UNIVERSIDAD NACIONAL“PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Ciencias Histórico Sociales y Educación

Departamento Académico de Educación

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

FICHA DE REGISTRO PARA PRACTICAS PREPROFESIONALES

DATOS PERSONALES DEL PRACTICANTE

APELLIDOS NOMBRES CELULAR DIRECCION CORREO ELECTRONICO

OPCIONAL : Si tiene centro de Prácticas

Área de realización Prácticas

Preprofesionales.

Nombre de la Institución
Dirección
Nombre del director o
representante encargado

Nombre del Asesor - Psicólogo

Fecha
Firma del Practicante

SITUACION ACADEMICA Y ADMINISTRATIVA

Declaro bajo juramento que me encuentro apto(a) para iniciar las practicas Preprofesionales en la
carrera profesional de Psicología ya que cumplo con lo requisitos para iniciar con los trámites
correspondientes.

CODIGO FECHA
UNIVERSITARIO
FIRMA DEL
POSTULANTE HUELLA DIGITAL

PROFESOR ASESOR

NOMBRE Y APELLIDOS
FIRMA DE
FECHA
COMPROMISO