SEÑOR NOTARIO:

En el protocolo a su cargo, sírvase incorporar una declaración

juramentada bajo las siguientes cláusulas y estipulaciones:

PRIMERO: Comparece el señor CARLOS ALFREDO CAÑAR MEDINA

con número de cédula de ciudadanía 1104668510, de estado civil
soltero, ecuatoriano, mayor de edad, legalmente capaz para obligarse y
contratar, domiciliado en esta ciudad.

SEGUNDA. DECLARACIÓN.- El compareciente señor CARLOS

ALFREDO CAÑAR MEDINA, en forma espontánea y voluntaria, pleno
conocedor de las penas de perjurio declara bajo juramento lo siguiente:

a.- Que soy el padre de la menor KAREN ALEJANDRA CAÑAR

CABRERA la misma que frisa los de 9 años de edad.

1. b).- Que no ejerzo ni la Patria Potestad ni la Tenencia de mi

Hija KAREN ALEJANDRA CAÑAR CABRERA ya que la misma la
ejerce la madre que responde a los nombres de MELANIA DEL
CISNE CABRERA SAMANIEGO.

TERCERA: OBJETO DE LA DECLARACIÓN.-Que la presente

declaración la realizo con la finalidad de cumplir con los requisitos
solicitados, por el Registro Civil, a fin de contraer matrimonio.

CUARTA: CUANTÍA.- La cuantía por su naturaleza es Indeterminada.

Hasta aquí la declaración, usted señor NOTARIO se dignara insertar las

demás cláusulas de estilo, con la finalidad de obtener la validez y el
perfeccionamiento del presente instrumento público.

Dígnese atenderme.

Atentamente.

Def.-