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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia 35
Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006. Págs. 35-61
RESUMEN
Dos de las teorías de justicia de mayor influencia en la actualidad son:
la "justicia como equidad" de John Rawls y la teoría de la "igualdad de
capacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente del
igualitarismo liberal. El propósito de este artículo es buscar una
aproximación a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad y
justicia de dichas teorías y, a la luz de ellos, examinar sus respectivas
contribuciones en la interpretación de los problemas sanitarios,
especialmente lo relacionado con el análisis de la justicia sanitaria.
ABSTRACT
Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity"
from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from Amartya
Sen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim of
this article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equality
and justice, based on the cited theories and to examine their contributions
for the interpretation of sanitary problems, especially in relation to
sanitary justice analysis.
Introducción
Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseño de los sistemas
sanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica el
derecho a la atención sanitaria, el cual lleva implícitos aspectos como la
definición del grado de responsabilidad social o individual frente al origen
y tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender y
definir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en el
financiamiento y la provisión de los servicios de atención sanitaria y la
concepción predominante de justicia sanitaria.
" ... primero (e implicado por la idea de una concepción de la justicia públicamente
reconocida), se trata de una sociedad en la que cada uno acepta, exactamente los
mismos principios de justicia, segundo (implicado por la idea de la regulación efectiva
proporcionada por tal concepción), su estructura básica -esto es, sus instituciones
políticas y sociales principales y la manera en que se casan entre ellas hasta formar
un sistema de cooperación- satisface esos principios de un modo público y notorio,
o al menos hay buenas razones para creerlo. Y tercero, sus ciudadanos tienen un
sentido de justicia normalmente efectivo, de modo que cumplen generalmente con
las instituciones básicas de la sociedad, a las que consideran justas. En tal sociedad,
la concepción públicamente reconocida de la justicia establece un punto de vista
comparativo que permite evaluar las exigencias de los ciudadanos a la sociedad."
(Rawls, 1996: 65-66)
b. El concepto de justicia
“a) Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de
derechos y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo
esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las
libertades políticas iguales, y sólo a esas libertades.
b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones:
primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en
condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben
promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la
sociedad” (Ralws, 1996: 35).
2 Este velo de ignorancia según Rawls se halla implícito "... en la doctrina de Kant sobre el imperativo categó-
rico, tanto en la forma en la que está definido este criterio de procedimiento, como en el uso que Kant hace de
él" (Rawls, 1995: 163).
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Por otro lado, la primera parte del segundo principio declara la prioridad
de la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminación de
las barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y el
desarrollo de los talentos personales; y la segunda parte enuncia el principio
de la diferencia que consiste en promover el mayor beneficio para los menos
aventajados de la sociedad. Los menos aventajados son los que tiene un
nivel menor de bienes primarios, los cuales comprenden: 1) los derechos y
las libertades básicas, 2) la libertad de movimiento y la libre elección de
ocupación, 3) los ingresos y la riqueza y 4) las bases sociales de la autoestima.
Estos bienes primarios son medios objetivos que todos desean,
independientemente de la concepción de la vida buena que se tenga. Se da
por seguro que un aumento en estos bienes representa un aumento en la
capacidad de perseguir su propio bien. Por ello, la identificación de los que
están peor se hace utilizando los bienes sociales básicos o bienes primarios
con criterio de comparación interpersonal.
Para mejorar la situación de los peor situados, Rawls utiliza el concepto del
"maximin". Una asignación "maximin" es la asignación de recursos que entre
todas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar de los individuos en
peor situación. El objetivo del principio de la diferencia es, por tanto, impedir
que las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los más
desfavorecidos, claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollen
sus talentos, utilizando sus dones de manera que también ayuden a los que
han tenido menos fortuna en la lotería natural. No se trata de redistribuir
permanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente a
todos los individuos en el punto de partida. Desde su punto de vista, la
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 41
"La equidad en salud implica que idealmente todo el mundo tenga una oportunidad
justa para lograr toda su salud potencial y más pragmáticamente, que nadie deba
estar en desventaja para lograr ese potencial, si esto puede evitarse." (1992: 433).
Otros autores como Ronald Dworkin (1993: 87), dentro de esta misma
corriente, consideran que las dotaciones naturales o talentos deben contar
como recursos en la justicia distributiva, ya que, efectivamente, una persona
que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras.
Por ello, propone abandonar la distinción entre igualdad de oportunidades
y el principio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: la
igualdad de recursos. Ésta supone igualar los medios materiales que
condicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas responsables
solamente de sus preferencias.
Por esta razón, el autor sugiere que, ante la evidente racionalización de los
recursos sanitarios, se actúe bajo el criterio del "aseguramiento prudente",
para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atención médica posible
sino un nivel adecuado de atención. Se considera injusto que la sociedad
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cargue con el costo de las acciones que tienen como resultado la mala salud
y que generan necesidades de atención sanitaria.
Otro de los supuestos del utilitarismo con el cual Sen tampoco está de
acuerdo, es con su idea de la justicia como maximización del bienestar social.
Aunque Sen considera que la justicia de una institución o de una política
social debe ser juzgada por la bondad de los estados que produce (posición
ética consecuencialista), disiente en el tipo de información que selecciona el
utilitarismo, así como en la manera de manejar esa información a la hora de
precisar las consecuencias. Así lo expresa: "...para la teoría utilitarista
habitual las únicas características focales personales intrínsecamente
importantes son las utilidades individuales, y el único modo característico
de combinarlas es la suma, la cual proporciona el total de esas utilidades"
(Sen, 1997: 111).
El problema para Rawls, coincidiendo en este punto con Sen, es que el bien
individual no se puede diluir en el bien social, por lo que resulta
imprescindible el reconocimiento de la libertad de la persona que ponga
acento en la autonomía y la responsabilidad sobre el origen de sus
preferencias. Sen considera que su enfoque de la igualdad de las capacidades,
basado en la libertad de elección (el cual analizaremos a continuación), es
la alternativa a la perspectiva de la utilidad como guía de evaluación del
bienestar y la base de una ética social. La libertad de elección tiene una gran
importancia para la calidad de vida y el bienestar de la persona ya que "en
sí mismo, el hecho de poder elegir debería entenderse como un componente
valioso de la existencia." (Sen, 1995: 55).
Los funcionamientos pueden abarcar desde cosas tan elementales como estar
suficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posibles
enfermedades, la mortalidad prematura, entre otros, hasta funcionamientos
más complejos como ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de la
comunidad, etc. La combinación de elementos valiosos para la persona o el
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria 51
"la hambruna no ha afectado a los países libres, que tienen elecciones periódicas,
partidos de oposición, que permite a los periódicos reportar con libertad y cuestionar
la sabiduría de las políticas gubernamentales sin censura" (Schuldt, 1997: 98).
c. La justicia
No obstante, desde el punto de vista de Sen, dado que podría variar de una
persona a otra la "transformación" de estos bienes elementales y de estos
recursos, en libertad de elección de combinaciones de funcionamientos
alternativos y de otros logros, la igualdad de bienes elementales o de recursos
pude ir unida a serias desigualdades en las libertades realmente disfrutadas
por distintas personas. Así, una persona que tiene una minusvalía puede
tener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, riqueza, libertades
y demás, que otra persona sana, pero tendrá menos capacidades de convertir
dichos bienes en realizaciones.
d. La igualdad
Estos enfoques no tienen en cuenta los problemas que surgen cuando tales
diferencias se deben a diversidades humanas básicas y no al resultado de
una elección. Así, por ejemplo, en la medida en que el sexo o la edad
avanzada sean responsables de la desigualdad de capacidades, la respuesta
de la política social puede tomar la forma de suministrar ayuda a los
miembros del sexo o las categorías de edad más desvalidas. En general, la
posibilidad de distorsiones en los objetivos resulta mucho menor en la
"práctica de políticas igualitarias que en los modelos económicos estándar
basados en individuos cuyas fortunas divergen debido al nivel de aplicación
elegido por ellos mismos" (Sen, 1995: 160). Con respecto a la "asimetría
operativa", Sen está de acuerdo con Rawls en que no hay falta de equidad o
de justicia cuando se asignan los puestos por competencia abierta si así
resultan elegidos los más capacitados y si todos gozan de las mismas
oportunidades de recibir educación y de competir.
Son muchos los aportes que la teoría de Sen ha hecho para el establecimiento
de nuevos parámetros de medición de las desigualdades y de la pobreza para
las nuevas perspectivas de definición del desarrollo económico, para el estudio
de nuevos enfoques de las políticas sociales, etc. Concretamente, en el ámbito
sanitario algunas de sus contribuciones más relevantes son las siguientes:
– Este enfoque abre una visión de gran valor para la construcción de una
ética intercultural que contemple la multiplicidad de maneras de
entender y de afrontar la enfermedad, ya que la teoría de las capacidades
basada en la diversidad humana, deja abierta la puerta a la pluralidad
local en varios sentidos. En primer lugar, en la identificación de la
privación para definir la pobreza, Sen plantea la necesidad de definirla
en el contexto de la sociedad cuya pobreza se está evaluando, pues lo
que es una horrible privación en una sociedad puede no serlo tanto, en
otra. En segundo lugar, en estrecha relación con lo anterior, está la
renuncia de Sen a definir a priori los valores relativos a las capacidades,
con ello se compromete con una sociedad pluralista, de acuerdos
consensuados y con la no uniformización cultural.
A diferencia del enfoque del "capital humano", que tiende a centrar la atención
en la agencia de los seres humanos para aumentar las posibilidades de
producción, la perspectiva defendida por Sen entiende el desarrollo como
"capacidad humana", como la libertad fundamental de los individuos para vivir
la vida que tienen razones para valorar y para aumentar las opciones reales
entre las que pueden elegir las personas. La divergencia de estos dos enfoques
está relacionada con la distinción entre medios y fines. En el primer enfoque, el
hombre es un medio para el desarrollo económico, mientras que en el segundo,
el crecimiento es un medio para el bienestar humano (Sen, 2000: 350-351).
Conclusiones
Las teorías aquí revisadas dan elementos para considerar el trato equitativo
a los que tienen la misma necesidad sanitaria (equidad horizontal); dar
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