ENCUESTA DE SALUD

El objetivo de esta evaluación médica es tener conocimiento de tu estado de salud, por si se

presenta una emergencia podamos brindarte el apoyo requerido y evitar incidentes mayores.

I. DATOS PERSONALES

Nombre del colaborador:

Tipo de sangre:
DATOS DE CONTACTO
Teléfono de casa:
Teléfono celular
En caso de emergencia llamar a:

II. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

1. ¿Como consideras tu estado de salud actual?

Bueno Regular Malo

2. ¿Con qué frecuencia te realizas una valoración médica?

3. ¿Hace cuánto te realizaste una valoración médica?

4. ¿Padeces alguna enfermedad Crónica?

Hipertensión ( ) Hipotensión ( ) Diabetes ( ) Gastrointestinal ( )

5. ¿Tienes algún tratamiento prescrito?

6. ¿Realizas la ingesta de algún medicamento?

7. ¿Cuál? Dosis: Motivo:

8. Padeces alguna alergia (Medicamentos, Alimentos etc.)

9. Padeces alguna alteración visual:

Miopía ( ) Hipermetropía ( ) Astigmatismo ( ) Cataratas ( ) Presbicia ( )

10. ¿Usas anteojos? Si ( ) No ( )

Todas las hojas deben de llevar nombre completo

y firma del colaborador. Nombre completo y firma del colaborador

Visión Prendaría S.A. de C.V., tratará y resguardará sus datos personales y/o sensibles con base en los principios
de licitud, calidad, consentimiento, información, finalidad, lealtad, seguridad, proporcionalidad y
responsabilidad consagrados en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
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11. Alguna Intervención quirúrgica:

III. ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES

Marca con una x las opciones que se han presentado en tu familia

Diabetes Hipertensión arterial Del corazón Colesterol Otros:

IV. HÁBITOS

Responde acorde a tus hábitos actuales

Tabaco Si No Frecuencia a la semana:
Alcohol Si No Frecuencia a la semana:
Café/Te Si No Frecuencia a la semana:

V. BENEFICIARIO DEL TRABAJADOR IMSS

En el cumplimiento a la fracción X del artículo 25 de LFT con la finalidad de establecer y definir quien
será el beneficiario de sus derechos como trabajador de VISION PRENDARIA S.A. de C.V., con motivo
de fallecimiento o desaparición derivada de un accidente o delincuencia.

NOMBRE PORCENTAJE %

Todas las hojas deben de llevar nombre completo

y firma del colaborador. Nombre completo y firma del colaborador

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