AUTORIZACIÓN DE USO DE DOMICILIO

……………………………, ……………, de …………………, del…………………

SEÑORES DE LA INVERSIONES CONFIAR DEL SUR S.A.C.

Presente:

Mediante le presente documento yo, …………………………………………………………………………………,

identificado con DNI N° ……………………………, Propietario del bien INMUEBLE, ubicado en
……………………………………………………………………………………………………………………………… del distrito
de ……………………………………………, provincia de ………………………………………,
departamento……………………………………….

Doy Fe que el sr. (a), ……………………………………………………………………………………………. identificado

con DNI N° ………………………………………………, reside actualmente en mi domicilio desde el
año……………………………………, hasta la actualidad en calidad de:

HIJO(A) NIETO(A) SOBRINO(A) HERMANO(A) PADRE MADRE ABUELO(A) YERNO NUERA TIO OTROS

ESPECIFIQUE VÍNCULO: …………………………………………………………………………………………………………

Mediante la presente autorizo a LA INVERSIONES CONFIAR DEL SUR S.A.C. a que pueda
realizar visitas opinadas e inopinadas, con la finalidad de cumplir sus obligaciones y fines
institucionales a mi domicilio.

LA PRESENTE DECLARACION, lo realizo en aplicación del principio de presunción de veracidad

estipulada en el numeral 1.7 del Art. IV del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS

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FIRMA DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE

DNI: