CONSENTIMIENTO INFORMADO DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN

DE REPORTAJES FOTOGRÁFICOS A DEPORTISTAS CON DERECHOS DE IMAGEN

En Torrejón de Ardoz , a____ de ________________ de 20______ .

De una parte D/Dª Miriam Sánchez Moreno con D.N.I. n.º: 53262870E y domiciliada
en C/ Los curas 56, 2º F de Torrejón de Ardoz (Madrid), en adelante
Mirylifepsicología.
Y de otra D/Dª __________________________________________________ con
D.N.I. n.º: ___________________ y domiciliado en_________________________
______________________ en adelante la persona responsable de la instalación
deportiva, por este contrato y expresamente:

La persona responsable de la instalación deportiva autoriza el acceso a

Mirylifepsicología, así como a todas aquellas terceras personas físicas o jurídicas a
las que el Mirylifepsicología pueda ceder los derechos de explotación sobre las
fotografías, o parte de las mismas, a que indistintamente puedan realizar todas las
fotografías, o partes de las mismas limitándose a las personas deportistas que han
otorgado su consentimiento por escrito.

Las zonas donde se pueden realizar reportajes fotográficos son aquellas utilizadas
habitualmente por los deportistas: entrada, pasillo de acceso a vestuario, acceso a
la cancha, terrenos deportivos etc.

Todo ello con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones

que pudieran atentar al derecho al honor en los términos previstos en la Ley
Orgánica 1/85, de 5 de Mayo, de Protección Civil al Derecho al Honor, la Intimidad
Personal y familiar y a la Propia Imagen. Este consentimiento obliga a no realizar
ningún uso de esta autorización que suponga la vulneración de los derechos
fundamentales de las personas.

La autorización se limita a las fechas desde el día____________ al ____________

Firma de la persona responsable y firma de Mirylifepsicología:

1
Miriam Sánchez Moreno – Los Curas, 56 2º F 28850 Torrejón de Ardoz (Madrid)
www.mirylife.com lapsicologamiriam@gmail.com tl 682924419