Le agradeceremos que tome unos minutos para leer y contestar las siguientes preguntas,

principalmente aquellas con las cuáles usted se sienta identificada. Si al leerlas usted considera
no contestar ninguna no hay ningún inconveniente, si decidiera contestar esta información
servirá para brindarle una mejor y más rápida atención. Marque con una X.

A
SI NO
veces A
1 Le grita? SI NO
veces
2 La humilla? 1 La ha lastimado físicamente?
3 Crítica su apariencia? 2 La ha empujado?
4 La trata mal frente a su familia? 3 Le pega a sus hijos e hijas?
5 La trata mal en público? 4 No le provee lo suficiente para sus
6 La ha amenazado con algún gastos y los de sus hijos/hijas?
objeto? 5 Le pide el dinero que usted gana
7 La ha amenazado con quitarle a con su trabajo?
sus hijas/jos? 6 Le condiciona el dinero del gasto
8 Le dice que se va a quitar la vida? a cambio de tener relaciones
9 Constantemente él se encuentra sexuales?
de mal humor? 7 La obliga a tener relaciones
10 La ha amenazado con quitarle la sexuales?
vida a usted? 8 La obliga a ver pornografía?
11 La culpa a usted de lo que le pasa 9 Le esconde sus documentos de
a él? identificación?
12 No le permite ver a su familia?

HA RECIBIDO ATENCION ANTES EN OTRO LUGAR:

Legal: SI NO Dónde lo realizó: _________________________________________________

Qué tipo de proceso realizó: __________________________ Hace cuánto tiempo: : __________________

Psicológico: SI NO Dónde: _____________________________________________________

Cuántas sesiones recibió: _______________________ Hace cuánto tiempo: : _______________________

Psiquiátrico: SI NO Dónde: ___________________________________________________

Le brindaron algún medicamento: SI NO escriba el nombre: _______________________

CONSIDERA ALGUNA ATENCION ESPECIAL QUE LE PODAMOS BRINDAR, POR FAVOR MARQUELA:

Orientación sobre la violencia: ______ Orientación legal:______ Orientación Psicológica_______

Qué tipo de apoyo esperaría recibir de CICAM:________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Muchas gracias por su tiempo. EN UN MOMENTO LE ATENDEREMOS….