República de Colombia CÓDIGO ES-SIG-RG-143

VERSIÓN 2
FORMATO PARTICIPACIÓN Y
CONSULTA EN EL FECHA DE APROBACIÓN 31/01/2022

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FECHA DE RADICACIÓN DIA MES AÑO

NOMBRES Y APELLIDOS FUNCIONARIO CONTRATISTA
SECRETARÍA U OFICINA SEDE
E-MAIL TELÉFONO
Seleccione los temas los cuales quiera hacer su participación y consulta de SG-SST
SOLICITUD DE CAPACITACIONES:
 
Inducción del SG-SST
Peligros y Riesgos
Plan de Emergencias, Primeros Auxilios y Manejo de Extintores
Protocolo de Bioseguridad
En Pausas Activas
Riesgo Psicosocial
Reporte de Accidente e incidente de Trabajo
Otros:___________________________________________________________________

PETICIONES DE:

Inspección Puesto de Trabajo

Mobiliario, elementos ergonómicos
Visitas a provincia
Exámenes Periódicos Ocupacionales
Pausas Activas
Inspección de Seguridad
EPP de Bioseguridad
Apoyo Psicosocial
Otros:___________________________________________________________________

OBSERVACIONES ADICIONALES

MECANISMO DE RESPUESTA (Marque con una X)

Correo electrónico WhatsApp Teléfono FOREST Correo Certificado

Dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, "Por el cual se dictan disposiciones generales
para la protección de datos personales" y de conformidad con lo señalado en el Decreto 1377 de 2013, con la
firma de este documento manifiesto que he sido informado que mis datos permanecerán bajo reserva y
tendrán el tratamiento adecuado según la normatividad legal vigente.

FIRMA: _________________________________________________________

La siguiente sección será diligenciada solamente por la Coordinación de SST

FECHA DE RESPUESTA:
FUNCIONARIO QUE RESPONDE:
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