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T Facticios
T Facticios
Trastornos facticios
Educación médica
continua
Stella Bocchino Los trastornos facticios son diagnosticados The factitious disorders are diagnosed very
muy excepcionalmente en nuestro medio. Estos exceptionally in our means. These patients are
Prof. Agda. de la Clínica
pacientes se presentan comúnmente con quejas commonly presented with organic complaints,
Psiquiátrica de la Facultad
de Medicina. orgánicas, siendo tratados por médicos generales, being treated by general doctors, and very few
Jefa del Ser vicio de la y muy pocos de ellos derivados al psiquiatra. of them are derived to the psychiatrist. When
Clínica Psiquiátrica en Cuando el médico descubre la autogeneración the doctor discovers the autogeneration of the
el Hospital de Clínicas.
de las afecciones, el resentimiento que general- affections, the resentment that it generally
mente provoca puede dificultar su comprensión provoke, it can hinder his understanding of the
Correspondencia: de la existencia de un trastorno psiquiátrico existence of an underlying psychiatric disorder,
Gral. Andrés Gómez 1668. subyacente, no realizando la derivación. not carrying out the derivation.
bocchino@adinet.com.uy Parece existir cierta confusión sobre la exten- It seems to exist certain confusion on the
Fax Clínica Psiquiátrica: sión del síndrome de Münchhausen, por lo extension of the Syndrome of Münchhausen,
487-5843.
que se realiza un abordaje actualizado de los for that in this work, it carried out an up-to-
trastornos facticios en general y del síndrome date boarding of the factitious dysfunctions in
de Münchhausen en particular, desde el punto general and of the Syndrome of Münchhausen
de vista clínico y terapéutico. in particular, from the clinical and therapeutic
point of view.
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y muy pocos de ellos derivados al psiquiatra. descubiertos se sienten ofendidos y cambian
Esto puede explicarse porque los médicos son de médico o de hospital. Por esta razón, es Educación médica
engañados, creyendo que su paciente presenta habitual que consulten a más de un médico, continua
una patología orgánica y no psiquiátrica, y siendo, por tanto, frecuente su deambulación
cuando descubren la autogeneración de por diferentes consultorios y hospitales, en el
las afecciones, el enojo que habitualmente mismo período o en forma secuencial.
provoca, ofusca la comprensión del clínico, Los trastornos facticios se hallan codificados
quien puede no vislumbrar la existencia de en los DSM1, 2, 3 y en la CIE 4. En esta última
un trastorno psiquiátrico subyacente y, por se los describe más brevemente, incluyén-
tanto, no realizar la derivación. dolos en el Capítulo de los Trastornos de la
Por estos motivos, encontramos que podría personalidad y del comportamiento del adulto
ser de utilidad realizar un abordaje actualizado (F60-F69). Se excluyen, entre otros, la simu-
de los trastornos facticios en general y del sín- lación y el Münchhausen por poderes o por
drome de Münchhausen en particular, desde representate (representante), que se ubican
el punto de vista clínico y terapéutico. como maltratos en la infancia.
En el DSM-IV TR3 existe un capítulo dedicado
a la descripción y clasificación de esta afección,
Características clínicas especificando que se debe aclarar el subtipo
de trastorno, según predominen los signos y
Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas psíquicos o físicos, codificándolos
la producción intencional de enfermedades o según subtipos, en:
lesiones en ausencia de afecciones comproba-
das relacionadas con la sintomatología que se a. Trastornos facticios con predominio
exhibe. Sin embargo, debe tenerse en cuenta de signos y síntomas psicológicos
que la presencia de signos o síntomas facticios En este subtipo los pacientes exhiben pre-
no implica ausencia de trastornos verdaderos. dominantemente sintomatología psiquiátrica,
De hecho, los trastornos facticios se relacionan que muy frecuentemente no se corresponde
con afectaciones de la personalidad. con un patrón específico o característico de
Existe una confusión con las denominacio- ninguna afección, con un curso evolutivo y
nes. Muchas veces aparece el síndrome de una respuesta terapéutica inusual, y que se
Münchhausen como sinónimo de trastorno agrava cuando la persona se sabe observada.
facticio, lo cual es erróneo. El síndrome de Las quejas que estos pacientes manifiestan
Münchhausen es un subtipo de trastorno con más frecuencia incluyen elementos depre-
facticio, el más común y grave de ellos, y se sivos, con ideación suicida, amnesias, ideas
caracteriza por la producción predominante delirantes, síntomas del trastorno por estrés
de síntomas y signos físicos. postraumático y síntomas disociativos. Pueden
En el trastorno facticio la producción de la ingerir sustancias psicoactivas (estimulantes,
enfermedad o lesión es intencional y cons- sedantes o alucinógenos) para favorecer la
ciente, pero la motivación real es inconsciente presentación de los síntomas.
y suele implicar la necesidad de convertirse El diagnóstico es muy difícil de realizar.
en “pacientes” y de este modo ser cuidados Si se tiene en cuenta que los pacientes que
por el equipo de salud. No existen móviles presentan trastornos facticios tienen un
de ganancia externa, económica o de eludir trastorno de la personalidad, se comprende
responsabilidades laborales o judiciales, lo que, junto al fingido, se pueda observar el
que los diferencia de la simulación. trastorno verdadero.
Los pacientes suelen relatar sus padeci- La anamnesis obtiene descripciones vagas e
mientos de manera dramática y ampulosa, imprecisas. Los tests proyectivos, por ejemplo,
pero describen con vaguedad los síntomas el Rorschach, o el test de la Gestalt de Bender,
cuando se les solicita que los expliquen en pueden ayudar al clínico en el diagnóstico de
forma detallada. Pueden ser objeto de inter- un trastorno facticio.
venciones quirúrgicas o exploraciones diag-
nósticas cruentas y peligrosas. Cuando son
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Edad: Es más frecuente en la edad media – Trastornos facticios con predominio de
de la vida. signos y síntomas físicos. Educación médica
Ocupación: Frecuentemente los pacientes – Trastornos facticios con signos y síntomas continua
tienen amplio manejo de la terminología psicológicos y físicos.
médica, y conocimientos médicos en general. El DSM agrega un capítulo para los Tras-
Muchos trabajan en ocupaciones relacionadas tornos facticios no especificados, que incluye
con la medicina. los trastornos con síntomas facticios que no
Prevalencia: Existen datos diversos. Algunos cumplen los criterios para el diagnóstico del
autores opinan que es muy difícil estimar su trastorno facticio. Este incluye el trastorno
prevalencia por el engaño que subyace siempre facticio sustitutivo, por poderes, o síndrome
en su presentación, y por la peregrinación del de “Münchhausen by proxy”.
paciente por diferentes hospitales e incluso
ciudades, y estiman que es diagnosticado
aproximadamente en un 1% de los pacientes Etiología
atendidos en salud mental1. Rumans y Vosti6
reportan un 2.2% (11 de 506 casos) de pacien- La verdadera etiología de los trastornos
tes con fiebre de causa no identificada que facticios, sin importar el subtipo ni forma de
correspondían a trastornos facticios. presentación, es la perturbación psiquiátrica
Estas cifras nos alertan sobre la existencia subyacente, de gravedad variable, pero siem-
de un subdiagnóstico en nuestros servicios. pre presente.
Se estima que es mayor la prevalencia de Los pacientes actúan de manera consciente
trastornos facticios con síntomas somáticos: al producir sus enfermedades, pero las moti-
9.3 % con síntomas médicos contra 0.5% con vaciones permanecen inconscientes para él.
síntomas psiquiátricos.11 Saben que están actuando pero no pueden
Sin importar la forma de presentación, es detenerse, porque su conducta está determi-
importante remarcar que todos los pacientes nada por factores inconscientes11.
presentan patologías psiquiátricas de gravedad Lo más aceptado es que estos pacientes
variable subyacentes a estos trastornos. presentan una necesidad imperiosa de ser
Evolución: Generalmente evolucionan en atendidos y cuidados, de ser el centro del
forma intermitente, con empujes y remisio- interés11.
nes. No es raro que se inicien luego de una En algunos pacientes existe el antecedente
internación por una enfermedad de causa de una enfermedad real infantil donde se sin-
identificable. tieron cuidados por primera o única vez.
Las hipótesis de orientación psicodinámica
remarcan la elección del escenario médico para
Criterios diagnósticos del DSM-IV TR reactuar conflictivas inconscientes, que en
algunos casos pueden implicar resentimiento
Se presentan los siguientes criterios para contra médicos y hospitales, o la necesidad
su diagnóstico: de reeditar una relación frustrante con una
A. Fingimiento o producción intencionada de figura significativa, para tomar venganza ahora
signos o síntomas físicos o psicológicos. mediante el engaño y la hostilidad.
B. El sujeto busca asumir el papel de La hostilidad de los pacientes es incontro-
enfermo. vertible. Bajo su apariencia de desamparo se
percibe el resentimiento contra los médicos,
C. Ausencia de incentivos externos para el
al que dan rienda suelta cuando son descu-
comportamiento (por ejemplo, una ganancia
biertos, o se sospecha la inautenticidad de
económica, evitar una responsabilidad legal
sus síntomas. En este momento el paciente
o mejorar el bienestar físico, como ocurre
siente que ya no controla al personal de salud,
en el caso de la simulación).
por lo que se retira enojado y acusando a los
Se debe especificar el tipo: médicos de mala práctica.
– Trastornos facticios con predominio de
signos y síntomas psicológicos.
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la paciente, debieron formular diagnóstico menudo el diagnóstico es confuso, ya que no
diferencial con trastorno conversivo, hipo- puede descartarse completamente la posibilidad Educación médica
condría y simulación. de que exista una causa real14, 16, 17. continua
Iarsen15 remarca que el diagnóstico diferencial El tratamiento debe hacerse centrándose
con los trastornos somatomorfos debe hacerse en el manejo de estos pacientes más que en
teniendo en cuenta la producción voluntaria de su curación. El factor que más influye en el
los síntomas en los trastornos facticios. Este éxito de este manejo es que se identifique
autor realiza una discusión de los procesos rápidamente este trastorno, y así el médico
médico legales en que pueden hallarse envueltos podrá evitarle al paciente gran cantidad de
estos pacientes, por la responsabilidad en que procedimientos diagnósticos.
pueden incurrir por sus actuaciones. También Existe consenso en confrontar al paciente
discute las implicancias médico legales en que de manera continentadora. Aunque el uso de
pueden colocar al médico tratante o al equipo la confrontación es un tema controvertido,
de salud. A pesar de que la intencionalidad de en un determinado momento del tratamiento
los síntomas permanezca inconsciente, el hecho el paciente debe enfrentarse a la realidad.
de la producción voluntaria de los síntomas Lamentablemente, los pacientes, en su mayo-
abre el espacio para el cuestionamiento de su ría, abandonan el tratamiento cuando se ven
responsabilidad en el ámbito legal. descubiertos11.
Testados útiles en los trastornos facti- Las reacciones personales de los miembros
cios con sintomatología psicológica: del grupo médico son muy importantes en el
-MMPI: Es útil por poseer un ítem de tratamiento y establecimiento de alianzas con
Confiabilidad. el paciente. Los miembros del equipo médico
-Tests proyectivos: Rorschach, TAT, test de se ven forzados a abandonar un elemento
la Gestalt de Bender. básico: la aceptación de la veracidad de las
quejas del paciente.
Se obtienen mejores resultados trabajando en
Evolución y pronóstico conjunto con el médico que atiende al paciente
que abordando únicamente al paciente14. Los
Se tiene pocos datos. La casuística disponible mejores resultados se obtienen con la combi-
informa que algunos pacientes podrían evolu- nación del tratamiento médico y psicoterapéu-
cionar a la curación, y otros a la psicosis o al tico, de orientación psicodinámica o cognitivo
suicidio. Tendrían peor pronóstico los pacientes comportamental.
con varias hospitalizaciones y los pacientes El principal papel del psiquiatra es alertar
con síntomas facticios psicóticos11. a los otros especialistas de que, a pesar de
que la enfermedad que ostenta es fingida, el
paciente está severamente enfermo.
Tratamiento
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en su familia. Afortunadamente, antes de la Es un cuadro poco frecuente. El primer caso
mastectomía se supo que la historia familiar fue comunicado por Meadow en 197726. Este Educación médica
era una invención de la paciente. síndrome tiene varios nombres: “by proxy”, continua
Bruns y cols.24 presentan cuatro reportes por poderes, por apoderado, por representante,
de sintomatología correspondiente a cáncer sustitutivo y otros; a veces se lo llama síndrome
ginecológico, pero estos cuatro casos corres- de Polle. Meadow y Lennert27 concluyeron que
pondían a cáncer de ovario. el nombre síndrome de Polle no es correcto.
Hubiera sido importante conocer detallada- En el síndrome de Münchhausen por pode-
mente las características de personalidad de res el niño es víctima de la simulación de la
las pacientes que fingían cáncer ginecológico, enfermedad por parte de los padres. En esta
pues, en principio, la elección de la patología forma el menor juega un papel pasivo y es,
orienta a una severa conflictiva de género que generalmente, la madre quien manipula al
no fue detallada en los reportes estudiados. niño y a los servicios de salud. Se observa en
menores de 10 años.
Tlacuilo y cols.7 relatan el caso de una mujer
de 28 años admitida en un hospital univer- En este caso los padres o tutores realizan
sitario, estudiada durante tres años por una declaraciones falsas, o provocan síntomas de
úlcera sangrante de rodilla izquierda, tan alguna enfermedad en el niño, con la finalidad
severa como para requerir transfusiones de de que el equipo de salud se haga cargo, y se
sangre. Se descubrió la etiología facticia luego ponga en marcha un proceso de diagnóstico
de realizar muchos exámenes paraclínicos sin y atención médica continuados.
hallazgos positivos. El síndrome de Münchhausen por poderes
Henderson y cols.8 relatan el caso de un joven representa un tipo de maltrato infantil en
que fingía padecer una hemorragia subarac- el cual los hijos ofician de intermediarios
noidea y que “peregrinó” por hospitales de de los problemas de los padres; de ahí el
Londres y Escocia. nombre “por poderes”. Se considera que en
estos casos el adulto satisface la necesidad
Un caso interesante es el relatado por Ber-
de protagonizar el rol de enfermo en forma
nstein y cols.25, de una joven de 19 años, atleta
indirecta. El adulto en cuestión puede tener
de su colegio, que presentaba crisis de asma
que responder penalmente por el maltrato
potencialmente fatales y episodios sincopales
infantil ocasionado.
recurrentes, lo que evidencia que el síndrome
de Münchhausen puede aparecer en la clínica El 95% de las publicaciones que hacen
con muy variadas presentaciones. referencia a estos tipos de maltrato repor-
tan que había sido la madre la autora de los
hechos. Estas madres generalmente padecen
Síndrome de Münchhausen en niños ellas mismas el síndrome de Münchhausen,
tienen buen nivel intelectual y generalmente
Son más conocidos y tratados por los pedia- poseen conocimientos en temas médicos. Feld-
tras y especialistas en psiquiatría pediátrica. man y cols.28 reportan el caso de una nurse
Existen dos formas: de 34 años que simulaba ella e inducía en su
hermana menor, una serie de dolencias. El
a. El síndrome de Münchhausen infan- equipo de salud pudo acceder a información
til que facilitó el diagnóstico y tratamiento de
El propio niño “elabora y fabrica la enferme- ambas, con protección de la menor.
dad”. Esta puede presentarse en preadolescentes Puede sospecharse un síndrome de Mün-
y adolescentes entre los 10 y 15 años de edad chhausen por poderes cuando hay:
con frecuentes manifestaciones urinarias o
dermatitis ficticias. • Madres con antecedentes de trastorno
facticio.
• Múltiples enfermedades recurrentes en
b. El síndrome de Münchhausen por niños, que en ausencia de sus padres no mues-
representante, por poderes, o síndrome tran síntomas ni signos de enfermedad.
de Münchhausen “by proxy”
• Falta de preocupación manifiesta de la
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