compresión rostral da afección clínica en el territorio de
V3, la compresión caudal en el territorio de V1 y la compresión medial en el territorio de V2.
Figura 15. Fotografías transoperatorias y esquemas. A-B. Se explora desde

la raíz hasta el cavum de Meckel, liberando el trayecto nervioso. Se
muestra el cuarto nervio craneal, SUCA y la colocación de un pequeño
fragmento de teflón. C-D. El fragmento de teflón entre el vaso y el nervio
evitando el contacto directo entre las dos estructuras.
Espasmo hemifacial.
Antecedentes. Procedimiento microquirúrgico.
En 1920 Harvey Cushing utilizó el término La posición, como ya se comentó al inicio

“tic convulsivo doloroso” para la asociación de del capítulo, se favorece llevando el vértex 15
espasmo hemifacial con neuralgia trigeminal en 4 grados hacia el piso y la craneotomía es
pacientes. extendida ventralmente con el fin de lograr un
Fueron Gardner y Sava quienes reportaron ángulo de entrada hacia el conducto auditivo que
los primeros casos sometidos a cirugía para permita manipular menos el nervio facial.
descompresión microvascular de este nervio (Figura 16)
craneal argumentando la aún en duda teoría de la Se recomienda el uso rutinario de
transmisión efáptica del impulso nervioso (corto monitoreo electrofisiológico durante el
circuito de un nervio a otro a través de las procedimiento, sin embargo en centros con
membranas). Posteriormente Janneta utilizó y experiencia no se ha demostrado una mejoría
popularizó el abordaje suboccipital con pronóstica contra aquellos en que no se utilizó.
resultados favorables.
Figura 16. Se muestran el sitio de la pequeña craneotomía (círculo rosado). A. justo por debajo del
asterion para acceder al tercio superior del ángulo pontocerebeloso para la descompresión del nervio
trigémino. B. En el caso de la descompresión hacia el complejo VII-VIII se prefiere el abordaje con
extensión inferior con el fin de acceder hacia el conducto auditivo desde un ángulo inferior
manipulando de forma mínima el nervio facial y evitando una paresia postoperatoria.
Exposición del ángulo pontocerebeloso.
El abordaje al ángulo pontocerebeloso se del conducto auditivo interno son la cresta

realiza desde el margen inferolateral del cerebelo, suprameática (que se encuentra en el borde
la disección se logra mediante el avance gentil de superior y posterior del conducto) y la línea de
cotonoides de 12 x 50 mm humedecidos con Tubingen (pliegue dural sobre la superficie
solución salina desplazando gentilmente en petrosa del hueso temporal, que en su extremo
sentido superior y medial el cerebelo para medial conduce al CAI) (Figura 17) localizando
acceder al ángulo pontocerebeloso. Las la aracnoides que envuelve al los nervios VII,
referencias anatómicas para la localización VIII, IX y X, realizando su apertura con
microtijeras, logrando la depleción de LCR.
Línea de Tubingen. CAI.
Figura 17. Fotografía en cadáver que muestra la relación de la línea de Tubingen con la localización
del conducto auditivo interno.
Comúnmente en este paso el floculo obstruye la

visualización adecuada de estos nervios y se
expone el plexo coroideo protruyendo del
foramen de Luschka.
(Figura 18)
Justo 2 a 3 mm rostral a la zona de entrada

del IX se encuentra la zona de entrada de la raíz
del VII, siendo imprescindible su exploración.
(Figura 19)
Figura 18. Fotografía transoperatoria y esquema (derecho) en el que se observa la

relación del complejo VII-VIII con el flóculo (F) así como con el nervio trigémino (V).
Figura 19. Fotografía transoperatoria y esquema (derecho) en el que se observa la

localización del origen aparente del nervio facial y su relación con los nervios
craneales bajos (IX-X), SM: eminencia suprameática. T: tentorio.
El vaso más frecuentemente responsable bien cruzando entre ambos nervios debiendo
de la compresión es la PICA, la cual debe ser descomprimirse sin sacrificar sus ramas.
finamente disecada y liberada de la aracnoides,
movilizada lateralmente para colocar el implante Mucho más rara es la compresión por una
de teflón húmedo en el espacio. arteria basilar dolicoectásica o por alguna vena
(vena del surco pontomedular, retroolivar o del
En algunos casos se puede visualizar la pedúnculo cerebeloso medio).
AICA corriendo rostral al complejo VII-VIII o (Figura 20) (Figura 21)
Figura 20. Fotografías transoperatorias y esquema de la liberación del complejo VII-VIII mediante la disección
aracnoidea y la separación del vaso con fragmentos de teflón. Obsérvese a la izquierda y al fondo el nervio
trigémino.
Figura 21. Fotografías transoperatorias y esquema de la liberación del complejo VII-VIII desde su origen aparente
hasta el conducto auditivo interno con los fragmentos de teflón.
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69(1SO):ONS99-102
CAPITULO 21.
ABORDAJE POSTEROLATERAL.
(EXTREMO LATERAL O FAR LATERAL)
ÁLVARO CAMPERO MD. CAROLINA MARTINS, MD.
ALBERT RHOTON, MD.
Puede dividirse el abordaje en tres etapas

ANTECEDENTES. anatómicas.
La cirugía de las lesiones ubicadas en la región Primera etapa: incisión, reflexión del colgajo,
inferior del clivus y anterolateral al foramen localización de la arteria occipital, identificación
magno constituyen un gran desafío para el de planos musculares, incluyendo los que forman
neurocirujano, ya que están asociadas con una el triángulo suboccipital en donde debe
gran morbimortalidad. La gran mayoría de las identificarse el segmento V3 de la arteria
lesiones intradurales que asientan en esta zona vertebral así como el plexo venoso que la rodea.
son meningiomas y schwannomas; entre las En esta etapa también debe conocerse la
lesiones extradurales predominan los cordomas. ubicación anatómica del proceso transverso del
El avance de las técnicas atlas (se insertan los músculos oblicuos inferior y
microquirúrgicas desarrolladas en los últimos 20 superior), así como la localización de la
años ha permitido acceder a áreas consideradas emergencia de los primeros nervios cervicales.
previamente inabordables. Fue Heros (1) quien
describió inicialmente la remoción ósea lateral al Segunda etapa: ya completada la exposición
foramen magno hasta el cóndilo para acceder a ósea, debe planearse la craneotomía suboccipital
lesiones vasculares ventrales al tronco cerebral, y e identificarse el cóndilo; en caso de ser
Sen y Sekhar (2) quienes describieron abordajes necesario su fresado, la extensión del mismo y su
más extendidos con fresado del cóndilo y relación con el canal del hipogloso deben ser
movilización de la arteria vertebral. Por otro lado, analizados. Debe conocerse la localización del
los trabajos anatómicos de Rothon y proceso yugular así como la emergencia del
colaboradores (3) constituyen la piedra nervio facial para evitar el daño sobre estas
fundamental en la descripción y comprensión estructuras, o incluso exponerlas de ser necesario.
microquirúrgica de este abordaje.
Tercera etapa: posterior a la apertura dural y
EXPOSICION. bajo magnificación se deben identificar: el
El objetivo de esta vía de acceso es poder segmento V4 de la arteria vertebral, la arteria
llegar a la región ventral y lateral del tronco cerebelosa posteroinferior, los pares craneales
cerebral, a nivel del foramen magno, de la bajos, los nervios cervicales y el ligamento
manera más directa posible y con el mayor dentado.
ángulo de visión (4-7).
21. Far lateral. 321
INDICACIONES. POSICIÓN.
El paciente puede ser colocado en

Este abordaje está indicado para posición sentada o en “banco de plaza”, con la
lesiones vasculares y tumorales que asientan en cabeza fija al cabezal de Mayfield y ligeramente
la región anterolateral de la unión flexionada y levemente rotada hacia el lado de la
craneovertebral. lesión.
Así, podríamos dividir las lesiones en:

INCISIÓN.
a) intradurales: aneurismas y algunas
malformaciones del territorio vertebro basilar, Una incisión en forma de herradura es
meningiomas, schwanomas, tumores glómicos, realizada, con base inferior. La parte medial de la
tumores epidermoides, y patología maligna incisión asciende por la línea media hasta el nivel
como gliomas y metástasis. de la protuberancia occipital externa, donde se
curva hacia el lado de la lesión y desciende hacia
b) extradurales: cordomas, condrosarcomas, la mastoides hasta el proceso transverso de la
tumores óseos, etc. primera vértebra cervical (se localiza entre el
ángulo de la mandíbula y la punta de la apófisis
mastoides) (Figura 1).
Figura 1. Incisión en forma de

herradura.
322 21. Far lateral.
DISECCIÓN DE PARTES BLANDAS.
La región de la nuca tiene cuatro planos

musculares.
1° plano está representado por los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio; estos forman
el primer triangulo de la nuca, y en la
profundidad del mismo se encuentra el 2° plano,
compuesto por el músculo esplenio capitis. El 3°
plano está constituido por los músculos
semiespinalis capitis y longisimus capitis,
mientras que el 4° plano está formado por los
músculos rectos y oblicuos (Figura 2, Figura 3,
Figura 4). Figura 2. Se observa el 1° plano muscular (músculo
esternocleidomastoideo y trapecio), y el 2° plano muscular
(músculo esplenio capitis).
Figura 3. Se observa el 2° plano muscular

(músculo esplenio capitis), y el 3° plano muscular
(músculos semiespinalis capitis y longisimus
capitis).
Figura 4. Se observa el 4° plano muscular Figura 5. El hueso occipital, al igual que la parte
(músculos rectos y oblicuos). posterior de C1 y C2 han sido expuestos, al igual
que la arteria vertebral.
Así, el colgajo es descendido,
Los dos tipos más frecuentes de
involucrando los tres planos musculares
abordaje posterolateral son:
superficiales.
Abordaje retrocondilar
La arteria vertebral (V3) se ubica dentro
La remoción ósea no involucra el
del triángulo formado por los músculos recto
cóndilo occipital ni tampoco la carilla articular
posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo
superior del atlas. En general la mayoría de las
superior, habitualmente rodeada de un plexo
lesiones intradurales pueden ser tratadas
venoso (Figura 5); dicha arteria debe ser
correctamente con un abordaje retrocondilar
identificada y reparada. Además, la escama
(Figura 7).
occipital, el arco posterior del atlas, y
eventualmente, de acuerdo a la patología a tratar,
Abordaje transcondilar
el arco posterior del axis son expuestos.
Al abordaje anterior se le suma el
fresado del sector posterior del cóndilo occipital
CRANEOTOMIA.
en su sector posteromedial. Este se utiliza para
Se realiza una craneotomía suboccipital
aumentar el ángulo de visión del cirujano, en
exponiendo los senos transverso y sigmoideo,
general no genera inestabilidad craniocervical, y
realizando además una apertura del foramen
debe tenerse especial cuidado con el conducto
magno y resecando el arco posterior del atlas
del hipogloso para evitar dañar el nervio
hasta su proceso transverso (Figura 6).
(Figura8, Figura 9, Figura 10).
Figura 6. Una craneotomía suboccipital,

exponiendo parte de los senos transverso y
sigmoideo, ha sido realizada, incluyendo la
abertura del sector posterior del foramen magno.
Además, el arco posterior de C1 ha sido resecado.
Figura 7. En el abordaje retrocondilar, los límites de la remoción ósea son, de arriba hacia abajo: seno transverso,
seno sigmoideo, cóndilo occipital y entrada de la arteria vertebral a través de la duramadre (flecha).
Figura 8. La primera etapa del fresado del cóndilo occipital es la remoción del hueso esponjoso, cuidando de no
lesionar la vena condílea posterior.
Figura 9. El cóndilo ha sido removido hasta alcanzar el canal del hipogloso, donde se observa al nervio hipogloso
acompañado de una arteria meníngea (flecha).
Figura 10. Comparación entre el abordaje retrocondilar (lado izquierdo),

y el abordaje transcondilar (lado derecho).
APERTURA DURAL.
La apertura dural se realiza de la clasificarse en mayores, siendo aquellas que
siguiente manera: a nivel craneano el corte sigue derivan de lesiones vasculares isquémicas o
los bordes internos del seno lateral, y por debajo hemorrágicas de la unión vertebro basilar y de
del foramen magno la incisión corre por la línea ramas importantes como la arteria cerebelosa
media. posteroinferior, o venosas, por lesión del seno
sigmoideo o a nivel del bulbo de la yugular.
PROCEDIMIENTO INTRADURAL. También constituyen complicaciones mayores la
Debe reconocerse, antes de iniciar el lesión de los pares craneales expuestos en la
tratamiento de la patología, el segmento V4 de la cirugía, que muchas veces deben ser disecados de
arteria vertebral, la arteria cerebelosa la patología tratada como el nervio hipogloso, la
posteroinferior, el ramo ascendente del nervio rama ascendente del nervio espinal y los demás
espinal y los demás pares craneales bajos, como pares craneanos bajos (glosofaríngeo y
así también el ligamento dentado. neumogástrico).
CIERRE. De las complicaciones menores las más

Debe realizarse un cierre dural hermético frecuentes son la fístula de líquido
para evitar la fístula post operatoria. Además, las cefalorraquídeo y en el caso de cirugía con el
celdas mastoideas abiertas durante el abordaje paciente sentado el neumoencéfalo. Debe evitarse
deben sellarse con cera para hueso. realizar la disección de las partes blandas plano
por plano muscular, ya que dicha maniobra puede
COMPLICACIONES. ocasionar una necrosis del colgajo.
Las complicaciones dependen en gran
medida de la patología intervenida, y pueden
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2. Sen CN, Sekhar LN. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical
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biomechanical study. J Neurosurg. 1999, 90(suppl):91-8.
CAPITULO 22.
ABORDAJE SUBOCCIPITAL MEDIO.

RABINDRANATH GARCIA LOPEZ, MD. FRANCISCO PONCE GUERRERO, MD.
MICHAEL HERBAS ROCHA, MD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD.
REVISOR: RICHARD G. ELLENBOGEN, MD, FACS.
Antecedentes.
El abordaje a la fosa posterior en la línea principios de 1889. Utilizando para tal efecto un
media tuvo como antecesor a Claudio Galeno trepano colocado detrás de la mastoides y el seno
documentándose la realización de abordajes de transverso. Sin embargo la primera resección
este tipo en animales vivos unos 1700 años antes. tumoral cerebelosa exitosa fue realizada por
Para fines del siglo XIX se tienen los primeros McBurney quien removió un tumor quístico en
reportes de exposición quirúrgica de esta región marzo 15 de 1893.
asociada a una alta mortalidad. En 1902 Hermann
Oppenheim reporta 71% de mortalidad y Charles Harvey Williams Cushing en 1905
Harrison Frazier 42 % en 1905. describe una incisión en forma de “ballesta”
añadiendo una extensión en la línea media a la
Posteriormente en 1905 Fedor Krause incisión curva descrita previamente. En 1926
propone la realización de una craneotomía Charles Harrison Frazier realizo una nueva
osteoplástica para lograr una exposición de aportación a lo que llamo “Abordaje a la línea
ambos hemisferios cerebelosos, usando los media hemostática para la fosa posterior”;
músculos occipitales como base de la misma. utilizando por primera vez una incisión lineal,
Seguido por Víctor Alexander Haden Horsley en vertical, en la línea media que se extiende desde
1906, quién describe la craniectomia suboccipital 2 cm por arriba del inion hasta la región cervical
mediante una incisión curva extendiéndose desde superior y poniendo extensiones de 2 cm laterales
una mastoides a la otra uniéndose por arriba del a cada lado en el vértice cefálico de la incisión
inion, sugiriendo además debido al gran espesor que permitían realizar una punción ventricular;
del músculo en la región occipital prescindir del este abordaje lo llamo “hemostático” debido a
hueso y su eliminación permite además una que la incisión en la línea media no daña arterias
adecuada descompresión. o venas occipitales que ocasionaban el sangrado
en los abordajes previos. Howard Christian
Los primeros resultados satisfactorios Naffziger modifica esta incisión eliminando los
reportados en la cirugía de fosa posterior se cortes transversos superiores y haciendo una sola
obtuvieron al realizar tratamiento de abscesos incisión vertical, utilizada con frecuencia en la
cerebelosos; Schwartze en 1887 y Macewen a actualidad (3, 7, 19, 26).
22. Suboccipital medio. 329
Exposición
En este tipo de abordaje podemos acceder a las

siguientes regiones anatómicas.
(Figura 1)
Agujero magno y región espinal cervical alta.
Hemisferios cerebelosos, vermis, cuarto
ventrículo, cara dorsal del tallo cerebral,
cisterna magna, cuadrigeminal y los dos
tercios inferiores de la cisterna ambiens y
región pineal (5, 25).
Figura 1. Exposición del acceso suboccipital

medio en el plano sagital. Se muestran las
regiones en las que es posible acceder.
330 22. Suboccipital medio.
Indicaciones Es importante identificar prominencias y

características de la superficie ósea que sirven
La craneotomía suboccipital es considerada como puntos de referencia para el procedimiento
como el abordaje estándar para la mayoría de quirúrgico. Se identifican a simple vista o bien
lesiones de fosa posterior. Este tipo de abordaje mediante palpación.
es útil para una gran variedad de lesiones en el
cerebelo y IV ventrículo (5, 20). 1.1 Hueso Occipital
 Tumores de los hemisferios cerebelosos Forma la parte posterior de la base del cráneo. En
(astrocitomas cerebelosos, su parte caudal forma el agujero magno. La parte
 hemangioblastomas). relacionada con el margen posterior del agujero
 Meningiomas tentoriales y de la tórcula. magno se denomina escama. La parte anterior al
 Cuarto ventrículo (ependimomas, agujero magno de forma cuadrilátera recibe el
papilomas del plexo coroides). nombre de porción basilar se une al cuerpo del
 Astrocitomas del tallo de tipo exofítico. esfenoides.
 Patologías vasculares (MAVs,
hemorragias e infartos) Las relaciones óseas: A nivel superior se articula
 Aneurismas de la circulación posterior de con el parietal, a nivel anterior se articula con el
la arteria cerebelosa posterioinferior. esfenoides, lateral con la porción mastoidea del
temporal y con el ángulo mastoideo del parietal.
 Este abordaje es considerado esencial
(Figura 2)
para la descompresión de la
malformación de Arnold-Chiari.
Superficie externa de forma convexa
La IRM es el estudio de gabinete
Inion o protuberancia occipital externa:
preoperatorio de elección y debemos recordar
Prominencia localizada a la mitad de la distancia
que durante este tipo de cirugía es de crucial
entre el borde superior del occipital y el borde
importancia la monitorización electrofisiológica
posterior del agujero magno. Denota la unión del
(NC VII, VIII y IX, X, XI y XII) sobre todo
cuello con el cráneo y es más prominente en los
cuando se aborda el piso del IV ventrículo (23).
varones.
Línea nucal superior: Línea curva que nace a
nivel del inion con dirección a la punta de la
Anatomía.
mastoides. Sirve de inserción para varios
músculos.
La fosa posterior se encuentra limitada
La cresta occipital externa: Es una delgada
por el hueso occipital dorsalmente, clivus y
prominencia ósea que tiene su origen a nivel del
cuerpo del esfenoides ventralmente, la porción
inion y se dirige al borde posterior del agujero
mastoidea del hueso temporal ventrolateralmente,
magno.
su techo formado por el tentorio o tienda del
La línea nucal inferior: A la mitad de la distancia
cerebelo y su piso limitado por el agujero magno.
de la cresta occipital externa nacen 2 líneas
Cuenta con dos aperturas la primera de
curvas que dan origen a esta línea (6).
localización cefálica la hendidura tentorial, la
cual para su estudio se divide en región anterior,
lateral y posterior. La segunda de localización (Figura 3)
caudal limitada por el agujero magno (6, 16, 23).
Figura 2. Relaciones anatómicas óseas y

venosas del hueso occipital.
Figura 3. Características principales de la

cara exocraneana convexa del hueso
occipital.
Superficie lateral externa o cara condilea rama arterial que irriga a la duramadre de la fosa
posterior que tiene su origen en la arteria faríngea
Vamos a encontrar los cóndilos ascendente.
occipitales que se unen a las facetas superiores
del atlas es por eso que recibe este nombre. Los Fosa condilea: Se encuentra localizada posterior
cóndilos son ovales, anteriormente se unen a la a cóndilo sirve para recibir la porción posterior
porción basilar del occipital, sus caras articulares de la faceta superior del atlas cuando la cabeza se
son convexas, tienen una dirección ventrodorsal y hiperextiende.
de medial a lateral. En su margen lateral se
adhiere la articulación atlantooccipital y en la En la cara externa lateral a la parte posterior del
porción medial de cada cóndilo hay una cóndilo encontramos el proceso yugular que
impresión para el ligamento alar. forma el borde posterior del agujero yugular
En la base del cóndilo encontramos un localizado medial al foramen estilomastoideo a
túnel con dirección de medial a lateral (canal del través del cual pasa el NC VII (6, 17).
hipogloso) que siempre va acompañado de una (Figura 4).
Figura 4. Características principales de la cara exocraneana lateral y condílea del hueso occipital.
Superficie interna
Es cóncava se divide en 4 fosas por una occipital interna se bifurca lateralmente en

cruz constituida por 2 prominencias óseas dirección ventro rostral poco antes de su llegada
paralelas que servirán de inserción a la al agujero magno. Esta sirve de unión a la hoz
duramadre y a través de ellas correrán los senos del cerebelo que contiene el seno occipital y que
dúrales. en ocasiones puede permanecer permeable en los
adultos. Las crestas laterales izquierda y derecha
Las 2 fosas superiores son triangulares y que tienen origen en la protuberancia occipital
reciben a los lóbulos occipitales del cerebro. Las interna dan sostén a la meninge de ambos senos
2 fosas inferiores son cuadriláteras y reciben a los transversos así como la inserción de la tienda del
hemisferios cerebelosos. cerebelo.
El punto de confluencia de esta cruz La tórcula, prensa de Herófilo o también llamada

recibe el nombre de protuberancia occipital confluencia de los senos, se localiza en la cresta
interna (eminencia cruciata). En la porción occipital interna ligeramente desplazado a la
superior llamada surco del seno longitudinal derecha, en donde drenan el SLS y el seno recto
superior se fija la hoz del cerebro. La cresta dando origen a ambos senos transversos (6).
(Figura 5)
Figura 5. Características principales de la cara exocraneana lateral y condílea del hueso occipital. A. Óseas. FC:
fosa cerebelosa. FO: fosa occipital. FM: foramen magno. * Eminencia cruciata. B) Senos venosos. SLS: seno
longitudinal superior. T: tórcula. ST: seno transverso. SSO: seno suboccipital. SS: seno sigmoides.
Trapecio: Origen en la protuberancia occipital

Puntos óseos de referencia externa, 1/3 medio de la línea nucal superior,
ligamento nucal y proceso espinoso de C7, T1-
Asterion: Localizado 4cm detrás y 1 cm por T12. Se dirige al borde posterior del tercio lateral
arriba del conducto auditivo externo. Formado de la clavícula, borde medial del acromion, borde
por la unión de las sutura lambdoidea, posterior de la espina escapular y la aponeurosis
occipitomastoidea y parietomastoidea. del borde medio de la escapula y la columna
Corresponde al borde posterior de la transición vertebral. Inervado por NC XI y el 3er y 4to
del seno transverso y del seno sigmoideo. nervio cervical.
Lambda: Nace en el punto donde la sutura sagital Esternocleidomastoideo: Tiene una cabeza
y la lambdoidea se unen que corresponde esternal o medial que nace en la cara superior del
aproximadamente a 6.5 cm por arriba del inion. manubrio y cabeza lateral o clavicular que nace
Es el sitio de unión entre el hueso parietal y en la cara anterior y superior del tercio medio de
occipital. la clavícula. Se unen por medio de un tendón a la
cara lateral de la mastoides y mitad lateral de
Punta de la mastoides: Prominencia ósea de línea nucal superior. Da movimiento lateral de la
dirección ventral y rostral localizada a 2 cm cabeza atrae la oreja al hombro), rota la cabeza,
ventrales al conducto auditivo externo y 2 cm eleva el tórax durante la respiración. Inervado por
caudales (6). NC XI y las ramas anteriores del 2do y 3er nervio
cervical.
Plano muscular. Músculos de la nuca. Esplenio de la cabeza: Nace en la mitad caudal

del ligamento nucal, procesos espinosos de C7-
Musculo occipitofrontal: 4 delgados músculos T3, se inserta en la escama del occipital por
(2 frontales y 2 occipitales) conectados por una debajo de la línea nucal superior en su 1/3 lateral.
aponeurosis intermedia (galea aponeurótica). El Lo cubre el esternocleidomastoideo a nivel de la
vientre occipital se origina en las 2/3 partes mastoides. Rota la cabeza hacia el lado de la
laterales de la línea nucal superior y la mastoides. contracción y extiende la cabeza.
Asciende y termina en la gálea aponeurótica.
Moviliza el escalpe hacia atrás, aumenta la Complexo mayor o Semiespinoso de la cabeza:
apertura ocular como en señal de sorpresa. Esta Apófisis espinosa de C7- T1, apófisis transversa
inervado por la rama auricular posterior del de C4- T6, Inserción a la base occipital medial
nervio facial. entre ambas líneas nucales. Separados entre si
por el ligamento nucal. Acción bilateral extensión
Ligamento nucal: Estructura triangular situada de la cabeza sobre el cuello. Unilateral ligera
en el plano medio sagital. Su base está unida al inclinación o rotación. Inervación por el N.
cráneo a nivel del inion y el borde posterior del suboccipital de Arnold y ramos posteriores de C3
agujero magno, su vértice llega a la apófisis – C5.
espinosa de C7 a lo largo de su trayecto se une al
tubérculo posterior del atlas y procesos espinosos Nota: El espinoso de la cabeza se fusiona en la
de C2 - C6. Soporta la cabeza y se opone a la cara medial del semiespinoso y se maneja como
flexión de la misma y sirve como base de fijación un solo musculo.
para algunos músculos.
el arco posterior del atlas y la membrana atlanto

Largo del cuello o Complexo menor: Se origina occipital. La importancia de este triángulo radica
en los procesos transversos de T1-T4 y los en que aquí encontramos alojada la arteria
procesos articulares de c5-C7. Se inserta en el vertebral y la primera raíz cervical.
margen posterior del proceso mastoideo, (Figura 7)
Localizado por debajo del esplenio de la cabeza y Tabla 1.
del esternocleidomastoideo. Extensión e
inclinación ipsilateral del cuello. Inervación por Tabla No. 1. Resumen de la inserción de los
el N. suboccipital de Arnold y ramos posteriores músculos de la nuca (6)
de C3 – C5. Línea nucal Musculo occipitofrontal,
superior trapecio,
Recto mayor posterior de la cabeza: Se origina esternocleidomastoideo,
del proceso espinoso del axis, se inserta en la esplenio de la cabeza.
parte lateral de la línea nucal inferior y en la
superficie del occipital localizado debajo de esta. Espacio limitado Semiespinoso de la cabeza,
Extiende la cabeza y la rota al mismo lado. entre la línea complexo mayor y el oblicuo
Inervado por la primer rama dorsal del 1er nervio nucal superior e superior de la cabeza.
cervical. inferior
Línea nucal Recto mayor y menor de la
Recto menor posterior de la cabeza: Origen en el inferior cabeza y la membrana
tubérculo posterior del atlas, se inserta en la parte atlanto occipital
medial de la línea nucal inferior y el área
occipital por debajo y cerca del agujero magno. Durante la disección subperiostica se pueden
Extensión y rotación de la cabeza al mismo lado. encontrar sagrados originados en los orificios de
las venas emisarias el cual debe ser controlado
Oblicuo inferior de la cabeza: Origen en el utilizando cera de hueso. Debe tenerse siempre
proceso espinoso del axis y se inserta en la parte en cuenta la extensión lateral de la disección en el
inferior y dorsal del arco posterior del atlas y las plano muscular y subperiostico a nivel cervical,
masas laterales. Extensión y rotación de la debido al riego de lesión a la arteria vertebral la
cabeza. Esta inervado por la rama dorsal del cual cursa a 1.8-2.0 cm de la línea media a nivel
nervio suboccipital. de C1 (8, 13).
Oblicuo superior de la cabeza: Origen en la cara

superior de las masas laterales del atlas y se Posición del paciente.
inserta en la parte lateral de la línea nucal inferior
y parte del hueso occipital. Extensión y rotación Existen diversas posiciones descritas para
de la cabeza. Inervado por la rama dorsal del este tipo de abordaje, entre ellas el decúbito
nervio suboccipital. (Figura 6) ventral y su modificación en Concord, ¾ prono y
la posición sedente. Los primeros en impulsar la
posición de decúbito ventral fueron Cushing y
Triángulo suboccipital: Se define como el Frazier, posteriormente Horsley y Karuse
espacio limitado entre el músculo oblicuo mayor, introdujeron la posición lateral y finalmente
el oblicuo menor y el músculo recto mayor. En el DeMartel describió la posición sedente. Para
encontramos tejido fibroso y adiposo. El colocar al paciente en cualquiera de estas
semiespinoso forma el techo, el piso se forma por
Figura 6. Músculos de la región nucal. Planos de superficial (A) a profundo (D).
Figura 7. Triángulo suboccipital (verde). El espacio contiene la arteria vertebral y la primera raíz cervical.
posiciones es necesario contar por lo menos con En la actualidad existen diversas

tres personas, una para sostén y cuidado de la modificaciones para este tipo de abordaje
cabeza, otra en el tórax y la última en las dependiendo de la patología a tratar.
extremidades inferiores (5). (Figura 9)
De manera inicial la cabeza debe fijarse

en un craneostato de 3 puntos de Mayfield. El Incisión vertical
tórax debe estar elevado 10-15º para mejorar el
retorno venoso y disminuir el riesgo de La más utilizada es la incisión vertical
embolismo aéreo y en cada una de ellas deberán sobre la línea media con límite dorsal en el inion
colocarse rollos acojinados en el tórax, hombros y caudal el espacio interespinoso de C1-C2 (21)
y crestas iliacas para así proteger los puntos de (14). Este tipo de incisión es útil para lesiones
apoyo sobre estructuras vasculares y nerviosas, localizadas en la línea media cuyo límite superior
El cuello discretamente flexionado no rebasa el tentorio. Se puede extender en
aproximadamente 20 grados para incrementar el sentido dorsal (para exponer el seno transverso y
espacio entre el foramen magno y C1 (5, 14, 20). en lesiones con extensión supra e infratentorial) o
(Figura 8) en sentido ventral (de acuerdo a la exposición
cervical requerida).
La posición varía sobre todo por la
preferencia del cirujano ofreciendo cada una de
ellas ventajas y desventajas. La exposición en las Extensión de la incisión en signo de
tres posiciones es la misma, sin embargo la interrogación
ventaja que ofrece utilizar la posición de decúbito
y semiprono sobre la sedente es que presentan Debe tomarse en cuenta que la piel a
menor riesgo de embolismo aéreo, permite el nivel del inion es muy delgada y se recomienda
ascenso y descenso de la cabeza durante la en la incisión circunscribir el inion o evitarlo por
cirugía para controlar el drenaje venoso (20). el riesgo de erosión de la herida o en pacientes
que necesitarán radioterapia en el estado
postoperatorio por lo que Sekhar realizó una
nueva modificación de la incisión realizándola en
Incisión. forma de signo de interrogación (20). Esta puede
emplearse para abordajes combinados como el
Diversos tipos de incisión se han descrito supracerebeloso-infratentorial y el supratentorial-
a lo largo de la historia como lo hemos descrito interhemisférico en lesiones de la línea media con
previamente, inicialmente Oppenheim y Ballance extensión a los dos compartimientos tentoriales.
describieron la incisión paramediana con forma
de herradura, posteriormente Krause realiza la Modificación para toma de pericráneo
incisión en la línea media con un colgajo
osteoplástico. Cushing realiza con más frecuencia La incisión para el abordaje se realiza de
hasta hacerla más popular la incisión en la línea manera habitual, sin embargo en esta variante
media con exposición del hueso suboccipital y las debe realizarse otra incisión por arriba del inion
apófisis espinosas de las vertebras cervicales con
extensiones de mastoides a mastoides mediante
una incisión curvilínea.
Figura 8. Posición del paciente. En decúbito prono o ventral.
Figura 9. Tipos de incisiones. A) lineal que incluye una 2da incisión para toma de pericráneo. B) lineal
extendida para lesiones con extensión para lesiones supratentoriales o para extensiones cervicales. C) Incisión
en signo de interrogación que puede utilizarse en lesiones con extensiones a ambos compartimentos
(supratentorial e infratentorial).
Pericráneo. Las primeras 3 capas se encuentran

con una longitud de 3 cm, profundizando sin adheridas firmemente, esto permite que la
lesionar el pericráneo el cual será utilizado como separación de estos tejidos sea más fácil a nivel
injerto (22). del tejido conectivo laxo (6).
El plano muscular debe reflejarse desde

Incisión en palo de Golf. sus inserciones en vez de cortar a través de estos,
Descrita inicialmente por Frazier, la cual lo cual se ha visto que disminuye el dolor
comienza a nivel de las primeras dos vertebras postoperatorio con ayuda del monopolar (20).
cervicales en la línea media y se incurva sobre el Posterior a esto podremos observar la escama del
inion hasta llegar a la punta de la mastoides hueso occipital y deberá realizarse una disección
semejando la forma de un palo de Golf (5). Útil subperiostica del arco posterior del atlas con
para lesiones con extensión media y paramediana ayuda de un disección Penfield No. 1 iniciando a
logrando desinsertar los músculos suboccipitales nivel de la línea media en dirección medio lateral,
ipsilaterales a la lesión con retracción parcial de se procederá con la cada dorsal, ventral y por
los músculos contralaterales (20). último la cara rostral para su exposición o
remoción en caso necesario (Figura 11).
Es importante realizar hemostasia de
manera cuidadosa de los puntos de piel
sangrantes con bipolar Malis y a nivel de la galea CRANEOTOMIA
aponeurótica del inion puede utilizarse grapas de
Raney. En este paso es recomendable realizar una Posterior a realizar una disección
disección amplia de la aponeurosis a 2 o 3 cm de subperiostica del plano muscular
la línea media para posteriormente realizar aproximadamente a 3 cm de la línea media de
apertura de la misma en forma lineal o en forma forma bilateral en la escama occipital, se realizan
de “V” con la base localizada en la línea nucal dos trépanos a justo laterales a la línea media por
superior, con el fin de siempre tener en cuenta el debajo del inion y dos más a por arriba del
último paso consistente en el cierre, el cual debe margen posterior del agujero magno (5). Otra
ser lo más anatómico posible. modalidad recientemente descrita para este
abordaje es la realización de un solo trépano a
Deben colocarse separadores nivel de la protuberancia occipital externa o inion
autoestáticos de Weithlaner para visualizar teniendo menor riesgo de daño a los senos
adecuadamente la zona grasa avascular de la durales principalmente en pacientes jóvenes en
línea media hasta la disección perióstica de las los que se encuentra una adherencia dural menos
láminas de las primeras dos vértebras cervicales firme, sin embargo esta modalidad no es la
(Figura 10). utilizada por los autores (10, 24). El trépano debe
regularizarse de sus bordes internos mediante
Cabe recordar en este punto que el cucharillas de Volkmann o uso de pinzas tipo
escalpe recubre la parte superior de la bóveda Kerrison de 3 mm para permitir un
craneal y una pequeña parte de la fosa posterior, despegamiento dural (Figura 12).
está formado por 5 estructuras que organizadas
de superficial a profundo son: 1. Piel. 2. Tejido Posteriormente la duramadre debe ser
denso celular subcutáneo. 3. Musculo disecada cuidadosamente bajo visión directa de la
occipitofrontal incluyendo la gálea aponeurótica. tabla interna del cráneo con un disector de
4. Tejido conectivo celular subcutáneo laxo. 5.
Figura 10. Acceso en la línea media en tejidos blandos. A) disección en tejido subcutáneo. B) se colocan
separadores autoestáticos y se continúa la disección siguiendo la línea media, sobre el ligamento nucal C).
Figura 11. Exposición de la escama del hueso occipital (A), y del arco posterior del atlas (B).
Figura 12. Craneotomía. Se muestra en rojo la

extensión de la craneotomía, así como la
colocación de los trépanos paramedios superiores
e inferiores así como la localización del trépano
ventricular en caso de requerirse.
Una variedad de la craneotomía puede

realizarse en caso de que las lesiones se localicen
en la porción superior del cerebelo, lesiones
Penfield número 3 teniendo especial cuidado en tentoriales y tallo cerebral, en la cual es necesario
casos con presión intracraneal elevada y separar bajo visión directa la duramadre del seno
pacientes mayores ; mediante un craneotomo transverso y la tórcula para poder realizar una
pneumático o eléctrico debe realizarse una extensión de la craneotomía por arriba del seno
craneotomía inicialmente en el aspecto lateral de transverso para poder ser retraídos en conjunto
la región suboccipital y finalizar por la unión de con el tentorio (12, 21). Por lo que la craneotomía
los trépanos en la línea media. En ocasiones puede extenderse desde el seno transverso hacia
cuando la duramadre se encuentra firmemente el foramen magno y lateralmente hasta los senos
adherida es recomendable realizar una sigmoides exponiendo el margen inferior de los
craneotomía pequeña y después ampliarla de senos transversos de forma bilateral (2).
manera gradual para evitar el daño a la misma (Figura 13)
mediante fresado de alta velocidad, gubias
Leksell y Kerrison (13, 20). El sangrado puede ser controlado con
gelfoam, sugicel, una compresión ligera y
La craneotomía inicial debe tener como paciencia, no se recomienda la coagulación por el
límite ventral la porción superior del foramen riesgo de agrandar estos defectos. Sin embargo,
magno para posteriormente realizar la remoción la extensión lateral de la craneotomía está dada
gradual del borde posterior del agujero magno por el tamaño y localización de la lesión a
mediante fresado y gubias finas (5, 20). abordar (11). (Figura 14)
Figura 13. Craneotomía. Se muestran las diferentes opciones en la colocación de los

trépanos así como la extensión lateral y al espacio supratentorial, dependiendo de las
características de la lesión a tratar.
En algunos pacientes es necesario en el estado postoperatorio es necesario colocar

realizar una craniectomía de 4 x 5 cm en adultos un “trépano de seguridad” localizado a 7 cm
o de 3x3 cm en niños y la remoción del arco dorsal al inión y a 3 cm de la línea media (punto
posterior del atlas, para una adecuada de Frazier) realizando además apertura dural en
descompresión de la fosa posterior en la forma de cruz para poder evitar o revertir la
malformación de Chiari (8, 9). herniación tonsilar mediante la punción
ventricular en este sitio durante la cirugía o
Para casos de tumores grandes de fosa posterior a esta (5).
posterior y aquellos asociados a hidrocefalia o
con riesgo elevado de desarrollar esta patología
Figura 14. Craneotomía. Extensión de la craneotomía al borde posterior del

foramen magno y el arco posterior del atlas (verde) y su relación con la arteria
vertebral.
Apertura dural. Abordaje
La apertura dural consiste en una incisión Posterior a la apertura dural se debe

en forma de “Y” la cual debe iniciar en la línea iniciar con la depleción de LCR de las cisternas
media a nivel del foramen magno con extensión de la base para permitir un cerebelo relajado, la
dorsal y posteriormente hacia los ángulos de cisterna magna es la más importante. Se
ambos lados de los hemisferios cerebelosos recomienda separar de manera gradual y
exponiendo de manera 3 colgajos durales y cuidadosa el cerebelo de su hoz para poder ligar
observando una exposición inmediata del vermis, en caso de que se encentre permeable
los hemisferios cerebelosos y las amígdalas así (principalmente en adultos jóvenes y niños) el
como ramas del segmento cortical de la arteria seno suboccipital con sutura seda 4-0 y
cerebelosa posterior inferior (PICA) (14). seccionarlo (20).
Para lesiones cerebelosas altas, se puede Dependiendo de la región a la que se

realizar dos incisiones justo debajo del seno debe acceder debe realizarse una disección
transverso con extensión hacia la línea media cortante y evitar en lo posible la retracción
(20). En lesiones paramedianas se recomienda cerebelosa.
iniciar la apertura dural a nivel del foramen
magno para continuar hacia arriba y extenderse
lateralmente cuanto sea necesario (Figura 15).
Figura 15. Exposición quirúrgica. (A) vista intraoperatoria de la exposición previo a la apertura dural. Se
advierte la extensión caudal de la exposición mediante la remoción del labio posterior del foramen magno y el
arco posterior de C1. (B). vista intraoperatoria de la cara occipital de los hemisferios cerebelosos después de la
apertura dural.
Anatomía.
Cerebelo
El cerebelo tiene caras que se designan con base Cara suboccipital: Encontramos una depresión
en las estructuras contiguas: vertical llamada la incisura cerebelosa posterior.
La cual contiene la hoz del cerebelo. El vermis se
Cara tentorial: Retraída caudalmente en el encuentra replegado al igual que la superficie
abordaje supracerebeloso infratentorial. Cara cortical. El vermis junto con dicha incisura tiene
petrosa: Contacto estrecho con la cara posterior una forma de rombo en donde la mitad superior
de la porción petrosa del hueso temporal y que al tiene la língula, lóbulo central, culmen, declive,
ser retraída da lugar a la exposición del ángulo folia. La mitad inferior contiene el tuber,
pontocerebeloso. Cara suboccipital: Localizada pirámide, úvula y nódulo.
debajo de los senos transversos, entre ambos
senos sigmoideos y que se expone en las Cada parte del vermis citada
craniectomías suboccipitales medias motivo de anteriormente tienen relación con un lóbulo
este capítulo (16, 23). cerebeloso que se mencionarán respectivamente
(Figura 16) (Figura 17) (La língula del vermis no tiene lóbulo cerebeloso
Figura 16. Cara tentorial del cerebelo. Se muestran los ángulos y márgenes que la delimitan.
Figura 17. Cara tentorial del cerebelo. Se muestran los lóbulos hemisféricos y sus segmentos vermianos
correspondientes.
correspondiente, lóbulo central-lóbulo central, denomina el lóbulo anterior y por atrás el lóbulo
culmen-lóbulo cuadrangular, declive-lóbulo posterior. La fisura posterolateral: se localiza en
simple, folia- lóbulo semilunar superior, tuber- el lóbulo posterior delimita al floculo del
lóbulo semilunar inferior, pirámide-lóbulo cerebelo y al nódulo del vermis (lóbulo
biventral, úvula-amígdala cerebelosa y nódulo- floculonodular).
floculo).
(Figura 18) Las amígdalas: Estructuras prominentes que
bloquean la entrada al piso del cuarto ventrículo.
La fisura Horizontal: Tienen su origen frente al Tienen 3 caras: anterior, posterior y medial.
puente cerca del pedúnculo cerebeloso medio Adheridas al cerebelo por el pedúnculo
sigue todo su margen y divide el cerebelo en una amigdalino. Forman la mitad inferior del techo
cara superior y otra inferior. La fisura primaria del cuarto ventrículo. En la cara ventral y cefálica
localizada en la cara superior dividiéndola en se encuentra en contacto estrecho con la tela
una parte anterior y otra posterior. Lo que se coroidea, el velo medular inferior y el nódulo (6,
localiza por delante de la fisura primaria se 16). (Figura 19)
Figura 18. Cara suboccipital del cerebelo. Se muestran los lóbulos hemisféricos y sus segmentos vermianos
correspondientes.
Figura 19. Cara suboccipital del cerebelo. Se muestran las fisuras principales en esta cara.
Cuarto Ventrículo.
La estructura anatómica que nos ayuda a
Cavidad localizada ventral al cerebelo, dividir al techo del IV ventrículo en su porción
dorsal al puente y la medula oblonga entre ambos superior e inferior es el fastigio. La porción
los pedúnculos cerebelares. Tiene un techo, piso superior está formada por estructuras neurales y
y 2 recesos laterales. Rostralmente se conecta con la inferior por capas membranosas. La porción
el acueducto de Silvio y caudalmente en la superior: Se divide en una parte medial formado
porción media a través del foramen de Magendie por el velo medular superior y 2 porciones
con la cisterna magna y lateralmente al ángulo laterales que corresponden a los pedúnculos
pontocerebeloso a través de los recesos laterales, cerebeloso superiores. El pedúnculo cerebeloso
que desembocan en los agujeros de Luschka. medio pasa lateral al pedúnculo cerebeloso
Se encuentra limitado por la fisura superior (PCS) por lo que no es posible
cerebelomesencefálica (contiene el NC IV), observarlo dentro del cuarto ventrículo. La
fisura cerebelopontina y la fisura porción inferior: Tiene una cara ventricular y otra
cerebelomedular. A través de ellas viajan las cisternal ambas tienen al velo medular inferior y
arteria principales del cerebelo: arteria cerebelosa la tela coroidea. En la porción superior de la cara
superior (SUCA), arteria cerebelosa ventricular está formada por el nódulo del
anteroinferior (AICA) y la arteria cerebelosa cerebelo. Y la cara superior cisternal por la úvula.
posteroinferior (PICA) respectivamente. El plexo coroideo se adhiere a la cara ventricular
(Figura 20) de la tela coroidea.
Figura 20. Cuarto ventrículo. Estructuras que limitan el mismo.
Receso lateral del IV ventrículo: Su Tallo.

pared ventral está formada por el piso del IV La cara lateral de la medula está formada
ventrículo, la pared rostral por los pedúnculos en su mayoría por las olivas inferiores, que se
cerebelosos y la pared caudal por la tela coroidea encuentran separadas de las pirámides por el
(6, 16). surco antero lateral o también llamado pre-olivar.
Las raíces del hipogloso emergen a este nivel
La unión telovelomedular. constituyendo el origen aparente de este nervio.
Es la unión de la tela coroidea con el velo La superficie lateral delimitada posteriormente
medular inferior que va del nódulo medialmente por las salidas de las raíces de los NC IX, X y XI,
y se extiende a cada receso lateral. que corresponde al margen posterior de la oliva
inferior y que se continúa ventralmente con el
Plexo coroideo. surco posterolateral.
El segmento medial se localiza en el
techo y la porción lateral se proyecta a través de La medula oblonga en su cara posterior
los recesos laterales desembocando en los es dividida en una porción superior y otra
agujeros de Luschka. Cada segmento medial se inferior. La porción superior está compuesta
divide en una porción rostral o nodular y una medialmente por el piso del cuarto ventrículo y
caudal o parte tonsilar. Cada segmento lateral se lateralmente por los pedúnculos cerebelosos
divide en una porción medial o peduncular y inferiores. La parte inferior se divide por el surco
lateral o flocular. postero medial que demarca ambos fascículos
(Figura 21) gracilis. En su porción dorsal se bifurca y termina
a nivel del obex del IV ventrículo.
Figura 21. Cuarto ventrículo. Principales estructuras relacionadas al mismo.
Ventralmente se continua con el surco El surco medial divide el piso en 2 partes

posteromedial de la medula espinal. El surco simétricas derecha e izquierda. En cada parte
intermedio posterior separa al fascículo Gracil y encontramos el surco limitante el cual delimita la
Cuneatus y solo se demarca a nivel medular y eminencia media lateralmente. En la superficie de
bulbar. la eminencia media dorsalmente encontramos la
eminencia del facial, el triangulo del hipogloso
Piso del IV ventrículo. de localización ventral y medial (ala blanca
Tiene forma de rombo (fosa romboidea) interna), triángulo del núcleo dorsal del vago
en la cual los 2/3 tercios superiores corresponden localizado ventral y lateral al hipogloso (ala gris
al puente y el 1/3 inferior localizado a nivel externa). El área postrema (la parte más ventral
medula oblonga. Se divide en porción pontina de la eminencia media). La fóvea superior e
superior limitada por la porción ventral del inferior del piso del IV ventrículo son
acueducto y una línea imaginaria que parte del depresiones de localización ventral y lateral a la
borde inferior de los pedúnculos cerebeloso. eminencia de facial y al surco limitante. Lateral a
Porción intermedia localizada entre el límite la fóvea inferior encontramos otra eminencia
inferior previo y una línea que va por debajo de correspondiente al área vestibular y coclear que
ambos recesos laterales que coincide con la se dirigen hacia el receso lateral. La estría
porción horizontal de la tenía del cuarto medular una banda que va dese la región del
ventrículo. Porción inferior que tiene como base receso lateral a nivel de los pedúnculos
la porción horizontal de la tenía y como límite cerebelosos inferiores, delimita dorsalmente el
caudal al óbex. triángulo del hipogloso hasta que llega a la línea
media desapareciendo en el surco medial. El área

postrema se encuentra delimitada caudalmente
por el ala gris externa y rostralmente por la
eminencia del núcleo del Gracil. En la porción
más dorsal y lateral del surco limitante se aprecia
tejido de coloración grisácea que forma el locus
ceruleus. (Figura 22)
Figura 22. Piso del cuarto ventrículo. Principales estructuras relacionadas al mismo.
La SUCA irriga a la mitad dorsal del

techo del IV ventrículo, PICA irriga la mitad
ventral del IV ventrículo, AICA irriga ambos
recesos laterales. PICA irriga la porción medial
del plexo coroides en el cuarto ventrículo. AICA
irriga la porción lateral del receso lateral (6, 15,
16, 18). (Figura 23) (Figura 24)
Figura 23. Anatomía de la arteria cerebelosa posteroinferior.

Figura 24. Exposición obtenida en el acceso supracerebeloso infratentorial. La craneotomía ha expuesto el

seno transverso y tórcula, lo que permite una retracción dural mayor. Se observan las estructuras venosas
principales en este corredor quirúrgico.
Abordaje telo velo medular.

coroidea, permitiendo el ingreso sin lesionar el
Este abordaje brinda acceso quirúrgico al vermis cerebeloso.(Figura 25) (Figura 26)
cuarto ventrículo mediante la aperturade la tela (Figura 27)
Figura 25. Abordaje telo velo

medular. Se identifica el
tronco cerebral tras disecar
por el espacio intertonsilar
hasta exponer la úvula.
Figura 26. Abordaje telo velo medular.

Se realiza la apertura de la tela
coroidea brindando una amplia
exposición.
Figura 27. Abordaje telo velo medular.

En caso necesario puede abrirse el velo
medular inferior para dar acceso hacia
el piso y el resto de la cavidad
ventricular, incluyendo el fastigio, el
receso superolateral y la mitad superior
del techo ventricular.
Cierre por planos.

Fascia y tejido celular subcutáneo
Cierre de la duramadre
La fascia superficial debe cerrarse en sus
Para el cierre de la duramadre es vértices y en toda su extensión de manera firme y
recomendable realizarlo con un injerto de para ello pueden emplearse puntos en “X” o
pericráneo o de fascia lata con dos objetivos, el súrgete anclado con sutura tipo vicryl 2-0.
primero es realizar un cierre hermético a sello de
agua y el segundo realizar una expansión de la El tejido celular subcutáneo se cierra con
fosa posterior (4, 20) y en especial para casos de puntos simples invertidos con Vicryl 3-0, que
Malformación de Chiari es recomendable la incluyan la dermis para aproximar lo mejor
utilización de plastía dural con pericráneo que se posible sus bordes y obtener mayor resistencia a
utiliza hasta en el 30% de los casos con está la tensión.
malformación con un resultado satisfactorio en el
80 al 90% de los casos (1).
Piel
El colgajo óseo en ocasiones dependiendo de
la patología y las condiciones transoperatorias Por último, la piel debe mantener en lo
deberá evaluarse la reposición y aproximación posible la estética y el cierre simétrico de sus
con miniplacas o puntos de seda, sin embargo si bordes sin provocar isquemia por excesiva
existe edema cerebeloso usualmente se prefiere tensión del cierre. Utilizando la técnica de
dejar el colgajo óseo fuera. En ocasiones es súrgete.
necesario reemplazar el defecto óseo mediante
material adicional como placas de titanio o de
acero inoxidable por razones cosméticas y para
prevenir la cefalea posquirúrgica (5, 20). Empleo de drenajes
Es importante recordar sobre todo cuando

Cierre muscular se trata de cirugía de fosa posterior la utilización
de ventriculostomía durante los primeros días
En el plano muscular profundo en caso de después de la cirugía para posteriormente evaluar
haber realizado desinserción de los músculos, se el retiro de la misma o colocación de un sistema
prefiere realizar orificios de pequeño diámetro de derivación definitivo en un futuro (21).
sobre la cara externa del hueso para permitir la
reinserción de los mismos o en su defecto dejar No se recomienda para este tipo de abordaje
una ceja de la inserción muscular en el hueso el uso de drenaje submuscular o subcutáneo.
occipital para su afrontamiento mediante sutura.
(Figura 28). Cuidados postoperatorios
En un plano más superficial solo se Si el paciente recibe tratamiento

deben de aproximar con sutura absorbible (Vicryl quirúrgico mediante este abordaje se deben
3-0), ya que estos no ofrecen fuerza de cierre a la identificar problemas para deglutir o toser y
herida y solo incrementa el dolor postoperatorio. vigilar el trabajo respiratorio.
El objetivo de estos puntos es reducir la
formación de un espacio muerto mayor (23).
Tomar en cuenta que los periodos de

apnea se acentúan por la noche y podrían pasar
desapercibidos, por lo que la extubación del
paciente podría llevarse a cabo en la mañana
siguiente (23).
Figura 28. Cierre muscular. Se cierra el

plano uniendo la ceja de músculo
preservada en el hueso occipital con los
músculos disecados sobre la línea
media.
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CAPITULO 23.
INTRODUCCION Y CLASIFICACIÓN DE LOS

ABORDAJES INTERHEMISFERICOS.
MARIO ALBERTO SUAREZ CALDERON, MD.
ABORDAJES INTERHEMISFÉRICOS. Principios generales.
Una serie de principios deben seguirse

Comprenden los accesos supratentoriales para alcanzar un resultado satisfactorio:
cuyo corredor quirúrgico se encuentra centrado
en la línea media, en estrecha relación con el 1.- Selección del corredor quirúrgico. Debe estar
seno sagital superior, hoz del cerebro y la basado además de la localización de la lesión a
superficie medial del hemisferio cerebral. tratar, de los estudios de imagen que permitan
(Figura 1) definir la anatomía vascular y venosa.
2.- Posición de la craneotomía. Debe estar

correctamente posicionada adyacente a la línea
Indicaciones. media para minimizar la retracción cerebral y en
la adecuada ubicación rostrocaudal para exponer
apropiadamente el corredor quirúrgico elegido.
Aneurismas de la región de la arteria 3.- Incisión de estructural neurales. En lesiones

comunicante anterior. que comprometen el sistema ventricular y los
ganglios basales, el acceso a través del tejido
cerebral es un paso necesario frecuentemente. Por
Aneurismas de la arteria cerebral
lo que éstos deben mantenerse en los límites de
anterior, distal a la arteria comunicante seguridad establecidos para cada estructura
anterior. neural.
Lesiones vasculares o tumorales del 4.- Preservación de estructuras venosas. Debe

tercer ventrículo (idealmente, las de sacrificarse la menor cantidad de vasos
venosos, tanto superficiales como profundos, ya
confinadas al mismo y no las que la lesión irreflexiva de estos suele ser causa
extraaxiales que indentan el piso del de déficits neurológicos mayores.
mismo), ventrículos laterales, ganglios
basales y tálamo.
358 23. Abordajes interhemisféricos.
5.- Preservación de estructuras arteriales. Debe

hacerse el máximo esfuerzo posible para
conservar los vasos arteriales a pesar de las
alteraciones anatómicas que ocasione la patología
a tratar.
6.- Manejo de la lesión. Con la mínima

manipulación, compresión o trauma de las
estructuras neurales adyacentes. En lesiones
ocupativas, deben observarse los principios de
descompresión interna inicial.
Figura 1.Corredores quirúrgicos interhemisféricos.
Abordaje interhemisférico anterior precalloso El abordaje de Suzuki es bilateral, realizándose

& translamina terminalis. una craneotomía bifrontal, con apertura bilateral
de la duramadre y la ligadura del seno para la
Indicaciones: lesiones ubicadas en el tercio disección interhemisférica.
anterior del tercer ventrículo.
Incisión:
Posición: decúbito supino, posición neutra. Una incisión coronal permite la mayor
Elevación del tórax a 15º-20º. flexibilidad en cuanto al acceso quirúrgico y
Dependiendo de las características de la referencias anatómicas óseas, debido a que
lesión, puede abordarse de forma uni o bilateral.
23. Abordajes interhemisféricos. 359
generalmente el acceso quirúrgico es derecho, la tamaño del sistema ventricular tiene muy poca
incisión se extiende aproximadamente a 2cm del relevancia.
cigoma sobre este lado. Sobre el lado izquierdo
debe extenderse aproximadamente 5cm de la Posición: decúbito supino, posición neutra.
cigoma, lo suficiente para permitir una Elevación del tórax a 15º a 20º.
exposición 6 cm rostral a la sutura coronal.
También se ha descrito una incisión sobre un Incisión: se planea un colgajo cutáneo de base en
pliegue de la frente de aproximadamente 8cm de la línea media y que se encuentre centrado en la
longitud 2/3 sobre el lado que se planea realizar sutura coronal. Existen varias alternativas,
la craneotomía, aunque con resultados dependiendo de la patología a tratar y la
cosméticos menos aceptables. preferencia del cirujano. (Figura. 2) Una incisión
coronal permite la mayor flexibilidad en cuanto
al acceso quirúrgico y referencias anatómicas
Craneotomía: óseas, debido a que generalmente el acceso
El colgajo óseo se realiza quirúrgico es derecho, la incisión se extiende
aproximadamente de 4x4cm, se pueden utilizar 1 aproximadamente a 2cm del cigoma sobre este
o 2 trépanos paralelos al seno sagital superior, lado. Sobre el lado izquierdo debe extenderse
con su base tan baja como se permita, si el seno aproximadamente 5cm de la cigoma, lo suficiente
frontal es abierto se ocluye de forma rutinaria. para permitir una exposición 6 cm rostral a la
sutura coronal. (Figura. 3)
Apertura de la duramadre. Craneotomía:

Se realiza un colgajo cuya base sea Debe identificarse la sutura coronal y su
reflejada al borde sobre el seno sagital superior. unión con la sutura sagital. En lesiones
Es importante la evaluación preoperatoria de la ventriculares, la craneotomía puede variar
anatomía del sistema venoso para elegir la dependiendo de la patología a tratar, siempre
lateralidad del corredor a utilizar sin sacrificar observando la importancia de la sutura coronal
innecesariamente venas puente. como referencia anatómica. De forma clásica se
La disección interhemisférica se realiza describe una craneotomía centrada 2/3 por
hasta exponer la lámina terminalis, la cual es delante de la misma y 1/3 por detrás. Una
abierta para acceder al tercer ventrículo. craneotomía centrada de forma posterior
permitirá un ángulo de acceso más anterior en
dirección del foramen de Monro y columnas
Abordaje interhemisférico anterior y anteriores del fórnix, mientras que una
transcalloso. craneotomía anterior permitirá un ángulo en
dirección hacia la porción media y posterior del
Indicaciones: lesiones localizadas en: tercer ventrículo. Generalmente, en lesiones de
Cuerno frontal del ventrículo lateral. línea media, se prefiere realizar el acceso
Cuerpo del ventrículo lateral. quirúrgico sobre el lado derecho. La forma y
Tercio anterior del tercer ventrículo. extensión del colgajo óseo son determinadas por
la patología a tratar. En lesiones de la línea
Ventajas: las relaciones anatómicas son media, un colgajo triangular de base medial es
constantes, el corredor quirúrgico es más corto al suficiente, ya que la exposición necesaria es
techo diencefálico, en caso de requerirse puede sobre la línea media y no en la corteza cerebral.
exponerse la totalidad del tercer ventrículo. El
Figura 2. Incisiones adecuadas para abordajes interhemisféricos anteriores & transcallosos. Todas las
imágenes ejemplifican un acceso sobre el lado derecho y exponiendo la unión de la sutura coronal con la
sutura sagital. A) incisión bicoronal. B) incisión en V. C) incisión en J o semicurva. D) incisión en herradura.
E) incisión en S vertical. F) incisión en S horizontal.
Figura 3. Exposición ósea. El colgajo cutáneo debe

permitir la exposición del hueso frontal 6 cm
anterior a la sutura coronal.
Se colocan dos trépanos, el posterior Apertura de la duramadre y disección

debe ubicarse justo posterior a la unión de las aracnoidea.
suturas coronal y sagital. El trépano rostral se
coloca a 6 o 7cm de este. (Figura.4) En lesiones Se realiza un colgajo cuya base sea
de gran tamaño o que tengan una extensión reflejada sobre el borde sobre el seno sagital
posterior, es conveniente desplazar la superior. (Figura. 5) Con la craneotomía
craneotomía 2cm por detrás de los puntos centrada adecuadamente se expondrá la porción
referidos. Se debe planear cuidadosamente la superior de la hoz del cerebro y el borde superior
exposición del seno sagital superior, pues esta del lóbulo frontal.
conlleva un riesgo mayor de lesión o de
retracción al levantar el colgajo dural, sin Las venas puente que se encuentran
embargo, es muy importante que los trépanos rostrales a la sutura coronal pueden ser
sean colocados adyacentes al margen del seno sacrificadas generalmente sin complicaciones,
sagital, permitiendo la exposición más directa y aunque siempre es preferible en venas grandes,
sin obstrucción ósea de la línea media. disecarlas y movilizarlas, ya que solamente se
requiere un corredor de 3 a 4 cm.
Figura 4. Craneotomía. En lesiones

puramente interhemisféricas, una
craneotomía triangular o trapezoidal
con base en la línea media permite una
exposición adecuada. No es necesario
un colgajo cuadrangular cuando la
exposición lateral de la corteza de la
convexidad del lóbulo frontal es
irrelevante.
Figura 5. Apertura de la duramadre.
La identificación de la sutura coronal es

de importancia, debido a que sobre la línea
media, corresponde a la representación del tercio
medio del cuerpo calloso y el foramen de Monro.
(Figura 6)
Figura 6. Exposición
quirúrgica. Reflejada la
duramadre y con puntos de
tracción, se identifica el seno
sagital superior y la hoz en
la línea media y el borde
dorsomedial del lóbulo
frontal. Debe observarse la
relación con la sutura
coronal, ya que es la
referencia anatómica
superficial del foramen de
Monro al avanzar en la
disección.
Al avanzar en la disección aracnoidea, es

muy importante identificar correctamente el
cuerpo calloso, el cual presenta un color blanco
nacarado característico. Es un error intentar
localizarlo por sus relaciones arteriales, ya que
no es inusual confundir la arteria calloso-
marginal y el giro del cíngulo, con el cuerpo
calloso y las arterias pericallosas. (Figura 7)
Figura 7. Identificación del cuerpo

calloso. Un error frecuente es
confundir el giro del cíngulo con el
cuerpo calloso, por lo que en este
punto del abordaje, el cuerpo
calloso debe ser identificado por su
aspecto nacarado característico y
no por sus relaciones vasculares.
En el caso de lesiones vasculares distales no de hidrocefalia, el grosor del cuerpo calloso va

de la circulación anterior, se procede al de 1cm a pocos milímetros. (Figura. 8)
procedimiento final.
Una vez dividido el cuerpo calloso, se deben
En el caso de lesiones del tercer identificar las referencias del ventrículo lateral:
ventrículo. Se realiza la sección del cuerpo  Plexo coroide.
calloso, de 2 a 3cm en longitud, si las dos arterias  Vena tálamo estriada.
pericallosas son visibles, la incisión se hace entre  Vena septal.
ambas. Dependiendo de la presencia o
Figura 8. Callosotomía anterior. Se realiza entre ambas

arterias pericallosas, habitualmente 2.5cm de longitud
son suficientes para acceder al sistema ventricular.
El foramen de Monro se localiza siguiendo el relación de la vena tálamoestriada con el plexo

plexo coroide y la vena tálamo estriada en coroideo, ya que la vena se encuentra lateral al
sentido rostral. segundo (en el ventrículo derecho, la vena se
encuentra a la derecha del plexo y si no se
En el caso de lesiones localizadas en el identifica ninguna estructura venosa, entonces se
ventrículo lateral, la disección interhemisférica ha ingresado al cavum septum), Se continúa con
puede extenderse sobre el surco calloso y la el procedimiento definitivo. (Figura 9)
callosotomía realizarse paramediana. Debe
recordarse que la rodilla de la cápsula interna se En lesiones ubicadas en el 3er ventrículo.
proyecta sobre la superficie del ventrículo, Se puede acceder a este en tres formas. (Figura
lateral al foramen de Monro, generalmente en el 10)
punto en el cual la vena tálamoestriada gira en
sentido medial hacia la vena cerebral interna. En 1.- Acceso transforaminal.
lesiones de gran tamaño, la anatomía suele estar En el caso de dilatación del foramen de
distorsionada y es difícil incluso identificar en Monro. Es ideal en lesiones quísticas del
cuál de los ventrículos laterales se ha ingresado, tercio anterior del tercer ventrículo y debe ser
en esta situación, es de utilidad identificar la
Figura 9. Trayectorias posibles al sistema ventricular. 1) Acceso al ventrículo ipsilateral y vista quirúrgica. 2)
Acceso al cavum septum pellucidum y vista quirúrgica (ausencia de estructuras vasculares). 3) Acceso al
ventrículo lateral contralateral y vista quirúrgica. La relación del plexo coroideo con la vena tálamo estriada
permite identificar el ventrículo accedido. Lado derecho: fotografías introperatorias.
considerado como primera opción al no requerir 2.- Acceso interforniceal.

mayor disección. En los casos en los que el acceso
transforaminal no es posible, el acceso
Acceso transforaminal con sección unilateral de interforniceal permite utilizar el plano natural
la columna del fórnix ipsilateral. Es una técnica entre las columnas y cuerpo del fórnix que se
que no es recomendada en la actualidad debido extiende en su base al techo diencefálico. Es
a que es posible obtener un acceso equivalente o evidente en la presencia de un cavum septum
superior por otros medios sin necesidad de lesión pellucidum, en donde las dos hojas del septum
neural. son separadas para permitir la disección
interforniceal centrada exactamente en la línea
Figura 10. Accesos del ventrículo lateral al tercer ventrículo. A) Estructuras anatómicas que deben ser
identificadas. B) transforaminal. La presencia de una lesión que expande el foramen de Monro permite este
acceso. C) Interforniceal. En lesiones del techo del III ventrículo sin dilatación del foramen de Monro. D)
Supracoroideo (flecha verde), subcoroideo (flecha roja), permiten la posibilidad de extenderse hasta el foramen
de Monro y combinarse con el acceso transforaminal.
media. Esta maniobra permite la exposición Identificadas las estructuras de

completa de la cavidad del tercer ventrículo y las referencia del ventrículo lateral, se moviliza el
estructuras basales de la línea media. plexo coroideo realizando una disección cortante
para descubrir la cara dorsal de tálamo en el
En una callosotomía adecuadamente aspecto lateral del plexo y el cuerpo de fórnix en
centrada en la línea media y en caso de existir la cara medial del mismo. En casos en donde el
crecimiento ventricular, es posible identificar el plexo es demasiado abundante puede optarse por
septum y ambos forámenes de Monro, sin la coagulación parcial del mismo.
necesidad de retracción adicional.
El acceso subcoroideo, descrito por
El raphe del fórnix es identificado en el Viale, implica el acceso lateral al plexo coroideo,
sitio en el que el septum se une a la cara dorsal sobre la taenia coroidea, el cual se considera
del fórnix. La incisión comienza a nivel del menos seguro por el riesgo de daño a las venas
foramen de Monro y se extiende posterior 1 a talámicas superficiales superiores y a los ramos
2cm. No debe extenderse más allá de 2cm de la arteria coroidea posteromedial.
posterior debido al riesgo de lesionar la comisura
del hipocampo. Usualmente las estructuras del El acceso transcoroideo o supracoroideo
techo del tercer ventrículo (tela coroidea, plexos implica el acceso medial al plexo coroideo. La
coroides, venas cerebrales internas y arterias taenia fornicis es abierta para acceder a la fisura
coroideas posteriores) se encuentran desplazados coroidea, exponiéndose de esta forma la hoja
lateralmente por la lesión ocupativa, la cual superior de la tela coroidea y el contenido de la
queda expuesta en este punto. cisterna del velo interpósito: las ramas de la
arteria coroidea posteromedial y las venas
cerebrales internas.
El acceso preforniceal es una variante
descrita por Yoshimoto para aquellas lesiones La disección se continúa entre ambas
localizadas en la porción anterior del tercer venas cerebrales internas, la disección debe
ventrículo, en el cual el acceso se realiza anterior realizarse de esta forma para evitar el sistema
al fórnix, sobre el septum pellucidum venoso en la superficie talámica, para abrir la
permitiendo la resección de las lesiones que hoja inferior de la tela coroidea, se separa el
ocupan el espacio expandido entre las columnas plexo coroide del tercer ventrículo en su rafé
del fórnix y la comisura anterior, el cual se puede medio y se accede al tercer ventrículo.
combinar con el acceso transforaminal.
Si se requiere una exposición adicional
en dirección al foramen de Monro y la anatomía
3.- Accesos supracoroideo y subcodoideo trans venosa no posee anormalidades y tiene una
velum interpositum. adecuada colateralidad por medio de venas
comunicantes medias y posteriores, entonces la
Es ideal para lesiones que se encuentran vena tálamoestriada o la vena septal es coagulada
orientadas en la porción superior y adyacente al y dividida permitiendo avanzar la exposición
techo del tercer ventrículo y posterior al foramen expandiendo el foramen de Monro.
de Monro.
Abordaje interhemisférico posterior

retrocalloso (subesplenial) y transcalloso.
Posición.
Consideraciones anatómicas básicas. Existen varias opciones de

posicionamiento, dependiendo de la preferencia y
Es importante identificar los elementos experiencia del equipo quirúrgico.
topográficos elementales, que incluyen el inion,
las suturas lambdoideas y sagital. Así como las 1.- Decúbito lateral (derecho en la mayoría de los
estructuras venosas y pliegues durales. casos).
Senos venosos durales. Es muy importante 2.- Prono ¾. Con la cabeza oblicua (sutura sagital
mantener la integridad del seno sagital superior, paralela al piso y elevación del vértex 30º)
el transverso y la tórcula.
3.- Sedente y semisedentes.
Venas parasagitales. Las venas comunicantes en
el tercio posterior suelen ser pocas y en el En las posiciones laterales, el sustento es
hemisferio no dominante es poca la repercusión permitir que el hemisferio ipsilateral al abordaje
clínica en el caso del sacrificio de las mismas. se retraiga por gravedad, en tanto que el
contralateral sea contenido por la propia hoz del
Sistema venoso cerebral profundo. Aunque no es cerebro sin que interfiera en el corredor
concluyente el riesgo de trombosis venosa en el quirúrgico.
caso de la oclusión de las venas del sistema
galénico, es conveniente preservarlas salvo en
circunstancias muy específicas.
Alcances de los abordajes posteriores.
Existen varios corredores quirúrgicos

accesibles por esta vía a la región cuadrigeminal
y región ventricular posterior y media.
(Figura.11)
1.-Exposición del margen incisural posterior.

2.- Incisión del tentorio con exposición de la
cisterna cuadrigeminal y tercio posterior del
tercer ventrículo.
3.- Incisión de la hoz del cerebro (y seno sagital
inferior) para visualización contralateral.
4.- Retracción del esplenio con exposición del
tercio posterior del 3er ventrículo y cisterna
cuadrigeminal.
5.- Sección del esplenio para incrementar la
exposición del tercer ventrículo.
Figura 11. Abordajes interhemisféricos posteriores. 1) transcalloso, a la región posterior del tercer ventrículo. 2)
Transcingular, la flecha indica la trayectoria al istmo del giro del cíngulo derecho (no se muestra en el dibujo) con
dirección al atrio ventricular. 3) subesplenial o retrocalloso, a la región pineal y cisterna cuadrigeminal.
4) transtentorial occipital. La apertura del tentorio y la hoz del cerebelo expanden la exposición quirúrgica hacia la
región incisural posterior y al hemisferio cerebral contralateral, respectivamente.
Abordaje retrocalloso (subesplenial) y (Figura. 13) Con límite caudal en la tórcula y

occipital transtentorial. seno sagital superior. La exposición precisa en la
línea media es imperativa para este tipo de
Fue descrito por Jamieson en 1971, como abordajes.
acceso occipital transtentorial, teniendo la ventaja
de acceder en un área con pocas venas puente al Apertura de la duramadre y disección
seno sagital superior. Cuando la lesión a tratar aracnoidea. La duramadre se abre con base al
tiene una extensión lateral o hacia la porción seno sagital. Se utiliza un corredor quirúrgico
posterior del tercer ventrículo y cuando la lesión naturalmente provisto de pocas venas puente, las
es superior al sistema de drenaje de la vena de cuales, en caso de ser necesario son coaguladas y
Galeno y lo desplaza en sentido inferior, este dividas para permitir la formación del corredor
abordaje es una mejor opción que el quirúrgico y permitir la retracción de los lóbulos
supracerebeloso infratentorial (léase abordaje parietal y occipital.
suboccipital medio).
Figura 12. Incisiones cutáneas

habituales para abordajes
interhemisféricos posteriores.
Tanto la hoz del cerebro como el tentorio

Incisión. Se puede utilizar una incisión en “V” pueden ser divididos para incrementar la
invertida o en “S”. Debe permitir la exposición exposición quirúrgica. La hoz del cerebro es
de las suturas lambdoideas y sagital, que seccionada posterior a la oclusión del seno sagital
representan referencias óseas. (Figura. 12) inferior y respetando el borde del seno recto.
Mientras que el tentorio es dividido lateral al
Craneotomía. Puede variar en extensión, seno recto. (Figura. 14)
dependiendo de la planeación prequirúrgica de Generalmente no es indispensable en este
los ángulos y corredores que se utilizarán. Por lo abordaje la exposición del esplenio del cuerpo
general, consiste en una craneotomía paramedia calloso, aunque su localización debe estar
6cm rostrocaudal y 4cm mediolateral.
Figura 13. Craneotomía posterior. La dimensión y

el desplazamiento rostral o caudal varían según el
corredor quirúrgico seleccionado. En lo general,
deben conocerse la ubicación de las suturas
coronales y lambdoideas, y en las craneotomías
posteriores el límite lo determina la tórcula y el
seno transverso ipsilateral. Un colgajo triangular
con base en la línea media provee la exposición
adecuada.
Figura 14. Apertura de la hoz y del

tentorio. Las líneas punteadas
representan los cortes a realizarse
para incrementar la exposición
quirúrgica. La apertura de la hoz
debe ser precedida por la ligadura
y corte del seno longitudinal
inferior.
presente para el cirujano durante el Debido a que requiere que la disección

procedimiento. La disección aracnoidea continúa interhemisférica se realice en un área más rostral,
hasta acceder a la cisterna cuadrigeminal y vasos la craneotomía debe desplazarse en sentido
venosos (venas cerebrales internas, de Rosenthal rostral con base a los estudios prequirúrgicos.
y vena precentral).
Al igual que en la callosotomía anterior,
es preferible realizar la apertura del cuerpo
Abordaje transcalloso posterior. calloso sobre la línea media y teniendo
identificadas correctamente las arterias
Fue descrito inicialmente por Dandy en 1921, pericallosas. Es conveniente procurar conservar
permitiendo un corredor entre la hoz del cerebro estructuralmente el esplenio, por tal motivo, se
y la unión parieto occipital. realiza una callosotomía de 2.5cm localizada
aproximadamente 3cm anterior al borde del
Indicaciones: Se busca acceder a lesiones esplenio, accediéndose de esta forma a la tela
confinadas a la porción posterior del 3er coroidea y venas cerebrales internas, las cuales
ventrículo, sin extenderse más allá del límite del suelen estar desplazadas en sentido lateral por la
esplenio. presencia de la lesión a tratar.(Figura. 15)
Figura 15. Callosotomía posterior.

Permite el acceso a la porción
posterior del tercer ventrículo, la
cual se lleva a cabo entre ambas
venas cerebrales internas.
Abordaje interhemisférico posterior

transcingular.
Indicaciones: lesiones localizadas en el atrio y

cuerno occipital del ventrículo lateral.
Consiste en un abordaje interhemisférico

en el cual la apertura del tejido neural se realiza
en la precuña o en el istmo del giro del cíngulo.
Debe tenerse presente la localización de las
radiaciones ópticas. El atrio carece de radiaciones
ópticas en sus paredes superior y media. El
cuerno occipital carece de radiaciones en su
pared medial solamente.
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CAPITULO 24.
ABORDAJE INTERHEMISFERICO
TRANSCALLOSO CONTRALATERAL.
ANA RODRIGUEZ-HERNANDEZ, MD. JASON DAVIES, MD.
MICHAEL T LAWTON, MD.
Antecedentes.
Las lesiones localizadas en los dominante evitando una disección

ventrículos laterales o adyacentes a ellos pueden interhemisférica en el mismo y, por lo tanto,
ser difíciles de exponer quirúrgicamente. Los minimizando la posibilidad de morbilidad
abordajes tradicionalmente descritos para dichas relacionada con el abordaje.
lesiones incluían la vía transcortical (a través del
giro temporal superior o medio o a través del
lóbulo parietal superior) o la vía transcallosa Exposición.
(realizando la disección a través de la cisura
interhemisférica ipsilateral a la lesión). El abordaje transcalloso contralateral
Desde 1973, diversos casos clínicos aumenta la exposición lateral del abordaje
aislados comienzan a describir la utilidad del transcalloso clásico. Aprovechando la máxima
abordaje transcalloso contralateral (Long and apertura de la cisura interhemisférica que
Chou, Shucart and Stein, Ehni). Pero es en 1996 proporciona la retracción natural por la gravedad,
cuando Lawton, Golfinos y Spetzler publican la permite la visualización de la pared lateral del
primera serie quirúrgica en la que se describe la ventrículo lateral (Figura 1).
técnica y sus indicaciones en detalle y se aportan
resultados clínicos consistentes. Comparado con Este abordaje permite también exponer
el mismo abordaje de forma ipsilateral, la lesiones más superficiales localizadas
modificación que describen permite utilizar la lateralmente en el cuerpo calloso y el girus
gravedad para mantener la cisura interhemisférica cínguli. En dichos casos, la hoz se corta
abierta, aumentar la exposición lateral de la inferiormente tras haber coagulado el seno sagital
lesión y minimizar la retracción en la superficie inferior permitiendo así un ángulo más agudo
medial del hemisferio. Además, esta técnica para exponer la lesión contralateral.
permite abordar lesiones en el hemisferio
24. Interhemisférico contralateral. 375
Figura 1. La gravedad retrae el hemisferio

contralateral, abre la cisura interhemisférica y
proporciona una mejor visión de la lesión
contralateral.
Posición.
Indicaciones El paciente se coloca en decúbito supino

con elevación del hombro ipsilateral a la lesión.
1. Angiomas cavernosos localizados en: La cabeza se sujeta con el cabezal de Mayfield
- Cara medial del núcleo caudado (Codman, Inc., Raynham, MA) y se coloca en
(principalmente aquellos posición lateral de tal manera que el seno sagital
localizados en la cabeza del superior quede paralelo al suelo con el hemisferio
núcleo caudado, ya que esta parte contralateral a la lesión en la parte de abajo.
comprende una mayor porción de Finalmente, se flexiona el cuello 45º lateralmente
la pared lateral del ventrículo) hacia el lado de la lesión.
- Superficie medial del tálamo, (Figura 2)
especialmente aquellos que
afloran a la superficie Incisión.
ependimaria.
- Cara lateral del cuerpo calloso Una vez colocado el paciente, se delinea
- Girus cínguli con un rotulador la incisión a realizar. El pelo se
2. Malformaciones arteriovenosas: debe acomodar a ambos lados de la línea
- Coroideas dibujada y a continuación se realiza un mínimo
- Pericallosas rasurado sobre la misma (≤ 1 cm de ancho). Al
- Talámicas contrario de lo que podría parecer, una
3. Todos aquellos tumores que se originen en tricotomía mayor no disminuye el riesgo de
el ventrículo o en estructuras adyacentes al infección y sin embargo, puede tener
mismo: consecuencias psicológicas negativas en la
- Pared lateral del ventrículo, atrio recuperación del paciente.
ventricular La incisión de piel se inicia en la línea
- Plexo coroideo media por detrás de la inserción del cabello. Se
- Tálamo continúa en dirección posterior ligeramente
- Núcleo caudado lateral a la línea media en el lado de la lesión.
- Cara lateral del cuerpo calloso
- Girus cínguli
376 24. Interhemisférico contralateral.
Figura 2. Paciente colocado para un abordaje contralateral al ventrículo lateral izquierdo
Figura 3. Esquema de la incisión de piel

y la craneotomía para una lesión
izquierda
Finalmente se curva hacia el lado contralateral y cuidadosamente hacia la línea media. Se pueden
de forma anterior formando una "C". Cómo encontrar importantes venas de drenaje frontal
referencia a la hora de realizar el colgajo de piel, que entran en la dura lateralmente al seno sagital
se debe tener en cuenta que el objetivo es superior. Idealmente, la situación de estas venas
exponer un colgajo óseo dos tercios anterior y un habrá sido estudiada previa a la cirugía mediante
tercio posterior a la sutura coronal. resonancia magnética. En cualquier caso, cuando
(Figura 3) encontramos una de estas venas, la apertura dural
se puede redirigir o bien se puede cortar la dura a
ambos lados de la vena creando un pequeño
Craneotomía. “techo” dural que la proteja.
Nuestro objetivo es retraer el colgajo
La craneotomía cruza la línea media para dural sobre el seno sagital superior de forma que
exponer el seno sagital superior, permitiendo de expongamos el borde del mismo sin interrumpir
esta forma la posibilidad de abrir la dura hasta el la circulación en él y haciendo el máximo
borde del mismo y tener máximo acceso a la esfuerzo por conservar las venas puente.
cisura interhemisférica sin que el borde de la
craneotomía interfiera nuestra visión. Se debe
centrar de tal forma que dos tercios del colgajo Abordaje o procedimiento.
óseo sean anteriores a la sutura coronal y un
tercio sea posterior. Una vez realizado el colgajo dural,
El seno sagital superior se debe cruzar tenemos expuesta la cisura interhemisférica, cuya
cuidadosamente con el craneotomo. La apertura debe realizarse ya bajo el microscopio
craneotomía se puede realizar en una sola pieza quirúrgico con especial atención puesta, una vez
en pacientes jóvenes con la dura no adherida a la más, en conservar las venas puente. La gravedad
tabla interna del hueso y siempre tras comprobar permite al hemisferio contralateral separarse de la
la integridad de la misma. Si se detecta un hoz facilitando la disección subdural y
desgarro dural o en pacientes de edad avanzada subaracnoidea sin necesidad de usar retractores.
en los que se prevé una dura muy adherida, la Sin embargo, se puede colocar un separador a lo
craneotomía se debe realizar en dos piezas. En largo del borde inferior de la hoz sin retraer de
este caso, la primera pieza de la craneotomía se forma excesiva para evitar una estenosis del seno
lleva hasta el borde del seno sagital superior pero sagital superior que pueda provocar una
sin cruzarlo. Tras elevar esta parte del colgajo, la trombosis del mismo.
dura que recubre el seno sagital superior se El primer paso de la disección consiste en
diseca de la tabla ósea interna bajo visualización exponer el plano subdural comprendido entre el
directa. Una vez que la dura se ha separado del seno sagital superior y el seno sagital inferior. A
cráneo, el craneotomo puede cruzar de forma partir del seno sagital inferior, entramos en la
segura sobre el seno sagital superior para cisterna del cuerpo calloso y comienza, por tanto,
finalizar la segunda pieza de la craneotomía. la disección subaracnoidea. De forma análoga a
la técnica empleada para realizar la apertura de la
Apertura dural. cisura de Silvio, la disección subaracnoidea a lo
largo de una rama ascendente de la arteria
La dura se abre contralateral a la lesión callosomarginal nos ayudará a terminar de
con un colgajo en forma de "C" cuya base será el separar las superficies mediales de los lóbulos
seno sagital superior. La apertura se debe frontales. Una pequeña retracción con el
comenzar lateralmente y progresar
separador que hemos colocado a lo largo del realizar la incisión en el cuerpo calloso que nos
borde libre de la hoz, expondrá finalmente las de acceso al ventrículo. La localización más
arterias pericallosas y el cuerpo calloso. El apropiada de dicha incisión se puede determinar
cuerpo calloso es fácilmente reconocible por su de forma precisa con un sistema de
intenso color blanco. Disecando el recorrido de neuronavegación. En su defecto, realizaremos
las arterias pericallosas de forma anterior y una incisión longitudinal de aproximadamente
posterior, conseguiremos una mayor apertura de 2cm justo por debajo del recorrido original de la
la cisura interhemisférica. A continuación, se arteria pericallosa ipsilateral a la lesión.
separan las arterias pericallosas para poder /Figura 4) (Figura 5).
Figura 4. A) La gravedad ayuda a separar las dos caras mediales de los lóbulos frontales, siendo posible exponer
las arterias pericallosas y el cuerpo calloso sin necesidad de retractores. B) La disección a lo largo de las arterias
pericallosas, proporciona una mayor apertura de la cisura interhemisférica
Figura 5. A) Separando las arterias pericallosas se exponen el cuerpo calloso, fácilmente reconocible por su color
blanco intenso. B) Una incisión longitudinal en el cuerpo calloso nos da acceso al ventrículo lateral
Una vez dentro del ventrículo, se deben evitar en la medida de lo posible el

identificar las estructuras anatómicas normales neumoencéfalo postoperatorio. Se coloca además
del mismo: plexo coroideo, vena talamoestriada y un catéter en el ventrículo lateral para asegurar el
vena septal. Las venas nos conducen al agujero drenaje de LCR y vigilar posibles aumentos de
de Monro y su disposición anatómica nos va a presión intracraneal o hemorragias
indicar si nos encontramos en el ventrículo postoperatorias.
correcto. Finalmente, se identifica y se trata la
lesión.
(Figura 6) La duramadre se sutura, preferentemente
de forma continua, con nylon de 4-0. Con el
Para aquellas lesiones localizadas en la objetivo de evitar hematomas epidurales
cara lateral del cuerpo calloso o en el girus postoperatorios, es recomendable realizar puntos
cínguli, no es necesario abrir el cuerpo calloso y de elevación dural tanto en los bordes de la
entrar en el ventrículo. Sin embargo, se requiere craneotomía como en el centro de la misma. El
un ángulo de visión lateral mayor que se obtiene colgajo óseo se fija a un mínimo de tres puntos
fácilmente coagulando el seno sagital inferior y craneales mediante mini-placas de titanio y
cortando el borde inferior de la hoz. tornillos. Finalmente, se cierra el colgajo cutáneo
por planos, siguiendo las mismas directrices
indicadas en el capítulo de generalidades o
Cierre. atendiendo a las preferencias concretas del
neurocirujano correspondiente.
Una vez completada la resección de la
lesión, es importante asegurar una hemostasia Es recomendable también realizar un TC
completa. La cavidad ventricular se debe irrigar craneal en las primeras 24 horas tras la cirugía
de forma abundante con suero salino templado para comprobar la resección completa de la
para eliminar los restos de sangre y, una lesión y descartar obstrucciones ventriculares.
vez limpia, rellenar con la misma solución para
Figura 6. A) Una vez dentro del ventrículo, debemos identificar las estructuras anatómicas normales. B)
Realizando una mínima incisión en la superficie ependimaria, accedemos a este cavernoma localizado en los
ganglios de la base.
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CAPITULO 25.
ABORDAJE TRANSBASAL.
DIEGO MENDEZ ROSITO, MD. MOISES JIMENEZ, MD. PEDRO A. GONZALEZ ZAVALA, MD.
BALTAZAR REIS, MD. SEBASTIAN LOPEZ-CUESTA, MD. SAMUEL ROMERO VARGAS, MD
EDGAR NATHAL VERA, MD.
Introducción.
La remoción de los arcos supra orbitarios límite inferior está formado por los arcos
inicialmente descrita por Frazier fue la base orbitarios, los cuales tienen un reborde delgado
utilizada por Unterberger en 1958 para la lateral y uno romo medial. En el tercio medio se
reconstrucción de fracturas de la fosa anterior del puede encontrar un canal por el que pasa el
cráneo. Posteriormente fue Derome quien nervio y la arteria supra orbitaria. En la línea
modificó y popularizó el abordaje transbasal para media, entre los dos arcos supra orbitarios, se
la cirugía de tumores de la base del cráneo. En la encuentra el nasión. Este último es una
década de los 90´s Sekhar describió la extensión referencia anatómica importante para delimitar el
de este abordaje y el grupo de Spetzler clasificó inicio del hueso frontal en la línea media. Dorsal
los abordajes craneofaciales en seis grupos a este punto y entre ambos arcos supraorbitarios
incluyendo las distintas modificaciones del se encuentra una prominencia ósea, la glabela. El
abordaje transbasal. limite dorsocaudal del hueso frontal está formado
por la sutura coronal la cual representa la unión
del hueso frontal con ambos huesos parietales.
Anatomía. La región naso orbitaria forma la pared
medial de la órbita. Esta va estar formada por el
La anatomía de interés para el estudio del hueso frontal dorsalmente y por la unión de los
abordaje transbasal incluye 3 compartimientos: la huesos maxilar superior, lacrimal y etmoides
zona orbito nasal, la fosa anterior intracraneal y medialmente. Los huesos propios de la nariz se
el área comprendida por las celdillas etmoidales encuentran en posición ventral al nasión.
anteriores-posteriores, el seno esfenoidal y el La fosita lagrimal está formada por la
clivus en su cara esfenoidal. unión del proceso frontal del maxilar superior y
El hueso frontal, que separa la fosa anterior de la el hueso lacrimal. En esta fosa se encuentra el
región facial, tiene una tabla cortical interna y saco lagrimal, el cual drenara por vía del
una externa. En medio de estas dos tablas se conducto lagrimal al meato nasal inferior. El saco
encuentra el seno frontal. Este seno tiene una lagrimal a su vez se encuentra cubierto por el
extensión variable y drena a través del conducto ligamento cantal medial, el cual juega un papel
nasofrontal al meato nasal medio. crítico en la extensión del abordaje transbasal y
La superficie facial del hueso frontal
presenta referencias anatómicas de interés. El
382 25. Transbasal.
su reconstrucción para obtener un balance cantal. INDICACIONES.

En la cara intracraneal, la fosa anterior 1. Reconstrucción de fracturas
extradural de la base del cráneo tiene como límite
craneofaciales que incluyan el piso anterior
anterior la cresta frontal interna y extendiéndose
y orbita
posteriormente se encuentra el agujero ciego, la
cresta galli, el plano esfenoidal y el tubérculo 2. Tumores extradurales de la línea
selar. En el tercio anterior de dicha fosa, lateral a media que se extienden en las celdillas
la cresta galli, se encuentra la lamina cribosa del etmoidales, seno esfenoidal, clivus y piso
etmoides que se encuentra medial al techo anterior de la base del cráneo.
orbitario.
(Figura1)
TECNICA QUIRÚRGICA.
El piso anterior de la base del cráneo
constituye el techo de la cavidad nasal. El techo El paciente es posicionado en posición
de la cavidad nasal se encuentra formado por las supina con la cabeza fija en un cabezal de
celdillas etmoidales anteriores, posteriores y el Mayfield. Se planea una incisión bicoronal,
seno esfenoidal. El seno esfenoidal cuenta con desde un centímetro anterior al trago de un lado
una posición estratégica entre el piso anterior, la al otro. La extensión respecto a la sutura coronal
región selar, senos cavernosos, clivus y las fosas es dependiente del caso, siempre procurando que
pterigopalatinas e infratemporal. se encuentre por detrás de la línea de inserción
del cabello. Se inicia con la incisión de la piel y
Rostralmente el seno esfenoidal cuenta el tejido celular subcutáneo, conservando el
con un rostrum, que se une con el vómer y la pericráneo. Al completar la incisión de piel se
lamina perpendicular del etmoides. En su cara obtiene un colgajo pediculado de pericráneo
rostral presenta dos ventanas llamadas ostium desde una línea curva temporal a la otra, el limite
esfenoidal los cuales comunican con la cavidad caudal de este colgajo depende de la extensión
del seno esfenoidal. El borde rostrolateral de la del caso a tratar. Este colgajo de pericráneo será
cara anterior del esfenoides es contigua a la fosa utilizado para la reconstrucción tanto del seno
pterigopalatina de donde sale la arteria del mismo frontal como del piso anterior al finalizar la
nombre. En su interior el seno esfenoidal cirugía por lo que debe ser bien preservado.
presenta las impresiones oseas de las estructuras Luego de legrar parcialmente ambos músculos
vecinas. Lateralmente se observa la proyección temporales se realiza una craneotomía bicoronal.
del nervio óptico, el receso opticocarotideo y las Especial cuidado se debe tener en el momento de
prominencias de las estructuras del seno cruzar el seno longitudinal superior. Por lo que se
esfenoidal superiormente y de V2 inferiormente. sugiere colocar trépanos laterales al seno y
En su cara caudal se encuentra la prominencia de disecarlo con un Penfield 3 hasta comunicar
la silla turca, el clivus y lateralmente de las ambos lados. Una vez realizada la craneotomía
arterias carótida interna en los segmentos bicoronal se realiza la orbitotomia en un segundo
cavernoso y lacerum. tiempo.
(Figura 2).
25. Transbasal. 383
Figura 1. A. Vista anterior de un cráneo. El limite posterior del hueso frontal es la sutura coronal(a); el limite
anterior son los arcos supraorbitarios (b) lateralmente y el nasion (c) en la línea media. Dorsalmente al
nasion, entre ambos arcos supraorbitarios, se encuentra una prominencia ósea llamada glabela (g). La fosita
lagrimal (d) se encuentra en la cara medial e inferior de la órbita, en la unión de la extensión frontal del
maxilar superior (e) y el hueso lacrimal. B. La cara intracraneal de la base del cráneo se divide en 3 fosas;
anterior (a), media (b) y posterior (c). C. La fosa anterior tiene los siguientes límites de rostral a caudal: la
cresta frontal interna (a), el agujero ciego (b), la cresta galli (c), la lamina cribosa (d), el plano esfenoidal (e) y
el tubérculo selar (f). Lateralmente se encuentra el techo orbitario (h). La clinoides anterior (g) es referencia
importante en la región paraselar debido a que recubre un triangulo formado por el nervio óptico y el nervio
oculomotor el cual contiene en su interior el segmento clinoideo de la arteria carótida interna. D. La orbita
cuenta con un arco supraorbitario el cual tiene un reborde delgado lateralmente y uno romo medialmente. En
la superficie superior del tercio medial se encuentra el agujero supraorbitario (a) que contiene el nervio y
arteria supraorbitaria; en el tercio lateral se encuentra la sutura frontozigomatica. La extensión orbitaria del
maxilar superior (c) y el hueso lacrimal (e) forman la fosita lagrimal (d), la cual continua con el conducto
lagrimal hasta el meato nasal medio.
384 25. Transbasal.
Figura 2. A. Se coloca al paciente en una posición supina neutra con la cabeza fija al cabezal de Mayfield. Se
planea una incisión bicoronal que inicia a un cm del trago de un lado y termina de igual forma en el otro lado,
procurando extender la incisión por detrás de la línea de inserción del cabello. B. Durante la incisión de
conserva la integridad del pericráneo pediculado (a) el cual se conserva en adecuadas condiciones para la
reconstrucción final. C. La identificación y disección del nervio y vasos supraorbitarios (a) permitirán una
adecuada vascularidad del colgajo. D. Se realiza una craneotomía bicoronal con la cantidad de trepanos
necesarios para no lastimar el seno longitudinal superior (c). Especial cuidado se debe tener en los nervios y
vasos supraorbitarios (a) así como en evitar una tracción severa en los globos oculares (b) por el riesgo de
reflejo vago-vagal.
La orbitotomía se puede extender según saco y conducto lagrimal, de igual forma durante
la necesidad se puede clasificar en 3 tipos. La la reconstrucción hay que realizar una
orbitotomía grado 1 es aquella en donde se cantopexia. La orbitotomia grado 3 es una
extiende la remoción de los arcos supraorbitarios orbitotomía grado 2 mas la extensión el arco
en grado variable, pero siempre conservado la supraorbitario lateral. Por lo que la
integridad del ligamento cantal medial. La reconstrucción mencionada anteriormente se le
orbitotomía grado 2 es aquella en donde se debe agregar una cantopexia lateral. La
realiza una extensión de ambos arcos supra extensión en la orbitotomía permite la retracción
orbitarios incluyendo de manera uni o bilateral la lateral de las orbitas para ampliar el abordaje.
remoción del ligamento cantal medial. Especial
cuidado hay que tener en el momento de la (Figura 3 A y B)
craneotomía para conservar la integridad del
25. Transbasal. 385
Seguido de la orbitotomía se realiza la electrocoaguladas y seccionadas. Con la

disección epidural del piso anterior de la base del intención de evitar la anosmia secundaria al
cráneo. La referencia anatómica es la cresta abordaje quirúrgico Spetzler describió la técnica
galli. Lateral a esta se encuentra la lamina de preservar la lámina cribosa en un cuadro de 1
cribosa y las arterias etmoidales anteriores y por 2 cm adherida a la disección epidural.
posteriores. Estas arterias serán (Figura 3 C y D)
Figura 3. A. La anatomía naso orbitaria debe ser dominada para entender las posibles extensiones del
abordaje transbasal. El ligamento cantal medial (a) establece el límite para un abordaje transbasal simple a
un extendido (en donde se debe reconstruir con una cantopexia). B. La extensión de la craneotomía y
orbitotomia varía según el caso. En la orbitotomia nivel 1 (a) se remueve el arco supraorbitario medial y
nasion, conservando el ligamento cantal medial. En la orbitotomia nivel 2 (b) se remueve todo el arco
supraorbitario mientras en la orbitotomia nivel 3 (c) se remueve todo el arco supraorbitario y la pared lateral
de la órbita. C. Se realiza una disección epidural y se identifica la cresta galli (a) en la línea media,
lateralmente se encuentra la lamina cribosa (b) y lateral a esta el techo orbitario (c). D. La identificación,
electrocoagulación y sección de las arterias etmoidales anteriores y posteriores (a) es importante en el manejo
transoperatorio de algunos tumores de la fosa anterior.
386 25. Transbasal.
Una vez disecada la fosa anterior se esfenoidal. Se delimitan los nervios ópticos y las
delimitan las referencias óseas para continuar por arterias carótida interna en sus segmentos
un abordaje transplano esfenoidal. clinoideo, cavernoso y lacerum. Medial a estas
Anteriormente se observan las celdillas referencias y ventral a la proyección de la silla
etmoidales anteriores y posteriores mientras que turca se presenta el clivus.
posteriormente se encuentra la cavidad del seno (Figura 4) (Figura 5)
Figura 4. A. La identificación del plano esfenoidal (a) es importante para abordar el seno esfenoidal. Al remover
las celdillas etmoidales anteriores y posteriores se visualiza la lamina perpendicular del etmoides y su unión con
el septum nasal (b). B. El abordaje trans plano esfenoidal permite la entrada al seno esfenoidal (a), siempre
medial a los nervios ópticos (b). C. La visualización del seno esfenoidal en su interior permite observar la silla
turca y el seno intercavernoso (a) y el receso opticarotideo (b). La arteria esfenopalatina (c) sale de la fosa del
mismo nombre y se dirige por el rostro del esfenoides para continuar por el septum nasal. D. El abordaje
transbasal tomando como limite lateral los nervios (a) y el quiasma óptico (b) así como la arteria carótida
interna en sus segmento cavernoso y lacerum (c) son los limites para realizar la clivectomia (d). Observe el plexo
basilar y la glándula hipófisis.
25. Transbasal. 387
Figura 5. Corte sagital de un cráneo que ejemplifica la trayectoria del abordaje transbasal. El piso
anterior (a), el seno frontal (b), silla turca (c) seno esfenoidal (d) y el clivus (e).
3. La extensión de la orbitotomía
Una adecuada reconstrucción de este depende de 2 factores:
abordaje es fundamental para evitar una fistula de a. La necesidad de extender la
liquido cefalorraquídeo o un mucocele. El visibilidad dorsalmente
colgajo de pericráneo pediculado se reflejará, reduciendo la retracción del
además del material de reconstrucción, en el polo frontal
plano epidural recubriendo toda la extensión del b. En los casos en que es
piso anterior. necesaria la retracción
lateral de las orbitas para
PUNTOS CLAVE.
ampliar el corredor
quirúrgico.
1. La adecuada selección del caso es
En cualquiera de los casos se debe
fundamental para realizar una cirugía
mantener claro que una vez que se
exitosa. Se debe considerar este
viola el ligamento cantal medial es
abordaje en casos de tumores
necesaria la reconstrucción con una
extradurales en la línea media que
cantopexia.
involucren clivus, seno esfenoidal,
celdillas etmoidales y alguna 4. Los límites laterales de este abordaje
extensión a la fosa anterior. son los nervios ópticos y las arterias
2. Realizar una craneotomía bicoronal carótida interna bilateral.
con la cantidad de trépanos necesaria 5. La reconstrucción con un colgajo
para no lastimar el seno longitudinal pediculado extenso juega un papel
superior. crucial para evitar una fistula de
liquido cefalorraquido o un
mucocele.
388 25. Transbasal.
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CAPITULO 26.
secuencialmente los pasos principalmente del
abordaje transesfenoidal bajo asistencia
ABORDAJES TRANSESFENOIDALES.
JUAN FERNANDO CALDERON CARRILLO, MD. ARMANDO ROMERO PEREZ, MD.
JESÚS ALBERTO PEREZ CONTRERAS, MD.
REVISOR: GERARDO GUINTO BALANZAR.
Introducción.
microscópica, pero también de otras técnicas para
El abordaje transesfenoidal para tumores resecar lesiones de la hipófisis, conceptualizar las
selares ha evolucionado significativamente desde bases técnicas y anatómicas de los abordajes
que fue descrito inicialmente durante la primera discutidos, así como mencionar algunos pasos
década del siglo XX.23 Este acceso actualmente clave que en ocasiones solo se obtienen con el
incorpora avances tecnológicos, en el proceso tiempo y con el objetivo primordial de prevenir
diagnostico, en la técnica quirúrgica y el cuidado las complicaciones para alcanzar el mejor
post-operatorio. Las variantes en la técnica, son resultado en cada paciente.2,7,9,21,24,32
el reflejo de las preferencias del neurocirujano, la
experiencia adquirida y las variaciones inherentes
al entrenamiento neuroquirúrgico. El acceso Historia.
transesfenoidal es el procedimiento
neuroquirúrgico estándar de oro para el manejo Los antecedentes y el origen de esta
de la mayoría de las lesiones hipofisarias y de técnica quirúrgica se remontan a los egipcios, sin
otras lesiones adyacentes a la región selar. La embargo se documento fielmente hacia la última
confiabilidad y reproducibilidad del parte del siglo XIX. En 1907, Herman Schloffer
procedimiento depende de cada cirujano y de su un cirujano vienés, introdujo exitosamente el
capacidad para apegarse a los conceptos abordaje transesfenoidal para las lesiones de la
anatómicos básicos. Dos de los conceptos más silla turca. Harvey Cushing describió el uso de
importantes dentro de la técnica son: preservar este método para resecar adenomas de hipófisis e
íntegramente el diafragma selar que forma parte introdujo la incisión sublabial.8 El abordaje ha
de una delgada membrana aracnoidea que se experimentado una serie de modificaciones;
desplaza en sentido cefálico hacia el domo del notablemente el uso de la guía fluoroscópica por
tumor, y evitar al máximo las lesiones vasculares Gerard Guiot y la introducción del microscopio
carotideas y/o al seno cavernoso.1,3,4,25,31 Nos quirúrgico por Jules Hardy.29 Hoy en día, de
fijamos como objetivo en este capítulo demostrar acuerdo a la literatura mundial, podemos decir
390 26. Transesfenoidales.
que es una técnica bien estudiada y establecida; 3. Es importante saber que la hipófisis se
se ha descrito su amplia seguridad y encuentra habitualmente aplanada,
eficacia.13,14,15 No obstante, existen rechazada hacia atrás y arriba en caso de
complicaciones inherentes que continúan de los macroadenomas de hipófisis.
asociadas al abordaje.2,21 Los desarrollos
tecnológicos facilitan las adenomectomías Por lo tanto, siendo la hipófisis una estructura
selectivas, estableciendo el estándar por el cual se extra-aracnoidea, todos los adenomas se originan
ha venido practicado la cirugía transesfenoidal en este espacio. A medida que se van
durante las últimas dos décadas. Estos incluyen: expandiendo fuera de la silla distienden el
la neuronavegación, resonancia magnética diafragma selar, simultáneamente desplazan la
intraoperatoria, endoscopía transesfenoidal, membrana aracnoidea sin penetrarla.23
radiocirugía, el desarrollo de abordajes Independientemente de su tamaño y forma, todos
transesfenoidales extendidos para el piso anterior los adenomas de hipófisis permanecen cubiertos
de la base del cráneo, reconstrucción de la base por una capa de aracnoides la cual los mantiene
del cráneo y nuevos materiales para la separados del espacio subaracnoideo. La
hemostasia.5,7,9,10,16,18,37 resección transesfenoidal debe tener como
objetivo preservar la integridad del diafragma y
la membrana, ésta actúa como una barrera
BASES CONCEPTUALES. protectora entre la manipulación quirúrgica y el
espacio subaracnoideo. La disección se realiza en
La gran mayoría de las lesiones selares la interfase tumor-aracnoides.26 El hecho de
son accesibles por la vía transesfenoidal.23 El apegarse a este simple concepto anatómico
abordaje transesfenoidal tiene una serie de otorga un mejor resultado quirúrgico; cuando este
variantes las cuales son: el sublabial-transeptal, el límite se transgrede, son varias las
transnasal, el endonasal directo y el endonasal complicaciones que se presentan.7,9,12,13,14,15
endoscópico.36 Hay consideraciones importantes
que realizar antes de elegir el tipo de abordaje, En el caso de los craneofaringiomas este
tales como el tamaño de las narinas, la presencia concepto no es el mismo;22 ya que como
de desviación o perforación septal, antecedentes resultado de su crecimiento estos pueden ser: a)
de cirugía rinoseptal y antecedentes de completamente intraselares - extra-aracnoideos;
enfermedad o infección de los senos b) parcialmente intra-aracnoideos y parcialmente
paranasales.9,18,38 extra-aracnoideos; c) completamente intra-
El éxito para realizar este y cualquier aracnoideos interdigitando con el neuroepitelio
procedimiento transesfenoidal depende en gran del la región infundibular del hipotálamo
medida del dominio de la anatomía quirúrgica al pudiendo llegar a ser hasta intraventriculares. En
momento del procedimiento. A continuación se esta ultima situación la posibilidad de una fistula
describen tres conceptos anatómicos postquirúrgica de líquido cefalorraquídeo (LCR)
fundamentales para el éxito.9,33 posterior a la resección un craneofaringioma, es
más alta.6,12,13,14,15,22
1. La glándula hipófisis es una estructura
extra-aracnoidea. El segundo concepto que el cirujano debe
2. Esta se localiza estrictamente en la línea tener presente es que la silla turca y la hipófisis
media, con importantes estructuras se encuentran estrictamente en la línea media con
bilaterales.
26. Transesfenoidales. 391
riesgos vasculares hacia ambos lados. La pacientes cuya anatomía selar está perdida por la
manipulación lateral, más allá del campo visual patología durante reintervenciones por tumores
especialmente dentro de la silla, incrementa recurrentes y cuando se realiza el abordaje
exponencialmente el riesgo de complicaciones transesfenoidal extendido que requiere
como lesiones a la arteria carótida interna o senos navegación a través de un corredor relativamente
cavernosos.1,3,4,7,21 angosto entre las dos arterias carótidas.23,33 El uso
de la neuronavegación también acorta el tiempo:
El tercer concepto anatómico que vale la la RM prequirúrgica se puede realizar un día
pena subrayar corresponde al reconocimiento de antes de la operación mediante el uso fiduciales
la adenohipófisis normal residual, especialmente en puntos craneométricos (p.e. trago, canto,
durante la resección de macroadenomas.26 En el nasion, inion). La exactitud del uso de estos
transcurso de su crecimiento, los adenomas puntos de referencia, ha sido verdaderamente
desplazan, comprimen y aplanan la hipófisis impresionante, con un margen de error en la
normal a tal grado que eventualmente queda región selar, no mayor a 1 mm. en la mayor parte
como una capa muy delgada de tejido cubriendo de las series publicadas. Finalmente el uso de la
el adenoma, por lo regular rechazada hacia arriba neuronavegación es una herramienta que elimina
y atrás en relación al domo del adenoma. Este la exposición a la radiación por fluoroscopia. Al
tejido puede ser reconocido por resonancia uso de navegación se puede adicionar el Doppler
magnética en secuencia - T1 como una capa transoperatorio por medio de transductores cada
delgada de hiperintensidad, cubriendo el vez más pequeños que nos ayudan a ubicar con
adenoma el cual normalmente muestra una más precisión la ubicación de las estructuras
intensidad de señal baja. Esta imagen se puede vasculares antes mencionadas.10,16,23
ver casi siempre si se examina cuidadosamente la
RM (T1) prequirúrgica. El reconocimiento de la
glándula y su preservación permitirán prevenir POSICION Y PREPARACIÓN.
alteraciones endocrinológicas (Figura 1)
postquirúrgicas.12,13,14,15,24,35
La correcta posición del paciente es de
suma importancia. El paciente descansa en
PREOPERATORIOS. posición supina con el hombro derecho en la
esquina superior derecha de la mesa quirúrgica.
Todos los pacientes se deben someter a La espalda y las rodillas están ligeramente
un estricto protocolo médico preoperatorio y flexionadas. La cabeza elevada por encima del
endocrinológico, cuyo detalle está fuera del tórax (por encima del nivel del corazón) para un
objetivo de este capítulo.35 Durante los últimos adecuado escurrimiento de sangre desde la región
años, se ha abandonado el uso de la fluoroscopía selar al seno esfenoidal.9 La ventaja de esta
para la asistencia en la localización y trayectoria posición es que la presión venosa se disminuye,
del acceso y en cambio se introdujo el uso de la por lo tanto el sangrado es reducido, este escurre
neuronavegación asistida por RM. Las ventajas fuera del lecho quirúrgico hacia los recesos del
de la neuronavegación sobre la fluoroscopía son seno. Esto es de mucha importancia cuando se
muchas. Primero, la fluoroscopía sólo ofrece utiliza el endoscopio para resecar adenomas e
orientación vertical en un plano sagital, la invaluable para los pacientes con Enfermedad de
neuronavegación también ofrece orientación Cushing.5,8,18 La disminución del sangrado
horizontal en el plano coronal que es una hace que el empaquetamiento rutinario
dimensión importante especialmente con
Figura 1. Disposición dentro de la sala quirúrgica,

incluido el arco en C de fluoroscopía, el ayudante
utilizando otra funte del microscopio a la
izquierda del cirujano, instrumentista atrás del
cirujano, el monitor de rayos X frente al cirujano
y el anestesiólogo y la máquina de anestesia
frente al resto del equipo.
de la orofaringe sea innecesario. La cabeza se quirófano. Esto facilita la precisión de las

inclina hacia el hombro izquierdo imágenes laterales y orienta la línea media del
aproximadamente 15 a 20 grados, tomando en paciente a la geometría del quirófano. Una ligera
cuenta la flexibilidad del cuello. También se debe inclinación de la mesa hacia el cirujano es la
tener cuidado de no obstruir el flujo de la yugular clave para conseguir la posición óptima que
en el lado izquierdo y no causar ninguna lesión al permite operar en una posición completamente
plexo braquial derecho. La cabeza y el recta y de pie en lugar de inclinarse sobre el
microscopio se colocan en tal forma que la vista paciente lo que lo haría incómodo especialmente
del cirujano desde la nariz será directamente a la en procedimientos prolongados. Esta misma
silla En pacientes con microadenoma, el dorso ventaja es útil para tratar a pacientes con
nasal se mantiene paralelo al piso de la sala. En espondilosis cervical, cuyo cuello no es fácil de
pacientes con macroadenomas, la cabeza se flexionar lateralmente. Se debe hacer todo el
inclina ligeramente más hacia el piso. La cabeza esfuerzo para alcanzar la posición ideal ya que el
del paciente se asegura en esta posición en estricto cumplimiento de esta posición
relación a la mesa de operaciones con un cabezal estandariza el ángulo de acceso a la silla y
en herradura (acolchonado), se ha abandonado asegura la confianza relacionada en identificar la
gradualmente el uso del cabezal esquelético de línea media.9,19
tres puntos, ya que no se encontró diferencia en
la estabilidad del cráneo y si un aumento de la Las cavidades nasales, la mucosa
morbilidad. La mesa quirúrgica, se coloca de tal sublabial (si es el caso) y la piel circundante se
manera que la cabeza del paciente queda preparan con una solución de yodo-povidona.
completamente paralela a las paredes del Simultáneamente el cuadrante inferior derecho
del abdomen se prepara de forma estéril para una hace a lo largo del la columnela nasal anterior (en
probable toma de injerto graso autólogo. Si se la unión de la piel con la mucosa medial septal de
planea un abordaje sublabial, la mucosa nasal y una narina) en forma de L y que comprende un
sublabial se infiltran inyectando corte vertical anterior, paralelo a la unión de los
aproximadamente de 10 a 12 ml., de lidocaína al septos óseo y cartilaginoso y otro corte posterior
0.5% con epinefrina 1:200,000. Esta maniobra es paralelo a la unión del cartílago con el maxilar.36
clave y facilita la disección submucosa y En ambos, se desarrolla un túnel submucoso
disminuye el sangrado; en nuestra experiencia ipsilateral a lo largo del septum nasal hasta el
hemos encontrado que el empleo de una jeringa rostro esfenoidal, mediante la creación de un
de 10 ml facilita la hidro-disección dando una túnel superior y luego inferior antes de conectar
presión más adecuada en la salida de la solución los dos túneles (Figura 3). El cartílago nasal se
al espacio submucoso. En el caso de que se diseca a lo largo de su base con el cuchillo de
planee un abordaje endonasal directo, la Cottle. Esta maniobra facilita la luxación tanto
inyección no se aplica.9 del cartílago como de la mucosa nasal opuesta
hacia el lado contralateral como colgajo
mucopericondral. Esto previene la formación de
ABORDAJE DEL SENO ESFENOIDAL. perforaciones del septum nasal anterior.38 Estos
defectos ocurren cuando la mucosa nasal se
Hoy en día, el acceso sublabial se levanta del septum cartilaginoso en ambos lados
recomienda en procedimientos donde la y se forman desgarros mucosos mediales
exposición endonasal será insuficiente. Estos bilaterales que frecuentemente fallan en
casos incluyen los procedimientos con extensión cicatrizar. Luego de la dislocación del cartílago
anterior a la base de cráneo, en pacientes con nasal hacia el lado contralateral con el rinoscopio
narinas pequeñas como en los pacientes manual, se puede ver la unión del cartílago y el
pediátricos. También está indicado en tumores septum óseo. Esta unión se diseca y creamos un
grandes que no son fácilmente visibles con el túnel posterior del lado contralateral del septum
acceso endonasal, particularmente aquellos con óseo hasta el rostrum esfenoidal (Figura 4)
una extensión lateral hacia el seno cavernoso o (Figura 5). Antes de remover la porción inferior
con involucro del canal basilar.3,4 Incluso en del septum óseo, es aconsejable cortar y separar
microadenomas en donde se sospeche la perfectamente el septum óseo de la lamina
necesidad de una exploración de la glándula de perpendicular del etmoides para prevenir la
forma transoperatoria debido a que los estudios fractura de la lamina cribiforme a través de la
preoperatorios (RM/muestreo del seno petroso) tracción en contra, la cual pudiera causar una
no sean concluyentes. No se recomienda ampliar fistula de LCR, o extenderse hasta la orbita.24,28
la fosa piriforme como aconsejan algunos Una vez removido el septum óseo, remplazamos
cirujanos. (Figura 2) La espina nasal anterior se el rinoscopio manual por uno automático, el cual
preserva cuidadosamente porque esta ayuda a se coloca frente al rostrum esfenoidal (Figura 6).
identificar la línea media. La tendencia durante el Si los colgajos de mucosa nasal son redundantes
acceso desde el lado derecho es ir hacia la y esto obstruye la visión del rostrum esfenoidal,
izquierda. Es crucial tener la seguridad de se pueden desplazar lateralmente con un
identificar el vómer y la quilla del rostrum del instrumento de disección aplicando una suave
esfenoides en la línea media. El acceso sublabial compresión sobre la porción posterior de los
expone la parte inferior de ambos sacos mucosos cornetes. Esta maniobra permite colocar el espejo
nasales y el septum.38 El abordaje transnasal es en contacto con el rostrum esfenoidal. Si los
similar al sublabial, excepto que la incisión se sacos mucosos nasales aun son redundantes,
Figura 2. La incisión se realiza en el

vestíbulo oral aproximadamente de canino
a canino.
Figura 3. La disección subperióstica se

realiza con una legra a fin de alcanzar de
forma submucosa comunicación con el
septum nasal, manteniendo la anatomía
evitando desgarros de la mucosa y mayor
riesgo de necrosis de este tejido.
Figuras 4 y 5. Se logra la comunicación submucosa hasta el septum nasal en toda su extensión misma
maniobra que facilitará la luxación lateral del septum dando espacio al espejo acomodado justo en la línea
media.
Figura 6. Ya acomodado en la línea media el espejo se logra ver el rostrum esfenoidal realizándose una
osteotomía lo suficientemente amplia para poder manipular cómodamente, se extrae la mucosa del seno
esfenoidal y se verifica hemostasia en cada paso.
la porción posterior puede ser disminuida por se avanza a lo largo del cornete medio hasta la
medio de coagulación bipolar preferentemente o pared anterior del esfenoides. Se debe identificar
monopolar. Un campo libre de sangre, indica una el ostium esfenoidal y se inicia la
trayectoria submucosa apropiada; el sangrado esfenoidostomía con Pinza Kerrison. La pared
durante el abordaje, indica que el acceso se pudo anterior del esfenoides se abre ampliamente, para
haber desviado fuera del túnel submucoso.9,19,38 aumentar la exposición se hace la resección de un
pequeño segmento del septum nasal óseo.9,12,38 Se
Uno de los abordajes preferidos puede producir sangrado arterial en la zona
actualmente es el endonasal directo. Este acceso inferolateral de la esfenoidostomía como
consiste en la resección tumoral mediante una resultado del desgarro de la arteria
esfenoidostomía directa sin dañar la mucosa esfenopalatina. En esta situación, se puede usar
nasal, sin embargo sus ventajas siguen siendo coagulación bipolar. El endoscopio se ajusta en
discutibles. El procedimiento se realiza su soporte y se inserta a través de la narina
completamente con asistencia del microscopio izquierda. Para evitar el daño a la mucosa
quirúrgico. Un espejo nasal fino se lleva hacia el circundante se puede colocar un canal plástico de
fondo de la nariz siguiendo la trayectoria guiada trabajo que permite la salida y reinserción del
mediante chequeos intermitentes por fluoroscopía endoscopio. A través de la narina derecha se
o por navegación hasta que se alcanza la región puede colocar un pequeño espejo automático para
de la mucosa que cubre el septum óseo posterior permitir la fácil manipulación de instrumentos.
y el rostrum esfenoidal.16 En este punto se luxa el También se puede hacer todo el procedimiento
septum nasal y la mucosa se abre con por una sola narina. La exposición de la dura
coagulación bipolar para exponer la quilla. Tras selar se realiza con el mismo instrumental al
visualizar el lado ipsilateral del rostrum utilizado en los accesos transesfenoidales
esfenoidal, el cirujano debe identificar la línea microquirúrgicos.5,18,19
media y continuar la disección de la mucosa del
lado contralateral del rostrum esfenoidal. Es de La experiencia actual conduce a que los
suma importancia que el espejo se coloque a cada pacientes toleran mejor el abordaje endonasal
lado del rostrum esfenoidal, punto en el cual la directo y tienen una convalecencia más corta en
exposición es idéntica a la creada en el abordaje comparación al abordaje sublabial-transeptal. Sin
sublabial.10,12,13,14,15 embargo el endonasal directo está limitado por la
amplitud de las narinas, las cuales si son muy
A pesar de ello el endoscopio puede ser pequeñas no permiten la colocación del espejo
utilizado como auxiliar en los abordajes automático. En algunos pacientes el rostrum
tradicionales proporcionando distintas vistas de la esfenoidal puede ser resistente y grueso,
región selar, paraselar y supraselar con ángulos especialmente en pacientes con acromegalia. Se
no contemplados en procedimientos pueden utilizar distintas técnicas para abrir el
microquirúrgicos.5,18,23 El uso del endoscopio se seno esfenoidal. Por ejemplo, la pinza de
facilita con la colocación de un soporte para Kerrison o un cincel para realizar la osteotomía
endoscopio en el lado izquierdo de la mesa del seno. Cuando los ostium del seno esfenoidal
quirúrgica liberando ambas manos del cirujano.18 son amplios, se pueden utilizar para guiar
Una mesa de Mayo adicional a la izquierda del inicialmente la apertura en el seno. Durante este
cirujano sirve para apoyar la charola del paso, la neuronavegación es donde más utilidad
endoscopio; los cables de la fibra óptica y de la muestra para la orientación de los planos vertical
cámara que se colocan en esta área. El
endoscopio se introduce en la narina izquierda y
y horizontal.16 Después de abrir el seno cavernoso hasta el borde medial del otro.3,4 En
esfenoidal debemos revisar la anatomía interna y los microadenomas que están en una posición
compararla con la de la tomografía coronal o la posterior al lóbulo anterior, podemos continuar la
resonancia magnética preoperatorias antes de resección del piso selar hacia atrás de acuerdo a
abordarlo, que es por mucho el corte que mas la localización del microadenoma.12 Diferentes
orienta al cirujano en este paso.33 La localización técnicas pueden ser usadas para abrir el piso
de la quilla del esfenoides es una referencia útil selar, si este es relativamente grueso como es el
para la localización de la línea media y del seno caso de algunos pacientes con acromegalia, se
cavernoso.3,4 Dentro del seno esfenoidal se puede usar una microfresa pulidora o un cincel
remueven los septos y la mucosa tan fino para piso selar.23 Si por lo contrario la pared
completamente como sea posible. La resección es tan delgada como papel como se presenta en la
de la mucosa del seno esfenoidal previene la mayoría de los macroadenomas, el disector de
formación postquirúrgica de un mucocele en el tallo o la cucharilla en anillo serán suficientes
seno esfenoidal.9,10,12,13,14,15 para empezar a abrir el piso. El resto se finaliza
con pinza Kerrison fina de 2 o 3 mm. Al usar los
Las prominencias óseas sobre las instrumentos, el cirujano se puede apoyar
carótidas, los tubérculos carotideos, pueden suavemente contra las paredes del espejo para
perderse fácilmente de vista, la resección mejorar la estabilidad y seguridad de la
incompleta de la mucosa del seno esfenoidal manipulación. Generalmente la punta de la
puede comprometer la localización de los succión se introduce al campo con la mano
tubérculos.25 Cuando parece que la exposición izquierda (en cirujanos diestros) en una posición
del seno esfenoidal es inadecuada o angosta se aproximada de las 10 horas y el resto de los
deben coagular los colgajos de mucosa con instrumentos en posición de las 5:00. Antes de
bayoneta bipolar, hasta conseguir el suficiente abrir la duramadre, se debe revisar la posición de
campo de trabajo. Es fundamental exponer el la carótida mediante navegación,16 microdoppler
seno esfenoidal de tal forma que se puedan o muchos cirujanos de manera rutinaria
identificar: el clivus posteriormente, los puncionan la dura con una aguja #25 antes de
tubérculos carotideos lateralmente y el tubérculo abrirla, la duramadre acostumbramos abrirla con
selar anteriormente.23,25 Algunos autores tienden una hoja del # 11. Durante la diéresis de la
a asegurar el espejo dentro del seno esfenoidal y duramadre selar se recomienda la coagulación
evitar que este se movilice o caiga conforme el bipolar previa ya que contiene en casi todos los
progreso de la cirugía. Una desventaja clara es la casos vasos arteriales centralmente; sin embargo
fractura del hueso esfenoidal que involucra los puede haber variantes. Para abrirla, es mejor abrir
canales para los nerviosos ópticos supero- los segmentos medio e inferior primero, evitando
lateralmente con daño en los nervios ópticos; esto la parte anterior que puede dar como resultado
se puede evitar cuidando de no abrir el espejo una fístula de LCR ya que a este nivel se localiza
demasiado fuerte o bruscamente dentro del seno un receso de aracnoides.9,13,14,15
esfenoidal. También la fractura puede ser ínfero-
lateral, en cuyo caso puede dañarse la arteria En pacientes con macroadenomas, este
carótida. Ambas complicaciones de receso puede estar ocluido por el adenoma, solo
implicaciones graves.1,7,12,21,30,32 se abrirá si se remueve el adenoma. Un obstáculo
poco frecuente pero descrito es un seno inter-
El piso selar se abre mediante la cavernoso que divida transversalmente la silla, en
remoción desde exactamente el tubérculo selar tales circunstancias la apertura dural puede dar un
hacia atrás y desde el borde medial de un seno sangrado profuso que impida continuar el
procedimiento.3,4 Esta variante puede limitar la para obtener una suficiente exposición y resecar
resección completa del tumor.26 Las incisiones por completo el microadenoma y como habíamos
durales se hacen de tal forma que se puedan mencionado antes, ocasionalmente una
colocar mini clips sobre las hojas durales osteotomía amplia que permita visualizar la
remanentes y que contengan el sangrado. De esta glándula de manera cómoda. Una vez que el
manera el resto de la dura se puede cortar y microadenoma ha sido resecado, se debe
remover con seguridad. Normalmente se efectuan inspeccionar en busca de la llamada
incisiones cruciformes oblicuas, creando cuatro pseudocápsula. La pseudocápsula es una capa
pequeños colgajos triangulares. Un grupo de condensada de tejido que cubre el adenoma. Esta
cirujanos abren una ventana cuadrangular de dura capa es distinta y disecable tanto del
sin cauterizar, desde la cual se envía a revisión microadenoma como de la hipófisis anterior
histopatológica para descartar invasión del tumor. residual. Se remueve circunferencialmente para
Antes de iniciar la resección tumoral, se diseca el asegurar la cura endocrinológica.9,26,35
plano subdural con el disector de tallo
hipofisario.26 Esta maniobra separa y moviliza
adecuadamente el tumor de la dura desde abajo; RESECCIÓN DE MACROADENOMAS
no se recomienda hacerlo después de haber
iniciado la resección del tumor. La exposición La resección de macroadenomas se inicia
adicional se obtiene por medio de coagulación con una descompresión interna del componente
bipolar.9,12 intraselar, siendo esta probablemente la mejor
maniobra para empezar.12,26 Después de que se
alcanza la hemostasia en la mayoría de los puntos
RESECCIÓN DE MICROADENOMAS. sangrantes se debe separar el tumor de la dura del
piso selar, trabajando lateralmente hacia los senos
Un microadenoma que es visible, por cavernosos de manera alterna.1,3,4 La disección se
ejemplo en la superficie o detrás de una fina capa realiza entonces a lo largo de la pared de los
de una hipófisis normal, se puede resecar senos cavernosos, estos dos puntos son
normalmente buscando un plano de disección importantes para ganar espacio y maniobrabilidad
entre la pseudocápsula y la glándula residual en la resección del componente supraselar,
normal.12,26 Este plano se establece con el finalmente se termina hacia arriba hasta observar
disector para hipófisis o Rhoton plano, supero-lateralmente el reflejo de la membrana
posteriormente con las cucharillas y otros aracnoidea y el diafragma selar.23,26 La resección
instrumentos de disección trabajando de manera inicial de la parte superior del macroadenoma
bimanual y alternativa desde lados opuestos del hará que caiga de manera prematura el diafragma
microadenoma. Se prefiere el uso de disectores a redundante en el campo quirúrgico, obstruyendo
las cucharillas de anillo por la ausencia de orillas el campo y dificultando la resección del tumor,
cortantes en los disectores y evitar el daño a además incrementara la posibilidad de causar una
estructuras circundantes, tales como senos fistula de LCR. El reconocimiento de la
cavernosos o carótidas.1,3,4 membrana aracnoidea, la cual normalmente está
cubierta por una delgada capa de glándula
Cuando el microadenoma no está en la residual, es un punto crítico en la cirugía. La falla
superficie, se debe buscar cualquier cambio en la al identificar la aracnoides y no distinguirla del
coloración o textura del campo antes de hacer tumor supraselar circundante, puede conducir a
una incisión sobre este. A veces es necesario una violación del espacio subaracnoideo con la
remover una pequeña porción de tejido normal
posibilidad de dañar estructuras neurovasculares

subaracnoideas.9,12,13,14,15 ABORDAJE TRANSESFENOIDAL
No se deben utilizar técnicas intratecales EXTENDIDO
(catéter subaracnoideo lumbar) para desplazar el
tumor supraselar hacia la silla. A cambio se Hasta fechas recientes la craneotomía se
puede pedir al anestesiólogo que incremente la creía la única alternativa a la microcirugía
presión intratorácica (maniobra de Valsalva) para transesfenoidal en pacientes con grandes
causar que el diafragma selar y el tumor debajo componentes supraselares, gigantes, extensión
de él desciendan a la silla. Este no ocurrirá a asimétrica o lesiones de conformación en reloj de
menos que el componente supraselar del tumor arena.23,27 Varios de estos tumores pueden ser
no sea inicialmente descomprimido alcanzados y resecados exitosamente utilizando
adecuadamente. En el momento que el tumor el abordaje transesfenoidal extendido. Después
supraselar aparece a la vista del microscopio, la de abrir el piso selar anterior hasta el tubérculo
resección de la porción posterior puede facilitarse selar, la porción posterior del plano esfenoidal se
aplicando una suave tracción contra el tumor quita por medio de una microfresa pulidora con
marginal mientras que este se diseca de la punta de diamante gradualmente.23 A
aracnoides y de la glándula residual que se continuación el hueso del tubérculo selar se
adhiere a él.12,26 La disección normalmente se somete al mismo proceso. La navegación
realiza en una dirección de lateral a medial desde intracraneal es versátil para abrir la dura en la
el punto donde la reflexión de la aracnoides línea media de arriba para abajo, el cirujano
encuentra el anillo dural del diafragma y hacia el entonces gana acceso al espacio supraselar en la
domo del tumor aún elevado, en ocasiones trayectoria que permite una visión directa, sin
utilizamos un cotonoide para mantener la contra- obstrucciones hacia el tumor supraselar. La
tracción, facilitando la resección en este punto. A disección del tumor procede de la misma manera
medida que se realiza la disección, la aracnoides sobre la aracnoides, con la meta de mantener
gradualmente desciende dentro de la silla hasta integra la membrana aracnoidea. Cuando el
que llega ocupar completamente la silla en procedimiento se completa, la inversión de la
dirección al piso.9,12,26 aracnoides es redundante dentro del defecto
creado en la base del cráneo.10,16,19
En pacientes con grandes componentes
tumorales supraselares en donde la aracnoides
fue significativamente distendida por la CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
expansión del tumor, la inversión de la TRANSESFENOIDAL.
aracnoides dentro de la silla tras haber resecado
el tumor es redundante y con varios dobleces Aunque este capítulo se centra en la
amontonándose en la silla. Estos dobleces deben microcirugía transesfenoidal, se deben hacer las
separarse suavemente con la punta del aspirador, connotaciones relativas a la cirugía endoscópica
en ocasiones la colocación de otro cotonoide mas transesfenoidal. Actualmente revolucionaria, es
grande ocupando transitoriamente el espacio la total redefinición de la cirugía de altura. Sin
virtual creado por el adenoma permite una embargo no sustituye a la microcirugía. Estas dos
revisión sistemática para remover fragmentos de técnicas deben ser vistas como complementarias,
lesión, realizar hemostasia y verificar defectos no mutuamente excluyentes. Ambas tienen la
por donde se pueda fugar LCR al exterior. En misma meta: ayudar al cirujano
ningún momento se debe violar la
aracnoides.9,13,14,15 (Figura 7) (Figura 8)
Figuras 7 y 8. Posterior a la osteotomía se verifica que la línea media siga conservada para realizar la apertura
dural en cruz, se puede realizar coagulación bipolar si hay sangrado en alguno de los colgajos durales,
exponiendo así la glándula y el tumor que comienza a resecarse sistemáticamente siguiendo los puntos
cardinales utilizando las cucharillas para la revisión de las paredes del seno cavernoso hasta observar el
diafragma descendido incluso se puede introducir un pequeño cotonoide para realizar contra-tracción y permitir
una disección adecuada en ese espacio reducido y así conseguir una resección completa.
a resecar lesiones de la silla turca, lesiones del cirujano durante la manipulación. Estas
supraselares y del piso anterior de la base de innovaciones aun no están disponibles a gran
cráneo.23 Ninguno de los procedimientos deben escala. En general, tales dispositivos se usan
modificar la manera en como el neurocirujano solamente por unos pocos neurocirujanos
trata las lesiones del área. Los cirujanos de pioneros de la endoscopía.5,18,19
hipófisis deben dominar ambas técnicas y
deberán aplicarlas de acuerdo a lo que la
situación demande.9,18 CIERRE
La imagen endoscópica aun permanece Existen múltiples técnicas de cierre

monocular. La imagen del cirujano del lecho después de la resección tumoral.12 En ausencia de
quirúrgico por vía endoscópica se parece a lo que fistulas, la región selar se empaqueta con
el asistente ve a través de la pantalla de salida del gelfoam, se puede colocar adhesivo de fibrina
microscopio quirúrgico. Se han logrado avances (Tissucol®, Beriplast®) y finalmente un
para mejorar las imágenes endoscópicas, fragmento de septum óseo (que es delgado) el
mediante la adición de tercera dimensión con una cual resulta adecuado para la reconstrucción del
variedad de accesorios binoculares. Además, se piso selar; el seno esfenoidal queda libre de
han diseñado soportes que aseguran el material ajeno. La reconstrucción es una parte
endoscopio y liberan las manos fundamental al término del procedimiento ya que
facilita el acceso en caso de reexploraciones, mezcla de gelatina y un componente de trombina,

además de prevenir el síndrome secundario de Floseal® (Fusion medical Technologies, Inc.
silla turca vacía.24,29 El sangrado excesivo en el Freemont, CA) el cual es muy seguro y
acceso transesfenoidal por vía sublabial o biocompatible. Se admite y acepta que
endoscópica raras veces se presenta, de hecho no transquirúrgicamente las fistulas de LCR son
debiera ocurrir. Esto incrementa la dificultad en comunes durante la exploración y la resección del
el procedimiento y causa problemas de tumor.12,26,34 Ahora dependiendo del tamaño del
identificación del tumor, no recomendamos defecto, las pequeñas fugas de LCR se reparan
finalizar el procedimiento por esta razón, a con dos capas de esponja de colágena, si existe
menos que la estabilidad hemodinámica del evidencia definitiva de salida de líquido céfalo
paciente este comprometida.19 Durante el acceso raquídeo durante la cirugía, la aracnoides y el
transesfenoidal, se modifican continuamente las defecto deben cubrirse con gelfoam, fascia
formas de hemostasia debido a la naturaleza del autóloga tomada de la fascia lata o de la
lecho quirúrgico, este es angosto y restringe el abdominal, una capa de grasa autóloga y
uso del bipolar. Se usa cera para hueso en caso finalmente sustituto de duramadre (Duragen®).34
necesario sobre el esfenoides y los márgenes de Algunos autores sostienen que ya no se debe
la pared selar, el gelfoam se usa en el lecho tomar tejido de los muslos por la molestia que
tumoral, se presiona de suave a moderado con esto causa y consideran que la fascia lata no tiene
cotonoides y esperamos hasta que se detenga el ninguna ventaja sobre la grasa sola; esta se
sangrado. Recientemente hemos iniciado el uso extiende sobre algodón permitiendo la adherencia
de un agente hemostático estéril, que es una de minúsculas fibras de algodón
Figura 9. El cierre se completa con catgut crómico 000 con puntos separados y se coloca taponamiento
nasal para mantener la mucosa lo mas adherida posible a los planos subyacentes disecados en el
procedimiento.
visibles y con la intención de potenciar una respectivamente se suturan con material de sutura
reacción inflamatoria y formar un sello. El piso reabsorbible, catgut crómico 3-0 con puntos
selar debe entonces siempre reconstruirse en simples
estos casos, ya sea con un hueso, malla de separados. Después de limpiar la cavidad oral y
polipropileno o con placa de titanio. Este retirar las gasas orofaríngeas, el paciente se
fragmento debe ser colocado entre la dura y la despierta y es extubado. Los pacientes con
apertura ósea de la silla.23 La reconstrucción ósea acromegalia especialmente aquellos con apnea de
es más difícil y a menudo no es posible tras sueño no deben ser extubados hasta que estén
realizar un abordaje transesfenoidal extendido totalmente despiertos. Después de la cirugía, los
con aperturas diafragmáticas muy grandes, pacientes son observados para detectar Diabetes
creadas deliberadamente para eliminar Insípida, hiponatremia y controlar la función
craneofaringiomas supraselares o quistes de la hipofisaria anterior. La mayoría de los pacientes
bolsa de Rathke,22 en estos casos un injerto de son dados de alta al 6to día postoperatorio.
13,14,15,19,37
grasa extra en el seno esfenoidal más un sistema
de drenaje lumbar se utilizan por alrededor de
unas 48 a 72 horas.6 El adhesivo de fibrina
(Tissucol®, Beriplast®) sirve para sostener el
injerto graso en su lugar y sellar todos los
espacios a su alrededor. Si la fistula es muy
evidente y copiosa, recomendamos colocar un
drenaje lumbar subaracnoideo por varios días
después de la cirugía. Cuando se presenta una
fistula profusa persistente de LCR, la
reexploración pronta está indicada (dentro de la
primera semana) para sellar nuevamente la silla y
reconstruir el piso.30,34
Al final del procedimiento, después de

retirar el espejo automático, se realiza la
hemostasia en los túneles submucosos nasales, el
campo es irrigado copiosamente con una solución
antibiótica. El cartílago nasal es recolocado en la
línea media, depende el acceso elegido es o no
necesario empaquetar la nariz. En los pacientes
que se realiza al abordaje sublabial o transnasal
se coloca taponamiento nasal (una gasa enrollada
dentro de un Penrose) o bien un cilindro con
esponja expandible compatible con el diámetro
de la narina, el cual se retira entre el 4-5 día
postquirúrgico.36 En los pacientes donde se
realizo endonasal directo, no empaquetamos y el
cornete medio ipsilateral se mueve hacia la línea
media para evitar un mucocele del seno,
sosteniéndolo con un fragmento de gelfoam.
Finalmente la gingiva sublabial y la mucosa nasal
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CAPITULO 27.
ABORDAJES ENDONASALES ENDOSCOPICOS

CONCEPTOS BASICOS.

AMANCIO GUERRERO MALDONADO, MD. JAVIER AGUIRRE ALEGRÍA, MD. MARITE PALMA DIAZ, MD.
Desarrollo histórico.
La primera descripción de un abordaje Schwartz; Kelly, Frank, Laws, y Couldwell han

transesfenoidal a la región sellar fue hecho en publicado sobre el uso de la cirugía endonasal
Alemania en 1907, aunque abandonado por endoscópica para un diverso grupo de patologías
muchos años dado por las complicaciones y de la base anterior del cráneo. 2,3
dificultades técnicas.
Objetivo.
Guiot primero y Hardy demostraron la
practicidad de un abordaje sublabial transeptal En vez de llamar estos abordajes
transesfenoidal que se popularizo rápidamente endoscópicos de “mínima invasión” se prefiere el
entre los neurocirujanos de ese tiempo. Guiot fue término “acceso mínimo” ya que el objetivo
el primero en visualizar la aplicabilidad de la principal es realizar una resección tan amplia
endoscopia para la cirugía sellar, y como la realizada en abordajes más extensos. El
probablemente el primer neurocirujano en término abordaje de base de cráneo
explorar la región sellar con esta técnica en 1960. transesfenoidal extendido fue introducido en
Apuzzo, Bushe y Halves utilizaron el endoscopio 1970. En 1987 Weiss et al describieron el
para asistir una cirugía de la región sellar en abordaje con la remoción de hueso adicional por
1970. Yanni y Rappaport reportaron su el tuberculum sellae y el planum posterior
experiencia con abordaje combinado esfenoidal. Hoy en día este término ha sido
microscopio/endoscopio. Jankowski et al nombrado Abordaje Endonasal Extendido
realizaron una técnica endoscópica para el describiendo el grupo de técnicas endonasales
manejo de lesiones sellares, pero fue Jho y Alfieri que proveen acceso a la fosa anterior, media y
quienes estandarizaron esta técnica. Cappabianca, posterior. Las limitaciones de este grupo de
de Divitiis y Cavallo se encargaron de difundir la abordajes todavía tienen que ser establecidas.
técnica en todo el mundo. En tiempos recientes,
en Estados Unidos los grupos de Jho y Carrau;
Snyderman y Kassam; Anand y
406 27. Endonasales endoscópicos.
Ventajas.
Las ventajas propuestas citando al grupo a largo plazo y mayores cohortes de población
de Prevedello et al. “Mientras las ventajas para determinar los límites de la cirugía de base
cosméticas han sido citadas como ventajas de la de cráneo endoscópica, así como estudios costo-
endoscopia…. Esto es una ganancia secundaria, beneficio y comparar abordajes combinados
porque las propiedades de visibilidad con la luz microquirúrgicos/endoscópicos para establecer
endoscópica y la habilidad de proveer acceso indicaciones precisas.
directo, la ventaja clave es la necesidad mínima
de manipulación del tejido neuronal” 4.
Comparando técnicas microquirúrgicas con las Desventajas.
técnicas endoscópicas, estas han demostrado
mejoría en la visualización de la región sellar y Algunas desventajas incluyen la falta de
parasellar, falta de necesidad de incisiones familiaridad con la anatomía, larga curva de
externas, menor trauma nasal y en ocasiones aprendizaje, limitaciones tecnológicas, recursos y
menor tiempo quirúrgico y estadía equipo apropiado, riesgo potencial de daño
intrahospitalaria; resultados oncológicos en vascular o nervioso y no tener límites
pronostico y complicaciones en seguimientos a establecidos. 5,6 (Figura 1)
corto plazo muestran tazas comparables. Sin
embargo se necesitan estudios con seguimientos
Figura 1. Ilustración anatomía de la base

del cráneo donde se observan estructuras
vasculares y nerviosas. Se marca en verde
el alcance de la cirugía endoscópica en
base de cráneo.
27. Endonasales endoscópicos. 407
Exposición y límites. Indicaciones.
El acceso a toda la región ventral de la Lesiones pequeñas o medianas

base del cráneo en plano sagital desde la crista localizadas en la línea media sin encasillamiento
galli hasta la unión espinomedular (Línea K o vascular y sin extensiones significativas superior
línea de Kassam*). Aquella patología que se o lateral. Las patologías más comunes son: fistula
extiende lateral a los nervios ópticos y lateral a la de liquido cefalorraquídeo, descompresión del
línea media orbitaria es mejor abordada vía nervio óptico, mucocele, infecciones, adenomas
craneotomía.7 pituitarios, lesiones fibro-óseas, meningiomas,
Como premisa se puede tomar como límite craneofaringiomas, angiofibroma, malignidades
para una exposición segura el plano creado por seno nasales, estesioneuroblastomas, cordomas,
los pares craneales y las pequeñas ramas condrosarcomas, metástasis, quiste de Rathke,
perforantes.7 quiste dermoide y tumores epidermoides.
(Figura 2) Existen varios puntos a considerar un
abordaje endonasal endoscópico contra uno
abierto. El objetivo de la cirugía (biopsia,
descompresión, resección total), volumen de la
lesión, grado de extensión supraselar, extensión
lateral (arteria carótida o seno cavernoso),
consistencia del tumor, cirugía previa o
radioterapia, compromiso de arterias cerebrales,
encasillamiento del aparato óptico, e invasión
lateral al canal óptico son algunos de los factores,
aún cuando estas no sean contraindicaciones
absolutas.
Figura 2. Línea K (Línea de Kassam): Línea virtual creada conectando la parte más inferior del hueso nasal con la
porción más posterior del paladar duro en un plano medio sagital. La intersección de esta línea con la columna
8
vertebral indica el punto más inferior del alcance en la exposición del abordaje endonasal endoscópico.
Contraindicaciones. Estrategias preoperatorias e intraoperatorias.
Rinosinusitis aguda o subaguda, posición La evaluación radiológica de la anatomía

proximal de estructuras vitales con respecto a la de la base del cráneo para la identificación de
lesión, falta de equipo especializado o falta de referencias anatómicas pre e intraoperatoria es
experiencia del cirujano. mandatorio.
El neurocirujano, otorrinolaringólogo y
Equipo multidisciplinario. neuroradiólogo deben de estar familiarizados con
la anatomía radiológica y examinar las
El equipo necesario para abordar lesiones variaciones anatómicas posibles en la región
de la base del cráneo no solo incluye al paranasal y de los senos, (Celda de Onodi, Celda
otorrinolaringólogo y al neurocirujano, sino que de Agger Nasi, Celda de Haller, concha bullosa,
incluye también a terapia intensiva, radiología, bulla uncinada, relaciones de carótida interna con
anestesiología, electrofisiología, patología, nervio óptico, hipoplasia maxilar, cornete medio
endocrinología y personal paramédico; todos secundario, placa esfenomaxilar, relaciones del
críticos para el buen desarrollo y éxito de los seno esfenoidal con la carótida interna y la
procedimientos.9 clasificación de Keros) así como las relaciones
neurovasculares alteradas por la lesión. (Figura 3)
Figura 3. Clasificación de Keros. La profundidad de la fosa olfatoria está determinada por la altura de la lamella
lateral de la lámina cribosa, clasificada por Keros en 1962 en 3 grados. A. Tipo 1. Menor de 3 mm.
B. Tipo 2. De 4 a 7mm y C. Tipo 3. De 8 a 16 mm. Dependiendo del grado, un segmento variable de la pared
lateral de la fosa olfatoria se expondrá durante la disección de la región fronto etmoidal.
La navegación guiada por imagen es

utilizada en toda cirugía endonasal endoscópica
las limitaciones de la TAC y RM se resuelven
cuando se fusionan las imágenes obtenidas por
ambos métodos, obteniendo ventajas de las
características de ambos estudios.
El ultrasonido doppler transoperatorio es útil para

la identificación de las carótidas una vez retirado
el hueso que las cubre y una vez expuesta la
pared anterior del seno cavernoso.
El drenaje lumbar intraoperatorio con

fluoresceína intratecal ha sido factor de
controversia. Se ha utilizado eficazmente para
estratificar el riesgo de fistula de LCR y para
determinar la meticulosidad en la reconstrucción
de la base del cráneo.
El uso del drenaje lumbar postoperatorio es

sugerido (Snyderman, Esposito et al) en
situaciones donde existe riesgo incrementado de
fistula de LCR (fistula de alto flujo, falla previa
y/o comorbilidad). M.O. van Aken y sus colegas
publicaron una serie donde muestra la inserción
rutinaria de drenaje lumbar externo en pacientes
con fuga de LCR intraoperatoria reduce
significativamente la incidencia de meningitis
postoperatoria.
El monitoreo neurofisiológico de la función

cortical y potenciales evocados de tallo cerebral
han sido utilizados en casos seleccionados al
igual que la electromiografía de nervios craneales
dependiendo de la extensión del tumor.
Clasificación de los abordajes quirúrgicos

Abordajes endonasal endoscópico a la base del
cráneo.
Corredores: aunque todos estos corredores
De acuerdo con lo publicado por Schwartz y anatómicos son endonasales el término “corredor
cols11 es útil pensar en la combinación de tres transnasal” se refiere al trayecto del abordaje sin
factores importantes y decisivos en la transgredir los senos paranasales durante el
endoscopia de base de cráneo: procedimiento.
1. Objetivo (¿hacia dónde vamos?).

2. Abordaje a la base de cráneo (¿Cómo Clasificación de Schwartz (Practical
llegaremos?) endoscopic Skull base surgery Vijay Anand-
3. Corredor nasal (¿Dónde comenzamos?) Theodore Schwartz). Ver tabla 1.
Se han definido doce targets y cuatro corredores; (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7)
el enlace entre cada uno de ellos es el abordaje.
TABLA 1. Clasificación de Schwartz.

Figura 4. Corredor transnasal y sus abordajes.
Figura 5.
Corredor transesfenoidal
y sus abordajes.
Figura 6.
Corredor transetmoidal y
sus abordajes.
Figura 7.
Corredor transmaxilar y su
abordaje transpterigoideo.
Clasificación de Kassam con base en módulos

anatómicos.
Localización y abordaje quirúrgico

El abordaje endonasal endoscópico consiste de
múltiples módulos orientados en planos coronal,
línea media (sagital) (Figura 8) Tabla 2, y
parasagitales. (Figura 9) Tabla 3.
Figura 8. Clasificación de Kassam. Módulos en el plano sagital.

414
TABLA 3. Clasificación de Kassam. Módulos en el plano sagital.

27. Endonasales endoscópicos.
Figura 9. Clasificación de Kassam. Módulos en el plano parasagital.

416
TABLA 4. Clasificación de Kassam. Módulos en el plano parasagital.

27. Endonasales endoscópicos.
Técnicas de reconstrucción.
No existe un gold standard en técnicas de La introducción del colgajo nasoseptal

reconstrucción que sean simples y confiables pediculado, descrito por Hadad y sus
reduciendo la morbilidad asociada a cirugía de colaboradores ha brindado ventajas
base de cráneo al comparar las técnicas. excepcionales que han sido demostradas en las
La reconstrucción en múltiples capas ha series publicadas por Kassam.
demostrado ser un método efectivo para
conseguir cierres herméticos de defectos en la
base del cráneo. Hoy en día los resultados en varias series son
comparables con el abordaje transesfenoidal
Los objetivos más importantes de la estándar u otro tipo de abordaje abierto a la base
reconstrucción son: del cráneo
1) Soporte de la órbita y el cerebro. El cierre con técnica de gasket seal descrito por
2) Separar el sistema nervioso central del Leng y Schwartz15 ha demostrado excelentes
tracto respiratorio y gastrointestinal. resultados a largo plazo (García-Navarro y
3) Preservar la mucosa de las cavidades Schwartz) 16. Esta reconstrucción consiste en
nasales. 4) Cierres herméticos de la dura. múltiples capas colocadas secuencialmente: A) el
4) Prevenir el neumoencéfalo. defecto es empaquetado con tejido adiposo
5) Conseguir resultados estéticos. autólogo (excepto en casos donde la cavidad
quirúrgica comunica con el espacio
intraventricular para minimizar el riego de
hidrocefalia iatrogénica), B) se coloca fascia lata
El material implantable ideal debe tener autologa es implantada y modelada para que sea
diferentes cualidades como: de mayor tamaño que el defecto en la base del
cráneo. Si fascia lata no está disponible se puede
1) Disponible en cantidad suficiente. utilizar pericardio bovino o Alloderm® (LifeCell
2) Biocompatible con mínima reabsorción, Corp., Branchburg, NJ). Este implante es
rechazo o infección. colocado soportando el tejido adiposo
3) Fácilmente transplantable con mínima previamente colocado. C) Un trozo de material
morbilidad. rigido como vomer o Porex® (Porex Corp.,
4) Mínima interferencia con estudios de Newnan, GA) después de medir el defecto oseo
gabinete. se recorta al tamaño del defecto. Este implante
5) Económicamente accesible. rigido debe estar centrado en el defecto oseo,
6) Libre de riesgo de función como vector. dejando aproximadamente 1 cm de borde libre
12-14
del implante de fascia lata por dentro.
(Figura 10)
El cierre es revisado para asegurar que no haya

Una de las preocupaciones principales al fuga de LCR, si hubo apretura aracnoidea se
pensar en cirugia endonasal endoscopica es el recomienda dejar drenaje lumbar subaracnoideo
alto riesgo de fistula de LCR. D) Para finalizar se coloca el colgajo nasoseptal
sobre el empaquetamiento realizado,
E) se coloca sellador-adhesivo tisular para

mantener en su posición el colgajo, evitar fugas
y favorecer hemostasia.
Figura 10. Pasos de reparación del

defecto en la base del cráneo.
Complicaciones.
La taza de complicaciones ha ido en

descenso a partir de la introducción de equipos
multidisciplinarios. Las complicaciones pueden
prevenirse con la adecuada capacitación del
equipo quirúrgico en técnicas endonasales y
endoscópicas, el uso del equipo adecuado,
instrumentación especializada, experiencia del
cirujano y seguimiento paso a paso de los
procedimientos con una adecuada curva de
aprendizaje.
Complicaciones: prevención y manejo.

Tabla 4.
Agradecimiento al Dr. Daniel Prevedello por sus comentarios y revisión a las tablas incluidas en este capítulo.
1. Prevedello, Kassam, Gardner, Carrau, Snyderman. Expanded Endoscopic Endonasal Approaches to

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SECCION III
DERIVACIONES DE
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.
CAPITULO 28.
DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.

JAVIER ALEJANDRO AGUIRRE ALEGRIA, MPSS. RAUL LOPEZ SERNA, MD.
AMANCIO GUERRERO MALDONADO, MD.YAZMIN LEMUS RODRIGUEZ, MD.
ELI HERNANDEZ CHAVEZ, MD. ELIZABETH MERCADO ROJAS, MD.
Una derivación puede convertirse en una parte muy importante de

la vida del paciente y su familia, tanto que “no es una derivación, es
una sentencia”.
5
Harol L. Rekate.
Introducción. Antecedentes.
La hidrocefalia se define como un La hidrocefalia ha sido reconocida como

desorden dinámico del líquido cefalorraquídeo entidad patológica desde tiempos de Hipócrates,
(LCR), que lleva a un incremento del volumen sin embargo es hasta 1913-1929 cuando Walter
que este ocupa en la cavidad craneal provocando Dandy establece sus principios fisiopatológicos
un desequilibrio dentro del modelo y quirúrgicos realizando tercer ventriculostomía y
tricompartimental descrito por Monro y Kellie. ablación de los plexos coroides. Para tiempos de
Dicho desorden puede se provocado en 3 la segunda guerra mundial se empezaron a
situaciones fundamentales: aumento de la utilizar procedimientos con tubos y válvulas para
resistencia a la circulación de LCR, aumento en derivar el LCR de un compartimento a otro (intra
la producción del LCR y aumento de la o extra craneal). El primero fue Torkildsen
resistencia a la absorción de dicho líquido. realizando ventriculo-cisternotomias del
La hidrocefalia es una entidad frecuente en la ventrículo lateral a la cisterna magna. Para 1952
práctica neuroquirúrgica y presenta dos picos de Nulsen y Spitz describieron la derivación
incidencia: uno en la infancia, de causa ventrículo-cardiaca con la utilización de una
principalmente malformativa, y otro en la edad válvula “Holter” con buenos resultados. A ellos
adulta, con múltiples etiologías que salen del siguieron Pudenz, Russell, Hurd y Shelden con
propósito de este capítulo y que principalmente modificaciones a la técnica.
son: infecciosa, tumoral y/o vascular.
Históricamente se ha tratado la
hidrocefalia mediante intentos de disminuir la
producción del LCR, la realización de una nueva
vía para la circulación del LCR y la derivación
del LCR a otras cavidades donde se absorbe.
Las técnicas de derivación extracraneal

de líquido cefalorraquídeo (LCR) proveniente del
426 28. Derivación de líquido cefalorraquídeo.
sistema ventricular constituyen aún el método expande el tejido cerebral. El EEG es un estudio
más comúnmente utilizado para el tratamiento de clave para hacer diagnóstico diferencial.
la hidrocefalia. Los primeros intentos de Hidrocefalia externa: También llamada
utilización de tubos de silicón y válvulas hidrocefalia externa benigna) Espacio
unidireccionales desarrollada en las décadas de subaracnoideo dilatado con ventrículos normales
los 50´s y 60´s por Holter, Nulsen, Spitz y o muy ligeramente dilatados, distinguible de
Pudenz evolucionaron en los actuales sistemas de hematoma subdural por el “signo de la vena
derivación. Si bien existen diversos sitios cortical”, en el hematoma las venas normalmente
corporales que aceptan la derivación de LCR, es están empujadas hacia la superficie cerebral.
el sistema de derivación ventrículo peritoneal el
más ampliamente utilizado a nivel mundial. Para
fines prácticos, la colocación de derivaciones al
sistema vascular se reservará para aquellos casos
en los cuales existe contraindicación para el uso Tipos de derivación.
de la cavidad peritoneal.
Los procedimientos de derivación de
LCR pueden dividirse en temporales,
permanentes y endoscópicos. También pueden
Clasificaciones de la Hidrocefalia. dividirse en derivación interna y derivación
externa.
Se puede dividir en:

Temporales: drenaje ventricular externo, drenaje
Obstructiva (o también llamada no lumbar externo, derivación ventrículo subgaleal,
comunicante) aquella en que hay un derivación con reservorio. Generalmente
bloqueo proximal a las granulaciones utilizadas en hidrocefalia con etiología traumática
aracnoideas. Por ejemplo estenosis del y/o hemorrágica. También utilizadas en
acueducto de Silvio. hidrocefalia secundaria a tumor mientras se
consiguen las condiciones óptimas para cirugía.
Comunicante (también llamada no
obstructiva) En que la circulación de LCR
está bloqueada a nivel de las granulaciones Permanentes: derivación ventrículo peritoneal,
aracnoideas. ventrículo atrial, ventrículo pleural, ventrículo
yugular, lumbo peritoneal.
Otras condiciones catalogadas como Endoscópicos: tercer ventriculo-cisternotomias y

“pseudohidrocefalia” cauterización de plexos coroideos. Se considera
opción terapéutica en hidrocefalia obstructiva, en
Hidrocefalia ex vacuo: dilatación ventricular el manejo de complicaciones de derivación con
secundaria a pérdida de tejido cerebral (atrofia). válvula (hematoma subdural, síndrome de
Hidranencefalia: Defecto postneurulación con colapso ventricular).
ausencia “casi total” del cerebro. Es muy
importante diferenciarlo de “hidrocefalia
máxima, o extrema” en que tras derivación re-
28. Derivación de líquido cefalorraquídeo. 427
Procedimientos para derivación de líquido

cefalorraquídeo.
De una manera práctica podemos dividir Las derivaciones externas son aquellas
a los procedimientos en: Derivaciones internas y que dirigen el LCR del sistema ventricular al
externas. O bien en procedimientos endoscópicos exterior corporal. Cumplen con diferentes
y no endoscópicos. funciones: Drenaje de LCR, monitoreo de la
presión intracraneal, sitio para toma de muestras
Las derivaciones internas son aquellas que seriadas de LCR.
redirigen el liquido cefalorraquídeo a otro
espacio corporal (con o sin la ayuda de catéter) ,
que puede ser intra o extra craneal, las más
comunes son:
 Tercer ventriculostomía endoscópica Sistemas de derivación.

(fenestración pre mamilar).
Existen diferentes tipos de válvulas en el
 Fenestración de la lámina terminalis. mercado. Se dividen en válvulas de flujo
continuo y flujo controlado por presión. Entre las
 Derivación tipo Torkildsen. de flujo controlado están las válvulas de presión
mínima, presión baja, presión media, presión alta
 Derivación ventrículo subgaleal. así sistemas de presión programable. De acuerdo
a su diseño existen entre otras ultra pequeñas, de
 Derivación ventrículo peritoneal. reservorio en el trepano y contorneadas.
Tabla 1.
 Derivación ventrículo atrial.
Rangos de presión
Tipo de válvula
 Derivación ventrículo pleural. en mmH2O
Presión mínima 10 a 30
 Derivaciones siringosubaracnoideas y Presión baja 30 a 45
lumboperitoneales (subaracnoideo- Presión media 85 a 105
peritoneales). Presión alta 145 a 170
Otros métodos se han propuesto mucho menos

comunes o con mayor índice de disfunción como
ventrículo-ureterales, ventrículo-vía biliar,
ventrículo-esternal)
Procedimientos. Referencias anatómicas relevantes.
En este capítulo se describen las técnicas La localización prequirúrgica de

más utilizadas en la derivación de líquido referencias anatómicas y el punto de punción, es
cefalorraquídeo. fundamental para la realización del
procedimiento. Se utilizan diferentes sitios de
1. Derivación ventrículo peritoneal. punción ventricular, los más utilizados descritos
2. Ventriculostomía externa. en la tabla siguiente (Figura 1) (Tabla 2).
3. Derivación ventrículo-atrial.
Figura 1. Esquema que muestra los puntos de

punción para acceso ventricular descritos en la
tabla 2.
Tabla 2. Puntos de punción ventricular.

Colocación de sistema de derivación ventrículo

peritoneal.
Posición. Preparación del paciente.
Paciente recostado en posición supina, La preparación del paciente incluye la

con hombros en el borde de la mesa, la cabeza realización de las mediciones correspondientes
rotada contralateral al sitio de colocación de la para la localización del sitio de punción y el
válvula, en un plano ligeramente inferior al resto marcado de incisión. Se continúa con el lavado
del cuerpo sobre un cabezal en herradura para quirúrgico con técnica de antisepsia desde el
mantener un eje lo más recto posible entre la cráneo hasta el abdomen en caso de derivación
mastoides y la clavícula, manteniendo con esto peritoneal. Se recomienda la colocación de
en un plano la cabeza, cuello, tórax y abdomen marcadores (por ejemplo electrodos como los
facilitando la tunelización. Se vigila la protección utilizados para monitorización cardiaca) en las
a las salientes óseas como codos y tobillos. referencias anatómicas utilizadas para guiar la
(Figura 2) punción ventricular. Estos marcadores facilitan la
localización palpando a través de los campos
quirúrgicos.
Figura 2. Ilustración de paciente en posición quirúrgica. La cabeza del paciente colocada en un nivel
inferior sobre cabezal de herradura con los hombros en el borde de la mesa para mantener un plano recto
entre la cabeza, cuello y tórax del paciente.
Punto de entrada. Se coagula la duramadre con

electrocoagulador bipolar y se incide en forma de
El sitio y el hemisferio de punción serán cruz. La incisión en la duramadre en forma de
elegidos dependiendo de la experiencia del cruz se realiza de periferia hacia el centro, de esta
cirujano y la situación clínica del paciente. manera se logra control en caso de algún vaso
Siempre se debe tomar en cuenta si el paciente dural sangrante que de la manera inversa pudiera
será sometido a un segundo procedimiento (por extenderse debajo del hueso y dificultar su
ejemplo o resección, clipaje) para que el trayecto coagulación.
del sistema no interfiera.
El sitio de punción frontal u occipital no La punción ventricular se realiza
se ha relacionado con tazas de fallo o que un sitio sujetando el catéter ventricular con mano
sea predisponente a convulsiones en comparación dominante y con la mano no dominante coloca el
con otro de manera significativa. dedo pulgar en el canto interno de la órbita
En relación con los hemisferios, se ipsilateral y el dedo pulgar en el trago ipsilateral.
prefiere el hemisferio no dominante. Se introduce el catéter ventricular lentamente con
trayectoria hacia el punto de intersección de las
referencias craneométricas (Figuras 3 – 9), se
Procedimiento. sabe que el catéter esta intraventricular cuando se
tenga la sensación de haber atravesado el
Previa infiltración de lidocaína con epéndimo y con la salida de líquido
epinefrina, se incide la piel utilizando incisión en cefalorraquídeo. Se retira el estilete con mano no
forma de “C” con base en dirección ventral, lo dominante y se pinza con dedo pulgar e índice de
suficientemente grande para que cubra el sistema la mano dominante para evitar salida excesiva de
de derivación a utilizar. Las incisiones lineales LCR. Se mantiene el catéter ventricular en el sitio
aumentan el riesgo de infección al dejar la herida con pinzas protegidas con plástico y se conecta al
justo sobre el trépano. reservorio del sistema de derivación.
Posteriormente se realiza incisión hasta el Se confirma la salida de líquido en
cráneo incidiendo el periostio. Se expone el catéter distal a nivel abdominal. De acuerdo a las
cráneo y se realiza el trepano, se utiliza cucharilla instrucciones de cada marca comercial se sujetan
de Volkmann exponiendo la duramadre. las porciones del catéter con un nudo para evitar
desconexiones y/o se fija a pericráneo. Por último
Simultáneamente se realiza el abordaje se cierra por planos gálea y piel siempre
abdominal y después de la tunelización se realiza precavido evitando pinchar el sistema con la
cambio de guantes y hasta entonces se saca el sutura.
sistema de derivación de su envoltura estéril
limitando el tiempo de exposición al ambiente y Punción frontal ver figuras 3, 4 y 5.
con esto las posibilidades de infección. Punción occipital ver figuras 6, 7 y 8.
Punción temporal, figura 9.
Figura 3. Punto de Kocher o precoronal a 1 cm

anterior a la sutura coronal (o 10 cm posterior a la
glabela) y 3 cm lateral coincidiendo con línea
media pupilar.
Figura 4. Punción ventricular desde el punto de Kocher. Se toman como referencias anatómicas el canto
interno y el trago ipsilaterales. A) el eje sagital (movimiento anteroposterior sigue la trayectoria desde el
trépano hacia el trago. B) el eje coronal (movimiento lateromedial) sigue la trayectoria desde el trépano hacia
eel canto interno. C) el punto de
intersección entre el eje coronal y sagital
que corresponde al foramen de Monro es
el blanco ideal para la punta del catéter.
Figura 5. Resonancia magnética que

ejemplifica la trayectoria en los planos
sagital, coronal, axial y reconstrucción 3 D
de la colocación ideal del catéter
ventricular.
Figura 6. Punto de Frazier y punto de Dandy. Se muestra

en el esquema la incisión en “C” amplia con su base
ventral para preservar la irrigación proveniente de la
arteria occipital. Punto de Frazier: 7 cm superior al inion y
4cm lateral a la línea media sagital. Punto de Dandy: 3cm
superior al inion y 2cm lateral a la línea media sagital.
Figura 7. Punción ventricular desde el punto de Frazier. Se toma como referencia una línea imaginaria hacia
la frente, superior a la glabela.
Figura 8. Resonancia magnética que ejemplifica la trayectoria en los planos axial, sagital y coronal de la
colocación ideal del catéter ventricular.
Figura 9. Punción en el punto

de Keen. Resonancia magnética
que ejemplifica la trayectoria en
los planos coronal, sagital, axial
y reconstrucción 3 D de la
colocación ideal del catéter
ventricular.
Se toma como referencia el

borde superior del pabellón
auricular, y se coloca 3cm
superior y 3cm posterior a este.
La punción se realiza
perpendicular a la tabla externa
del hueso y el catéter se dirige al
atrio ventricular.
Figura 10. Fotografías que muestran un sistema de derivación de presión diferencial con reservorio
sobre el trépano. A) sistema completo: catéter ventricular – reservorio – catéter distal. B) Reservorio.
C) Punta del catéter ventricular fenestrado y con marcas a partir de los 5cm.
Figura 11. Fotografías que muestran la

secuencia craneal de una derivación
ventricular. A) medición 10cm por
detrás de la glabela, B) 3cm lateral a la
línea media sagital, C) trazo de la
incisión en forma de “C” amplia con
base lateral, D) exposición de la
superficie del cráneo en la que se
identifica la sutura coronal, E)
realización del trépano, F) exposición
de la duramadre a través del trépano
realizado. F) apertura de la duramadre
en forma de “X” con los cortes a
D E realizarse en dirección de la periferia al
centro de la exposición para el control
del sangrado. G) después de la punción
se utiliza una pinza protegida con
capuchones plásticos en sus ramas
para no dañar el catéter durante la
conexión con el reservorio.
F G H
Acceso abdominal.
Se realiza una incisión lineal transversa

sobre el hipocondrio ipsilateral a la colocación
craneal, a nivel del ombligo y de la línea media
clavicular. La extensión varía dependiendo del
grado de obesidad del paciente pero por lo
general 5 cm es más que suficiente.
Se diseca hasta llegar a la cavidad
peritoneal misma que es incidida, confirmando su
acceso con la visualización directa de las asas
intestinales y la introducción de un disector de
punta roma (por ejemplo Penfield). Se asegura el
peritoneo parietal con pinzas de Kelly o con
suturas para evitar perderlo y de manera temporal
se puede introducir la punta roma de una sonda
de alimentación plástica mientras se continúa el
procedimiento. (Figura 12)
Figura 12. Ilustración de

las capas de pared
abdominal en la
preparación del acceso
abdominal.
A) Se incide la piel y el
tejido celular subcutáneo
y se observa la fascia
superficial de Scarpa.
B) Músculos abdominales.
C) Fascia transversalis.
D) Peritoneo parietal.
E) Catéter distal dentro de
cavidad peritoneal.
Tunelización.
Se unen las incisiones craneal y Se toma extrema precaución en el área

abdominal mediante el uso de un instrumento clavicular y zona del cuello. Se continúa hasta
tunelizador, por lo común el conocido de Portnoy exponer el tunelizador en el punto craneal. Si no
o un tunelizador hueco. es posible realizar en un solo paso el tunelizado
El procedimiento puede realizarse del se realiza relevo a nivel supramastoideo. (Figura
punto craneal hacia el abdomen o viceversa 15) (Figura 16)
dependiendo de la experiencia en cada hospital. Cráneo- abdomen: La técnica de craneal
Abdomen- cráneo: Se introduce a distal tiene la alternativa de que el cirujano
tunelizador y se avanza en dirección cefálica. diseque hacia los músculos de la pared abdominal
Para facilitar la disección y asegurar que el túnel al paso final antes de llegar a peritoneo (técnica
se mantenga subcutáneo se va tocando sobre la de Piatt). Con la mano no dominante se sujeta y
piel con la mano no dominante sintiendo la punta se evierte la pared abdominal puncionando con el
del tunelizador a través de la piel y girando con la tunelizador hasta peritoneo (Figura 14).
mano dominante dirigiendo la punta y facilitando Esta técnica tiene la ventaja de un cierre
la disección. (Figura 13) hermético y evitar atrapar o “picar” el catéter
distal con la sutura al momento del cierre por
planos.
Figura 14. Tunelización en capa celular

subcutánea. A) Tunelizador de punto abdominal a
craneal entra por capa de tejido celular subcutáneo
Figura 13. Tunelizador hueco que facilita el paso en la incisión abdominal. B) Tunelizador de cefálico
a caudal con técnica de punción de pared
del catéter distal.
abdominal.
Figura 15. A) El tunelizador es llevado

hasta la incisión craneal. B) En el caso
del tunelizador de Portnoy se ancla una
seda para halar el catéter distal. C) En el
tunelizador hueco el catéter se avanza
en el interior del mismo.
Figura 16. Cuando no es posible llevar el

tunelizador en un solo paso a la incisión
craneal, por ejemplo en el punto de
Kocher, se realiza un relevo a nivel
supramastoideo y se repite la
tunelización desde este hacia la incisión
craneal.
Acceso torácico. Acceso auricular.
La derivación ventrículo pleural se Día con día las derivaciones ventrículo

recomienda en pacientes adultos, pues los atriales han perdido popularidad. Entre las
pacientes pediátricos tienen una capacidad de desventajas de esta técnica incluyen las cirugías
reabsorción pleural reducida, y en ocasiones se repetidas para recolocación de catéter distal
tienen que realizar toracocentesis para evacuar el (pediátricos) y complicaciones más serias
líquido. La contraindicación más importante es comparado con la derivación ventricular. Entre
que el paciente tenga una disfunción pulmonar las complicaciones están: trombosis venosa,
coexistente. Neumonías y cirugías torácicas catéter expuesto a bacteriemias, endocarditis, cor
previas también se consideran contraindicación. pulmonale hasta perforación cardiaca con
La cavidad torácica puede ser abordada hemopericardio y tamponade.
en diferentes puntos. Un punto de entrada es en El catéter distal entra a la circulación
línea axilar anterior en el 4to a 6to espacio sanguínea por la vena facial. El abordaje se
intercostal. Una alternativa en pacientes muy realiza con una incisión transversal en el pliegue
obesos es el segundo o tercer espacio intercostal. natural del cuello. (Figura 17) Se incide el
Se accede a cavidad por el borde superior musculo platisma y se localiza la porción esternal
de la costilla inferior para proteger el paquete del musculo esternocleidomastoideo. Se continua
neurovascular. Al seccionar el musculo disección hasta localizar la vena yugular
intercostal se observa pleura parietal, se incide y facilitando así la exposición de la vena facial. Se
se coloca catéter distal funcional. No se colocan sedas distal y proximal en la vena facial.
recomienda dejar catéter distal redundante, con Se liga la porción proximal, se realiza venotomia
30 cm es suficiente, se corta y se inserta paralelo y se inserta catéter distal. La punta del catéter
a la parrilla costal evitando el parénquima debe alcanzar la unión entre la vena cava superior
pulmonar. No es necesario pedir a anestesiólogo y la aurícula derecha. Una vez confirmada la
que colapse pulmón, pues con la presión localización se liga la porción proximal cuidado
atmosférica se obtiene el espacio necesario para de no ocluir el catéter. (Figura 18). La
el procedimiento. Se solicita maniobra de localización puede asegurarse con diferentes
Valsalva y se cierra rápidamente por planos. La técnicas. La más certera es la realización de
solicitud de una placa de tórax se considera una ecocardiografia transesofágica y la fluoroscopia,
conducta acertada. Se puede observar pequeño donde se observe la punta a nivel de T6. Otras
neumotórax que se resuelve espontáneamente, no técnicas son la toma del electrocardiograma y la
es necesario dejar tubo pleural. El manejo medición de presión. La presión se toma
postoperatorio incluye placas de tórax seriadas, colocando un manómetro en el extremo del
monitoreo de la saturación y vigilancia de catéter para obtener la presión venosa central,
función respiratoria. que debe ser menor a 10cm de agua. (Figura 19)
En la técnica con el electrocardiógrafo se coloca
una llave de 3 vías y un equipo de venoclisis al
catéter, se utiliza una aguja conectada con un clip
o caimán como electrodo del EKG y
simultáneamente se irriga de forma continua con
solución salina, la cual hace la función de
conductor. Al pasar por el nodo sino auricular la
onda P se torna bifásica. (Figura 20)
Figura 17. Incisión. Se realiza en el punto

medio entre la punta de la mastoides y el Figura 18. Ilustración de la anatomía de la vena facial en
manubrio esternal, siguiendo un pliegue su unión con la vena yugular. A) Paquete vasculonervioso.
cutáneo justo por delante del borde anterior B) Referencias colocadas para aislar vena yugular en la
del músculo esternocleidomastoideo. desembocadura de la vena facial. C) Ligadura distal de la
vena facial, venotomia e inserción del catéter.
Figura 20. En la técnica con electrocardiograma se

coloca una aguja metálica en el extremo del catéter y
Figura 19. Ilustración donde muestra la con una llave de 3 vías con irrigación continua con
dirección del catéter distal, la medición de la solución salina (que hace la función de conductor) se
presión auricular y el trazo coloca un clip (caimán) conectado al EKG y se observa
electrocardiográfico con P negativa. una onda P bifásica (de la misma amplitud) al llegar el
catéter al nodo sino auricular.
Ventriculostomía externa.
(Figura 21)
Figura 21. Ilustración esquemática de una

ventriculostomía precoronal derecha (punto de
Kocher) que muestra la tunelización subgaleal
del catéter por lo menos 6 cm alejada del
punto de entrada para su exteriorización.
Tercer ventriculostomía endoscópica.
Esta técnica se utiliza en pacientes

donde la hidrocefalia es no comunicante con
reabsorción adecuada de LCR. Los pacientes
con obstrucción en el flujo de LCR secundaria a
tumor o por estenosis adquirida del acueducto de
Silvio son los que más se benefician con el
procedimiento. La tabla numero 3 muestra la tasa
de éxito en relación con la etiología de la
hidrocefalia.
Tabla 3.
mismo que se utiliza como guía para

introducir el endoscopio rígido (0 o 30°).
Consideraciones anatómicas.
Ventrículo lateral. Se identifican los plexos
Para la obtención de mejores coroideos sobre la fisura coroidea a lo largo
resultados con este procedimiento las del piso del ventrículo, corriendo junto con la
condiciones anatómicas óptimas son: vena coroidea superior. El fórnix se localiza
medial a los plexos y el tálamo lateral a ellos.
 IRM con la presencia de una hidrocefalia La dirección de la vena tálamo estriada es
obstructiva por estenosis acueductal, útil para identificar cual de los dos
ventriculomegalia supratentorial, sin ventrículos laterales ha sido abordado; si la
dilatación del cuarto ventrículo. vena tálamo estriada, que se encuentra
perpendicular a la vena coroidea superior
 Abombamiento del piso del tercer ventrículo.
corre hacia la derecha del paciente, se sabe
que el endoscopio se encuentra en el
 Espacio en la cisterna prepontina amplio
ventrículo lateral derecho. La vena coroidea
(intervalo prepontino, definido en un corte
superior se une con la vena septal anterior y
sagital como la distancia entre el dorso
entran hacia el foramen de Monro para
selar y la arteria basilar) para el flujo libre
formar la vena cerebral interna. (Figura 22)
de LCR y disminuir el riesgo de una lesión
(Figura 23)
vascular.
 Un tercer ventrículo lo suficientemente dilatado

para permitir el paso del endoscopio.
Procedimiento.
De manera clásica se realiza un

trépano al nivel de la sutura coronal en su
intersección con la línea media pupilar.
Alternativamente, y con ayuda de
neuronavegación, se puede planear la
posición óptima del trépano tomando en
consideración el dorso de la silla y
manteniendo un ángulo paralelo con la
porción superior del clivus evitando con esto
una trayectoria directa hacia la silla turca Figura 22. Fotografía transoperatoria.
Identificación del foramen de Monro. Se
(anterior) o la arteria basilar y el tallo
observa a la izquierda y superior la vena septal
cerebral (posterior). Se punciona con un anterior e inferior y a la derecha la vena
catéter obteniendo líquido cefalorraquídeo, tálamo estriada.
Tercer ventrículo. Una vez identificado el

foramen de Monro se accede al tercer ventrículo,
observando las siguientes estructuras anatómicas
del piso del tercer ventrículo: unión de la lámina
terminalis con el quiasma óptico, receso
quiasmático, infundíbulo, túber cinereum,
espacio premamilar, cuerpos mamilares y
acueducto de Silvio.
(Figura 24)
Figura 24. Fotografía transoperatoria.

Identificación de las estructuras del piso del
tercer ventrículo. En sentido rostrocaudal (de
superior a inferior en la imagen) se observan:
Figura 23. Fotografía transoperatoria en la que
quiasma y receso óptico, infundíbulo, túber
se ilustran las vistas endoscópicas del ventrículo cinereum, espacio premamilar y cuerpos
lateral derecho. mamilares.
Tercer ventriculostomía. Dentro del tercer Posterior a la fenestración inicial se dilata

ventrículo, después de identificar los con un catéter de Fogarty de 3Fr.
componentes de su piso, se localiza el espacio Considerándose que el estoma es suficiente una
premamilar (entre el infundíbulo y los cuerpos vez que se logra visualizar el espacio
mamilares) con un instrumento romo (pinza de subaracnoideo a través de la membrana de
biopsia) se aborda la región premamilar y con Liliequist que es abierta en este paso. (Figura 26)
palpación gentil se desplaza en dirección rostral
para identificar el dorso selar y justo posterior a
este se perfora el piso ventricular. (Figura 25)
Figura 25. Fotografías transoperatorias. Se muestra la perforación premamilar con un disector de punta
roma (pinza de biopsia)
Figura 26. Fotografías transoperatorias. Se

muestra la dilatación de la fenestración
premamilar con un catéter de Fogarty de 3 Fr.
Una vez realizada la fenestración pueden

observarse movimientos oscilatorios del piso
ventricular que indican un adecuado flujo de
LCR a través del orificio. Si este fenómeno no se
presenta, no significa que el procedimiento se
realizó en forma inadecuada. A través de la
apertura del piso ventricular se pueden observar
estructuras anatómicas como la arteria basilar, la
membrana de Liliequist, la cisterna prepontina, el
clivus.
Para terminar con el procedimiento se
verifica la hemostasia y se retira el instrumento
con precaución mientras se observa que no ocurra
daño a estructuras adyacentes o hemorragia. Se
coloca material hemostático en la corticotomía y
en el trépano. Se cierra por planos.
Los pacientes son monitorizados en una
unidad de cuidados intensivos por lo menos 12
horas con vigilancia estrecha del estado
neurológico, hemodinámico, balances hídricos y
sodio sérico. Se recomienda realizar una
resonancia postoperatoria en las siguientes 24 a
48 hrs del postquirúrgico.
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CAPITULO 29.
PUNCION LUMBAR.
ANA CRISTINA AGUIRRE ESPINOSA, MD. LAURA REGINA RODRIGUEZ ARIAS, MD.
IVAN PEREZ NERI, PhD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD.
Introducción.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) Terapéuticas: En caso de hipertensión

contribuye con 10% del volumen intracraneal, su intracraneal idiopática o pseudo tumor,
volumen varía desde 50 ml en lactantes hasta administración de quimioterapia y/o antibióticos
140-150 ml en el adulto, y forma a un ritmo intratecales.
aproximado de 500 ml por día.
Entre sus funciones principales se Contraindicaciones.

encuentra el mantener al encéfalo en suspensión.
Además, posee funciones de nutrición y Coagulopatía, plaquetopenia < 50,000
transporte de sustancias del metabolismo mm3, uso de anticoagulantes, La tromboprofilaxis
cerebral. con heparinas de bajo peso molecular no se
considera una contraindicación absoluta cuando
La punción lumbar (PL) es una técnica se utilizan en dosis una vez al día, aunque la
invasiva, cuyo fin es obtener LCR mediante la punción se recomienda al menos de 10 a 12 horas
inserción percutánea de una aguja. Sus posteriores a la última dosis.
indicaciones pueden ser diagnósticas y Se deberá tener precaución si el paciente recibe
terapéuticas. un medicamento adicional que altere la
hemostasia o si recibe dos dosis al día de HBPM.
En el caso de tratamiento con heparina. Se han
Indicaciones. asociado tres factores que aumentan el riesgo:
menos de 60 min. Entre la administración de
Diagnósticas: Análisis de LCR en casos de heparina y la punción lumbar, uso de aguja
sospecha de infección o neoplasia, hemorragia traumática y uso concomitante de anticoagulantes
subaracnoidea, hipertensión intracraneal o antiagregantes (aspirina).
idiopática, enfermedades desmilinizantes,
encefalopatías metabólicas. Medición de la En los pacientes que reciben altas dosis
presión de apertura. (37) de HBPM, tales como enoxaparina 1 mg/kg c/12
hrs., o enoxaparina 1.5 mg c/24 hrs., dalteparina
29. Punción lumbar. 447
120 UI /kg c/12 hrs., dalteparina 200 UI/Kg c/24 El canal raquídeo está delimitado por
hrs., o tinzaparina 175 UI/kg/día, se recomienda delante por el ligamento longitudinal posterior,
retraso de por lo menos 24 hrs para garantizar la los discos y los cuerpos vertebrales; lateralmente
hemostasia normal en el momento de la inserción por los pedículos; y atrás por el ligamento
de la aguja. amarillo, las láminas y las facetas articulares.
En los pacientes que hayan recibido una Ligamentos

dosis de HBPM 2 hrs antes de la punción, esta se • Ligamento longitudinal anterior: Del
contraindica ya que la colocación de la aguja se basioccipucio a S1, adherido a los cuerpos
produciría durante el pico de la actividad vertebrales.
anticoagulante. • Ligamento longitudinal posterior: Desde C1
hasta S1, delgado, no adherido a los cuerpos
La infección local en el sitio de la punción vertebrales, entre los cuerpos vertebrales y
también es una contraindicación. este ligamento se contiene grasa y venas.
• Ligamento amarillo: Cada lámina esta unida
a la inmediata superior e inferior por dos
Precaución en: ligamentos de forma rectangular, uno
 Hemorragia subaracnoidea (riesgo de re- derecho y otro izquierdo: los ligamentos
ruptura aneurismática) amarillos que se fusionan entre si en la línea
 Síndrome espinal completo (riesgo de media. En la región lumbar es más grueso
empeoramiento) con hasta 3.5 mm de espesor.
 Lesiones intracraneales con efecto de masa • Ligamentos interespinosos: Tabiques
conocidas o sospechadas (riesgo de herniación) fibrosos verticales que llenan los intervalos
 Hidrocefalia no comunicante (riesgo de entre la apófisis espinosas insertándose en
herniación) estas arriba y abajo. Por delante se
 El aumento de la presión intracraneal y/o encuentran los ligamentos amarillos y por
papiledema no son contraindicaciones detrás los supraespinosos.
absolutas para la PL siendo en criterio clínico • Ligamento supraespinoso: Largo cordón
el que define riesgo-beneficio. fibroso, impar, medio, adherido al vértice de
cada apófisis espinosa.
(Figura 1)
Anatomía.
Referencias anatómicas para identificar los
La columna vertebral posee 33 vertebras: espacios intervertebrales.
7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras
fusionadas y 4 coccígeas fusionadas. (28)  APOFISIS ESPINOSA DE C7: Apófisis
espinosa prominente palpable en la parte
La morfología normal del canal raquídeo posterior del cuello.
es redondeada. Se admite que el diámetro mayor
antero posterior de un canal lumbar normal tiene  APOFISIS ESPINOSA DE T1: Apófisis
como mínimo 12 mm y una sección de al menos espinosa más prominente e inmediata a C- 7.
77 ± 13 mm.

Figura 1. Planos anatómicos interesados en la punción lumbar, con especial interés en los ligamentos.
 APOFISIS ESPINOSA DE T12: se palpa la POSICIÓN.

duodécima costilla y se sigue medialmente
hasta palpar la apófisis espinosa de T12. La adecuada posición es sumamente
importante para una PL exitosa. Las dimensiones
 ESPACIO INTERVERTEBRAL T7-T8: La y el aspecto anatómico de la columna dorso
línea que une los vértices inferiores de las lumbar cambian dependiendo de postura. El canal
escápulas suele atravesar es espacio espinal se alarga durante la flexión y se acorta
intervertebral T7-T8. durante la extensión.
 LINEA INTERCRESTAL. También La posición decúbito lateral se prefiere

conocida como línea de Tuffier, se define por tener menos riesgo de hipotensión arterial,
como la línea dibujada horizontalmente a síncope vasovagal y es más cómoda en especial
través de lo alto de las crestas ilíacas y que para pacientes con déficit neurológico.
intersecta la columna vertebral en el nivel del
proceso espinoso de L4, a través del cuerpo Posición decúbito lateral. Con la mesa de
vertebral L4 o en el espacio L4-L5. superficie completamente horizontal, colocamos
al paciente en decúbito lateral con una almohada mentón toca el tórax. El diámetro AP del saco
bajo la cabeza. Si el clínico es diestro, el paciente dural en posición sentada es mayor cuando se
es colocado en decúbito lateral izquierdo. Los encuentra flexionado.
espacios intervertebrales se abren cuando el
paciente flexiona las piernas hasta el abdomen y Ventaja. Es fácil de localizar la línea media. En
el mentón hacia el tórax. Las líneas de Tuffier y los obesos la caída del tejido celular subcutáneo
la línea que conecta las dos puntas de la escapula sobre las prominencias espinosas no altera las
deben de estar perpendiculares con la mesa. referencias anatómicas.
Ventaja. Esta posición es más cómoda para el Es menos dolorosa para pacientes con fracturas
paciente y con menos riesgo de hipotensión de cadera o extremidades inferiores. El LCR
(Figura 2) fluye más rápido; el volumen del saco dural
lumbar se amplía por la presión postura-
Posición sentada. Sentado en el borde de la dependiente del LCR.
mesa, con las piernas colgando y los pies Desventaja. Puede conducir a hipotensión. Puede
apoyados un banco de altura. Apoyado en un reforzar la posibilidad de síncope vasovagal en
asistente delante de él, el cual lo sostiene de los los pacientes predispuestos al síncope.
hombros. La cabeza se flexiona hasta que el (Figura 3)
Figura 2. Posicion decubito lateral. Se marca el eje longitudinal de la columna vertebral, la linea de Tuffier y la
linea que conecta las dos puntas de la escapula.
La línea de Tuffier se nombra después de un
cirujano francés que lo describió en 1900,
Figura 3. Posición sedente. A. Paciente en posición sedente mientras se realiza el aseo del área. B. Palpación
de las apófisis espinosas.
IDENTIFICACIÓN DEL SITIO DE

PUNCIÓN.
algunos se refieren a esta referencia como línea
Se debe de realizar una exploración de la de Jacoby dado que en 1895, Jacoby describió la
columna vertebral, para evaluar la alineación, la línea a través del punto más alto de las crestas
identificación de las crestas iliacas, palpación de ilíacas atravesando L4.
las apófisis espinosas y espacios intervertebrales.
La práctica se basa fundamentalmente en la La palpación ha demostrado ser inexacta
palpación de puntos anatómicos de referencia en identificar espacios interespinosos lumbares.
cuya localización no siempre resulta sencilla. Frecuentemente conduce a errores en una
Esto sigue siendo una técnica a ciegas. Los dirección cefálica (es decir, el nivel ideal de la
puntos de referencia identifican el nivel en el que punción era más alto que el identificado),
se realizará la punción. particularmente en pacientes obesos. Esta
determinación incorrecta del nivel de punción se
Tradicionalmente, para determinar el reconoce como un factor de riesgo para la lesión
nivel vertebral para la PL, se utiliza una línea del cono medular. El riesgo potencial, aumenta
imaginaria llamada “Línea de Tuffier” o línea con nivel blanco más alto, y particularmente si el
intercrestal, se define como la línea dibujada nivel blanco elegido está arriba de L3.
horizontalmente a través de lo alto de las crestas La referencia anatómica de la línea de Tuffier
ilíacas y que intersecta la columna vertebral en el puede ser más difícil de localizar en las mujeres
nivel del proceso espinoso de L4, a través del embarazadas (lordosis lumbar más pronunciada),
cuerpo vertebral L4 o en el espacio L4-L5. posición de decúbito lateral, escoliosis, cifosis o
colapsos vertebrales.
Por lo tanto la línea de Tuffier utilizada eficaz que el jabón antimicrobiano. El efecto de
como única referencia anatómica para identificar la clorhexidina al 4% posee una eficacia mayor y
los niveles espinales lumbares puede ser inexacta una acción más prolongada que la povidona
en una gran proporción de pacientes, realizando yodada.
punciones en niveles más altos que lo previstos Además se deben emplear guantes estériles,
en 51% de los casos. cubre bocas y una bata estéril. Esta última
constituye un complemento que aporta una
Las referencias anatómicas son útiles seguridad mayor que su omisión.
pero difíciles de palpar en el obeso y en aquellos
con edema en la parte posterior, no consideran Lavado de la espalda del paciente. Las
variaciones o anormalidades anatómicas, y el bacterias, en especial Staphylococcus
70% conduce con frecuencia a la identificación epidermidis, abundan en los recesos profundos de
incorrecta de un espacio intervertebral lumbar, los folículos pilosos. Se realiza aseo en la parte
otros estudios que demostraron índices de error posterior con chlorhexidina al 2% en alcohol o
del 59 al 71%. solución de yodo al 2% y después se cubre con
campos estériles.
Para mejorar la exactitud se utilizan las (Figura 4)
referencias anatómicas adicionales, tales como
contar en una dirección caudal desde el proceso Aguja: Las pautas recientemente publicadas de
espinoso de T12 (utilizando como referencia la la academia americana de neurología apoyan el
12va costilla). La línea que une los vértices uso de agujas atraumáticas (punta de lápiz) y de
inferiores de las escápulas atraviesa el espacio menor calibre, por ejemplo se pueden utilizar
intervertebral T7-T8. La prominencia generada agujas Quincke 29G (Q29), Withacre 27G (W27)
por la apófisis espinosa de la vértebra C7 también y Sprote (Sp27).
es útil. Estos métodos confían en la palpación
manual y no se han demostrado sean tan exactos
como proyección de imagen. Punción por la línea media.
La proyección de imagen con ultrasonido Se identifica el espacio intervertebral, se

(USG) se ha utilizado durante bloqueos colocan en él, los dedos índice y medio de la
neuroaxiales para ver la anatomía, determinar el mano no dominante, posteriormente con la mano
nivel previo a la punción o para visualizar la diestra, el anestésico local se infiltra donde esta
aguja avanzando en tiempo real. Una exploración prevista la punción; con 1 – 1.5 ml de anestésico
US previa a la punción con la aguja mejora el local (ej. lidocaína 2%). Se utiliza aguja calibre
índice del éxito en el primer intento, reduce el 24 para hacer una colección cutánea, luego
número de punciones, o la necesidad de infiltramos con una aguja calibre 22 el tejido
puncionar niveles múltiples. celular subcutáneo, ligamentos supra espinoso e
interespinoso.
(Figura 5)
PREPARACIÓN ANTES DE LA PUNCIÓN.
Se deja la jeringa con la que se infiltro y
Las precauciones tomadas para prevenir se toma la aguja para punción con los dedos
la infección incluyen el retiro de joyería y el índice y pulgar y se introduce paralelamente con
lavado cuidadoso de manos. El gel con alcohol la mesa y con una inclinación cefálica a 10
elimina la microflora bacteriana de forma más grados, en un punto equidistante a las apófisis
Figura 4. Aseo del área. A. Realización del aseo previo a punción con solución de yodo al 2% con técnicas de
asepsia y antisepsia. B. Sitio de punción marcado con campos estériles.
Figura 5. Punción lumbar.

espinosas del espacio escogido y en la línea Si el LCR no fluye se coloca el estilete y

media se introduce una aguja con el bisel dirigido se rota la aguja en sus cuatro ejes, retirando el
paralelo a las fibras longitudinales de la dura. A estilete en cada una de ellas buscando la salida de
medida que avanzamos con suavidad la aguja, líquido. Si esto no ocurre deberá de repetir la
percibimos a través de ella las estructuras punción redireccionando la aguja.
anatómicas que se van atravesando encontrando
tres puntos de resistencia: el ligamento Si ocurriesen parestesias durante la
supraespinoso, el ligamento interespinoso y el introducción de la aguja es porque toco una raíz
ligamento amarillo. nerviosa y deberá ser ligeramente re
(Figura 6) direccionada. Si estas ocurren cuando la aguja
esta en el espacio subaracnoideo, la aguja, se
Posteriormente la resistencia aumenta debe retirar mínimamente. Es evidente que la
con rapidez y luego desaparece bruscamente realización de varios intentos puede afectar a la
(chasquido dural) indicando que se ha perforado técnica estéril.
la duramadre, penetrando en el espacio
subaracnoideo. Una vez que se encuentra en el En niños se puede estimar la penetración
espacio subaracnoideo se rota el bisel en sentido de la aguja con la siguiente fórmula: Penetración
cefálico, La aguja se fija entre el dedo índice y de la aguja (cm) = 0,77 + (2,56 x superficie
pulgar de la mano no diestra y se retira el estilete. corporal en m2)
Figura 6. Punción lumbar. A. Se toma la aguja para punción con el dedo índice y pulgar de la mano diestra. B. Se
avanza la aguja con suavidad. C. Se verifica localización con la salida de LCR.
Abordaje paramedial. un ángulo de 15º con el plano sagital, se avanza a
través de los músculos paravertebrales hasta el
Es una opción útil en pacientes que no ligamento amarillo el cual se perfora. La lámina
pueden flexionar la columna o los ligamentos vertebral proporciona un punto de referencia óseo
interespinosos están muy calcificados. proximal al ligamento amarillo.
Se hace una colección cutánea en el sitio de
inserción de la aguja a 1.5 cm lateral al borde Ventaja. Disminución de la frecuencia de
caudal del proceso espinoso del espacio cateterización intravascular, y una menor
intervertebral seleccionado. La aguja se introduce incidencia de parestesias
en sentido cefálico y medial formando (Figura 7)
Figura 7. A. Punción lumbar corte sagital. B. Punción para media. C. Punción media.
PRESIÓN DE LCR.
Inmediatamente posterior a la punción se

adapta un manómetro a la aguja y se valora la
presión de LCR, que varía de acuerdo a la
posición en la que se encuentre el paciente.
Tabla 1
Maniobras durante el procedimiento. Se asume PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DEL

la presión normal del LCR debe ser 6 a 18 cm LCR.
H2O. La presión del LCR puede cambiar un poco
(< 1.1 mmH20) con la flexión de las extremidades Es importante que el procedimiento para
inferiores. la recolección del LCR se realice de acuerdo con
Varias maniobras, tales como compresión del las siguientes indicaciones:
abdomen o de la vena yugular, pueden aumentar
la presión del LCR. La compresión simultánea de Volumen. Se recomienda un volumen de por lo
ambas yugulares durante 30 segundos, provoca menos de 12 ml, en adultos. El volumen del LCR
aumento de la tensión del LCR en los sujetos tomado puede influenciar la concentración de
sanos con canal raquídeo libre. (Esta maniobra biomarcadores. La mayoría de las moléculas y
fue introducida en clínica por Queckenstedt en conteos celulares tienen un gradiente de
1916). Una obstrucción al flujo del LCR previene concentración rostrocaudal. Si se toma un
la subida y la caída normales en la presión volumen pequeño, el LCR reflejará la
(Queckenstedt positivo). (Figura 8) composición del saco dural lumbar, mientras que
Figura 8. Manómetro para punción
lumbar.
los volúmenes mayores pueden reflejar el LCR COMPLICACIONES Y CONSEJOS PARA

espinal o aún el ventricular. EVITARLAS
Retiro de las muestras contaminadas con Cefalea post punción. Puede ocurrir en el
sangre. Las PL traumáticas causan 60% de los pacientes inclusive es la
contaminación del LCR con sangre, ocurren complicación más común entre niños
aproximadamente del 14% al 20% de los mayores de 10 años, con una incidencia del
procedimientos. Para el caso de biomarcadores 10% hasta el 70% dependiendo de la técnica
que tienen concentraciones altas en suero, tales usada la incidencia de cefalea post punción
como los factores de coagulación, la varía en función del tipo de bisel y calibre de
contaminación con sangre pueden conducir a la aguja, la edad y el sexo.
resultados falso-positivos. Las muestras de LCR
con una cuenta eritrocitaria arriba de 500 El riesgo de cefalea post-punción se reduce
células/µl no se deben utilizar para los estudios con agujas de menor calibre y con punta
de biomarcadores. cónica atraumática (punta de lápiz). Por
ejemplo se pueden utilizar agujas Quincke
Aplicación de un apósito adecuado en el lugar 29G (Q29), Withacre 27G (W27) y Sprote
de entrada del catéter. Ningún apósito oclusivo (Sp27).
puede excluir a las bacterias que alberga la piel  Apnea. Puede ocurrir en infantes menores
del paciente. La utilización de un apósito debido a la flexión del tronco y del cuello
adhesivo empapado en clorhexidina, reduce la durante el procedimiento, causando hipoxia.
colonización cutánea, y absorbe sangre y En lactantes y neonatos en posición sentada
exudado. es la que produce el menor compromiso
respiratorio.
 DRENAJE LUMBAR DE LÍQUIDO

Dolor en la zona de punción. Su incidencia varía CEFALORRAQUÍDEO
entre un 2% hasta un 29% Pero puede ocurrir en
el hasta en 40% de pacientes después de la PL. El drenaje lumbar externo (DLE) para el
Su etiología se relaciona con la relajación de los control de la hipertensión endocraneana fue
ligamentos y cápsulas articulares lumbosacras y utilizado en la primera mitad del siglo XX. Los
con la cicatriz que se produce en el trayecto resultados poco satisfactorios, pero sobre todo,
seguido por la aguja al realizar la punción las complicaciones derivadas (herniación,
espinal. Generalmente es de carácter leve y se infecciones, hemorragias), llevaron a su
resuelve de forma espontánea o con AINEs en abandono. Sin embargo, a finales de los años
pocas horas. noventa se realizó una revisión crítica, no sólo
del procedimiento en sí mismo sino también de
las condiciones de monitorización y control
 Los acontecimientos adversos raros pero utilizadas en aquel momento: la monitorización
peligrosos para la vida incluyen herniación se realizaba mediante la exploración de los signos
cerebral, hemorragia subdural intracraneal, clínicos como el edema de papila, no existía el
hemorragia epidural o espinal. Son diagnóstico por imagen con tomografía
acontecimientos raros que sin embargo deben computarizada ni la medición continua de la PIC,
de ser informados a los padres o responsables no se distinguía entre lesiones difusas y aquellas
del paciente, antes de realizar el con efecto masa y tampoco existía control del
procedimiento y obtener firma de flujo del LCR. Bajo una nueva perspectiva de
consentimiento informado. diagnóstico y monitorización vuelve a
 Infección. El principal mecanismo parece ser considerarse el DLE como una opción
una punción sin la asepsia adecuada o por terapéutica, inicialmente en series de pacientes
material contaminado, donde la aguja arrastra pediátricos y posteriormente en pacientes adultos.
las bacterias, el uso de jeringas El drenaje de líquido cefalorraquídeo
contaminadas. Pero dado que la punción de la (LCR) es parte importante del tratamiento de
duramadre puede asociarse con la entrada de muchos pacientes neuroquirúrgicos. Los drenajes
sangre en el LCR, los microorganismos lumbares han demostrado ser seguros y eficaces
podrían proceder del torrente circulatorio; para este propósito.
por lo tanto, la bacteriemia constituye un Un drenaje abierto lleva el riesgo de
factor parcialmente responsable. perder una cantidad excesiva de LCR cuando el
 Déficit neurológico transitorio y paciente tosa, y puede contribuir al colapso de los
permanente. Puede ocurrir como resultado ventrículos o al sangrado. Un descenso excesivo
de trauma directo de la aguja en la médula o agudo en la presión local alrededor del drenaje
espinal. Una de las razones es el juicio puede generar gradientes intracraneales y
erróneo del espacio intervertebral. Otro factor conducir a un síndrome de herniación. Sin
que debe ser considerado es la variabilidad embargo, cuando se deja un drenaje pinzado y
en el nivel del final del cono medular, se ha monitorizado se corre el riesgo de no tratar una
demostrado que alcanza a la parte superior hipertensión intracraneal.
del cuerpo de L2 en el 43% de mujeres y en (Figura 9)
27% de hombres.
Figura 9. Colocación de drenaje lumbar externo.
Indicaciones para la colocación del drenaje

lumbar externo columna del LCR puede ser engañoso
mientras que la presión del LCR puede
 Tratamiento de fístula de LCR variar considerablemente con tiempo.
(Reducción de presión). Especialmente  Hipertensión endocraneal superior a 25
en fistula espontanea, o fistula mmHg durante más de 15 minutos a
postquirúrgica (fosa posterior o cirugía pesar de las medidas de manejo médico o
espinal). en aquellos casos en los que estas
 Depleción de LCR transoperatoria. medidas estén contraindicadas.
Especialmente en cirugía de base de  Monitorización continua de la PIC y una
cráneo. TC craneal con cisternas de la base
 Diagnóstico / tratamiento en hidrocefalia visibles, ausencia de masas de más de 25
comunicante (Hidrocefalia de presión ml evacuables quirúrgicamente y
normal), o cuando se retira un catéter desviación de la línea media de causa no
intracraneal infectado. quirúrgica menor de 10 mm.
 Incremento de la perfusión medular
durante cirugía abdominal (aneurismas Contraindicaciones:
aórticos) o en trauma espinal. Procedimiento: La aguja de Touhy 14 Ga es
 La presión lumbar del LCR se mide muy avanzada con el bisel paralelo a las fibras
raramente en la unidad de cuidados longitudinales de la duramadre. Una vez que se
neurointensivos. Esta forma de medición encuentra el espacio subaracnoideo y se obtiene
es de uso más frecuente en hidrocefalia y LCR, el bisel se gira en dirección cefálica, el
la hipertensión intracraneal benigna. Es estilete es retirado, y el catéter se inserta de 10 a
importante acentuar que la supervisión 15 cm más allá de la punta de la aguja. Se retira
decente durante por lo menos media hora la aguja sosteniendo el catéter para no retirarlo
con la grabación de la amplitud de la junto con la aguja. Posteriormente se comprueba
presión y de pulso se debe utilizar como la salida del líquido por el catéter, se conecta al
el estándar de oro. El monitoreo sistema de drenaje y finalmente se cubre con
manométrico midiendo la altura de la apósito adhesivo el sitio de entrada.
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SECCION IV
GENERALIDADES EN
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS.
CAPITULO 30.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA DE ANEURISMAS

CEREBRALES.
ANA RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ MD. SEUNGGU HAN, MD.
MICHAEL T LAWTON, MD.
INTRODUCCIÓN
Los abordajes para exponer dichos aneurismas y
Los aneurismas cerebrales ocurren en los la técnica microquirúrgica específica para las
puntos de bifurcación o en la curvas de las localizaciones más frecuentes, se desarrollan en
arterias cerebrales y, por lo tanto, se pueden otros capítulos.
encontrar en múltiples localizaciones
intracraneales. Las más frecuentes son: la arteria EQUIPO QUIRÚRGICO
comunicante posterior, la bifurcación de la arteria
cerebral media, la arteria comunicante anterior, el El microscopio quirúrgico es la
origen de la arteria oftálmica, las arterias herramienta más importante para la cirugía
pericallosas, la bifurcación de la arteria basilar y aneurismática. Una disección adecuada depende
el origen de la arteria cerebelosa posteroinferior. en gran medida de la capacidad de ver con
claridad todas las estructuras anatómicas
Si bien es cierto que la terapia relevantes. Dicha capacidad sólo nos la
endovascular ha cambiado la práctica de la proporcionará un microscopio correctamente
neurocirugía vascular, numerosos aneurismas no ajustado y calibrado para cada caso. Pero a pesar
son favorables para dicha terapia (como los de estar correctamente ajustado y calibrado, para
aneurismas de la arteria cerebral media) y otros, a conseguir que se mueva de forma fluida durante
pesar de poder ser resueltos con ambas técnicas, la cirugía, los dos ejes del microscopio (base y
presentan resultados más favorables con cirugía brazo) deben estar en ángulo recto. Por este
(como un aneurisma de la arteria comunicante motivo, la base del microscopio se debe colocar a
posterior en un paciente joven con hemorragia un lado de la cabeza del paciente, en el sitio y a
subaracnoidea). Por lo tanto, la anatomía y la las distancias adecuadas para conseguir mantener
técnica microquirúrgica necesaria para tratar los dicho ángulo.
aneurismas que se originan en las localizaciones
más comunes enumeradas previamente, deben La mayoría de microscopios quirúrgicos
figurar entre los conocimientos de todo modernos ofrecen la opción de añadir una pieza
neurocirujano general. para controlar los frenos verticales del mismo con
la boca del cirujano. Esta pieza es el denominado
En este capítulo se revisan los conceptos “mouthpiece” o “mouth switch”. La profundidad
básicos necesarios para disecar y clipar un de trabajo cambia constantemente durante la
aneurisma. disección subaracnoidea.
466 30. Cirugía de aneurismas cerebrales.
Mordiendo el “mouthpiece” se liberan los frenos encuentran en la cisterna silviana; los de la arteria
verticales del microscopio permitiendo pequeños comunicante posterior y los de la arteria
movimientos del mismo que nos van a ayudar a oftálmica se localizan en la cisterna carotídea; los
enfocar a esa profundidad cambiante sin aneurismas de comunicante anterior residen en la
necesidad de sacar las manos del campo cisterna de la lámina terminalis; los de las arterias
quirúrgico. pericallosas se localizan en la cisterna del cuerpo
calloso; los aneurismas de la bifucación basilar se
La microcirugía exige cierta destreza encuentran en la cisterna interpeduncular y los
manual que se consigue más fácilmente cuando aneurismas de la arteria cerebelosa
nuestros antebrazos están apoyados y no posteroinferior residen habitualmente en la
necesitan estar contraídos para mantener la cisterna cerebelobulbar lateral.
posición. Por este motivo, la cirugía se debe
realizar con el neurocirujano sentado en una silla La disección inicial de todo aneurisma
que permita mantener los antebrazos y las consiste en abrir toda esta estructura cisternal
muñecas apoyados a la altura adecuada, de tal para poder separar las superficies del cerebro sin
forma que las manos se sitúen sobre el campo dañar el parénquima y exponer la anatomía
quirúrgico con una leve flexión de las muñecas. arterial. Para ello, debemos seguir las arterias
La silla debe poder moverse libremente bajo el desde la superficie cortical hasta el polígono de
microscopio, permitiendo así los cambios Willis. Cada arteria, situada en el centro del
necesarios en la posición del cirujano para espacio subaracnoideo correspondiente, tiene una
realinear las manos con el campo quirúrgico. superficie a lo largo de la cual la disección es
segura. Dicha superficie será aquella con menos
Por último, se debe tener en cuenta que la ramas, que no da origen a arterias perforantes y
cirugía de los aneurismas requiere utilizar una que esté alejada del cuello del aneurisma. Por
gran magnificación y, por lo tanto, debemos ser ejemplo, la superficie superior del segmento P1
capaces de controlar el zoom del microscopio de de la arteria cerebral posterior, da origen a las
una forma sencilla. Una vez más, para evitar arterias perforantes para el tálamo. Además, su
sacar constantemente las manos del campo disección nos conduciría directamente al cuello
quirúrgico, un pedal nos va a ayudar a realizar de un aneurisma de la bifurcación basilar. Por lo
esta tarea de forma fluida. Así, el neurocirujano tanto, en este caso, deberíamos elegir la cara
de debe utilizar un pie para controlar el zoom del inferior de P1 como la superficie segura a lo
microscopio y el otro para controlar el pedal de la largo de la cual realizar nuestra disección
coagulación bipolar. subaracnoidea.
DISECCIÓN SUBARACNOIDEA La disección subaracnoidea en sí consta de tres
maniobras básicas para las que necesitaremos
El espacio subaracnoideo es dónde va a unas microtijeras, las pinza bipolar y un disector
tener lugar toda la cirugía aneurismática y el curvo (disector Rhoton No. 6; Codman;
conocimiento de su anatomía es fundamental Raynham, MA). La mano dominante alterna el
para la misma. Este espacio está uso de estos tres microinstrumentos mientras que
compartimentalizado en cisternas llenas de la no dominante ayuda con un aspirador. Con el
líquido cefalorraquídeo e interconectado unas con aspirador aplicamos una ligera tensión al tejido
otras. Cada aneurisma se localiza en una subaracnoideo lo cual nos va a permitir iniciar la
cisterna subaracnoidea diferente: los apertura de la cisterna correspondiente con las
aneurismas de la arteria cerebral media se microtijeras. Si alineamos las puntas de la pinza
30. Cirugía de aneurismas cerebrales. 467
bipolar de forma paralela a las arterias, al separar aneurisma, sino de su morfología y disposición
las puntas de la misma, estaremos realizando una espacial. Por ejemplo, para un aneurisma de la
ligera presión perpendicular a las superficies bifurcación de la cerebral media, podemos
cerebrales que nos va a permitir irlas separando obtener control proximal clipando el segmento
lentamente. El disector curvo nos ayuda por un M1 de dicha arteria. Sin embargo, si ese
lado a movilizar arterias y nervios ya liberados de aneurisma está proyectado inferiormente, nos
sus adhesiones subaracnoideas y por otro lado, a bloquearía el acceso a M1 y tendríamos que
localizar el siguiente plano para continuar plantear rutas de disección alternativas, por
progresando con la disección. Se debe mover ejemplo siguiendo el tronco superior de distal a
suavemente de lado a lado (no de arriba hacia proximal para acceder a M1desde detrás del
abajo) de forma paralela al plano subaracnoideo. aneurisma.
La repetición de estas maniobras nos permitirá
conseguir una disección subaracnoidea segura Los puntos de control distal no se
que respeta tanto las superficies piales que necesitan de forma sistemática. Nos serán de
estamos separando como las arterias y venas que utilidad cuando, a pesar de haber controlado con
circulan por las cisternas que utilizamos como clips temporales todas las arterias aferentes,
pasillo microquirúrgico. sigamos teniendo sangrando retrógrado que nos
impide terminar la disección del aneurisma. Igual
que en el caso del control proximal, estos puntos
se deben identificar en la arteriografía
CONTROL VASCULAR Y CLIPAJE preoperatoria. Sin embargo, exposición es
TEMPORAL posterior a la del control proximal ya que es más
bien parte de la disección que nos ayuda a definir
Al contrario de lo que pudiera parecer, ni el cuello aneurismático mediante la exposición
la experiencia ni las habilidades quirúrgicas del de todas sus arterias eferentes.
neurocirujano previenen la posibilidad de una
ruptura aneurismática intraoperatoria. Es obvio A pesar de su vital importancia para el
pues, que siempre debemos estar preparados para control de una ruptura aneurismática
esta posible contingencia. Para ello debemos intraoperatoria, el clipaje temporal se usa de
planear el control vascular del aneurisma que forma más frecuente para disminuir la turgencia
estemos tratando, es decir, prever dónde y cómo del aneurisma y facilitar así su disección final.
colocar clips temporales para eliminar Con esta disminución de flujo sanguíneo en el
momentáneamente el flujo sanguíneo tanto aneurisma, conseguiremos tener una cúpula que
anterógrado (arterias aferentes, control proximal) es más manejable y se puede movilizar
como retrógrado (arterias eferentes, control fácilmente para acabar de definir toda la
distal) que llega al mismo. anatomía. Además, esta maniobra nos aporta
seguridad extra durante las porciones más
Los puntos de control proximal se deben complicadas de la disección (como por ejemplo,
identificar en la arteriografía preoperatoria y disecar una rama adherida a la cúpula del
exponer lo antes posible durante la cirugía. aneurisma, las perforantes que puedan quedar en
Debemos realizar una correcta disección del la parte posterior fuera de nuestro campo de
punto elegido para nuestro control proximal de visión, etc.)
forma que, incluso bajo un sangrando abundante
debido a una ruptura intraoperatoria, seamos Obviamente, el clipaje temporal no solo
capaces de colocar un clip temporal. Estos puntos disminuye el flujo sanguíneo en el aneurisma,
varían dependiendo no sólo de la localización del sino también en el parénquima cerebral
468 30. Cirugía de aneurismas cerebrales.
habitualmente irrigado por la rama ocluida. La inclinación del aplicador, el ángulo de lado a lado
profundización de la anestesia hasta conseguir la respecto a un eje vertical y el ángulo de lado a
salva-supresión en el electroencefalograma y el lado respecto al eje del instrumento.
aumento de la tensión sanguínea, ayudan a (Figura 1) Como norma general, el clip se debe
proteger el parénquima cerebral durante el clipaje colocar de forma perpendicular a la arteria
temporal. Sin embargo, es deseable mantener esta aferente y paralelo a las ramas eferentes en
situación durante el mínimo tiempo necesario, aquellos aneurismas originados en una
por lo que se debe reservar para los pasos finales bifurcación (bifrucación de la arteria cerebral
de la disección y siempre tras haber previsto y media, por ejemplo). En aquellos aneurismas que
preparado los pasos a realizar durante ese tiempo se originan en una curva del recorrido arterial, el
y los instrumentos y clips permanentes que clip se debe colocar paralelo a la arteria que le da
vamos a utilizar. origen (como por ejemplo, en los aneurismas de
la arteria oftálmica).
CLIPAJE PERMANENTE
Siempre que sea posible, un clipaje
Durante la aplicación del clip permanente sencillo con un solo clip es preferible. Sin
se requiere una visualización completa y continúa embargo, numerosos aneurismas que son
de ambos lados del cuello del aneurisma y ambas grandes, tienen cuellos anchos y una anatomía
puntas del propio clip. Para evitar que el compleja, van a requerir de múltiples clips para
aplicador del clip obstruya la visión de las puntas, su oclusión completa. En estos casos, debemos
este debe entrar en nuestro campo quirúrgico a comenzar siempre ocluyendo la parte más
unos 15-30º lateral a la línea de visión del cuello profunda o inaccesible del cuello aneurismático y
aneurismático. Debemos tener en cuenta las tres colocando los clips más complicados en primer
dimensiones (ver dibujo) en las que podemos lugar. A continuación, podemos aplicar clips
ajustar la colocación del clip variando la cruzados, apilados (paralelos unos a otros) o
superpuestos (normalmente con clips
Figura 1.
30. Cirugía de aneurismas cerebrales. 469
esta situación durante el mínimo tiempo

fenestrados; el segundo clip se superpone para
cerrar la fenestración) para acabar de reconstruir
el cuello aneurismático. (Figura 2)
Figura 2. Tipos posibles de clipajes. A) sencillo. B) perpendiculares. C) tándem paralelos. D)

perpendiculares con clip fenestrado.
1. Lawton Michel T. Seven Aneurism Tenets And Techniques For Clipping. New York, NY. Thieme, 2010.
CAPITULO 31.
PRINCIPIOS BASICOS EN LA CIRUGIA DE

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS.
EDGAR NATHAL VERA, MD.
Las malformaciones arteriovenosas son simplifica la primer clasificación de Spetlzer y

el grupo más conocido de las malformaciones Martin al combinar estadios simplificando las
vasculares cerebrales. recomendaciones terapéuticas y dando mayor
peso estadístico al pronóstico. Por su parte
Su estructura básica está constituida por: Michael Lawton describe en 2010 variables
suplementarias, que agregadas a la clasificación
a) uno o más vasos alimentadores, de Spetzler y Martin confiere mayor peso para
b) un nido compuesto por una red de establecer el riesgo quirúrgico y pronóstico.
vasos arteriales y venosos separados
por islas de tejido neural no En este capítulo más que revisar los
funcional que se localiza en el lecho conceptos teóricos, comentamos las
formado a partir de un consideraciones quirúrgicas ordenadas bajo el
desplazamiento más que por acrónimo ACADEV propuesto por el autor
invasión del tejido nervioso normal principal (ENV) en el 2006, incluyendo los pasos
y quirúrgicos de forma progresiva y sistemática
c) una o varias venas de drenaje. para lograr una resección exitosa.
Tabla 1
Las clasificaciones más utilizadas para Tabla 2
malformaciones arteriovenosas en neurocirugía
son la de Spetzler y Martin publicada en 1986, la
modificación hecha por De Oliveira incluyendo
los grados 3ª y 3B, en 2011 Spetzler y Ponce
proponen una nueva escala en tres estadios que
31. Cirugía de las malformaciones arteriovenosas. 471
*Tamaño: diámetro máximo del nido en una angiografía no magnificada.

** Drenaje:
Superficial: toda la malformación drena al sistema venoso cortical.
Profundo: al menos una de las venas de drenaje se dirige al sistema profundo (cerebral interna,
basal de Rosenthal, etc).
*** Elocuencia: Se considera elocuente: corteza sensitivo-motora, visual, auditiva, tálamo, hipotálamo, cápsula
interna, tallo cerebral, pedúnculos cerebelosos y núcleos cerebelosos profundos.
TABLA 2.
472 31. Cirugía de las malformaciones arteriovenosas.
En las consideraciones pre quirúrgicas es Durante la cirugía de MAVs se debe

básico poner atención en: tener set de clips y miniclips con sus pinzas
aplicadoras, retractor para MAVs (spoon
retractor), aspiradores multiperforados
1) Localización y tamaño. Las MAV´s atraumáticos, y es imperativo tener al menos 3
tienen mayor complejidad mientras se pinzas bipolares de diferentes diámetros y con
localicen en áreas elocuentes, entre mayor recubrimiento aislante, ya que una vez calientes
sea su tamaño y/o se sitúen en una región empiezan a perder capacidad antiadhesiva.
más profunda del sistema nervioso.
2) El drenaje venoso profundo y los El acrónimo ACADEV

alimentadores provenientes de ramos
perforantes. El drenaje profundo casi A: Angioarquitectura.
siempre es sinónimo de localización
compleja (profunda paraventricular o basal).
C: Craneotomía.
Por otra parte y quizá la más difícil en la
experiencia del autor (ENV), radica en el
A: Ataque periférico.
control de los ramos provenientes de arterias
perforantes, se encuentran más
frecuentemente en malformaciones centrales, D: Disección circunferencial.
profundas o paraventriculares, se les ha
bautizado como vasos calientes (blood warm E: Extensa coagulación vascular.
vessels en inglés y akamushi en la literatura
japonesa). Estos pequeños vasos de color V: venas de drenaje.
rojo brillante de paredes frágiles y delgadas
por lo general carecen de las propiedades de
vasoconstricción de un vaso normal pudiendo (Figura 2).
ser responsables de nidos residuales,
sangrados postoperatorios o del controvertido
fenómeno de breakthrough descrito por Angioarquitectura.
Spetzler. Se ha recomendado emplear
frecuencias bajas de coagulación, irrigar con El análisis preoperatorio debe
solución de manitol o inclusive hipotensión proporcionar a) el número, localización y sitio de
farmacológica, sin embargo estas medidas entrada de los vasos alimentadores, b) la forma
han sido insuficientes, en la experiencia del del nido y c) localización y curso de la vena(s) de
autor la forma más efectiva es la disección drenaje. Se debe analizar el tiempo de transito
cuidadosa y aspiradores especiales medio del contraste para valorar si tiene
multiperforados en la punta, así como utilizar componente fistuloso o angiomatoso. Una MAV
el aspirador como disector y exponer 1 a 2 fistulosa o con más vasos reclutados anticipa un
mm del trayecto y colocar miniclip mayor sangrado. Además es común que vasos
transitorio, bloqueando el flujo y facilitando superficiales sean identificados como arterias y
la coagulación con bipolar, posteriormente el se les cierre erróneamente, este error técnico de
clip puede ser retirado y el vaso alimentador obliterar de forma permanente venas de drenaje
cortado. (Figura 1) arteriolizadas producirá un sangrado profuso de
la MAV y edema cerebral severo. Por otro lado
Figura 1. Manejo de los vasos perforantes profundos (“vasos calientes”). 1. Estos vasos alimentadores
profundos anormales son de difícil control y pueden ser responsables de sangrados postoperatorios y
de resecciones incompletas. 2. Su control puede requerir el uso de miniclips y una exposición de 1 a
2mm del vaso para evitar su retracción y 3. 4. realizar el cierre de los mismos.
Figura 2. Estructura básica de las

malformaciones arteriovenosas.
Arriba: Esquema en el que se

muestran los elementos que
constituyen la lesión.
Abajo: Fotografía intraoperatoria.

el cierre temprano de las alimentadores arteriales En ocasiones se encuentra un nido a expensas de

favorece a una cirugía más cómoda y menor una bolsa aneurismática arterial o venosa mismas
riesgo de sangrado, sin embargo al ser que pueden reducir su volumen coagulando sobre
subcorticales casi siempre se logran coagular en la pared con la cara lateral de la pinza de puntas
etapas más avanzadas de la cirugía. gruesas, y no con las puntas finas ya que esto
puede producir una perforación difícil de
controlar. Al momento que se aumenta en
Craneotomía. profundidad se encuentran los llamados vasos
calientes antes comentados, la cirugía debe ser
Debe ser amplia teniendo al menos 2 cm más fina y se debe utilizar aspiradores
adicionales a los bordes quirúrgicos más allá del fenestrados atraumáticos y tener miniclips
nido malformativo. En malformaciones disponibles. Cuando estos vasos presentan
localizadas en línea media se debe extender la bifurcaciones o trifurcaciones, recomendándose
craneotomía hasta el hemisferio contralateral para clipar el tronco y coagularlo en lugar de clipar
exponer el seno longitudinal superior. Los cada vaso.
abordajes keyhole no tienen cabida en la cirugía
de MAVs.
Extensa coagulación de estructuras vasculares.
Ataque periférico. No cortar nada que no se ha coagulado,

los alimentadores grandes (mayores de 2 mm) se
Es un error iniciar la disección en un área exponen antes de su llegada al nido, de
limitada y profundizar sin exponer los bordes preferencia se clipan, se coagula y se cortan lo
completos de la MAV, estas deben ser más cercano al nido malformativo, evitando su
delimitadas de forma inicial del tejido sano retracción hacia el parénquima cerebral que en
periférico con el objeto de evitar introducirse en caso de sangrado es dificil de controlar. En el
parénquima normal o en el nido malformativo. caso de vasos que continúan sangrando al abrir el
Esta delimitación se realiza mediante disección clip debe considerarse dejarlo permanentemente.
de la aracnoides y la coagulación periférica del
tejido que rodea al nido. La disección puede
realizarse con un cuchillo de aracnoides o Vena de drenaje.
empleando una aguja hipodérmica.
Esta debe ser la última en resecarse,
coagularla previamente suele resultar en una
Disección circunferencial progresiva. maniobra desastrosa. En los casos en que se
desea seccionar una vena cuando la MAV
Después de los bordes superficiales se presenta 2 o 3 venas de drenaje se debe hacer un
diseca progresivamente la MAV hasta llegar a su clipaje transitorio para determinar cual vena es la
ápex, la mayoría de las MAVs corticales tienen principal y cuales las secundarias. El aislamiento
una forma cónica con un vertx dirigido hacia el quirúrgico de la MAV se hace evidente cuando la
epéndimo ventricular. Las malformaciones tienen vena de drenaje cambia de tener sangre color rojo
un tejido gliotico circundante no funcional, brillante y flujo rápido a un vaso de color rojo
amarillento de consistencia superior al tejido oscuro.
normal y poco vascularizado, que brindan la
relativa sensación de seguridad al neurocirujano.
Una vez seccionada la vena el nido puede El manejo postoperatorio se basa en el

extraerse en un solo bloque. mantenimiento de los requerimientos hídricos,
empleo de analgésicos, anticonvulsivos y la
Durante la hemostasia final preferimos el vigilancia de datos de deterioro neurológico. La
uso de gelfoam sobre los bordes quirúrgicos. angiografía de control postquirúrgica es un
Adicionalemnte se solicita al anestesiólogo estudio obligado, ya que es el único método
maniobras de valsalva para verificar bordes diagnóstico sensible para demostrar obliteración
quirúrgicos sangrantes. total de la MAV.
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CAPITULO 32.
GLIOMAS CEREBRALES.
CLASIFICACION, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
JUANITA M. CELIX, MD. DANIEL L. SILBERGELD, MD. FACS.
Introducción.
Excluyendo los tumores hipofisiarios y Cushing en 1926 1, se basó en la similitud de las

los meningiomas, la vasta mayoría de los tumores células tumorales con diversos tipos celulares, y,
intracraneales primarios son de origen neuroglial. por tanto, no consideró las formas intermedias de
Correspondiendo entre el 50% y el 65% de los astrocitomas. El siguiente sistema de
2
tumores intracraneales. Estos, de forma más clasificación, por Kernohan en 1949 , se basaba
común, incluyen los astrocitomas y en el grado de anaplasia, pero carecía de la
oligodendrogliomas. Con la excepción de casi correlación entre el grado y la sobrevida. De
todos los tumores cerebrales de grado I de la forma más reciente, los sistemas de clasificación
OMS, estas lesiones crecen mediante la invasión propuestos por Ringertz3, la Organización
del parénquima cerebral, haciendo su remoción Mundial de la Salud (OMS)4,5, y Daumas –
completa imposible y su cura excepcional. DuPort6, aunque con discretas variaciones en
Aunque existe mucha investigación básica que se criterios, consideran a los astrocitomas pilocíticos
encamina hacia una “terapia personalizada”, las como un grupo separado y clasifican a los otros
terapéuticas actuales continúan siendo la cirugía, astrocitomas basándose en sus características
radioterapia y quimioterapia, siendo determinada histológicas de anaplasia. La clasificación de la
la elección dependiendo de la clasificación OMS para los tumores cerebrales primarios es el
histopatológica. sistema de uso más frecuente. Mientras que otras
Aunque concentrado en la técnica clasificaciones presentan ciertas ventajas, es
quirúrgica, en el presente capítulo se discute la importante utilizar una clasificación de uso
clasificación, diagnóstico y tratamiento para este común. Esto permite a los médicos tomar
grupo diverso de neoplasias. decisiones terapéuticas prudentes y permite la
comparación en la realización de estudios
clínicos.
Clasificación histológica. La clasificación de oligodendrogliomas
históricamente ha utilizado esquemas
Existen varios esquemas de clasificación escalonados de tres o cuatro grados1, sin
basados en criterios histológicos para los tumores embargo, el sistema de la OMS diferencia a los
de origen neuroglial. Considerando a los oligodendrogliomas basándose en el grado de
astrocitomas, la primera clasificación de Bailey y anaplasia7. Los oligodendrogliomas bien
478 32. Gliomas cerebrales.
diferenciados se consideran grado II y los se infiltran en áreas distantes y no presentan

anaplásicos grado III. No existe un consenso degeneración maligna.
sobre la clasificación de las variantes de olig- En las imágenes simples de tomografía
astrocitomas. Los ependimomas son computada (CT), típicamente aparecen como una
histológicamente variables y, por tanto, más masa sólida/quística con un componente sólido
difíciles de clasificar cuando se les compara con isodenso o ligeramente hipodenso, usualmente
otros tipos de gliomas. Para los ependimomas, la acompañado de un centro macroquístico
histología tumoral no parece tener una buena hipodenso. Las calcificaciones no son comunes,
correlación con la sobrevida. La clasificación de se presentan en el 20% de los tumores, y el
la OMS en ependimomas, determina el grado con edema perilesional es raro. En las imágenes con
base a la anaplasia7. Los ependimomas ordinarios contraste de CT, cualquier nódulo mural
son grado II y los ependimomas anaplásicos típicamente presenta un franco realce, pero puede
grado III. existir una densidad mixta. En las imágenes de
resonancia magnética (IRM), usualmente existe
Astrocitomas. una masa macroquística muy bien definida que es
De los tumores cerebrales primarios de isointensa o ligeramente hiperintensa al líquido
origen neurglial, los astrocitomas son los más cefalorraquídeo (LCR) en las secuencias de T1 y
comunes, con un estimado de 12,000 casos es hiperintensa al LCR en las secuencias T2. El
nuevos por año en los Estados Unidos. Por tanto, nódulo mural aparece hipointenso o isointenso en
las formas más comunes de tumores astrocíticos, las secuencias de T1 e hiperintenso en las
se describen a continuación. secuencias de T2. En la resonancia con gadolinio,
el componente sólido presenta un reforzamiento
Astrocitomas pilocíticos. También denominados intenso, pero heterogéneo, mientras que la pared
astrocitomas pilocíticos juveniles (JPA), son quística ocasionalmente refuerza. Los
caracterizados como gliomas de grado I por el astrocitomas pilocíticos pueden aparentar ser
sistema de la OMS. Estos tumores ocurren de sólidos, pero la imagen patognomónica es la de
forma más frecuente en pacientes jóvenes en la una masa quística con reforzamiento anular y con
segunda década de la vida. Más del 65% de los un nódulo mural que capta contraste.
astrocitomas pilocíticos ocurren en el cerebelo Los astrocitomas pilocíticos localizados
(Figura 1 A), 25% a 30% en los nervios ópticos, en el cerebelo y los hemisferios cerebrales
quiasma óptico o el hipotálamo, y poco más del pueden ser completamente resecados, y la
10% en los hemisferios cerebrales. Los resección total, generalmente es curativa. En los
astrocitomas pilocíticos cerebelosos son el tumor raros casos de recurrencia, la reintervención
glial más común en niños, representando el 40% quirúrgica y su resección total son posibles
de los tumores de fosa posterior en pediatría y el usualmente. El uso adyuvante de radioterapia es
10% de todos los tumores cerebrales en pacientes controversial y reservado para los casos de
pediátricos. En los adultos, los astrocitomas recurrencia, aunque algunos autores proponen el
pilocíticos supratentoriales son más comunes uso de radioterapia después de una resección
(Figura 1 B). Los astrocitomas pilocíticos subtotal. Los astrocitomas pilocíticos localizados
ocurren de forma inusual en el tallo cerebral y la en el tallo cerebral y aparato óptico
médula espinal. Histológicamente exhiben un frecuentemente son difíciles de resecar debido a
patrón bifásico de células con considerable su localización elocuente, y el uso de
heterogeneidad. Son considerados tumores radioterapia adyuvante y quimioterapia
benignos. En general, carecen de la capacidad de
invadir el tejido cerebral circundante, raramente
32. Gliomas cerebrales. 479
Figura 1 A. Astrocitoma pilocítico en

cerebelo en un niño de 6 años de
edad. Imagen de RM en T1 corte
axial con administración de gadolinio
que muestra un gran quiste asociado
con una masa sólida captante
heterogénea.
Figura 1 B. Astrocitoma pilocítico

supratentorial en un hombre de 37
años de edad. Imagen de RM en T1
corte axial con administración de
gadolinio que muestra un quiste con
un nódulo asociado de captación
intensa.
como una lesión bien delimitada, homogénea y

frecuentemente es considerado. Los estudios de que es hipointensa en las secuencias de T1 e
seguimiento a largo plazo muestran una hiperintensa en las secuencias de T2 y FLAIR
sobrevida libre de recurrencia en el 100% de los (Figura 2) La lesión puede extenderse sobre la
casos con resección total sin el uso de terapia sustancia blanca y la corteza cerebral, y, aunque
adyuvante alguna8. Después de una resección bien circunscrita, infiltra el tejido cerebral
subtotal y radioterapia, las tasas libres de adyacente. En la RM con gadolinio, la lesión
progresión a 10 y 20 años son del 74% y 41%, típicamente no refuerza. La presencia de
respectivamente y las tasas de sobrevida a 10 y reforzamiento en un astrocitoma grado II debe
20 años son del 81% y 54%, respectivamente9. levantar la sospecha de una degeneración
maligna focal, en tanto que los tumores
Gliomas de bajo grado. (GBG). También oligodendrogliales grado II pueden presentar un
denominados gliomas difusos, se consideran reforzamiento focal o difuso.
grado II de la OMS. Estos pueden ser El tratamiento primario para los gliomas
astrocíticos, oligodendrogliales o tumores mixtos de bajo grado en una zona accesible es la
(oligoastrocitomas). Estos tumores ocurren más resección quirúrgica completa. Para las lesiones
comúnmente en la cuarta década. Son lesiones de localizadas en áreas elocuentes, el tejido para
crecimiento lento que típicamente se desarrollan diagnóstico es esencial, y por tanto esta indicado
en los hemisferios cerebrales, con un 40% en los realizar una biopsia, con la posible excepción de
lóbulos frontales, 25% en los lóbulos temporales, los tumores de tallo cerebrales en edad pediátrica.
y 25% en los lóbulos parietales. Más del 10% se La edad, histología, estado funcional
localizan en el tálamo, mesencéfalo y puente, y preoperatorio (escala de desempeño de
raramente se presentan en el cerebelo. Los Karnofsky, KPS) y la extensión de la resección
gliomas de bajo grado también pueden son los factores pronósticos más importantes.
presentarse en la médula espinal. Estas lesiones son infiltrativas y, a pesar de la
Histológicamente, son lesiones bien diferenciadas resección quirúrgica completa, las células
con celularidad moderada y sin actividad tumorales permanecerán y proliferarán. La
mitótica, pero son tumores infiltrantes con una sobrevida media para los gliomas de bajo grado
tendencia intrínseca a presentar una progresión a astrocíticos en las series más recientes es mayor a
malignidad. Los cambios de malignidad son más 5 a 7 años9, y la resección quirúrgica completa
comunes en las variantes astrocíticas, pero ofrece mejores tasas de sobrevida a 5 años
pueden sucederse en los gliomas mixtos y en los comparada con la resección parcial o biopsia10.
tumores oligodendrogliales puros. La radioterapia adyuvante y la quimioterapia
La apariencia en CT no contrastada es la después de una resección subtotal persisten
de una lesión mal delimitada, homogénea controversiales. La radioterapia adyuvante
hipodensa o isodensa, sin un efecto de masa temprana después de una resección subtotal ha
apreciable o edema significativo. Las mostrado prolongar el tiempo de la progresión
calcificaciones son raras en los tumores tumoral, pero no mejora la sobrevida global11. En
astrocíticos, pero frecuentemente se encuentran los tumores recurrentes, más del 86% presentan
en los oligodendrogliomas, los cuales pueden una progresión a astrocitomas grado III o IV12.
también presentar lesiones quísticas asociadas. Los tumores oligodendrogliales de bajo grado
En las imágenes contrastadas de CT, estos tienen una sobrevida más larga que las formas
tumores frecuentemente (85% a 95%) no astrocíticas o mixtas, la cual va de 5 a 15 años, 13,
14,15
presentan realce o es mínimo. En la RM no y una sobrevida a 5 años del 52% al 95%14,
15,16
contrastada, los gliomas de bajo grado, aparecen , la presencia de deleciones en 1p y
en la quinta década de la vida. Los gliomas

anaplásicos pueden surgir de novo o como
resultado de la progresión maligna de un glioma
de bajo grado. Estos tumores se localizan
típicamente en los hemisferios cerebrales y con
una distribución similar a los gliomas de bajo
grado. Histológicamente, los gliomas anaplásicos
son lesiones agresivas, mostrando una alta
celularidad, anaplasia nuclear y actividad
mitótica. Por criterio de la OMS, la proliferación
microvascular y la necrosis se encuentran
ausentes de las variantes astrocíticas, pero se
permiten en los tumores oligodendrogliales.
En imágenes no contrastadas de CT, los
astrocitomas anaplásicos aparecen como lesiones
mal definidas hipodensas y con efecto de masa y
edema. En las imágenes contrastadas de CT, la
mayoría de los astrocitomas anaplásicos
mostrarán algún grado de realce. Cuando este se
encuentra presente, puede aparecer focal, en
Figura 2 Astrocitoma grado II en una mujer de 53 parches o heterogéneo. En la RM simple, se
años de edad. Secuencia de FLAIR de RM en corte observan como una lesión tumoral de la sustancia
coronal que muestra una imagen homogénea blanca, frecuentemente sin márgenes evidentes,
bien delimitada. con efecto de masa y edema, que son hipo e
isointensas en las secuencias de T1 e
hiperintensas de forma heterogénea en las
19q, determinadas por análisis mediante FISH secuencias de T2. Son masas infiltrantes que se
(hibridación fluorescente in situ), pueden pueden expandir a la corteza adyacente. En la
predecir una mejor respuesta a la terapia RM con gadolinio, el reforzamiento es variable.
adyuvante, pero la relevancia pronóstica de esto Si se encuentra presente, puede ser focal,
permanece sin ser definida claramente. Las nodular, en parches u homogéneo. La presencia
deleciones 1p/19q en oligodendrogliomas de bajo de un reforzamiento anular debe hacer sospechar
grado han mostrado estar asociadas con una la presencia de un astrocitoma grado IV o
mejoría en la sobrevida global de 10.8 años en glioblastoma multiforme.
tumores sin pérdida de la heterocigocidad (PHC) El tratamiento primario de los
a 13.0 años en los tumores con la PHC17. Es astrocitomas anaplásicos es la resección
importante que el neurocirujano comprenda que quirúrgica seguida de radioterapia, con o sin
los gliomas de bajo grado NO SON tumores quimioterapia concomitante. Debido a la
benignos. Acortan significativamente la vida de naturaleza difusa e infiltrativa de los gliomas
los pacientes y no son curables. anaplásicos, el tratamiento quirúrgico no es
curativo. Aunque raro en los oligodendrogliomas
Astrocitomas anaplásicos (AA) y grado III, muchos astrocitomas anaplásicos
oligodendrogliomas anaplásicos (OA) son recurrirán en la forma de un glioblastoma. Las
clasificados como lesiones malignas grado III de opciones terapéuticas en la recurrencia pueden
la OMS. Estos tumores ocurren más comúnmente incluir la resección quirúrgica, quimioterapia y
radiocirugía. El papel de la quimioterapia central hipodensa que representa necrosis.

permanece debatible, pero existen varios Usualmente existe un importante efecto de masa
protocolos disponibles. Los factores pronósticos e intenso edema. En los estudios contrastados de
primarios son la edad, el estado funcional CT, 95% de los glioblastomas muestran un
preoperatorio y la histología tumoral. La intenso reforzamiento anular heterogéneo. En la
sobrevida media en un AA es de 2 a 3 años RM simple, aparecen como lesiones pobremente
después de cirugía y de 5 años en el caso de definidas de la sustancia blanca irregularmente
cirugía y radioterapia18, con sobrevidas a 5 años hipointensa o isointensa en las secuencias de T1 e
por arriba del 18%19 . Para los OA la sobrevida hiperintensa heterogénea en las secuencias de T2.
media depende del estado de las deleciones El efecto de masa y el edema circundante por la
1p/19q, las cuales se encuentran asociadas a una infiltración tumoral es muy importante. En los
mejor respuesta tanto a la quimioterapia como a estudios de RM con gadolinio, típicamente
la radioterapia. Con la presencia de co- muestran un anillo grueso e irregular de
deleciones, la sobrevida media es de 7 a 12 años. reforzamiento que rodea un centro necrótico,
Mientras que sin deleciones, la sobrevida media pero los patrones de captación pueden ser
es menor a los 3 años20. sólidos, anulares, nodulares o en parches. (Figura
3)
Glioblastoma multiforme (GBM). También Aunque algunos estudios de los 1980’s y
denominado simplemente glioblastoma, es el 1990`s propusieron solamente el realizar biopsia
tumor primario más frecuente y el más común de y terapia adyuvante para los gliomas
los tumores astrocíticos, representando más de la supratentoriales de alto grado 21, estudios más
mitad de todos los gliomas en adultos. Es recienten apoyan la resección quirúrgica agresiva
clasificado como un glioma grado IV de la OMS. en lesiones accesibles, seguidos de
Ocurren más frecuentemente en la quinta década. quimio/radioterapia para permitir el mayor
Típicamente se localizan en los hemisferios beneficio posible en la sobrevida 22,23,24,25,26. La
cerebrales y frecuentemente involucran el cuerpo radioterapia externa ha mostrado mejorar de
calloso, produciendo la apariencia clásica de forma significativa la sobrevida y la utilidad de la
“glioma en alas de mariposa”. Ocurren de forma quimioterapia es apoyada por estudios
infrecuente en el tálamo, los ganglios basales y el prospectivos grandes25. La edad, el estado
tallo cerebral, y muy raramente en el cerebelo y funcional preoperatorio (KPS), y el grado de
médula espinal. Histológicamente, se tumor residual después de la resección o la
caracterizan por una alta celularidad con pobre radioterapia son factores pronósticos importantes
27, 28, 29, 30,31
diferenciación celular, pleomorfismo nuclear, . La sobrevida media depende del
franca actividad mitótica, importante análisis de partición recursivo (RPA), como fue
proliferación microvascular y necrosis. Por mostrado por el estudio del Grupo de
criterio de la OMS, la proliferación Radioterapia Oncológica (RTOG) 32. La
microvascular y/o necrosis, son esenciales para radioterapia es una de las variables que tiene
diferenciar un AA de un GBM. Las áreas mayor impacto en la sobrevida. Para todos los
celulares de pseudoempalizadas circundando un pacientes, sin estratificación, la sobrevida media
núcleo de necrosis (“necrosis en después de la resección quirúrgica sola es de 4
pseudoempalizadas”) es una característica meses, comparada con 9.25 meses después de la
histológica frecuente. resección quirúrgica seguida de radioterapia, y 12
En la CT no contrastada, un glioblastoma meses después de la resección quirúrgica seguida
aparece como una lesión irregular hipodensa o de quimioradioterapia 33,34. De forma global,
isodensa con márgenes poco definidos y un área sin embargo, los estudios han mostrado
algunos. Se refiere al lector a la clasificación más

reciente de la OMS en tumores del sistema
nervioso central 7, y al texto de neuropatología de
Burger 35 para la descripción detallada de los
mismos.
Presentación clínica.
Existe una gran variedad en la forma en

que los gliomas pueden llegar a manifestarse
clínicamente y es dependiente principalmente en
la localización y en la histología tumoral. Una
historia clínica detallada y un examen físico
adecuado, con una examinación neurológica
detallada son necesarios para obtener la
información médica adecuada. En los Estados
Unidos, con los recientes avances en imagen, los
pacientes son diagnosticados en etapas más
tempranas de su proceso. Los astrocitomas
pilocíticos más comúnmente ocurren en el
cerebelo y pueden presentarse con signos y
síntomas asociados al incremento en la presión
intracraneal (HIC) secundarios a hidrocefalia,
tales como cefalea, náusea, vómito y papiledema.
Figura 3. Glioblastoma en una mujer de 53 años
de edad. Imagen de RM en T1 corte axial con
También la disfunción cerebelosa, manifestado
administración de gadolinio que muestra una
como nistagmo, ataxia y dificultad en la marcha,
masa heterogénea pobremente definida con un así como la parálisis del sexto nervio craneal son
anillo grueso irregular de captación y edema manifestaciones comunes en lesiones
perilesional. cerebelosas. Los gliomas del nervio óptico o
quiasma pueden presentarse con déficits visuales,
disfunción endocrina o hidrocefalia, mientras que
que la sobrevida global es menor a un año a pesar
los tumores hemisféricos comúnmente se
del tratamiento agresivo y multimodal. Mientras
presentan con cefalea, convulsiones o déficits
que la sobrevida a 2 años es de 10% a 27%, y a 5
neurológicos focales. Los tumores de bajo grado
años es del 2% a 10% 26. La recurrencia se
(astrocitomas difusos, oligodendrogliomas,
presenta en los márgenes del tumor original en la
oligoastrocitomas), los cuales ocurren más
mayoría de los pacientes, y las opciones de
frecuentemente en los hemisferios cerebrales, son
tratamiento para la recurrencia incluyen la re
frecuentemente diagnosticados durante el
intervención quirúrgica, quimioterapia y
abordaje diagnóstico por cefalea, y se consideran
braquiterapia.
hallazgos incidentales cuando no existe evidencia
Existen varios otros tumores
de hidrocefalia o de aumento de la presión
neurogliales, menos frecuentes, que incluyen al
intracraneal. La presentación más común de los
ependimoma, ganglioglioma, xantoastrocitoma
gliomas de bajo grado son las convulsiones,
pleomórfico, neurocytoma, tumores
seguidos de síntomas de aumento de la presión
neuroepiteliales disembrioplásicos, por nombrar
intracraneal, cambios en el estado mental, o radionecrosis. La resonancia funcional (fRM)

déficits neurológicos focales. Los tumores de alto que, esencialmente, plasma en imagen la
grado (AA, OA, GBM) más comúnmente se extracción metabólica del oxígeno en regiones
presentan con síntomas del incremento en la cerebrales durante la actividad cortical y los
presión intracraneal, cambios en el estado mental cambios en el metabolismo local, pueden ser
o déficits focales neurológicos, y menos utilizados para localizar determinadas áreas
frecuentemente con convulsiones comparados corticales elocuentes. La espectroscopia de
con los gliomas de bajo grado. resonancia magnética (RMS) identifica las
concentraciones relativas de moléculas
específicas en el tejido cerebral y puede ser
Estudios de imagen avanzados. utilizado para diferenciar tumores, infartos,
infecciones, radionecrosis y esclerosis múltiple.
La tomografía computada ha Los patrones característicos de picos en la
representado el pilar histórico de la imagen resonancia magnética del cerebro sano se ven
cerebral para la patología intracraneal. En el alterados en estados patológicos, y diferentes
contexto de los gliomas, la imagen de tomografía enfermedades producirán patrones diferentes y
aún es una valiosa herramienta de diagnóstico, y distintivos de cada una de ellas. Los gliomas de
comúnmente se usa como el estudio de imagen alto grado (grado III y IV) característicamente
inicial de elección durante la evaluación de un exhiben una reducción en el pico de N-acetil
paciente que se presenta con signos y síntomas aspartato (NAA) debido a la disminución del
compatibles con la presencia de un tumor neurópilo normal, y una reducción en el pico de
cerebral. La CT es un estudio que permite creatina, causado por aumento del metabolismo
obtener excelentes detalles de la anatomía ósea, local. Existen elevaciones de los picos de lactato,
hidrocefalia, efecto de masa, calcificaciones lípidos y colina debido al recambio de
tumorales y hemorragia aguda. El estudio de membranas. Los abscesos, por su parte, muestran
imagen de elección para diagnosticar un tumor una reducción en los picos de NAA, creatina y
cerebral intrínseco es la RM. En los Estados colina. La espectroscopia de RM ha demostrado
Unidos se ha convertido paulatinamente en el ser de particular utilidad en la diferenciación de
estudio de imagen inicial. La resonancia los tumores con los abscesos, la radionecrosis y
magnética provee de una mayor sensibilidad para los eventos vasculares. La imagen de tensión de
delimitar un tumor del tejido cerebral normal, y difusión de RM (DTI) es una técnica de RM que
una mayor resolución para identificar mejor esencialmente plasma en imagen el movimiento
lesiones pequeñas. de las moléculas de agua en el interior de los
Las técnicas avanzadas de la RM son axones, permitiendo una representación
comúnmente utilizadas en la evaluación tridimensional de los tractos neuronales en el
diagnóstica de pacientes con tumores cerebrales. cerebro. La gran cantidad de información
La secuencia de perfusión de la RM es una contenida en el DTI provee de un incremento en
técnica de imagen que evalúa el flujo sanguíneo la sensibilidad para detectar cambios patológicos
en los vasos cerebrales y provee de una medida sutiles en el cerebro. Esta técnica puede ser de
de la perfusión focal del tejido cerebral. Áreas utilidad en el estudio de la infiltración tumoral a
con incremento relativo del volumen sanguíneo lo largo de los tractos de sustancia blanca y en la
cerebral pueden corresponder a la planeación quirúrgica.
neovascularización de una lesión tumoral, y son Otras técnicas de imagen pueden ser
útiles en vigilar la progresión tumoral y utilizadas en situaciones particulares. La
diferenciar la recurrencia de una lesión de tomografía de emisión de positrones con
fluorodeoxiglucosa (FDG-PET), la cual utiliza en áreas elocuentes cerebrales o en los pacientes

glucosa radioactiva para medir la actividad de edad avanzada, o en aquellos con condiciones
metabólica en un tejido, muestra áreas de híper o de comorbilidad serias y que no tolerarán el
hipo metabolismo, y puede ser utilizado para estrés fisiológico de una cirugía prolongada, la
detectar la degeneración maligna de una lesión biopsia representa la conducta de manejo de
previamente identificada como un glioma de bajo elección. La biopsia estereotáctica puede ser
grado o para diferenciar la recurrencia tumoral de óptima para los pacientes con lesiones pequeñas
la necrosis por radiación. o de localización profunda, con un mínimo o
La combinación de la información ningún efecto de masa. El riesgo de la biopsia por
anatómica y fisiológica que se obtiene de las esterotaxia incluye el no obtener un diagnóstico,
diferentes modalidades de imagen disponibles en obtener un diagnóstico equivocado, hemorragia y
la actualidad, es de beneficio en la detección de déficit neurológicos. La previsión diagnóstica del
la enfermedad, pero también en su progresión y procedimiento de biopsia por estereotaxia va del
en su degeneración maligna, así como en la 72% al 93% y el riesgo de complicaciones es del
evaluación de la respuesta con la radioterapia. 2% al 4% 36.
La resección quirúrgica es generalmente
el tratamiento de elección: para las lesiones
Tratamiento quirúrgico. grandes, con efecto de masa o que provocan
déficits neurológicos. Para las lesiones de
Opciones terapéuticas. localización superficial. En lesiones que se
Después del diagnóstico radiológico de acompañan de múltiples loculaciones quísticas o
una lesión tumoral intrínseca cerebral existen son muy vascularizadas. Para pacientes jóvenes
diferentes opciones terapéuticas. La intervención con riesgos quirúrgicos mínimos, y para la
quirúrgica tiene la primera indicación para citorreducción antes de la terapia adyuvante. Para
obtener tejido para un diagnóstico definitivo. Con cumplir con las metas del tratamiento quirúrgico,
excepción de los gliomas grado I, los cuales no especialmente la obtención de tejido para
son infiltrantes, la resección quirúrgica completa diagnóstico y la resección máxima posible sin
no es curativa, y el tratamiento óptimo esta añadir daños neurológicos, la planeación
principalmente basado en la clasificación preoperatoria y e abordaje quirúrgico deben de
histológica del tumor. ser valorados cuidadosamente. Cuando es
Las opciones quirúrgicas incluyen la anatómicamente posible, la resección total del
biopsia y la resección. Las metas de cualquier glioma debe de ser la meta. La mortalidad de la
intervención neuroquirúrgica en gliomas son el craneotomía es del 1% al 2% 37,38, mientras que la
mantener o mejorar la calidad de vida y extender morbilidad total quirúrgica es del 1% al 11% 38,39.
la sobrevida funcional mediante la mayor Las complicaciones postoperatorias más comunes
resección segura posible. Para conseguir dichos incluyen la aparición de nuevos déficits
fines, el papel de la cirugía debe de ser visto en el neurológicos o el empeoramiento de los
contexto de proveer tejido para diagnóstico, existentes, hemorragia, infección de la herida
mantener la función preoperatoria y remover de quirúrgica, trombosis venosa profunda, infarto
forma segura la mayor cantidad de tumor. Los del miocardio y neumonía.
factores como la edad, la localización y tamaño
del tumor, el estado funcional global del paciente, Manejo preoperatorio.
incluyendo la función neurológica y el riesgo La evaluación preoperatoria y la
quirúrgico deben de ser tomados en cuenta. Para planeación son esenciales para el manejo
aquellos tumores que se encuentran localizados quirúrgico exitoso de los gliomas. Una historia
clínica y exploración física completa cerebral. La fRM puede utilizarse para

identificarán factores de riesgo quirúrgico. A determinar las áreas corticales elocuentes para
menos que el procedimiento sea realizado como funciones motora, lenguaje y memoria a corto
una urgencia, la condición médica del paciente plazo. Para los gliomas localizados en, o
debe de ser optimizada previo a la cirugía. Las extendiéndose al lóbulo temporal, la fRM con
funciones cardiaca, pulmonar y metabólica deben paradigmas de lenguaje y/o el test intracarotídeo
de ser valoradas en el preoperatorio por un de amobarbital sódico (prueba de Wada) pueden
especialista apropiado si es que existen factores ser de beneficio en determinar la lateralidad de la
de riesgo significativos. Las condiciones médicas dominancia del lenguaje. Todos los estudios de
crónicas, tales como la hipertensión y la diabetes imagen preoperatorios deben ser revisados para
mellitus deben de ser controladas antes de la identificar la localización del tumor en relación
cirugía, pero, a menos que se encuentren con la anatomía circundante, para determinar la
francamente descontroladas, la mayoría de estas extensión del tumor y el edema y para planear la
condiciones pueden ser bien manejadas tanto craneotomía y el corredor quirúrgico que se va a
intra, como postoperatoriamente. Cualquier utilizar.
afección que predisponga a sangrados o
infecciones debe de ser tratada previo a la Posición y abordajes quirúrgicos.
cirugía. Un examen neurológico detallado debe Existen muchos abordajes quirúrgicos
de ser realizado en el preoperatorio. Esto provee para el tratamiento de los gliomas intracraneales,
una medida basal de la función que puede ser cada uno de los cuales puede ser modificado para
usada para evaluar los cambios en el cumplir con requerimientos quirúrgicos
postoperatorio. Algunos autores recomiendan el específicos. Los lineamientos generales que a
uso de tests neuropsicológicos como parte de la continuación se describen deben de ser
evaluación preoperatoria para identificar déficits considerados al posicionar la cabeza: la
sutiles. Para los gliomas localizados en el lóbulo orientación del colgajo de la craneotomía se
occipital, nervio óptico o quiasma y el mantiene paralelo al piso, al mismo tiempo que el
hipotálamo, una examinación oftalmológica que sitio quirúrgico se mantiene en la parte más
incluya estudios de campo visual suele llevarse a elevada de la exposición. La utilización de la
cabo. gravedad para favorecer la retracción cerebral y
Los estudios de imagen iniciales el evitar la compresión excesiva de las venas
incluyen, de forma general, CT simple y yugulares y del tubo endotraqueal. La cabeza
contrastada y/o RM simple u contrastada. La CT debe elevarse así como el hombro ipsilateral a la
es de utilidad en evaluar la presencia de cirugía para facilitar el retorno venoso adecuado.
calcificaciones o hemorragia intratumorales, y Cuando sea posible, el paciente debe de
ayuda en la evaluación de la anatomía ósea y la mantenerse en posición de Trendelenburg, con el
planeación de la posición para la craneotomía. La sitio quirúrgico por encima del nivel del corazón.
RM con gadolinio ofrece una mayor resolución Cuando se planea la incisión quirúrgica, el
anatómica sobre la localización del tumor y una neurocirujano debe mantener en mente que estos
mejor evaluación de su extensión y edema. La tumores tienden a recurrir en el perímetro de la
localización del tumor en relación con la corteza resección previa. Por lo tanto, las incisiones
elocuente es esencial, tanto para solicitar estudios deben de ser planeadas de tal forma que la misma
adicionales en el preoperatorio, como para la incisión pueda ser utilizada para una potencial
planeación del abordaje y la estrategia quirúrgica reintervención, en caso de necesitarse.
a utilizar. Los estudios adicionales de RM suelen Las incisiones pequeñas suelen requerir de
tener utilidad antes de una cirugía de glioma
extensiones en forma de “T” de un escalpe que ya paciente es colocada en fijación de tres puntos y
fue radiado para el momento de la reintervención rotada de 15 a 60 grados en dirección
quirúrgica. Planee un paso adelante para la contralateral y con discreta flexión en dirección
siguiente cirugía. al piso. Para las incisiones posteriores dirigidas al
El acceso pterional provee la exposición lóbulo occipital, el paciente es colocado en
de los lóbulos frontales y temporales, la región posición lateral o semiprona. La posición
temporoparietal, la fisura de Silvio y base semiprona requiere especial atención en el brazo
craneal, y, permite el abordaje transcortical, que queda por debajo para evitar la lesión del
transilviano o subtemporal. El paciente es plexo braquial. Típicamente es colocado en un
colocado en posición supina con un bulto bajo el cabestrillo o un descansa brazo con un bulto bajo
hombro ipsilateral y torso. La cabeza es colocada la axila. La cabeza del paciente es colocada en
en una fijación de tres puntos, con una rotación fijación de tres puntos y rotada de 15 a 60 grados
de 15 a 60 grados al lado contralateral y es en dirección contralateral y flexionada. La
discretamente extendida. La eminencia malar combinación de la posición de la cabeza y del
típicamente representa el punto más elevado. Una cuerpo es determinada entonces por la
incisión en forma de signo de interrogación localización específica del tumor y debe ser
invertida, iniciando 1 cm anterior al trago del elegida para maximizar la exposición del mismo
oído y no por debajo del proceso cigomático es al tiempo que se mantiene una posición práctica y
llevada en forma curvilínea hasta el borde anatómica que disminuya al mínimo las
posterior de la línea de implantación del cabello. alteraciones de las funciones cardiopulmonares.
La incisión puede ser desplazada por detrás del Una incisión bicoronal es de utilidad para acceder
borde posterior del margen del pabellón auricular a las regiones frontales anteromediales, asi como
en el caso de tumores de la región al quiasma óptico y el hipotálamo anterior. El
temporoparietal, o en el margen rostral hasta la paciente es colocado en posición supina con la
línea media o cruzando la línea media en el caso cabeza colocada en craneostato de fijación de tres
de tumores frontales lateromediales. puntos y mantenido en posición neutra o con
Los gliomas en el lóbulo parietal, rotación hasta de 30 grados en cualquier
occipital y de la cara medial del lóbulo frontal dirección. Para una craneotomía bilateral, la
pueden ser abordados por medio de una incisión incisión en piel inicia 1 cm anterior del trago del
en forma de “C” con una base lateral amplia y un oído y no por debajo del nivel del arco
acceso transcortical. Anteromedial, esta incisión zigomático, y se extiende en dirección
permite el acceso a la fisura interhemisfèrica, el superomedial en forma de zig-zag o curvilínea
cuerpo calloso y los ventrículos laterales y para cruzar la línea media por detrás de la
tercero por medio de un acceso transcalloso, y implantación del cabello y termina 1 cm anterior
puede ser de utilidad en el acceso al hipotálamo y del trago del oído contralateral y no por debajo
a las regiones periventriculares. Para incisiones del arco zigomático. Para una craneotomía
anteriores, el paciente es posicionado en supino unilateral, la incisión típicamente se extiende
con la cabeza bajo fijación de tres puntos en una solamente hasta la línea temporal superior del
posición neutra ligeramente flexionada. Para lado contralateral.
incisiones posteriores buscando el acceso al Una incisión suboccipital puede utilizarse
lóbulo parietal, el paciente es colocado en para acceder a gliomas que se localizan en la fosa
posición supina con un bulto por debajo del posterior, a través de una amplia variedad de
hombro y torso ipsilaterales, lateral o semiprono, abordajes, incluyendo el suboccipital
dependiendo de la localización específica del supratentorial, infratentorial supracerebeloso,
tumor. Para la posición latera, la cabeza del transvermiano, transcerebeloso, infracerebeloso
y retrosigmoideo. En el caso de una incisión en la Los anestésicos volátiles inhalados, incluyendo el

línea media, el paciente es colocado en posición halotano, enfluorano, isofluorano, desfluorano y
prona con bultos bajo el torso. La cabeza es sevofluorano, disminuyen el metabolismo
colocada en fijación de tres puntos y se mantiene cerebral mediante la supresión de la actividad
neutral con el mentón discretamente flexionado. neuronal, pero ocasionan una disrupción de la
La incisión medial se extiende desde el inion al autoregulación y la vasodilatación cerebral, los
proceso espinoso de la segunda vértebra cervical, cuales incrementan el flujo sanguíneo cerebral
puede extenderse en sentido superior por arriba (FSC), el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y la
del nivel del seno transverso. Una incisión PIC. Estos agentes también incrementan la
paramedia sigue un curso que es paralelo a una reactividad de los vasos sanguíneos cerebrales al
incisión media estándar. Para accesos a la cara bióxido de carbono (CO2) requiriendo por lo
lateral del cerebelo o del tallo cerebral a través de tanto el uso de hiperventilación para reducir la
un acceso retrosigmoideo, el paciente es colocado PIC. Los agentes inhalados volátiles incrementan
en decúbito lateral con la cabeza rotada de 45 a la latencia de los potenciales evocados y no
60 grados en dirección contralateral y flexionado deben de ser utilizados en los casos de que se
en dirección al piso. La incisión de piel inicia por requiere el monitoreo con potenciales evocados o
encima del borde superior del pabellón auricular el mapeo cortical. El óxido nitroso (N2O)
y se curva en sentido posteroinferior en forma de ocasiona una marcada vasodilatación, lo cual
“C” de 2 a 3cm por detrás del proceso mastoideo conlleva a un incremento del FSC y de la PIC.
para terminar sobre el borde anterior del músculo Existe un riesgo de generar un neumocéfalo a
esternoicleidomastoideo. tensión con el uso de N2O, debido a su elevada
En adición al posicionamiento cuidadoso solubilidad y su rápida difusión. El óxido nitroso
de la cabeza, la posición óptima incluye la no afecta la reactividad al CO2 cuando se utiliza
atención al acojinamiento de las prominencias solo o con propofol, pero puede que reduzca la
óseas y puntos de presión del cuerpo del paciente. reactividad a CO2 cuando es utilizado en
El acceso a la cánula endocraneal, líneas combinación con isofluorano.
intravenosas e intraarteriales, y monitores, así La anestesia total endovenosa (TIVA) es
como el aseguramiento del paciente y sus un método de inducción y mantenimiento de la
extremidades a la mesa de operaciones para anestesia general mediante la administración de
evitar movimientos y reposicionamientos durante fármacos intravenosos sin el uso de agentes
el periodo transoperatorio. inhalados, incluyendo la titulación, inducción
rápida y reversión, con mejor recuperación. En el
Anestesia y manejo intraoperatorio. contexto neuroquirúrgico, la TIVA es
Los pacientes con tumores intracraneales especialmente valiosa en caso de incremento de
frecuentemente tienen una elevación de la la PIC y cuando se realiza un monitoreo por
presión intracraneal (PIC) en el momento de su potenciales evocados o mapeo cortical. No existe
presentación. Estos pacientes pueden ser muy un solo agente endovenoso capaz de brindar
sensibles a los sedantes y opioides utilizados todos los componentes de la anestesia,
durante la anestesia general. Muchos factores especialmente amnesia, hipnosis y analgesia, con
deben de ser tomados en cuenta durante la o sin relajación muscular. En neurocirugía, la
anestesia para la cirugía de gliomas. El anestésico TIVA requiere de una combinación de
ideal debe tanto disminuir la presión intracraneal medicamentos.
como disminuir el riesgo de crisis convulsivas.
Esto es especialmente importante durante el la
estimulación del mapeo cortical.
efectos insignificantes tanto en el metabolismo

Los agentes amnésico/hipnótico más cerebral como en el FSC, pero también
frecuentemente utilizados incluyen los incrementa la PIC. Los agentes paralizantes son
barbitúricos, las bezodiazepinas, propofol, utilizados frecuentemente para la intubación y la
ketamina y etomidato. Los barbitúricos reducen inducción, pero deben de evitarse en los
significativamente el metabolismo cerebral y el procedimientos que requieren el uso de
VSC, y pueden producir una supresión del potenciales motores evocados o en el mapeo
electroencefalograma (EEG) que es dosis cortical.
dependiente. La mayoría de los barbitúricos son Otras consideraciones para el periodo
anticonvulsivantes. El tiopental es comúnmente transoperatorio incluyen el manejo de crisis
utilizado como un agente de inducción debido a convulsivas y de la PIC. En aquellos pacientes a
su rápido inicio y corta duración de acción. los que se les ha iniciado el manejo preoperatorio
Disminuye la PIC mientras que mejora la con anticonvulsivantes deben de tenerse niveles
presión de perfusión cerebral (PPC), y mantiene séricos para su valoración en la mañana misma
la reactividad al CO2. El propofol es comúnmente de la cirugía, en aquellos medicamentos
utilizado tanto para la inducción como para el anticonvulsivantes que se titulan de acuerdo a
mantenimiento de la anestesia. Reduce niveles séricos, esto para asegurar la cobertura
significativamente el metabolismo cerebral y el terapéutica, y deben de recibir la dosis
FSC, y reduce tanto la PIC como la presión establecida el día de la cirugía. Los pacientes que
arterial media (PAM), mientras que mantiene la no han iniciado con tratamiento anticonvulsivante
reactividad al CO2. El propofol es un agente de deben de recibir una dosis de carga ya sea de 15-
elección para el uso de mapeo cortical cuando 20mg/kg de peso de fenitoína o 1000mg de
una recuperación rápida de la anestesia es levetiracetam previo al inicio del procedimiento
necesaria. El etomidato es un fármaco de inicio quirúrgico.
rápido que comúnmente se utiliza en la El manejo de la presión intracraneal,
inducción. Significativamente disminuye el inicia de forma típica previo a la cirugía con el
metabolismo cerebral y el FSC, mientras que uso de esteroides para aquellos tumores que se
reduce la PIC y mantiene o incrementa la PPC. El acompañen de edema. Durante el periodo
etomidato preserva la reactividad al CO2 y puede transoperatorio, existen varios agentes que
suprimir el EEG hasta el punto isoeléctrico. pueden ser utilizados para el manejo de la PIC.
Los analgésicos de uso más común en Una dosis intravenosa de dexametasona de 10mg
neuroanestesia son los agentes narcóticos se utiliza comúnmente previo al inicio de la
sintéticos, incluyendo el fentanilo, ramifentanilo, cirugía para disminuir el edema cerebral asociado
sufentanilo y alfentanilo. Estos son agonistas al trauma quirúrgico. El manitol a dosis de 1g/kg
puros de los receptores de opiodies que, a es utilizado también para disminuir la PIC.
diferencia de la morfina y la meperidina, no Para las “craneotomías en paciente
causan liberación de histamina. Son agentes de despierto” una dosis de manitol de 0.5g/kg es
acción corta que tienen efectos variables sobre la utilizado, ya que dosis más elevadas pueden
dinámica cerebral y cardiovascular, y todos ocasionar náusea y vómito. El manitol altera la
funcionan manteniendo la reactividad a CO2. El reactividad de los vasos capilares intracerebrales
fentanil y ramifentanil reducen el metabolismo conduciendo a un efecto vasoconstrictor, y
cerebral, el FS, la PIC, pero también disminuyen disminuye la viscosidad sanguínea ocasionando
la PAM y la PPC. El sufentanil puede disminuir una reducción en la resistencia intracerebral. La
el FSC de una forma dosis dependiente, pero efectividad del manitol es altamente dependiente
causa un incremento en la PIC. Al alfentanil tiene
de una regulación cerebrovascular intacta, de una identificación de la corteza cerebral funcional,

barrera hematoencefálica (BHE) y del gradiente particularmente de la corteza Rolándica y de
osmótico a través de la BHE. La dosis de manitol lenguaje, permite al cirujano evitar estas áreas
intravenosa es administrada previo al inicio de la críticas cuando se desarrolla un plan quirúrgico.
cirugía y puede ser administrada nuevamente a En adición a la preservación de la función
dosis de 0.25g a 1g/kg cada 4 horas. El uso de cerebral, el uso de las técnicas de mapeo
diuréticos de asa, como el furosemide, después de funcional permite una mayor extensión de la
la administración de manitol ha mostrado resección con un incremento en la seguridad de la
potenciar el efecto de este último en la reducción misma41. El mapeo con potenciales evocados
de la PIC. somatosensoriales (PESS) y la estimulación de la
Para las “craneotomías en paciente corteza motora pueden ser realizados en
despierto” una dosis de manitol de 0.5g/kg es pacientes tanto bajo anestesia general como
utilizado, ya que dosis más elevadas pueden anestesia local, aunque el mapeo de lenguaje y el
ocasionar náusea y vómito. El manitol altera la mapeo de estimulación de la corteza
reactividad de los vasos capilares intracerebrales somatosensorial requieren de la cooperación de
conduciendo a un efecto vasoconstrictor, y un paciente despierto. Mientras que las
disminuye la viscosidad sanguínea ocasionando resecciones cerca de, o, en la corteza cerebral
una reducción en la resistencia intracerebral. La funcional pueden ser realizadas con mayor
efectividad del manitol es altamente dependiente seguridad mediante la localización de funciones
de una regulación cerebrovascular intacta, de una cerebrales importantes, existen una serie de
barrera hematoencefálica (BHE) y del gradiente errores de los cuales el cirujano debe estar atento
osmótico a través de la BHE. La dosis de manitol para evitar el provocar la aparición de déficit
intravenosa es administrada previo al inicio de la neurológico funcional.
cirugía y puede ser administrada nuevamente a
dosis de 0.25g a 1g/kg cada 4 horas. El uso de Potenciales evocados somatosensoriales.
diuréticos de asa, como el furosemide, después de El mapeo por potenciales evocados
la administración de manitol ha mostrado somatosensoriales se utiliza para identificar el
potenciar el efecto de este último en la reducción giro primario somatosensorial y proveer de una
de la PIC. La hiperventilación también es forma rápida y confiable de localizar la corteza
utilizada para reducir la PIC. Un decremento en Rolándica, tanto en el adulto como en el paciente
la concentración de CO2 resulta en pediátrico. Los potenciales evocados
vasoconstricción, reducción del FSC y sometosensoriales pueden ser realizados tanto
disminución de la PIC. La hiperventilación hasta bajo anestesia general como en pacientes
un nivel intraarterial de pCO2 de 27 a 32 mmHg despiertos. La principal ventaja del monitoreo por
es utilizada al inicio de la cirugía y se mantiene PESS, comparado con el mapeo por
hasta el cierre dural. estimulación, es que no es posible precipitar la
aparición de crisis convulsivas debido a que la
corteza en sí misma no es estimulada. Cuando se
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. realiza bajo anestesia general, debe de evitarse el
uso de anestésicos halogenados debido a que
Mapeo funcional. estos incrementan la latencia de los PESS
Es de capital importancia que el corticales. La anestesia con altas dosis de
neurocirujano comprenda que remover un glioma barbitúricos o propofol ocasiona una actividad de
es resecar un fragmento de cerebro invadido de
células tumorales 40. Por lo tanto, la
brote supresión, y por lo tanto, están axial o transverso de la corteza cerebral. Una tira
contraindicados en este caso. de electrodos de 8 contactos con un espacio de
Las técnicas para el mapeo 1cm entre ellos es adecuada. Los contactos de
intraoperatorio con PESS son similares a aquellas electrodos deben de extenderse sobre las áreas
utilizadas para los estudios diagnósticos anterior y posterior de la probable corteza
rutinarios. Un nervio periférico es estimulado y la somatosensorial. De forma alternativa, los
señal respondiente en la corteza cerebral es electrodos pueden ser colocados sobre la
registrada. El nervio mediano en la muñeca es el duramadre, en vez de directamente en la corteza
más frecuentemente utilizado, debido a la señal cerebral. Esto es de particular importancia en el
robusta que produce en la superficie cortical, caso de reintervenciones o casos postmeningitis
pero otros nervios, como el tibial, pueden ser en los cuales la duramadre es adherente a la
utilizados también. La estimulación es llevada a corteza subyacente. Si la craneotomía no expone
cabo a una frecuencia de 2 a 5 Hz con una la corteza Rolándica, una tira de electrodos puede
duración de pulso de 01. A 0.3mseg, y la ser deslizada por debajo del borde de la
corriente es ajustada para producir una actividad craneotomía para alcanzar regiones corticales
muscular mínima y no dolorosa que pueda ser más distales. Una serie de registros es llevada
vista directamente. La estimulación puede ser entonces a cabo de la superficie cortical después
realizada de forma mecánica o térmica también. de movilizar el electrodo en diferentes áreas para
El estímulo genera una señal que es transmitida a verificar la localización de la corteza
través de las vías espinotalámicas, lemnisco somatosensorial.
medio y tálamo, hasta la corteza somatosensorial
contralateral. Comparado con los registros de Mapeo de estimulación cortical.
superficie craneal, los PESS realizados La localización funcional mediante el
directamente en la superficie cortical presentan mapeo de estimulación cortical ha sido realizada
voltajes mucho más elevados, usualmente de 10 a desde hace más de 40 años. Aunque esta técnica
100mV. El registro de los PESS típicamente es confiable, frecuentemente es difícil el evocar
utiliza un umbral bajo de frecuencia de 1 Hz, un respuestas en niños o bajo anestesia general.
filtro de alta frecuencia de 3,000Hz, y un tiempo Durante el mapeo de estimulación es muy
de análisis de 100mseg. De forma común, las importante recordar que la estimulación repetitiva
pruebas de 100 a 200 estímulos son necesarias o prolongada en el mismo sitio o en uno cercano,
para generar una respuesta bien definida de la o con corrientes elevadas, puede desencadenar
corteza somatosensorial. La identificación de las actividad convulsiva focal o generalizada.
respuestas corticales es estandarizada. Las Resulta crítico asegurar que el paciente tiene
respuestas corticales muestran una seria de niveles séricos de anticonvulsivante adecuados
componentes diferentes, designados por su antes de la cirugía, y que un agente intravenoso
polaridad positiva (P) o negativa (N) con respecto anticonvulsivo de corta acción, como midazolam,
al electrodo de referencia, seguidos de un número se encuentra disponible transoperatoriamente en
que representa la latencia típica -medida en el caso de que se presenten crisis convulsivas.
milisegundos- del pico de respuesta. Por La técnica para la estimulación cortical
ejemplo, seguido de la estimulación del nervio motora y sensitiva para mapeo utiliza una
mediano, la corteza somatosensorial contralateral corriente constante, de onda cuadrada bifásica, un
muestra un componente inicial N20 seguido de estimulador bipolar de 60Hz (estimulador de
un componente P25. Ojemann II, Radionics Sales Corp; distancia de
Después de una craneotomía y durotomía, un 5mm entre electrodos) establecido en 2 a 10mA,
arreglo de electrodos es colocado en un plano
para general movimiento y/o sensaciones en el incluso menos a la que se necesita en la

paciente despierto (figura 4). Los valores de superficie cortical. Cuando la resección es
corriente superiores pueden ser necesarios en cercana a la corteza funcional, resulta útil repetir
niños pequeños, en pacientes bajo anestesia periódicamente el estímulo del mapeo para
general, o cuando se estimula de forma epidural. verificar que las regiones funcionales corticales y
Es recomendable iniciar con valores de corriente subcorticales no son dañadas.
bajos e incrementar gradualmente la corriente En contraste con la estimulación del
hasta que la sensación o el movimiento son mapeo de la corteza Rolándica, el mapeo de la
desencadenados, ya que esto ayuda a evitar el corteza de lenguaje está basado en el bloqueo
desarrollo de actividad convulsiva. Utilizando eléctrico de la función cortical en vez de la
esta técnica, el homúnculo motor y el sensitivo provocación de su respuesta42. La mayoría de los
pueden ser mapeados completamente. Esta pacientes, incluyendo niños desde los diez años,
técnica también permite el identificar las fibras tienen pocas dificultades en completar el
subcorticales motoras descendentes cuando las procedimiento, especialmente cuando se utiliza
resecciones se extienden por debajo de la TIVA con propofol desde el momento del
superficie cortical, como por ejemplo, en las bloqueo anestésico regional, durante la
resecciones que involucran el área motora craneotomía, la resección tumoral y el cierre
suplementaria o la ínsula. Cuando se realiza un dural. Es importante comprender que el mapeo
mapeo motor subcortical, la corriente requerida por estimulación de la corteza de lenguaje es
para general el movimiento es la misma o utilizado para identificar la corteza esencial del
Figura 4. Estimulador cortical de Ojemann para mapeo intraoperatorio motor,

sensitivo y de lenguaje.
lenguaje. Esto es distintivamente diferente de la corrientes más elevadas sin provocar crisis
corteza involucrada en el lenguaje, la cual puede convulsivas debido a la suma temporal menos de
identificarse mediante estudios de imagen la corriente. La estimulación cortical es aplicada
funcionales tales como la tomografía de emisión previo a la presentación al paciente de cada
de positrones (PET) y la RMf. Incluso, una tarea imagen y esta se continúa hasta que existe una
de lenguaje específica realizada por el paciente respuesta correcta o la siguiente imagen se
puede llevar a la identificación de áreas de presenta. Cada sitio predeterminado es
lenguaje diferentes a estos. estimulado tres o cuatro veces, aunque nunca dos
Para asegurar la confiabilidad de la veces consecutivas. Los sitios en donde la
estimulación en el mapeo de lenguaje resulta estimulación produce un arresto consistente del
necesario determinar el umbral post descarga lenguaje o anomia son considerados esenciales
para que la despolarización no se propague a la para la función de lenguaje. La lesión a las áreas
corteza cerebral cercana, lo cual podría generar esenciales del lenguaje conlleva a déficits
un fenómeno convulsivo o resultados falsos permanentes.
negativos o falsos positivos. Es necesario realizar Cuando se realiza un mapeo de la corteza
una electrocorticografía (ECoG) durante la de lenguaje, es importante recordar que existe
estimulación. Utilizando un sujetador de una enorme variación individual de la topografía
electrodo en “U” fijo al cráneo en el borde de la del lenguaje esencial. Adicionalmente, los
craneotomía (Modelo CE1, Grass), se colocan pacientes que dominan más de un idioma tendrán
electrodos de punta de carbono, con una distancia áreas de lenguaje esenciales diferentes para cada
de aproximadamente 20mm entre sí, sobre la lenguaje. Las resecciones temporales anatómicas
totalidades de la superficie cortical expuesta estándar, como las resecciones basadas en
(figura 5 A). La estimulación bipolar, como se mediciones, las resecciones anteriores al surco
expuso previamente, se inicia con una corriente central y las resecciones anteriores a la vena de
de 2mA (figura 5 B). La corriente se incremente Labbé no siempre van a respetar las áreas
gradualmente en intervalos de 2mA, con esenciales de lenguaje. Los estudios han
estimulaciones sucesivas después de que el demostrado que los sujetos típicamente poseen
umbral post descarga ha sido establecido. La dos áreas de lenguajes, una en la parte posterior
corriente utilizada para el mapeo de lenguaje es del giro frontal inferior y una en el lóbulo
establecida en un valor de 0.5 a 1mA por debajo temporal posterior42. De cualquier forma, los
del umbral post descarga. Aproximadamente 15 a individuos muestran una amplia variación de la
20 sitios corticales perisilvianos son elegidos y topografía del lenguaje, y en muchos es posible
marcados con pequeñas (5 x 5mm) etiquetas identificar tres o más áreas de lenguaje. El mapeo
numeradas. Los sitios para la estimulación del de estimulación de lenguaje puede realizarse de
mapeo son elegidos de forma aleatoria en toda la forma directa en la corteza o de manera epidural.
corteza cerebral expuesta, incluyendo las áreas en Puede requerirse el estimular áreas corticales no
donde las áreas esenciales de lenguaje expuestas. Esto se logra deslizando una tira de
probablemente se encuentran y en aquellas electrodos por debajo del borde de la craneotomía
cercanas o en el sitio de la resección quirúrgica a y utilizando un dispositivo que permita la
realizarse. Utilizando una computadora, se le estimulación bipolar directa, que es fijado al
muestran al paciente una serie de imágenes de cableado del electrodo. Si la resección tumoral es
objetos simples. Una imagen nueva es mostrada planeada de forma anticipada dentro de un
cada tres o cuatro segundos dependiendo de la margen de 2 cm de las áreas de lenguaje
habilidad verbal del paciente. Los tiempos de identificadas, es recomendable que el paciente
estimulación más cortos permiten el utilizar
Figura 5 A. Aro de sujeción en “U”, utilizado para la estimulación del mapeo de la corteza de
lenguaje. El sujetador esta fijo al cráneo con una pequeña pinza y los electrodos son colocados
selectivamente en la corteza expuesta.
Figura 5 B. Estimulación bipolar de la corteza durante el mapeo de la corteza de lenguaje. Los

sitios corticales son marcados con etiquetas numeradas y la estimulación es realizada mientras el
paciente se encuentra despierto y realizando una tarea de nominación de objetos.
continúe con la labor de nominación de objetos corteza de lenguaje, el paciente debe de continuar
durante la parte de la resección que es cercana al con la tarea de nominación durante la resección
sitio de lenguaje identificado. La resección debe de áreas inmediatamente adyacentes de corteza o
llevarse a cabo de forma lenta y detenerse en el sustancia blanca. Finalmente, debe de evitarse la
caso que existan errores de nominación. lesión vascular en las áreas corticales funcionales
El mapeo funcional es una herramienta identificadas.
importante en la cirugía de gliomas, pero deben
reconocerse los posibles errores para que se Técnica de resección subpial.
utilice de forma segura y efectiva. El pacientes La resección subpial fue inicialmente
jóvenes, el mapeo de estimulación motora utilizada en la resección de la corteza afectada en
frecuentemente no es posible y los PESS deben cirugía de epilepsia43. Esta técnica permite al
ser usados para localizar la corteza Rolándica. neurocirujano el mantener la piamadre,
Cuando se utiliza anestesia general, los PESS y la permitiendo la preservación del aporte sanguíneo
localización de la corteza motora puede ser cortical adyacente. El método estándar de
difícil. Es preferible la anestesia combinada con resección de gliomas utiliza una técnica de
óxido nítrico y narcótico para el mapeo devastación central por resección de fragmentos
funcional. Durante la localización de la corteza hasta que se identifican en los límites de
de lenguaje, se debe utilizar ECoG para resección la presencia de tejido cerebral de
determinar el umbral post descarga. Esto asegura aspecto normal. Esta técnica, sin embargo,
que no se generan crisis locales debido a la frecuentemente resulta en un importante sangrado
estimulación. Es crucial comprender que la tumoral, lo cual dificulta la diferenciación de
incapacidad para identificar áreas corticales vasos alimentadores tumorales y vasos normales,
funcionales no prueba que la resección resultará así como conlleva a la pérdida del borde grueso
segura. Puede, más bien, ser indicativo de que del límite entre el tumor y el cerebro cuando
existe un problema con el mapeo. Debe de ocurre un desplazamiento cerebral durante la
tenerse cuidado de evitar la lesión de la corteza descompresión y devastación del tumor, lo cual
funcional después del mapeo. Como se describe dificulta la estimación de la extensión de la
previamente, existen frecuentemente dos o más resección del tumor. La preservación de los
áreas esenciales de lenguaje en los lóbulos frontal márgenes piales alrededor del tumor protege a las
y temporal. El mapeo de lenguaje no debe estructuras anatómicas normales que lo rodean y
detenerse una vez que se han identificado permite una identificación de la anatomía cortical
solamente dos áreas de lenguaje. En vez de ello, más sencilla, lo que lleva a una resección más
la totalidad del área planeada a resecarse debe ser anatómica y completa. Adicionalmente, los vasos
mapeada. La sustancia blanca que se encuentra sanguíneos que alimentan al tumor son
por debajo de la corteza funcional también puede identificados más fácilmente, cauterizados y
ser dañada. La distorsión de la corteza superficial divididos, permitiendo que el tumor sea
por el tumor no es indicativa de la extensión del devascularizado antes de una resección en
desplazamiento de la sustancia blanca bloque. Esto resulta en una menor pérdida
subyacente, y las fibras ascendentes o sanguínea durante la resección y una hemostasia
descendentes pueden no viajar de forma más eficiente y completa después de la resección.
perpendicular al ápex del giro involucrado. En la técnica subpial, los bordes
Después de la localización de la corteza planeados de la resección son delimitados
Rolándica, la lesión a la sustancia blanca mediante inspección visual, navegación libre y
subyacente puede evitarse mediante el mapeo
subcortical. Después de la localización de la
ultrasonido; y las áreas de corteza funcional son otras estructuras anatómicas, tales como nervios
identificadas por mapeo cortical como ha sido craneales, pueden identificarse a través de la
descrito. El objetivo de la resección subpial es el piamadre translúcida, la cual sirve de protección
de remover una región del cerebro que contiene a los mismos.
el tumor así como un anillo de corteza y Utilizando el CUSA en valores bajos, y
substancia blanca no elocuentes. Debido a que tomando cuidado en mantener el aspirador de 1 a
los límites de la resección son definidos previo a 3m de la piamadre, permite la preservación de
que esta se inicie, el cirujano no debe confundirse ésta en la mayoría de las áreas. Si la piamadre es
por los desplazamientos del tejido cerebral que desgarrada, es mejor aspirar la corteza en un área
ocurren durante la resección. La resección se donde se encuentra íntegra y trabajar a través del
inicia con la coagulación bipolar de la piamadre orificio. Resecar lejos del defecto ocasionará el
cortical que rodea al tumor, identificando la crecimiento del mismo desgarro. La técnica
corteza elocuente adyacente y que sirve como subpial utiliza la capa de piamadre para definir
límite de la resección. El aspirador ultrasónico los límites anatómicos entre el cerebro y las
cavitrón (CUSA, Integra Neurosciences, cisternas subaracnoideas, permitiendo al cirujano
PLainsboro, NJ) es utilizado con una aspiración la oportunidad de realizar una resección completa
de 20% a 30% y potencia de 0.20 a 0.30, para mientras protege los vasos subaracnoideos. En
minimizar el riesgo de lesionar la piamadre y los casos de reintervención, el cirujano debe ser aún
vasos sanguíneos subyacentes. Como regla más cuidados, ya que la piamadre pudo haber
general, cuando se utiliza el CUSA, los bancos sido desgarrada en la resección previa. Como
piales se mantienen intactos más fácilmente en el regla general, los gliomas no pueden crecer a
lado medial y a lo largo de la base craneal, que través de una piamadre intacta, aunque
lateralmente. La primera incisión pial se realiza ciertamente pueden migrar alrededor de los
más frecuentemente en el margen medial. Una bordes piales, frecuentemente utilizando las
vez que el banco pial es identificado, el fibras subcorticales en “U”. De cualquier forma,
neurocirujano puede remover la corteza subpial con la presencia de defectos piales por la cirugía
manteniendo el CUSA justo fuera de la piamadre previa, se abren caminos para la invasión
y aspirando la corteza subyacente (figura 6). La tumoral. Esta técnica puede aplicarse a la
corteza subpial es abierta con la punta del mayoría de los tumores en el espacio
aspirador ultrasónico y después aspirada. Cuando supratentorial, permitiendo su resección
la piamadre se encuentra adyacente a la circunferencial. Las lesiones que invaden
duramadre, la piamadre puede ser coagulada estructuras más profundas, o las lesiones
hacia la segunda para adherirlas y mantener la subcorticales e intraventriculares son mejor
piamadre anclada en ese sitio. Una vez que la resecadas mediante métodos convencionales.
piamadre ha sido aislada, el neurocirujano puede
utilizar el CUSA con una mano y el cauterio Técnicas quirúrgicas adyuvantes.
bipolar en la otra para coagular los vasos Los neurocirujanos están cada día más
alimentadores que son identificados atravesando involucrados en los métodos de aplicación de
la piamadre y entrando al tumor. Esta técnica terapias en el momento de la resección tumoral.
permite al cirujano identificar los bordes de la Aunque la mayoría de las terapias
lesión y eliminar el aporte vascular del tumor. La neuroquirúrgicas son experimentales o se
aspiración continúa a lo largo de la piamadre encuentran en estudios clínicos de fase I o II,
expuesta. Los bancos piales que se pliegan son algunos han sido aprobados para su uso general.
utilizados como referencias anatómicas que guían La implantación de obleas biodegradables
la resección. Los vasos sanguíneos adyacentes y
Figura 6. Técnica de resección subpial. El electrocauterio bipolar es utilizado en una mano para coagular los vasos
y la piamadre, y retraer gentilmente la piamadre mientras que el CUSA es utilizado con la mano opuesta para
aspirar la corteza siguiendo la anatomía de los bancos piales.
Figura 7. Obleas biodegradables de Gliadel® colocadas en la cavidad de resección

después de una cirugía de reintervención por un GBM recurrente en una mujer de 57
años de edad.
impregnadas con el agente quimioterapéutico es una opción terapéutica establecida en las guías
Carmustina (1,3-bis{2-cloroetil}-1-nitrosurea, de la NCCN46. Las complicaciones asociadas al
BCNU, nombre comercial Gliadel®) se ha uso de Gliadel® incluyen un aumento en el
utilizado extensamente en el momento de la riesgo de crisis convulsivas postoperatorias,
reoperación de gliomas recurrentes de alto grado, infección, edema cerebral, complicaciones en el
y ha sido aprobado por la FDA para su uso en el cierre de la herida quirúrgica y fístula de líquido
momento de la cirugía inicial (figura 7). En un cefalorraquídeo. El manejo cuidadoso del tejido y
estudio grande fase III, que incluyó 222 pacientes el cierre dural, con el uso de sustitutos de
con gliomas recurrentes de alto grado, el uso de duramadre, ayuda a reducir estas complicaciones.
Gliadel® permitió una prolongación significativa
de la sobrevida de 23 a 31 semanas para todos los Conclusiones.
pacientes con gliomas de alto grado, con una El neurocirujano es frecuentemente el
mejoría de la sobrevida en el sub grupo de primer médico que explica a un paciente portador
GBM44. Un estudio multicéntrico prospectivo de un tumor cerebral sus opciones de tratamiento
evaluó el uso de Gliadel® versus placebo en el previo a la intervención quirúrgica, así como su
momento de la cirugía inicial, reportando una diagnóstico, pronóstico y tratamiento después de
media en la sobrevida de 13.8 vs 11.6 meses para la cirugía. Es imperativo que los neurocirujanos
los pacientes de gliomas de alto grado que comprendan estas opciones, así como los riesgos
recibieron Gliadel®, con una sobrevida media de implícitos y sus metas. Las palabras del antiguo
13.1 vs 11.4 meses en el grupo de GBM45. juramento hipocrático son especialmente ciertas
Aunque esto último no alcanzó una significancia para el cirujano que se enfrenta a un glioma,
estadística, la colocación de Gliadel® en el “Primum non nocere”, antes que nada, no hacer
momento de la operación inicial un daño.
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CAPITULO 33.
MAPEO CEREBRAL INTRAOPERATORIO.

VICTOR GARCIA NAVARRO, MD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD. ANA CRISTINA AGUIRRE, MD.
RITA QUETZIEL FUENTES AGUILAR, ING. ALEJANDRO GARCIA GONZALEZ, ING. ALEXANDRA DIAZ ALBA, MD.
REVISOR: JEFFREY G. OJEMANN.
Introducción. Mapeo en neurocirugía.
En 1870 Fritsh y Hitzig utilizaron un El objetivo principal de estas técnicas es

estimulador eléctrico para localizar la función asegurar una resección extensa sin añadir
motora en la corteza cerebral de un animal. morbilidad permanente.
Cuatro años después este técnica fue aplicada a
los humanos por Robert Bartholow, y se Existen dos técnicas básicas para el
comenzó a usar de manera regular a principios monitoreo intraoperatorio utilizados en
del siglo 20 por Cushing, Foerster, Penfield y resecciones corticales:
Boldrey. Después Penfield y Roberts
desarrollaron una técnica de mapeo cerebral Localización de corteza elocuente: esta técnica
intraoperatorio en pacientes despiertos depende de la observación en la aplicación de
estimulando corteza encargada del lenguaje. corriente eléctrica relativamente pequeña en la
Gregory y Goldring reportaron su experiencia corteza o fibras subcorticales para evocar una
utilizando SSEP con la identificación de los giros respuesta dependiendo del área a examinar
pre y postcentral. En tiempos más actuales (movimiento, disestesias, fosfenos o ruido). Otra
Ojemann y colaboradores describieron la alternativa es de localizar el surco central después
variabilidad en la localización cortical del de utilizar el SSEP para identificar la corteza
lenguaje, subcortical motor y tractos sensitivos. somatosensorial. Las técnicas de imagen óptica y
de estimulación magnética transcraneal no se
Hoy en día las modalidades abordarán en este capítulo.
imagenólogicas funcionales son de gran ayuda
para el neurocirujano pero aún sin poder Identificación de tejido epileptógeno: con la
remplazar al gold standard que sigue siendo el grabación de las ondas agudas interictales en el
monitoreo intraoperatorio para efectuar cirugía electrocorticograma transoperatorio.
segura y preservar funcionalidad.
33. Mapeo cerebral intraoperatorio. 503
Indicaciones.
Cualquier resección cerca de zonas En cirugía con paciente despierto se tiene

elocuentes incluidos tumores intrínsecos, lesiones que tener preparado un equipo psicológico que le
vasculares y cirugía de epilepsia; considerando explique al paciente que esperar de la cirugía, del
zonas funcionales o elocuentes candidatas a retiro de la anestesia, efectos adversos como
mapeo: corteza motora, cápsula interna, corona nausea o riesgo de crisis intraoperatoria.
radiada, fascículo uncinado, área premotora,
ínsula, tálamo, Broca, Wernicke y zonas Resonancia magnética y
circunvecinas que involucren el lenguaje. neuronavegación son herramientas útiles en el
prequirúrgico o intraoperatorio para determinar la
cercanía de la lesión con el área elocuente. El test
Contraindicaciones. de Wada y/o la resonancia magnética funcional
como evaluación dependen del protocolo
Mapeo motor: hemiparesia densa (sin institucional y la cirugía a realizar.
movimientos contra gravedad).
Monitoreo del lenguaje: disfasia severa

(expresiva o de comprensión), incapacidad para Técnicas de anestesia.
cooperar durante procedimiento despierto
(confusión profunda, ansiedad extrema, retraso Bajo anestesia general el monitoreo de la
mental, alteraciones en el estado de alerta, corteza motora y el SSEP puede resultar difícil
posición prona durante la cirugía. Edad <11 años, especialmente con anestésicos halogenados o con
invasión dural identificada preoperatoria. altas dosis de barbitúricos o propofol. Se
recomienda anestesia con óxido nitroso
combinado con pentanol o dosis bajas de
Evaluación preoperatoria. propofol. Monitoreo motor bajo anestesia general
requiere de técnicas donde el paciente no esté
La evaluación preoperatoria tiene que bajo parálisis farmacológica.
incluir la identificación de déficit neurológico,
comorbilidades, crisis epilépticas (tipo y patrón), Para procedimientos con paciente
terapia previa o actual, concentración de despierto, también pueden utilizarse técnicas de
medicamentos antiepilépticos en plasma, apego anestesia local combinada con adecuada sedacion
al tratamiento o impregnación. o tecnicas dormido-despierto-dormido. El uso de
Propofol-remifentanil es la medicación de
La valoración funcional motora, sensitiva elección, y dexmedetomedina puede ser utilizado
y del lenguaje es obligada. Pacientes que se como adyuvante.
someterán a monitoreo del lenguaje deben de ser
capaces de nombrar objetos comunes con un La seguridad de la técnica puede ser
máximo 25% de error permitido en una optimizada con el uso del índice biespectral
evaluación formal. (BIS). Las benzodiacepinas deben ser evitadas
para minimizar los efectos en la
electrocorticografía transoperatoria.
504 33. Mapeo cerebral intraoperatorio.
incluye el cabezal se recomienda bloquear
Se prefiere la posición supina o lateral; la previamente con bupivacaína o lidocaína con
posición lateral permite mantener la vía aérea en epinefrina antes de sujetar los pinchos a la
cirugía despierto. La mesa de operaciones debe cabeza, completando la infiltración en el área que
ser acojinada adecuadamente, prestando atención se pretende trabajar. Se utiliza un cobertor para
en la cabeza y las extremidades. comodidad del paciente. (Figura 1)
Para que el paciente este cómodo El uso de campos transparentes estériles
también es preferible dejar que se acomode como reduce la sensación de claustrofobia, debiendo
simulacro en la mesa quirúrgica previo a la ser colocado permitiendo libre acceso al
anestesia, explicándole cual es el área que se anestesiólogo a la vía aérea, brazo y piernas
pretende trabajar. preservando el campo estéril. Se puede colocar
La cabeza es colocada en una dona o fija un micrófono cerca del paciente para que este
con cabezal de Mayfield (aún en cirugía despierto pueda conversar con el cirujano. (Figura 2)
puede utilizarse cabezal). Si la elección
Figura 1. Esquema y fotografía transoperatoria de la posición quirúrgica de un paciente que será

sometido a estimulación de lenguaje y motor del hemicuerpo derecho. Este puede ser realizado sobre una
dona. (A) o cabezal (B). Nótese el halo maleable que sostiene los campos estériles formando una tienda
de campaña que permite la valoración transoperatoria.
Figura 2. Fotografía de un paciente sometido a estimulación motora y PESS del hemicuerpo izquierdo,
vestido con campos estériles plásticos que permiten ver directamente la respuesta motora del paciente.
Técnica quirúrgica.
La incisión y craneotomía deben proveer corre paralelamente a la arteria meníngea media

el espacio suficiente para exponer la lesión y sus con lidocaína simple, utilizando aguja calibre 30
alrededores incluyendo las áreas donde se teoriza entre sus capas a ambos lados de la arteria en su
se encontrará el área elocuente y área candidata a porción más proximal.
electrocorticografía. (Figura 3) (Figura 4) El paciente es despertado en este punto.
Una vez expuesta la duramadre, esta debe Si se sospecha que la apertura dural sea tediosa
ser bloqueada infiltrando el nervio que (adherencias) el paciente debe ser despertado
antes.
Figura 3. Caso clínico 1. A) Esquema de la incisión

amplia en signo de interrogación, que permite la
exposición del área motora, candidata a registro
electrocorticográfico. B) Fotografía intraoperatoria
que muestra la localización de los puntos
craneométricos en la planeación para la exposición
del área motora. C) y D) proyección de las fisuras
de Silvio y Rolando. Cisura de Silvio: se traza una
línea desde la sutura frontozigomática hasta la
unión del tercio medio con el tercio posterior de la
línea nasion – inion. Cisura de Rolando: Desde el
punto de la línea posterior auricular se une con la
línea nasion – inion, se traza una línea en que se
una al punto en que la línea condílea se une con la
proyección de la cisura de Silvio.
Figura 4. Caso clínico 2. Tras la localización con

neuronavegación o craneometría de la lesión y del
área elocuente (en este caso área motora) A) y B)
se planea, realizando una incisión lineal C) y realiza
D) la exposición que permite tanto la resección
como el mapeo del área motora (AM). C: sutura
coronal. S: sutura sagital.
Monitoreo con estimulación eléctrica. una corriente de 2mA para paciente despierto y 4
mA para paciente dormido, la amplitud se ajusta
El monitoreo con estimulación eléctrica incrementando de 1 a 2 mA hasta que se
utiliza dos métodos. 1) Evoca respuesta con produzca movimiento. Generalmente se utilizan
corriente relativamente pequeña para la corrientes mayores en niños, en pacientes bajo
identificación de la corteza y sus vías anestesia general o cuando se estimula sobre la
subcorticales y 2) utiliza corrientes más grandes duramadre. La corriente máxima utilizada es de
para interrumpir la función. 16 mA. Utilizando esta técnica la corteza motora
y sensitiva puede ser monitoreada, las fibras
descendentes hacia la capsula interna o tallo
Monitoreo motor y sensitivo. cerebral pueden ser localizadas utilizando
corrientes similares, siendo una maniobra
Un estimulador bipolar (Ojemann importante en la resección de tumores
stimulator, Radionics Sales Corp, Burlington infiltrativos. Cada que un movimiento o
MA; 5 mm entre electrodos) utiliza una onda sensación sea evocada la corteza cerebral debe
cuadrada constante de corriente bifásica 60 mH y ser marcada con un número en una etiqueta
un pulso simple de 1.25mh para evocar estéril. Si se presenta crisis motora, la corteza
movimiento (o sensación si el paciente está estimulada se debe irrigar con solución de ringer
despierto). La corteza motora es estimulada en su lactato que generalmente es suficiente para
superficie por tres segundos, con el electrodo mitigarla antes de utilizar anticonvulsivos de
paralelo al surco adyacente. Comenzando con acción rápida. (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7)
Figura 5. Caso clínico 3.

Se muestran las imágenes
y fotografías clínicas pre y
postoperatorias de una
lesión intrínseca frontal
derecha. A) Se observan
las etiquetas sobre el área
probablemente elocuente
(motora) y B) Se muestra
la resección de la lesión
preservando las áreas
elocuentes mediante la
estimulación cortical y
subcortical.

A) exposición del área
elocuente. B) colocación
de las etiquetas en la
superficie cortical
expuesta a razón de una
2
etiqueta cada cm , se
inicia la estimulación
hasta localizar el umbral
mediante la
electocorticografía.
(Nótese los electrodos
subdurales). C) Se retiran
las etiquetas de las zonas
no elocuentes. D) se
muestra en verde el área
motora primaria.

A) exposición quirúrgica
del área frontotemporal
izquierda en una lesión
intrínseca
frontotemporal. B) Se
observan las etiquetas
plásticas sobre el área
perisilviana expuesta y
con una seda se delimita
los puntos que han sido
positivos a la estimulación
del lenguaje. Obsérvese la
malla subdural para la
identificación del umbral
de la estimulación. C) se
retiran las etiquetas de
las áreas no elocuentes
(se preservan los puntos
positivos para el área de
lenguaje, dentro del área
circunscrita con la seda y
el área motora, fuera de
aquella). D) se observa el
área de la resección
quirúrgica.
Monitoreo del lenguaje.

Para identificar el área de Broca se le
Inicialmente es importante determinar el pide al paciente que cuente del 1 al 50 mientras
umbral de descarga para que la despolarización se estimula la corteza localizada inferior a la
no se propague a la corteza circunvecina, corteza motora. Se identifica el área cuando la
minimizando la probabilidad de resultados falsos estimulación causa arresto del lenguaje sin
positivos/negativos o provocar una crisis. presencia de movimiento de orofaringe,
Algunos grupos obvian este paso considerando descartando que sea estimulación de la corteza
controvertida su utilidad. motora.
Después de la apertura dural el Se valora las áreas consistentes en que la

electrocorticograma es tomado utilizando un estimulación produjo el cese del habla del
porta electrodos en U fijo al cráneo o una malla. paciente y son consideradas esenciales para el
Después los electrodos con punta de carbón se lenguaje.
colocan sobre la corteza expuesta con
aproximadamente 10-20 mm de separación. La Cualquier lesión producida cerca de las
corriente se ajusta iniciando con 2 mA aplicada áreas esenciales del lenguaje a menos de 10 mm
por 4 segundos a la corteza adyacente a un pueden conducir a complicaciones
electrodo del electrocorticograma. Primero se postoperatorias. Cuando la resección se mantiene
determina con los electrodos más posteriores a 2 cm de estas áreas esenciales es mejor pedir al
repitiendo esta estimulación aumentando la paciente que continúe nombrando los objetos
corriente implementada hasta provocar cambios para que el cirujano reseque con precaución y
en el electrocorticograma. Para este paso se debe este alerta si ocurre un error.
haber obtenido una respuesta o alcanzar 10 mA
de corriente. Después todos los electrodos son Es esencial que se identifiquen
probados. El umbral de estimulación es claramente las zonas de corteza funcional, la
determinado reduciendo de 0.5 a 1 mA hasta que incapacidad de identificación de zonas elocuentes
no haya respuesta en el electrocorticograma. no necesariamente lleva a resecciones seguras, es
por esto que es importante una exposición
Más de 15 etiquetas estériles son amplia. (Figura 7)
colocadas en la corteza a monitorear ( una por
cm2). Utilizando una computadora o
ilustraciones al paciente se le muestran una serie Corteza somato sensorial SSEP.
de imágenes mostrando objetos simples cada 4
segundos. Un asistente registra las respuestas del La estimulación eléctrica de la corteza
paciente y el número del sitio estimulado. La motora puede ser poco útil en pacientes bajo
estimulación es aplicada a una de las zonas anestesia general o en niños. Una alternativa para
numeradas y continua hasta obtener una la identificación intraoperatoria del surco central
respuesta correcta. Se continúa, aleatoriamente o de Rolando es el registro de los potenciales
con la estimulación hasta que todas las zonas evocados somato sensoriales. La identificación
hayan sido probadas y se realiza el mismo de la cara y la lengua puede ser difícil con esta
procedimiento dos veces. Nunca se es estimulado técnica y no ayuda para la identificación de
el mismo sitio consecutivamente. Con esta fibras descendentes subcorticales motoras.
técnica el monitoreo puede determinar 15 zonas
en aproximadamente 15 minutos.
La gran ventaja sobre la estimulación es que no estudios de electrodiagnóstico. Un nervio

provoca crisis. periférico es estimulado (generalmente el
mediano o tibial). La estimulación se realiza con
Después de realizada la durotomia, un 2 a 5 mH con estimulo térmico o mecánico de
grupo de electrodos son colocados en la 0.1-0.3 mseg. La respuesta cortical se marca con
superficie cortical, extendiéndose desde el P si positiva o negativa con N seguida por un
“presunto” giro somato sensorial continuando número representando la latencia (ejemplo N20,
hasta encontrarlo. P25). Cuando se utiliza montaje referencial, la
corteza somato sensorial está debajo de la onda
La técnica de potenciales evocados con mayor amplitud, cuando se utiliza montaje
somato sensoriales es similar a la utilizada en bipolar se observa una fase invertida.
(Figura 8)
Figura 8. Ilustración en la que se ejemplifica la colocación de los electrodos sobre la corteza del hemisferio
cerebral perpendiculares al que se presupone es la cisura de Rolando (electrodos 3 y 4). La gráfica de la derecha
muestra una fase inversa al utilizar un montaje bipolar.
Electrocorticografía (ECoG). Dilemas éticos.
Se utiliza para identificar el umbral de Es muy importante concientizar al

descarga en el monitoreo funcional o para el neurocirujano que estas técnicas no son inocuas,
registro de las ondas agudas interictales cuando involucran un riesgo alto de error, lesión y daño
se busca la zona de tejido epileptogénico en el cerebral y psicológico. La experiencia de estar
procedimiento inicial o buscar tejido residual despierto durante cirugía es desagradable y puede
causante de crisis en un segundo procedimiento. resultar en stress postraumático y debe limitarse
El registro del ECoG es tomado utilizando un a aquellos casos en que es estrictamente
sujetador de electrodos U fijo al cráneo, o una necesario.
malla. Después se colocan los electrodos con
punta de carbón en la superficie cortical expuesta No se debe realizar si no se tiene un
con 10 a 20 mm de separación. Cuando se entrenamiento previo en un centro con expertos
localiza la zona irritativa se utilizan letras ya que un error puede dar resultados devastadores
mayúsculas en etiquetas estériles (5x5 mm) para (afasia o hemiplejia) y se debe contar con todo el
colocar sobre el sitio. El criterio para utilizar el equipo humano (neuroanestesiólogo,
ECoG transoperatoria no ha sido establecido neurofisiólogo, ingenieros biomédicos,
claramente y aún es motivo de controversia por neuropsicólogos y neurocirujano entrenado) con
los costos y resultados, mientras algunos centros un comité de evaluación, así como el equipo
utilizan esta técnica para la delimitación del área tecnológico adecuado.
de resección decidiendo la extensión en el
transoperatorio con registro interictal, y otros
centros con también experiencia y buenos
resultados prefieren tener monitoreo previo en la
cama del paciente y decidir la extensión en el
prequirúrgico basado en ictales e interictales. Sin
duda estas decisiones dependen de cada caso y de
la experiencia del comité que lo evalúe.
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CAPITULO 34.
CIRUGIA DE EPILEPSIA.
CONCEPTOS BASICOS.
TANYA FILARDI, MD. GUIDO LANCMAN, MD.
REVISORES: DANIEL L. SILBERGELD, MD. FACS.

MARCELO E. LANCMAN, MD.
Desarrollo histórico.
La historia de la cirugía de epilepsia Penfield y Jasper publicaron el primer

inició en 1886 cuando Víctor Horsley y MacEwn libro enfocado a cirugía de epilepsia y Foerster y
realizaron un procedimiento quirúrgico a un Falconer reportaron buenos resultados. Fue el
paciente referido por John H. Jackson. El grupo de Montreal (NIM) con Penfield, Baldwin,
procedimiento consistió en la resección de un Lende y Ramussen quienes comenzaron a
tejido cicatrizal altamente vascularizado de la realizar resecciones de amígdala e hipocampo
corteza motora cerebral obteniendo como obteniendo mucho mejores resultados. Krayenbül
resultado un paciente libre de crisis. reconoció la fuerte relación entre epilepsia y
Con la introducción de los fármacos neurocirugía, revelando la naturaleza
anticonvulsivos el tratamiento quirúrgico fue multidisciplinaria de la enfermedad. Niemeyer es
dejado de lado y solo pocos neurocirujanos considerado el pionero en la
como Krause y Foerster continuaron. amigdalohipocampectomía selectiva que después
En 1940 inicio una nueva era en epilepsia Yasargil realizo lo realizó por vía transilviana
cuando Berger introdujo la electroencefalografía con la consecuente aplicación de la
(EEG) y posteriormente las contribuciones de microneurocirugía en epilepsia.
Tailairach y Bancaud sobre
estereoelectroencefalografia y el concepto de En las últimas tres décadas la técnica quirúrgica
“zona epileptogénica” ganaron terreno ha ido evolucionando a procedimientos con
predominantemente en cirugía del lóbulo resecciones más pequeñas, seguras y cada vez
temporal para epilepsia farmacoresistente o más exitosas.
refractaria a tratamiento médico.
34. Cirugía de epilepsia. 513
Objetivo.
El objetivo de la cirugía de epilepsia es realización de la cirugía es de mínimo 2 años

mejorar la calidad de vida aliviando al máximo desde el inicio de las crisis hasta la realización de
las crisis y minimizando o anulando los efectos la cirugía. Hay situaciones donde este tiempo
secundarios de la terapia farmacológica. puede acortarse como en el caso de crisis que
pongan en peligro la vida o en pacientes
Cirugía curativa. pediátricos cursando etapas indispensables para
Considerada como el control completo de las el desarrollo.
crisis sin presentar efectos adversos. Esto se logra
realizando una resección completa o una Contraindicaciones.
desconexión de la zona epileptogénica Absolutas: paciente que presente patología
preservando corteza elocuente. degenerativa crónica o metabólica concomitante
o con algún síndrome epiléptico benigno, donde
Cirugía paliativa. la cirugía no sea de provecho.
Cuando la resección no es posible, las medidas Relativas: no apego al tratamiento, psicosis en
paliativas reducen la severidad y frecuencia de estado postictal y dinámica familiar disfuncional.
las crisis o limitan que ocurran solo algunos tipos
de crisis. Evaluación preoperatoria.
El equipo involucrado
Indicaciones. en la evaluación preoperatoria debe incluir
neurólogo/epileptólogo, neurocirujano,
Es controvertido que tan temprano debe neurofisiólogo, neuroanestesiólogo,
realizarse la cirugía pero en términos generales neuropsicólogo, neuropsiquiatra y
la falla a dos anticonvulsivos de primera línea neuroradiólogo (todos con experiencia en
para el tipo de crisis a dosis terapéutica se epilepsia).
considera indicación de estudio para valorar si es
candidato a cirugía. De acuerdo con Lüders, la evaluación
La tendencia es que cada vez se realizará preoperatoria debe aclarar tres puntos:
la cirugía más temprano ya que esto conlleva a 1. Localización y extensión de la zona
mejores resultados. En teoría cualquier paciente epileptógena.
con epilepsia que afecte severamente aspectos 2. Probabilidad que la resección planeada
importantes de su vida incluyendo salud, impacte negativamente en el estado cognoscitivo
desarrollo cognitivo y/o social, relaciones o y/o emocional del paciente.
situaciones laborales. 3. Posible impacto que tenga la cirugía en la
situación social del paciente
Falla al tratamiento médico. No existe un método específico para

determinar la zona epileptógena, sin embargo se
Definido como falta de control utilizan diferentes técnicas para determinar este
satisfactorio de crisis con un mínimo de 2 sitio. Se busca hacer la diferencia entre crisis
fármacos antiepilépticos de primera línea, solos o focales o generalizadas, temporales o
en combinación, con dosis o niveles plasmáticos extratemporales, si la lesión está asociada a zonas
subtóxicos. El tiempo óptimo para la elocuentes o si se anticipa déficit neurológico.
514 34. Cirugía de epilepsia.
Un centro puede preferir algún método

para localización de la zona epileptógena aunque
otro estudio pueda proveer el mismo resultado.
Algunos centros utilizan un método sistematizado
de manejo por fases. La fase I incluye estudios no
invasivos, fase II incluye métodos invasivos.
La tabla 1 muestra un ejemplo del estudio
sistematizado por fases.
TABLA 1.
En la evaluación prequirúrgica se busca

localizar y definir los límites de cinco zonas. En
el candidato ideal las cinco zonas mostrarían un
alto grado de traslape, sin embargo en la mayoría
de los pacientes existe cierta discordancia en la
localización por lo que se debe analizar y
ponderar cuidadosamente antes de cualquier
tratamiento sugerido. (Figura 1)Tabla 2.
Figura 1. Representación esquemática de

las zonas de Lüders.
TABLA 2.
Síndromes epilépticos en adultos tratados

quirúrgicamente.
Focales
1) Lóbulo temporal:
A) Temporal mesial *
B) Lateral (neocortical) temporal
2) Extratemporal
A) Frontal
B) Parietal y occipital
3) Síndromes lesiónales
A) Tumores: gangliogliomas, DNETs,
astrocitomas, oligodendrogliomas,
otros.
B) Anormalidades del desarrollo
 Displasia cortical focal (I, II)
 Esclerosis tuberosa
 Síndrome de Sturge Weber
 Esquizencefalia
 Hamartoma hipotalámico
C) Vascular: MAVs, cavernomas,
malformaciones venosas e infarto.
4) Síndromes hemisféricos
 Infarto cerebral previo
 Hemimegalencefalia
 Displasia cortical unilateral
 Síndrome de Sturge Weber**
 Encefalitis de Rasmussen
Generalizadas
1) Síndrome de Lennox Gastaut
* Esclerosis temporal mesial es la patología más ** Nevo cutáneo unilateral no excluye compromiso
común en epilepsia. Los paciente generalmente tienen cerebral bilateral. La cirugía se realiza en el
antecedentes de crisis febriles y cambios patológicos hemisferio responsable de la mayoría de las crisis.
que incluyen perdida neuronal y gliosis hipocampal
particularmente en CA1, CA3 y capa granular celular
en el giro dentado. Sin embargo la epilepsia mesial
temporal puede coexistir con otras patologías
incluidas malformaciones vasculares, neoplasias y
displasias. El término “patología dual” es el
síndrome lateral temporal o extratemporal con
esclerosis mesial temporal concomitante.
Generalmente esclerosis mesial temporal es
ipsilateral pero puede ocurrir contralateral.
Procedimientos quirúrgicos. Amigdalohipocampectomía selectiva: existen tres

abordajes que usualmente son utilizados para la
Los procedimientos quirúrgicos región temporal mesial: transilviano, transcortical
realizados van desde lesionectomía, lobectomías, y subtemporal. Ninguna de estas técnicas ha
corticotomías, transacciones múltiples subpiales demostrado superioridad en términos de
y la combinación de las mismas. La elección del resultados.
procedimiento se realiza dependiendo de la
etiología y la anatomía. El procedimiento Abordaje transcortical: Niemeyer, en
específico a realizar depende del tipo de crisis 1958, desarrollo una amigdalohipocampectomia
que predomina, la localización de la zona trancortical-transventricular, después Olivier
epileptogénica, la presencia de lesión y el estado describe la evolución del abordaje al utilizar de
neurológico y cognitivo. corredor una disección subpial desde la pared
inferior del surco temporal superior (S1) y
después trans giro temporal medio (T2), en que el
Cirugía de resección. epéndimo ventricular es abierto y la resección del
giro parahipocampico vía endopial es seguida del
Cirugía de resección para epilepsia del lóbulo vaciamiento del uncus. Este abordaje tiene como
temporal. ventaja minimizar la manipulación de los vasos
silvianos y el tallo cerebral.
La resección estándar o “en bloque” que
fue descrita de manera independiente por Abordaje transilviano: descrito por
Penfield, Murray y Falconer incluye la Yasargil y Weiser en 1980. Se respeta la corteza
lobectomía temporal anterior clásica con temporal lateral, se realiza disección cortante de
extensión de 4.5 cm posterior a la punta del la aracnoides del valle silviano hasta exponer el
temporal en del hemisferio dominante y 5.5 cm surco circular. Se realiza la incisión entre dos
en hemisferio no dominante. Se incluye la arterias temporales operculares, el pedúnculo o
remoción completa de la amígdala, hipocampo y tallo temporal es seccionado y el cuerno temporal
parahipocampo pero puede respetarse el giro del ventrículo expuesto. El hipocampo es
temporal superior del hemisferio dominante. resecado extrapial y la amígdala subpial. La
desventaja de este abordaje es la complejidad de
Lobectomía temporal ajustada (a la la anatomía vascular de la fisura de Silvio y el
medida, o individualizada): Silbergeld y riesgo de lesión vascular por lo que muchos
Ojemann describieron esta técnica con neurocirujanos prefieren no utilizarla.
modificaciones a la descrita por Penfield. La
extensión de la resección es decidida de acuerdo Abordaje subtemporal: En 1993 Hori y
a los hallazgos electrofisiopatológicos en el colaboradores describieron la resección del
paciente intra y extraquirúrgicos. Esta técnica, hipocampo y las estructuras de la región temporal
utilizada por muchos neurocirujanos, en casos mesial por medio de un abordaje lateral
donde se sospecha que la zona epileptogénica de subtemporal en que se realiza la apertura del
epilepsia temporal lateral (neocortical) y solo surco colateral y se expone el cuerno temporal
pocos la utilizan en zonas temporal mesial. del ventrículo lateral, se identifica el giro
El valor de los datos obtenidos hipocampal y la amígdala y se reseca subpial.
interictales para medir las resecciones es Esta técnica respeta la corteza no involucrada,
controversial. algunos neurocirujanos no la utilizan bajo el
argumento de que la retracción cerebral es mayor Resecciones corticales. Cuando el sustrato

que el cualquiera de los otros abordajes llegando patológico es focal, se realiza una resección
a dificultar la adecuada exposición. cortical circunscrita. Cuando el sustrato es difuso
o no concuerda con el síndrome electroclinico, se
debe utilizar electrodos invasivos. Cuando la
zona ictal cortical es grande, se puede considerar
Cirugía de resección para epilepsia una lobectomía.
extratemporal y lesionectomía.
Lesionectomia. Generalmente la lesionectomía
El término “resección neocortical” es incluye la resección específica de la lesión,
preferible e incluye temporal lateral, frontal dejando el tejido cerebral adyacente intacto. El
medial y lateral, y epilepsia parietooccipital. uso de ECoG intraoperatorio para guiar la
resección del tejido perilesional, pensando en que
De acuerdo con Spencer, el “substrato” este tejido sea epileptogénico (lesionectomía con
(patología epileptogénica y localización resección individualizada o a la medida). Este
anatómica cerebral) puede ser categorizado método es controversial pero algunos estudios
como: lesiones neoplásicas, anormalidades del por grupos expertos han demostrado un excelente
desarrollo, lesiones vasculares y gliosis adquirida control de las crisis. En algunos centros la
por traumatismos o esclerosis. resección incluye la resección de la neocorteza
Las lesiones más comunes se muestran adyacente hasta resultado negativo en
en la tabla 3. histopatología intraoperatoria con técnica de
congelamiento.
TABLA 3.
Cirugía de desconexión.
Hemisferectomía, hemisferectomía funcional,

hemisferotomía
En 1928 Dandy realizo la primera Hemisferotomía: básicamente se desconecta el
hemisferectomía para la escisión de algunos hemisferio epileptogénico de sus centros
tumores. McEnzie realizo la primera subcorticales lo que reduce la escisión cerebral.
hemisferectomía para epilepsia refractaria en
1938 y Krynauw publico una serie de 12 Hemisferotomía peri-insular: esta técnica
pacientes en 1950. introducida por Villemure en 1993 produce una
Las indicaciones incluyen a pacientes con hemisferectomía funcional con mínima resección
epilepsia refractaria a tratamiento, crisis que se cerebral desconectando el hemisferio desde el
originan en uno de los hemisferios cerebrales que ventrículo lateral. En tiempos recientes
no tenga función significativa (hemiplejia Delalande, Shimizu y Schramm describieron las
atrófica infantil, síndrome de Struge Weber, modificaciones alternativas de la desaferentación
hemimegalencefalia) o una pérdida progresiva de hemisférica con excelentes resultados.
la función cerebral (Síndrome de Rasmussen).
Hemicorticectomía: retiro quirúrgico de la
El procedimiento acarrea riesgo corteza donde se originan las crisis, dejando la
significativo potencial intra o extraoperatorio. estructura de soporte de la materia blanca y
Por años se ha considerado que la hemosiderosis estructuras subcorticales. Acarrea un riesgo alto
afecta hasta 33% sin embargo por la época en que de infección y es aplicable únicamente en
fueron realizados dichos estudios se ha puesto en pacientes sin lesión estructural.
duda la fisiopatología y morbilidad asociada.
Esto motivó a diferentes modificaciones a la
técnica original. Callosotomía.
Dandy describió la división del cuerpo

Definiciones. calloso para acceder a lesiones ventriculares. En
1940 Van Wagenen y Herren utilizaron este
Hemisferectomía se refiere a las diferentes procedimiento para el tratamiento de crisis. Este
técnicas en donde se retira el hemisferio cerebral procedimiento es paliativo (no curativo) en
o se desconecta para que sea fisiológicamente no pacientes cuya resección de zona epileptogénica
funcional. no puede ser identificada, especialmente en crisis
generalizadas o con generalización secundaria
Hemisferectomía clásica: retiro quirúrgico de rápida. Las crisis acinéticas caracterizadas por
todo el hemisferio con preservación del tálamo caídas como en el Síndrome de Lennox Gastaut
ipsilateral. tienen buenos resultados. La presencia de un foco
definido, candidatos a lesionectomía o
Hemisferectomía funcional: delimita la resección lobectomía es el principal criterio de exclusión y
de la región rolándica, así como el lóbulo parietal tampoco se han observado buenos resultados en
y temporal, incluidas sus conexiones con el tallo pacientes con retraso mental o autismo por lo que
cerebral y el tálamo.
ameritan especial atención durante su estudio. La con una profundidad de 6mm o hasta notar el
dominancia cerebral mixta o cruzada es abultamiento en el surco opuesto, repitiendo el
considerada como contraindicación relativa. proceso en intervalos de 5mm.
Dentro de los riesgos pueden ocurrir Los resultados obtenidos con MST son
complicaciones cognitivas o de comportamiento, controversiales, el procedimiento es considerada
por lo que otras técnicas deben de ser opción quirúrgica en casos selectos donde no
consideradas antes de la callosotomía. existe otra opción, crisis que se originan en áreas
corticales que no pueden ser resecadas (corteza
Con los métodos de estimulación que motora primaria o áreas del lenguaje) y ha sido
tienen menos morbilidad asociada la callosotomía aplicada en Síndrome de Landau Kleffner
ha disminuido sus indicaciones, permaneciendo (conocido como afasia epileptiforme adquirida).
en lugares con pocos recursos económicos para
adquirir esta tecnología o en candidatos bien
seleccionados en que podría ser superior a dichas
técnicas. Estimulación.
Actualmente la callosotomía anterior Estimulación del nervio vago (VNS).

parcial (tres cuartos anteriores preservando el Aunque la estimulación eléctrica sobre el
esplenio) es el procedimiento de elección en la nervio vago es conocida desde hace más 60 años
mayoría centros. En aquellos pacientes que tras fue hasta 1985 en que Zabara postuló la técnica
varios meses posteriores a la cirugía no presentan para atenuar crisis epilépticas. El mecanismo no
mejoría de las crisis se consideran candidatos está claro pero una explicación posible es la
para una segunda cirugía considerando extender a activación de una porción relativamente
callosotomía posterior. Ocasionalmente una específica del tracto solitario a la corteza límbica
callosotomía completa puede ser realizada en con una estimulación crónica intermitente del
pacientes con patología difusa multifocal nervio vago, o bien la activación del locus
resultando efectiva para el control de las crisis ceruleus y sus mecanismos noradrenérgicos. El
pero conlleva complicaciones neuropsicológicas sistema consiste en un generador de pulso con
importantes. alimentación bipolar con un sistema programable
externo para cambiar los ajustes. Se realiza una
incisión para implantar el generador de pulso en
Transecciones subpiales múltiples (TSM). el tórax del paciente y una segunda incisión en el
cuello para implantar los electrodos al nervio
Esta técnica quirúrgica descrita por vago. Se prefiere el nervio del lado izquierdo
Morrell en 1989 está basada en el argumento de porque sus fibras parasimpáticas inervan
que la neocorteza está organizada en columnas levemente los ventrículos cardiacos, mientras que
funcionales lineales. En el procedimiento se el derecho inerva densamente las aurículas.
realizan cortes paralelos a la corteza para La técnica de VNS (por sus siglas en inglés:
interrumpir los enlaces neuronales corticales vagal nerve stimulation) se considera paliativa,
limitando la propagación y extensión del es más efectiva en crisis focales o multifocales en
potencial de acción a zonas vecinas. Para pacientes mayores de 12 años de edad que no son
realizarlo se inserta un disector romo angulado a candidatos a cirugía de resección. Los efectos
través de un orificio cortical pequeño en la adversos más frecuentes son disfonía y
superficie lateral del giro involucrado, después ocasionalmente disnea.
deslizando de lado a lado perpendicular al giro
Estimulación cerebral profunda (DBS).

En 1960 Cooper implanto estimuladores
cerebrales en varios pacientes con epilepsia y
para 1987 Velasco reportó estimulación en el
núcleo talámico centromedial. En la actualidad
varios estudios clínicos piloto que incluyen
“targets” como el núcleo subtalámico e
hipocampo se han mostrado como potenciales
modalidades terapéuticas atractivas. Se necesitan
más estudios para determinar si existe alguna
población ideal donde se considere y relacione
targets con tipos de crisis y parámetros de
estimulación que pudieran ser menos invasivos y
con mejores resultados que el VNS para justificar
su utilización.
Estimulación de respuesta (Circuito abierto)

En fechas más recientes se han
implementado técnicas de “estimulación cortical
de respuesta”. Explicado burdamente este método
se realiza mediante la implantación de electrodos
subdurales o profundos en un sitio de interés
(sitio diana) y conectados a un pequeño
dispositivo subcutáneo que tras detectar la
actividad electrocorticográfica continua envía un
estimulo abortivo al detectar actividad anormal.
La técnica ha sido aprobada por FDA y sin ser
sorprendentes los estudios han mostrado cierto
grado de éxito como paliativo. Los resultados se
muestran esperanzadores en el registro a largo
plazo para estudio de candidatos a cirugía.
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CAPITULO 35.
PRINCIPIOS EN CIRUGIA ESTEREOTACTICA.

OLGA OLINCA DE LA CRUZ, M.S. GUILLERMO AXAYACALT GUTIERREZ ACEVES, MD.
Antecedentes.
El primer sistema para la localización Durante la siguiente década Lars Lecksell,

espacial de estructuras intracraneales en la era Riechter y posteriormente Todd-Wells introducen
moderna científica es atribuido a Dittmar en los sistemas de arco centrado (tres coordenadas
1873, al utilizarlo para localizar la medula indican el centro de un semiarco que se desplaza,
oblonga en ratas. A pesar de no estar basado en siempre apuntando al isocentro aunque cambie la
coordenadas cartesianas utilizó los conceptos de trayectoria), y Talairach desarrolla la
localizar un punto basado en 3 planos. En 1889 teleradiografía minimizando errores en
el ruso Zernov diseñó un encefalómetro para mediciones transoperatorias.
localizar áreas de la superficie cerebral. En el resto del mundo se diseñaron múltiples
Posteriormente Sir Víctor Alexander Haden variaciones: Guiot (Francia), Gillingham (Gran
Horsley y Robert Clark bajo los principios de las Bretaña), Velasco Suarez-Escobedo (México),
coordenadas cartesianas presentan en 1908 lo Obrador (España).
que llamaron “estereotaxia”, del griego stereo Con el desarrollo de Tomografía axial
“tridimensional” y taxic “arreglo u computada y resonancia magnética nuclear los
ordenamiento”, aunque solo lo desarrollaron en sistemas estereotácticos se han convertido en
modelos animales. Mussen, un ingeniero que parte del armamentario básico neuroquirúrgico
había trabajado con Horsley y Clarke hizo un incluyendo nuevos diseños con o sin marco.
diseño para humanos, sin embargo nunca fue
probado*.
Tres décadas después, en 1947, Spiegel y
Wycis desarrollaron un sistema para humanos, y
sugieren el cambio tactis (del latín tocar) por el
taxic griego, para renombrar como sistema
estereotáctico, además de introducir un atlas *Actualmente se aplica el término estereotáxico
basado en referencias intracerebrales mediante para técnicas en modelo animal, estereotáctico
neumoencefalografía. en humanos y estereotaxis en ambos.
35. Cirugía estereotáctica. 525
Clasificación.
Los sistemas estereotácticos podemos

dividirlos en:
1) Con marco.
 Sistema translacional o rectilinear
 Sistema de arco
 Sistema montados en trépano
 Sistema con arcos interconectados
2) Sin marco.
En la tabla mostramos los sistemas más usados:

526 35. Cirugía estereotáctica.
Atlas estereotácticos. Sistemas más populares:
La cirugía funcional estereotáctica requiere

de un sistema de coordenadas tridimensionales, Leksell.
usando un atlas anatómico como guía para Sistema de arco centrado, contiene un halo
localizar las estructuras. rectangular, un semiarco y un carro movil que se
Se han utilizado atlas impresos, aunque desliza sobre el semiarco permitiendo la
actualmente se puede lograr mediante atlas obtención de 3 coordenadas: x,y, z. Tiene un halo
estereotácticos computarizados, asumiendo que la con sistema de fiduciarias para la obtención de
anatomía 3-D del cerebro humano es imágenes (TAC/IRM), no utiliza fantasma para
razonablemente uniforme se utilizan atlas verificación y permite cualquier “punto de
estandarizados y se centran en por lo menos 3 entrada” solo limitado por los rangos de
puntos de referencia (p.ej. comisura anterior, movilidad del aparato. Es muy simple de usar,
comisura posterior, línea media sagital) y se seguro y preciso.
fusiona con a la imagen del paciente a tratar.
Brown- Roberts- Wells (BRW).

Métodos de Imagen. Consiste en un halo craneal, una unidad
localizadora (TAC/IRM) con fiduciales en forma
Al inicio la radiografía y la ventriculografía de N; un sistema de arco con 4 rangos de
fueron el método de elección. Actualmente los movimiento denominados alfa, beta, gamma y
procedimientos son principalmente realizados delta; y una base fantasma (un blanco movible en
mediante planeación por TAC, IRM, angioIRM, que se verifican las coordenadas planeadas).
angiografía digital, SPECT, y técnicas
combinadas con reconstrucción 3-D.
Cossman- Roberts- Wells (CRW).
El halo, localizador y fantasma de este
Principales aplicaciones. sistema son similares a los del BRW, solo que
maneja un marco de arco centrado muy parecido
 Lesionectomía. al del sistema Leksell, facilitando la adquisición
de coordenadas y trayectorias. Ha sido
 Biopsia. catalogado como un sistema simple, versátil y de
 Drenaje de lesiones. alta precisión.
 Colocación de catéteres y
estimuladores.
 Radiocirugía y radioterapia Zamorano-Dujovny (ZD).
Sistema de arco centrado que permite al
estereotáctica.
cirujano operar tanto supra como infratentorial
 Registro funcional/ epilepsia. sin comprometer demasiado el campo quirúrgico.
 Localización de áreas de interés. Consta de un halo de fibra de carbono, un
 Craneotomías centradas. módulo de colocación y un semiarco. El sistema
 Braquiterapia. de obtención de imágenes es mediante 4 paletas
con fiduciales en forma de “V”. Permite
determinar la trayectoria mediante 5 puntos:
x, y, z (coordenadas del blanco) y de (trayectoria,
dirección de aguja). No utiliza fantasma de

verificación. Es un sistema muy versátil y seguro, 5) Lesiones múltiples, en que se busca
excelente para guiar resecciones distinguir entre metastásica y no metastásica.
microquirúrgicas y craneotomías, proporciona
entrada a virtualmente a cualquier sitio del 6) Lesiones no resecables que invaden la base
cerebro y en cualquier dirección. del cráneo.
7) Biopsia diferencial entre radionecrosis y

Planeación y biopsia estereotáctica. recurrencia.
La biopsia estereotáctica se emplea 8) Lesiones potencialmente radiosensibles

generalmente para determinar un diagnostico sin (germinomas, linfomas).
una resección quirúrgica abierta, en pacientes en
que la duda diagnóstica involucre: a) que 9) Candidatos a braquiterapia o radiocirugía
pudieran ser tratados medicamente (p.ej. que requieren diagnóstico histopatológico.
infecciones), b) neoplasias candidatas a
radiocirugía o quimioterapia en que la cirugía 10) Sospecha de lesión no neoplásica
abierta no cambiaría el pronóstico, c) aquellos (hematoma, desmielinizante, infarto).
que pudieran permanecer sin tratamiento (p.ej.
infartos). 11) Pacientes con alguna contraindicación
para cirugía abierta.
El éxito del procedimiento es alto y depende
de la capacidad del neurocirujano para obtener
una muestra significativa y de la habilidad del
patólogo de hacer un diagnóstico.
Las muestras sin diagnóstico son entre un 4

a un 7.2 % en la mayoría de los centros.
Indicaciones. Contraindicaciones.
1) Lesiones en áreas funcionales críticas

(p.ej corteza sensitivo-motora, ganglios 1) Sospecha de patología vascular (mav,
basales) donde un déficit neurológico es aneurismas, cavernomas).
inadmisible y sería esperado con cirugía
abierta. 2) Sospecha de tumor hemorrágico, en
territorio vascular (polígono de Willis o valle
2) Neoplasias invasivas sin efecto de masa o silviano) o en yuxtaposición con superficie
con poca sintomatología y que se espera pial o ependimaria, plexos vasculares y que
exacerbación mediante cirugía abierta. envuelvan la arteria cerebral media.
3) Lesiones pobremente definidas en IRM o 3) Niños menores de 2 años no son

TAC. candidatos a sistemas con arco de fijación
rígida a cráneo.
4) Lesiones pequeñas o profundas no
susceptibles a biopsia abierta.
Recomendaciones
1) Lesiones corticales o subcorticales muy

cercanas a la superficie o lesiones cercanas a
la pía involucran un mayor riesgo, en ellas se
debe valorar un procedimiento
semiestereotáctico (resección guiada).
2) Las lesiones intraventriculares no son

contraindicación, a menos que por su
vascularidad se espere sangrado, tal como en
las lesiones intraparenquimatosas.
3) Se prefiere localización por IRM para

lesiones de tallo cerebral.
4) Aunque la mayoría de las lesiones de tallo

cerebral y cerebelo son susceptibles a biopsia,
en aquellas exofíticas o con estructuras
vasculares adyacentes se debe valorar el
riesgo beneficio de estereotaxis vs endoscopía
vs cirugía abierta.
5) En biopsia al tallo cerebral se deben

planear los ángulos y punto de entrada
estereotácticamente.
Elección del blanco*.
El paso más importante del procedimiento es

la elección del blanco y para esto requiere
conocimiento de la técnica de imagen empleada.
Es más probable obtener un diagnóstico acertado
si se toma tejido del área de reforzamiento. Si se
sospecha de un centro necrótico este no dará
diagnóstico definitivo, aunque también se debe
obtener tejido de él.
Si existe heterogeneidad sospechada por
imagen o por la zona se requieren blancos
múltiples.
Cuando hay estructuras vasculares o *Blanco: Punto en el espacio seleccionado de
ventriculares cercanas se deben evitar al planear una imagen bidimensional tomada del cerebro
el blanco y la trayectoria. humano.
Sitio de entrada y trayectoria.
El sitio de entrada debe minimizar la pupilar (3 cm lateral a la línea media sagital), Se

longitud de tránsito en el cerebro y evadir áreas espera un paso seguro a través de la
elocuentes críticas. circunvolución frontal superior, el lóbulo parietal
Existen 6 sitios de entrada preferidos, por superior, el hemisferio cerebeloso, pedúnculo
causar menos daño, para la biopsia estereotáctica. cerebeloso medio.
Todos estos sobre la línea media (Figura 1)
Figura 1. Fotografía de cráneo donde se marcan los sitios de entrada

Antes del procedimiento. años se usan 6 pinchos y en menores de 2 años no

se recomiendan sistemas fijos a cráneo.
Se debe conocer a la perfección el sistema Es importante explorar si existen craneotomías
estereotáctico que se utilizará ya que un error previas, catéteres o reservorios sobre el cráneo y
puede ser fatal. tener en mente el sitio aproximado del blanco y
Se verifica que el material se encuentre la incisión para no causar daño, interferencia,
completo y en su caso estéril. El personal de obstrucción o colisión durante la toma de
anestesiología, enfermería, neurocirugía e imagen imágenes o el procedimiento.
debe conocer el sistema que se utilizará.
Es indispensable la plena seguridad que el Es suficiente con peinar al paciente sin ser
método de imagen elegido este disponible y que indispensable rasurar las áreas de pinchado.
mostrará la lesión, ya que algunas lesiones que se Idealmente los pinchos anteriores deben quedar 1
aprecian en IRM se comportan isodensas en TAC cm por arriba de la ceja y 1 cm medial a la
a pesar del contraste. En estos casos algunos inserción del músculo temporal, evitando pinchar
equipos que fusionan IRM/TAC pueden ayudar. sobre el seno frontal que fácilmente se fractura.
Si existe duda de lesión vascular se debe
contar con angiografía y/o secuencia de eco Montaje estándar:
gradiente para identificar sangrado residual Los pinchos posteriores se colocan sobre los
previo. parietales dependiendo la posición del blanco que
Tener medios de transporte y cultivo para la se busca, se recomienda permanecer paralelo a
muestra. una línea trazada entre la punta de la nariz y el
Contar con un patólogo experto debido a la inión, con el target por lo menos 1 cm por arriba
probablemente pequeña muestra que se entregará. del halo y los pinchos, para evitar interferencia en
imagen.*
Anestesia.
Se puede llevar a cabo con paciente Se marca la piel con tinta y se observa desde
despierto bajo sedación leve, utilizado O2 en vista frontal, lateral y superior, que el halo quede
puntas nasales, una vía IV y monitorización de en adecuada posición.
saturación de O2, presión arterial y de EKG Posteriormente se asean las áreas de
continuo si existe historia de cardiopatía. Se debe pinchado con isodine e infiltra a la piel lidocaína
tener mascarilla laríngea y equipo para al 1% con epinefrina (7 ml) + bicarbonato (3ml),
intubación disponible. Previo a la colocación del cuidando siempre que no escurra hacia los ojos
marco se informa paso a paso el procedimiento del paciente. Los 4 pinchos se afrontan hasta
al paciente y se valora si el paciente no cooperará hacer contacto con la piel y son apretados a
por ansiedad o déficit neurológico, determinando torque de dedo. (Figura 2)
la técnica anestésica a seguir.
Colocación del marco

Se realiza con paciente sentado, y se
requiere de por lo menos 2 personas una
deteniendo el marco y otra colocando los *Dependiendo del sistema que se utiliza se debe
pinchos, se facilita utilizando además una banda valorar la posición que requiere el marco, ya
con velcro que cargue el marco sobre la cabeza. que algunos como el BRW /CRW no permiten la
Para la mayoría de los sistemas en mayores de 5 obtención de imágenes si se coloca muy bajo.
años de edad se deben usar 4 pinchos, entre 2 y 5
Figura 2. A. Fotografía vista lateral paciente con marco estereotáctico, nótese que corre paralelo a una línea
imaginaria de la punta de la nariz al inion. B. Fotografía vista superior de misma paciente en la mesa
quirúrgica con el marco colocado.
Montajes.
Dependiendo del sistema utilizado se debe muy bajo, o también alto invertido para abordajes
planear la colocación del halo y el montaje a infratentoriales, transorales, transesfenoidales o
utilizar. cervicales.
(Figura 3)
Halo base: El halo funciona como sistema
de referencia y como craneostato transoperatorio, El accesorio o arco localizador puede ser
es un aro de fibra de carbono compatible con montado en 4 posiciones: 0º, 90º, 180º y 270º,
cualquier modalidad de sistema de imagen (IRM, normalmente designados como anterior, derecho,
angiografía, PET, TAC) y puede ser colocado en posterior, e izquierdo.
posición estándar, bajo o (Figura 4)
Figura 3. A. Colocación de marco. A. Colocación estándar. B. Colocación alta.
Figura 4. Muestra de los diferentes puntos de localización del accesorio. A. 0º, B. 90º, C. 180º y D. 270º.
Obtención de imágenes.
Se traslada al paciente a sala de imagen

(TAC o IRM) acompañado por cirujano y
anestesiólogo. Se coloca la unidad de
localización (caja, paletas, fiduciales,
dependiendo del sistema utilizado) y se obtiene la
imagen.
Si se desea trazar la trayectoria en la
reconstrucción se coloca un localizador (fiducial,
electrodo o en el caso de IRM marcador de
vitamina E) en el sitio de entrada proyectado.
Con planeación por computadora puede definirse
en transoperatorio.
(Figura 5) Figura 5. Fotografía paciente en TAC con marco
estereotáctico.
Procesamiento de datos.
Mientras el paciente es llevado al quirófano
se elige el blanco(s) y se analizan las imágenes
mediante software computacional obteniendo las
coordenadas antero posterior, lateral y vertical
(x, y, z).
La planeación manual, con fines
académicos, se explica al final del capítulo.
(Figura 6)
Figura 6. Ilustración que muestra coordenadas X, Y, y Z en TAC.

Posición y vestido del paciente. Armado del arco, verificación con fantasma y
simulación de biopsia.
La posición semisedente con la cabeza
discretamente flexionada es ideal para el confort Se colocan las coordenadas en el fantasma
del paciente y el cirujano en biopsias tanto supra (si el sistema tiene fantasma). Se arma el sistema
como infratentoriales. de arco y se monta sobre el fantasma, se calibra
y fija la cánula de prueba, verificando la
En posición supina modificada en silla de precisión.
jardín se disminuye el riesgo de embolismo aéreo
y permite el procedimiento supratentorial. Este paso se realiza dos veces con diferente
operador del sistema y diferente sujeto dictando
La posición lateral y prona se reserva para las coordenadas para evitar errores.
biopsia transcerebelosa en pacientes intubados
y/o con contraindicación para realizar el Se deja el sistema montado sobre el
procedimiento sedente o semisedente. fantasma hasta su utilización en el paciente para
evitar alteraciones en las coordenadas.
Se identifica el sitio de entrada y hace (Figura 7) (Figura 8) (Figura 9)
rasurado mínimo en el área de la incisión
suficiente para el trepano.
Se coloca plástico adhesivo estéril sobre el

cráneo cubriendo hasta la frente del paciente, el
sitio de rasurado e impidiendo que cabello
interfiera con el área de trabajo.
Se coloca sábana desde los hombros del

paciente que evite la contaminación de los
instrumentos, dejando accesible siempre la región
facial.
En el caso de pacientes que serán sometidos

a valoración clínica durante el procedimiento
(por ejemplo en colocación de estimuladores para
trastornos del movimiento) se sugiere colocar
sabanas plásticas estériles que permitan la
valoración constante del paciente.
Figura 7. Colocación estándar del halo y montaje anterior (0°)
Figura 8. Colocación estándar del halo y montaje derecho (90°)

Figura 9. Procedimiento para fosa posterior. Colocación baja del halo y montaje invertido izquierdo (270°)
Incisión y Biopsia. Cierre.
Se realiza incisión sobre el sitio de entrada Se espera el resultado del estudio

planeado. La longitud (por lo general menor a 1 histopatológico transoperatorio antes del cierre
cm) depende del tamaño de la broca a utilizarse. para saber que la muestra es suficiente y
En caso de utilizar catéteres o electrodos se adecuada.
prefieren incisiones en “C” limitando el riesgo de
infección o exteriorización. Se dan puntos con sutura absorbible 3-0
El arco del sistema es fijado al halo y se baja la sobre la incisión.
“manga externa de la cánula estereotáctico”
hasta tocar el cráneo para identificar la Si existe sangrado en los sitios de pinchado
trayectoria y el sitio del trepano. generalmente es controlado con compresión, de
no ser así se coloca un punto.
Si se utiliza un trepano grande entonces se
utiliza cera para hueso en los bordes y después
se realiza apertura dural en forma de “X” Manejo del tejido.
abriendo de la periferia al vértice y se
electrocoagulan los bordes sangrantes. En centros especializados lo ideal es obtener
por lo menos 3 muestras de tejido con longitud
Se coloca la cánula interna y se avanza lento mayor entre 1 y 2 mm. En centros con menor
hasta la profundidad proyectada. Se coloca la experiencia se busca lograr diagnóstico
aguja de biopsia conectada a una jeringa de 3 ml transoperatorio o se realizan múltiples tomas a lo
cargada con 1 ml de solución salina para largo del trayecto de entrada con 10 mm de
producir la presión negativa deseada. diferencia y cánulas de corte lateral que
proporcionan muestras de hasta 1 cm. Siempre se
Se toma muestra de tejido de diferentes debe valorar el riesgo beneficio de tomar más
cuadrantes en los blancos establecidos. muestra vs aumentar la morbi mortalidad.
El material obtenido se coloca en excepto la última se identifican en las primeras

almohadillas tipo cotonoides o aluminio sobre 24 horas.
caja de petri. De acuerdo con el patólogo se
realizará barrido, tinciones, sección del tejido
para envío a congelamiento, formol y medios de
cultivo. Medición manual.
Actualmente las mediciones se realizan

Postoperatorio. mediante equipos computacionales, sin embargo
aquí explicamos la planeación manual
El paciente es llevado en el postquirúrgico a únicamente con fines académicos y de
tomografía, permanece hospitalizado para comprensión, tomando como ejemplo una biopsia
observación por lo menos una noche Los estereotáctica mediante sistema Zamorano
antibióticos perioperatorios son similares a Dujovny (Z-D).
cualquier procedimiento neuroquirúrgico, y es
controvertido el uso de anticonvulsivos. 1. Localización del punto 0.
Una vez elegido el blanco(s) se traza una
línea horizontal y otra perpendicular que
Punción quística y colocación de catéter. van de una fiducia central a la
contralateral y marcan en su vértice el
Si se planea colocar un catéter o reservorio punto 0 de nuestro plano cartesiano. Cada
se realiza una incisión curvilínea en forma de línea es marcada cada centímetro de
herradura bajo la cual se coloca un trepano acuerdo a la escala que se marca en la
amplio suficiente para albergar el reservorio sin barra lateral de la imagen.
demasiada tensión sobre la piel. Generalmente la
cápsula se logra puncionar con cánulas 14 2. Se marca el blanco y se mide su
redondas, sin embargo se debe contar con cánulas localización en los planos X y Y
de diferente punta y diámetro por si la apertura de midiendo desde el punto 0 hacia arriba y
la cápsula ofrece resistencia (p.ej. la derecha: positivo; hacia abajo y la
craneofaringiomas). izquierda negativo. (Figura 10)
Una vez accedido el quiste es drenado
mediante jeringa lentamente. Se retira la cánula y 3. Medición de Z midiendo la distancia en
se coloca el catéter por el tracto formado. Se las cuatro paletas laterales y
sujeta el catéter a nivel de la piel por el asistente promediándolas. (Figura 11)
y el cirujano retira el estilete y se fija al
reservorio. 4. Para mayor precisión se sugiere hacerlo
con escalimetro y posteriormente
convertirlo a escala real.
Complicaciones
5. Planeación de la trayectoria.
Las complicaciones deben ser identificadas
de inmediato, por lo general se presentan en el 6. Verificar con fantasma.
transoperatorio o postquirúrgico inmediato. Las
principales son hemorragia, déficit neurológico
agregado, crisis convulsivas e infecciones,
Figura 10. Se muestra TAC contrastada con halo. En verde escala que une los puntos centrales
y su correlación en ejes antero-posterior (Y) y latero lateral (X) para planeación.
Figura 11. Se toma

la medición
comprendida entre
los puntos laterales
de las paletas y se
dividen entre 4
obteniendo el valor
de Z.
En la figura inferior
se muestra en TAC
como la distancia
aumenta en los
fiduciales en forma
de “V” hacia los
cortes más dorsales.
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CAPITULO 36.
CRANEOSINOSTOSIS.
VICTOR GARCIA NAVARRO, MD. GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD. GEORGY MANLIO DANERY ALLIS, MD.
GUIDO LANCMAN, MD. ROBERTO GARCÍA NAVARRETE, MD.
REVISOR: ALFONSO MARX BRACHO, MD.
Definición.
Craneosinostosis se denomina al cierre precoz de ósea donde la base del cráneo y la expansión
una o más suturas craneales que usualmente cerebral determinan la expansión del cráneo. Un
causan anormalidades de la forma y volumen avance radical ocurrió en 1960 con la emergencia
craniofacial. El término “sinostosis craniofacial” de técnicas especializadas de cirugía cráneo-
involucra también suturas de las estructuras facial. Un grupo excepcional de cirugía cráneo-
cráneo-faciales. facial compuesto por Tessier, Renier, Marchac y
Ortiz- Monasterio trabajando conjunto con los
Antecedentes. neurocirujanos Guiot, Rogerie y Derom,
Existe evidencia que algunos anatomistas del desarrollaron nuevas técnicas que daban
siglo 16 como Hundt, Dryander, Vesulius y resultados cosméticos y no solo los efectos de
Croce ilustraron ejemplos excelentes de liberación en la cirugía de craneosinostosis.
craneosinostosis. Despues Von Sömmeringen Recientemente en 1990 Jimenez y Barone
1790 aplico conocimientos científicos para propusieron un abordaje endoscópico basado en
estudiar las suturas y el crecimiento anormal del suturectomia simple, seleccionando
cráneo. Virchow fue el primero en correlacionar cuidadosamente a pacientes sin sinostosis de
las características clínicas del cierre precoz de las varias suturas en los neonatos. Los resultados
suturas, postulando que cuando una sutura cierra muestran que estas técnicas pueden ser
prematuramente, limita el crecimiento consideradas como alternativas efectivas, seguras
perpendicular y fomenta el crecimiento paralelo a y viables.
la sutura. Sin embargo no fue sino hasta el siglo (Figura 1)
19 cuando el trabajo de Lannelongue, Dennis,
Lane y después MacEwen incluyeron grandes
textos y las primeras series de sinectectomias, Etiología
generando un interés en el diagnóstico y Las causas de craneosinostosis son una serie de
terapéutica en el estudio de esta patología. En alteraciones metabólicas, mutaciones genéticas,
1940 Don Matson, Ingraham y Eben Alexander hematológicas, externas o teratogenicas que no
popularizaron entre neurocirujanos la son abordadas por este capítulo.
craneosinostectomia simple. En 1959 Moss
describió la teoría de la matriz
36. Craneosinostosis. 541
Figura 1. Postulado de Virchow: Limitación del crecimiento perpendicular y tendencia al crecimiento

paralelo a la sutura cerrada. A. En rojo sutura sagital (dolicocefalia); B. En rojo sutura coronal
(braquicefalia).
Clasificación
Con el objetivo de desarrollar una

estrategia quirúrgica, dividimos por etiología en 4
grupos:
(Clasificación de craneosinostosis, modificación a la propuesta por COncezio Di Rocco. En Di Rocco C.

Surgical Management of craniosynostosis and craniofacial deformities . In Schmideck HH, sweet WH (eds)
Operative Neurosurgical techniques. Philadelphia. W.B. Saunders company, 1995. P. 135-148)
542 36. Craneosinostosis.
Definiciones.
Escafocefalia o Dolicocefalia (asemeja un bote posterior, estrechamiento parietooccipital y

invertido): convexidades compensatorias de la región frontal
Cierre prematuro de la sutura sagital. Elongación y occipital.
de la cabeza en sentido antero- (Figura 2)
Figura 2. Dolicocefalia. Se
muestra el cierre de la sutura
sagital. Superior: esquemas.
Medio: fotografías clínicas.
Inferior: imágenes en TC.
deformidad en arlequín de la órbita, eje nasal

Plagiocefalia (cabeza oblicua): oblicuo con la punta en el lado saludable y una
Sinostosis unilateral de la sutura coronal y convexidad frontal compensatoria contralateral.
lamboidea. (Figura 3)
Plagiocefalia anterior: Cierre prematura y

unilateral de la sutura coronal. Frecuentemente Plagiocefalia posterior: cierre prematuro,
acompañada de cierre de la sutura ipsilateral de la unilateral de la sutura lamboidea causando
base del cráneo: frontoesfenoidal, frontoetmoidal aplanamiento ipsilateral. *El cierre bilateral de la
y esfenocigomatico. Aplanamiento frontal sutura lamboidea es llamada paquicefalia (cabeza
ipsilateral con retrusion, plana). (Figura 4)
Figura 3. Plagiocefalia anterior. Se

muestra el cierre unilateral de la sutura
coronal. Superior: esquemas. Medio:
fotografías clínicas. Inferior: imágenes en
TC.
Figura 4. Plagiocefalia posterior. Se muestra el cierre unilateral de la sutura lambdoidea.

Superior: esquemas. Medio: fotografías clínicas. Inferior: imágenes en TC.
Braquicefalia o turricefalia (cabeza corta): Trigonocefalia (cabeza triangular):

Cierre prematuro bilateral de las suturas Cierre prematuro de las suturas metópica y
coronales y fosa anterior. Retrusion frontal con frontoetmoidal. Estrechamiento triangular de la
lados casi verticales de la órbita. Defecto en “ojos frente con cresta ósea de la glabela a fontanela
de arlequín”. anterior.
Cráneo en forma de trébol: Oxicefalia (cabeza de cono):

Cráneo en forma trilobular debido al cierre Cierre prematuro de todas las suturas craneales.
prematuro de múltiples suturas craneales (Figura 8)
principalmente lambdoidea y escamosa.
(Figura 6)
Figura 5. Braquicefalia. Se muestra el cierre de la sutura coronal. Superior: esquemas. Medio: fotografías
clínicas. Inferior: imágenes en TC. Nótese el defecto de la órbita (ojos de “arlequín”).
Figura 6. Cabeza en forma de trébol. Fotografías clínicas y estudios en TC que muestran el

defecto por cierre de múltiples suturas craneales, asociado a polisindactilia y paladar hendido.
Figura 7. Trigonocefalia.
Se muestra el cierre de las suturas
metópica y frontoetmoidal.
Figura 8. Oxicefalia.
Se muestra el cierre de todas las
suturas.
En caso de que se decida tratamiento

Diagnóstico y estudios prequirúrgicos quirúrgico, se debe realizar radiografía lateral
Si existe sospecha clínica, esta debe ser cervical para descartar malformaciones que
confirmada con rayos-X y tomografía axial limiten el posicionamiento en quirófano.
computada con reconstrucción 3D. En casos
sindromáticos se debe realizar resonancia Cirugía de craneosinostosis.
magnética.
Se deben realizar también evaluaciones El objetivo de la cirugía es restablecer
complementarias de pediatría y genética, volumen intracraneal suficiente para la expansión
especialmente en casos sindromáticos para cerebral postnatal, así como prevenir y corregir lo
descartar malformaciones asociadas. mayor posibles defectos cosméticos.
Neuropsicología y trabajo social deben trabajar
con los padres antes, durante y después del Tiempo ideal de cirugía.
tratamiento.
En general, el procedimiento quirúrgico
El equipo quirúrgico debe incluir debe ser realizado en cuanto el paciente tolere el
neurocirujano, cirujano platico/cráneo-facial, estrés quirúrgico de la cirugía. Se considera
oftalmólogo, otorrinolaringólogo, anestesiólogo e adecuado entre los tres y seis meses dependiendo
intensivista pediátrico. la técnica quirúrgica, también hay que
considerar el grosor del hueso craneal y su futura
remodelación. La indicación de intervención Hidrocefalia y craneosinostosis.

temprana es cuando se presenta progresión rápida
de la deformidad o hipertensión intracraneal. Se Al colocar una válvula de derivación al
ha observado que la cirugía después del año de mismo tiempo que la cirugía craneal, esto
edad acarrea mayor riesgo de retraso psicomotor. produce un espacio muerto. La hidrocefalia es
una entidad que evoluciona lentamente por lo que
Para ofrecer un mejor pronóstico, la es preferible tratar la craneosinostosis primero. Si
craneosinostosis idiopática (grupo I) debe ser se coloca la válvula de derivación primero, se
tratada dentro del primer año de vida. Es muy debe tomar el tiempo necesario para que la
probable que las craneosinostosis secundarias y anatomía ventricular se adapte y cambie, creando
sindromáticas (grupo II y III) requieran la necesidad de obtener nuevos estudios de
procedimientos secundarios para corregir imagen.
malformaciones faciales. EN casos de
craneosinostosis del grupo IV o por compresión
mecánica deben ser evaluadas individualmente Posición.
para determinar que procedimiento es el
adecuado. El paciente puede ser posicionado de tres formas
De acuerdo con lo publicado por Jiménez diferentes, dependiendo del procedimiento a
y Barone, el tiempo ideal de cirugía en realizar. Para determinar la posición quirúrgica,
procedimientos endoscópicos son diferentes a los es importante evaluar radiografías de la columna
parámetros establecidos. Con técnicas cervical y la unión occipito-cervical.
endoscópicas los pacientes pueden ser
intervenidos desde muy temprana edad en casos a) Posición supina: expone los 2/3
bien seleccionados. Para estos casos la terapia anteriores del cráneo, útil para patología
adyuvante con cascos correctivos posterior a la de la bóveda craneal, la base anterior y
liberación de la sutura, constituyen la piedra región orbito-frontal.
angular en el tratamiento. (Figura 9) (Figura 10)
b) Posición prona: Indicada en patología

Hipertensión endocraneana y craneosinostosis. que involucran los 2/3 posteriores del
cráneo y/o con predominio occipital.
La hipertensión endocraneana es común (Figura 11)
en pacientes con craneosinostosis y
frecuentemente cursan asintomáticas. Es útil el c) Posición prona modificada (posición
uso de monitoreo con sensor extradural para prona de Park): ofrece excelente acceso a
determinar la utilidad de la cirugía, especialmente todo el cráneo, ideal para procedimientos
en casos donde exista craneosinostosis que involucren la región frontal y
estéticamente “armónica” y la hipertensión occipital.
endocraneana requiera descompresión simple. (Figura 12)
Figura 9. Posición supina. El paciente es colocado en posición supina clásica con la cabeza sobre un
cabezal acojinado en herradura.
Figura 10. Posición supina modificada.
Esta posición puede ser modificada, si la

patología involucra mas de los 2/3
anteriores del cráneo y se debe exponer
la calota completa desde el frontal al
occipital. El paciente es colocado en la
orilla de la mesa con la porción inferior
del cuello en el cabezal y la cabeza
ligeramente flexionada.
Figura 11. Posición prona. El paciente es colocado en posición prona con la cabeza cobre un cabezal
acojinado en forma de herradura. La mesa quirúrgica debe de estar equipada con soportes laterales
paralelos para la región torácica desde la clavícula a la cresta iliaca. El acolchonamiento para las rodillas y
piernas debe ser considerado. Protegiendo también mamas, genitales, codos, rodillas, pies y regiones
faciales como ojos y oídos.
Figura 12. Posición prona modificada de Park. El paciente es colocado en posición prona clásica pero con
cabeza hiperextendida con el mentón y mejillas descansando sobre una superficie acolchonada (de gel o
dona de algodón). Extrema precaución debe de ser tomada para prevenir inestabilidad durante el
procedimiento.
Incisión.
La incisión es realizada paralela al
Se debe de marcar la incisión en forma folículo piloso hasta la gálea aponeurótica,
de zigzag iniciando a nivel del antitrago, pasando identificando el pericráneo y el tejido areolar
por el vértex entendiéndose considerablemente adyacente.
posterior (línea roja en la figura), dando los Se continúa la disección de la región
mejores resultados estéticos. Si la región subgaleal de medial a lateral con una cureta o
posterior del cráneo debe ser expuesta durante tijeras de Metzenbaum. Una gasa húmeda es
este procedimiento o subsecuente, la incisión introducida, mientras que la disección continúa
puede ampliarse en sentido caudal paralelo a la en ambas direcciones en intervalos de 5 cm. Se
base del cráneo y 2 cm superior a la pinna. Con asegura hemostasia con electrocoagulación
esto se obtiene buena exposición, menor bipolar y la aplicación de grapas hemostáticas
retracción y mejor resultado estético. (Línea azul pediátricas. Esto se realiza para preservar el
en la figura). pericráneo como un colgajo independiente del
(Figura 13) colgajo cutáneo.
Figura 13. Incisión. A. Ilustración que muestra la incisión en zigzag, B. En línea azul se aprecia la extensión
posterior en azul. A la derecha fotografía transoperatoria.
Procedimientos quirúrgicos e indicaciones

Escafocefalia.
paciente. En casos no severos, pacientes menores
El tratamiento quirúrgico de la escafocefalia es de 6 meses y cuando la estética cráneo-facial
controversial, pues la mayoría de los casos es este preservada (patología limitada al cráneo), el
asintomática sin hipertensión endocraneana o procedimiento se basa en realizar craneotomías
déficit neurológico. El procedimiento es paralelas al costado de la sutura sagital y región
básicamente cosmético en la gran mayoría de los parietal (en forma de π). (Figura 14)
casos. Una alternativa quirúrgica incluye craneotomías
expansivas bifrontales, biparietales, bioccipitales
Procedimiento: El procedimiento debe ser e incisiones “en barril” en el hueso temporal.
planeado considerando la severidad y la edad del (Figura 15)
Figura 14. Procedimiento en Pi con craneotomías laterales a la sutura sagital y suturectomía coronal y
lambdoidea. Note la disminución del diámetro antero posterior. (Dibujo Modificado de Park)
Figura 15. A) Craneotomías frontal, temporoparietales y occipital. B) Osteotomías radiales en los colgajos óseos
y osteotomías “en barril” en hueso temporal. Note la disminución del diámetro antero posterior.
En casos más severos y en pacientes

mayores de 1 año se requiere la remodelación de
toda la bóveda craneal. Para la remodelación de
la inclinación frontal, los colgajos óseos se
invierten, y si se considera necesario el colgajo
occipital se avanza en sentido anterior.
(Figura 16) (Figura 17) (Figura 18)
Figura 16. Paso 1. Se realizan craneotomías en “diadema” y se efectúan osteotomías internas para permitir el
aumento del diámetro biparietal. Se realizan incisiones “en barril” en el hueso temporal. (Vista lateral y frontal).
Figura 17. Paso 2. Para la remodelación de la región frontal se invierten los colgajos óseos, y si se considera
necesario el colgajo occipital se avanza hacia anterior. (Vista lateral y frontal).
Figura 18. Plicación dural: en regiones donde el cerebro y la duramadre sean prominentes, se realiza
plicatura dural para reducir la deformidad.
Plagiocefalia anterior.
Procedimientos:
a) Craneotomía hemifrontal: del lado

afectado realizar avance de orbita con
craneotomía tomando como límite
medial la sutura nasal y lateral la unión
del borde orbitario con el cigoma. Se
avanza la craneotomía corrigiendo el
defecto orbitario. (Figura 19)
b) Craneotomía bifrontal con avance

bilateral de la órbita. Se prefiere esta
técnica cuando la protrusión frontal es
severa. Primero se dibuja un molde en el
lado menos afectado para obtener un
colgajo que será transpolado para formar
la nueva frente. Se completa la
craneotomía bifrontal. Se realiza
osteotomía supraorbitaria hasta el borde
orbitario del lado sano y con extensión de
lengüeta temporal que se avanzara para
corregir el defecto. (Figura 20) (Figura
21)
Figura 19. Craneotomía hemifrontal

con colgajo unilateral de la órbita.
Note la lengüeta temporal en el avance
de la órbita.
Figura 20. Craneotomía bifrontal con

barra horizontal supraorbitaria.
En verde se muestra colgajo óseo que se
utilizara para la reconstrucción frontal.
El pterion es parcialmente resecado y las
osteotomías se realizan dentro de la
órbita afectada.
Figura 21. Craneotomía bifrontal con

barra horizontal supraorbitaria.
El colgajo óseo se fija en el borde
orbitario, mientras que el hueso
restante de las craneotomías se utiliza
para cubrir los defectos.
Plagiocefalia posterior.
Procedimientos:
a) La remodelación occipital en “sol occipital restante y se fracturan los colgajos óseos

naciente”, descrita por Jiménez y rectangulares. El colgajo óseo resultante del
Barone se realiza con dos trépanos molde es colocado sobre la tira rectangular ósea.
posteriores parietales con el fin de Se reaplica el pericráneo y se cierra por planos.
obtener una tira rectangular de 2 cm, (Figura 22)
seguidas por la remoción en bloque
del occipital (extremo cuidado al b) Craneotomía biparieto-occipital
realizar de disección epidural al nivel acompañada de osteotomías en el
de la tórcula y los senos). Se utiliza colgajo óseo y la base occipital
como molde el colgajo óseo utilizadas para la remodelación.
occipital. Osteotomías “en barril” se (Figura 23)
realizan en el borde inferior del
Figura 22. A) Barra en diadema biparietal (morado) y el molde de colgajo óseo (rojo).
B) Transposición de los colgajos óseos y osteotomías del occipital restante.
Figura 23. A) Craneotomía biparieto-occipital. B) Note las osteotomías rectangulares necesarias

para el remodelamiento.
Trigonocefalia.
El objetivo principal es la remoción y afuera. Osteotomías paralelas en el hueso parietal

remodelamiento con amplificación del espacio en sentido rostro caudal. El colgajo del hueso
frontal y órbito frontal de la sutura metópica supraorbitario es remodelado en un arco con
fusionada. cortes internos el cual es avanzado y fijado a la
glabela. Por último el colgajo temporal es
Procedimiento: se inicia con craneotomía avanzado y unido con la osteotomía
bifrontal supraorbitaria con osteotomías e supraorbitaria. (Figura 25)
incisiones a nivel de la pared lateral orbitaria. El
colgajo frontal es remodelado con osteotomías en Otra técnica propuesta por Marchac
la periferia y la sutura fusionada fresada hasta consiste en el avance de la osteotomía
que los dos hemisegmentos frontales puedan ser supraorbitaria con reconstrucción de la región
moldeados. (Figura 24) frontal por rotación de colgajos óseos. En
pacientes mayores de 3 años, es preferible
El colgajo temporal puede ser moldeado realizar osteotomías en tablillas en la región
con osteotomías en barril y fracturas hacia frontal con cortes internos para permitir el
moldeado.
Figura 24. Colgajo óseo frontal con osteotomías radiales. Fresado de la sutura metópica. Osteotomías
en los márgenes del temporal, frontal y parietal restante.
Figura 25. Fresado interno que permite la remodelación.
Braquicefalia. Craniectomía endoscópica para

craneosinostosis
Procedimiento: Los pacientes candidatos para abordaje con
En pacientes menores de 4 meses, se realiza asistencia endoscópica son aquellos menores de 6
craniectomía bifrontal con avance de colgajo meses de edad con sinostosis de una sola sutura o
supraorbitaria. El colgajo bifrontal es reaplicado múltiples suturas no sindromático. Esta técnica a
sin osteotomías de remodelamiento. demostrado reducir la perdida sanguínea, tiempos
quirúrgicos cortos, menor estancia
Técnica para la expansión con banda horizontal intrahospitalaria y buenos resultados cosméticos
y lengüeta. y funcionales. De acuerdo con lo descrito por
Es preferible utilizar esta técnica de expansión en Jiménez y Barone se utilizan 2 incisiones de 3 cm
pacientes mayores de 4 meses de edad. Tiene la en la piel, o más dependiendo de el numero de
ventaja de proporcionar espacio para incrementar suturas involucradas. Se realizan trépanos en
el volumen craneal y ofrece buenos resultado cada incisión y cada trepano es agrandado hasta
estéticos con buena simetría. Da buenos que permita la entrada de un endoscopio rígido
resultados en pacientes con braquicefalia o de 4 mm al espacio epidural. La craniectomía se
plagiocefalia severa en donde la reconstrucción realiza con pinzas de Kerrison, gubias para hueso
de la frente es preferible antes que la y tijeras de Mayo. Es indispensable para un buen
transposición de la región más elevada. resultado el uso de casco moldeador
(Figura 26) postoperatorio.
Figura 26. A) Avance supraorbitario, craneotomía bifrontal (verde) con banda supraorbitaria
horizontal (morado). B) Transposición para formar la nueva frente.
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CAPITULO 37.
FACIOCRANEOSINOSTOSIS.
FERNANDO ORTIZ-MONASTERIO†, MD
Definición.
Los términos disostosis craneofacial o cuando con los trabajos de Lannelungue, Dennis,
faciocraneosinostosis son utilizados en forma Lane y posteriormente MacEwen centraron de
general para referirse a la craneosinostosis nuevo interés en la comprensión diagnóstica y
sindrómica familiar, que involucra las terapéutica de esta patología, realizando los
suturas de la bóveda craneal, su base y la cara. primeros grandes textos enfocados al tema y las
primeras series quirúrgicas mediante
Comprenden aproximadamente el 15% del total sinostectomías. Ya para 1940´s Don Matson,
de craneosinostosis, generalmente son heredadas Ingraham y Eben Alexander popularizan entre los
en forma autosómico dominante con alta neurocirujanos la técnica de craneosinostectomía
penetrancia y expresibilidad variable. simple. Para 1959 Moss describe la teoría de la
matriz ósea en que la base del cráneo y la
Síndromes craneosinostóticos más frecuentes y expansión cerebral dictan la forma craneal.
sus características
Tabla 1 El avance radical en el manejo quirúrgico viene
para la década de 1960´s cuando trás el
surgimiento de la especialización en cirugía
Antecedentes. craneofacial un sobresaliente equipo de cirugía
craneofacial en Francia conformado por Tessier,
Existe evidencia que desde el siglo XVI, Renier, Marchac y el mexicano Ortiz-Monasterio,
algunos anatomistas como Dryander, Vesalius y en asociación con los neurocirujanos Guiot,
Croce ilustraron excelentes ejemplos de Rogerie y Derom, desarrollaron nuevas técnicas
craneosinostosis. Virchow correlacionó por que promovían la mejoría estética y no solamente
primera vez la clínica con el cierre prematuro de la liberación de los efectos de la sinostosis al
las suturas, estableciendo entre sus postulados cerebro.
que cuando una sutura se cierra prematuramente
se limita el crecimiento perpendicular y se
produce crecimiento compensatorio paralelo a
dicha sutura. Sin embargo es hasta el siglo XIX
37. Faciocraneosinostosis. 563
TABLA 1.
Síndromes craneosinostóticos
564 37. Faciocraneosinostosis.
Equipo quirúrgico. Tiempo y procedimiento ideal.
El equipo quirúrgico debe contar con cirujano Para decidir el cuándo y cuál
plástico/craneofacial, neurocirujano, procedimiento debe llevarse al cabo es necesario
neuroradiólogo, oftalmólogo, tomar en cuenta las funciones (estado mental,
otorrinolaringólogo, cirujano maxilofacial, visión, respiración, masticación, craneofacial,
odontopediatra, anestesiólogo y pediatra estética, psicológica) y definir objetivo,
intensivista. prioridad y urgencia del procedimiento.
Neuropsicólogos y trabajadores sociales deben En general la cirugía debe ser realizada

orientar a los padres antes, durante y después del tan temprano como el paciente pueda tolerar el
tratamiento. estrés quirúrgico, casi siempre entre los 3 y 6
meses de edad, fecha en que además el grosor
óseo es suficiente para remodelación. Si existe
Diagnóstico y estudios prequirúrgicos. progresión rápida de las deformidades o
elevación de la presión intracraneal el
Ante la sospecha clínica se debe realizar la procedimiento es indicado más tempranamente.
valoración por servicios pediátricos,
neuropediátrico y genético, con especial interés Se ha observado que en aquellos casos
en descartar otras malformaciones asociadas. que si requieren descompresión la cirugía
posterior al año de vida se asocia a mayor riesgo
Se debe realizar la valoración extensa de de retardo psicomotor.
cráneo y tejidos blandos de la región
craneofacial, recordando que cada paciente puede Las craneosinostosis aisladas deben ser
presentar variantes anatómicas dignas de tratadas durante el primer año de vida para
considerar. Se debe contar con tomografía axial brindar un buen pronóstico. Las sinostosis
computada con reconstrucción 3D e IRM para sindrómicas muy probablemente requieran
detectar malformaciones del sistema nervioso además otra(s) cirugía(s) tiempo después para
central. corrección de malformaciones faciales. Aquellos
casos de sinostosis inducidas por compresión
El propósito estético buscando la mecánica deberán analizarse en particular y
simetría, proporción y equilibrio se basa en el valorar si el tratamiento quirúrgico es necesario y
análisis cuantitativo de las medidas en cuando debe realizarse.
tomografía, la cefalometría, antropometría de
superficie y los modelos dentales durante la En pacientes no operados, detectados a
planeación prequirúrgica. mayor edad se puede llevar el procedimiento
completo en un solo tiempo quirúrgico.
Si se ha decidido procedimiento
quirúrgico se debe solicitar radiografía de Región orbitaria: El tratamiento quirúrgico del
columna cervical para descartar limitaciones al hipertelorismo se prefiere realizar después del
momento de la posición en quirófano. avance frontal, generalmente posterior a los 4
años de edad, con hueso suficientemente grueso
para lograr una buena estabilización.
Región facial: Si se planea avance facial este

debe realizarse hasta encontrar la dentición
permanente, a menos que haya obstrucción aérea
nasal, problemas masticatorios severos u
orbitoestenosis, (pudiendo condicionar incluso un
procedimiento de urgencia) sabiendo que se
requerirá otra cirugía tiempo después.
Región maxilar inferior (mandibular):

generalmente el último tiempo quirúrgico en la
corrección de deformidades severas de la
mandíbula termina simultáneo al tratamiento de
ortodoncia, entre los 14 y 18 años.
Hipertensión endocraneal y craneosinostosis.
La hipertensión endocraneal en
craneosinostosis frecuentemente no causa
manifestaciones clínicas, por lo que es útil el
monitoreo mediante sensor extradural, ayudando
a decidir la utilidad que tendrá el procedimiento,
sobre todo en aquellos casos en que existe una
craneosinostosis “armónica” estéticamente, pero
con hipertensión endocraneal, con indicación de
descompresión simple.
Estética craneofacial y planeación quirúrgica.
La valoración de forma y proporción

craneofacial, en partes y como un todo es básica
para una buena planeación.
La cara normal.
Figura 2. Transversalmente la región más ancha de

la cara es la proyección bicigomática, mientras que
la línea bigonial (de un gonion al contralateral) y
Figura 1. Como regla dividimos la cara en tercios
bitemporal miden el 10% menos que la primera. La
correspondiendo a regiones superior, media e
distancia intercantal es aproximadamente la misma
inferior, tomando como referencias el triquion, la
que la distancia entre las alas nasales. Orbita: La
glabela, el punto subnasal y el gnathion o
distancia interocular es aproximadamente la misma
mentón.
que la longitud de una fisura palpebral.El borde
En la región inferior facial la distancia entre el
orbitario superior en relación a la córnea se
punto subnasal y el espacio interlabial constituye
encuentra 8-10 mm por delante, mientras que el
un tercio (superior) de la distancia total entre el
borde lateral 12-16 mm detrás. Complejo malar:
punto subnasal y el gnathion.
Integrado por la región paranasal (interna), malar
(media) y arco cigomático (externa), formando un
ángulo de 45º desde la base alar a la sutura
zigomático-temporal (orbita lateral). El plano
mandibular aproxima esta misma inclinación.
Figura 3. Inclinación frontal: Una línea de la glabela al

Figura 4. Posición del mentón: Se traza una línea
punto subnasal muestra una inclinación frontal de 7º
recta de la glabela al punto subnasal que continúe
en mujeres y 10º en hombres.
hasta el nivel del mentón, una segunda línea del
punto subnasal al punto anterior mentoniano, mismo
que debe estar a menos de 2 milímetros de la primera
línea.
El paciente puede ser colocado en tres

posiciones básicas a depender del procedimiento
a realizar.
Es importante la valoración radiográfica
previa de la columna cervical y unión
occípito-cervical para determinar si es factible la
posición deseada. (Figura 5) (Figura 6)
Figura 5. Posición supina. Expone los

dos tercios anteriores craneales,
utilizándose para corrección de
patología que involucre la bóveda
craneal anterior, base de cráneo
anterior y región órbito facial.
Figura 6. Posición supina

modificada. Esta posición puede
modificarse cuando la patología
involucra predominantemente los
dos tercios anteriores pero se
requiere exponer toda la bóveda
craneal (desde frontal hasta
occipital) colocando al paciente al
borde de la mesa con rollo bajo la
parte inferior de la nuca, y la cabeza
discretamente flexionada.
Figura 7. Posición prona. Indicada en

patología de los dos tercios
posteriores del cráneo y con afección
predominante occipital. Se coloca al
paciente en posición prona, la cabeza
sobre herradura bien acojinada, la
mesa estará equipada con soportes
acojinados paralelos torácicos
laterales que van de la clavícula a la
cresta iliaca, acojinamiento para las
rodillas, y almohadillas o rollo
acojinado para las piernas, siempre
teniendo especial cuidado en la
protección de mamas, genitales,
codos, rodillas, pies y la región facial
incluyendo ojos y orejas.
Figura 8. Posición prona modificada

(Posición prona de Park). Ofrece
excelente acceso a la totalidad del
cráneo, ideal en procedimientos que
requieren exposición frontal y
occipital en un mismo tiempo
quirúrgico. El paciente es colocado
en posición prona clásica, pero la
cabeza es hiperextendida
descansando mentón y mejillas sobre
superficie acojinada (gel
prefabricado o dona de algodón),
con extremo cuidado en que no haya
inestabilidad durante el
procedimiento.
Incisión.
Se dibuja incisión en zigzag biparietal

desde el nivel del antitrago, pasando por el
vértex, se extiende considerablemente posterior,
dando mejores resultados estéticos evitando que
la sutura quede sobre el hueso removido.
Si se planea exponer la región craneal

posterior en este u otro tiempo quirúrgico se
prefiere llevar la incisión en sentido caudal
paralelo a la base craneal desde 2 cm por arriba
del pabellón auricular obteniendo menor
retracción y mejor resultado cosmético.
(Figura 9)
Figura 9. Incisión biparietal en zigzag, siguiendo la dirección de salida de los folículos pilosos. En rojo incisión
desde nivel de antitrago, en azul probable extensión posterior en caso de planear exponer la región
posterior craneal
Procedimientos:
El defecto principal en las El manejo clásico incluye la

faciocraneosinostosis es la retracción de las remodelación craneal anterior mediante avance
regiones faciales superior y media, siendo frontal en un primer tiempo y el avance facial
necesario su avance por separado o como segundo tiempo. Otra posibilidad es la
simultáneamente. expansión craneal posterior (si existe compresión
en fosa posterior), y en un segundo tiempo tratar
el hipertelorismo y el avance facial.
occipital que permanece inferior y fracturas hasta

Avance frontal. su alineación con la banda tomada. Se fija
Como primer tiempo quirúrgico es

manejado de forma similar que en la sobre esta el injerto óseo obtenido con plantilla.
braquicefalia por sinostosis bicoronal no Se fija mediante tiras de 1 a 2 cm tomadas del
sindromática (léase capítulo craneosinostosis) hueso occipital restante, se reaplica el pericráneo
con remodelación craneal y expansión del piso y se cierra por planos.
anterior entre 1.5 y 2.5 cm.
Craneotomía biparieto-occipital
Técnica de avance fronto-orbitario de frente acompañada de osteotomías tanto en el colgajo
flotante. suelto como en la base occipital para su
En menores de 4 meses se realiza una remodelación.
craneotomía bifrontal y un colgajo supraorbitario
bilateral, mismo que es avanzado. Se reaplica el
colgajo bifrontal con o sin osteotomías para
remodelación. Avance facial.
Técnica de expansión con “banda” horizontal y El tipo de avance se debe decidir en base
lengua/ranura. a la deformidad presentada, valorando
Esta técnica de expansión se prefiere en especialmente la del tercio medio facial y la
mayores de 4 meses, tiene la ventaja de brindar morfología del piso craneal anterior.
espacio para el aumento volumétrico craneal,
además de buenos resultados estéticos con Tabla 2
excelente simetría. Brinda excelente resultado en *Los avances más utilizados en
pacientes con braquicefalia o plagiocefalia severa faciocraneosinostosis son el avance Le Fort tipo
en que se prefiere construir una nueva frente a III, monobloc y la bipartición facial.
partir de la transposición de la región más alta.
La lengua –ranura puede sustituirse por placas
reabsorbibles en algunos casos.
Expansión posterior
Remodelación occipital en sol naciente

Dos trépanos parietales posteriores son utilizados
para la obtención de una banda rectangular de 2
cm seguido de remoción en bloque del occipital.
(Extremo cuidado en la disección epidural a nivel
de senos y tórcula).
Mediante plantilla se toma un injerto
óseo del hueso occipital removido. Se realizan
osteotomías en barril estallado sobre el borde de
TABLA 2.
Avances craneofaciales.
Avance con osteotomías de Le Fort I, II y III.

(Figura 10)
Figura 10. Las osteotomías con avance facial basadas en la clasificación de René Le Fort son utilizadas para el
avance facial, mediante un abordaje bicoronal. El avance Le Fort tipo I moviliza únicamente el maxilar superior,
avanzando la porción dentaria y la espina nasal. El avance Le Fort tipo II moviliza la nariz y el maxilar inferior,
dejando los malares y sin modificar la profundidad orbitaria. El avance Le Fort tipo III es el más utilizado,
avanzando las tres cuartas partes inferiores de las órbitas, la nariz, los malares y el maxilar superior.
Avance en monobloc. Osteotomía:
Se realiza incisión coronal de trago a a) Inicia horizontal 2 cm por arriba del borde
trago extendida lo suficientemente posterior para orbitario superior, este se extiende desde la línea
no suturar sobre sitios de craneotomía. La media hasta la porción media de cada órbita,
incisión inicia en la línea media profundizando donde se dirige dorsalmente a 40º, dejando una
hasta la gálea, disecando por debajo de esta porción triangular frontal lateral.
mediante tijera de Metzenbaum e introduciendo Después se continúa la osteotomía
una gasa húmeda sobre la cual continúa la anterior y paralela a la sutura coronal, dejando
incisión hacia ambos lados identificando el únicamente dos colgajos óseos de 2 cm de ancho
pericráneo y preservándolo con el tejido areolar que fijarán el hueso tras el avance, por lo que el
adyacente levantando después como una gran corte debe seguir el sentido del avance planeado.
sabana que será utilizada para cubrir y fijar al (Figura 11)
finalizar el procedimiento.
Se disecan las órbitas, el área cigomático-
malar y el borde infraorbitario mediante este
abordaje.
Figura 11. Avance en monobloc. Osteotomías.
Colgajo frontal (azul),
Barra horizontal supraorbitaria (rojo),
Monobloque (morado).
b) El segundo corte horizontal inicia 1 cm por c) Se realiza osteotomía orbitofacial vertical por
arriba del borde orbitario superior, extendiéndose la pared lateral orbitaria y extendiéndose hasta
en sentido lateral 3 cm más allá de la pared la tuberosidad maxilar, detrás del último diente
orbitaria lateral. Posteriormente se extiende la molar superior.
primera osteotomía paralela a esta hasta el mismo (Figura 12)
nivel temporal y se unen mediante corte vertical,
permitiendo retirar la barra horizontal.
Figura 12. Avance en monobloc. Osteotomía órbito facial.
Vista lateral que muestra la extensión lateral de la barra horizontal supraorbitaria, ya retirada. En línea
roja la osteotomía de la pared lateral orbitaria hasta la tuberosidad maxilar. Nótese la retracción del
tercio medio y superior facial que evidencia el pseudoprognatismo.
d) La porción del piso orbitario del corte se f) Posteriormente se continúa la osteotomía del
extiende en sentido medial hacia el área etmoidal, techo orbitario sobre su pared medial pasando por
y se corta el arco cigomático. detrás de la cresta lacrimal.
(Figura 14)
e) La osteotomía lateral se extiende medialmente
sobre el piso anterior a nivel del techo orbitario, 2
cm detrás y paralelo al borde orbitario superior,
con una inclinación anterior en la línea media
para respetar la crista galli. (Figura 13)
.
Figura 13. Avance en monobloc. Osteotomía del piso
orbitario y lateral.
Nótese en rojo la osteotomía y su inclinación
anterior a nivel de la crista galli. A la derecha
superior colgajo frontal y barra horizontal
supraorbitaria ya liberadas
Figura 14. Avance en monobloc. Osteotomía del piso

orbitario y medial.
En rojo osteotomía en piso y pared medial orbitaria,
en verde sobre la pared lateral orbitaria y cigoma.
g) Por último transoralmente se realiza incisión colocan expansores, placas o injerto autólogo al
bucal vestibular y con un osteotomo curvo se tamaño exacto entre el proceso pterigoideo y el
corta entre la tuberosidad maxilar y el proceso maxilar, y entre la pared lateral de la órbita y el
pterigoideo, preservando la continuidad de este. cráneo.
(Figura 15) i) La barra horizontal supraorbitaria y el colgajo
frontal son colocados a nivel del avance facial
h) Se realiza avance facial incluyendo las órbitas realizando fijación estable utilizando los bordes
hasta el sitio deseado, para mantenerlo se triangulares y cuadrangulares dejados al inicio de
la craneotomía. (Figura 16)
Figura 15. Avance en monobloc. Osteotomía

transoral de la tuberosidad maxilar y el proceso
pterigoideo.
Vista ventrolateral que muestra en verde la
tuberosidad maxilar, en rojo el sitio de corte y por
detrás el proceso pterigoideo
Figura 16. Comparativo prequirúrgico (izquierda) y

postquirúrgico (derecha). Note el avance en
monobloque de los tercios faciales superior y medio y
la corrección de la oclusión dentaria (Fotografías
clínicas cortesía del Dr. Fernando Ortiz-Monasterio)
Bipartición facial.
(Corrección de hipertelorismo)
Mediante incisión bicoronal se realiza El siguiente paso es la osteotomía

disección supraperióstica hasta 2 cm por arriba horizontal del techo orbitario pasando en la
del nivel orbitario, donde se incide y continúa la pared medial por detrás del aparato lacrimal. Se
disección subperióstica del dorso nasal y las continúa con corte a nivel de la sutura
paredes orbitarias mediales. Se diseca el periostio frontocigomática y se extiende la osteotomía
del borde lateral orbitario, la región malar y el orbitaria por su pared lateral e inferior. Se
cigoma. El músculo temporal es desinsertado y realiza corte con un osteotomo curvo entre la
retraído parcialmente, lo suficiente para alcanzar tuberosidad maxilar y el proceso pterigoideo.
la disección hasta la tuberosidad maxilar y unión
pterigomaxilar. Es importante mantener cuidado en la
Se realiza disección orbitaria resección de la cresta alveolar y espina nasal para
subperiostica sobre sus 4 paredes hasta 1 cm por preservar integra la mucosa.
detrás del ecuador del globo ocular.
Se realiza una craneotomía bifrontal con En este punto se liberan las dos mitades
barra horizontal (similar a la descrita en la faciales osteotomizadas mediante pinzas de
técnica de monobloc) facilitando la exposición Rowe y son rotadas hacia la línea media, con lo
etmoidal. que se cierra la fosa craneal anterior. Se rotan
Se remueve la pieza triangular colgajos pediculados de pericráneo sobre la
(pieza A) incluyendo etmoides, dorso nasal, y región de las osteotomías del piso anterior,
segmento medial maxilar, completando el corte reforzando la obliteración etmoidal y previniendo
mediante incisión en el surco bucal superior. infección. (Figura 17)
Figura 17. Bipartición facial. A) Se muestra en rojo los cortes a realizarse, B) aproximación de las
piezas faciales a la línea media.
Ortiz Monasterio y cols publicaron un método

por cefalometría para planeación geométrica en
la corrección del hipertelorismo mostrando
excelentes resultados. (Véase lecturas
recomendadas). (Figura 18)
Figura 18. Corrección del hipertelorismo mediante la bipartición facial. El acortamiento de la

porción central de la cara, con una nariz corta y amplia y una mordida amplia anterior
frecuentemente se presenta con una distancia interorbitaria exagerada. Con la movilización de las
dos mitades de la cara es posible aproximar las órbitas y simultáneamente elongando el centro de
la cara y normalizando el borde alveolar del maxilar.
(Imágenes cortesía del Dr. Fernando Ortiz-Monasterio)
Dr. Fernando Ortiz- ona ter o†. (19 3-2012).
Profesor del Curso de Posgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Universidad Nacional Autónoma de México.
(1957-2012)
Director del Hospital General Dr. Manuel Gea González.

(1977-1984)
México.
1. Renier D, Lajeunie E, Arnaud E, Marchac D. Management of craniosynostoses. Childs Nerv Syst. 2000
Nov;16(10-11):645-58. Review.
2. Craig A. Vander Kolk. Craniofacial surgery Clin Plast Surg. 1994 Oct;21(4):649-59. Review.
3. Jimenez DF, Barone CM. The Sunrise Technique: the correction of occipital plagiocephaly using
bandeau occipital plate and radial osteotomies. Pediatr Neurosurg. 1995;22(3):162-5; discussion 166
4. Bartlett SP, Wornom I 3rd, Whitaker LA. Evaluation of facial skeletal aesthetics and surgical
planning. Clin Plast Surg. 1991 Jan;18(1):1-9.
5. Ortiz-Monasterio F, del Campo AF, Carrillo A. Advancement of the orbits and the midface in one
piece, combined with frontal repositioning, for the correction of Crouzon's deformities. Plast Reconstr
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6. Ortiz Monasterio F, Medina O, Musolas A. Geometrical planning for the correction of orbital
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7. Whitaker LA, Vander Kolk C. Orbital reconstruction in hypertelorism. Otolaryngol Clin North Am.
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8. Albright, Ian Pollack, and P. Adelson Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. Second
Edition. Edit Thieme
9. Richard Winn and Julian R. Youmans Youmans Neurological Surgery Fourth Edition. W.B. Saunders
company
10. H. Schmidek and David W. Roberts Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and
Results. Schmidek and Sweet's. Fourth edition. Elsevier
SECCION V
CLASIFICACIONES.
CAPITULO 38.
CLASIFICACIONES EN PATOLOGÍA VASCULAR.

584 38. Clasificaciones en patología vascular.
38. Clasificaciones en patología vascular. 585
CAPITULO 39.
CLASIFICACIONES EN PATOLOGÍAS TUMORALES.

592 39. Clasificaciones en patología tumoral.
39. Clasificaciones en patología tumoral. 593
CLASIFICACIONES TOPOGRÁFICAS
EN MENINGIOMAS.
Localización de los meningiomas del piso anterior.

A. Tubérculo selar.
B. Surco olfatorio.
C. Techo orbitario.
Localización de los meningiomas de la fosa media.

A. Ala esfenoidal lateral.
B. Ala esfenoidal medial.
C. En placa del ala esfenoidal
D. Del seno cavernoso.
E. De la clinoide anterior (para clinoideos).
F. De la órbita y la vaina óptica.
G. Del cavum de Meckel.
H. De la clinoide posterior.
Localización de los meningiomas de la fosa posterior.

A. Clival.
B. Petroclival.
C. Esfenopetroclival.
D. Petroso.
E. Del tentorio.
Meningiomas de la bóveda craneal. A. De la convexidad. B. Parasagitales. C. De la Hoz.

B y C se dividen en tercios según su localización en relación a las suturas sagital y coronal. Anteriores
(rojo), medios (verde) posteriores (azul)
Meningiomas de la unión craneocervical. A. espinocraneales. B. craneoespinales.

Clasificación de los meningiomas paraclinoideos.

Tipo I De la cara inferior de la clinoides. Tipo II. De la cara superior o lateral de la clinoides.
Tipo III. Se originan en el agujero óptico.
Clasificación de Sindou (simplificada de Bonnal y Brotshi) de invasión al seno sagital superior.

Tipo I. Meningioma unido a la pared exterior del seno.
Tipo II. Meningioma que invade el receso lateral.
Tipo III. Invasión a la pared lateral.
Tipo IV. Invasión a la pared lateral y el techo.
Tipo V. Oclusión completa del seno con 1 pared libre.
Tipo VI. Oclusión completa del seno y sus 3 paredes.

Estrategias y Abordajes en Neurocirugía Craneal

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Estrategias y Abordaj es

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Como en el resto de las áreas de especialización

Cambios en el paradigma del proceso enseñanza-

Durante los primeros años de nuestra residencia nos

Graneolomía pretemporal 20. Abordaje asterional

13. Abordaje orbilozigoma'tico

27. Abordajes cndonasales endoscópicos 32. (.‘liomas cvrcln‘alcs. (llasiiicacio’n,

VICTOR GARCIA NAVARRO, MD.

GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD.

Experiencia es simplemente el número de pacientes a los que

Máximo beneficio y el concepto de mínima

Riesgos al replicar la experticidad. PLANEACION PREQUIRURGICA.

Un error frecuente es comparar e intentar

Máximo beneficio. Ética y neurocirugía.

Por lo expuesto, en este libro hemos Se debe de contar en las sesiones

Entrevista pre quirúrgica. Puntos importantes en la planeación

Sección II. Abordajes en neurocirugía craneal. Sección III.

Comprende aquellos procedimientos

A) Abordajes anteriores (bifrontal, trans-supra Sección IV.

C) Abordajes transtemporales (anteriores, Sección V.

E) Abordajes interhemisféricos (anteriores y

F) Abordajes anteriores a la base del cráneo

ABORDAJES TRANSTEMPORALES Y POSTERIORES A) Temporal fosa media, B) Transtemporales posteriores, C)

ABORDAJES TRANSTEMPORALES POSTERIORES Verde: Retrolaberíntico; Amarillo: Translaberíntico;

ABORDAJES A LA FOSA INFRATEMPORAL. Abordajes A, B, y C de Fisch a la fosa infratemporal.

ABORDAJES INTERHEMISFERICOS. A) Anteriores precallosos; B) Anteriores transcallosos; C)

ABORDAJES ANTERIORES A LA BASE DEL CRÁNEO. A) Abordaje transbasal, B) Transesfenoidales, C)

LECTURAS UTILIZADAS Y RECOMENDADAS

1. Sekhar LN. Atlas of Neurosurgical techniques. Brain. Edit Thieme. 2006.

5. Sekhar&deOliveira, ed Cranial Microsurgery: Approaches and Techniques. Edit Thieme1999.

PLANEACION NEUROQUIRURGICA MEDIANTE

GABRIEL CASTILLO VELAZQUEZ, MD.

Para poder interpretar y validar las técnicas

Con las técnicas de estereotaxia, Puntos importantes a considerar.

Referencias anatómicas externas fácilmente

Definición puntos anatómicos:

Figura 1. Puntos anatómicos craneales

Figura 2. Puntos anatómicos craneales óseos, vista lateral.

Figura 3. Puntos anatómicos craneales óseos,

Figura 4. Puntos anatómicos craneales óseos,

Referencias anatómicas en la superficie

Identificación de las Fisuras de Silvio / Rolando

*Basado en lo descrito por Naidich (Neurosurgery. (Figura 5) (Figura 6)

Figura 5. Surcos de la convexidad del

Figura 6. Circunvoluciones de la convexidad del

Fisura de Silvio (Figura 7).

La fisura de Silvio se forma por 5 ramas

Figura 7. Fisura de Silvio, representación esquemática. HA (rama horizontal anterior),

Figura 8. Giros supramarginal y angular.

Figura 9. Identificación en IRM de estructuras perisilvianas.

Referencias para identificar el surco central y

Identificación de la omega (Ω)/Área motora de *Por la forma de omega invertida se le ha

Figura 11. Signo de Omega. Identificación en IRM

Figura 12. Signo de Epsilon. Identificación en IRM

Figura 13. Signo de Omega y paréntesis. Línea

Identificación del Paréntesis “( )” post central.

El limite medial del surco postcentral