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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA


CASO CLINICO
Paciente mujer premenopaúsica de 46 años, natural de Lambayeque, procedente de Piura  de
ocupación periodista, que se presenta a su examen médico anual. 
Antecedentes Patológicos:
 Asma hace 23 años
 Hipotiroidismo hace 8 años 
 Usuaria de ACO
Antecedentes Familiares  
 Abuela Paterna: Cáncer de mama
 Madre: Cáncer de mama
 Padre; HTA, DM. Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad Actual

Hace aproximadamente seis semanas, la paciente notó un bulto pequeño e indoloro en


cuadrante superior externo de su mama derecha. En ese momento, ella no le dio importancia,
asumiendo que el bulto era como los muchos otros que ella tiende a desarrollar a durante su
menstruación. Afirma que los bultos en sus mamas se vuelven palpables y molestos
aproximadamente 10 días antes del inicio de la menstruación. En la actualidad, hace
aproximadamente cuatro días a partir de la fecha de ingreso. No hay antecedentes de
dismenorrea asociada a sus periodos. Sin embargo, el bulto no se resolvió como los demás y
pareció crecer con el tiempo. La paciente niega sensibilidad, dolor, secreción del pezón y
cambios en la piel de las mamas. También niega cualquier masa en la región axilar del brazo
derecho. La paciente se realiza autoexámenes de mamas, pero no de forma rutinaria. Nunca se
ha realizado una mamografía. Hace varios años se le realizó una biopsia de mama consistente
con cambios fibroquísticos. Su única prueba de Papanicolaou la realizó hace dos años y el
resultado fue normal.
Exploración Física: 
Temperatura: 36.8°C.       Pulso: 74 lat. /min.        PA: 130/84 mm Hg.        FR: 16/min       SaO  
2

93%

Cuello: Se palpó un ganglio linfático axilar, firme, no sensible, de aproximadamente 2 cm


debajo del brazo derecho.

Mama: Lesiones múltiples, difusas, pequeñas (0.5– 1.5 cm), móviles, aparentemente quísticas
palpables a lo largo de ambos mamas. Se palpa masa de 2 a 3 cm en cuadrante superior
externo de mama derecha, firme, no adherida a la pared torácica, y no dolorosa al tacto.
Exámenes de laboratorio:
Hematología: Hto: 38.5%. Hb: 13.3 mg/dl  Leucocitos: 7000 /mm (Segmentados: 60%,
3

Linfocitos 33 %). Plaquetas 313 000 x mm 3

Glucosa 90 mg /dl, Urea 21 mg/dl, Creatinina 1.0 mg/dl, Na: 137 mEq/L, K: 4,3 mEq/L, Cl: 104
mEq/L,
Mamografía: Hubo cuatro masas de 1,0 a 1,5 cm distribuidas difusamente en toda la mama
izquierda y tres masas de 0.5 a 1.0 cm en mama derecha. También hubo una masa de 2,3 cm x
2,9 cm x 3,2 cm de bordes irregulares en cuadrante superior externo de mama derecha.
Asociada con la lesión sospechosa se observa un engrosamiento difuso de la piel y un ganglio
linfático axilar agrandado de aproximadamente 2,0 cm en su mayor dimensión. Seis
microcalcificaciones que se extienden hacia el pezón. Hay evidencia de extensión anormal de
la masa en músculo pectoral.

Ecografía mamaria: Tres lesiones quísticas de 0.5 a 1.0 cm distribuidas difusamente en toda la
mama derecha. Masa sólida en el cuadrante superior externo. Masa mal definida con
vasculatura anormal. Tumor con angiogénesis. La masa mide 2,3 cm 2,9 cm 3,2 cm. Existe
alguna evidencia de engrosamiento de la piel y edema tisular leve.
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