TR I

D E
O C RO

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOCROJA

“CREADO CON LEY DEL 21 DE ENERO DE 1875

DECLARACIÓN JURADA

“PLAN DE TRABAJO DE ACTIVIDAD Y DIFUSIÓN DEL TURISMO,

CULTURA Y DEPORTE POR LOS 147° AÑOS DE ANIVERSARIO DE
CREACIÓN POLÍTICA DEL DISTRITO DE LOCROJA”

Yo…………………………………………….……………………. con DNI……………..

…….. Domiciliado Legal en …………………………………….
……………………………………. Declaro bajo juramento de haber recibido de la
Municipalidad Distrital de Locroja, la suma de S/
………………………………………………..… con 00/100 soles, por concepto
de…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..conforme a
la Ley 31365, Ley de Presupuesto del Sector Publico Para el Año Fiscal 2022,
Directiva de Tesorería N°001-2017-EF/77 y la Directiva N°003-2019-MD Locroja, se
autorizó el uso excepcional de la declaración jurada para sustentar gastos de no haber
conseguido la B/V, en cumplimiento de la norma emanadas DECLARO BAJO
JURAMENTO y veracidad de haber realizado gastos que fueron ejecutados por los
rubros y conceptos autorizados sirviendo este como documento sustentado de la
respectiva rendición de adquisidor de bienes y servicios.

Dejo de constancia mis datos personales. para cualquier verificación, en atención al

Decreto de Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativos.

Locroja, ……… de enero del 2022.

--------------------------------------------------------------------

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………....

DNI: ………………………………………………………….

Jr. Oliva Escudero N° S/N Cercado- Locroja- CelularDESMA:938874644- Celular - Alcalde: 956437366
teofilo7_24@hotmail.com
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O C RO

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOCROJA

“CREADO CON LEY DEL 21 DE ENERO DE 1875

DECLARACIÓN JURADA CONTRA ACCIDENTES

“PLAN DE TRABAJO DE ACTIVIDAD Y DIFUSIÓN DEL TURISMO,

CULTURA Y DEPORTE POR LOS 147° AÑOS DE ANIVERSARIO DE
CREACIÓN POLÍTICA DEL DISTRITO DE LOCROJA”

Yo,………………………………………………………….…, con DNI Nº

………………….., Participante
en…………………………………………………………………. ……………… , DECLARO
, bajo juramento hacerme totalmente responsable de mi salud si en caso
sucediera cualquier accidente y eximo de toda responsabilidad a la
Municipalidad Distrital de Locroja en caso de cualquier accidente durante la
participación en el evento organizado por la creación política del distrito de Locroja.

ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD, SIRVASE LLENAR LOS SIGUIENTES

DATOS

 DIRECCIÓN: ………………………………………………………………………….
 CELULAR: ……………………

Locroja, ……… de enero del 2022.

--------------------------------------------------------------------

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………....

DNI: ………………………………………………………….

Jr. Oliva Escudero N° S/N Cercado- Locroja- CelularDESMA:938874644- Celular - Alcalde: 956437366
teofilo7_24@hotmail.com
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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOCROJA

“CREADO CON LEY DEL 21 DE ENERO DE 1875

Jr. Oliva Escudero N° S/N Cercado- Locroja- CelularDESMA:938874644- Celular - Alcalde: 956437366
teofilo7_24@hotmail.com