Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA-HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE PINOS
Fecha de Emisión: Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES LIMPIEZA Y ASEO EN GENERAL EN TODA LA OBRA ( INTERNA Y EXTERNA)
HERRAMIENTAS ELECTRICAS TODA LA OBRA EN GENERAL EVACUACION DE MATERIAL RESIDUAL, SEÑALIZACION

BUGUIS - PALAS Y RESTRICCION DE AREAS DE TRABAJO, RESANES, INSTALACION Y CORTE DE

HIERRO, LOCALIZACION Y REPLANTEO PARA ESTRUCTURAS,EXCAVACION

MANUAL DE TERRENO Y AREAS DE URBANISMO

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales: X

ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales: X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: VAQUETA Y NITRILO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

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PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

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8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6:00 AM 6:30 PM

2 6:00 AM 6:30 PM

3 6:00 AM 6:30 PM

4 6:00 AM 6:30 PM

5 6:00 AM 6:30 PM

6 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE RIOS
Fecha de Emisión: Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ESTRUCTURAS

ARL:

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
VOLQUETA, RETRO EXCAVADORA TRASLADO DE MATERIAL
PAJARITA LA OBRA EN GENERAL INCLUYENDO ADECUACION DE TERRENO
VIBRO COMPACTADOR LAS VIAS PRINCIPALES

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: NITRILO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6:00 AM 6:30 PM

2 6:00 AM 6:30 PM

3 6:00 AM 6:30 PM

4 6:00 AM 6:30 PM

5 6:00 AM 6:30 PM

6 6:00 AM 6:30 PM

7 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: PT. No. ATS No.

PROYECTO:
Fecha de Emisión: Diurno: Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

Validéz - Desde (Hora) Validéz - Hásta (Hora)

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL:

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles?
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas)
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área?
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área?
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)?
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad?
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado?
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas?
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos?
NO N/A SI NO N/A
10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas?
11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa?
12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia?
13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo?
14. ¿Es necesario el cierre de vías?
15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?
16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios?
17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios?
18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos Eléctricos:

Certificados de equipos Hojas de seguridad MSDS: Biológicos: Ambientales:

ATS (Análisis de riesgos) Listas de chequeo / Inspecciones: Químicos: Piscosociales:

Procedimiento / Instructivo de trabajo Charla preoperacional: Mecánicos: Fenómenos naturales:

Otros: Cuales? Locativos: Biomecanicos:

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad SI NO NA Botas de seguridad (Puntera) SI NO NA
Gafas de seguridad Guantes, Tipo:
Protectores auditivos Cinturón Portaherramientas
Careta protectora Petos o traje especial, Tipo:
Protección respiratoria, tipo: _______________________ Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?

¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen

Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo?

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA-HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE PINOS
Fecha de Emisión: 1/11/2022 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

1/15/2022 Validéz - Desde (Hora) 7:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 18:30

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES CORTE Y AMARRE DE HIERRO
HERRAMIENTAS ELECTRICAS AREA DE ACERO PARA MUROS, PLACAS, VIGAS, ESCALERAS Y COLUMNAS.
BICHIROQUE FUNDICION

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales: X

ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales: X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: _______________________ Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? X ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado? X

¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen

X Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo?

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NAIVA-HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE PINOS
Fecha de Emisión: 1/11/2022 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

1/15/2022 Validéz - Desde (Hora) 7:00AM Validéz - Hásta (Hora) 5:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES TORRE 1 PISO 7 ENCOFRADO, DESENCOFRADO Y FUNDIDA
HERRAMIENTAS ELESTRICAS PLAZOLETA TORRE 1 PLACAS, VIGAS Y COLUMNAS.
HERRAMIENTAS MECANICAS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales:

X
Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: VAQUETA X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA-HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 6/21/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

6/27/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES MUROS, PLACAS, CONTRAPLACAS, LOCALZACION Y REPLANTEO
CIMBRA Y CEIMENTACION. PARA ESTRUCTURAS DE CASAS DE 2 PISOS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales: X

ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales: X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 5/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 5/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 5/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 5/24/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 5/25/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 5/26/2021 6:00 AM 6:30 PM

7 5/27/2021 6:00 AM 5:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 5/18/2021 Diurno: Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

5/22/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00:00 Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES ENCHAPE Y ALISTADO DE PISOS
HERRAMIENTAS ELECTRICAS PEGA DE FACHALETA Y CERAMICA EN LAS FACHADAS DE LAS CASAS
PEGACOR, PALUSTRE, CODALES Y NIVEL

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: NITRILO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? X ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado? X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
X Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo?

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 5/18/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 5/19/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 5/20/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 5/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 5/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 5/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 6/21/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

6/27/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA ARL: COLMENA

EJECUTANTE:ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES RESANES Y DETALLES VARIOS EN LAS CASAS
PALAS, PALUSTRES Y CODALES EN LAS CASAS Y EN ÑA OBRA EN GENERAL

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales:

X
Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: NITRILO Y CAUCHO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora Petos o traje especial, Tipo:
Protección respiratoria, tipo: MASCARILLA CON FILTRO 3M Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 6/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 6/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 6/24/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 6/25/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 6/26/2021 6:00 AM 6:30 PM

7 6/27/2021 6:00 AM 5:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 6/21/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

6/27/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES INSTALACION DE TUBERIA
HERRAMIENTAS ELESTRICAS SANITARIA DENTRO Y FIERA DE LAS CASAS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales:

X
Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad
Gafas de seguridad
Protectores auditivos
Careta protectora
Protección respiratoria, tipo:
X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
X Guantes, Tipo: VAQUETA Y NITRILO X
X Cinturón Portaherramientas X
X Petos o traje especial, Tipo:
TAPABOCAS ANTIFLUIDO X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 6/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 6/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 6/24/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 6/25/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 6/26/2021 6:00 p.m. 6:30 PM

7 6/27/2021 6:00 p.m. 5:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 5/10/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

5/15/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

APLICADO DE GRANIPLAST EN LA
HERRAMIENTAS MANUALES FACHADA DE LAS CASAS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: CAUCHO X
Protectores auditivos Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 5/10/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 5/11/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 5/12/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 5/13/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 5/14/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 5/15/2021 6:00 p.m. 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 6/8/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

6/13/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
EQUIPO DE SOLDAURA SALDAURA DE PASAMOS
HERRAMIENTAS ELESTRICAS Y BARANDAS DE ESCALERAS
HERRAMIENTAS MANUALES

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6/8/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 6/9/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 6/10/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 6/11/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 6/12/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 6/13/2021 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE RIOS
Fecha de Emisión: 6/21/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

6/27/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
PICAS PALAS BUGYS EXCAVACION DE TERRENO, INSTALACION DE TUBERIA PARA AGUS NEGRAS
PALUSTRES YANAS. Y AGUA POTABLE.

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora X Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? X ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
X Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo?

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 6/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 6/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 6/24/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 6/25/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 6/26/2021 6:00 AM 6:30 PM

7 6/27/2021 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA-HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 5/18/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

5/22/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS ELECTRICAS AREA DE ALUMINIO DISEÑO E INSTALACION DE MUROS PUERTA Y VENTANAS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: VAQUETA Y NITRILO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 5/10/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 5/11/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 5/12/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 5/13/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 5/14/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 5/15/2021 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA- HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: ENTRE RIOS
Fecha de Emisión: 6/21/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

6/27/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLMENA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS ELECTRICAS

GRUA APH ENTRE RIOS ARMADO DE TORRE GRUA, IZAJE DE ESTRUCTURAS METALICAS
HERRAMIENTAS MANUALES

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales: X

Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: NITRILO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDOS X Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 6/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 6/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 6/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 6/24/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 6/25/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 6/26/2021 6:00 AM 6:30 PM

7 6/27/2021 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA-HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 4/19/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

4/24/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30 PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA EJECUTANTE: ARL: COLPATRIA

ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES INSTALACION DE PERFILERIA Y TEJAS EN CUBIERTA
HERRAMIENTAS ELECTRICAS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? x 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? x
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) x 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? x
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? x 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? x
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? xx 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? x
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? x 14. ¿Es necesario el cierre de vías? x
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? x 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? x
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? x 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? x
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? x 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? x
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? x 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos x Eléctricos: x

Certificados de equipos x Hojas de seguridad MSDS: x Biológicos: x Ambientales:
x
ATS (Análisis de riesgos) x Listas de chequeo / Inspecciones: x Químicos: x Piscosociales:
x

Procedimiento / Instructivo de trabajo x Charla preoperacional: x Mecánicos: x Fenómenos naturales: x

Otros: Cuales? Locativos: x Biomecanicos: x

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad x NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad x Guantes, Tipo: NITRILO Y VAQUETA X
Protectores auditivos x Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora x Petos o traje especial, Tipo: X
Protección respiratoria, tipo: TAPABOCAS ANTIFLUIDO Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 4/19/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 4/20/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 4/21/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 4/22/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 4/23/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 4/24/2021 6:00 a.m. 6:30p.m

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES
 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

1. SOLICITUD DEL PERMISO

Ciudad: NEIVA - HUILA PT. No. ATS No.

PROYECTO: SENDERO DEL RIO
Fecha de Emisión: 5/3/2021 Diurno: X Nocturno:

Válido Hásta (Fecha):

5/8/2021 Validéz - Desde (Hora) 6:00 AM Validéz - Hásta (Hora) 6:30PM

LÍDER EJECUTANTE: C.C. EMPRESA ARL: COLMENA

EJECUTANTE:ESTRUCTURAS ARINCO

EQUIPOS / HTAS A UTILIZAR LUGAR / ÁREA / PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS MANUALES ELABORACION DE PEDESTALES
PALAS, PALUSTRES Y CODALES CONTORNO DE OBRA ENCOFRADO DE PEDESTALES Y FUNDIDA DE PEDESTALES.
HERRAMIENTAS ELECTRICAS INSTALACION DE BARANDAS

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO N/A SI NO N/A
1. ¿Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? X 10. ¿Se trabajara con herramientas que proyecten partículas? X
2. ¿Se utilizaran sustancias químicas (desengrasantes, pinturas) X 11. ¿Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X
3. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X 12. ¿Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
4. ¿Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? X 13. ¿Se requiere el encerramiento del sitio de trabajo? X
5. ¿Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? X 14. ¿Es necesario el cierre de vías? X
6. ¿Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? X 15. ¿Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
7. ¿Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? X 16. ¿Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
8. ¿Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? X 17. ¿Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
9. ¿Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X 18. Otros:_____________________________

3. DOCUMENTOS DE APOYO 4. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

SI N/A SI N/A Físicos X Eléctricos: X

Certificados de equipos X Hojas de seguridad MSDS: X Biológicos: X Ambientales:
X
ATS (Análisis de riesgos) X Listas de chequeo / Inspecciones: X Químicos: X Piscosociales:
X

Procedimiento / Instructivo de trabajo X Charla preoperacional: X Mecánicos: X Fenómenos naturales:

X
Otros: Cuales? Locativos: X Biomecanicos: X

5. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X NO NA Botas de seguridad (Puntera) X NO NA
Gafas de seguridad X Guantes, Tipo: NITRILO Y CAUCHO X
Protectores auditivos X Cinturón Portaherramientas X
Careta protectora Petos o traje especial, Tipo:
Protección respiratoria, tipo: MASCARILLA CON FILTRO 3M Otros cuál?:_________________________

6. OPERACIONES SIMULTÁNEAS (Definido por Autoridad de área / Residente de obra)

SI NO SI NO
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en areas adyacentes? ¿Efectuó notificacion al ejecutor de area especifica afectado?
X X
¿Los otros trabajos en areas adyacentes producen
Firma del ejecutor de área especifica afectada:
riesgos sobre este trabajo? X

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?:

7. APROBACIÓN Y APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

Líder Ejecutante / Supervisor Ejecutante / Autoridad de Área: El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo
indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes de iniciar el trabajo, a instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y
divulgación de los respectivos permisos y ATS.

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE DE ÁREA AUTORIDAD DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cédula: Cédula: Cédula: Cédula:

Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN HSE: Se valida este permiso de Trabajo general, realizando la verificación de las condiciones de seguridad del personal que ejecuta la actividad, inspeccionando diariamente las áreas
de trabajo, el estado de los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protección personal, además divulgando el respectivo permiso con su análisis de riesgos o ATS. Cualquier novedad será
registrada en el ATS como (Nuevos Peligros, Aspectos o Condiciones no detectadas en las Areas de trabajo).

NOMBRE SUPERVISOR HSE DE EJECUTANTE CÉDULA FIRMA

 Código: GS-FO-02

Versión: 4
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
Fecha de vigencia: 03.Sep.2020

Página: 1 de 2

8. INICIO O REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

El permiso de trabajo tiene un periodo máximo de vigencia de hasta 7 días corridos para la misma tarea en el mismo sitio, el Líder Ejecutatnte y Supervisor Ejecutante deberán revalidar el permiso diariamente.
El sitio ha sido inspeccionado por nosotros y certificamos que reune las condiciones de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo indicado. En consecuencia nos comprometemos, antes d einiciar el trabajo, a
instruir a los trabajadores en relación con los riesgos inherentes a la ejecución del mismo, mediante la lectura y divulgación de los respectivos permisos y ATS.

DÍA FECHA Desde (hora) Hasta (hora) Líder Ejecutante (Firma) Supervisor Ejecutante (Firma)

1 5/3/2021 6:00 AM 6:30 PM

2 5/4/2021 6:00 AM 6:30 PM

3 5/5/2021 6:00 AM 6:30 PM

4 5/6/2021 6:00 AM 6:30 PM

5 5/7/2021 6:00 AM 6:30 PM

6 5/8/2021 6:00 AM 6:30 PM

9. CANCELACIÓN O SUSPENCIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

¿Se ha suspendido o cancelado el permiso de trabajo? SI NO Motivo:

LÍDER EJECUTANTE SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR HSE AUTORIDAD DE ÁREA SUPERVISOR HSE DE ÁREA

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

10. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Estado %: Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras.

Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

_____________________ ____________________ __________________ _______________________ _______________________

Supervisor HSE Ejecutante Líder Ejecutante Supervisor ejecutante Autoridad del Àrea Supervisor HSE del Área

11. OBSERVACIONES