SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO: FOR - BRG

ESTANDAR: 5.1.2
FECHA:2/09/2021
FICHA DE BRIGADISTA VERSIÓN: 001
PÁGINA 1 DE 1

Nombre y apellidos Dirección de residencia

Teléfono Cargo actual
En caso de emergencia avisar a Teléfonos
Tipo de sangre EPS
Ha tenido accidente de trabajo SI NO Tiene restricciones o recomendaciones SI NO ¿Cuáles?

Ha sufrido alguna lesión ósea (fractura, SI NO Describa la lesión

luxación, esguinces:
Padece alguna enfermedad
Padece algún dolor a nivel muscular
¿Toma medicamentos actualmente?
¿Cuál medicamento?
Es alérgico a
Ha sido intervenido quirúrgicamente
Posee problemas cardiovasculares
Otra enfermedad o incapacidad
Práctica algún deporte, ¿Cuál?
Le gustaría pertenecerá a la brigada de: Primeros Auxilios Control de fuego Líder de Evacuación
Presenta fobias SI NO ¿A qué?
Capacitación y/o entrenamiento recibido en Emergencias SI NO
¿Cuáles?

OBSERVACIONES

Firma Trabajador Firma Salud y Seguridad Trabajo

C.C