Insuficiencia arterial

Rotación de cirugía
 Insuficiencia arterial periférica

Se entiende por insuficiencia arterial periférica al conjunto de cuadros sintomáticos,

agudos o crónicos frecuentemente derivados de enfermedad arterial oclusiva que
condiciona un insuficiente flujo, incapaz de suplir las necesidades metabólicas del
tejido

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 Abordaje del paciente
Anamnesis

Identificación de factores de riesgo

Interrogatorio y exploración fisica dirigidas

Diagnóstico diferencial

Pruebas complementarias

Análisis

Manejo específico
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 Factores de riesgo
No modificables
Modificables
Genetica
Alimentación
Antecedentes heredofamiliares
Tabaquismo (x 16)
Género: mas comun en hombres
Sedentarismo
Menopausia
Hiperlipidemias
Edad (>70 años)
Hiper homocisteinemia

Obesidad

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 Factores de riesgo
La diabétes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia se asocian hasta en un
90% a las enfermedades cardiovasculares.

La edad es el principal marcador de riesgo, aprox el 30% de los mayores de 60

años desarrolla enfermedad arterial periférica y hast un 75% de los mayores de
70 años

Los ex fumadores tienes 7 veces mas riesgo que nos fumadores y los fumadores
activos hasta 16 veces mas riesgo.

Por cada aumento de 1% en la HbAc1 incrementa el 25% la EAP, la diabetes

hace 10 veces mas propenso a amputación.

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Proceso fisiopatológico

En la gran mayoría de los

casos la arterioesclerosis se
ve implicada en el
desarrollo de la
insuficiencia arterial

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Clasificación histológica de
lesiones ateromatosas
I: Lesón mínima o temprana
IIa: Estría grasa con tendencia a la progresión
IIb: Estría grasa estable
III: Pre-ateroma
IV: Ateroma
V: Fbroateroma
VI: Lesión complicada
VII: Placa calcificada
VIII: placa fibrosa

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 Otras causas

Existen otras causas de insuficiencia arterial

Aguda: Trombo mural en aneurisma, toxicidad por fármacos.

Crónicas: Displasia fibromuscular, tráuma, fractura ósea, Sx de compresión

neurovascular, PTT, coagulación intravascular diseminada, SAAF, LES, ateríais
de Takayasu, poliateritis

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 Cuadro clínico
La presentación varía de acuerdo a la cronicidad y al estadio

Isquemia funcional: el flujo sanguíneo es normal en reposo e insuficiente en

ejercicio, se manifiesta como claudicación intermitente

Isquemia crítica: el flujo sanguíneo es insuficiente en reposo, ocasiona déficit de

perfusión y se manifiesta como dolor en reposo, o lesiones tróficas en la
extremidad.

Guia de Practica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial

 Cuadro clínico
Claudicación intermitente:

Aparición de dolor en masas musculares provocada

por el ejercicio que cede inmediatamente al pararlo,
se presenta siempre en los mismos músculos y tras
recorrer una distancia similar

Glúteos y cadera: Aorto-iliaca

Muslos: Femoral o aorta-iliaca

Pantorrilla: A. Femoral/Popítlea

Pie: Tibial o peronea

Dolores no vasculares no se suelen localizar
en grupos musculares de marcha, el
perímetro de marcha es variable y el dolor
no cede al parar.

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 Cuadro clínico

Es frecuente que se refieran parestesias e hipoestesias

El dolor mejora en reposo y al declive, frecuentemente aparece edema distal

Extremidad fría y pálida

Ausencia o disminución de pulsos

En isquemia aguda el dolor es mas intenso,
Auscultación de soplos en abdomen la extremidad se encuentra fría, pálida y
pulsos disminuidos, es alto riesgo de
amputación por la falta de formación de
colaterales

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 Cuadro clínico
Datos clínicos tardíos

Anestesia/hipoestesia

Cianosis

Flictenas

Rigidez muscular

Gangrena

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 Clasificación de Fontaine
Grado I: A sintomático, detestable por índice tobillo-brazo

Grado IIa: Claudicación intermitente no limitante

Grado IIb: Claudicación intermitente limitante

Grado III: Dolor o parestesias en reposo

Grado IV: Gangrena establecida, lesiones tróficas

Grado III y/o IV : Isquemia crítica, amenaza pérdida de extremidad

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Clasificación TASC

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Clasificación TASC

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 Diagnóstico
Anamnesis con identificación de sintomas clínicos

Exploración física

Llenado capilar, coloracion, temperatura

Indice tobillo brazo: se toman las presiones sistólicas de a. braquial y arteria tibial, la relación debe ser 1:1

Los valores entre 0.9- 0.7 indican inicio de lesion estenótica

Los valores de 0.69-0.40 lesion moderada

Los valores menores de 0.39 indican lesions severa

Isquemia crítica son valores menores a 0.25

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 Diagnóstico

Claudicometria

Pletismografía

Registro de presiones segmentarias por Doppler

Angiotomografía

Angiorresonancia

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Guia de Practica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial
 Tratamiento

Ejercicio: supervisado, 3 veces por semana

durante 30-60 minutos con intensidad suficiente
para producir claudicación seguido de reposo.

Alimentación balanceada

Guia de Practica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial

 Tratamiento

El tratamiento farmacológico se basa en:

1.

1. Prevenir efectos cardiovasculares

2. Tratar la claudicación

3. Tratamiento de la isquemia

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 Prevenir eventos cardiovasculares

Acido acetilsalicílico: antiagregante plaquetario util en dosis de 75-100mg dia

Clopidogrel: antiagregante tineopiridínico a dosis de 75mg dia con mejores

efectos

Estatuas: La dosis debe ser suficiente para mantener valores de LDL <100mg/dL

IECAs: Mantener la TA en valores de 140/90mmHg o de 130/80 mmHg en

pacientes diabéticos o con ERC.

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 Tratar la claudicación

Pentoxifilina: su mecanismo de acción es aumentar la deformidad de los hematíes,

inhibe la agregación planetaria y reduce los valores de fibrinógeno, se usa en dosis
de 400mg tres veces al día por 6 meses

Cilostazol : inhibe la fosfodiesterasa, aumenta las concentraciones de AMPc en

plaquetas y células sanguíneas. 100 mg dos veces por día por 3 a 6 meses.
Contraindicado en falla cardiaca

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 Tratamiento específico de la isquemia

Prostanoides: PGE 1 y PGI 2, su mecanismo de acción se basa en inhibir la

agregación planetaria y activación leucocitaria con efecto vasodilatador.

Otros son usados como anticoagulantes, oxígeno hiperbólico, etc con escaso
beneficio

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 Tratamiento quirúrgico

La indicación quirúrgica dependerá de la condición clínica del paciente y del

territorio que requiera la revascularización. La indicación mas clara es paciente
en estadios avanzados de isquemia y con alto riesgo de perdida de extremidad.

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 Tratamiento quirúrgico

Cirugía de revascularización

Se restablece el flujo sanguíneo mediante el implante de prótesis, la permeabilidad a

los 5 años es del 80-85%, sin embargo debe considerarse cuantificar el riesgo
quirúrgico

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 Tratamiento quirúrgico

Angioplastía/endoprótesis:

Proporciona mejores resultados en lesiones cortas, la permeabilidad a 5 años es del

70%

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 Caso clínico
Sindrome de Leriche
Ruano-Restrepo MI, Pineda-Muñoz M, Londoño-Castro ML, Rentería-Daboín J. Caso clínico de interés: síndrome de Leriche. Una
manifestación inusual de la enfermedad arterial periférica. Revista Biosalud. 2018; 17 (2): 105-111. DOI: 10.17151/biosa.2018.17.2.7
 Caso clínico

El síndrome de Leriche es una condición causada por la obstrucción de las ramas

principales de la aorta abdominal por debajo de la salida de las arterias renales con
compromiso de todo el árbol arterial, incluyendo las iliacas y femorales.
 Antecedentes

índice tabáquico de 100 paquetes/año

 Padecimiento actual

Paciente masculino de 62 años, con un cuadro de 3 meses de evolución consistente

principalmente en dolor de los miembros inferiores; por tanto, ingresa el mes de
febrero de 2017 al servicio de urgencias. Concomitante con dolor, el paciente
presentaba linfedema y la piel de los miembros inferiores se tornaba rubicunda y
caliente
 Hallazgos clínicos

En el examen físico se halló palidez en

elevación y rubicundez en declive,
ausencia de pulsos y pérdida de
sensibilidad superficial en ambas
piernas. Se realizó el índice tobillo-
brazo cuyo resultado arrojó isquemia
crítica con 0,3 de puntaje
 Pruebas complementarias

Se decide realizar un eco Doppler que reportó oclusión del segmento aorto-iliaco
principalmente del izquierdo.

Se evaluó la alteración vascular con la clasificación de Rutherford para la

insuficiencia arterial aguda; la cual indicó grado II-4 (IIIB para Fontaine) que
comprende dolor en reposo, debilidad muscular moderada, Doppler arterial
inaudible, Doppler venoso audible que constituyen una amenaza inmediata para la
pérdida de la extremidad.
 Tratamiento

Realización de endarterectomía y
resección con sustitución de la aorta
abdominal; además de bypass de la
arteria iliaca externa derecha hacia la
arteria femoral común izquierda

Se continua tratamiento farmacológico

con clopidogrel
 Sindrome de Leriche

Síndrome que representa un cuadro clínico consistente en ausencia o disminución de

la amplitud de los pulsos femorales, disfunción eréctil y claudicación intermitente de
miembros inferiores causados por la obstrucción del flujo arterial a nivel de la
bifurcación aortoiliaca sin afectación de las arterias renales
Clasificación de Rutherford