TEMA 5: TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

1. INTRODUCCIÓN
La mayor parte de nuestro tiempo y de las actividades que realizamos cotidianamente implican algún tipo de relación
con otras personas. La interacción social parece ser una característica básica de los seres humanos y cuando logramos
relacionarnos de forma adecuada y eficaz podemos satisfacer todas nuestras necesidades afectivas y emocionales.
Algunas situaciones sociales llegan a ser muy aversivas y amenazantes y producen niveles de temor tan elevados que
las personas se pasan la vida intentando evitarlas. Estos niveles de malestar o evitación constituyen un asunto de
atención clínica ya que hacen sufrir al individuo y a personas de su entorno e interfieren con el correcto funcionamiento
de su vida diaria. A la hora de considerar el impacto que podría tener el trastorno de ansiedad social o fobia social sobre
la vida de quien lo padece, habrá que tener en cuenta la cantidad y variedad de situaciones sociales a las que se teme.
Nos referimos a fobia social específica o circunscrita cuando se temen 1 o dos tipos de situaciones sociales o bien a la
fobia social generalizada cuando se temía una amplia variedad de situaciones sociales. A partir del DSM 5, estas
denominaciones son menos utilizadas pero lo importante es tener presente que los sujetos que padecen este último
tipo constituyen en los casos más graves. Aunque quieren relacionarse con los demás se sienten aislados y con escasas
interacciones sociales; normalmente tienen muy pocas actividades de ocio que impliquen a otros y asumen tareas y
responsabilidades de forma individual. A veces estas consecuencias le convierten en un precursor de otros problemas
psicológicos igualmente importantes como los trastornos depresivos o los trastornos de ansiedad.

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNOS DE ANSIEDAD SOCIAL

DEFINICIÓN
El TAS, denominado fobia social, fue reconocido en el ámbito científico e incluido en la tercera versión del DSM. Trastorno
cuyo centro consistía en un temor fóbico a una situación social concreta o de actuación. El TAS actualmente se define
como un temor o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible
escrutinio por parte de otras personas (criterio A). Además, el individuo teme actuar de cierta manera o mostrar síntomas
de ansiedad por los que pueda ser evaluado negativamente (criterio B). La percepción social es inherente al hecho de
que somos seres sociales y que nos formamos ideas sobre los demás y estamos atentos a su reacción. Cuando las
personas llegan a estar tan preocupadas por la manera cómo son percibidas y evaluadas por los demás y experimentan
niveles de ansiedad o temor que se consideran desproporcionadas para la situación en cuestión y son persistentes en
el tiempo, estamos ya en el terreno de los problemas psicológicos y en este caso en el TAS. Esta valoración del temor
como desproporcionado se plasma en que las preocupaciones del individuo o las consecuencias que anticipa no se
refieren a un peligro real para su vida ni para su integridad personal y no son propias del contexto sociocultural, y
además la sensación intensa de ansiedad no puede ser razonada de la misma manera. El individuo suele evitar las
situaciones que teme y si no puede evitarlas intenta escapar o las soporta con elevado malestar. Generalmente tienen
menos amigos, sus relaciones con las personas que no pertenecen al círculo más íntimo se recienten de esta
incompetencia social y tienen más dificultades para conseguir pareja. Si se analizase la naturaleza de este temor que
sienten las personas, se podría considerar hasta qué punto la característica esencial es la falta de seguridad sobre si van
a caer bien o cómo los van a valorar los demás.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los componentes más importantes del miedo son la conducta de evitación, la reactividad fisiológica y los informes
verbales o cognitivos del temor subjetivo relacionados con la interpretación de amenaza de la situación. Podemos
esperar que estos 3 niveles de respuesta también se den en el TAS, teniendo en cuenta que los componentes pueden
variar de un individuo a otro y que cada patrón irá variando con el tiempo y según el contexto sociocultural.

Los individuos con TAS se caracterizan a nivel conductual por su inhibición o sus déficits conductuales en situaciones
de interacción social o de actuación frente a los demás. En los niños se han identificado además el llanto y el quedarse
paralizado entre otros. A nivel fisiológico y emocional se pueden observar manifestaciones típicas de la ansiedad como
el aumento de la tasa cardíaca y cambios en la respiración. En los niños es común encontrar que sienten que se les hace
un nudo en la garganta. Según la OMS, las personas con TAS pueden experimentar también urgencia por orinar o defecar
y quienes llegan a experimentar un ataque de pánico, posiblemente añadan entre sus síntomas la dificultad para respirar
y la sensación de ahogo o dolor entre otros. Por último a nivel cognitivo se encuentran la conciencia excesiva de uno
mismo, es decir el estar en una situación temida a las personas con TAS centra la atención en sí mismos y esto podría
interferir con el procesamiento sobre la situación y el comportamiento con los demás; evaluación de las situaciones
sociales como amenazantes y catastróficas con lo cual la anticipación y la sobreestimación de los resultados también
son negativas; atención a la información relacionada con el fracaso social; y en algunos casos el guía se más por sus
creencias preconcebidas que por la retroalimentación sobre su actuación real en una situación concreta.Voncken y Bögels
mostraron que existe un sesgo en la percepción de uno mismo en situaciones sociales de interacción por parte de los
individuos, quienes se calificaron mucho peor en su desempeño que los sujetos control y su desempeño social real fue
peor en la situación de interacción que en la de actuación. Los individuos experimentan ansiedad no solo al estar en la
situación social en sí sino incluso solo con pensar que tendrán o tendrían que enfrentarse a ella. Por esto el contenido
de sus cogniciones está asociado con la valoración negativa de sí mismo y de la situación, debido a la posibilidad de
que resulte embarazosa o con su temor al rechazo o a la crítica por parte de los demás.

SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS

Parece existir un cierto consenso respecto a qué hay básicamente dos tipos:

• Situaciones interactivas entre las que estarían por ejemplo iniciar o mantener conversaciones, asistir a una fiesta
o realizar una entrevista entre otros
• Situaciones no interactivas entre las que está elaborado en público, escribir mientras lo observan o cantar frente
a otros, entre otros.

Heimberg, Hope y Liebowitz sugirieron clasificar las situaciones sociales dentro de cuatro categorías primarias: hablar e
interactuar en contextos formales como dar una charla delante de una audiencia; hablar e interactuar en contextos
informales como en una fiesta; interactuar requiriendo el uso de comportamientos asertivos como hablar con una figura
de autoridad; y cuando son observados mientras realizan algún comportamiento cómo trabajar o escribir. Sin embargo,
la técnica estadística del análisis factorial proporciona un apoyo mixto a esta clasificación. Pueden existir otras
clasificaciones de los temores sociales, pero esto depende en gran medida del instrumento que se utilice. El mayor
inconveniente que existe es la variabilidad en las estructuras factoriales de algunos de estos instrumentos por lo que
seguimos sin saber cuáles son los tipos de ansiedad social o las dimensiones o dominios que la forman. En el DSM5 se
incluyen 3 tipos de situaciones sociales: de interacción, de observación y de actuación. Se ha desarrollado recientemente
una propuesta novedosa realizada por Caballo y sus colaboradores respecto a una nueva forma de clasificar las
dimensiones de la ansiedad social con base en estudios empíricos hechos con diversas poblaciones y utilizando una
medida de autoinforme, el cuestionario de ansiedad social para adultos.

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
El trastorno de ansiedad social está considerado dentro de la sección de los trastornos de ansiedad y entre los trastornos
de ansiedad fóbica que a su vez forman parte de la categoría de trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos. El DSM 5 ha realizado algunos cambios sutiles en cuanto a los criterios diagnósticos: se ha
producido una modificación en el orden en que aparece el nombre del trastorno para diferenciar lo mejor de las fobias
específicas; la definición del trastorno se ha subdividido en los criterios A y B para resaltar que el temor puede estar
relacionado con la evaluación negativa que pueden realizar los demás debido a los propios síntomas fisiológicos
característicos de la ansiedad que le produce la situación; se han señalado concretamente 3 tipos de situaciones sociales
temidas por los individuos y que son las situaciones de interacción social, aquellas en las que se puede ser observado
y las referidas a actuar frente a otros; se ha relativizado el peso de la conducta de evitación teniendo en cuenta que no
siempre es posible evitar las situaciones sociales y la mayoría de las personas lo que hacen es tolerarlas; los criterios
aparecen unificados tanto para adultos como para niños; el especificador constituye una de las modificaciones más
importantes ya que se ha eliminado la especificación de si el TAS era generalizado, y ahora hay que especificar sí solo
es actuación.

Respecto a estos cambios, uno se relaciona con los 3 tipos de situaciones sociales que se incluyeron en el criterio A.
Esta propuesta sobre los 3 tipos de situaciones sociales se basan los planteamientos de Bögels y colaboradores, pero
surge la duda de que cuando este concepto está implícito en gran parte de las situaciones temidas, esas 3 categorías
no coinciden con revisiones recientes de la literatura. Otro aspecto importante se refiere al nuevo especificador ya que
se piensa que este especificador no añade nada al diagnóstico y los datos indican que dicho subtipo no es más frecuente
que otras clases de conducta del TAS. Ambas polémicas afectan no solo a quienes ejercen en la clínica sino a los que
realizan investigación y entre los efectos diversos se encuentran la dificultad que existe para comparar los diversos
estudios en cuanto a los subtipos de ansiedad/todavía social.

EPIDEMIOLOGÍA
Un referente frecuentemente utilizado sobre la epidemiología es el de la APA que informa en población general y en
estudios epidemiológicos la prevalencia de este trastorno, a lo largo de la vida y que está entre el 3% y el 13%.
Bastantes datos confirman que Estados Unidos está a la cabeza de los países con tasas más altas de ansiedad y fobia
social. Tomando esta consideración el informe de cada país participante puede concluir también que el TAS está entre
los trastornos mentales más comunes a lo largo de la vida y casi siempre después de los trastornos depresivos.
Concretamente, ocupa el cuarto lugar en Estados Unidos, lo mismo que en Italia y en Nueva Zelanda. Se señala que dura
toda la vida si no es tratado, y con respecto a la prevalencia se sabe que en población clínica se encuentra distribuido
de forma similar entre hombres y mujeres; en cuanto al sexo sí que hay diferencias siendo las mujeres el grupo más
afectado.
 3. MODELOS EXPLICATIVOS
Todavía no se conocen claramente los factores etiológicos de este trastorno o las interrelaciones entre las variables
individuales y del ambiente que llegar a producirlo. Uno de los modelos integradores más actuales es el de Kimbrel, que
se destaca por ilustrar cómo lo que podrían denominarse factores de vulnerabilidad se convierten bajo ciertas
condiciones y circunstancias en factores causales para la fobia social generalizada. Este tipo de modelos pueden ser de
mucha utilidad en el ámbito clínico ya que pueden orientar aquellos aspectos que debemos buscar en el momento actual
y en la historia del individuo.

VARIABLES BIOLÓGICAS
HEREDABILIDAD DEL MIEDO: según los informes, está entre un 28% hasta llegar a un 51% lo que significa una
moderada influencia de la genética en el desarrollo de la fobia social

vulnerabilidad del sistema nervioso autónomo: existe una mayor labilidad del sistema nervioso autónomo entre quienes
tienen un mayor nivel de gravedad en el espectro de ansiedad social. La elevada activación autónoma de estas personas
se manifiesta mediante síntomas como taquicardia y temblores cuando sienten que están bajo evaluación u observación.
La hipótesis que se plantea es que esto se debe a una producción exagerada de catecolaminas, en condiciones
estresantes o al aumento de la sensibilidad ante la elevación normal de las catecolaminas en respuesta al estrés.

El temperamento, concretamente la inhibición conductual en la infancia. La inhibición es un patrón conductual y

emocional constante frente a situaciones, lugares, personas y objetos desconocidos o novedosos caracterizado por la
lejanía, preocupación y las muestras de timidez entre otros. Este concepto también fue utilizado por Snidman y Kagan,
aunque lo denominaron inhibición conductual ante lo no familiar y además de referirse al patrón conductual, agregan
que se caracteriza por cambios fisiológicos indicativos del aumento de la reactividad autónoma.

La sensibilidad a la ansiedad también parece ser una característica de los individuos con fobia social: esto es con
frecuencia realizan una interpretación inadecuada de sus sensaciones corporales ya que tienen la creencia de que las
sensaciones de la ansiedad son indicativas de un daño fisiológico, psicológico o social.

VARIABLES DEL AMBIENTE O CONTEXTO

Entre los factores que contribuyen a la aparición y mantenimiento del trastorno de ansiedad social se pueden mencionar
largos periodos de separación de los padres durante la infancia, pérdida de alguna relación cercana con un adulto, la
historia psicopatológica de los padres y haber sufrido algún tipo de intimidación o abuso en la infancia.

EL APRENDIZAJE DE LOS MIEDOS SOCIALES

El TAS forma parte del grupo de las fobias y se podría considerar también los mecanismos normales de aprendizaje de
los temores como son el condicionamiento directo o el condicionamiento vicario. Sin embargo, no es frecuente que un
sujeto con fobia social describa un único suceso traumático como inicio de la fobia. Una interpretación amplia de la
teoría de los dos factores de Mowrer sirve para explicar la adquisición y mantenimiento de las relaciones fóbicas. Los
síntomas constituyen una respuesta condicionada adquirida por medio de la asociación entre el objeto fóbico y una
experiencia aversiva. Una vez que se ha adquirido la fobia la evitación de la situación reduce la ansiedad condicionada,
reforzando la evitación y esto mantiene la ansiedad ya que hace difícil aprender que el objeto o situación no son De
hecho peligrosos o no tan peligrosos como se piensa. Otra explicación sobre la adquisición de la ansiedad social es a
través de la exposición a situaciones sociales aversivas y señala que además de los patrones de respuesta emocional
asociados con esas situaciones y la consecuente producción de conductas dirigidas a disminuir de forma inmediata el
malestar experimentado, está el hecho de que la situación social adquiere para la persona un valor informativo de gran
relevancia. A partir del condicionamiento a esa situación se la considera como un evento que predice la aparición de
otros elementos considerados como amenazas dada la capacidad de generalizar los aprendizajes, las cogniciones
relacionadas con la amenaza de sufrir alguna humillación o quedar en evidencia, van configurando patrones de
pensamiento y creencias desadaptativas. Este proceso explica cómo los individuos con ansiedad social guían sus
actuaciones a partir de las anticipaciones condicionadas y cómo ellas tienen un papel fundamental en el desarrollo de
las reacciones fisiológicas y emocionales.

Es importante considerar también el papel de la transmisión de información o de instrucciones ya que es otro de los
mecanismos habituales del aprendizaje de los miedos. Con frecuencia se reciben mensajes relacionados con el control
de la conducta social y esto es habitual y necesario para el proceso de socialización; pero en algunos casos se ofrecen
mensajes que tienen dos efectos, inhiben comportamientos socialmente competentes y aumentan las creencias o
pensamientos distorsionados como por ejemplo la necesidad de aprobación o de caer bien a los demás. En conclusión,
entre las formas de adquirir los temores sociales, es importante mencionar el condicionamiento vicario ya que observar
a los demás experimentando ansiedad en situaciones sociales puede conducir a que el observador tema esas situaciones.
Autores como Heimberg, Collins y Berger encontraron que los padres de los sujetos con fobia social evitaban ellos
mismos las situaciones sociales.
UN MODELO INTEGRADOR PARA LA EXPLICACIÓN DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Kimbrel propone un modelo del desarrollo y mantenimiento de la fobia social generalizada (FSG) que podría servir de
base para las futuras investigaciones. Se basa en la teoría de la sensibilidad al refuerzo que postula que hay 3
subsistemas del cerebro que subyacen a las diferencias individuales en personalidad, psicopatología y sensibilidad al
refuerzo. Estos sistemas se llaman sistema de lucha-huida-inmovilidad (SLHI), sistema de aproximación conductual (SAC)
y sistemas de inhibición conductual (SIC). El modelo supone que hay diferentes vías para el desarrollo de la fobia social
generalizada, incluyendo factores de riesgo que aumentarían la probabilidad de que se desarrolle, factores de protección
que la disminuye.

CAUSAS DISTALES DE LA FOBIA SOCIAL GENERALIZADA:

• Factores genéticos: la vulnerabilidad inicial de una persona es principalmente el resultado de influencias
genéticas en el funcionamiento del SIC y del SLHI. Se supone que los individuos que poseen genes que conducen
a un aumento de la reactividad del SIC y del SHLI tienen mayor riesgo de desarrollar una fobia social
generalizada. Sería de esperar que los sujetos que están predispuestos genéticamente a desarrollar elevados
niveles de reactividad en ambos sistemas cerebrales mostrasen altos niveles de inhibición conductual y timidez;
mientras que cuando son adultos esperaría que se manifestarán elevados niveles de neuroticismo, ansiedad
rasgo y timidez
• Temperamento: se plantea que la inhibición conductual es el rasgo temperamental de los primeros años que
mejor reflejan la elevada sensibilidad de estos dos sistemas. Los niños con una elevada inhibición tienen un alto
riesgo de desarrollar una fobia social generalizada y viceversa. Se plantean también que los individuos con
elevada sensibilidad de ambos sistemas son especialmente vulnerables ante experiencias aversivas futuras.
• Experiencias de sensibilización y habituación social: plantean que las experiencias sociales de sensibilización
aumentan el riesgo de desarrollar una fobia social generalizada al aumentar la sensibilidad del sistema de lucha
huida inmovilidad a los estímulos sociales. Las experiencias sociales de habituación pueden producir una
reducción de la ansiedad social a través de la disminución de la sensibilidad de ambos sistemas.
• Experiencias estresantes: la exposición a niveles elevados de estrés es otra de las vías a través de la cual las
experiencias ambientales podrían modificar las vulnerabilidades genéticas y temperamentales de la fobia social
generalizada. Parece que el SIC es muy vulnerable a los efectos del estrés por lo que los individuos expuestos
a elevados niveles de estrés en vuelven más vulnerables a los efectos de futuras experiencias sensibles y
estresantes debido al aumento de la sensibilidad del SIC.
• Sensibilidad del SAC: el modelo que propone Kimbrel plantea que la baja sensibilidad es un factor de riesgo
temperamental añadido que aumenta el riesgo hacia la fobia social generalizada al facilitar la actividad del SLHI.
Por el contrario, se considera que una elevada sensibilidad es un factor protector en el desarrollo de la fobia
social porque es un antagonista de la actividad del SLHI.

CAUSAS PROXIMALES DE LA FOBIA SOCIAL GENERALIZADA:

• Variables situacionales: el nivel de ansiedad que experimenta una persona en una situación social determinada
es una función de las variables situacionales presentes.
• Diferencias individuales en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y del SHLI: mientras
que las variables de situación tienen un impacto sobre la expresión de la habitación y la ansiedad social en una
situación determinada, se supone que las diferencias individuales son determinantes más potentes de la
magnitud de la respuesta de una persona a situaciones sociales específicas. Esto se debe a que las personas
con una elevada sensibilidad se supone que perciben las situaciones sociales nuevas o ambiguas como más
amenazantes que los demás. Así los sujetos manifestarán un aumento de la inhibición y de la activación, un
aumento de la atención hacia las amenazas potenciales y un aumento de las conductas evaluadoras del riesgo
en esos tipos de situaciones.
• Estímulos estresantes actuales: es más probable bajo este tipo de condiciones estresantes que los sujetos con
una fobia social generalizada perciban las situaciones sociales como amenazantes y muestren un aumento de la
evitación y la ansiedad social.
• Factores de mantenimiento: se plantean 3 procesos diferentes: se supone que el procesamiento en primer lugar
sesgado de la información que tiene la gente con fobia social cuando se enfrenta a situaciones sociales reales
ocurre también cuando se enfrenta a situaciones sociales potenciales, de modo que es frecuente que las evites
y son percibidas como amenazantes; en segundo lugar, los comportamientos de evitación que realizan las
personas son reforzadas negativamente por la disminución de la ansiedad, así se aumenta la probabilidad de
futuras conductas de evitación debido a la reducción de la ansiedad; en tercer lugar es probable que la gente
con fobia social generalizada manifieste una pobre actuación en situaciones sociales y de evaluación como
producto de un aumento de la ansiedad y de la atención hacia amenazas potenciales. En ambos casos estos
comportamientos problemáticos podrían llevar a una retroalimentación negativa por parte de los demás y
servirían para aumentar aún más los temores sociales de los individuos.
 4. EVALUACIÓN
La evaluación psicológica tiene como objetivo reunir de forma coherente y sistemática toda la información sobre lo que
le sucede al individuo con el TAS y concluir con un informe claro sobre cuáles son las situaciones en las cuáles aparecen
esos puestos problemática el clínico debería poder hacer un análisis de las situaciones para identificar las relaciones
funcionales entre la conducta fóbica y sus consecuencias. Una entrevista clínica general que permita conocer el motivo
de consulta, obtener un listado de los posibles problemas que actualmente enfrenta el paciente a causa de sus déficits,
las principales áreas de la vida que están afectadas y una revisión de algunas de las situaciones concretas podrían ser
un buen punto de partida. Es posible que resulte útil según las hipótesis que vayan realizando el clínico emplear una
entrevista diagnóstica o semi estructurada, para que le permita tener una visión más amplia sobre la situación actual e
histórica del paciente. Entre las más conocidas están la entrevista diagnóstica, la entrevista para la evaluación clínica con
neuro psiquiatría y la entrevista diagnóstica internacional entre otras. De todas ellas la DIS y la SCAN apenas se utilizan
actualmente ya que fueron diseñadas para evaluar los trastornos según los criterios del dsm III. Las dos entrevistas
estructuradas que posiblemente estén usándose con más frecuencia son la CIDI y la ADIS-IV-L, a pesar de estar basadas
en los criterios diagnósticos del dsm cuatro. La primera permite medir la prevalencia, gravedad e impacto de los
trastornos mentales, la utilización de los servicios de salud, el uso de medicamentos para el tratamiento y evaluar quien
ha sido tratado, quién no y cuáles son los impedimentos para el tratamiento. Que el tiempo de aplicación es de
aproximadamente 90 minutos y cuenta con varios estudios que apoyan su fiabilidad. La otra es muy utilizada para
evaluar de forma amplia en los trastornos de ansiedad ya sea en el presente o a lo largo de la vida. Permite también
realizar diagnósticos diferenciales y para el caso de la fobia social es especialmente importante debido a su comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad. El carácter modular de la entrevista es otra ventaja para los clínicos en la medida que
ellos pueden decidir sobre los apartados que vea necesario utilizar y teniendo presente que las preguntas de la entrevista
sirven para evaluar si se cumplen o no los criterios, las primeras preguntas de la sección de la fobia social se refieren a
si experimentan temor, ansiedad o nerviosismo en situaciones sociales en las que puede ser observado o evaluado por
otros; y si se preocupa mucho por hacer o decir algo que le ponga en una situación embarazosa o humillante delante
de otros o en la que los demás puedan pensar mal de él. Preguntas similares son utilizadas para explorar ese mismo
temor en el pasado y si ha habido épocas en las que no experimentaba esos miedos. Posteriormente se presenta un
listado de 12 posibles situaciones sociales en las que se experimente ansiedad y se debe indicar no solo el nivel de
miedo sino la evitación de la situación utilizando una escala Likert de cero a 8. Esto permite evaluar de manera
dimensional el trastorno y conocer el deterioro ocasionado. Entre las entrevistas más empleadas para la evaluación y el
diagnóstico del trastorno de ansiedad social está en la entrevista de los trastornos de ansiedad para niños y padres y la
entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños y a lo largo de la vida. El clínico debe estar atento
a los contenidos verbales y a los aspectos paralingüísticos del paciente ya que podría estar dando señales de
incomodidad por enfrentarse a una situación social con el terapeuta y por lo tanto cabe esperar que además de hablar
poco contesté únicamente y de manera breve las preguntas. En estos casos el clínico debe tener la habilidad de mantener
la interacción y lograr así los objetivos de la evaluación.

Otro de los métodos más tradicionales son las medidas de autoinforme. Entre ellos destaca la escala de miedo a la
evaluación negativa (FNE), El cuestionario de miedos (FQ) y la escala de ansiedad y evitación social (SAD). Posteriormente
el desarrollo de cuestionarios para evaluar específicamente este trastorno permitió obtener información más detallada
sobre las situaciones temidas, sintomatología y el nivel de evitación y de deterioro. En la población adulta se suele usar
el inventario de ansiedad y fobia social (SPAI), la escala de ansiedad social de Liebowitz (LSAS) y la escala de ansiedad
en la interacción social entre otros. El SPAI, fue construido empíricamente a partir de otros cuestionarios ya que
consideraron la importancia de tener un instrumento que evaluará distintos aspectos de este trastorno incluyendo las
manifestaciones a nivel cognitivo, somático y conductual que podrían presentar los sujetos en un rango de posibles
situaciones a las cuales temieran y que con ello se pudiera determinar la gravedad del trastorno. Está formado por dos
subescalas. Este instrumento es sensible a un continuo de preocupaciones de las personas socialmente ansiosas y
permite diferenciar a este grupo de personas de otras que padecen agorafobia. Un problema importante es que se
conocen soluciones factoriales de 2, 5 y 6 factores, lo que indica que su estructura no parece ser muy estable. En cuanto
a la LSAS, se puede resaltar que tiene dos versiones, la de autoinforme y la que aplica el clínico. Tiene 24 ítems y fue
diseñada para evaluar el rango de situaciones sociales que temen y evitan los individuos con este trastorno de ansiedad
social. La LSAS-SR ha sido empleada para la evaluación de los cambios de los pacientes cuando han recibido tanto
tratamiento farmacológico como cognitivo conductual y entre los principales inconvenientes está que en países de habla
española hay poca información respecto a sus propiedades psicométricas. La SPS y la SIAS se utilizan habitualmente de
manera complementaria para evaluar la ansiedad social ya que la primera se refiere más al temor que se experimenta en
situaciones de actuación y la segunda a situaciones de interacción social. Finalmente, el SPIN está formado por 17 ítems
con escala de respuesta tipo Likert e incluye los síntomas de la ansiedad social con el fin de evaluar su presencia y
gravedad en la última semana. Connor y compañeros informan que tiene buena fiabilidad test re-test, consistencia interna
y validez concurrente.

Aunque estos sean los cuestionarios más comunes también hay que decir que han sido desarrollados en su mayoría en
países anglosajones y su utilización con personas cuya lengua materna no es el inglés posiblemente tengan algunas
limitaciones esto es por lo cual el equipo de investigación del profesor caballo a desarrollar una nueva medida de
autoinforme para la sociedad social llamada cuestionario de ansiedad social para adultos (CASO) compuesto por las 5
dimensiones: interacción con el sexo opuesto, quedar en evidencia un ridículo, interacción con desconocidos, hablar en
público o interacción con personas de autoridad, expresión asertiva de molestia o desagrado. El cuestionario parece ser
fiable y válido para la evaluación de este trastorno aportando mucha más especificidad que la mayoría de los
cuestionarios sobre el mismo tema que se utilizan habitualmente. En cuanto a los auto informes utilizados con población
infantil y juvenil se pueden destacar la escala de ansiedad social para niños revisada y el inventario de ansiedad y fobia
social para niños entre otros. Otro que destaca es El cuestionario de ansiedad social para niños que a diferencia de los
demás es una medida creada recientemente y de manera concreta para evaluar las principales situaciones sociales que
temen los niños y adolescentes de España y Latinoamérica.

También es importante hacer referencia a la utilización de los auto registros ya que es una técnica de evaluación que
debería estar incluida entre las preferidas por los clínicos que permite obtener información muy valiosa para la realización
de los análisis funcionales y es una herramienta que ofrece retroalimentación inmediata al paciente respecto a su
conducta y a los factores que la mantienen. Los auto registros explícitas los comportamientos motores, cogniciones y
las emociones que se producen en situaciones sociales y revelan la conexión entre estos 3 niveles de respuesta y entre
éstos y las consecuencias. Exige un compromiso por parte del paciente para auto observarse y registrar lo antes posible
lo que se le pide, ya que no funcionaría como un auto registro si se deja para ser rellenado horas después del acontecido
el evento y haciendo uso de la memoria. La evaluación en los casos del trastorno de ansiedad social puede extenderse
también a la valoración de otros posibles trastornos psicológicos por lo que el clínico tendrá que poder determinar la
naturaleza como olvida al tiempo que analizar si esos trastornos o problemas han surgido como consecuencia de la
ansiedad social. También es importante tener en cuenta que no sería extraño que el paciente acudiera a la consulta
haciendo alusión a otros problemas o dificultades que parecieran no relacionarse con este trastorno pero que sí tienen
esa relación y se hace evidente durante la evaluación.

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

Los tratamientos empíricamente validados se centran en las estrategias cognitivas y conductuales, especialmente en las
técnicas de entrenamiento en relajación, entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición.
La premisa básica es que los pensamientos, emociones y conductas se encuentran interrelacionados de tal forma que la
modificación en uno de ellos puede producir una mejoría en los otros. Quienes tienen un marco de referencia conductual
conciben que la exposición gradual a las situaciones temidas hará que los pensamientos de temor al rechazo y a la crítica
vayan disminuyendo mientras que las intervenciones cognitivas se realizan bajo el supuesto de que el progreso
terapéutico ocurre como resultado del cambio de los esquemas cognitivos, supeditando la emoción y la conducta a la
cognición. La mayoría de los programas de tratamiento incluyen varios procedimientos, aunque es posible que con las
técnicas de exposición puedan tratarse aquellos temores sociales de solo actuación.

PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA ADULTOS CON TAS

El más importante es el desarrollado por Heimberg y sus colaboradores, denominada terapia cognitivo conductual en
grupo (TCCG). Su eficacia y la baja tasa de recaídas han sido demostradas en un número considerable de estudios por
lo que es llevada a cabo por dos terapeutas en 12 sesiones semanales, con 2:30 h de duración y con grupos formados
por entre cuatro y 6 participantes. En este tratamiento se dedican las dos primeras sesiones a enseñar a los pacientes a
identificar los pensamientos automáticos y a que encuentren la coordinación con la ansiedad, a debatir los errores de la
lógica y a formular alternativas más racionales. Cuando los pacientes trabajan en sus propias situaciones deben seguir
un procedimiento estándar: identificar los pensamientos automáticos, identificar los errores lógicos de esos
pensamientos, debatir sus pensamientos automáticos y formular respuestas racionales y definir unas metas conductuales.
Los pacientes practican las habilidades cognitivas mientras que realizan tareas conductuales y se repasa el logro de
metas y el uso de habilidades cognitivas. Recientemente Davidson ha propuesto otro tratamiento denominado terapia
cognitivo conductual comprensiva (TCCC), que se deriva del anterior, pero se diferencia porque incluye el entrenamiento
en habilidades sociales (EHS). Combina la exposición en vivo, con reestructuración cognitiva según Beck y el
entrenamiento en habilidades sociales. Las 14 sesiones de grupo que la forman están estructuradas: las dos primeras
sesiones son educativas y en ellas el terapeuta presenta el modelo cognitivo conductual del trastorno de ansiedad social
y explícalas técnicas de tratamiento; en la tercera y cuarta sesión se indica el entrenamiento en habilidades sociales por
lo que los pacientes reciben instrucciones y hacen representaciones de papeles muy cortas sobre cómo iniciar o terminar
una conversación; de la quinta a la 13ª sesión los pacientes participan en representaciones más largas que se refieren a
sus preocupaciones sociales específicas y antes de cada representación identifican los pensamientos disfuncionales que
están relacionados con la situación y piensan en una respuesta racional para sustituirla. Entre las sesiones los pacientes
realizan unas tareas asignadas para casa, que están diseñadas con el fin de ayudarles a enfrentar las situaciones temidas
usando las técnicas aprendidas en la terapia. Otros protocolos de terapia cognitivo conductual en grupo también han
demostrado ser eficaces. Los componentes de este tratamiento están dirigidos a los principales factores de
mantenimiento propuestos por las teorías cognitivo conductuales incluyen psicoeducación sobre el trastorno de ansiedad
social y los factores cognitivo conductuales que lo mantienen; desarrollo de formulaciones individualizadas; la animación
al paciente para abandonar los comportamientos de seguridad; exposición graduada y los experimentos conductuales;
retroalimentación con video; animación para cambiar el centro de atención sobre la tarea actual cuando está ansioso o
rumiando; aplicación de los principios del tratamiento; y reestructuración cognitiva de las creencias negativas. A
diferencia de los anteriores también se propuso un protocolo de tratamiento individual de 16 sesiones que tenía como
objetivo la enseñanza de un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situaciones sociales, social y
el riesgo social. La intervención es positiva ya que se interroga al paciente para evaluar sus expectativas sobre las
situaciones sociales y de los costes sociales de sus actuaciones inadecuadas y luego se evalúa la veracidad de esas
expectativas mediante una evaluación lógica y con experimentos conductuales que son diseñados para evaluar las
expectativas ansiógenas. Esto último, es lo que se diferencia de aquellas intervenciones basadas en la exposición ya que
el protocolo cognitivo intenta sustituir los supuestos erróneos en momentos de aprendizaje específicos. Este protocolo
implica que se construye un modelo tomando como base el modelo de Clark y Wells, pero utilizando los pensamientos,
imágenes, estrategias de atención y los síntomas del paciente entre otros. Se hacen ejercicios vivenciales en los que se
manipula el centrar la atención y los comportamientos de seguridad y se utilizan técnicas para reestructurar la
autoimagen distorsionada, se instiga el paciente para que pregunte a otras personas respecto a sus creencias sobre
asuntos como temblar y finalmente se lleva a cabo, la confrontación con las situaciones sociales temidas en las cuales el
paciente pone a prueba las predicciones negativas previstas mientras deja de lado los comportamientos de seguridad
habituales y se centra en cuestiones externas.

LAS PRUEBAS EMPÍRICAS DE LOS TRATAMIENTOS

Hay varios estudios que prueban la eficacia de los tratamientos psicológicos y farmacológicos solos y en combinación.
Fueron en su mayoría realizados en Estados Unidos, pero en el ámbito hispanohablante no se ha publicado un protocolo
que tenga pruebas empíricas sobre su eficacia para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.

6. DESARROLLO DE UN PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA

ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL
Está fundamentado y adaptado a los 5 factores o dimensiones encontrados por el grupo de investigación en diferentes
estudios como parte de un proyecto de investigación llevado a cabo a lo largo de 8 años sobre las situaciones sociales
que provocan un mayor malestar a las personas. Cada dimensión o factor se trabaja en dos sesiones: interacción con
desconocidos, interacción con el sexo opuesto, expresión asertiva de molestia o enfado, quedar en evidencia o hacer el
ridículo, hablar en público o actuar. Se plantea un programa de intervención en grupo de entre 6 a 8 personas en el que
se procura una representación equilibrada de ambos sexos. Las sesiones son semanales de 2:30 h de duración; la
primera es de formato individual y de una duración de hora y media. El programa de tratamiento comprende 15 sesiones
de tratamiento y 3 de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses. El programa incluye técnicas de relajación, reestructuración
cognitiva, exposición y entrenamiento en habilidades sociales. Seguidamente exponemos sesión a sesión el programa
para el tratamiento cognitivo conductual del trastorno de ansiedad social. (PÁGINAS 258-275)

7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
El tratamiento cognitivo conductual está fuertemente consolidado siendo una intervención empíricamente validada y
constituyendo el tratamiento de elección a la hora de abordar este trastorno. Las estrategias que se utilizan en los
programas de tratamiento como el entrenamiento en relajación y la exposición han demostrado su eficacia a través de
multitud de estudios. La mayoría de los programas incluyen varios procedimientos y cuando la fobia social es de tipo
generalizado es probable que se incluya en la mayoría de estos, mientras que si es de tipo específico o circunscrito
puede ser suficiente. Aunque las estrategias de tratamiento tengan un claro apoyo empírico futuras investigaciones
podrían ayudar a mejorar la eficiencia en los programas. Así los pacientes pudieran llevarse para casa o descargarse a
través de internet vídeos con estas edificaciones y posteriormente llevar a cabo en situaciones reales de su vida. Las
redes sociales podrían también ayudar a generalizar y practicar algunas de las habilidades aprendidas en la clínica
siempre bajo supervisión del terapeuta. Una asignatura pendiente del área es la prevención del trastorno de ansiedad
social ya que sí sabemos que un tipo de temperamento llamado inhibición conductual puede estar en la base del
desarrollo de este trastorno, tal vez se podría modular y controlar este temperamento por medio de programas de
entrenamiento en habilidades sociales dirigidos a niños llevados a cabo en las escuelas. Las intervenciones futuras
deberían dedicar un mayor esfuerzo en prevenir el desarrollo de este trastorno y la intervención en la infancia y primeros
años de la adolescencia. Habría que establecer unos protocolos de actuación que abordasen los efectos de los programas
de habilidades sociales a un plazo razonable con el fin de evitar, el impacto del trastorno de ansiedad social en la
adolescencia y por lo tanto también, en la vida adulta.