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    CLAP: CALLE:

    FAMILIA N° DE CASA CARGA FAMILIAR TIEMPO DE RESIDENCIA

    JEFE DE FAMILIA CEDULA TELEFONO FECHA DE NACIMIENTO

    TRABAJA PROFESION
    DISCAPACIDAD ACTIVIDAD PRODUCTIVA
    SI ( ) NO ( )
    GESTACION TANQUE DE AGUA CANT. BOMBONAS CENTRO ELECTORAL
    10 ( ) 18 ( ) 43 ( )
    DATOS DEL NUCLEO FAMILIAR
    TRABAJA ACTIVIDAD CENTRO
    NOMBRE Y APELLIDO C. I F/N EDAD PROFESION
    SI NO PRODUCTIVA ELECTORAL

    OBCERVACION:
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