REPORTE DE NOTIFICACION DEL INCIDENTE PELIGROSO (Art.

110°)
N° REGISTRO : 00460 FECHA DE 29/12/2021 15:23:51
(Formato Hora es en base a 24H
AÑO : 2021
PRESENTADO POR 10421724275 - RIVEROS ALVIZURI HENRY

I.- DATOS DEL

RUC Y RAZÓN SOCIAL : 20143114911 - MUNICIP.DISTRIT.DE SAN JUAN BAUTISTA
ACTIVIDAD 7511 - ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA EN ER

UBIGEO : AYACUCHO - HUAMANGA - SAN JUAN BAUTISTA

DOMICILIO PRINCIPAL : BARRIO CENTRO CALLE jr espana 119

TELEFONO : 066313558
N° TRABAJADORES : N° HOM 160 N° MUJ 40 CORREO :

II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (donde ejecuta las labores)

RUC Y RAZÓN 20143114911 - MUNICIP.DISTRIT.DE SAN JUAN BAUTISTA
ACTIVIDAD 7511 - ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA EN

UBIGEO : AYACUCHO - HUAMANGA - SAN JUAN BAUTISTA

DOMICILIO PRINCIPAL : null

OTROS PROYECTO CANAL QUEBRADA CHAQUIHUACCO

TELEFONO : 999404211
N° TRABAJADORES : N° HOM 127 N° MUJ 12

III.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE : 08/12/2021 09:15

TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO : OTROS

DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO EL TRABAJADOR REALIZABA LABORES DE EXCAVACIÓN EN LA PG 0+329
EN LA QUE ACCIDENTALMENTE UN VEHÍCULO QUE SALÍA DEL CANAL
DESPUES DE DESCARGAR, CHOCO UN CACHACO DE APROX. 9 KG QUE
CAYO SOBRE EL BUZON Y LUEGO AL CASCO Y CUELLO. DEL
TRABAJDOR.