EXAMEN FÍSICO

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, PUPILAS

ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIMETRICO, SIN
MASAS, TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, A LA
AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS
PRESENTE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MEGALIAS,
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR <2 SG, NEUROLOGICO INTEGRALMENTE NORMAL, GLASGOW 15/15.

ALTA

SE REVALORA EN SALA DE OBSERVACIÓN, EL CUAL REFIERE MEJORA DE

SINTOMATOLOGÍA MOTIVO POR EL CUAL SE DA CONTINUIDAD A TRATAMIENTO DE
MANERA AMBULATORIA, SE DA FORMULA MEDICA, SE DICTAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS, SE EXPLICA A PACIENTE,
QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

SE REVALORA **** EN SALA DE OBSERVACIÓN EL CUAL PRESENTA MEJORA DE

SINTOMATOLOGIA DE INGRESO, MOTIVO POR EL CUAL SE DA CONTINUIDAD A
TRATAMIENTO DE MANEA AMBULATORIA, SE ENTREGA FORMULA Y SE DICTAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SE EXPLICA CONDUCTA A MADRE DE
PACIENTE, QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

ALTA COVID-19

SE REVALORA PACIENTE EN SALA RESPIRATORIA CON RESULTADO DE HISOPADO

NASOFARINGEO (PRUEBA DE ANTIGENO PARA SARS-COV2) RESULTADO POSITIVO MOTIVO
POR EL CUAL SE DA CONTINUIDAD A TRATAMIENTO DE MANERA AMBULATORIA YA QUE
SE TRATA DE INF. POR COVID-19 LEVE, SE DICTAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE
ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS, PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.
PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS DE EDAD EN OBSERVACION DE URGENCIAS POR IDX:
1. DOLOR EN TORAX RESUELTO

SUB: PACINETE EN COMPAÑÍA DE LA MADRE CAMILLA #3, REFIERE MEJORIA DEL DOLOR,
NIEGA FIEBRE, VOMITOS U OTRO SINTOMA ACTUALMENTE, NO DIFICULTAD
RESPIRATORIA.

OBJ: TA: 110/70MMHG FC: 86LXM FR: 18RXM T; 36.8°C STO2: 98% AMBIENTE. SE UTILIZAN
EPP PARA EVITAR CONTAGIO Y/O PROPAGACION POR COVID-19. CONCIENTE, ALERTA,
ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIMETRICO, SIN MASAS, TORAX SIMETRICO, SIN
TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO
VESICULAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MEGALIAS, EXTREMIDADES SIMETRICAS,
EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SG,
NEUROLOGICO INTEGRALMENTE NORMAL, GLASGOW 15/15.

ECG: DERIVADAS COMPLETAS, RITMO SINUSAL SIN ALTERACIONES EN SUS DERIVADAS

ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS DE EDAD EN OBSERVACION DE

URGENCIAS JUNTO A LA MADRE QUE REFIERE MEJORIA DE LOS SINTOMAS,
ACTUALMENTE SIN INESTABILIDAD CLINICA O HEMODINAMICA, TOLERANDO VIA ORAL Y
OXIGENO AMBIENTE ADECUADAMENTE, NO SIRS. SE DA ORDNE PARA INTERCONSULTA
POR PEDIATRIA Y ANALGESIA EN CASO DE DOLOR, SE CONSIDERA DAR EGRESO
MEDICO CON SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA, SE DAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE Y MADRE ENTIENDEN Y ACEPTAN LA CONDUCTA.

PLAN:
1. ALTA MEDICA
2. S/S: VALORACION POR PEDIATRIA
3. DOLEX JARABE TOMAR 4.5 CADA 8 HORAS POR DOLOR.
4. SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA
5. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

MC : PACIENTE DE 85 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE LOS FAMILIARES , QUE SE

DESMAYO , SIN PERDIDAD DEL ESTADO DE CONCIENCIA , POR LO CUAL CONSULTA .

ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE DE 85 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE DESVANECIMIENTO

SIN PERDIDAD DEL ESTADO DE CONCIENCIA , DESVIACION DE COMISURA LABIAL HACIA
LA IZDA , CONCIENTE , NORMOLALICA , SP02 :98% , FC :72XMIN , TA : 130/90 MMHG ,
SE ORDENA ELECTROCARDIOGRAMA ,EKG : TRAZO NORMAL , SIN ALTERACION EN
DERIVADAS CARDIACAS ,SE REALIZA GLUCOMETRIA G : 157 MG/DL POR LO CUAL
CONSULTA .
ANTECEDENTES PERSONALES : HTA SEVERA CONTROLDA : EN BARRANQUILLA TOMABA
1TAB 50 MG CADA DIA DE LOSARTAN , ACA LE ORDENARON LOSARTAN TAB 100 MG CADA
12H . NIEGA DIABETES G:8 , P:8 ,A :0

EXAMEN FISICO :

TA :130/90 MMHG , FR:80XMIN , FR :18XMIN ,T°C :37°C , PESO :58KG , SPO2 :98%,
CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS,P´PRESENTA
DESVIACION HACIA LA IZDA DE COMISURA LABIAL CUELLO SIMETRICO, SIN MASAS,
TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, A LA
AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS
PRESENTE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MEGALIAS,
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR <2 SG, NEUROLOGICO PRESENTA DESVANECIMIENTO SIN
PERDIDAD DEL ESTADO DE CONCIENCIA ( POR LO CUAL TRAEN :, PRESENTA
DESVIACION DE COMISURA LABIAL HACIA LA IZDA , NORMOLALICA , CONCIENTE ,
ORIENTADA EN PERSONA , TIEMPO Y ESPACIO , JUICIO Y RAZOCINIO CONSERVADO ,
FUERZA MUSCULAR CONSERVADA , GLASGOW 15/15.

IC :
1 DESVANECIMIENTO Y MAREO R42X.
2 CRISIS HTA I10X
3 ACV ISQUEMICO TRANSITORIO

PLAN
1 REMISION A II NIVEL A MEDICINA INTERNA , SSN AL 0,9% 500 CC OIV A 40 CC
HORA , DIPIRONA AMP 2 GR IV , METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV , OMEPRAZOL AMP
40 MG IV , HIDROCORTISONA AMP 300 MG IV , FUROSEMIDA AMP 40 MG IV ,, CSV Y AC
.

MC: TENGO DOLOR TORAXICO ATIPICO NO IRRADIADO , MAS DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 75 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL
MAS DOLOR TORAXICO ATIPICO , NO IRRADIADO , QUE LE HA DADO EN VARIAS
OCASIONES , MAS PIROSIS , PRESENTA CIFRAS TENSIONALES ALTAS TA :161/108 MMHG ,
NIEGA HTA Y DIABETES , POR LO CUAL CONSULTA .

REVISION DE SISTEMAS: DOLOR ABDOMINAL MAS DOLOR TORAXICO ATIPICO

ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA HIPERTENSION , NIEGA DIABETES MELLITUS , NIEGA

QUIRURGICOS , FUMO : HASTA HACE 20 AÑOS , NO TOMA HASTA HACE 20
AÑOS .PRESENTA HTA EN EL MOMENTO ACTUAL : TA :161/108 MMHG

EXAMEN FISICO: TA :161/108 MMHG ,FC :90XMIN, FR:18XMIN , T°c:37,SPO2:98%,P:75KG

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIMETRICO, SIN
MASAS, TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES,DOLOR TORAXICO ATIPICO , NO IRRADIADO ,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR
SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN,EN EPIGASTRIO , MAS PIRROSIS , NO SE PALPAN MEGALIAS,
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR <2 SG, NEUROLOGICO INTEGRALMENTE NORMAL, GLASGOW 15/15.

IC :

1 DOLOR TORAXICO ATIPICO EN ESTUDIO T095 I 210?

2 CRISIS HTA I10X.
3 DOLOR ABDOMINAL R104.
4 GASTRITIS AGUDA K295

PLAN :
1 REMISION A II-III NIVEL A MEDICINA INTERNA
2 SSN AL 0,9° 100 CC IV A 40 CC HORA , OMEPRAZOL AMP 40 MG IV , METOCLOPRAMIDA
AMP 10 MG IV ,MIDAZOLAN AMP 5 MG O DIAZEPAM AMP 5 MG IV , HIOSCHINA AMP
40 MG IV , DIPIRONA AMP 2,5 GR IV , ASA TAB 100 MG , METOPROLOL TAB 50 MG
VO ,CAPTOPRIL TAB 50 MG VO ,NIFEDIPINO CAP M30 MG VO , DINITRATO DE ISOSORBIDE
TAB 10 MG VO ( NO HAY) , FUROSEMIDA AMP 20 MG IV ,OXIGENO HUMEDO A 3L/ MIN
3 ELECTROCARDIOGRAMA ., CSV Y AC .
MOTIVO DE CONSULTA : TENGO DOLORES DE PARTO .
ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE DOLOR DE PARTO
INICIADO A LA 1 AM DE HOY , CON EMBARAZO DE 38,5 SEMANAS MAS FUV , D:0 CM ,
B:60% EN PROCESO DE PREPARTO , SE REMITE , POR VIVIR EN ASTILLEROS , POBLACION
RURAL DISPERSA , ., SE ORDENA COLOCACION DE CATETER HEPARINIZADO , Y
VIGILAR PROCESO DE CONTROL DE TRABAJO DE PARTO , Y ATENCION DEL MISMO , G: 3 ,
P:2 , A :0 , EMBARAZOS ANTERIORES CON PARTO VAGINAL NORMAL , HACE 2 AÑOS ,2019
Y Y EN EL 2017 , SIN COMPLICACION ,NIEGA ENFERMEDADES , VACUNADA CON DOS
DOSIS VACUNA DE COVID-19 Y TETANOS , SE REMOITE A GINECOBSTETRICIA A II NIVEL
DE COMPLEJIDAD . POR LO CUAL CONSULTA
REVISION POR SISTEMAS : DOLORES DE PARTO , PREPARTO .
ANTECEDENTES PERSONALES : ENFERMEDADES , VACUNACION COMPLETA , COVID 19:
DOS DOSIS Y TETANO : DOS DOSIS ., TIENE ECOGRAFDIA DE 26-10-2021 CON EMBARAZO
DE 26. 5 SEMNAS Y DEL 18-11 , CN 32.2 SEM , ACTUAL FECHA : 38, 5 . OJO: ALERGICA
AL BROMURO DE HIOSCHINA , BUSCAPINA . CORRESPONDIENTE A EDAD GESTACIONAL .
EXAMEN FISICO : TA : 110/70 MMHG , FC :80XMIN , FR :18XMIN , T° 37°C , PESO :63 KG

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, PUPILAS

ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIMETRICO, SIN
MASAS, TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, A LA
AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS
PRESENTE,GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO , AU : 34 CM , FCF : 140 X MIN , CU : 3 X
20" X 10 MIN ,,DORSO IZDO , PRESENTACION CEFALICA , DOLOROSO A LA
PALPACIÓN, NO SE PALPAN MEGALIAS, GENITO URINARIO : GENITALES FEMENINOS
DE CONFIGURACION NORMAL , D : 0 CM , B: 60% CON DOLORES DE PARTO , , EN
PROCESO DE PREPARTO ( SE HOSPITALIZA POR PÓBLACION DISPERSA Y
MULTIPARA _ VIVE EN ASTILLERO Y LLEGA A LA 1 AM DE HOY EN LA
MADRUGADA ). EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS
DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SG, NEUROLOGICO INTEGRALMENTE
NORMAL, GLASGOW 15/15.IC : 1 EMBARAZO DE 38,5 SEMNAS POR FUM : 24-02-2021 ,
FPP :01-12-2021. MAS PREPARTO MULTIPARA MAS POBLACION DISPERSA .

PLAN: 1 REMISION A II NIVEL DE COMPLEJIDAD A GINECOBSTETRICIA . 2 TAPON

HEPARINIZADO , 3 :CSV YAC ( ALERGICA A LA BUSCAPINA : BROMURO DE HIOCHINA).

MOTIVO DE CONSULTA : ATENCION DE PARTO EN EXPULSIVO , MAS DOLORES DE PARTO .

PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE DOLORES DE PARTO , SE TRASLADA ASALA

DE PARTO , PRESENTANDO , RUPTURA DE MENBRANAS , CON SALIDA DE LIQUIDO
AMNIOTICO AMARRILLLO , D : 10 CM , B :100% ESTACION +2 , SE ORDENA
SINTOCYNON AMP 10 UI EN CADA BOLSA DE DEXTROSA ( 20 UI EN TOTAL ) MAS
DEXTROSA LA 5% 1000 CC IV A 40 CC HORA ., SE PRODUCE PARTO VAGINAL , SOIN
COMPLICACION ,ECHO OCURRIDO A LAS 14:00 PM DE HOY 02-901-20222, RECIEN NACIDA
VIVA , SEXO FEMENINO , CON APGAR DE 9/10 AL 1 MIN Y 5 MINUTOS , , NO HUBO
COMPLICAVCION , ALUMBRAMIENTO DE PLACENTA SCHULTZE COMPLETA , NO SANGRADO
( 100 CC APROX) , SE LIMPIA Y SE TRASLADA A ASALA DE PARTO CONJUNTO A LA
RECIEN NACIDA , PESO :3.100 GRAMOS , PC :27 CM , PT :27 CM , PA :26 CM , SE DA POR
TERMINADO PROCEDIMIENTO DE ATENCION DE PARTO , SIN COMPLICACION , Y SE
TRASLADA BINOMIO MADRE E HIJA A SALA DE PUERPERIO -HOSPITALIZACION .

REVISION DE SISTEMAS : DOLORES DE PARTO Y PARTO EN EXPULSIVO

ANTECEDENTES PERSONALES : NIEGA ENFERMEDADES ; G :2 , P:2 , A :0 , FUM : 25-03-2021 ,
FPP : 02-01-2022. EMBARAZODE 38 SEM X A . ATENCION DE PARTO VAGINAL , SE ORDENA
VACUNACION BCG , POLIO A RECIEN NACIDA , SUCCIONA NORMAL CALOSTRO .

AL EXAMEN FISICO :

TA :110/70MMHG , FC:80XMIN , FR :18XMIN , T° 37°C , PESO : 76KG ,SPO2:98%

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL, PUPILAS

ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIMETRICO, SIN
MASAS, TORAX SIMETRICO, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, A LA
AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS
PRESENTE,GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU: 35 CM , FCF :140X MIN ,
PRESENTACION CEFALICA , D : 10 CM , B:100% ,, PARTO EN EXPULSIVO . DOLOROSO
A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MEGALIAS,GENITO URINARIO : GENITALES EXTERNOS
DE CONFIGURACION NORMAL , PARTO EN EXPULSIVO , D : 10 CM , B:100% ,E :+2,
SALIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO EN SALA DE PARTO COLOR AMARRILLO
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR <2 SG, NEUROLOGICO INTEGRALMENTE NORMAL, GLASGOW 15/15.

IC :

1 ATENCION DE PARTO EN EXPULSIVO

2 EMBARAZO DE 38 SEM X A
3 PARTO VAGINAL NORMAL , RECIEN NACIDO VIVO AEG .

PLAN :
1 TRASLADAR A SALA DE PARTO , POR ATENCION DE PARTO EN EXPULSIVO .
2 ALOJAMIENTO CONJUNTO MADRER -RECIEN NACIDO FEMENINA .
3 LECHE MATERNA A TOLERANCIA .
4 VACUNACION RECIEN NACIDO BCG Y POLI .
5 LIMPIEZA DEL MUÑON UMBILICAL .
6 PROFILAXIS OCULAR CON GENETAMICINA GOTAS OFTALMICAS : 2 GOTAS EN CADA
OJO .
7 CONTROL DE BOLO DE SEGURIDAD Y CONTROL DE SANGRADO Y ANOTAR .
8 CSV Y AC .