Nº REGISTRO: 1

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMED

INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS IN
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

PLACME S.A. 20490149024 Calle San Pedro Nro.S/n Accoyani Huarca Espinar-Espinar-Cusco
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 7 8
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Expreso Alfredito S.C.R.L. 20607981702 Av. Paz Mza.D Lote. 7a Villa Versalles-Epinar-Espinar-Cusco
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:
Alfredo Cordova Flores
14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL PUEST
ÁREA TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N

Transporte Chofer 6 Años M D Anual 9 Años

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCI
ACCIDENTE DE TRABAJO 0 INCIDENTE PELIGROSO 0
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O IN

23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25

LUGAR EXACTO
DE OCURRENCIA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

17 Julio 2019 3:30 PM 18 Julio 2019 En la descarga de materia en la puerta de la
MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

26 27
GRADO DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE X INCAPACITANTE
MORTAL TEMPORAL X TEMPORAL PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso): La parte de

31 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O IN
 31

en el momentgo de la descarga del producto donde se transporta son los envases de metal que lo pueden cargar las personas y la descarga
tanto en eso el chofer hace la descarga y tres personas esperan en le piso, y se hace la descarga como todas las veces pero esta vez no le
estaba a la espera del producto por lo tanto se les va encima de la persona arrebatando el personal (chofer) por lo tanto cae del camion sobr

H2B1

32 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE

La confianza que siempre lo realizaban el trabajo constantemente, pero prevencion se les falto

H2B2

33 MEDIDAS CORRECTIVAS

¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o
incidente?

1.- para la descarga de productos se debe emplementar maquinas como (la montacarga), esta pueda desarrolar el trabajo de carga y descar

2.-charlas de capacitacion en el manejo de materiales metalicos y el peso de materiales

3.-

4.-
H2B3

ENFERMEDAD OCUPACIONAL

34 35 36 38
37
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
TIPO DE AGENTE QUE LA(LAS) ENFERMEDAD(ES) ÁREAS DONDE SE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL(ES) NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINA
PRESENTÓ LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
(VER TABLA OCUPACIONAL OCUPACIONAL |
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
En el area de
los hongos que se sembraron El mal cuidado de l
1 2 Brucella melitensis separacion de
en la leche no utilizada animales
materia
los hongos que se generaron Mal manejo de la
2 2 Sthaphylococcus aureus en el laboratorio
en la manipulacion sustancias en anali

H2B4

42 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

 Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga.

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

43 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

ing. Juan Hermogenes gerente
Nombre: Cargo:
ing. Antonio Llaique Llasa seguridad
Nombre: Cargo:
ABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
ROSOS Y OTROS INCIDENTES

4 TIPO DE ACTIVIDAD 5
Nº TRABAJADORES
ento, provincia) ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

inar-Espinar-Cusco Actividad Comercial 20 personas

OTROS:

9 10
TIPO DE Nº TRABAJADORES
ovincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Espinar-Cusco Transporte de Carga 08 personas

12 Nº DNI/CE
13
EDAD
70565679 44
TIEMPO DE 21
EXPERIENCIA EN EL PUESTO N° HORAS TRABAJADAS
DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

9 Años 8 Horas
ELIGROSO / INCIDENTE

NCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE 1
CIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

materia en la puerta de la planta, una mal anomalia de la descarga del producto

28 29
AJO
Nº TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
POTENCIALMENTE
EL ACCIDENTE MÉDICO
AFECTADOS
TE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)

TOTAL PARCIAL
PERMANENTE PERMANENTE
5 Dias 2 Personas

La parte de las manos, el brazo y los tendones

IDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
 las personas y la descarga se hace solo con personal y no se hace con maquinarias, por lo
s veces pero esta vez no le pasa con exactitud y no hace la entrega correcta a la persona que
o tanto cae del camion sobre el envase y el envase con la persona cae al personal del piso.

DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

IVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
o, incidente peligroso o INDICAR RESPONSABLES DE
LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO

el trabajo de carga y descarga gestion del gerente 25 8 2019

personal de Seguridad 20 7 2019

CIONAL

38 39 40 41

CAUSAS QUE ORIGINARON MEDIDAS

FECHA DE
LA ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
EJECUCIÓN
OCUPACIONAL | IMPLEMENTAR

Implementacion de
El mal cuidado de los Los productores de
sensores de alguna Jun-18
animales leche
bacteria
capacitar el buen
Mal manejo de las
analisis de las Los analistas septiembre 2018
sustancias en analizar
amterias

DE AGENTES

DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
 lación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

as inadecuadas D3 Turno rotativo P3

os repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4

ndicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

E LA INVESTIGACIÓN
erente 7/19/2019
Fecha: Firma:
eguridad 7/19/2019
Fecha: Firma:
 Nº
REGISTRO:
2 REGISTRO DE S
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
N° RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento

PLACME S.A. 20490149024 Calle San Pedro Nro S/n Accoyani Huarca Es
INFORMACIÓN A SER COMPLETADO POR CADA ÁREA
6 NOMBRE DEL ÁREA 7
empaquetado N° TRABAJADORES EN EL ÁREA
MONITOREO DE AGENTES
8 9 10 11 12 13

EL AGENTE
INDICAR ¿QUÉ MEDIDAS CORRECTI
NOMBRE DEL RESULTADO GENERÓ
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLA
PUESTO DE DESFAVORA - ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASA
TRABAJO BLE (SÍ/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(SÍ/NO)
(Ver Tabla 1)

automatizar las maquin

empaquetado ruido 4/12/2018 no si
personal y bajar e

H3B1

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.

EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGE

16 17 18 19

PARTE DEL CUERPO A

DETALLE DEL EQUIPO FECHA DE ENTREGA FECHA DE REVISIÓN
PROTEGER

CABEZA

OJOS

OÏDOS tapa oidos 1/1/2018 1/10/2018

VÍAS RESPIRATORIAS

MANOS guantes 1/1/2018 1/5/2018

PIES

OTROS (DETALLAR)

MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIÓN, INDUCCIÓN, EN

23 MARCAR CON (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN x ENTRENAMIENTO

24 25 26 N°
NOMBRE DEL TEMA prevencion de enfermedades FECHA 2/2/2018 Horas

28 DATOS DE LOS ASISTENTES

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO

Merma Duran Cristian 56349021 colaborador

Laso Nina Abel 64258219 almacenero

H3B2
29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Refere
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de ca

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6
(Calor o frío)

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en
F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
general
Otros, indicar F9
30 RESPONSABLE DEL REGISTRO
 Cargo:
Nombre: ing.Antonio Llaique Llaza supervisor segurid
EGISTRO DE SEGUIMIENTO

4 5
DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

S/n Accoyani Huarca Espinar-Espinar -Cusco Actividad Comercial 20 personas

DORES EN EL ÁREA 02 personas

OREO DE AGENTES

14 15

MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARÁN PARA ELIMINAR,

MINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE RESPONSABLE DE LA FECHA DE
SOBREPASARON EL LÍMITE PERMITIDO? IMPLEMENTACIÓN EJECUCIÓN

omatizar las maquinas y que se descarte mayor presencia

administracion 4/15/2018
personal y bajar el ruido generado por la maquina

EGURIDAD O EMERGENCIA

20 21 22
N° TRABAJADORES CAPACITADOS
CAPACITACIÓN
FECHA DE (Adjuntar al registro información con el
EN EL USO
HA DE REVISIÓN RENOVACIÓN DE SER nombre completo de los trabajadores que
CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitación y el equipo de
IMPORTANCIA
protección o emergencia)
(SÍ/NO)

1/10/2018 cuando se requiera SI Angel Bustamente Rodriguez

 1/5/2018 cuando sea necesario SI Noe Melendez Caceres

ACIÓN, INDUCCIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

ARCAR CON (X)

ENAMIENTO x SIMULACRO DE EMERGENCIA

N° 27 NOMBRE DEL ing. Antonio Llaique

1 hora
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR Llasa
DE LOS ASISTENTES

FIRMA OBSERVACIONES

ninguna
ninguna

DE AGENTES (Referenciales)
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

ación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

s inadecuadas D3 Turno rotativo P3

s repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

ndicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

SABLE DEL REGISTRO

 Fecha:
supervisor seguridad 1/5/2018 Firma:
Nº REGISTRO: 3 REGISTRO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GES
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O
N° RUC (Dirección, distrito,
DENOMINACIÓN SOCIAL
departamento, provincia)
Calle San Pedro Nro S/n Accoyani Huarca Espinar-
PLACME S.A. 20490149024
Espinar -Cusco
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO D
6 NOMBRE DEL AUDITOR 7 N° REGISTRO DEL AUDITOR
O AUDITORES O AUDITORES
ing.Antonio Llaique Llasa 3
ing.Juan Hermogenes Paulo Nina 2
NÚMERO DE 12
11 INFORMACIÓ
NO CONFORMIDADES

ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformida
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan
propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA CI

13 14 15
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE
NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS

Orden en los procesos no corresponde en cada area un proceso es netamente ordenada

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE INS

19 20 21 22
ÁREA FECHA Y HORA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSA
INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN INSPECCIONADA DE LA INSPE

ing.quimico Llan
Laboratorio 1/10/2018 ing.industrias alimentarias
25 DESCRIPCIÓN DE LA CAUS
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN 26
ANTE RESULTADOS DESFAVOR
que los materiales analizados se encuentran jun
falta mejorar en el proceso de la selección
analizar
los equipos de analisis desechables no se reutiliza los materiales analizadas fueron puestas a los m
H4B2
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: ing.quimico Nifla Llasa Marleny Cargo: supervisor de la planta

L SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

O 4 5 Nº TRABAJADORES EN
trito, ACTIVIDAD ECONÓMICA
EL CENTRO LABORAL
ovincia)
yani Huarca Espinar-
actividad economica 20 personas
co
COMPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA
TOR 8 FECHA DE 9 PROCESOS 10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
AUDITORÍA AUDITADOS
PROCESOS AUDITADOS
1/2/2018 supervisor de seguridad
1/2/2018 gerente

INFORMACIÓN A ADJUNTAR

dos, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
erior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad,
ormidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

PLAN DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES

16 17 18 Completar en la fecha de ejecución

PCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE
propuesta, el ESTADO de la implementación de la
ORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
supervisor de
tamente ordenada 1/15/2018 1/30/2018
seguridad

PLETADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA

22 23 24
RESPONSABLE OBJETIVO TIPO DE INSPECCIÓN:
DE LA INSPECCIÓN DE LA INSPECCIÓN PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)
ing.quimico Llanos quispe que se lleve bien el
no planeada
Laura proceso de analisis
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA 27 MEDIDAS CORRECTIVAS
RESULTADOS DESFAVORABLES
analizados se encuentran junttamente con los por que los materiales analizadas se descarten automaticamente en
analizar cuanto sedesechables
los equipos y los materiables termine ellono se debe reutilizar,
zadas fueron puestas a los materiales desechables
una vez utilizada se debe desechar automaticamente

ONSABLE DEL REGISTRO

or de la planta Fecha: 43110 Firma:

 N° REGISTRO: 4 REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGU
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: PLACME S.A.
2 FECHA : 23 diciembre de 2018
DATOS A COMPLETAR

3 ACCIDENTE DE TRABAJO

MES
N° N° ACCIDENTE
ACCIDENTE ÁREA(S) N° ACCIDENTE ÁREA(S) ÁREA(S)
TRABAJO
MORTAL TRABAJO LEVE INCAPACITANTE

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO
planta y
0 todas 1 transporte
AGOSTO
0 todas 1 transporte
SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

ANÁLISIS TRIMESTRAL
6 7 MEDIDAS CORRECTIVAS
DE LOS RESULTADOS

optimo capacitacion

con dificultades implementacion de equipos y mayor numero de capacitacion

con dificultades implementacion de capacitacion de temas amplias

 optimo capacitacion y verificacion

H5B1
10 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: ing.Quimico Nifla Llasa Marleny Cargo: supervisor de la planta Fecha: 12/25/2018
STADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

OS A COMPLETAR
ENFERMEDAD
4 OCUPACIONAL INCIDENTES
5

N°
N° TRABAJADORES N° INCIDENTES
ENFERMEDAD ÁREA(S) ÁREA(S) N° INCIDENTES ÁREA(S)
EXPUESTOS PELIGROSOS
OCUPACIONAL AL AGENTE

1 almacen

FECHA DE NOMBRE DE LOS

AS 8 9
IMPLEMENTACIÓN RESPONSABLES

gerente

mero de capacitacion de inmediato supervisor y ing. Quimico

e temas amplias despues de la investigacion ing. Alimentacion

cion ing. Seguridad

SABLE DEL REGISTRO

12/25/2018 Firma: