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FORMATO DE ENTREVISTA
(FOTO)
Estatura:___185_________ Peso:___70_____
Carrera:________Mecatrónica______________________
Estado civil:
Soltero_____x____ Casado_________ Otros_________
Especifique________________
Trabaja
Si_______ No____x____ Especifique_____________________
Tipo de Vivienda:
Casa________si___________ Departamento __________________
Edad:49
Profesión: contadora
Tipo de Trabajo:ama de casa
Teléfono:6681868291
Nombre Fecha de
Sexo Estudios
Nacim
6
7
10
20000
Primaria cuahutemoc
ESTADO PSICOFISIOLOGICOS
FRECUENTE/ MUY A
INDICADORES NUNCA ANTES
M FRECUENTE/M VECES
Dolores en el
x
vientre
Dolores de cabeza
x
y/o vómitos
Pérdida del
x
equilibrio
Fatiga y
x
agotamiento
Pérdida de vista u x
oído
Dificultades para
x
dormir
Pesadillas o
terrores nocturnos x
a que:
Incontinencia
x
(orina, heces)
Tartamudeos al
x
explicarse
Miedos intensos
x
ante cosas
Observaciones de Higiene:
_______________________________________________________
ÁREAS DE INTEGRACIÓN
ÁREA FAMILIAR:
EL PADRE
LA MADRE
Relación Actitud
1 Marco buena
2 Elias buena
6
7
mi madre
ÁREA SOCIAL:
¿Por qué?
buena
¿Tienes Pareja?
si
buena
Tímido/a X
Alegre X
Agresivo/a X
Abierto/a a las
X
ideas de otros
Reflexivo/a X
Constante X
Optimista X
Impulsivo/a X
Silencioso/a X
Generoso/a X
Inquieto/a X
Cambios de
X
humor
Dominante X
Egoísta X
Sumiso/a X
Confiado/a en sí
X
mismo/a
Imaginativo/a X
Con iniciativa
X
propia
Sociable X
Responsable X
Perseverante X
Motivado/a X
Activo/a X
Independiente X
ÁREA PSICOPEDAGÓGICA
ninguno
bueno
ninguna
para superarme
¿Qué te motiva para venir al Tecnológico?
82
terminar estudios
terminar un doctorado
CARACTERÍSTICAS PERSONALES
Yo Soy... positivo