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28/1/22 15:54 Genesis

CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


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Número 2000100921268
Carrera 19 No. 11 - 43
5715390
VALLEDUPAR SERVICIO FARMACEUTICO
Beneficiario
Nombre: CASTRO FONSECA ANANIAS ISACIO Fecha: 28/01/2022 Vence: 28/04/2022
Identificacion: CC 12719959 Sexo: M Nacimiento: 21/05/1951 Diagnostico:M751 -
Sede Afiliado: VALLEDUPAR Fecha Afiliacion: 01/04/2011 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
Direccion: DG 17A CR 23 67 Contrato Admin: 12 Modalidad:
Telefonos: - 3004614830 Correo: Estado AFI: ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

1 20041735-3 PREGABALINA 50MG CAPSULA - ORAL X 14 - PFIZER 30

Medico Tratante: LUIS GERARDO MEJIA

Numero Fecha 28/01/2022 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

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Prestador Recibo a Satisfacción


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Direccion: CALLE 15 # 11A - 56 LOCAL 102
Telefono: NEYFI DEL RIO - 3168273181
Ciudad: VALLEDUPAR Firma del Usuario
Fecha de impresion: 28/01/2022 15:46 Autorizado por: ALMENARES MARTINEZ CLAUDIA PATRICIA www.cajacopieps.com
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