PASO IV: INTEGRACIÓN- PERFIL DIAGNÓSTICO-

(Adultos)

MAXIMO 10 CARILLAS

1) PROCESO DE EVALUACIÓN

1.1) Fecha de realización del proceso:

1.2) Cantidad de encuentros:

1.3) Datos personales:

 Nombre del paciente:

 Fecha de Nacimiento:
 Actividad laboral:
 Constitución familiar:
 Derivación:
 Motivo de consulta:
 Demanda:
 Necesidad:

1.4) Condiciones de la realización del proceso (si existen elementos a

destacar positivos o negativos):

 Presentación del paciente:

 Condiciones de la realización:
 Encuentro entre ambos participantes:
 Vínculo actual:
 Técnicas aplicadas

2) DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO:

Semiología: Signos y síntomas

Posible diagnóstico psicopatológico:

Eje I: Síntomas
Eje II: Personalidad- Retraso mental
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Factores psicosociales
Eje V: Evaluación funcionamiento global (escala DSM)

3) DIAGNÓSTICO DINÁMICO. Describir el funcionamiento del paciente desde una

teoría clínica (psicoanálisis, sistémica, cognitiva, conductual, etc) y de estos síntomas
en este paciente en particular: Cómo son y como impactan la vida del paciente?; cómo
se generaron? Y por qué motivo se mantienen? Utilicen el modelo ABC conjuntamente
con al menos un modelo teórico clínico.
3.1. ESTADO PRESENTE: ¿Qué le sucede al paciente y como afecta las distintas
áreas de su personalidad? (Resumen Multimodal Lazarus): como quedan
afectadas las áreas del paciente por los diferentes síntomas: A nivel:
o Conductual
o Cognitivo
o Imaginativo
o Afectivo
o Fisiológica-somática
o Relaciones interpersonales
o Hábitos de salud y consumo de drogas

3.2. FACTORES DESENCADENANTES ¿Por qué le sucede esto? ¿Cuáles son las
causas/ antecedentes?

Factores desencadenantes: Sucesos próximos en el tiempo que desencadenaron

estos síntomas (ej: mudanzas, separaciones, duelos, situaciones puntuales). Es
importante señalar los factores externos que desencadenaron pero sobre todos los
factores internos (cómo el sujeto se vio impactado por ese suceso externo).

Factores remotos (Historia vital): Sucesos de la vida del paciente que impactaron en
el desarrollo de su personalidad. Acá vemos los sucesos significativos en la vida del
paciente (eventos traumáticos, dinámicas familiares, lugar del niño en la familia,
análisis de las relaciones significativas para el niño, ajuste familiar, apego, estilos de
comunicación historia de desarrollo sobre todo el niños, etc) pero lo que nos interesa
es ir relevando la Historia de aprendizajes, a partir de estas cosas que fueron
sucediendo, que aprendizajes fue teniendo el paciente y como esto impactó en el
desarrollo de su personalidad. Cual es el sistema de creencias incorporado por el
paciente en función de los sucesos vividos:

o Como se ve a si mismo (identidad- autoestima- autoconcepto)

o Sistema de relaciones con los demás (estabilidad, intimidad,
satisfacción)
o Afectos predominantes y regulación de afecto
o Sistema de normas y valores
o Manejo de impulsos
o Juicio y sentido de realidad
o Estrategias de afrontamiento

3.3. FACTORES DE MANTENIMIENTO: ¿Qué factores sostienen y mantienen

estos síntomas? Consecuencias

Posibles consecuencias (internas o externas) que sostienen los problemas actuales

del paciente (beneficios). Mecanismos para manejar su conflictiva/ Dinámicas
familiares/ Reforzadores/ Beneficios secundarios/ etc

3.4. RECURSOS DEL PACIENTE: familiares, personales, sociales.

4) EN SUMA:
5) PRONÓSTICO:

- Con Intervención
- Sin Intervención

6) RECOMENDACIONES: