NOMBRE DE LA ASOCIACION

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO

INFORMACION BENEFICIARIO QUE EGRESA

NO. DE IDENTIFICACION

NOMBRE COMPLETO

MOTIVO RETIRO

FECHA DE RETIRO

INFORMACION BENEFICIARIO QUE INGRESA Y/O ACTUALIZACION

DE DATOS

FECHA DE VINCULACION AL SISTEMA

NO. DE IDENTIFICACION

NOMBRE COMPLETO

APELLIDOS COMPLETOS

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS, DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DE NACIMIENTO

EL BENEFICIARIO PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD? SI/NO

CUAL?

FOTO

NOMBRE BARRIO
DIRECCION RESIDENCIA

TELEFONO

GRUPO ETNICO EN QUE SE AUTORECONOCE

NOMBRE COMPLETO ACUDIENTE

NUMERO DE IDENTIFICACION ACUDIENTE

QUIEN ES EL RESPONSABLE O ACUDIENTE ( EJEMPLO: MADRE,

PADRE, ABUELO/A, TIO, AMIGO )

FECHA DE NACIMIENTO DEL ACUDIENTE

CIUDAD Y DEPARTAMENTO NACIMIENTO DEL ACUDIENTE

PERTENECE A POBLACION PRIORITARIO UNIDOS SI/NO

EL BENEFICIARIO HA SIDO SISBENIZADO SI/NO INDICAR PUNTAJE

EL BENEFICIARIO HA SIDO VICTIMA DIRECTA DEL CONFLICTO

ARMADO SI O NO? CUAL

NOMBRE DEL PADRE

CEDULA DEL PADRE

FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE

NOMBRE DE LA MADRE

CEDULA DE LA MADRE

FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD- EPS BENEFICIARIO

TIENE CARNET DE VACUNAS SI/ NO

ESTA AL DIA CON EL ESQUEMA DE VACUNAS SI/NO

PESO ACTUAL

TALLA ACTUAL

FECHA DE LA TOMA

DURACION LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (MESES)

DURACION LACTANCIA MATERNA TOTAL (MESES)

CUENTA CON CARNET DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO SI/ NO

PESO Y TALLA AL NACER (SOLO FAMIS)

EL ENSUEÑO
MI PEQUEÑO ANGELITO

1 2

2/1/2022 2/1/2022

1016749173 1016745600

GABRIELA SALOME

RODRIGUEZ BONILLA MEZA MEDINA

4/21/2020 8/27/2018

COLOMBIA/BOGOTA COLOMBIA /BOGOTA

NO NO

ARBOLIZADORA ALTA POTOSI

 TRV 36 B No 79 SUR 39 CLL 79 A SUR 38-15

322599794 3225199411

NINGUNO NINGUNO

CARMEN EUGENIA BONILLA APONTE ROSELIS BEATRIS MEDINA SEGOVIA

53892085 PS/ 121467023

MADRE MADRE

10/19/1983 4/3/1995

VALLEDUPAR VENEZUELA

NO NO

B6 ESPERA DE LA VISITA

NO NO

ANDRES FELIPE RODRIGUEZ YOVANNY JOSE PEREZ MARZAL

1014204850 1010232309

13/10/1989/BOGOTA 9/03/1997/ BARRANQUILLA

CARMEN EUGENIA BONILLA APONTE ROSELIS BEATRIS MEDINA SEGOVIA

53892085 PS/ 121467023

10/19/1983 4/3/1995

SANITAS MUTUAL SER

SI SI
SI SI

6 10

12 10

SI SI
 3 4

2/1/2022 2/1/2022

1024609125 1016749353

VALENTINA GENESISI SAMANTHA

MARIN GARCIA SANCHEZ LINARES

12/4/2019 5/7/2020

COLOMBIA BOGOTA COLOMBIA /BOGOTA

NO NO

POTOSI ARBOLIZADORA ALTA

 KRA 40 No 80 B-SUR -10 CLL 72BSUR 35B-16

3175911358 3006912149

NINGUNO NINGUNO

MARTHA VIVIANA GARCIA ALARCON ANGELA GIZETH LINARES ROZO

1024526883 1031132253

MADRE MADRE

10/6/1991 4/28/1991

BOGOTA BOGOTA

NO NO

B3 ESPERA DE VISITA

NO NO

NO WILLIAM MILCIADES SANCHES CHILATRA

NO 1032400352

NO 16/09/1987/BOGOTA

MARTHA VIVIANA GARCIA ALARCON ANGELA GIZETH LINARES ROZO

1024526883 1031132253

006/10/1991 4/28/1991

CAPITAL COMPENSAR

SI SI
SI SI

11 6

11 10

SI SI
 5 6

2/1/2022 2/1/2022

1140933638 1024608651

ALEXANDRA SAMUEL ANDRES

SABALETA LOPERA GARCIA ALARCON

1/26/2018 9/26/2019

COLOMBIA /BOGOTA COLOMBIA/BOGOTA

NO NO

PÓTOSI POTOSI
 CLL 79 SUR 40-06 Kra40 No 80B SUR -10

322882908 3175402905

NINGUNO NNIGUNO

LUISA FERNANDA LOPERA LEMUS MARIA ALEJABDRA GARCIA ALARCON

1001391066 1024545729

MADRE MADRE

9/26/2000 7/22/1993

COPACABANA/ANTIOQUIA BOGOTA

NO NO

ESPERA DE VISITA C6

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

LUISA FERNANDA LOPERA LEMUS MARIA ALEJABDRA GARCIA ALARCON

1001391066 1024545729

9/26/2000 7/22/1993

MEDIMAS CAPITAL SALUD

SI SI
SI SI

10 8

12 8

SI SI

0
 7 8

2/1/2022 2/1/2022

1034791272 PEP/4754796

CARLOS STIVEN CRISTIAN JESUS

VERA PASACHOA JIMENEZ CAMACHO

12/11/2018 11/9/2021

COLOMBIA /BOGOTA COLOMBIA/BOGOTA

NO NO

POTOSI POTOSI
 CLL 79 SUR 39-18 CRA 40 78A-11SUR

3133589410 3134143797

NNIGUNO NNIGUNO

LUZ AIDA PASACHOA TORRES PARICIA YANETH CAMACHO DE JIMENEZ

1024489629 PEP / 1262438

MADRE MADRE

3/27/1989 1/17/1993

BOGOTA VENEZUELA

NO NO

B2 NO

NO NO

ELVER JOAQUIN VERA RODRIGUEZ JONATHAN ERNESTOR JIMENEZ CHAVEZ

79998480 V/ 20258678

19/08/1981/ BOGOTA 25/01/1986 / VENEZUELA

LUZ AIDA PASACHOA TORRES PARICIA YANETH CAMACHO DE JIMENEZ

1024489629 PEP / 1262438

3/27/1989 1/17/1993

SALUD TOTAL CAPITAL SALUD

SI SI
SI SI

6 6

18 12

SI SI
 9 10

2/1/2022 2/1/2022

1025078268 1013154946

MARIA VICTORIA ROBERTH LUIS

VELAZCO OSMA RICCI MEDINA

8/17/2017 9/22/2019

COLOMBIA /BOGOTA BOGOTA

NO NO

POTOSI POTOSI
 CRA 40 78A-11SUR CLL 79 A SUR 38-15

3204162416 3108694129

NNIGUNO NIGUNO

SANDRA MILENA OSMA ORJUELA ROSELIS BEATRIS MEDINA SEGOVIA

37698465 PS/121467023

MADRE MADRE

1/17/1983 4/3/1995

FOLRIAN /SANTANDER VENEZUELA

NO NO

NO NO

NO NO

ALVARO OLIVER VELAZCO SUATERNA JORGE LUIS RICCI SANCHEZ

13791869 V/ 25723930

20/05/1974/ FLORIAN 1/03/1997/ VENEZUELA

SANDRA MILENA OSMA ORJUELA ROSELIS BEATRIS MEDINA SEGOVIA

37698465 PS/121467023

1/17/1983 4/3/1995

NUEVA EPS CAPITAL SALUD

SI SI
SI SI

10 6

11 15

SI SI
11 12 13 14