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Siendo las _____ horas del día __________ de ________ del 2020, en la municipalidad
distrital de Ancahuasi, provincia de Anta y región del Cusco, según el decreto supremo que
declara estado de emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la
nación a consecuencia del brote del covid-19 según el DECRETO SUPREMO N° 044-2020-PCM,
TOTAL
Firma……………………………………………….
Recibí conforme
Representante de la JASS
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Vº Bº responsable de ATM