BANCO NACIONAL DE

BOLIVIA Deposito Valor

Número de cuenta, código o tarjeta Efectivo 150,500 Bs.

1 9 9 7 0 4 0 4 2 4

Nombre del cliente

Lugar y Fecha: 01 / 01 / 2021

El cliente declara que los valores entregados y recibidos en su cuenta sonlicitos y consecuentementes no provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita, ni será destinada a acciones
relacionadas y tipificadas en las leyes de prevención de lavados activos, vigentes.

Firma Del Cliente Firma Del Cajero

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