CLASE 12

IMAGENOLOGÍA • Indicaciones de USG

obstétrico

Imagenología •
•
Tamizaje pre-natal
USG obstétrico normal y
ginecológica pt. 3 anormal:
• Primer trimestre
• Obstetricia • Segundo trimestre
• Tercer trimestre
• Indicaciones de RM fetal
Dra. Liliana Hernández Marín
Imagenología Diagnóstica y Terapéutica

iDESIGN
by HiSlide.io
 USG Obstétrico Seguro, preciso, no invasivo y asequible para el
estudio del útero, feto y cronología del embarazo

TRANSVAGINAL (Vejiga vacía):

TRANSABDOMINAL:

• Valoración:
• Valoración:

• Óptima del 1er trimestre

• Óptima del 2o y 3er trimestres
• Óptima de:
• Llenado de vejiga depende del
• Orificio cervical interno (OCI) y hábito corporal (panículo adiposo) y
canal cervical
tiempo del embarazo (entre más
• Relación de la placenta con OCI
avanzado menos necesidad) **

• Relativa del 1er trimestre (vejiga llena)

CON UN OCI CERRADO NO AFECTA AL

CONTENIDO INTRAUTERINO

1er T 1er T

(**) Pregnancy dating. Morgan J, et al. STAT Pearls - 2019

Ultrasound in Pregnancy. Hsu S, et al. Emergency Medicine Clinics of North America, 30(4), 849–867 - 2012

Ultrasound: The Requisites. Hertzberg B, et al. Pág. 527, Elsevier 3a Ed - 2015

How to optimize imaging in the obese gravida. Han C, et al. Contemporary OB/GYN 64 (06) - 2019

 USG Obstétrico Seguro, preciso, no invasivo y asequible para el

estudio del útero, feto y cronología del embarazo

Degradación de imagen

Algunas pacientes requieren de llenado de

vejiga, exploración en decúbito lateral,
sedestación, bipedestación, con la asistencia
de ayudante para movilizar panículo y feto, etc.

• Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegal and technical issues. Paladini D. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 720–729

• How to optimize imaging in the obese gravida. Han C, et al. Contemporary OB/GYN 64 (06) - 2019

 Tipos de USG Obstétrico

USG Estándar USG Especializado USG Limitado

Primer trimestre • Ecocardiograma fetal Respuesta de
• Perfil biofísico situaciones
Segundo o tercer • Doppler fetal clínicas agudas
trimestre • USG 11-14 (“cromosómico”)
y específicas
• USG estructural (18-22)

✌ Análisis detallado
̦ con riesgo de anomalías anatómicas o
cariotípicas fetales:

• Edad materna avanzada (>35 a.)

• Comorbilidades

• Reproducción asistida

Sospecha de anomalías fetales por:

• Historial (persona y ginecológico G/P/A)

• Marcadores bioquímicos

• Hallazgos en USG estándar o limitado

ACR–ACOG–AIUM–SMFM–SRU Practice Parameter For The Performance Of Standard Diagnostic Obstetrical Ultrasound. Revisión 2018
Tamizaje pre-natal bioquímico para aneuploidías fetales (mujeres en riesgo)

PAPP-A GCh-B
PRIMER TRIMESTRE (9-13 SDG)
Trisomía 21 ↓ ↑
Marcadores:
Trisomía 13 y 18 ↓ ↓
• PAPP-A: Pregnancy associated
plasma protein Anomalías de los cromosomas ↓ NL
• GCh-B sexuales
• USG 11-14: Translucencia nucal Triploidía paterna ↓+ ↑+++
Triploidía materna ↓+++ ↓++

SEGUNDO TRIMESTRE (15-20 SDG)

AFP GCh-B Estriol Inhibina-a
Marcadores (Tamizaje cuádruple):
Trisomía 18 ↓ ↓ ↓ NL
• AFP
• GCh-B Trisomía 21 ↓ ↑ ↓ ↑
• Estriol Anomalías del tubo
• Inhibina-a neural, abdominales
↑ NL NL NL
USG estructural 18-22

cffDNA (DNA fetal acelular) desde 10 SDG:

• No invasivo. Tamizaje de trisomía 21, 18, 13, cromosomas sexuales fetales

• Mujeres >35 años + USG estructural 18-22

Resultados anormales requieren cariotipo fetal mediante biopsia
vellosidades coriónicas (10-14 SDG) o amniocentesis (15-20 SDG)
• Riesgo de complicaciones del 0.5 y 1.5% respectivamente
 1er Trimestre
iDESIGN
by HiSlide.io
Primer trimestre - INDICACIONES
1. Confirmación del emb. intrauterino
2. Estimación de la edad gestacional
3. Hemorragia vaginal (amenaza de aborto)
4. Embarazo ectópico
5. Enf. trofoblástica gestacional
6. Gestación múltiple

7. Evaluar y asistir en la biopsia de vellosidades coriónicas o cerclaje

cervical
USG Obstétrico - Marcadores del Primer trimestre

Saco Saco
gestacional vitelino
PF
(SG) (<6mm)
y Promedio de 3 SV
Diámetro diámetros mayores
promedio Embrión:
del SG Polo fetal
(DSG) (PF)

Diámetro
cráneo-caudal
Actividad
(DCC)
cardiaca
medible
fetal

Medido a partir de 6-12 SDG

USG Obstétrico - Medición de Frecuencia cardiaca fetal (FCF)

USG Modo M

Embriones

(uso recomendado hasta 12 SDG)

USG Doppler Espectral

Fetos
USG Obstétrico - Medición de Frecuencia cardiaca fetal (FCF)

USG Modo M

Embriones

(uso recomendado hasta 12 SDG)

USG Doppler Espectral

Fetos
Primer trimestre - GCh-β

Saco gestacional
Saco vitelino, embrión
Actividad cardiaca
mUI/ml

Rango de normalidad

Semanas de gestación
USG Obstétrico - Marcadores del Primer trimestre

1era APARICIÓN 1era APARICIÓN DIÁMETRO GCh-β

MARCADOR USG Trans-Vaginal USG Trans-Abdom. DE SG
(media) (IU)
(SDG) (SDG)

<1200
Egrosamiento
3½a4 - - Duplicado c/48
endometrial
hrs

5 mm 1000-1200
Saco gestacional (SG) 4½a5 5½ (crece 0.6-1mm (Obligatorio
diario) >2000)

5a5½ 8 mm
Saco vitelino
6 (Obligatorio >5,000-7,000
(NL <6mm) Degradación 10-12 SDG 13mm)

Embrión
(disco embrionario 5½a6 6½-7 5-12mm >11,000
1-2mm)

Actividad cardiaca
visible 5½a6 7-8 16-20 mm >35,000
(embrión 4-5mm)
Primer trimestre - Marcadores principales y GCh-β

4 SDG 1,000-2,000 5 SDG 5,000-7,000

6 SDG >11,000 9 SDG

USG Obstétrico - Marcadores del Primer trimestre

Cavidad
SV coriónica
Cavidad
coriónica Feto
Embrión Cavidad Cavidad
amniótica amniótica

Amnios Amnios

13 SDG

6 SDG
USG Obstétrico - Primer trimestre

Decidua parietalis

Decidua
capsularis

6.5 SDG
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades
Cambios hidrópicos
coriónicas

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades
Cambios hidrópicos
coriónicas

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades Emb
Cambios hidrópicos
coriónicas SV

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades
Cambios hidrópicos
coriónicas

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades
Cambios hidrópicos
coriónicas

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)

77 LPM
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades
Cambios hidrópicos
coriónicas

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)
Primer trimestre - Indicadores de mal pronóstico en embarazo temprano
Marcador Hallazgo

Contornos irregulares,
SG
posición baja

SV Calcificado, >7mm

Vacío, signo del “amnios

Amnios
expandido”

Embrión Amorfo

FCF Bradicardia ≤85 LPM

Vellosidades
Cambios hidrópicos
coriónicas

Hemorragia Grande (rodea ≥2/3 de

subcoriónica perímetro de SG)
Primer trimestre - Falla temprana del embarazo (1er trim.)
Basados en USG TrV:
1. DSG >25mm sin embrión

2. DCC ≥7mm sin actividad cardiaca (≥15mm en USG TrA)

3. Cese de actividad cardiaca documentada previamente sin importar DCC

4. Ausencia de embrión:

• >11 días después de demostrar SG + SV

• >14 días después de demostrar SG sin SV

Si hay duda: “Esperar y volver a revisar”

DSG 25mm
 Primer trimestre
Hemorragias

Aborto Enfermedad
Embarazo
trofoblástica
ectópico
 Guías de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento del aborto
Primer trimestre - ABORTO espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente.
Secretaría de Salud 2009. IMSS-088-08

www.picmonic.com
Primer trimestre - ABORTO

• Retained products of conception. UpToDate. Revisión: Diciembre 2019

• The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal

ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Sawyer E, et al.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 29;2 (205-209), 2007

Primer trimestre - Embarazo ectópico

• Emergencia, puede poner en peligro la
vida. 1a causa de mortalidad en el en 1er
trimestre (1 en 100 embarazos, EEUU)

Hemorragia vaginal + dolor abdominal en el

1er trimestre + masa pélvica +/- Choque (si Útero
EE
hay ruptura)

Sitio ectópico de inserción más común:

• Tubario (95%): Ámpula (75-80%), istmo
(12%) y fimbria (5%)

• Cervical 1%, ovárico 1-3%

USG:
• UTERO SIN SG
• Masa (ecogénica) anexial o SG

• Actividad cardiaca extrauterina

• Signo de anillo de fuego (el radiólogo LL

EE
debe diferenciar del cuerpo lúteo que Útero
también tiene vascularidad en anillo)

• EE roto: Líquido libre en la

pelvis (fondo de saco) = OI
Hemoperitoneo
LL
• +/- Engrosamiento de endometrio,
quistes o líquido endometrial -
Signo del pseudosaco
Primer trimestre - Embarazo ectópico

SG
Útero
SG

SG
Primer trimestre - Embarazo ectópico
SG

SG

FCF

Útero

SG
Primer trimestre - Embarazo ectópico ROTO

Útero

Útero

LL
LL

SG
Útero

LL
LL - coágulos
1er trimestre - Embarazo ectópico - Signo del pseudosaco gestacional
Embarazo intruterino temprano

Signo Intradecidual - Anillo ecogénico en endometrio Signo de la doble decidua

La falta de visualización de estos signos no descarta embarazo intrauterino

Signo del Pseudo saco en EMBARAZOS ECTÓPICO

Siempre considerar EG por FUR, sintomatología y hallazgos extrauterinos (embarazos heterotópicos:

uterino y ectópico simultáneo 1/30,000 espontáneos y 1-3/100 con reproducción asistida)
 Crm: Cromosomas

Primer trimestre - Embarazo molar (enf. trofoblástica gestacional)

Hemorragia vaginal, hiperemesis, HAS
Completa

• Mola hidatiforme (completa) 90%:

• Diploidía (46 XX o 46XY)

• Crm. paternos
• Mola parcial (material fetal o
amniótico presente)

• Triploidía (69 XXY- 70%, 69 XXX, 69 XYY)

• 46 Crm. paternos y 23 maternos

↑↑ GCh-B (realizar seguimiento seriado)

Riesgos:
Parcial
• Mola invasiva

• 2% de molas completas
desarrollan tumores
coriocarcinoma
USG:
• Contenido uterino con patrón quístico (“signo
de tormenta de nieve”)

• Vascularidad intrauterina incrementada

• Parcial: Presencia de partes fetales

• +/- Quistes teca-luteínicos en ovarios

 Crm: Cromosomas

Primer trimestre - Embarazo molar (enf. trofoblástica gestacional)

Hemorragia vaginal, hiperemesis, HAS
Completa

• Mola hidatiforme (completa) 90%:

• Diploidía (46 XX o 46XY)

• Crm. paternos
• Mola parcial (material fetal o
amniótico presente)

• Triploidía (69 XXY- 70% o 69 XXX)

• 46 Crm. paternos y 23 maternos

↑↑ GCh-B (realizar seguimiento seriado)

Riesgos:

• Mola invasiva
Parcial
• 2% de molas completas
desarrollan tumores
coriocarcinoma
USG:
• Contenido uterino con patrón quístico (“signo
de tormenta de nieve”)

• Vascularidad intrauterina incrementada

• Parcial: Presencia de partes fetales

• +/- Quistes teca-luteínicos en ovarios

Primer trimestre - Sospecha de gestación múltiple
Incidencia 1% aproximada

Cigocidad: Dicigóticos (DZ)

(fraternos)
Más común

Monocigótico (MZ)
(idénticos)

Corionicidad y amnionicidad

Placenta
Placenta

separada fusionada 1 SV
58% DZ Dicoriónico / 42% DZ Moncoriónico / Moncoriónico /
19% MZ 13% MZ
Diamniótico Diamniótico Monoamniótico

100% DZ ó 2 SV 64% MZ 4% MZ
32% MZ (divididos 3 DPC) divididos 4-8 DPC divididos >8 DPC
Primer trimestre - Sospecha de gestación múltiple
Determinar dentro de
6 a 9 SDG:

Corionicidad

y amnionicidad

DC/DA MC/DA MC/MA

• Dicoriónicos (DC):
• Membrana gruesa (>2mm)
- Signo de lambda

• Posterior a 9 SDG:
membrana más delgada
(determinación menos
confiable)

• 2 amnios (Todos DA)

• Monocoríonicos (MC)
• Mayor riesgo de
anomalías fetales y
complicaciones
• Diamnióticos (DA):
Membrana delgada -
Signo de la T
• Monoamnióticos (MA):
Dentro de 1 amnios DC/DA MC/MA
Primer trimestre - Variantes normales
Herniación fisiológica del intestino medio
• En la base del cordón umbilical

• Comienza en 6 a 8 SDG

• No debe observarse más allá de 8-12 SDG

• No confundir con onfalocele o gastrosquisis

 2o Trimestre
iDESIGN
by HiSlide.io
Segundo trimestre - INDICACIONES
1. Normalidad fetal:
Seguimiento,
observación e
identificación de
anormalidades fetales

- USG estándar

- USG especializados:

• USG 11-14
(“Cromosómico”)
• USG 18-22 - USG
Estructural

3. Guía de
amniocentesis

4. Evaluación de AFP
sérica anormal

5. Seguimiento de edad
gestacional
 USG 2o Trimestre - Competencia cervical
NORMAL
Riesgo de incompetencia
cervical: Parto pretérmino

USG Tr Abdominal: Vejiga 33 mm

40 mm
parcialmente llena

USG Tr Vaginal: Mas

sensible

Amnios
Longitud cervical:
• Normal ≥3 cm
15 mm
15 mm
• Limítrofe 2-3 cm
Corion
• Acortado ≤2 cm

Documentar:

• Amplitud de orificio
cervical interno (OCI) si
está abierto.

• Protrusión de 13 mm
Vagina
membranas, cordón 9 mm

umbilical o partes fetales

32 mm
 Tabla 2. Anomalías fetales en fetos con aumento de la translucencia nucal.
USG 2o Trimestre -
Defectos del SNC
Acrania / anencefalia
Agenesia del cuerpo calloso
USG 11-14 SDG (‘cromosómico’)
Craneosinóstosis
Dandy Walker
Diastematomielia
Encefalocele
Síndrome de Fowler
Holoprosencefalia
11 a 13.6 SDG Síndrome hidroletal
Valoración de la morfología fetal y valoración Iniencefalia
especializada de:
Síndrome de Joubert Hipospadias
Macrocefalia
Microcefalia
• Translucencia nucal (TN)
Espina bífida Megavejiga
• ↑ TN: Rasgo fenotípico común de la Trigonocefalia C
Ventriculomegalia
trisomía 21 y otras anomalías
cromosómicas
Defectos faciales Defectos esqueléticos
• Asociado con muerte fetal y un amplio Agnatia / micrognatia
espectro de malformaciones fetales, Labio leporino / paladar hendido Acondroplasia
Microftalmia
deformidades, síndromes genéticos, etc.
Síndrome de Treacher-Collins Osteocondrodisplasia de
•
Defectos nucales
Hueso nasal
Higroma quístico
Lipoma nucal
• Regurgitación tricuspídea Defectos cardiacos
•
Síndrome de Di George
Flujo del Ductus venoso - Marcador
temprano de morfología cardiaca Defectos pulmonares
Malformación adenomatoide
quística
Hernia diafragmática
Síndrome de Fryn
Marcadores alterados pueden requerir
seguimiento por USG, amniocentesis o biopsia Defectos de la pared
abdominal
de vellosidades coriónicas para realizar cariotipo Exstrofia cloacal
Onfalocele
Gastrosquisis
Defectos del TGI Anemia fetal
Enfermedad de Crohn Anemia de Blackfan Diamond
Atresia duodenal Porfiria eritropoyética congénita
Atresia esofágica Anemia diseritropoyética
Obstrucción intestinal Anemia de Fanconi
Infección por Parvovirus B19
Defectos del TGU a-Talasemia
Genitales ambiguos
Hiperplasia suprarrenal Defectos neuromusculares
congénita
Síndrome nefrótico congénito Secuencia deformante de
Hidronefrosis
aquinesia fetal
Distrofia miotónica
Atrofia muscular espinal
Poliquistosis renal infantil
Síndrome de Meckel-Gruber Defectos metabólicos
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Displasia renal multiquística Gangliosidosis GM1
Agenesia renal Déficit de la cadena larga de la
3-hidroxiacil-coenzima A
dehidrogenasa
Mucopolisacaridosis tipo VII
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
Acondrogénesis Raquitismo vitamina D resistente
Distrofia torácica asfixiante
Síndrome de Zellweger
Blomstrand
Otros defectos
Displasia campomélica Anomalía body stalk
Displasia cleidocraneal Síndrome de Brachmann-Cornelia
de Lange
Hipocondroplasia Asociación CHARGE
Hipofosfatasia Inmunodeficiencia
Síndrome de Jarcho-Levin
Cifoescoliosis
Linfedema congénito
Síndrome de Ectrodactilia-Displasia
Ectodérmica-Hendidura
Reducción de miembros Encefalopatía mioclónica neonatal
Síndrome de Nance-Sweeney Síndrome de Noonan
Osteogénesis imperfecta
Síndrome de Roberts
Síndrome de Perlman
Síndrome de Stickler
Síndrome de Robinow Síndromes inespecíficos
Síndrome de costilla corta y Retraso psicomotor severo
polidactilia
Sirenomelia
Talipes equinovaro
Displasia tanatofórica
Asociación VACTER
USG 2o Trimestre - USG 11-14 SDG

• Translucencia nucal (TN)

Anormal: > 3.0 - 3.5 mm:
• Hueso nasal
• Regurgitación tricuspídea
• Ductus venoso
Fallo cardiaco  → Congestión venosa  → Alteración de la MEC  → Falla linfática

TN Normal TN Incrementada
USG 2o Trimestre - USG 11-14 SDG

• Translucencia nucal
• Hueso nasal (HN)
• Regurgitación tricuspídea
• Ductus venoso

HN
Sin HN
 USG 2o Trimestre - USG 11-14 SDG
• Translucencia nucal
• Hueso nasal
• Regurgitación tricuspídea:
• Trisomías 21, 18, 13 y malformaciones cardiacas mayores
• Flujo del Ductus venoso
• Aneuploidías fetales, malformaciones cardiacas, resultados negativos del embarazo

VD

AD

DV flujo NL
NL

Regurg. Tric.

DV flujo inverso
USG 2o Trimestre - USG ESTRUCTURAL (18-22 SDG)
• Detección de anomalías estructurales mayores y menores

• Requiere de personal con alto entrenamiento y experiencia

• Realizar previo a la semana 24 (consideración de término del embarazo)

• Ofrecido en casos de riesgo por edad avanzada, marcadores bioquímicos anormales, etc

EJEMPLOS DE ALTERACIONES DETECTADAS:

Defectos del tubo neural: Tórax

• Anencefalia
• Malformación congénita de la
• Encefalocele
vía aérea pulmonar (CPAM)

• Espina bífida
• Secuestro pulmonar

• Derrame pleural

Craneales • Hernia diafragmática

• Ventriculomegalia

• Sx. Dandy-Walker
Pared abdominal
• Agenesia del cuerpo calloso
• Onfalocele

• Holproscencefalia
• Gastrosquisis
• Microcefalia

Tracto GI
Corazón • Atresia esofágica

• Dextrocardia
• Atresia de yeyuno o duodeno

• Comunicaciones atriales o ventriculares

• Quistes abdominales

• Univentrículo

• Hipoplasia del ventrículo izquierdo

Tracto GU
• Estenosis y atresia pulmonar
• Agenesia renal

• Transposición de grandes vasos

• Enf. poliquística recesiva

• Tetralogía de Fallot
• Uropatía obstructiva

• Anomalía de Ebstein

• Doble salida ventricular Musculoesquéticas y faciales

 USG 2o Trimestre - USG ESTRUCTURAL (18-22 SDG)
MORFOLOGÍA FETAL: FETOMETRIA:

Cabeza:
• Presencia de línea interhemisférica

• CC: Circunferencia cefálica

Greg Fiering

• Cavum del septum pelúcido

• DBP: Diámetro biparietal

• Tálamos
• CA: Circunferencia abdominal

• Tercer ventrículo
• LH: Longitud humera.

• Atrio cerebral
• LT: Longitud tibial

• Cisterna magna
• LF: Longitud femoral

• Pliegue nucal

• Cerebelo
• Peso fetal estimado

• Hueso nasal

• Integridad del labio y paladar superior

• Fecha probable de parto

• Presencia de ambos cristalinos en órbitas

COMPONENTE MATERNO Y
Tórax: EXTRAFETAL:
• Situs, morfología y tamaño del corazón

• FCF
• Líquido amniótico

• Espectros de la válvula mitral y tricúspide

• Arteria pulmonar, aorta y vena cava

superior

• Placenta (localización, espesor,

grado de maduración, evidencia
• Pulmones
de desprendimientos o
Abdomen y pelvis:
hematomas)

• Cámara gástrica
• Cérvix

• Seno porta
• Orificio cervical interno

• Entrada del cordón umbilical

• Útero y anexos

• Arterias renales

• Díametro de la pelvis renal

• Cordón umbilical
• Vejiga urinaria

• Arterias umbilicales

• Intestinos
Estructuras revisadas también
• Genitales
en USG estándar
Columna:

Miembros torácicos y pélvicos:

• Huesos largos y disposición

Avise que será tardado
• Dedos
USG 2o Trimestre - USG ESTRUCTURAL (18-22 SDG)

• Ejemplos de alteraciones detectadas:

Gastrosquisis Anencefalia Atresia de duodeno

Estómago

Duodeno
 RCIU:
USG Especializado: Doppler 11-14 SDG Restricción del
crecimiento
intrauterino

• Doppler de arterias uterinas - 11-14 SDG

DPPNI:
Desprendimient
• Tamizaje para preclampsia-eclampsia, RCIU, DPPNI, muerte fetal
o prematuro de
• Presencia de ‘muesca’ (notch) y cambios en índice de resistencia. placenta
normoinserta

Muesca

Espectro NL
USG 2o Trimestre - Determinación de genitales
Mejor momento: Segundo trimestre (>14 SDG)

Exactitud: 96.7–99.3% con personal con >200 estudios obstétricos realizados

Grupo con mayor falla en predicción: IMC materno >23.8

XX XY
USG 2o y 3er Trimestre - Fetometría básica

DBP: Diámetro biparietal

CC: Circunferencia cefálica CA: Circunferencia abdominal LF: Longitud femoral

USG 2o y 3er Trimestre - Fetometría básica
DBP: Diámetro biparietal

CC: Circunferencia cefálica

Tálamos
Hoz
Cráneo

3er
ventrículo
USG 2o y 3er Trimestre - Fetometría básica

CA: Circunferencia abdominal

Seno porta

Vértebra
Vena
umbilical

Burbuja
estomacal
USG 2o y 3er Trimestre - Fetometría básica
LA: Longitud femoral
Longitud fetal (cms) = 6.18 + 0.59 x LF en mm
Variable acorde a raza

Férmur
 USG Obstétrico - Fetometría y estimación de EG
USG > Fecha de última mestruación (FUM) para determinar EG

USG más útil para estimar edad gestacional (EG): 1er trimestre (hasta semana 13.6/7)
• Parámetro: LCC (DCC)
• Margen de error (ME) ±5–7 días

En semanas 12 a 14 LCC = DBP

• Usar LCC si LCC <84mm y DBP si LCC >84mm

En el 2o y 3er trimestre EG estimada mediante fetometría con DBP, CC, CA y LF y

estimación de peso
• 2o: 14 a 27.6 SDG - ME ±7 días aprox.

• 3er: 28 SDG a Parto - ME ± 2 a 2.4 SDG

• Actualmente no se sabe que parámetro es mejor para determinar EG

• Históricamente: CC mejor que DBP > LF > CA

SE SUGIERE QUE TODAS LAS MUJERES CUENTEN CON USG <24 SDG

• Ojo: Crowther et. al: USG antes de 17 SDG estima mejor la edad gestacional que USG a 18 a 22 SDG

• Si el primer USG es en 3er trimestre se sugiere realizar mínimo 2 (crecimiento fetal

comparativo)

• ACOG Methods for Estimating the Due Date. Committee Opinion. Boletín 700 - Mayo 2017

• Prenatal assessment of gestational age, date of delivery, and fetal weight. UpToDate. Abril 2020

• SOGC Clinical Practice Guideline. Guideline No. 388 - Determination of Gestational Age by Ultrasound. Octubre 2019
 USG 2o y 3er Trimestre - Valoración de líquido amniótico
MÉTODOS Condición Saco único ILA
• Saco único: Método de Chamberlain Oligohidramnios <2 ≤5
(uso en 14 a 20 SDG)

NL 2-8 5-24 cms

• AFI (amniotic fluid index) = ILA (índice de
Polihidramnios ≥8 ≥24
líquido amniótico) = Método de Phelan -
Medición de 4 cuadrantes (uso >20 SDG) Assessment of amniotic fluid volume. UpToDate. Actualización Enero 2020

Saco único vertical (Chamberlain) ILA - AFI - Chamberlain - 4 cuadrantes

USG 2o y 3er Trimestre - Valoración de líquido amniótico
Media de volumen de líquido amniótico en embarazo normal

Volumen medio (mL)

Edad gestacional (semanas)

 USG 2o y 3er Trimestre - Líquido amniótico anormal

Oligohidramnios
Causas:
• Idiopáticas

Fetales:

• ↓ producción de orina fetal secundaria a

enf. renal bilateral u obstrucción urinaria

• Defectos del tubo neural

• Infección por CMV

• Postmadurez (>40 SDG)

• Restricción del crecimiento intra-uterino

Placentarias-membranas:

• Ruptura prematura de membranas

 USG 2o y 3er Trimestre - Líquido amniótico anormal

Polihidramnios
Causas
• Idiopáticas (40%)

Fetales (40%):

• Defectos del tubo neural

• Malformación obstructiva gastrointestinal

• Masas torácicas o en cuello
• Hidrops fetal (inmune o no inmune)

• Anormalidades cromosómicas
Maternas

• Diabetes mellitus materna

• Infecciones maternas (toxoplasmosis, sarampión, etc)
 2o y 3er trimestre
Hemorragias Ruptura
uterina

Placenta Desprendimiento
previa prematuro de placenta Vasa previa
1 en 200 nacimientos
normoinserta (DPPNI)
1 en 120 nacimientos

Placenta Cordón
umbilical
Endometrio Placenta
Cordón
umbilical
Vasos
fetales
Orificio
cervical
Hemorragia interno

Cérvix
 USG 2o y 3er Trimestre - Placenta La placenta presenta trofotropismo

Grosor placentario normal: 2-4cm (depende de edad gestacional)

Maduración placentaria: Clasificación de Grannum (en desuso**, depende de institución)

0 I

Estructura homogénea.
Discreto ↑ de ecogenicidad con pequeños focos
1er y 2o trimestre hiperecogénicos (2 a 4mm) Placa corial
discretamente ondulada

II III

Heterogéneo, placa corial ondulada, calcificaciones Muy heterogénea. Calcificaciones extensas,

en forma de coma que no llegan a la placa basal.
tabiques que atraviesan desde placa corial a basal.

> 30 SDG 39 a 40 SDG

** Placental Imaging: Normal Appearance with Review of Pathologic Findings. Fadl S, et al. RadioGraphics, Vol. 37, No. 3, 2017

USG 2o y 3er Trim. ANORMAL -

Placenta previa y de inserción baja
Hemorragia NO dolorosa, de comienzo lento

PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA (PIB): Borde placentario a <2cm del OCI.

PLACENTA PREVIA (PP): Placenta sobre OCI

Espectro de placenta previa (nomenclatura en desuso): PP marginal, lateral, parcial, completa

Placenta con Placenta de Placenta

inserción inserción baja previa
NORMAL

>2
cm

Marginal Completa

Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality. UpToDate, Revisión Julio 2019

USG 2o y 3er Trim. ANORMAL - PP y PIB

Dx. de placenta previa y de inserción baja se realiza posterior a las 20 SDG
USG TrV (mayor sensibilidad, seguro de realizar) o USG TA:
Valorar el borde inferior de la placenta respecto al orificio cervical interno (OCI)

Inserción baja Placenta previa

Placenta

OCI OCI
placenta OCI
8mm placenta

OCI placenta
Placenta
OCI OCI
5mm placenta

Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality. UpToDate, Revisión Julio 2019

 DPPNI: Desprendimiento prematuro

USG 2o y 3er Trim. ANORMAL - DPPNI de placenta normoinserta

- Posterior a 20 SDG y antes de la 3a fase del parto

- Hemorragia aguda, dolorosa con hipertonía uterina

USG: Relativamente ↓ sensibilidad para Dx.

Valorar viabilidad fetal

• Visualización de colección (hematoma

identificado en 2-25% de desprendimientos)

• Áreas anecoicas intraplacentarias con flujo

vascular
Retroplacentario Marginal Subamniótico

• Separación de la orilla placentaria

(subcoriónica) preplacentario

• Engrosamiento de la placenta de hasta 55mm Intraplacentario

o del miometrio retro-placentario

P P
 USG 2o Trimestre - Elevación de AFP materna

AFP:
Pico en líquido amniótico Pico en sangre materna
Hígado

15-20 SDG 32 SDG

SV
Momento de toma de
muestra materna
Utilidad en tamizaje 2o trimestre Se considera:

(15-20 SDG) EDAD GESTACIONAL FETAL

Peso, historial, DM y raza maternos

Indicaciones Causas de elevación

• CMC: Cálculo erróneo de edad gestacional (ej. calcular edad con FUM)

• Edad materna • Defectos de tubo neural, pared abdominal y tracto GI

avanzada
• Paladar hendido
• Historial de • Gestación múltiple

productos con • Muerte fetal

anomalías • Riesgo de: Ruptura prematura de membranas, acretismo placentario

cromosómicas o
congénitas o Causas de disminución
antecedentes
familiares

• Sx. de Down, Sx. de Edwards

• DM
Si se detectan anomalías de AFP se realiza:
USG Estructural - Confirmar edad gestacional

CMC: Causa mas común

1o y 2o trimestres - Variantes normales

Contracción miometrial

• No confundir con mioma

• El mioma abomba cara externa e interna del

útero, la contracción la cara interna

• No confundir con hematoma retroplacentario

• La contracción desaparece

P
*
P

Contracción (*) que Contracción (*) que simula mioma

simula hematoma
retroplacentario
USG Obstétrico - Segundo trimestre

20 SDG
USG Obstétrico - 2D, 3D, 4D
2D: USG regular (modo B) • Considere al personal que lo
3D: Imagen tridimensional realiza (Mx)
4D: Imagen 3D en movimiento • Subespecialista en Perinatología

• Subespecialista en Imagenología GinOb

• Especialista en Imagenología general

• Especialista en Ginecología general

• Med. General con diplomado

(ultrasonografista)

• Técnico ultrasonografista

• Considere costo
USG 4D -
USG 3D - fetos NORMALES
feto NORMAL
• De expectativas reales

Labio hendido

Paciente con USG 3D

Nariz y labios fetales NORMALES reportado como “Normal”
 3er Trimestre
iDESIGN
by HiSlide.io
USG Obstétrico - Tercer trimestre

36 SDG
 USG 3er Trimestre - Indicaciones
1. Anomalías del desarrollo
• Feto pequeño para la edad gestacional (PEG)

• Feto grande para la edad gestacional (GEG)

2. Sufrimiento fetal agudo (SFA)

3. Hidrops fetal
4. Hemorragia vaginal del 3er trimestre
5. Muerte fetal
6. Presentación fetal
Curva de peso fetal/neonatal
2017 OMS: The World Health Organization Fetal Growth Charts
Presentación podálica

GEG
Peso fetal (gramos)

Presentación cefálica
Vejiga
PEG

Cabeza Cérvix

Semanas de gestación
 Curva de peso fetal/neonatal
2011 United States National Center for Health Statistics data

GEG
Peso fetal (gramos)

PEG
Birth weight percentiles by gestational age based on 2011 United States National Center
for Health Statistics data
 Curva de peso fetal/neonatal
2017 OMS: The World Health Organization Fetal Growth Charts

GEG
Peso fetal (gramos)

PEG

Semanas de gestación
The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study
of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight
USG 3er Trimestre - Pequeño y grande para la EG

El feto puede ser PEG o GEG por:

• Estimación de SDG errónea

• USG > Método por FUR > Medición uterina

Puede ser PEG por: Puede ser GEG por:
• Palpación uterina incorrecta
• Polidramnios

• Restricción del crecimiento • Gestación múltiples

intrauterino (RCIU)
• Masa uterinas

• Oligohidramnios • Macrosomía: Asoc. DM, obesidad materna, elevación

excesiva de peso. Realizar mediciones seriadas de CA

26 SDG NL 26 SDG PEG

36 SDG PEG

36 SDG GEG
 USG 2o y 3er Trimestres -
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

Feto con desarrollo apropiado Feto con RCIU (madre con HAS)
Peso fetal estimado (gr.)

Peso fetal estimado (gr.)

Edad gestacional (semanas) Edad gestacional (semanas)

Solicitar Doppler fetal, fetometría, etc

 DE: Desviaciones estándar

ACM: Arteria cerebral media

USG 2o y 3er Trimestres - RCIU AU: Arteria umbilical

GC: Gasto cardiaco

• Feto que no alcanza su potencial de crecimiento por

Diagnóstico y segumiento:
factores fetales, placentarios o maternos

• Riesgo perinatal, asociado a oligohidramnios.

• USG: Fetometría y
determinación del peso fetal
• Peso inferior para EG < percentil 10 en segunda seriada
mitad del embarazo
• Peso < -2 DE • USG Doppler fetal AU y ACM

SIMÉTRICO (20-30%) <32 SDG ASIMÉTRICO (70-80%) > 34 SDG

Fallas en hiperplasia celular • Hipoxia crónica, desnutrición

• Anomalías cromosómicas
• Insuficiencia placentaria

• HAS
• Teoría de la conservación de la
• Infección viral intrauterina
cabeza fetal

• Tabaquismo, alcoholismo maternos

Dx: Tronco fetal pequeño pero cabeza

Dx. Caída progresiva del crecimiento de tamaño normal. Relación CC/CA alta

NORMAL

↓O2 crónica → ↓ flujo a hígado, riñones y tejidos

subcutáneos → Redistribución del GC a arterias cerebrales
→ Vasodilatación cerebral → ↑ O2 →  ↓ Poscarga
 IR: índice de resistencia

USG Doppler - Doppler fetal IP: Índice de pulsatilidad

• Doppler de ACM/AU: 24 a 42 SDG (no es un estudio de rutina)

• Indicaciones: SFA, RCIU (clasificación y seguimiento), gestaciones gemelares, anemia fetal

• Flujo de ACM: Marcador de SFA, hipoxia fetal

• Relaciones de ACM/AU: RCIU

• Relación IP e IR de ACM/AU >1:1 NL, <1:1 anormal (redistribución de flujos)

ACM
(arteria AU
cerebral (arteria
media) umbilical)

‘Normal’ ‘Flujo redistribuído’

http://fetaltest.com/
USG 3er Trimestre - Sufrimiento fetal agudo (SFA)
"Estado en que la fisiología fetal se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de lesiones
permanentes en un período de tiempo relativamente breve"

Riesgo de SFA o muerte por causas:

• Maternas: HAS, pre-eclampsia, DM, etc.

• Placentarias: Insuficiencia o desprendimientos

• Fetales: Presencia de anormalidad • Historial de muerte fetal o SFA

Solicitar valoración por USG mediante:

USG Perfil biofísico USG Doppler fetal (arteria umbilical)
En 30 mins. se valora
• Diástole en relación con resistencia vascular en placenta

• Respiración fetal
• Cálculo de IR (índice de resistencia)

• Tono fetal
• Anormalidades (↑ IR) asociadas a desenlaces no óptimos
• ILA

• FCF

Puntaje máx. posible: 10

IR: 0.55

IR: 1.26
 USG 2o y 3er Trimestre - Hídrops fetal
Acumulación de líquido en
tejido celular subcutáneo y en
una o más cavidades serosas
fetales C
H
Causas: B
• Inmunes: Incompatibilidad Rh

• No inmunes: Anomalías
cardiaca o torácicas,
cromosomopatías,
infecciones maternas
(toxoplasmosis, sarampión)

USG:
• Ascitis fetal

• Edema de piel y cuero

cabelludo

• Derrame pleural y pericárdico

• Polihidramnios

Higroma quístico
USG 2o y 3er Trimestre - Muerte fetal (USG)

• Sin evidencia de actividad cardiaca

• Movimientos fetales ausentes

• Edema de partes blandas

• Superposición de huesos del cráneo

(Signo de Spalding)

• Posición fetal anormal

• Tronco fetal colapsado

• ↓ DBP serial
 USG 3er Trimestre - Cordón umbilical
• Circular de cordón - Presente en 20 a 30% de embarazos
• Evaluada por el ginecólogo: Puede ser indolente o provocar cambios en tocograma,
Doppler de la AU, etc.

• 3 vueltas: Mayor incidencia con muerte intrauterina, restricción del crecimiento,

Apgar bajo

• 1 vuelta: No está asociado con resultados perinatales adversos

• 2-3 vueltas: Asociada a RCIU

1
3

127: Multiple nuchal cord loops and neonatal outcomes. Schreiber H, et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 218; 1, S91. Enero 2018 
 RM fetal
iDESIGN
by HiSlide.io
 RM fetal - Indicaciones
Solicitada por perinatología o
cirugía pedíatrica

• Visualización de
anormalidades observadas
por USG

• Anormalidades congénitas: Anencefalia

Cerebrales, columna, cabeza y cuello,
torácicas, abdominales, retroperitoneo,
pelvis, vasculares etc.

• Acretismo placentario

• Gestas múltiples,
complicaciones de
monocorionicidad

• Planeación quirúrgica para

intervención in-útero o
postnatal:

• Ej. Meningomielocele, teratomas

sacrococcígeos, obstrucción de
vías aéreas congénita o por masas
en cuello, masas en tórax, etc.
Referencias principales:
• Diagnostic Imaging: Obstetrics. Shaaban A, et al. Elsevier - 2015
• Radiology Secrets Plus. Torigian D, et al. Elsevier - 2017
• Radiología Básica: Aspectos Fundamentales. Herring W - Elsevier, 3a Edición - 2016
• Normal and Abnormal US Findings in Early First-Trimester Pregnancy: Review of the Society of Radiologists in
Ultrasound 2012 Consensus Panel Recommendations. Rodgers S, et al. RadioGraphics; 35:2135–2148 - 2015
• Crash Course: Imaging. Kelly B, Bickle I - Mosby - 2007
• The 11–13+6 weeks scan. Nicolaides K. Fetal Medicine Foundation - 2004. www.fetalmedicine.com
• ACR–SPR Practice Parameter For The Safe And Optimal Performance Of Fetal Magnetic Resonance Imaging
(MRI). Revisión 2015
• Ultrasound Secrets. Dogra V, et al. Hanley & Belfus - 2004