Código: GS-FO-03

Versión: 6
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURA
Fecha de vigencia: 9/3/2020
Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE PINOS
Fecha de Emisión: Diurno: Nocturno:

Válido Hásta (Fecha): Validéz - Desde (Hora) Validéz - Hásta (Hora)

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA
ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
ALTURA A LA CUAL SE VA A
HERRAMIENTA MANUAL DESARROLLAR LA
ACTIVIDAD

ARNES, ESLINGA CON ABSORBEDOR PERIMETRO DE LA OBRA

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

1. ¿Se verificaron los exámenes de ingreso para trabajo en alturas del personal
que realizará la actividad?
2. ¿Los pagos de seguridad del personal social estan vigentes?
3. ¿Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo?
4. ¿El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares y las
condiciones climáticas son favorables?
5. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área?
6. ¿Los sistemas de prevención contra caídas, fueron revisados y se encuentran
seguros?
7. ¿Esta el área limpia , libre de sustancias quimicas y/o combustibles?
8. ¿Se requiere la instalación de línea de vida?
SI NO NA SI NO NA
X X
22. ¿Se cuenta con elementos para atender las emergencias en sitio? (Camilla,
botiquin, extintor, inmovilizadores, equipos para RCP, equipo certificado adicional
para rescate)?
X X
23. ¿Se cuenta con un plan de rescate en alturas y con recursos para atender la
emergencia?
X
X 24. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
X X
25. ¿Los puntos de anclaje por cada trabajador se encuentran en buen estado?
X X
26. ¿Existe autoreporte de condiciones de salud por parte del personal que va a
realizar el trabajo en alturas? El personal se encuentra en buen estado de salud
para trabajar.
X 27. ¿Existe un ATS o Analisis de trabajo seguro para la tarea y los controles X
recomendados han sido dispuestos?
X TIPO DE ESTRUCTURA A USAR PARA TRABAJO EN ALTURAS

9. ¿La linea de vida tiene identificada la etiqueta con la prueba de 5000 libras, X Andamio Tubular
Escalera de un cuerpo
2272 kg?
10. ¿La linea de vida y el absorvedor de energia limitaran la caida a un maximo X Andamio Colgante Escalera Portátil
de 60 centimetros del nivel inferior?
11. ¿Se realizó inspección de equipos de protección para TSA y están X Plataformas Carro Canasta
aprobados?
X Otros Palomeras
12. ¿Se encuentra el personal afiliado al sistema de Seguridad Social?
13. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? Cuál? __AL POSTE__________________________________________
X
14. ¿Las herramientas y equipos fueron inspeccionadas y cuentan con guardas X X
de seguridad? 1. ¿Los andamios tubularescuentan con escaleras internas para el ascenso?

15. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 2. ¿Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio? X
16. ¿Los puntos de anclaje resisten 5000 lb por persona, cada uno? X X
3. ¿Los andamios, plataformas o palomeras cuentan con barandas y rodapies?

17. ¿Se ha determinado el sistema de proteccion contra caidas para realizar la

actividad?
18. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia para trabajo seguro en
alturas (Certificado vigente)?
19. ¿Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar?
20. ¿Se ha verificado que el metodo de subir herramientas hacia el sitio de
trabajo es seguro?
X 4. ¿Los andamios se encuentran asegurados o anclados a una estructura fija? X
5. ¿Se verificó el sistema de aseguramiento del andamio, plataforma o escalera a
X X
una estructura fija?
X 6. ¿Se encuentra certificada la estructura o equipo de acceso? X
X X
7. ¿En caso de contar con una plataforma de trabajo esta es: firme y estable?

21. ¿El punto de anclaje esta a la altura o por encima del anillo en D del arnes, 8. ¿Se realiza inspección de los equipos para acceso a trabajo en alturas, se
X encuentran en buen estado? X
para asegurar que la caida libre esta reducida al minimo y la linea de vida no
interfiera con el movimiento personal?

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos: X Eléctricos: X

Certificados de equipos y curso
X Hojas de seguridad MSDS: X X Ambientales: X
de alturas Biológicos:
Listas de chequeo /
ATS (Análisis de riesgos): X X X Piscosociales: X
Inspecciones: Químicos:
Procedimiento / Instructivo de Charla preoperacional / Fenómenos
X X X X
trabajo: Divulgaciones: Mecánicos: naturales:

Otros: Cuales? __________________________ Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: X NO NA Eslingas X NO NA Gafas de seguridad X NO NA
Botas de seguridad con suela antideslizante: X Cuerdas X Protectores auditivos X
Arnés de cuerpo completo: X Mosquetones X Protección respiratoria X
Línea autoretractil: X Cinta de anclaje X Chaleco salvavidas (caída al agua)
Freno de cable / freno de cuerda: X Guantes: X OTROS:

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? X ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado? X

¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado? X Firma del ejecutor de área especifica afectada:

¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen

riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo en alturas. En
consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos
permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN COORDINADOR DE ALTURAS: Se valida este permiso de Trabajo, realizando la revisión y verificación en el sitio de trabajo acerca de las condiciones de seguridad del personal que ejecutará la
actividad de trabajo en alturas, inspeccionando diariemente las áreas de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protecciòn personal, además divulgando el respectivo permiso con
su análisis de riesgos o ATS. Nota: El coordinador de alturas validará diariamente en sitio este permiso de trabajo con apoyo de líder ejecutante, supervisor ejecuatante. Está en la utoridad de suspender o cancelar el
permiso por faltas o condiciones inseguras.

NOMBRE COORDINADOR DE ALTURAS CÉDULA FIRMA

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente. El sitio ha sido
inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en
relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________
Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área
11. OBSERVACIONES