HISTORIA CLÍNICA Diseño: Valeria Sáenz

Consentimiento informado
Apellido Paterno
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono Sexo

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Escolaridad Lateralidad:

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

DATOS PERSONALES DEL PADRE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

DATOS PERSONALES DEL INFORMANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:

Domicilio Colonia Código Postal Teléfono

Delegación o Municipio Lugar de nacimiento Fecha de Nacimiento Nacionalidad

HERMANOS Y LUGAR QUE OCUPAN EN LA FAMILIA

Nombres Lugar

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 PERSONAS CON LAS QUE VIVE (GENOGRAMA)

MOTIVO DE CONSULTA (Escribe entre comillas el reporte que da el informante”

ANTECEDENTES

DESARROLLO PRENATAL

-Desarrollo prenatal Desarrollo neonatal - Parto

No. de embarazos: Espontaneo:

Gestación No.: Inducido:

No. de abortos: Intervenido:

¿A menaza de parto prematuro?: Presentación:

¿Preclamsia?: Circular al cuello

Respiración espontanea:

Color:

Llanto espontaneo:

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 AMENAZAS O RIESGOS PRERINATALES

-Desarrollo Psicomotor Desarrollo del lenguaje

Edad y descripción inicio del gateo: Control motor vocal:

Reacción ante estímulos verbales:

Edad y descripción de inicio caminar: Edad y descripción inicio de balbuceo:

Control de esfínter: Edad y descripción inicio de las primeras palabras:

Fortalezas y dificultades: F

- Actividades básicas cotidianas Desarrollo de socioafectivo

Sueño: Amigos
Hora de despertar: Capacidad de interacción:
Hora de ir a dormir: Temores:
¿Dificultades antes, durante o después del sueño? Ansiedad:
¿Con quién duerme? Estado de ánimo:
Expresión de pensamientos y sentimientos:
Alimentación: Temores:
¿Dificultades al comer?

OBSERVACIONES FINALES

ANÁLISIS DEL ENTREVISTADOR

FIRMA Y CÉDULA DEL ENTREVISTADOR

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