CODIGO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO VERSIÓN

TRABAJOS EN CALIENTE
FECHA

TRABAJO : TURNO :

ÁREA: HORA INICIO :

LUGAR: FECHA: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo, ubicado en un lugar visible.
2. Esta autorización es válida solo para la fecha, turno y hora indicados.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

I- CHECK LIST:

SI NO NA Observaciones

1 ¿Se cuenta con un Observador Contra Incendios?

¿Se retiró o protegió todo peligro de incendio o explosión (materiales combustibles, pinturas, aceites,
2 grasas,lubricantes, solventes, gases comprimidos, otros) en un radio de 20 m.del área de trabajo?.
En caso de proteger especificar los controles en OBSERVACIONES.
¿Se cuenta con un extintor operativo(Agente: PQS ABC,potencia 9 Kg.), ubicado a 2 m como máximo del
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área de trabajo?

¿Se ha verificado que los recipientes o depositos que hayan contenido combustibles o líquidos
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inflamables se encuentren vacíos, ventilados y lavados adecuadamente?.

5 ¿Se ha verificado la ausencia de gases o vapores inflamables antes de empezar el trabajo?

¿El operario soldador cuenta con: Careta para soldar, guantes de cuero, mandil de cuero, zapatos y casco
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de seguridad?

¿El operario esmerilador cuenta con: Careta para esmerilar, guantes de cuero, mandil de cuero, zapatos y
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casco de seguridad?

8 ¿El operario manipulador de accesorios, dispositivos/partes calientes cuentan con: guantes de cuero?

9 ¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los cilindros?

10 ¿Los accesorios (tenazas, cables, uniones, otros) están en adecuadas condiciones operativas?

¿Las mangueras del equipo de oxicorte están aseguradas a sus conexiones por presión y no con
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abrazaderas ?

12 ¿Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra?

¿El Observador Contra Incendios inspeccionó 30 minutos después de finalizado el trabajo, a fin de verificar
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que no se haya originado algún incendio?

II.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

III.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(*)

IV.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIO (EPP Básico: Casco de seguridad y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Careta para soldar Filtro para humo metalico Tapón auditivo
Careta para esmerilar Guantes dieléctrico Full face
Casaca de cuero cromado Lentes de seguridad Respirador
Guantes de cuero cromado. Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Escarpines de cuero cromado. Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Tapones auditivos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

V.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

VI.- PROCEDIMIENTO: (Detallar el proceso a desarrollar)

VII.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor/ Jefe de Mantenimiento

Elaborado por: Revisado por Aprobado por

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