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CUESTIONARIO PARA PADRES-MADRES Diseño: Valeria Sáenz

DATOS GENERALES
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono Sexo

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Escolaridad Lateralidad:

¿Es adoptado? Sí  No 
DETALLES DE LA ADOPCIÓN

DATOS PERSONALES DE LA MADRE/PADRE O TUTOR LEGAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

DATOS PERSONALES DE LA MADRE/PADRE O TUTOR LEGAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

PROBLEMA O PREOCUPACIÓN QUE HAY SOBRE EL NIÑO/A

¿Quién envió al niño/a a consulta?

R: ________________________________________________.

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El niño o niña a un problema o ha recibido alguno de los siguientes

diagnósticos.

 Se siente triste o sin esperanza; llora con frecuencia

 Irritabilidad

 Piensa a menudo en la muerte o en pérdidas

 Pensamientos suicidas

 Cambios en el apetito

 Melindroso con los alimentos

 Pérdida de peso o preocupación por la imagen corporal

 Atracones/Purgas o dieta restrictiva

 Dificultad para quedarse o permanecer dormido

 Pesadillas/terrores nocturnos/sonambulismo

 Ronquidos o dificultades para respirar dormido

 Somnolencia excesiva durante el día

 Moja la cama

 Accidentes con el uso del baño en el día

 Tics/Gilles la Tourette, movimientos involuntarios

 Retraso del lenguaje/habla

 Trastorno del aprendizaje (lectura/matemáticas/escritura)

 Se arranca el cabello/las pestañas o se rasca la piel

 Tiene pocos amigos

 Sufre acoso escolar (físico, verbal, virtual)

 Víctima de negligencia, maltrato físico o abuso sexual

 Apego excesivamente rígido a las rutinas

 Problemas en las transiciones entre actividades

 Se siente ansioso/nervioso/preocupado

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 Tiene ataques de pánico

 Ve/oye/siente cosas que no son reales

 Hiperactividad

 Impulsividad

 Es desorganizado/Olvidadizo

 Dificultad para terminar tareas/terminar proyectos

 Explosiones de mal humor

 Conductas agresivas en casa

 Conductas agresivas en la escuela

 Ausentismo escolar

 Dificultades legales/con a policía

 Uso excesivo de la computadora/celular/videojuegos

 Consumo de alcohol y drogas

 Ha sido testigo de violencia doméstica

 Divorcio de los padres

 Movimiento familiar

 Pérdida de mascota

 Perdida de amistades o relaciones románticas

 Abandono parental

 Muestre de un miembro de la familia/amigo

 Retraimiento social

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Detalles del embarazo:

1. ¿Embarazo planeado?

Sí  No 

2. Problemas o enfermedades durante el embarazo:

R: ______________________________________________________.

3. Consumo materno de sustancias (incluido alcohol/tabaco)

Sí  No 

4. Exposición a sustancias tóxicas durante el embarazo:

Sí  No 

5. Dificultados perinatales

Sí  No 

6. Cesárea

Sí  No 

7. Peso al nacer: _______. Estatura al nacer: _________.

8. ¿El bebé tuvo problemas para respirar?

Sí  No 

9. ¿Se le administró oxigeno?

Sí  No 

10. ¿Hubo transfusión de sangre?

Sí  No 

Detalles sobre el desarrollo y escolaridad:

A QUE EDAD EL NIÑO/A:

Se sentó sin apoyo: Pronunció sus primeras palabras:

Gateó: Pronunció oraciones completas:
Se puso de pie por si solo: Aprendió a ir al baño:
Caminó:

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ESCOLARIDAD

Escuela actual:
Maestro principal:
Grado: Promedio: Número de escuelas a las que ha asistido:
Problemas en materias específicas:
Ha repetido algún grado: Sí No Necesidades de educación especial: Sí No

Antecedentes médicos:

ANTECEDENTES GENERALES DE SALUD DEL NIÑO/A

Alergias: Lesiones de cabeza:

Asma: Fiebre reumática:
Diabetes: Faringitis estreptocócica:
Varicela: Cirugías:
Problemas cardiacos: Dolores de cabeza recurrentes:
Infecciones de oído: Dolores de estómago frecuentes:
Infecciones de vías urinarias: Convulsiones:
Poco control de esfínteres: Otras enfermedades:
Meningitis / encefalitis:

Detalle los medicamentos que se usaron para tratar los padecimientos anteriormente mencionados:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO EDAD EN QUÉ SE USÓ DOSIS RAZÓN DE SU USO Y EFICACIA

HISTORIA DE VACUNACIÓN. ESCRIBA LA EDAD EN QUE SE LA ADMINISTRÓ CADA UNA:

DTaP (disfteria, tétanos, tos ferina: Vacuna tripe viral (sarampión, paperas, rubéola):

Hepatitis A: Polio:

Hepatitis B: Varicela:

Influenza: VPH (virus del papiloma humano):

Meningococo (Meningitis):

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Antecedentes familiares:

CONCEPTO FAMILIARES BREVE DESCRIPCIÓN

Uso de alcohol u otras sustancias

Ansiedad, fobias, obsesiones.

Autismo/ Asperger
Problemas de conducta/ Trastornos de la
conducta/Conducta delictiva
Depresión
Trastornos del aprendizaje o dificultades
intelectuales
Manía / Trastorno bipolar
Trastorno de déficit de atención /
hiperactividad
Psicosis / Esquizofrenia
Convulsiones/Epilepsia/Traumatismo
cerebral
Suicidio o intento de suicidio/
hospitalización psiquiátrica
Tics/Gilles la Tourette

DETALLE LOS PROBLEMAS SEÑALADOS

Situaciones familiares estresantes actuales

1. Enfermedades: 5. Pérdida de trabajo

Sí  No  Sí  No 

2. Muerte: Descríbalas:
Sí  No  _____________________________________
_____________________________________
3. Problemas económicos: _____________________________________
_____________________________________
Sí  No 
_____________________________________
_____________________________________
4. Múltiples mudanzas: _____________________________________
Sí  No  _____________________________________

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OBSERVACIONES FINALES

FIRMA Y CÉDULA DEL ENTREVISTADOR/A

Morrison, J. (2018). La entrevista en niños y adolescentes, Obtenido de Más formatos psicológicos en:
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https://ebooks.manualmoderno.com/epubreader/la-entrevista-en-nios-y-adolescentes https://psicorecurso.com/