Memorias Curso Politrauma

Manejo inicial del paciente
politraumatizado en urgencias
Derechos reservados de Propiedad

Intelectual de San Vicente Fundación
Clasificación de severidad en el
paciente politraumatizado
Maria Clara Mendoza Arango

Cirujana General

Escala abreviada de
lesiones (AIS)
• Define todas las lesiones Puntaje AIS Lesión

posibles agrupadas por 1 Menor
gravedad (1 – 6) 2 Moderada
• No existe correlación entre 3 Seria
gravedad, morbilidad y 4 Severa
mortalidad 5 Crítica
• Varía según el que 6 Fatal
codifica

Injury Severity Score
• Sustentación estadística del AIS correlacionando con mortalidad
• Mortalidad asociada a la edad
• Puede predecir el tiempo de mortalidad
• 5 Regiones corporales
1. Cabeza/cuello
2. Tórax
3. Abdomen/Pelvis
4. Extremidades/Pelvis ósea
5. General/externa ISS Lesión
1-8 Leve
• Cálculo: Se toman las 3
9 - 15 Moderada
lesiones más severas de las 6
regiones para el cálculo, se 16 - 24 Seria
elevan al cuadrado y se suman. 25 - 49 Severa
Elegir la severidad de la lesión 50 - 74 Crítica
de acuerdo a la siguiente tabla. 75 Máxima
Valoración inicial del paciente
politraumatizado en urgencias
Juan Jairo Zuluaga

Cirujano General

A. Vía aérea
• Control de la columna cervical

• Permeabilización de la vía aérea
– Maniobra de subluxación mandibular.
– Remoción de sangre, vómito o cuerpos extraños
que pueden ocluirla.
– Colocación de cánula de Guedel.
– Intubación orotraqueal.
– Acceso quirúrgico de la vía aérea a través de una
cricotiroidotomía.
– Traqueostomía.
B. Ventilación
Debe asegurarse un intercambio gaseoso normal, lo que requiere un aporte de oxígeno
suplementario.
Evaluar la ventilación del paciente:

Inspección del tórax
• Simetría y movimientos de la caja torácica.
• Presencia de distensión de las venas del cuello.
• Presencia de heridas sangrantes o soplantes.
• Posición de la traquea.
Palpación del tórax
• Dolor por fracturas costales.
• Presencia de enfisema subcutáneo.
Auscultación del tórax.
• Calidad y simetría de los ruidos respiratorios
• Presencia de ruidos y frotes anormales.
Percusión del tórax
• Resonancia, hiperresonancia o matidez.
B. Ventilación
Lesiones que amenazan la vida
1. Neumotórax a tensión
Se sospecha por:
• Cianosis.
• Dificultad respiratoria.
• Ingurgitación yugular.
• Desviación de la tráquea.
• Asimetría de un hemitórax.
• Hipoventilación de un hemitórax.
• Hiperresonancia de un hemitorax.
Tratamiento inicial
Inserción inmediata de una aguja número 14 ó 16 en el segundo espacio
intercostal con línea medio clavicular del lado afectado.

B. Ventilación
2. Neumotórax abierto
Se evidencia por la presencia de heridas soplantes del tórax y
enfisema subcutáneo a la palpación.
Tratamiento inicial
Se debe convertir en neumotórax cerrado cubriendo la herida con una
apósito (de cualquier tipo) fijo en 3 lados, permitiendo una ventilación
eficaz en la inspiración y que el aire escape del espacio pleural
evitando neumotórax a tensión.

B. Ventilación
3. Hemotórax masivo
Se identifica por:
• Choque hipovolémico.
• Colapso hemodinámico.
• Ausencia o disminución notoria de los ruidos respiratorios en el
hemitórax afectado.
• Matidez a la percusión del hemitórax afectado.
• Disnea.
Tratamiento inicial
Administrar líquidos endovenosos mientras el paciente es llevado a
colocación de un tubo de tórax.
B. Ventilación
4. Tórax inestable
Se sospecha por:
• Disnea.
• Movimientos paradojales del tórax.
• Lesiones extensas de la pared torácica.
• Dolor y crepitación de los arcos costales.
Tratamiento inicial
Analgesia y suplemento de oxígeno.

B. Ventilación
5. Taponamiento cardiaco
Se sospecha por:
• Cianosis.
• Ingurgitación yugular.
• Lesión en región precordial.
• Ruidos cardiacos alejados.
Tratamiento
Reanimación líquidos endovenosos mientras el paciente es llevado a
cirugía inmediata.

C. Circulación
Choque hemorrágico
Reconocimiento del choque hemorrágico
• Apariencia: Palidez y diaforesis.

• Lesiones: Heridas abiertas, contusiones o inestabilidad ósea en
concordancia con la pérdida de sangre.
• Estado mental: Agitado, letárgico o comatoso.
• Signos vitales: Disminución de la presión arterial, presiona arterial sistólica
(< 90 mmHg) o presión arterial media menor 55 mmHg, presión de pulso
baja, taquicardia, taquipnea, oximetría de pulso no detectable, hipotermia
progresiva.
• Signos de perfusión clínicos: Intensidad de los pulsos disminuidos, pobre
llenado capilar (<3seg), frialdad distal.
• Respuesta: Incremento de la presión arterial sistólica con la
administración de líquidos (respuesta a fluidos), disminución exagerada
con analgésicos o sedantes.

C. Circulación
Choque hemorrágico
Identificación del sitio de sangrado
Buscar sangrado evidente o visible y determinar sangrado no evidente

en tórax, abdomen, pelvis y fémur.

C. Circulación
Choque hemorrágico
Manejo del choque hemorrágico
•Compresión directa: Realizar compresión directa sobre la herida con

gasas o vendajes.
Torniquete: Se considera su uso sólo en extremidades y cuando no se
logra contener una hemorragia con la compresión directa y se ve
amenazada la vida del paciente.
•Reposición de volemia: Realizar reanimación con líquidos a dosis de

250 a 300 cc cuando el sitio de sangrado es interno en tórax, abdomen
o pelvis. Expeto en niños, ancianos, emabarazadas, trauma de cráneo,
trauma raquimedular y quemados.

C. Circulación
Choque hemorrágico
Prevención de la triada de la muerte
• Prevenir hipotermia:
Administrar líquidos venosos calientes (39°).
Cubrir con manta térmica al finalizar la valoración primaria.
• Acidosis metabólica:
Reposición de líquidos según las pérdidas calculadas.
• Coagulopatía:
Administrar ácido tranexámico (1gr directo y luego infusión de 1gr
para 8 horas).

D. Déficit neurológico
Evaluar el estado de conciencia mediante:
• Escala de coma de Glasgow,

• Respuesta pupilar
• Presencia de paresias.

E. Exposición
•Buscar lesiones en zonas poco usuales de trauma (cuero cabelludo,

axilas, genitales y periné) para no correr el riesgo de pasar por alto
lesiones ocultas.
•Tomar las medidas necesarias para controlar la hipotermia.

A. Vía aérea
Fabian David Casas Arroyave

Anestesiólogo

Secuencia de
intubación rápida
1. Preparación:
• Material: laringoscopio, tubo, guías…
• Medicamentos
– Premedicación: Lidocaína y Atropina.
– Inducción: Propofol, Midazolam,Tiopental, Etomidato, Fentanilo o Ketamina.
– Relajación: Succinilcolina o Rocuronio.
– Antiarrítmicos: Amiodarona, Adenosina o Sulfato de magnesio.
– Vasopresores: Adrenalina, Norepinefrina o Vasopresina.
2. Preoxigenación: Debe preoxigenarse al paciente con una FiO2 al 100% al menos

durante 30 segundos y hasta 3 minutos
3. Pretratamiento: Dos o tres minutos antes de la intubación es necesario
administrar premedicación . Atropina o lidocaina.
4. Parálisis e inducción: Medicamentos de sedación y la relajación muscular para
facilitar las condiciones para la intubación endotraqueal
5. Protección y posicionamiento: Presión cricoidea
6. Posicionamiento del tubo
7. Postintubación: Ventilar al paciente con presión positiva con un dispositivo Bolsa
de Ventilación Manual (BVM) hasta que disponga de un ventilador mecánico.
Intubación difícil
Secuencia de intubación rápida Exitosa
Paciente con
vía aérea
Fallida permeable y
adecuada
oxigenación
¿Oxigenación adecuada?
Si No
Segundo intento de intubación Dispositivo supraglótico Exitoso
Fallida Fallida
Segundo respondedor tercer Criocotiroidotomia o

Fallida
intento de intubación traqueostomía
Máscara laríngea
Se recomienda en pacientes en los que no se ha logrado la intubación.

Se debe tener en cuenta que no es una vía aérea definitiva.
1. Ventilar con oxígeno suplementario.

2. Un asistente debe sostener la cabeza y el cuello del paciente,
evitando flexionar o extender el cuello.
3. Lubricar la máscara y asegurar que el balón esté totalmente
desinflado.
4. Introducir la máscara laríngea a través de la curva faríngea.
5. Inflar el balón.
6. Verificar la ubicación de la máscara: auscultar, ventilar y observar la
elevación del tórax.

Cricotiroidotomía
Con aguja
1. Insertar a través de la membrana cricotiroidea un catéter con aguja (# 12 ó 14 en adultos o # 16 ó 18 en niños)
conectado a una jeringa a 45°, hasta llegar a la traquea.
2. Aspirar con la jeringa para verificar la salida de aire, mientras avanza la inserción.
3. Retirar la jeringa junto con la aguja, mientras avanza el catéter a su posición final.
4. Conectar el catéter a un tubo en Y con orificio lateral conectado con una fuente de oxígeno a 15 1/min (40 - 50 psi),
obturar el orificio durante 1 seg y destáparlo durante 4 seg.
5. Esta técnica ayuda a proveer oxígeno durante 30 a 45 min.
Quirúrgica
1. Realizar una incisión (1-2 cm) en la piel y en la membrana cricotiroidea.
2. Con ayuda de una pinza curva, abrir la incisión y colocar tubo endotraqueal pequeño o cánula de traqueostomía.
3. Insuflar el balón y ventilar al paciente.
4. Fijar el tubo o cánula a la piel con puntos de sutura.
Percutánea
1. Ubicar la membrana cricotiroidea e infiltrar con lidocaina
2. Insertar a través de la membrana cricotiroidea un catéter con aguja (# 12 ó 14 en adultos o # 16 ó 18 en niños)
conectado a una jeringa a 45°, hasta llegar a la traquea.
3. Aspirar con la jeringa para verificar la salida de aire, mientras avanza la inserción.
4. Retirar la jeringa junto con la aguja, mientras avanza el catéter a su posición final.
5. Avanzar la guía por el catéter mientras lo retira.
6. Introducir la cánula con dilatador de cricotiroidotomía a través de la guía hasta ajustarla en la piel del cuello.
7. Retirar la guía y el dilatador.
8. Comprobar la adecuada posición de la cánula y ventilar al paciente.
9. Fijar la cánula a la piel con puntos de sutura.
Trauma de cuello
Trauma cerrado Trauma penetrante

Las estructuras del cuello son Este puede ser producido por:
susceptibles a mecanismo de trauma
como: 1. Armas cortopunzante y
• Flexión. cortocontundente:
Características
• Extensión. • Daño circunscrito al trayecto del
• Rotación forzada. arma.
• Compromiso menor de tejidos
Estos traumas pueden producir daño vecinos.
a: • Las lesiones se limitan a los
• La columna vertebral. órganos en trayecto de la herida.
• La médula espinal. 2. Proyectil de arma de fuego:
• La laringe. Características
• Las venas yugulares. • Mayor extensión del daño.
• Las arterias carótidas. • Afecta otros tejidos diferentes a los
del trayecto de la herida.

Clasificación del
trauma de cuello
Zona III Zona II ZONA I

Desde el ángulo de la Entre el borde inferior del Entre la horquilla esternal y las
mandíbula hasta la base del cartílago cricoides y el ángulo clavículas y el borde inferior del
cráneo. mandibular. cartílago cricoides.
• Parte distal de las arterias • Venas yugulares • Vasos subclavios
carótidas y vertebrales • Carótidas • Venas braquiocefálicas
• Arterias vertebrales • Arco aórtico
• Glándulas salivales y • Arterias carótida interna y • Venas yugulares
parótidas externa • Ápices pulmonares
• Tráquea • Tráquea • Porción proximal de las
• Arterias carótidas internas • Esófago arterias carótidas y
• Venas yugulares • Faringe vertebrales
• Pares craneanos IX y XII • Laringe • Conducto torácico
• Tiroides • Tráquea
• Columna cervical • Esófago
• Médula espinal • Columna cervical
• Plexo braquial
• Médula espinal

Evaluación y manejo del
trauma de cuello
1. Establecer una vía aérea permeable y segura.
2. Identificar los signos de lesión de vía aérea por trauma de cuello.
Signos duros
– Herida cervical soplante
– Disnea intensa
– Hemoptisis masiva
Signos blandos
– Enfisema subcutáneo
– Estridor
– Disfonía
– Hemoptisis leve
3. Intubar si encuentran signos duros.
4. Realizar criotiroidotomía o traqueostomía si existe sangrado profuso, si hay
heridas expuesta en la traquea o si no es posible intubar.
5. Si el trauma es cerrado, se debe colocar collar cervical.
6. Proporcionar suplemento de oxígeno a una FiO2 alta (>50%)
7. Evaluar los signos vitales y los signos clínicos de perfusión.
Evaluación y manejo
del trauma del cuello
8. Observar si hay heridas sangrantes sobre los trayectos vasculares y la presencia

de estigmas de sangrado externo y de hematomas en expansión.
9. Palpar los pulsos carotideos y temporales.
10. Auscultar los trayectos vasculares para investigar si hay soplos.
11. El sangrado externo se controla por compresión directa sobre la herida.
12. Realizar reanimación hídrica con parámetros hipotensivos.
13. Evaluar pares craneanos, plexo braquial e integridad de la médula espinal. Si el
paciente presenta uno o varios de estos signos solicite evaluación por
neurocirugía.

Tratamiento del
trauma de cuello
• Las lesiones por proyectil de arma de fuego transcervicales anteriores a la

columna vertebral requieren cirugía independientemente de los hallazgos
al examen físico.
• Todos los paciente con trauma penetrante e inestabilidad hemodinámica,
independientemente de la zona comprometida, deben ser reanimados y
llevados a cirugía.
• Los pacientes estables con signos duros de lesión en la zonas I y III deben
ser llevados a estudios diagnósticos y en la zona II requieren cirugía.
• Los paciente con signos blandos se deben observar en el servicio de
urgencias.

Trauma maxilofacial
Fracturas de la cara superior:
Fracturas del hueso frontal y de los senos paranasales. Habitualmente incluye la ruptura de los bordes
supraorbitarios y la parestesia en los nervios supraorbitario y supratroclear.
Fracturas de la cara media:
Fracturas de huesos nasales, suelo orbital, naso-etmoide, arco cigomático y maxilar superior.
• LeFort I: Se trata de una fractura horizontal dento-alveolar que separa el alveolo maxilar desde la mitad
de la cara. Se presenta como edema facial y movilidad del paladar duro, alvéolo maxilar y los dientes.
• LeFort II: Se trata de una fractura piramidal o triangular que separa el maxilar superior del cigoma. La
presentación clínica incluye edema, hemorragia subconjuntival, telecanto, movilidad del maxilar superior
en la sutura naso-frontal, epistaxis y posible rinoliquia (descartar fístula de líquido cefalorraquídeo).
• LeFort III: Es una dislocación completa del esqueleto facial del esqueleto craneal, paralelo a la base del
cráneo. Los hallazgos característicos incluyen edema, redondeo facial o elongación y aplanamiento y
movimiento de todos los huesos faciales en relación a la base craneal con compromiso de los dientes y
el paladar duro. La epistaxis y la rinorrea de líquido cefalorraquideo pueden estar presentes.
Fracturas de la cara inferior:
Fracturas de la mandíbula que se presentan así:
• Fractura condilar: dolor en la región anterior al conducto auditivo externo.
• Fracturas del cuerpo mandibular: dolor al movimiento de la mandíbula y maloclusión de los dientes.
• Fractura mandibular bilateral: mordida abierta anterior o boca colgante abierta.
• Desplazamiento posterio-inferior de un segmento mandibular fracturado que puede causar obstrucción
de la vía aérea.
• Fractura mandibular que compromete el ángulo, el cuerpo o la parasínfisis puede causar alteración del
nervio alveolar inferior que produce parestesia o anestesia de la mitad del labio inferior, barbilla, dientes
y gingiva.
Evaluación del trauma
maxilofacial
Oido
• El oído externo para descartar hematoma y realizar compresión si existe sangrado.
• El conducto auditivo externo en busca de laceraciones que pudieran producir estenosis.
• La membrana timpánica y oído medio para descartar ruptura.
• El pabellón auricular, si existen lesiones que comprometen el cartílago, se debe suturar con pocos
puntos de monofilamento para aproximar la herida.
Mejilla
• Lesiones en las mejillas pueden afectar al nervio facial (VII). La sospecha se basa en el área y la
profundidad de la lesión, corroborado por el examen del nervio craneal. El nervio trigémino (V),
también puede resultar lesionado.
• Para prevenir un sialocele, se debe reconocer la interrupción en la cápsula de la glándula salival o
el conducto, y cerrarla herméticamente.
Ojos
• Buscar laceraciones de los párpados y los tejidos blandos periorbitarios y examinar
cuidadosamente el globo ocular. Una lesión en el tercio medial de los párpados puede
comprometer el aparato lagrimal y lesiones en el piso de la órbita pueden comprometer los
nervios motor ocular común (III par) y motor ocular externo (VI par).

Evaluación del trauma
maxilofacial
Labios
• Evaluar los labios en busca de defectos de la continuidad de los bordes, si existen, afronte, alinee
y suture conservando piel con piel y mucosa con mucosa.
• Defectos graves que no permitan cubrimiento de los tejidos, se deben tratar con colgajos locales.
Nariz
El traumatismo de los tejidos blandos de la nariz puede desarrollar un hematoma septal con
destrucción del cartílago y necrosis del recubrimiento de la mucosa que puede llevar a perforación
del septum.
• El tabique nasal debe ser examinado y si existe hematoma, debe ser drenado.
• Si los cartílagos están separados deben aproximarse con pocos puntos de sutura de
monofilamento.
• La piel y la mucosa deben ser suturados sobre el cartílago.
El daño de la mucosa puede conducir a estrechamiento de las vías respiratorias nasales causadas
por sinequias o estenosis, el taponamiento nasal puede ayudar a prevenirlas.

Control de la hemorragia
• Controlar las hemorragias de las partes blandas

solo con compresión
• Para la epistaxis se recomienda el
taponamiento nasal anterior o posterior. Si
persiste sangrado a pesar del taponamiento
nasal, se debe considerar la embolización
angiográfica o la ligadura arterial selectiva.

Manejo de la lesiones
en cara
• Realizar lavado con abundante solución salina normal

para desbridar, limpiar y remover detritos.
• Suturar los tejidos blandos con aproximación y eversión
de la herida en el nivel dérmico, esto proporcionará
resultados estéticos.
• Cubrir con gasa estéril o vaselinada.
• En mordeduras, prescribir antibióticos.

• En heridas de bala, irrigar y desbridar el tejido necrótico.
Administrar antibióticos de amplio espectro

Manejo del trauma
dental
En trauma agudo con pérdida de una o varias

piezas dentarias se debe cubrir el lecho alveolar
con el diente, aunque esté fracturado, para
proteger la forma del espacio alveolar y facilitar su
reconstrucción.

Tratamiento del
trauma maxilofacial
• Evaluar la columna cervical por examen físico y

tomografía.
• Llevar a cirugía

Quemadura de la vía
aérea
Evaluar
Región supraglótica: Es la zona respiratoria que sufre quemadura como tal.

Características:
•Edema de la lengua, la epiglotis y los pliegues ariteno-epiglóticos que se va desarrollando y
ocasiona obstrucción al flujo de aire. La gravedad del edema se correlaciona con el observado
en la piel de la cara y puede empeorar por el aporte alto de líquidos endovenosos que
requieren estos pacientes.
•También puede existir desprendimiento de la mucosa necrótica en la cavidad.
•La presencia de daño en la vía aérea superior no asegura que exista daño en las vías aéreas
distales.
Parénquima pulmonar o la vía aérea distal: Los gases inhalados desplazan el oxígeno alveolar,
disminuyendo su disponibilidad para el intercambio gaseoso y pueden intervenir directamente
en la utilización del oxígeno.
Área traqueo bronquial: Se puede producir broncoconstricción por la presencia de gases

tóxicos del humo inhalado que favorece el desarrollo de atelectasias. La combinación de
bronquitis necrotizante, edema de la pared bronquial y broncoespasmo ocasiona obstrucción
de las vías aéreas grandes y pequeñas.

Quemadura de la vía
aérea
La sospecha y diagnóstico de una quemadura en la vía
aérea se basa en:
• Historia de exposición a un ambiente cerrado con

presencia de humo.
• Pérdida de la conciencia en el sitio del accidente.
• Disfonía, vibrisas quemadas y estridor o sibilancias al
examen físico.
• El esputo carbónico es muy sugestivo de quemadura de
la vía aérea, pero no está siempre presente.

Ayudas diagnósticas
• Realizar una laringoscopia directa sin analgesia o

sedación.
• Realizar fibrobroncoscopia.
La visualización de una mucosa pálida, eritematosa o

edematosa en la vía aérea superior apoya la sospecha
diagnóstica inicial.

Manejo de la
quemadura de vía aérea
1. Intubar
2. Administrar fármacos en forma de nebulización como
los agonistas ß-adrenérgicos para los problemas en la
vía aérea inferior
3. Ventilación mecánica.
4. Terapias sistémicas.
5. La administración de vitamina C en altas dosis.
6. La escarotomía precoz en quemaduras que
comprometen la distensibilidad torácica.

B. Ventilación
Luis Mauricio Calle Piedrahita

Cirujano General

Neumotórax a tensión
Es la presentación de aire entre las pleuras que produce desviación del mediastino hacia el lado
contralateral con compromiso del retorno venoso y la precarga que lleva al paciente a colapso
hemodinámico.
Causas
• Ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral.
• El cubrir completamente una herida soplante y no válvula de 3 lados puede convertir un
neumotórax simple en neumotórax a tensión.
• Fracturas de la parrilla costal.
Cuadro clínico
• Dolor torácico. •Desviación de la tráquea.
• Hipotensión. •Asimetría de un hemitórax.
• Cianosis. •Hipoventilación de un hemitórax.
• Dificultad respiratoria. •Ausencia de ruidos respiratorios de un hemitórax.
• Ingurgitación yugular. •Hiperresonancia a la percusión de un hemitorax.
Manejo
• Tratamiento inicial: descompresión del tórax con aguja de grueso calibre número 14 ó 16 en el
segundo espacio intercostal con línea medioclavicular.
• Tratamiento definitivo: colocación de sonda a tórax en el quinto espacio intercostal en la línea
axilar media.
Neumotórax abierto
Herida abierta en la pared torácica mayor a dos tercios del diámetro

de la traquea. Ocasiona ventilación ineficaz, y puede llegar a ocasionar
hipoxia, hipercapnia y neumotórax a tensión.
Manejo
• Tratamiento inicial: Ocluir parcialmente la herida con un

mecanismo de válvula de escape sellado en 3 de sus lados.
• Tratamiento definitivo: Realizar drenaje pleural y corregir la herida

de la pared torácica.

Tórax inestable
Se presenta cuando ocurren tres o más fracturas en dos o más segmentos de costillas
adyacentes lo que permite un movimiento paradójico de la parrilla costal con depresión del
segmento inestable durante la inspiración causando ventilación ineficiente. Se asocia a
deterioro de la oxigenación por mecánica ventilatoria alterada y a otras lesiones subyacentes
como contusión pulmonar.
Cuadro clínico
• Excursión asimétrica del tórax.

• Movimientos respiratorios anormales a la inspección.
• Crepitación.
• Dolor.
Manejo
• Analgesia, antiinflamatorios, bloqueos costales, terapia respiratoria y suplemento de

oxígeno, reanimación con líquidos, monitorización continua de pulsoximetría y gases
arteriales.
• Es posible que se requiera intubación e inmovilización ya sea con ayuda de ventilación
mecánica o con dispositivos de fijación en cirugía.

Hemotórax masivo
Es la presencia de sangre entre las dos pleuras que puede ser causado por sangrado de
la pared torácica, fracturas costales, heridas de parénquima pulmonar, de vasos
intercostales, de vasos pulmonares o del corazón y grandes vasos. Impide la ventilación
adecuada por compresión del pulmón.
Cuadro clínico
• Hipoventilación.
• Hipotensión.
• Choque.
• Disminución de los ruidos respiratorios.
• Matidez a la percusión.
• Puede existir colapso hemodinámico del paciente.
Manejo
• Reposición de sangre (autotransfusión).

• Descompresión de la cavidad torácica.
• Reanimación con líquidos.
• Si el sangrado continúa puede requerir toracotomía.
Taponamiento cardiaco
Acumulación de sangre en el saco pericárdico que restringe la actividad y
llenado cardiaco.
Cuadro clínico
• Triada de Beck (elevación de la presión venosa, disminución de la presión
arterial, ruidos cardiacos apagados)
• La actividad eléctrica sin pulso es indicación de taponamiento cardiaco.
• Herida precordial.
Ecografía subxifoidea o ventana pericárdica subxifoidea.
Manejo
• Administración de líquidos.
• Reanimación para choque hemorrágico.
• Periocardiocentesis por vía subxifoidea como tratamiento temporal.
• Toracotomía.
Trauma
toracoabdominal
Es la lesión del tórax y el abdomen con ruptura de

diafragma.
No hacer el diagnóstico puede presentar hernia
diafragmática tardíamente con complicaciones como
estrangulación con alta mortalidad.
Realizar exploración digital y radiografía para conocer el

diagnóstico.

Ruptura del esófago
Debe ser tenido en cuenta en pacientes con neumotórax

izquierdo y hemotórax sin fractura costal, pacientes con
golpe en la parte baja del esternón, dolor, choque y
partículas de contenido intestinal en el tubo a tórax.
Tratamiento
Drenaje del espacio pleural y del mediastino, toracotomía
para reparación de la lesión.

Disección traumática de
la aorta
En los pacientes hemodinámicamente inestables se debe tener control de hemorragia

en la aorta o en otros sitios, se debe evitar elevación de la presión sistólica por encima
de 100 mm/Hg y el pulso por encima de 100 latidos por minuto, debido al riesgo de
convertir un hematoma contenido de la aorta en sangrado activo.
El hemotórax masivo con salida de sangre roja rutilante por el tubo, hace sospechar
disección de la aorta.
Manejo
• Cirugía emergente en paciente hemodinámicamente inestable, con sangrado activo
por tubos de toracostomía, con lesión en angiotomografía con extravasación activa
del medio de contraste y hematoma en crecimiento.
• Reparación en forma endovascular en paciente con desgarro intimal.
• Las demás lesiones se benefician de tratamiento tardío con mejor pronóstico a
largo plazo.

Fracturas costales
Cuadro clínico
• Dolor con la respiración.

• Movilización inadecuada del tórax que causa atelectasias con riesgo de neumonía.
• Deformidad de la pared torácica.
• Crepitación.
• Hipoventilación del hemitórax afectado por la limitación, por el dolor o por la presencia de
hemotórax o neumotórax asociado que puede llevar a disminución de la saturación de oxígeno.
• Radiografía simple de tórax
• Radiografía de parrilla costal o
• Tomografía
Manejo
• Analgesia con medicamentos orales o venosos, bloqueos intercostales o analgesia epidural.
• Terapia respiratoria.
• Suplemento de oxígeno si se requiere.

Contusión pulmonar
Es un problema subyacente del tórax inestable, el parénquima

pulmonar no puede realizar el adecuado intercambio gaseoso
comprometiendo ventilación y oxigenación.
Se detecta en radiografía o en tomografía de tórax como radiopacidad.
Manejo
• Observe y trate otras lesiones.
• Vigile y detecte tempranamente la presencia de sobreinfección.
• Oxigenoterapia complementaria y en casos severos soporte
ventilatorio.
• No se recomiendan antibióticos profilácticos.

Fístula alveolo pleural
Fuga de aire a través del tubo a tórax.
Manejo
• Terapia respiratoria.
• Succión.
• Intervención quirúrgica si la comunicación es con un
bronquio fuente.

Hemotórax coagulado
Presencia de coágulo en el espacio pleural causado por retardo en el

diagnóstico de hemotórax o por drenaje ineficaz en la sonda a tórax.
Clínicamente se sospecha por sonda inactiva en presencia de hipoventilación
persistente, matidez y radiografía con radio opacidad.
Ecografía torácica o tomografía de tórax.
Manejo
Se puede tratar vía toracoscopia o toracotomía para evitar infección de los
coágulos que pueden terminar con empiema o fibrotórax.

C. Circulación
Luis Mauricio Calle Piedrahita
Cirujano General
Isabel Amelines
Médica intensivista
Rubén Horacio Torres Gómez

Médico General

Trauma de abdomen
Penetrante
Se determina por la violación del peritoneo parietal, se aborda de acuerdo al mecanismo, arma
cortopunzante o arma de fuego, ésta última se clasifica como de baja o alta velocidad.
Herida por arma de fuego:

Realizar examen físico para determinar el número de orificios de entrada y salida y así definir
trayectoria y evaluar los posibles signos de irritación peritoneal o choque.
Realizar:
• Placa simple de abdomen para determinar el número de proyectiles e inferir la trayectoria.
• Laparoscopia en paciente estable en quien se sospecha heridas de diafragma, herida penetrante,
compromiso retroperitoneal o heridas de intestino.
• Tomografía de abdomen con triple contraste para determinar las lesiones de órganos internos, la
trayectoria y el número de proyectiles (si no hay indicación de laparotomía emergente).
Si después de utilizar los métodos diagnósticos, usted encuentra lesión en el intestino, irritación
peritoneal y/o además el paciente se encuentra inestable, se debe considerar laparotomía.

Trauma de abdomen
Penetrante
Herida por arma cortopunzante:
Es importante determinar si existe compromiso del peritoneo parietal en el paciente para decidir el
tratamiento indicado.
• Explorar la herida digitalmente, ampliar la herida traumática hasta permitir la exploración y definir
si existe o no violación del peritoneo parietal.
• Tomografía para descartar lesión en la pared abdominal e intraabdominal.
• Laparoscopia cuando se sospecha herida de diafragma, intestino y páncreas.
1. Si el trauma no es penetrante, suturar y dar de alta al paciente

2. Si el trauma es penetrante y el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, signos de
irritación peritoneal, evisceración, salida de material vegetal, orina, bilis, materia fecal o
contenido gástrico por la herida traumática y/o, herida toracoabdominal izquierda con lesión
diafragmática; se debe remitir a cirugía.
3. Si el trauma es penetrante y no presenta nada mas se debe suturar la fascia y piel para evitar
hernias traumáticas.
Las heridas en la región abdominal posterior no se exploran digitalemente, se dbene suturar y

realizar tomografía.
Trauma de abdomen
Cerrado
Signos y síntomas
Dolor subcostal, equimosis en abdomen inferior, escoriaciones, laceraciones.
• Hemograma y función renal
• Gasimetría y lactato en suero para identificar el choque
• Citoquímico de orina
• F.A.S.T.
• Tomografía
Manejo
Paciente inestable
Los pacientes con hipotensión y signos de baja perfusión requieren de una F.AS.T. y administración
de un bolo inicial de líquidos de 20 - 30 cc/kg (solución salina isotónica).
• Si el paciente persiste inestable, debe ser llevado a cirugía.

• Si el paciente mejora presión arterial y perfusión, se lleva a tomografía contrastada de abdomen.
• Si el paciente mejora su estado hemodinámico y posteriormente se inestabiliza de nuevo, debe ser
llevado a cirugía.
Pacientes estable
Realizar tomografía abdominal contrastada, previo estudio de función renal.
Trauma de pélvis
Signos que presenta un paciente con trauma de pélvis:
• Hematoma perineal o genital (escroto/labios mayores).

• Edema y equimosis en región interna de los muslos y en genitales.
• Uretrorragia.
• Dolor a la palpación en las prominencias óseas de las pelvis (crestas iliacas y sínfisis púbica).
• Rectorragia.
• Próstata flotante.
• Dificultad o imposibilidad para caminar.
Examen físico
• Maniobras para evaluar la estabilidad.
• Revisar uretra, si hay presencia de sangrado, indica posible compromiso del sistema urinario.
• Tacto vaginal: Si hay sangrado vaginal, distinto a la menstruación, sospechar lesiones vaginales y
está indicado realizar especuloscopia.
• Examen rectal: El desplazamiento superior o posterior de la próstata hace sospechar lesión
uretral. La presencia de sangre en el recto puede indicar compromiso intraperitoneal o pérdida de
la integridad del tracto digestivo.
• Buscar compromiso cutáneo y descartar fracturas abiertas.
• Evaluación neurológica y vascular de las extremidades inferiores porque puede presentarse lesión
del plejo lumbosacro en más del 50% de los pacientes con fracturas rotacionales y verticales
inestables de pelvis.

Trauma de pélvis
1. F.A.S.T en pacientes inestables o que no responden a la administración de
líquidos endovenosos y hemoderivados, se sospecha sangrado
extrapélvico.
2. Radiografía de entrada y salida de pelvis.
3. Tomografía axial con reconstrucción 3D para paciente hemodinámicamente
estable.
Manejo
• Analgesia
• Reanimación con líquidos endovenosos según los parámetros de choque
hipovolémico.
• Control de hemorragia a través de la estabilización mecánica del anillo
pélvico y la compresión externa (faja pélvica).
• Control definitivo del sangrado pélvico a través de empaquetamiento
preperitoneal y embolización angiográfica.

Tratamiento del dolor
en trauma
Se sugiere que el tratamiento analgésico del paciente traumatizado

con dolor agudo, se debe basar en su intensidad según la escala
analgésica de la OMS:
EVA Lesión Analgesia
1–4 Leve Analgésicos no opiáceos
5–7 Moderado Analgésicos opioides de puente o con techo solos o en combinación con
analgésicos no opiáceos y/o fármacos adyuvantes.
8 - 10 Severo Opioides potentes solos o en combinación con analgésicos no opiáceos y/o
fármacos adyuvantes.

Analgésicos no
opiaceos
Se administran cuando el paciente refiere dolor de 1 a 4 en la escala de EVA.
Fármaco Dosis
Paracetamol - Acetaminofén 1 g cada 6 – 8 horas Contraindicado en insuficiencia

Dosis máxima 4 g al día hepatocelular severa
Ketorolaco 30 mg cada 6 – 8 horas No emplear por más de 5 días
Dosis máxima 120 mg al día Contraindicado en insuficiencia
renal, trombocitopenia,
idiosincrasia al medicamento
Ketoprofeno 50 – 100 mg cada 12 horas Contraindicado en insuficiencia
Dosis máxima 200-300 al día renal, trombocitopenia,
Diclofenaco 75 mg IV cada 12 horas Contraindicado en insuficiencia

Dosis máxima150 mg al día renal, trombocitopenia,

Analgésicos no
opiaceos
Titulación
Aplicar 6 miligramos de morfina cada 6 minutos hasta que el paciente refiera disminución del dolor
a menos de 6 en la EVA. (666)
La mitad de la dosis total aplicada será la dosis horaria cada 4 horas.
La mitad de la dosis horaria será la dosis de rescate (interdosis).
Luego de titular la dosis horaria de la morfina, valore la necesidad de continuar o rotar o a otro
opioide según la dosis establecida o requerida para mejor el dolor del paciente:
Droga Potencia Dosis única
Tramadol 0.1 1-2 mg/kg
Morfina 1 0,05-2 mg/kg
Hidromorfona 5 0,01-0,03 mg/kg
Fentanyl 50 - 100 0,5-1 ug/kg

Terapia transfusional
Reanimación de control de daño:
Pacientes con trauma grave y hemorragia en curso que es poco probable que
sea controlado de forma rápida y adecuada, transfundir:
•1 de glóbulos rojos
•1 de plasma fresco congelado,
•1 de plaquetas
Si según la tabla de clasificación del choque hemorrágico el paciente va a

requerir 4 o más unidades de glóbulos rojos en una hora (o 10 o más unidades
entre 12 a 24 horas), se debe comenzar la transfusión de:
•6 se glóbulos rojos
•6 de plasma congelado
•6 de plaquetas o 1 unidad de plaquetas de aféresis

Glóbulos rojos
Transfundir glóbulos rojos en:
• Paciente con choque hemorrágico con sangrado activo:

1. Iniciar manejo del choque con líquidos, mientras se dispone de componentes
sanguíneos.
2. Cuando disponga de los componentes sanguíneos, realizar reanimación de
control de daño.
• Paciente con choque hemorrágico sin sangrado activo: transfundir 2 unidades

de glóbulos rojos si el estado hemodinámico no mejora tras la administración
de 1 a 2 litros (o mayor que 50 ml / kg) de cristaloides.
• Paciente estable con hemoglobina <7g/dl
• Paciente con hemoglobina entre 7 – 10 g/dl y con infarto agudo del miocardio
o trauma craneoencefálico

Plasma fresco congelado
Se transfunde en los pacientes:
• Con hemorragia masiva.

• Con hemorragia no masiva.
• Reanimados ya estables, si requiere PFC se debe transfundir
guiado por los valores de Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo
Parcial del Tromboplastina (TPT).

Plaquetas
• Para los paciente con hemorragia masiva se debe utilizar la

reanimación con control del daño 1:1:1.
• Para el paciente estable, es necesario realizar un recuento de
plaquetas. Se recomienda administrar plaquetas para mantener un
recuento por encima de 50.000 y se sugiere el mantenimiento de
un número de plaquetas por encima de 100.000 en pacientes con
hemorragia en curso y/o TEC.
• Inicie con 4 a 8 unidades de plaquetas o un paquete de aféresis.

Crioprecipitado
• Una concentración de fibrinógeno por debajo de 100 mg/dl se trata

generalmente con 10 unidades de crioprecipitado.
• Cuando el paciente presenta sangrado significativo y signos
tromboelastográficos de un déficit de fibrinógeno funcional o de
un nivel de fibrinógeno plasmático menor de 1,5 a 2,0 g / l (150 a
200 mg/dl), se debe iniciar una dosis de concentrado de
fibrinógeno de 3 a 4g o 50mg/kg.

D. Défit neurológico
Fernando Manuel Díaz Corrales
Neurocirujano
Rubén Horacio Torres Gómez

Médico general

Trauma
craneoencefálico
Durante la evaluación del paciente determinar:
• Mecanismo del trauma

• Tiempo de evolución
• Las medidas iniciales que se le brindaron
• Escala de coma de Glasgow
• Si existen trastornos de la memoria
• Presencia de convulsiones
• Presencia de heridas o fracturas
• Estado neurológico

Trauma
craneoencefálico
Manejo trauma leve: Establezca factores de riesgo y defina si se debe realizar una tomografía de
cráneo, si no es así, mantenga al paciente en urgencias bajo vigilancia estricta del estado
neurológico y clínico.
Manejo trauma moderado:

• Realizar una tomografía (TAC).
• Evaluación frecuente de la evolución neurológica y de signos vitales en las primeras 24 horas.
• Si la TAC es anormal, refiera al paciente al servicio de neurocirugía.
Manejo del TEC severo:

• Estabilización hemodinámica
• Saturación por encima de 92%
• Mantener sodio entre 135 y 145 mEq/L. glicemia entre 70 y 140 mg %. hemoglobina mayor de 10
g/dl.
• Realizar secuencia de intubación rápida completa, administrando sedación, analgesia y relajación
muscular
• Monitorización permanente del paciente.

Trauma
craneoencefálico
Medicamentos
• Analgesia: Según contraindicaciones de cada fármaco en particular, se recomienda el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs), solos o en combinación con opioides.
• Gastroprotección: Para prevenir úlceras gástricas por estrés.
• Manejo de agitación: Para evitar el aumento deletéreo de la presión intracraneana y la disminución de la presión
de perfusión cerebral en los pacientes agitados.
• Proquinéticos gastrointestinales: Para evitar la broncoaspiración y la emesis.
• Manitol o solución salina hipertónica: Medida transitoria previa a la cirugía en pacientes con hipertensión
endocraneana, con deterioro neurológico agudo que se sospecha por herniación cerebral.
• Barbitúricos: Medicamento indicado para uso en cuidados intensivos para reducción de presión intracraneal. No
indicado en pacientes con hipotensión o hipovolemia.
• Anticonvulsivantes: Para tratar o como profilaxis de las convulsiones durante la evolución del trauma
craneoncefálico o cuando se demuestra un hematoma craneal o fractura de cráneo deprimida.
• Profilaxis antitetánica (ampolla): Prevención del tétano por herida contaminada.
• Tromboprofilaxis: Se realiza tromboprofilaxis mecánica (medias de compresión neumática) hasta que se
establezca un margen seguro para el uso de profilaxis farmacológica, en cuyo caso se puede utilizar heparina de
bajo peso molecular.
• Líquidos endovenosos: Administrar solución salina isotónica, no se indica el Lactato de Ringer.
• Antibióticos: En los pacientes con TEC no están indicados los antibióticos, a no ser que presente otra condición
que amerite su uso como: Fracturas abiertas en otros sitios, Signos de infección pulmonar o del sistema
urinario, Trauma abdominal con peritonitis
• Ácido tranexámico: Administrar 1 gr IV en bolo y luego 1 gr diluido para una infusión durante 8 horas.

Trauma raquimedular
Evaluación motora:
Músculos que deben examinarse en secuencia céfalo-caudal (bilateralmente) para conocer los
pares de miotomas a los que hace referencia cada movimiento.
C5: Flexores del codo (bíceps, braquial)

C6: Extensores la muñeca (extensor radial largo y corto del carpo)
C7: Extensores del codo (tríceps)
C8: Flexores digitales (Flexor digital profundo)
T1: Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mínimo)
L2: Flexores de la cadera (iliopsoas)
L3: Extensores de la rodilla (cuádriceps)
L4: Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior)
L5: Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux)
S1: Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sóleo)
La fuerza de cada músculo se gradúa en una escala de seis puntos:

0 = parálisis total
1 = contracción palpable o visible
2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada
3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad
4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada
5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia NT= no comprobables.
Trauma raquimedular
Evaluación sensitiva: Los puntos clave deben ser examinados billateralmente para evaluar la
sensibilidad
C2: Protuberancia occipital T9: Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10)*

C3: Fosa supraclavicular T10: Décimo EI (ombligo)*
C4: Inicio de la articulación acromioclavicular T11: Undécimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12)*
C5: Lado lateral de la fosa antecubital T12: En el punto medio del ligamento inguinal
C6: Pulgar L1: A mitad de la distancia entre T12 y L2
C7: Dedo 3 de la mano L2: mitad anterior del muslo
C8: Dedo 5 de la mano L3: cóndilo femoral medial
T1: Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital L4: maléolo medial
T2: Apex de la axila L5: Dorso del pie en la tercera articulación metatarsofalángica.
T3: Tercer espacio intercostal (EI)* S1: Cara lateral del talón.
T4: Cuarto EI (pezón)* S2: Línea media de la fosa poplítea.
T5: Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6)* S3: Tuberosidad Isquiática.
T6: Sexto EI (nivel del xifoides)* S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel)
T7: Séptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8)*
T8: Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10)*
En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda (pinchando con un alfiler)
y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La apreciación de cada una de ellas debe ser medida
separadamente de acuerdo a una escala de tres puntos:
0: ausente
1: alteración (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo Hiperestesia)
2: normal
NT: no comprobables.(no se puede evaluar)
Trauma raquimedular
Manejo
• En un paciente con columna cervical inestable y necesidad inminente de
intubación, se debe realizar intubación con fibrobroncoscopía. Si la
intubación no es posible, está indicada una cricotiroidotomía de urgencia.
• Cateterización urinaria para prevenir la distensión vesical y poder valorar la
diuresis.
• Inserción de sonda nasogástrica u orogástrica.
• Administrar tratamiento profiláctico.
• Administración de Heparina de Bajo Peso Molecular a partir del séptimo
día.

Trauma raquimedular
Ayudas imagenológicas
Radiografías
• Radiografía de la columna cervical
Debe incluir la articulación Atlanto-Occipital, las 7 vértebras cervicales y la articulación C7-T1.
1. Anteroposterior: Permite ver el daño en los pedículos, facetas y masas laterales
2. Lateral: Permite ver las fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso
odontoídeo, y dislocaciones cervicales.
3. Transoral: Permite ver fracturas sobre el proceso Odontoides y evaluar la articulación entre C1 y C2.
• Radiografía de la columna torácica y lumbosacra anteroposterior y lateral

Permite identificar fracturas y/o subluxaciones, pero no valoran adecuadamente la extensión del daño
al canal espinal.
Tomografía Computarizada
Evalúa mejor el daño óseo que la radiografía y permite visualizar la extensión del daño hacia el canal
medular por fragmentos óseos.
Resonancia Magnética (RM)

Método para identificar anormalidades como hemorragias, contusión o compresión de las raíces nerviosas.
No es tan bueno como la tomografía computarizada para evaluar estructuras óseas.

E. Exposición
Marco Hoyos
Cirujano Plástico
Isabel Amelines
Médica intensivista

Paciente quemado
Superficie corporal
Se debe tratar de ser precisos en la valoración de la superficie
corporal quemada ya que un cálculo inadecuado de la extensión
lleva a un cálculo incorrecto de la cantidad de líquidos con los
cuales deberá ser reanimado el paciente.
Niños
• Leve: Menos del 10% o menos del 2% si es de tercer grado.
• Moderada: del 10 al 20%
• Severa: Mayor del 20%
Adultos
• Leve: Menos del 15%
• Moderada: del 15 al 25%
• Severa: Mayor del 25%
Método de Lund y
Browder
Área Corporal Nac. - 1 año 1 – 4 años 5 – 9 años 10 -14 años 15 años adulto
cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13
glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Regla de los 9

Paciente quemado
Profundidad
Quemadura de primer grado: Se compromete sólo la epidermis en profundidad variable,
mostrando principalmente eritema. Es intensamente dolorosa y es la única que cura por
regeneración epitelial a partir de las células basales en 4 - 8 días. No dejan cicatriz ya que no
comprometen la membrana basal.
Manejo
• Hidratación de la piel.
• Cuando está asociada a una insolación requiere reanimación sistémica.
• Uso de antisolar mientras la piel muestre alguna alteración en su color.
• No se incluye en el cálculo de líquidos de la reanimación.
Quemadura de segundo grado superficial: Cuando se compromete toda la epidermis y grados

variables de la dermis papilar, su principal característica es la ampolla o flictena íntegra o rota
que deja un lecho rosado húmedo; cicatriza en 8 - 14 días a partir de los anexos cutáneos
presentes en la dermis reticular, usualmente abundantes, por lo que la cicatriz es de excelente
calidad no tiende a expresarse con hipertrofia o queloide.
Manejo
• Uso de antisolar por tiempo prolongado debido a la tendencia de la cicatriz a
hiperpigmentarse con el sol.
• No requiere uso a largo plazo de elásticos compresivos o siliconas.

Paciente quemado
Profundidad
Quemadura de segundo grado profunda: Compromete toda la epidermis, la dermis papilar, y grados variables de la
dermis reticular. Clínicamente presenta un aspecto rojo y desecado o una escara dérmica blanquecina u ocre, de
espesor variable. Sana entre 2 y 4 semanas, y en algunos sitios anatómicos como la espalda, hasta 6 semanas. Su
cicatrización es más problemática, y a mayor profundidad, menos anexos viables quedan para la reparación del tejido
por lo que requiere más tiempo.
Manejo
• Uso por tiempo prolongado de elásticos compresivos, siliconas y antisolar.
• Aquellas quemaduras que no sanen antes de 15-20 días, deben injertarse como si se trataran de tercer grado.
• Las quemaduras muy severas se benefician de una escarectomía temprana que retire el tejido quemado muerto
para luego injertar tempranamente.
Quemadura de tercer grado: Compromete todo el espesor de la piel. Tiene una escara gruesa de color blanco,
amarillento o pardo, fuertemente adherida, rígida y con vasos trombosados en su profundidad.
Manejo
• Al caer la escara, deja un lecho cruento o tejido de granulación que debe ser injertado, y luego requerirá el uso
prolongado de elásticos y siliconas.
• Es importante no dejar cicatrizar espontáneamente ya que dejará secuelas serias, como contracturas e
hipertrofia de la cicatriz.
• Se benefician de una escarectomía temprana para retirar el tejido quemado muerto y luego injertar
tempranamente. Esta conducta disminuye la estancia hospitalaria y complicaciones como la sepsis local o
sistémica y la muerte.
Quemaduras de cuarto grado: Es una quemadura muy profunda que puede comprometer además de la piel, tejido
celular subcutáneo, músculo y estructuras nobles como tendón, nervio o hueso.

Paciente quemado
Región corporal
Hay regiones corporales en las cuales se debe tener especial consideración

por representar un mayor riesgo de complicación al sufrir una quemadura:
• Los pliegues, cuello y axilas por su tendencia a la formación de
contracturas antifuncionales.
• Los genitales, por las deformidades residuales y el mayor riesgo de
infección.
• La cara, por las posibles secuelas estéticas y funcionales que pueden
presentarse y la necesidad de procedimientos de cobertura tempranos
para evitarlas.
• Las áreas cercanas a orificios corporales por la posibilidad de oclusión
cicatricial y retracción.
• Las manos, por las devastadoras secuelas que se pueden presentar si no
se manejan adecuadamente las lesiones.

Paciente quemado
Enfermedad previa
Las patologías presentes previamente a las quemaduras empeoran el

pronóstico por la alta demanda metabólica que supone para el organismo la
gravedad de las lesiones.
• El compromiso cardíaco, pulmonar y renal junto con la edad avanzada

suponen dificultades para resistir el estado de choque de los pacientes
quemados.
• La diabetes y el uso de inmunosupresores anticipan complicaciones de
índole infeccioso y retardo en el proceso de reepitelización
• El embarazo y otros estados condicionan tratamientos especializados.
• Las quemaduras por inhalación, de áreas especiales, con lesiones
asociadas .
• Las quemaduras eléctricas, asociadas a estados comórbidos como
hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca, entre otros, se
clasifican como graves.

Paciente quemado
Manejo
1. Realizar las medidas de primeros auxilios:

• Aplicar abundante agua fría por un período de 15 a 30 minutos para controlar el daño tisular
• Remover la ropa que esté caliente evitando retirar aquellas que estén adheridas a la piel.
• Cubrir al paciente con sábanas limpias para evitar hipotermia, especialmente en niños con
quemaduras extensas.
2. Realizar la historia clínica y examen físico para determinar: Superficie, Profundidad, Región
corporal, Traumas asociados y enfermedades previas.
3. Los pacientes con quemaduras menores (leves), pueden ser manejados de forma ambulatoria.
Hospitalizar a los pacientes con quemaduras moderadas y graves, estabilizar desde el punto de
vista hemodinámico y luego definir su remisión a una institución de mayor nivel de complejidad si es
del caso.
4. Adicionar oxígeno por cánula nasal o máscara facial a la mayor concentración posible para
mejorar la oxigenación de la zona de estasis o de isquemia para evitar la profundización de la
quemadura.
5. En los pacientes con compromiso de espesor total y circunferencial del tórax se debe evaluar la
necesidad de escarotomías, las cuales se deben realizar inmediatamente.
6. Canalizar dos venas periféricas de grueso calibre para el manejo independiente de los líquidos de
reanimación y medicamentos.

Paciente quemado
Exámenes de laboratorio
En quemadura moderada o de baja extensión con compromiso de sitios

críticos:
• Hemoleucograma completo con sedimentación

• Bun
• Creatinina
• Citoquímico de orina
• Hemoclasificación
En quemadura grave, además de lo anterior, también es necesario:

• Ionograma
• PH y gases arteriales
• TP-TPT-plaquetas

Paciente quemado
Reanimación con líquidos
• Quemaduras que afectan 10% o menos de la SCT*, usualmente no

requieren reanimación con líquidos endovenosos, se debe hacer
reposición oral.
• Quemaduras intermedias de 11-20% de la SCT*, requieren
frecuentemente reanimación con alguna fórmula de reposición de
líquidos (se recomienda Parkland) aunque sigue siendo de fácil
manejo.
• Quemaduras > 20% de la SCT*, y especialmente > 40% SCT*, será
necesaria la reanimación con líquidos endovenosos mediante la
fórmula de Parkland e idealmente utilizando monitoreo
hemodinámico invasivo.

Fórmula de Parkland
Primer día
• No dar coloides.
• Reponer volumen con Lactato de Ringer (Hartman) ya que es el cristaloide que mas
se parece al ultra filtrado de plasma que se pierde a través de la superficie quemada.
• En niños parte de los líquidos de reanimación deben incluir dextrosa al 5% con
electrolitos para conservar sus niveles de glicemia, especialmente si están en ayunas.
4 ml * kg * % de SCQ. Del volumen calculado, se pasa la mitad en las primeras 8 horas
de quemado y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
Segundo día
• Líquidos endovenosos a la mitad o 2 terceras partes de lo calculado el día 1.
• En casos severos se puede administrar coloides 0.5 a 1 gr/kg.
• La cantidad de líquidos se modifica de acuerdo con la diuresis:
• 0.5—1 ml/kg/h en adultos
• 1 ml/kg/h en niños.

Trauma en extremidades
Evaluación
Nervios periféricos:
Evaluar presencia de déficit motor o sensitivo.
Evaluación ósea:
• Buscar deformidades, fracturas visibles, estigmas de trauma, edema, equimosis,
laceraciones.
• Evaluar movimientos pasivos y activos en los casos que el paciente no tenga dolor o
signos de fractura.
Trauma de tejidos blandos:
• Evaluar estado de los músculos, anexos y piel.
• Buscar hematomas y avulsiones que puedan llevar a infecciones o alteraciones
funcionales posteriores.
Evaluación vascular
• Evaluar presencia, intensidad y simetría de los pulsos.
• Miembro superior: axilar, braquial, ulnar y radial.
• Miembro inferior: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.
Evaluar signos duros y signos blandos

Trauma en
extremidades
Solicitar exámenes útiles para el manejo urgente:
• Hemoglobina – Hematocrito.
• Hemoclasificación.
• En pacientes politraumatizados, con sospecha de sangrado abundante o
lesión vascular, solicitar reserva de sangre o si está en choque transfundir
hemoderivados.
• Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Creatinquinasa y función renal en trauma severo de tejidos en busca de
rabdiomiolisis.
•Radiografías simples de la extremidad afectada:
•Angiotomografía o angiografía: Ayuda a determinar extensión y
localización de lesiones vasculares en situaciones especiales

Trauma en
extremidades
Manejo
• Control de la hemorragia por medio de compresión directa
• Reducción de la deformidad mediante tracción y bajo sedación
• Inmovilización con férulas
Fracturas abiertas
• Profilaxis contra el tétanos.
• Definir el grado de contaminación
• Irrigación para retirar el material extraño y tejido necrótico.
• Cubrir la herida con gasa húmeda.
• Iniciar antibióticos:
– Fracturas expuestas grado I: cefalosporinas de primera generación, si
el paciente es alérgico se debe iniciar con clindamicina.
– Fracturas grados II o III: Adicionar un aminoglicósido.
• Evaluación por ortopedista.

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Manejo inicial del paciente

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Maria Clara Mendoza Arango

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• Define todas las lesiones Puntaje AIS Lesión

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Juan Jairo Zuluaga

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• Control de la columna cervical

Evaluar la ventilación del paciente:

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Derechos reservados de Propiedad

Derechos reservados de Propiedad

Derechos reservados de Propiedad

• Apariencia: Palidez y diaforesis.

Derechos reservados de Propiedad

Identificación del sitio de sangrado

Buscar sangrado evidente o visible y determinar sangrado no evidente

Derechos reservados de Propiedad

Manejo del choque hemorrágico

•Compresión directa: Realizar compresión directa sobre la herida con

•Reposición de volemia: Realizar reanimación con líquidos a dosis de

Derechos reservados de Propiedad

Prevención de la triada de la muerte

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Evaluar el estado de conciencia mediante:

• Escala de coma de Glasgow,

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•Buscar lesiones en zonas poco usuales de trauma (cuero cabelludo,

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Fabian David Casas Arroyave

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2. Preoxigenación: Debe preoxigenarse al paciente con una FiO2 al 100% al menos

Segundo intento de intubación Dispositivo supraglótico Exitoso

Segundo respondedor tercer Criocotiroidotomia o

Se recomienda en pacientes en los que no se ha logrado la intubación.

1. Ventilar con oxígeno suplementario.

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Trauma cerrado Trauma penetrante

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Zona III Zona II ZONA I

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8. Observar si hay heridas sangrantes sobre los trayectos vasculares y la presencia

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• Las lesiones por proyectil de arma de fuego transcervicales anteriores a la

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• Controlar las hemorragias de las partes blandas

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• Realizar lavado con abundante solución salina normal

• En mordeduras, prescribir antibióticos.

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En trauma agudo con pérdida de una o varias

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• Evaluar la columna cervical por examen físico y

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Región supraglótica: Es la zona respiratoria que sufre quemadura como tal.

Área traqueo bronquial: Se puede producir broncoconstricción por la presencia de gases

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• Historia de exposición a un ambiente cerrado con

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• Realizar una laringoscopia directa sin analgesia o