Fecha: 24/03/2021

Inscrita en la superintendencia de la actividad Aseguradora bajo el No. 01 Certificado Nro: 11184569

rif N J-30298615-0
CERTIFICADO DE AFILIACION
( ) Emision ( ) Renovacion

DATOS DEL CONTRATO

Contrato Nro: 645-3 Vigencia - Desde:01/02/2021 Hasta:01/02/2022 Fecha Ingreso: 01/02/2021

Fecha y Lugar de Pago: 3/23/2021 - CARACAS-DISTRITO CAPITAL

Apellido y Nombre del intermediario: DIRECTO Codigo de Intermediario: 00

LA CONTRATANTE
Razon social:INDUSTRIAS DEL MAIZ, C.A. (NM) (BENEFICIARIOS) R.I.F: J000195625
Direccion:AV LA ESTANCIA EDIF GENERAL DE SEGUROS PISO 8 OF NA URB CHUAO CARACAS (CHACAO) MIRANDA ZONA POSTAL 1070
Ciudad:CARACAS Estado:DISTRITO CAPITAL Cod.Postal:
Telefonos: Fax: Correo Electronico:
AFILIADOS Y BENEFICIOS
Apellido y Nombre Nro. Cedula Parentesco Coberturas L. de Cobertura Deducible Copago % Reembolso

GALINDO C, RICHARD A 11184569 TITULAR BASICO Bs. 4000000000 Bs. 5000000 0 100

CARTA , FRANCISCA 4401981 MADRE MATERNIDAD Bs. 4000000000 0 100

GALINDO E, RISCHSLER JUAN M 111845691 HIJO SERVICIOS FUNERARIOS Bs. 700000000 0 0 100

ATENCION MEDICA
GALINDO E, SIGER R 111845692 HIJO 0 0 0 0
DOMICILIARIA

GALINDO L, ANDRES 111845693 HIJO AMBULACIA 0 0 0 0

GALINDO A, ANDREA 111845694 HIJA

BENEFICIARIO(S) EN CASO DE MUERTE DEL AFILIADO TITULAR

Apellido y Nombre / Razon Social Parentesco C.I / R.I.F. Edad Sexo % de Part.

En caso de muerte de algun AFILIADO DEPENDIENTE en este caso el BENEFICIARIO seran los Herederos Legales, salvo que no se estipule lo contrario por Anexo.
Para constar se firma en:
Lugar: Fecha:
Representante de LA CONTRATANTE

Nombre y Apellido: C.I. Nro: Firma:

Autorizado segun el documento de registrado en:

Fecha: Bajo Nro: Folio:

Representante de LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS

Nombre y Apellido: Gabriela Suarez C.I. Nro: V-8.679.732 Firma:

Autorizado segun el documento de registrado en:

Fecha: 08-05-2019 Bajo Nro: 54 Folio: 133
NOTARIA PUBLICA OCTAVA DEL MUNICIPIO AUTONOMO CHACAO DEL ESTADO MIRANDA

Este CERTIFICADO DE AFILIACION solo tendra validez si esta fechado y firmado por la persona autorizada

'Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante

Oficio Nro. SAA-2-5-6388-2018 de fecha 03 de diciembre 2018'