TATTOOS LIFE

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SOMETERSE A TCNICAS DE ARTE CORPORAL

(TATUAJE, MICROPIGMENTACIN, PERFORACIN CUTNEA Y OTRAS SIMILARES)
A) DATOS DE IDENTIFICACIN:
Establecimiento:
Nombre o razn social: _________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________
Ciudad _____________________________________________ Telfono _______________
Nmero de Registro de Sanidad: __________ Fecha de autorizacin: ___/___/_____
Aplicador:
Nombre y dos apellidos: _________________________________________________
Cedula. __________________________
Cliente:
Nombre y dos apellidos: _________________________________________________
D.N.I. ________________________ Fecha de nacimiento: _____ / ______ / _______
Domicilio completo: ____________________________________________________
CP __________ Localidad: __________________________ Telfono: ____________
Representante legal:
(Complementar en el supuesto de menores de edad e incapacitados)
Nombre y apellidos: _________________________________________________
Documento identidad. _____________ tipo___________
Fecha de nacimiento: _____ / ______ / _______
Direccin: ____________________________________________________
Ciudad: __________________________ Telfono: ____________
B) TCNICA CONCRETA QUE SE VA A APLICAR:
Denominacin genrica: ________________________________________________
Localizacin anatmica: _________________________________________________
C) CARACTERSTICAS DE LA APLICACIN A REALIZAR Y MATERIALES QUE SE VAN
A USAR: _________________________________________________________
D) DURACIN EN EL TIEMPO:_______________________________________
HORA Y FECHA DE PROGRAMACION_________________________________
E) INFORMACIN SOBRE LAS POSIBILIDADES DE ELIMINACIN DE LA TCNICA DE
ARTE CORPORAL APLICADA: _________________________________
F) MEDIDAS HIGINICAS QUE SE ADOPTARN PARA PROTEGER LA SALUD DEL
CLIENTE:
- Empleo de material de un solo uso o estril.
- Desprecintado de todo el material en presencia del cliente.
- Limpieza y desinfeccin del rea de trabajo y la zona anatmica sobre la que se va a
actuar.
- Desechado del material sobrante en presencia del cliente.
- Uso de guantes de un solo uso.
- Uso de bata, mascarilla u otras medidas de proteccin especficos y limpios.
G) MEDIDAS A SEGUIR EN LOS DAS PREVIOS A LA INTERVENCIN:
- No se deben tomar frmacos antiagregantes, como la aspirina.
- No se deben tomar frmacos anticoagulantes ni vasodilatadores.
- No ingerir alcohol.

- No exponer al sol ni rayos UVA la zona de aplicacin.

H) MEDIDAS A SEGUIR EN LA ZONA TRAS LA APLICACIN:
- Hacer la higiene diaria con suero fisiolgico (aplicado con una gasa estril).
- Aplicarle fro seco (los dos primeros das, mximo unos 5 minutos).
- Mantenerla seca.
- No agredirla, no rascarla, ni frotarla ni realizar tratamientos faciales.
- Evitar cosmticos no especficos: cremas, maquillajes, leches limpiadoras,
etc.
- Evitar el sol y los rayos UVA.
- Evitar ir a las saunas, piscinas y playas.
- Antes de la exposicin al sol es preciso utilizar protectores solares de pantalla total.
- Si en los das posteriores a la aplicacin apareciese cualquier reaccin o alteracin hay
que consultar al mdico.
I) POSIBLES COMPLICACIONES Y PRECAUCIONES A SEGUIR TRAS LA APLICACIN:
En las tcnicas de arte corporal en las que se perfora la epidermis existe el riesgo de
Transmisin de determinadas enfermedades que se propagan por va sangunea: Hepatitis B o
C, VIH, _______. Para evitar ese riesgo en este establecimiento aplicamos todas las tcnicas
Que han demostrado ser eficaces y se le han sealado en apartados anteriores.
J) CONTRAINDICACIONES:
Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicacin de tcnicas de arte
Corporal de manera temporal:
- Dficit inmunolgico, mientras dure el mismo.
- Intervenciones quirrgicas.
- Quimioterapia o radioterapia.
- Infeccin local o general por
- bacterias, hongos o virus.
- Cicatrices no estabilizadas.
- Quemaduras recientes.
- lceras.
- Hematomas.
Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicacin de tcnicas de arte corporal si
no es bajo supervisin mdica:
- Diabetes.
- Hemofilia.
- Cardiopatas.
- Portadores de VIH.
- Portadores de hepatitis B y C.
- Inmunodeprimidos.
- Prtesis (valvulares, ortopdicas,)
Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicacin de tcnicas de arte
corporal bajo ninguna circunstancia:
- Reacciones alrgicas a los productos utilizados.
- Padecimientos de la piel en la zona de aplicacin:
oPecas y lunares.
oQueloides.
oAngiomas engrosados.
oVerrugas.
oMelanomas.
oImptigo. Psoriasis.

oUrticaria.
oCloasma.
oCncer de piel.
oOmbligos protuyentes.
K) PRESUPUESTO PREVIO Y COSTO DE SERVICIO
El cliente admite haber sido suficientemente informado, por escrito y oralmente, sobre todos los
Apartados establecidos en el presente documento y hace manifestacin expresa de su
Conformidad para que le sea aplicada la tcnica de arte corporal que se resea en el mismo. Y,
Como prueba del mismo firma el presente documento en presencia del aplicador, cuya firma de
Compromiso se acompaa
En _______________________ a los______ das del mes ___________________ de ________
EL APLICADOR ________________
(1) Firmado:
_________________________________
Firmado:
__________________________________
(1) Cliente, padre, madre o tutor, segn proceda a la vista de lo establecido por el que se regulan
las condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos donde se realizan prcticas de tatuaje,
micro pigmentacin, perforacin cutnea y
Otras tcnicas similares de arte corporal, sobre proteccin del menor y del incapacitado.
ACREDITACIN DEL GRADO DE MADUREZ PARA EL SUPUESTO DE MENOR DE EDAD
O INCAPACITADO:
________________________________, con cedula de ciudad___________________ de
__________________________________________________, cuyo grado de parentesco o
Responsabilidad acredito mediante_________________, considero que mi
_____________________ tiene la madurez mental suficiente para someterse a la prueba de
Arte corporal especificada en este documento. Y, como prueba de este reconocimiento firmo la
Presente, en presencia del aplicador, cuya firma acompaa.
En ___________________________ a los _____ das del mes __________________ de ______
EL APLICADOR EL/LA ______________________
(2) Firmado:
_________________________________
Firmado:
__________________________________
(2) Padre, madre o tutor, segn proceda a la vista de lo establecido por el que se regulan las
condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos donde se realizan prcticas de tatuaje,
micro pigmentacin, perforacin cutnea y otras tcnicas similares de arte corporal, sobre
proteccin del menor y del incapacitado.