3.

En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna

persona que sea caso confirmado o sospechoso de Coronavirus?
TEST DE SALUD OCUPACIONAL ENGIE - INGRESO/ REINGRESO- Marque según corresponda:
ALERTA CORONAVIRUS 2020

Entorno familiar Entorno laboral

NOMBRE:
Entorno de salud Durante viaje

EDAD: No tuve contacto con sintomático respiratorio

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Otros, especifique: ____________
CELULAR: Indique la última fecha de contacto: ___/___/____

ÁREA O PLANTA:
4. ¿Acudió a algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la
respuesta es sí, menciona el establecimiento de salud, fecha de la
PUESTO DE TRABAJO: visita y el motivo de la asistencia.

SEDE A LA QUE INGRESA/REINGRESA:

No
FECHA DE INGRESO/REINGRESO A SEDE:
Si,
FECHA DE REALIZACIÓN DEL TEST:
Indique el establecimiento de salud:
_______________________________________________________

Fecha: ___/___/____
AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
Motivo:
______________________________________________________________

1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados ________________

(día de la evaluación):

Presenta a la 5. Si usted presenta alguna de estas condiciones, márquelas:

Sintomatología respiratoria
actualidad
Tos si no Diabetes Inmunodeficiencia (VIH)

Fiebre si no Gestación Enfermedad renal

Dolor de garganta si no
Enfermedad Enfermedad respiratoria
Disnea (Dificultad respiratoria, o sensación de cardiovascular crónica
si no
falta de aire)
Malestar general si no
Enfermedad hepática Cáncer
Dolor de cabeza si no
Dolor muscular, articular, abdominal, pecho si no Hipertensión arterial Asma

Estornudos si no
Tratamiento con No presento ninguna de estas
corticoesteroides condiciones de comorbilidad.
Si usted ha presentado o presenta alguno de los síntomas, especifique hace

cuantos días se presentaron:

Otros, especificar:
______________________________________________________________

______________________

Si presenta otro síntoma que llame su atención. Especificar:

____________________________________ De conocer los siguientes datos especificarlos:

Medición de temperatura: ___________ Peso: ________, Talla: ________.

2. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES
persona con sintomatología respiratoria (tos, dificultad para respirar, VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES
estornudos, fiebre)? Marque según corresponda: PERTINENTES.

Entorno familiar Entorno laboral

Entorno de salud Durante viaje

No tuve contacto con sintomático respiratorio

---------------------------------------------

Otros, especifique: ____________ FIRMA DEL TRABAJADOR

Indique la última fecha de contacto: ___/___/____

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FIRMA DEL PERSONAL QUE APLICA EL TEST

Fuente: DOCUMENTO TÉCNICO “Prevención y Atención de personas afectadas por COVID-19 en el Perú”