2

Título de la edición original: MENTALIZATION-BASED TREATMENT FOR

CHILDREN. A Time-Limited Approach
©Nick Midgley, Karin Ensink, Karin Lindqvist, Norka Malberg y Nicole Muller
© 2017 The American Psychological Association - Washington D.C. - USA
Traducción: Ramiro J. Álvarez
Correctora técnica: Nuria Tur Salamanca. Coordinadora de la Unidad de Niños y
Adolescentes. Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Clínico San Carlos.
Madrid
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2020
Henao, 6 – 48009 Bilbao
www.edesclee.com
info@edesclee.com
Facebook: EditorialDesclee
Twitter: @EdDesclee
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra solo
puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos –www.cedro.org–), si necesita fotocopiar o
escanear algún fragmento de esta obra.
ISBN: 978-84-330-3861-6

Adquiera todos nuestros ebooks en

www.ebooks.edesclee.com

3
 Interactuar con las instituciones
Pedro Sanz Correcher
Coordinador Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental del Hospital 12 de Octubre.
Sociedad Española de Terapia Basada en la Mentalización.

Resulta muy fácil prologar este libro para el público hispanohablante, pues se
presenta solo. Es relevante por tantos motivos que bastaría con enumerarlos
para trasmitir la trascendencia del material que tenemos entre las manos.
Este texto recoge en papel el resultado de 6 años de trabajo en común de un
grupo de clínicos e investigadores con una sólida formación, ligados al Anna
Freud National Centre for Children and Families. Los autores transmiten en cada
una de sus páginas el cuidado y respeto que tienen por su objeto de trabajo: el
mundo interno único de un individuo en desarrollo, el niño.
El libro presenta un abordaje terapéutico de tiempo limitado basado en la
mentalización para niños entre 5 y 12 años y sus familias. El objetivo último de
la terapia es, entre otros, “aumentar la resiliencia en niños con una amplio
espectro de problemas de salud mental”, incrementando la capacidad de
mentalización del niño y su entorno. Y lo hacen exponiendo en una primera
parte el marco teórico que fundamenta la técnica, para después describir paso a
paso, y siempre ligado a casos de la práctica clínica, las técnicas a utilizar.
Los fundamentos teóricos que sostienen la técnica son amplios, y provienen de
la neurobiología, de la teoría de la mente, de la tradición psicoanalítica y de la
psicología del desarrollo, proponiendo una estructura razonable –que no hay que
confundir con algo rígido o inamovible–, y en la que retoman además técnicas
propias de la terapia con niños, como la terapia de juego.
Y todo ocurre alrededor del niño, y de su “mente en relación con otras
mentes”. No se puede comprender ni llegar a la subjetividad de un niño si no se
incorpora a su familia o a su entorno en el proceso terapéutico, como parte que
complementa y condiciona a esa subjetividad, como partes en continua relación.

4
 Conectando de forma empática y contingente con el proceso mental del niño
se conseguirá generar la confianza –confianza epistémica– que le permitirá
comprenderse y que comprenda el mundo que le rodea, abriéndolo a un mundo
que, poco a poco, se convertirá en un espacio donde se sentirá seguro y capaz.
En este proceso, como ocurre en los modelos derivados del psicoanálisis o del
desarrollo, la figura del profesional será objeto también de atención y
consideración especial. El modelo de profesional que aquí se presenta no es un
terapeuta transparente, que aplica una técnica y que pasa inadvertido. Muy al
contrario, el profesional aquí descrito es una parte más de la ecuación
terapéutica. Uno más, pero cualificado que, desde su posición, se articula entre
las otras dos partes, individuo y entorno, tratando de dar sentido al mundo
interno del niño ante sí mismo y ante sus cuidadores.
La técnica descrita es depurada y respetuosa, y no pone el foco en el
contenido de lo que se trasmite al niño –que también–, sino en la forma en que
se esto se da, en el “cómo” se relacionan y comprenden entre sí los estados
mentales del niño y de los otros que con él interactuan. En eso precisamente
consiste la mentalización, en cómo se piensan y sienten cada uno, a sí mismos y
en la mente del otro.
Este modelo de terapia pone en valor la técnica, además de como herramienta
del profesional, como superestructura clínica que “contiene” –incorpora– y
“contiene” –es capaz de soportar– todo lo necesario para tratar al niño en un
contexto de seguridad. Y lo hace desde un posicionamiento ético, que lleva
implícita una comprensión del individuo respetuosa con los principios de
autonomía, y que es conocedora del riesgo que podría suponer la invasión no
controlada del espacio mental del menor o de su entorno.
Cuando trabajamos con niños –al igual que cuando trabajamos con patología
mental grave– hay una probabilidad muy elevada de que se produzca esta
invasión del espacio mental del individuo. Una mente en desarrollo o con un
número de representaciones limitado o desorganizado, puede verse fácilmente
“rellenada” externamente por contenidos y afectos de terceros.
Precisamente por ello, además de la descripción de la técnica psicoterapéutica,
podemos advertir en este manual la importancia de un aspecto que puede
parecer menor, pero que es determinante y –creemos que– de referencia para
cualquier modelo de psicoterapia de futuro: el establecimiento de un completo
sistema de supervisión del proceso a varios niveles.
Este sistema de supervisión, auténtico control de calidad de la técnica, da

5
cuerpo y sentido a todo el programa de tratamiento. Aparece explicitado a lo
largo de todo el manual en los momentos claves del programa terapéutico: en el
proceso de evaluación inicial; en la formulación del caso y del foco; en la
monitorizacion de la posición del terapeuta; en la incorporación de una sesión de
revisión a mitad del tratamiento; en la evaluacion de los resultados; y, por
supuesto, en la propia supervisión por terceros, que también el presente texto
detalla.
La supervisión será también, pues, parte intrínseca del tratamiento. Y así debe
ser. Debemos recordar que los profesionales somos catalizadores del cambio (y
no los sujetos activos), y como todo catalizador tenemos que ajustar muy bien
la dosis de nuestra acción. Del otro lado estaría la omnipotencia terapéutica y la
invasión –o el descuido– del espacio mental del niño y del sistema familiar, y el
riesgo de generación de efectos secundarios, rechazos o dependencias
terapéuticas.
En este manual de MBT-C no se hace referencia a diagnósticos concretos. No
habla de indicaciones de tratamiento en función de diagnósticos, sino en función
de la alteración de la capacidad de mentalización del niño. No se pretende restar
importancia al diagnóstico psicopatológico, y quizá en un futuro cercano los
estudios demuestren su evidencia para tratar tal o cual trastorno. Lo interesante
de la propuesta que nos ocupa es que nos va a permitir evitar –o al menos
repensar– la imposición de narrativas y etiquetas al niño, que una vez
aparecidas bloquean lo que precisamente pretendemos evitar: respetar la
esencia particular del individuo, afinando el oído a lo que hay más allá de los
clichés, de la conducta o de las propias palabras.
Por ello, igual de importante que el diagnóstico con el que se presenta el niño
en la consulta, resulta interesante observar los contextos donde se puede aplicar
la terapia. Deberíamos considerar seriamente la aplicación de este modelo en
aquellos niños que se encuentran en entornos de aislamiento, nuevos,
cambiantes (adopción, acogimiento), o que están sometidos a cambios
familiares o sociales (familias rotas, recompuestas, cambios de domicilio, de
entorno social, de colegio)
Estos contextos exigirán del niño una capacidad de comprensión con la que a
su edad no cuenta y en la que, además, el entorno, si no consigue sintonizar
con esta necesidad especial, puede actuar de forma desfavorable, generando
una etiqueta en una situación que quizá es meramente adaptativa en un
individuo en desarrollo.

6
 Estamos ante un libro que incorpora técnicas nuevas junto a lo mejor de la
tradición de las terapias con niños. Un libro de referencia para aquellos que
quieran formarse en el modelo, pero también para cualquier profesional que
trabaje con población infantil y busque cómo mejorar su técnica
psicoterapéutica. En definitiva, ante un libro que con toda seguridad hará
escuela. Disfrútenlo.

7
 Prólogo a la edición original
Peter Fonagy

Resulta paradójico, hasta cierto punto, que la madurez de un enfoque tenga

como referente su aplicación al mundo de los niños. Es un indicador de la
consolidación del tratamiento basado en la mentalización (MBT) como terapia
que encuentra una aplicación sólida y rigurosa en el contexto de la psicoterapia
infantil individual.
La MBT, probablemente, no es una excepción a este respecto. El caso del
“Pequeño Hans” fue el reflejo de la maduración del pensamiento de Freud sobre
las dos primeras décadas del psicoanálisis; el conductismo tiene su propio
“Pequeño Alberto”; más recientemente, la ampliación de la terapia conductual
cognitiva al trabajo terapéutico con niños tuvo lugar 15 o 20 años después de
los descubrimientos de Aaron Beck.
Naturalmente, estoy encantado de que el grupo terapéutico de enorme talento
que ha elaborado esta guía de tratamiento eligiera la MBT como el marco que,
como terapeutas infantiles, consideran como el más fiable para incluir a niños y
jóvenes, modificando sustancialmente en muchos puntos el enfoque original
articulado e implementado por Anthony Bateman y por mí mismo para el
tratamiento del trastorno de personalidad (MBT-PD). Resulta alentador que la
práctica terapéutica centrada en los más jóvenes pueda beneficiarse tan
palpablemente de la aplicación de algunos de los principios que se desarrollaron
en el contexto de un enfoque terapéutico del trastorno de personalidad
(Bateman & Fonagy, 2016). Las técnicas terapéuticas guardan un sentido de
familiaridad y, sin embargo, también resultan diferentes; la actitud del
terapeuta, recomendada en la MBT-PD respecto a favorecer la mentalización, es
semejante a la recomendación de la guía de tratamiento para el trabajo con
niños. El parecido no resulta sorprendente dados los orígenes de la MBT-PD en
estudios sobre el desarrollo de la mentalización y el fundamento de la MBT para

8
niños (MBT-C) como una intervención para el desarrollo. Las diferencias que
surgen están relacionadas con las distintas aspiraciones de desarrollo de ambas
terapias: la MBT-PD intenta liberar una capacidad de mentalización desarrollada
pero inhibida o desestabilizada mientras que la MBT-C pretende facilitar el
desarrollo del propio proceso optimizando las condiciones ambientales
necesarias para su crecimiento.
En relación a la distinción de aspiraciones terapéuticas, hay una diferencia
importante en la implementación que se debería destacar porque apunta a una
laguna fundamental en el arsenal de técnicas MBT disponibles para el trabajo
con adultos. La MBT-C, necesariamente, supone la colaboración de los padres –
en este contexto, en una función principalmente psicoeducativa pero también,
implícitamente, terapéutica en el sentido de liberar a los cuidadores de
inhibiciones o distorsiones de mentalización en relación al niño o niña en
concreto–. El modelo dialéctico de auto-desarrollo que sustenta ambos enfoques
sugiere que la claridad con la que los padres vean a su hijo o hija como
intencional, va a favorecer el desarrollo de la mentalización de los niños
(Fonagy, Gergely, & Target, 2007). Me pregunto si las terapias para adultos
serían más efectivas si se implicara a las personas clave con las que
mantenemos relaciones efectivas en la empresa terapéutica de apoyo para la
recuperación de la mentalización equilibrada.
En la esencia del enfoque de la MBT-C perfilado en este bien articulado
manual se encuentra el concepto de que en cada uno de nosotros, nuestras
capacidades emergentes para concebir acciones en términos de pensamientos y
sentimientos dependen fundamentalmente del apoyo ofrecido por nuestras
familias y nuestras redes sociales, lo que es esencial para que desarrollemos y
mantengamos esta actitud. El terapeuta es un compañero obvio y durante el
proceso de tratamiento va a ser capaz de apoyar la mentalización del niño y de
ayudarle a experimentar el valor de mentalizar en las relaciones sociales y en el
auto-reconocimiento. Cuando el terapeuta ya no esté presente, los niños que
todavía no hayan conseguido compañeros y adultos que los ayuden a mantener
esa actitud contemplativa tendrán que esforzarse por mantener sus logros de
desarrollo. La claridad con la que este proceso dialéctico se describe y se ilustra
en esta guía es una de las valiosas aportaciones del trabajo de Midgley y
colaboradores.
Pero, ¿por qué es importante la mentalización? Los autores son prolijos a la
hora de describir lo que es la mentalización y cómo se desarrolla. Como expertos

9
en el desarrollo, elaboran un cuadro especialmente apreciable y rico sobre cómo
la mente de los niños se ajusta cada vez más al universo mental de quienes lo
rodean, especialmente, durante la primera década vital. El movimiento desde
algo sentido de manera intuitiva y simple –aunque profunda– a una consciencia
más rica de pensamientos y sentimientos, el contenido de lo que se puede
reflejar, favorece el intercambio social con adultos e iguales y, en general,
establece el trasfondo para el aprendizaje del mundo social y el lugar que uno
ocupa en él.
Naturalmente, muchos de esos aprendizajes sociales son dolorosos. Algunas
experiencias, en especial aquellas relacionadas con rechazo, abandono, agresión
y persecución, son de difícil mentalización y pueden dar lugar a niveles
insoportables de dolor que hacen que la observación de los estados mentales
tenga un escaso beneficio en comparación con el riesgo de daño que se podría
derivar de seguir los pensamientos y sentimientos, ideas e intenciones, de un
cuidador abusivo o de un compañero admirado pero cruel. Si se prevé que un
viaje va a ser doloroso, tiene sentido no emprenderlo; algunos niños, tal vez
debido a vulnerabilidad biológica o a deprivación social, elegirán no embarcarse
en un viaje en torno a la mente del cuidador ni centrarse demasiado
estrechamente en los pensamientos y sentimientos que hay detrás de las
acciones de sus amigos. Sin embargo, esos son los contextos sociales esenciales
a partir de los cuales se puede lograr una comprensión de los demás en
términos de estado mental así como proporcionar una base para la comprensión
de sí mismo. El terapeuta tiene que ser la fuente de curiosidad y emoción que
motive al niño a superar su indecisión hacia la exploración intersubjetiva.
Visto de la manera en que la MBT-C enmarca el tratamiento de niños, la
psicoterapia infantil no es nada especial. Simplemente es un reflejo del proceso
natural de desarrollo. Es parecido al modo de aprendizaje de la propia lengua: la
evolución nos ha dado un completo juego de herramientas, suponiendo un
entorno lingüístico apropiado, para la adquisición de nuestra lengua nativa.
Algunos niños, privados de entorno lingüístico, necesitan esforzarse para
alcanzar todo su potencial lingüístico. Lo mismo sucede con la mentalización. Si
hay poco interés por parte de quienes tienen al niño a su cargo, puede que
algunos procesos biológicos no lleguen a activarse. Tal vez el niño se tome esa
falta de interés como una señal, pulida por la evolución, indicadora de que el
entorno social no conduce a priorizar la subjetividad sobre un mundo físico
desafiante.

10
 La MBT-C puede ser más adecuada en el caso de niños que están intentando
adquirir y, a continuación, dominar, estas capacidades más específicamente
humanas de desarrollo pero cuya exploración haya tenido que detenerse por los
retos que supone la capacidad emergente: comprender la motivación humana
“en crudo”, sin el suficiente blindaje para soportar sus implicaciones más
amenazadoras. La vulnerabilidad puede ser biológica y estar asociada a niños
con recursos naturales insuficientes (p. e., regulación afectiva) para protegerlos
de las implicaciones del descubrimiento de la malicia y la hostilidad de su
entorno. Su respuesta emocional, sin embargo, debilita, a su vez, su capacidad
para comprender y los vuelve cada vez más vulnerables frente a una mala
interpretación de las intenciones y creencias de los demás. De ese modo, ni el
contexto biológico ni el social, en o por sí mismos, son causa suficiente; el fallo
de mentalización es el fallo de la “mente en el cuerpo”.
La MBT-C resulta especialmente útil para interrumpir el desafortunado patrón
de culpabilización parental que es evidente entre algunos psicoterapeutas. La
naturaleza intersubjetiva de la mentalización –la idea de que todos encontramos
nuestra propia mente en los pensamientos y sentimientos que sobre nosotros
tiene alguna otra persona– reparte la responsabilidad en la diada padres-hijo. Si
los niños ocultan su propia mente a sus padres (de nuevo, bien sea por razones
biológicas o experienciales), los padres fracasarán en el proceso de
mentalización pero, en ningún sentido, pueden ser considerados en falta; pero
la comprensión limitada de los padres hacia sus hijos va a colocar a los niños en
una posición de desventaja al no ser capaces de aprender sobre sí mismos al no
sentirse, a su vez, entendidos por sus padres. Los niños contribuyen de manera
muy importante a la determinación de las condiciones de su entorno y los
padres de niños con predisposición a ocultar su mente, a mostrarse “difíciles” e
“inaccesibles”, necesitan apoyo y ayuda para llegar a evitar el círculo vicioso de
la relación sin mentalización. Los niños necesitan hacer que su mente sea
accesible a sus padres; los padres necesitan estar presentes para interesarse
por la mente del niño para que el niño internalice el aprecio de los padres y lo
utilice para desarrollar una capacidad relativamente auto-sustentable.
La relación, aunque transaccional, no tiene lugar entre iguales. Los padres
están ahí para “enseñar” al hijo. La paternidad tiene la función de preparar al
niño para una vida de aprendizaje social. Con esto no nos referimos al
aprendizaje en el colegio, aunque un cierto aprendizaje (no demasiado) también
tiene lugar allí. En nuestros contextos sociales estamos aprendiendo
continuamente sobre cómo y qué hacer con el conocimiento que está

11
incorporado en nuestra cultura, qué hacer respecto a nosotros mismos y
nuestras relaciones y lo que podemos esperar de ellas. Este aprendizaje tiene
que ser selectivo porque no se puede confiar en todo el mundo. Entonces,
¿cómo sabremos en quién hacerlo? La mentalización, creemos, es fundamental
para identificar a la gente que tiene presente nuestro interés (Fonagy, Luyten, &
Allison, 2015). En aquellos que sentimos que nos responden –a nuestros
pensamientos y sentimientos, no solo a nuestra conducta– probablemente,
podamos confiar. Respecto a quienes nos abandonan o malinterpretan nuestra
mente, es mejor mantenerse alerta.
Una pobre mentalización hace que sea más difícil distinguir entre aquellos en
quienes se puede confiar y en los que no. Debilita el proceso de aprendizaje
social. Esta es, seguramente, la justificación más importante para una guía para
la puesta en práctica del enfoque MBT con niños: Ellos tienen mucho que
aprender. Si el aprendizaje en general resulta perjudicado por dificultades de
mentalización serias debido a que la fuente de conocimiento no es claramente
confiable, entonces un enfoque basado en la mentalización puede que sea lo
más importante que podamos ofrecer. Puede permitir a los niños acceder y
beneficiarse de una abundancia de conocimientos que están programados para
ser adquiridos a partir de maestros (bajo la forma de cualquier adulto) como
parte de su socialización en el mundo en el que viven. De modo que aunque
esta guía de tratamiento está enfocada al tratamiento de niños con problemas
de salud mental, la misión de mejorar la calidad de mentalización de nuestros
niños es ayudarlos a mejorar su adaptación a un mundo social altamente
complejo.
Este libro es un importante logro y, además, de muy fácil lectura. Constituye
una guía esencial de puesta en marcha de una forma de tratamiento que está
diseñado para combinar la terapia con la prevención secundaria. Es también una
guía para mejorar el trabajo terapéutico con niños basado en otras orientaciones
teóricas. Será una valiosa aportación a la biblioteca de cualquier terapeuta.

12
 Agradecimientos

Damos las gracias al equipo editorial de la American Psychological Association

(APA), en especial a Susan Reynolds e Ida Audeh, por conducir este libro desde
su concepción hasta su publicación de manera experta. Los dos revisores
anónimos del manuscrito aportaron muchas sugerencias útiles que nos ayudaron
a “vernos desde fuera” y a modificar el texto teniendo más presentes las
necesidades de nuestros lectores.
Damos las gracias a tantas personas de talento que han contribuido al
desarrollo del tratamiento basado en la mentalización (MBT), especialmente a
Peter Fonagy cuyas contribuciones se reflejan en el gran número de referencias
que hemos hecho a su trabajo y que, generosamente, redactó el prólogo.
Damos las gracias a todas las familias con las que hemos trabajado, que
compartieron su dolor, su confianza y su esperanza en el contexto de este
trabajo y, especialmente, a los niños y familias que nos dieron su permiso para
utilizar sus imágenes en el libro, ayudándonos a dar vida a las viñetas clínicas.
Las fotografías de los calendarios han sido tomadas de niños atendidos en la De
Jutters Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS) clinic [Servicio de
salud mental para niños adultos de la clínica De Jutters] de Holanda y han sido
reproducidos con permiso. El dibujo del capítulo 6, de Ruth Zuilhof, fue
elaborado expresamente para este libro.
Karin Ensink quiere agradecer a Peter Fonagy y a Mary Target el haberle
brindado la oportunidad de aprender sobre el desarrollo y la evaluación de la
mentalización en los niños. También le da las gracias a Lina Normandin por
tantos años de colaboración y elaboración de investigaciones clínicas e
intervenciones enfocadas sobre la mentalización de niños y padres, sobre todo,
en el contexto del trauma.
Karin Lindqvist expresa su agradecimiento a la Erica Foundation de Estocolmo,
en especial a los miembros del equipo de MBT para niños (MBT-C), Incluyendo a

13
Jan-Olov Karlsson, Anders Schiöler y Helena Vesterlund, así como a Agneta
Thorén, por su contribución a la investigación sobre MBT-C.
Norka Malberg da las gracias a los miembros del grupo de estudio de New
Haven MBT y a los miembros de su seminario psiquiátrico infantil, en el Yale
Child Study Center por sus ideas y contribuciones al desarrollo de sus ideas y
práctica clínica. También da las gracias a las numerosas familias que han
ayudado a configurar este trabajo.
Nick Midgley da las gracias a sus colegas (y antiguos colaboradores) del
equipo de MBT para familias (MBT-F) del Anna Freud National Centre for
Children and Families, incluyendo a Eia Asen, Dickon Bevington, Helen Brasnett,
Jane Dutton, Emma Keaveny, Cathy Troup y Sally Wook. ¡Gracias también al
personal de Crystal Café por mantenerlo “cafeinado” mientras trabajaba en el
manuscrito!
Nicole Muller expresa su gratitud a De Jutters CAMHS clinic y a su equipo MBT,
incluyendo a Anja van Roon, Debby van Riel, Ruth Zuilhof, Hiske Wolters,
Annemarie Boevé, Hanneke Nederhof y Miranda van der Krans; a sus
supervisados, especialmente a Merlijn Rutten; y a Lidewij Gerits, con quien
aprendió MBT-C durante muchos años, de forma inspiradora.
Una versión del capítulo 4 fue, previamente, presentada como conferencia por
Nick Midgley: “The Mentalizing Stance in Working With Children” [La actitud
mentalizadora en el trabajo con niños] en el KJF Symposium, en Lucerna, Suiza,
en 2015. Gracias a Rolan Muller que organizó el simposio y ofreció un
provechoso feedback.
Una versión anterior del capítulo 5 se publicó como un artículo de Nicole Muller
y Nick Midgley: “Approaches to Assesment in Time-Limited Mentalization-Based
Therapy for Children (MBT-C)” [Aproximaciones a la Terapia Basada en
Mentalización de tiempo limitado con niños], en Frontiers in Psychology (2015) y
ha sido adaptado aquí gracias a los editores.

14
 Introducción

Se calcula que, en un momento dado, aproximadamente uno de cada 10 niños

entre 5 y 16 años padece algún trastorno psíquico (Green, McGinnity, Meltzer,
Ford, & Goodman, 2005). Entre los problemas mentales más frecuentes en los
niños se cuentan los problemas de comportamiento, la conducta antisocial, el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad, la depresión y la ansiedad; los
trastornos emocionales son más frecuentes en las chicas mientras que los
problemas de comportamiento se dan más en los chicos. Como han señalado
Hagell y Maughan (en prensa), dichos problemas mentales “tienen implicaciones
importantes en todos los ámbitos de vida de los jóvenes, incluyendo su
capacidad para implicarse en la educación, hacer amigos y mantenerlos,
comprometerse en relaciones familiares constructivas y encontrar su propio
camino en la vida”. Sugerimos, por lo tanto, que esos problemas tienen
implicaciones importantes para los miembros de la familia, amigos, escuela y
sociedad en general.
Aunque, en el momento actual, existen muchos tratamientos para niños y
familias basados en evidencias, una cantidad significativa de niños, o bien dejan
la terapia, o son incapaces de utilizar los tratamientos disponibles (Fonagy,
Luyten, & Allison, 2015). Por otra parte, muchos de los tratamientos basados en
evidencias se han desarrollado con poblaciones específicas, lo que hace poco
realista que los terapeutas infantiles puedan recibir formación en los numerosos
modelos de tratamiento indicados para los diferentes problemas existentes que
pueden llevar a los niños a los servicios infantiles de salud mental.
Paradójicamente, ante la amplia variedad de terapias estructuradas para
distintos trastornos infantiles, se dispone, de hecho, de una limitada gama de
enfoques para los niños y las familias, con muchos servicios de salud mental
infantil que proponen intervenciones basadas en un modelo de terapia cognitiva
(CBT).

15
 Aunque la CBT tiene una buena base de evidencias para una variedad de
trastornos de la infancia (McLaughlin, Holliday, Clarke, & Ilie, 2013), y ha
ayudado claramente a muchos niños y familias, un enfoque de talla única
siempre encierra peligros, sobre todo, cuando la evidencia sugiere que la
elección y preferencias del cliente debería ser la base de toda buena práctica
clínica. Por otra parte, muchos terapeutas se han encontrado en situaciones en
las que padres y niños tienen dificultades para poner en práctica el tipo de
estrategias que se les puede ofrecer para manejar sus problemas de un modo
más eficaz, generalmente, porque no tienen habilidades de regulación afectiva
ni capacidad de hacer uso de la orientación, lo que es un prerrequisito para
sacar partido de tales enfoques terapéuticos (p. e., Scott, & Dadds, 2009).
Esperamos, por lo tanto, que el enfoque descrito en este libro cubra una
carencia importante al ofrecer una intervención a corto plazo centrada en niños
de edad escolar que utiliza principios psicodinámicos tradicionales pero que los
integra junto con la teoría del apego, el estudio empírico de la mentalización, y
características de otros enfoques basados en evidencias.

Nuestro enfoque
En su prefacio a Handbook of Mentalization-Based Treatment, Allen y Fonagy
(2006) escriben,

Al proponer el tratamiento basado en mentalización no reivindicamos ningún

tipo de innovación. Al contrario, el tratamiento basado en la mentalización es
el enfoque terapéutico menos novedoso que se pueda imaginar; se dirige a
la base de la capacidad humana para entender la mente como tal. Mantener
la mente en la mente es tan antiguo como las relaciones humanas y la
consciencia de sí mismo (p. xix).

Aunque esta manifestación podría ser considerada poco sincera, no hay duda
de que mucho de lo que se ha descrito como “tratamiento basado en la
mentalización” (MBT) le resultará familiar a los terapeutas de diferentes
procedencias –sobre todo, tal vez, a aquellos que, como nosotros mismos, han
sido formados en la tradición psicodinámica–. Al mismo tiempo, creemos que, de
manera deliberada o accidental, se han deslizado algunas nuevas ideas. Cuando
impartía formación en MBT en el Anna Freud National Centre for Children and
Families, en Londres, Dickon Bevington añadía una divertida apostilla a la
declaración de Allen y Fonagy (2006) advirtiendo que “este producto puede

16
contener trazas de originalidad. Se trata solo de residuos de contaminantes
debidos al propio proceso de producción y no deberían menoscabar el disfrute
del producto” (Asen et al., 2011).
En este libro describimos un enfoque orientado a trabajar con niños, en
formato de terapia de tiempo limitado, que esperamos que resulte familiar y de
sentido común, al tiempo que ofrece a los terapeutas algunas “trazas de
originalidad” que esperamos que aporten algún valor a la caja de herramientas
del terapeuta infantil. Describimos el trabajo como una guía de tratamiento
porque proponemos un modelo particular de tratamiento, pero uno que se
puede adaptar y ajustar a los contextos locales en los que están trabajando los
terapeutas y que puede ser lo bastante flexible como para ser utilizado en el
trabajo con niños que presentan una variedad de dificultades.
Al centrarse en una capacidad básica que puede favorecer la resiliencia en
niños con una variedad de problemas, la MBT para niños (MBT-C) pretende ser
una terapia general que se puede adaptar a las necesidades particulares de
niños en su segunda infancia o infancia intermedia –aproximadamente, entre 5 y
12 años–. La MBT-C como se describe en este libro es una intervención de
tiempo limitado que se puede integrar fácilmente y utilizar junto con distintos
tratamientos psicosociales. El propósito general de la MBT-C es favorecer la
mentalización y la resiliencia de tal manera que el proceso de desarrollo se
vuelva a poner en marcha, y que tanto la familia como el niño sientan que están
mejor equipados para enfrentarse a los problemas que, en primer lugar, los
condujeron a la terapia. De este modo, la MBT-C se propone incrementar la
capacidad de regulación emocional del niño así como apoyar a los padres para
satisfacer mejor las necesidades emocionales de sus hijos.
El modelo básico MBT-C de tiempo limitado consta de 12 sesiones individuales,
con reuniones aparte para el (o los) padre(s). Aunque puede que algunos
terapeutas consideren las terapias breves de tiempo limitado como un “mal
necesario” en la era de la atención médica de seguros (Salyer, 2002), un amplio
cuerpo de investigación sugiere, en la actualidad, que las intervenciones breves
en salud mental infantil pueden ser eficaces (McLaughlin et al., 2013),
incluyendo las intervenciones psicodinámicas de corto plazo (Abbass, Rabung,
Leichsenring, Refseth, & Midgley, 2013). Del mismo modo, un metaanálisis de
intervenciones centradas en el apego, de Bakermans-Kranenburg, van
IJzendoorn y Juffer (2003) mostraron que las intervenciones más eficaces
utilizaban un número reducido de sesiones (entre cinco y dieciséis) y tendían a

17
mantenerse más centradas en sus propósitos.
El trabajo de tiempo limitado, cuando es efectivo, redunda claramente en
interés de los niños y las familias porque permite que los niños regresen a su
vida cotidiana sin una gran distorsión de su vida diaria. Sin embargo, hay
algunos niños para los que puede que una intervención breve no resulte
indicada (Ramchandani & Jones, 2003). En determinados casos en los que es
apropiada una intervención a largo plazo (p. e., para aquellos niños cuyo trauma
por relaciones tempranas o apego inseguro les suponga un problema real el
confiar en un adulto), es posible ofrecer tres bloques de 12 sesiones de MBT-C
(p. e., hasta un máximo de 36 sesiones). Estos bloques adicionales de
tratamiento se basan en un proceso de revisión que valora las ventajas e
inconvenientes del tratamiento adicional y, en estos casos, el tratamiento no es
nunca indefinido sino que sigue siendo de tiempo limitado con un objetivo y
propósitos claros.
Como todas las intervenciones basadas en mentalización, el propósito
fundamental de la MBT-C es desarrollar las habilidades de mentalización tanto
de los padres como del niño. Tanto para los unos como para los otros, esto
implicaría oportunidades de practicar una buena mentalización pero también de
prestar atención a los puntos en los que la mentalización se venga abajo o de
trabajar sobre áreas donde existan déficits en la capacidad de mentalización.
Esta atención se justifica por el hecho de que la investigación muestra, cada vez
más, que la capacidad de mentalización contribuye a un sentido positivo del self,
a unas relaciones saludables y a una mejor regulación emocional (Ensink, Bégin,
Normandin, & Fonagy, 2016; Ensink, Berthelot, Bernazzani, Normandin, &
Fonagy, 2014). Apuntar a estas capacidades es probable que sea provechoso
para los niños (y sus padres) que presenten diversos problemas, incluso si el
trastorno subyacente de salud mental no está “causado” por un fallo de
mentalización.
Como implica la descripción anterior, el foco de la MBT-C se centra más sobre
el proceso que sobre el contenido: El propósito no es, en primer lugar, que cada
padre o niño adquiera insight de sus dificultades ni que desarrolle una
comprensión del posible origen de dichas dificultades; más bien, se trata de
desarrollar su capacidad de utilizar su habilidad de mentalización para controlar
emociones y relaciones así como de incrementar la capacidad del niño de utilizar
las relaciones para un aprendizaje emocional. En cuanto tal, el propósito último
de la MBT-C es ayudar al niño a utilizar mejor las relaciones de ayuda una vez

18
que la terapia ha concluido y a que los padres estén mejor equipados para
apoyar el desarrollo de su hijo fuera y más allá de la terapia.

Orígenes de la MBT-C de tiempo limitado

Aunque no es posible hacer justicia a la rica historia del pensamiento clínico
que ha inspirado este libro, presentamos aquí un breve esbozo de algunos de
los desarrollos que han contribuido a este trabajo y, en particular, aquellas ideas
que han orientado a los autores de esta guía de tratamiento.
En su trabajo de 1991, que inició una nueva forma de pensar sobre los
estados mentales borderline en adultos, Fonagy se refirió al “logro de una
representación de acontecimientos mentales” que, según señalaba, habían sido
referidos en la literatura psicoanalítica como capacidad de simbolización. Este
término, sugería, había sido sobrecargado de significados, especialmente en el
psicoanálisis (p. 641). De este modo, él proponía: “En aras de la brevedad, me
gustaría denominar la capacidad de concebir los estados mentales conscientes e
inconscientes de uno mismo y de los demás como la capacidad de
mentalización” (p. 641, en cursiva en el original).
Lo que empezó como un término utilizado “en aras de la brevedad” ha
prosperado de manera espectacular en los años transcurridos desde que se
escribieron esas palabras. En un informe de revisión sobre MBT (Bateman &
Fonagy, 2013), los autores señalaban con evidente orgullo que el uso del
término mentalización en títulos y resúmenes de trabajos científicos en la Web
of Science había aumentado desde 10 en 1991 a 2.750 en 2011, con numerosos
autores haciendo uso del término en este momento, “desde psicoanalistas hasta
neurocientíficos, desde investigadores del desarrollo infantil hasta genetistas,
desde filósofos existenciales hasta fenomenólogos (p. 595).
El estudio de Fonagy de 1991 sitúa el desarrollo del concepto de mentalización
en el punto de contacto de diversos ámbitos, incluyendo la investigación sobre
teoría de la mente (Premack & Woodruff, 1978) y el apego y el funcionamiento
reflexivo (Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991). Pero ante todo, fue
un desarrollo en la esfera clínica y, en particular, en el modo de abordaje del
tratamiento de la personalidad borderline (BPD-TLP) lo que Fonagy y Bateman
vinieron a reconceptualizar como “trastorno de mentalización” (Bateman &
Fonagy, 2010). Desde comienzo de los años 1990, Bateman y Fonagy
empezaron a describir determinadas modificaciones en la técnica de la terapia
psicodinámica que surgirían de un interés por la capacidad de mentalizar,

19
llevándolos a proponer un nuevo modelo de terapia para adultos con TLP
[trastorno límite de personalidad]: la MBT (Bateman y Fonagy, 2004).
Aunque la MBT se desarrolló originalmente como tratamiento para adultos con
TLP, en años recientes, la MBT se modificó con el fin de trabajar con niños y
familias (Midgley & Vrouva, 2012). Uno de los primeros de tales desarrollos fue
la mentalización a corto plazo y la terapia relacional (SMART; Fearon et al.,
2006), una intervención de base familiar renombrada más adelante como MBT-F
(Asen & Fonagy, 2012a, 2012b), cuya valoración preliminar ha sugerido que
podía ser útil con niños con un amplio espectro de problemas, tanto de
internalización como de externalización (Keaveny et al., 2012). En términos de
terapia individual con niños, el modelo de terapia de desarrollo psicodinámico de
Fonagy y Target (1996a) tal vez fuera el primer enfoque de tratamiento que
recibió la influencia de las ideas emergentes sobre mentalización. Una década
más tarde, Verheugt-Pleiter, Zevalkink y Schmeets (2008) reinterpretaron el
modelo de Anna Hurry (1998) de psicoterapia de desarrollo psicoanalítica desde
una perspectiva de mentalización, iniciando un modelo de terapia abierto que,
más tarde, describieron como psicoterapia psicoanalítica infantil fundamentada
en la mentalización (Zevalkink, Verheugt-Pleiter, & Fonagy, 2012). Como en el
trabajo aquí presentado, este enfoque va más allá del enfoque psicoanalítico
tradicional basado en interpretación y desarrollo del insight, y reconoce que el
terapeuta infantil no solo es un “objeto de transferencia” sino también un
“objeto de desarrollo” (A. Freud, 1965), que ayuda a favorecer nuevas
capacidades, incluyendo la mejora de la regulación afectiva y el funcionamiento
reflexivo. Asimismo, Ensink y Normandin (2011) elaboraron una MBT para niños
víctimas de abuso sexual incorporando técnicas de psicoterapia infantil
desarrolladas por Paulina Kernberg (p. e., Kernberg & Chazan, 1991; Kernberg,
Weiner, & Bardenstein, 2000), y se han descrito modelos similares en estudios
monográficos de Ramires, Schwan y Midgley, (2012) y de Perepletchikova y
Goodman (2014). Todos estos enfoques han sido intervenciones indefinidas o de
largo plazo, por lo general, dirigidas a niños con historial grave de abandono y
maltrato, que integraban explícitamente enfoques de mentalización con terapia
psicodinámica infantil.
También ha habido desarrollos en MBT para niños tanto pequeños como
mayores. Numerosos equipos han desarrollado intervenciones basadas en
mentalización con padres e hijos (p. e., Etezady & Davis, 2012; Ordway et al.,
2014; Slade, Sadler et al., 2005) y con adolescentes (p. e., Bleiberg, 2013;
Fuggle et al., 2015: Malberg & Fonagy, 2012; Rossouw & Fonagy, 2012; Sharp

20
et al., 2009). Varios estudios han demostrado el valor de las intervenciones para
fomentar la mentalización en establecimientos escolares (Twemlow, Fonagy, &
Sacco, 2005) y de programas psicoeducativos (Bak, 2012; Bak, Midgley, Zhu,
Wistoft, & Obel, 2015). Estudios empíricos que examinan lo que hace realmente
el terapeuta en la sala de consulta (mirando más allá de la “marca comercial” de
la terapia) han demostrado que el desarrollo de la mentalización es una
característica de la terapia psicodinámica y de la CBT con niños así como de la
terapia de juego (Goodman, Midgley, & Schneider, 2016; Goodman, Reed, &
Athey-Lloyd, 2015, Muñoz Specht, Ensink, Normandin, & Midgley, 2016). Dada
la relación entre apego, trauma y mentalización (véase el capítulo 2 de este
volumen) no sorprende que también hayan tenido lugar una serie de
interesantes desarrollos sobre cómo la mentalización puede orientar de manera
eficaz el trabajo con niños en el contexto de acogida y adopción (p. e.,
Bammens, Adkins, & Badger, 2015; Jacobsen, Ha, & Sharp, 2015, Midgley et al.,
2017: Muller, Gerits, & Siecker, 2012; Taylor, 2012).
La idea de desarrollar un modelo de tiempo limitado de MBT para niños en
edad escolar dio lugar a un encuentro en Londres, en 2011, que reunió a
facultativos que estaban interesados en plantearse los desarrollos clínicos de la
MBT para niños y familias. Varios miembros de ese grupo volvieron a reunirse
en Londres al año siguiente y, por tercera vez, en Estocolmo, en 2013. La
estrecha colaboración entre colegas de este grupo dio lugar al impulso para
desarrollar nuestro concepto de MBT-C. Una influencia determinante sobre
nuestras ideas respecto al trabajo de tiempo limitado fue la aportación noruega
sobre terapia del desarrollo en tiempo limitado (p. e., Gydal & Knudtzon, 2002;
Haugvik & Johns, 2006, 2008; Johns, 2008; Svendsen, Tanum Johns, Brautaser,
& Egebjerg, 2012). Al mismo tiempo, hemos estado influidos por el enorme
cambio que ha tenido lugar en la actitud respecto al trabajo con padres:
habiendo dejado de ser considerados como un mero complemento de la terapia
con niños, el trabajo con padres ha empezado a considerarse como algo central
en el cambio terapéutico. Como se indica en el trabajo pionero de Novick y
Novick (2005) “El trabajo con los padres hace que ‘trabaje’ la terapia”. Así,
cuando la American Psychological Association nos brindó la oportunidad de
escribir un libro sobre MBT con niños, cinco miembros del grupo de trabajo
original nos reunimos aprovechando nuestra experiencia en una variedad de
entornos clínicos y en estrecha colaboración con nuestros equipos clínicos, para
desarrollar y describir un modelo de tiempo limitado de MBT-C en un formato
que esperamos que sea accesible a terapeutas infantiles de diferentes ámbitos

21
clínicos y formaciones conceptuales y que sea aplicable al trabajo en una
variedad de entornos con distintos niños y padres.
El trabajo descrito en este libro se inspira en varios ámbitos y contextos, en
clínicas del Reino Unido, Europa y Norteamérica. Nicole Muller es psicoterapeuta
infantil y de familia establecida en De Jutters Centre for Child & Youth Mental
Health en La Haya, Holanda, donde ella y su equipo tienen una amplia
experiencia ofreciendo MBT de tiempo limitado a niños y familias con trastornos
de apego, traumas o trastorno incipiente de personalidad. Además de llevar a
cabo formación de introducción y profundización en MBT, Muller ha escrito
varios artículos sobre MBT para niños y familias y tiene un especial interés en el
trabajo con niños en acogida y adoptados (Muller, 2011; Muller, Gerits, &
Siecker, 2012). Tanto Norka Malberg como Nick Midgley se han formado como
psicoterapeutas psicodinámicos infantiles y trabajaron en el Anna Freud Centre
de Londres; allí han sido miembros del equipo clínico que desarrolló un modelo
MBT para familias (MBT-F; Asen & Fonagy, 2012a, 2012b; Keaveny et al.,
2012). Nick Midgley ha seguido el desarrollo de este trabajo centrándose
principalmente en MBT para niños acogidos y adoptados (Midgley et al., 2017),
incluyendo un modelo psicoeducativo basado en mentalización, el Reflective
Fostering Programme [Programa Reflexivo de Acogida]. Tras su traslado a los
Estados Unidos, Norka Malberg prosiguió desarrollando sus ideas sobre MBT con
niños en la práctica privada así como durante los dos años de permanencia
como directora clínica de Home Visiting Early Intervention Project [Proyecto de
Intervención temprana en Visitas a Domicilio] en Connecticut. Una de sus áreas
de especial interés es el trabajo con padres en el contexto de la terapia infantil
(Malberg, 2015). Karin Ensink, en la actualidad, profesora de psicología de la
infancia y adolescencia en la Université Laval de Quebec, Canadá, trabajó
también como terapeuta e investigadora en el Anna Freud Centre y realizó su
tesis doctoral sobre el desarrollo de las capacidades de mentalización de los
niños junto con Peter Fonagy y Mary Target. Sus intereses principales son la
mentalización, el trauma y la psicopatología en niños, adolescentes y padres.
Como parte de su trabajo en Quebec, ha contribuido en la elaboración de un
modelo MBT para niños y padres con historial de traumas y problemas de
personalidad (Ensink & Normandin, 2011). Karin Lindqvist es psicóloga clínica,
dedicada al trabajo con niños y adolescentes en acogida así como con sus
padres y padres de acogida. Es, también, ayudante de investigación en la Erica
Foundation, en Estocolmo, Suecia, donde se formó en el trabajo basado en
mentalización con niños y padres. La Fundación Erica ofrece formación

22
profesional a nivel universitario así como servicios de salud mental basados en
mentalización para niños, adolescentes y familias; desarrolló uno de los primeros
entrenamientos intensivos para psicoterapeutas infantiles mediante un enfoque
MBT con niños. La Fundación Erica ha sido pionera en la evaluación de la
eficacia de un modelo psicodinámico de MBT a corto plazo para niños y
adolescentes (Thorén, Pertoft Nemirovski, & Lindqvist, 2016).
Como indican nuestros antecedentes, compartimos interés y formación en
terapia psicodinámica con niños y todos hemos recibido la influencia del
desarrollo de la MBT que ha tenido lugar en el Centro Anna Freud de Londres así
como en otros lugares de los Estados Unidos y Europa. Sin embargo, los
contextos en los que hemos desarrollado nuestras ideas han sido, en cierta
medida, distintos y el enfoque que se describe en este libro intenta proporcionar
una síntesis de lo que nosotros (y los equipos de los que hemos formado parte)
hemos aprendido. Al presentar este modelo compartido, reconocemos el impulso
vital que hemos recibido de los colaboradores de cada uno de nuestros equipos
para desarrollar y describir este enfoque de MBT-C de tiempo limitado.
Lo que debería quedar claro, sin embargo, es que el modelo específico
descrito en este libro todavía no ha sido sometido a una evaluación sistemática
más allá de un inicial estudio de resultados naturalista en la Fundación Erica
(Thorén, Pertoft Nemirovski, & Lindqvist, 2016) y, como tal, se limita a ser una
guía clínica de apoyo al tratamiento que todavía no está basado en evidencias.
Muchos de los componentes de este modelo están basados explícitamente en
hallazgos empíricos y, como indicamos anteriormente, las terapias MBT han
mostrado su eficacia con distintas poblaciones clínicas, incluyendo adultos con
TLP (Bateman & Fonagy, 2009), adolescentes con conductas autolesivas
(Rossouw & Fonagy, 2012) y padres y niños en situación de riesgo (Slade,
Sadler et al., 2005). El modelo concreto de MBT contenido en este libro, sin
embargo, con su interés en el trabajo de tiempo limitado con niños en la mitad
de la infancia, tendrá que ser evaluado sistemáticamente antes de que podamos
afirmar con mayor certeza qué es lo que funciona, para quién, bajo qué
circunstancias y en qué condiciones.

Un esbozo de la presente obra

Este libro se divide en dos partes: la primera, teórica; la segunda, más clínica.
Los lectores que ya estén familiarizados con el concepto de mentalización y la
investigación empírica y de desarrollo en torno a ella, pueden saltarse la primera

23
parte; pero incluso aunque tu interés sea meramente clínico, te animamos a que
te impliques en la parte teórica, primero. Después de todo, la MBT se basa en la
idea de que aprender un conjunto de conductas (p. e., técnicas terapéuticas de
desarrollo de la mentalización) no basta por sí solo; lo más importante son las
intenciones que orientan esas conductas –intenciones que, en último término,
dependen de una forma de pensar sobre el mundo; en otras palabras, teoría–.
Por esta razón, el primer capítulo proporciona una visión general del concepto
de mentalización, centrado específicamente en la mentalización en niños y lo
que podemos esperar encontrarnos durante la segunda infancia. En el segundo
capítulo se describen las situaciones en las que la mentalización de un niño
podría quedar sin desarrollar, o cómo reconocer cuándo el proceso de
mentalización ha fracasado. Ofrecemos algunas ideas provisionales sobre las
relaciones entre esos problemas de mentalización y el tipo de problemas clínicos
que, por lo general, llevan a niños y familias a pedir ayuda. Estos dos primeros
capítulos intentan ofrecer una base conceptual del modelo MBT-C de tiempo
limitado que se describe en las restantes partes del libro.
La segunda parte del libro comienza con una introducción general a la MBT-C
de tiempo limitado, estableciendo el modelo básico y la estructura, perfilando, a
continuación, quién puede encajar mejor en esta forma de trabajar. Como
consideramos la posición mentalizadora una base para todo el trabajo clínico en
MBT-C, ya sea en el trabajo con niños o con padres, este es el centro de
atención del capítulo 4 y se presenta intencionadamente antes de que entremos
en detalle con las técnicas MBT-C. El capítulo 5 describe el proceso de
evaluación de niños en MBT-C, comentando aspectos que son especialmente
relevantes para la evaluación desde una perspectiva de mentalización, así como
los aspectos prácticos de la evaluación tanto de niños como de padres. A
continuación, en el capítulo 6, pasamos a describir intervenciones terapéuticas
utilizadas en el trabajo directo en niños seguido, en el capítulo 7, de una
descripción del trabajo clínico con padres desde una perspectiva de MBT-C. Tras
un capítulo sobre el trabajo para la finalización del tratamiento, el libro concluye
con el análisis de un caso clínico que proporciona un ejemplo de cómo debería
ser un caso completo en MBT-C de tiempo limitado, seguido de algunas
reflexiones sobre futuros posibles desarrollos y unos pensamientos finales sobre
el futuro desarrollo de la MBT-C. En el apéndice se enumeran algunas medidas
que los terapeutas pueden utilizar para evaluar el funcionamiento reflexivo de
los niños y de sus padres.
Este libro es una guía para terapeutas más que un manual completo de

24
tratamiento y está concebido para ser utilizado con flexibilidad, de acuerdo con
el entorno y contextos en los que puede trabajar el lector. A lo largo del libro,
recurrimos a ejemplos clínicos que esperamos que ayuden al lector a entender
mejor cómo es el modelo MBT-C en la práctica. Estos ejemplos clínicos están
compuestos por elementos de diferentes casos tomados de nuestra experiencia
clínica pero no describen a niños ni a familias reales. Aunque dichos ejemplos
ficticios corren siempre el riesgo de presentar el trabajo de una manera
idealizada de modo que la complicada realidad de la práctica clínica pueda
resultar distorsionada, hemos hecho el esfuerzo de no presentar tales ejemplos
como ejemplos de terapia “perfecta” sino de retratar la práctica clínica habitual,
con todas sus imperfecciones e improvisaciones.

25
 I
Marco teórico

26
 1
El desarrollo de la mentalización

Mentalización se refiere a la capacidad exclusivamente humana de interpretar

el significado del comportamiento de los demás considerando sus estados
mentales e intenciones subyacentes así como la capacidad de entender la
repercusión que los propios estados afectivos y comportamientos tienen sobre
los demás (Fonagy & Target, 1996b; 2000; Target & Fonagy, 1996). Dicho de
manera sencilla, la mentalización consiste en entenderse a uno mismo y a los
demás en función de lo que está ocurriendo en nuestro interior. Si esto suena
un poco cognitivo, entonces Allen y Fonagy (2006) nos recuerdan amablemente
que, en su más alto sentido, la mentalización está “impregnada de emoción” (p.
8). De hecho, cuando estamos mentalizando bien, probablemente seamos
capaces de
• tener consciencia de lo que estamos sintiendo así como un sentido de
nuestras personalidades o cualidades como personas, lo que nos ayuda a
tener un sentido de cómo “nos ven desde fuera” los demás de manera que, a
su vez, sea más fácil entender las reacciones de los demás hacia nosotros;
• tener una capacidad sólida para considerar las emociones y motivaciones de
los demás y considerar sus reacciones y conductas desde esta perspectiva;
• tener cierta consciencia de los límites de nuestra capacidad para saber lo
que está en la mente de los demás;
• mostrar cierta curiosidad sobre la manera de ver el mundo desde la
perspectiva de otras personas y de cómo nuestra propia perspectiva puede
influir en lo que hacemos, o matizar cómo vemos la conducta de alguna otra
persona; y
• ser conscientes de que nos podríamos equivocar cuando tratamos de
entender por qué otros se comportan del modo en que lo hacen y que tratar
de dar sentido a esos desacuerdos puede enriquecer nuestras relaciones
interpersonales.

27
 Este capítulo proporciona una introducción al concepto de mentalización y se
basa en la investigación sobre desarrollo para demostrar cómo la capacidad de
mentalización emerge a lo largo de la infancia y comienzo de la adolescencia.
Describe el desarrollo del entendimiento propio y de los demás como agentes
mentales intencionales y utiliza la investigación empírica para mostrar su
importancia en el bienestar emocional y la salud mental. Debido a que este libro
se centra en la segunda infancia (aproximadamente entre los 5 y 12 años),
intentamos establecer las características de mentalización específicas de esta
fase de la vida y tratamos de contestar algunas de las preguntas más habituales
que los terapeutas puedan tener sobre mentalización. Al proceder así,
esperamos que este capítulo proporcione una base conceptual para el modelo
de tratamiento basado en la mentalización de tiempo limitado para niños (MBT-
C) que se presenta en los siguientes capítulos del libro.

Por qué es importante la mentalización

Tom (9 años) es un chico bondadoso, colaborador y generoso que está, por
lo general, bien considerado y tiene varios buenos amigos. Sus profesores se
quejan de que, por lo general, no termina sus trabajos porque se distrae y
prefiere charlar y atender a los compañeros. Esto también origina problemas
en casa porque confía en que su padre lo saque de los apuros. Él, muchas
veces, dice que ha hecho todos sus deberes y, en el último minuto, justo
antes de irse a la cama, sus padres descubren que no es así. Suele olvidarse
cosas, tanto en el colegio como en casa.

Una mañana, Tom y su padre están a punto de llegar al colegio cuando, de

pronto, Tom se da cuenta de que se ha dejado la caja de la merienda en la
mesa de la cocina. Dan la vuelta y se dirigen a casa en medio del tráfico de
primera hora. Al darse cuenta de que va a llegar tarde a su trabajo, el padre de
Tom se pasa los siguientes 15 minutos regañando a Tom por su falta de
organización y repasa la lista de defectos de Tom. Cuando llegan a casa, la
madre de Tom abre la puerta para darle la caja con el bocadillo a un Tom
lloroso y enfadado que dice: “No es justo; papá ha venido gritándome todo el
camino”. Tanto la madre como el niño saben que el padre de Tom puede dar
miedo cuando se enfada, entonces, la madre le lanza al niño una mirada que
Tom interpreta como que ella le está diciendo: “No pasa nada; te las puedes
arreglar”. Ella dice: “Tu padre puede exagerar, pero es que está preocupado por

28
llegar tarde a su reunión. Ya hablaremos por la noche”.
Cuando Tom regresa al coche, se siente un poco menos disgustado y le dice a
su padre que lo siente pero que, por favor, deje de gritarle. Tom sabe que su
padre lo quiere y se pasa horas ayudándolo en sus proyectos y tareas; él
entiende que esto le ayuda a tener buenas notas. El ser capaz de tener acceso a
estas imágenes positivas de su padre le ayuda a recuperarse pronto y a no
seguir dándole vueltas a los comentarios hirientes que le hizo su padre. Por
experiencias anteriores, sabe que cuando su padre está enfadado, dice cosas
que no quería decir. También conoce algo de la personalidad de su padre, en
parte, porque ha oído a su padre y a su madre discutir sobre ese tema y a su
padre decir que siente haber gritado. El padre de Tom, por lo general, agradece
que su mujer intervenga cuando él “se pasa de la raya” porque sabe que resulta
difícil para todos. A Tom le gusta que su madre sea divertida y graciosa y
cuando suaviza las discusiones diciéndole a su padre, de una manera práctica y
jocosa: “Bueno, nunca habría pensado que Tom fuera inmaduro; creo que no es
más que un caso de pereza común que todos conocemos muy bien”, haciendo
reír al padre.
La progresiva consciencia de Tom respecto a cómo es probable que los demás
vean su conducta es una espada de doble filo y aunque esto le da una cierta
ventaja en sus interacciones sociales también hace que se sienta más
preocupado por lo que piensan los demás. Por ejemplo, Tom sabe no
contraatacar cuando un compañero con síndrome de Asperger le da un
puñetazo cuando, sin querer, choca con él. Pero Tom aún no entiende por qué
ese chico no recibe el mismo castigo que recibiría él por la misma acción. Sin
embargo, cada vez tiene más interés en comprender por qué la gente se
comporta como lo hace. Aunque hace como que está jugando en el ordenador,
escucha atentamente cuando sus padres hablan entre sí o con sus tías de las
cosas que pasan en la familia y de los diversos problemas personales y de
relación a los que se están enfrentando sus primos mayores.
En este ejemplo queda claro que, con 9 años, Tom sabe lo que siente, es
capaz de expresarlo y ya ha desarrollado una buena comprensión de las
personalidades de sus padres; está desarrollando un repertorio cada vez más
sofisticado de explicaciones sobre los motivos de la gente para comportarse del
modo que lo hace. También está empezando a entenderse a sí mismo, su
personalidad y sus propias fortalezas y debilidades. A veces, sabe utilizar esto
para controlar mejor su propia conducta. Además de saber de un modo general

29
que cuando la gente se enfada, a veces, dice cosas que no quiere decir, el
hecho de entender a su padre lo ayuda a él a no alterarse demasiado por el
enfado de este. Esos sentimientos se equilibran con un conocimiento seguro del
amor de su padre y un reconocimiento de sus cuidados y ayuda. Además, el
conocimiento de sí mismo de Tom le facilita el sacudirse de encima los
comentarios del padre respecto a su inmadurez. Todo esto puede parecer y
sonar muy sencillo –y para la mayoría de nosotros, casi siempre, así es–. Pero lo
que aquí está demostrando Tom es una capacidad de mentalización, incluyendo
la capacidad de adoptar la perspectiva del otro y de utilizar su propia
comprensión de los motivos de la gente para comportarse del modo que lo hace
para gestionar sus propias respuestas emocionales.
En este ejemplo, podemos ver que esta capacidad de mentalización sostiene
un sentido del self en desarrollo. Tom ya no depende de su madre para explicar
por qué su padre se enfada y su sentido de sí mismo no cambia cuando su
padre le llama inmaduro porque tiene conciencia de quién es y de que su padre,
probablemente, solo dice eso porque está enfadado. Vemos cómo, tal como
afirman Fonagy, Gergely, Jurist y Target (2002), la mentalización es
fundamental para el sentido del self y la regulación de los sentimientos. Ser
capaz de mentalizar, incluso en una situación altamente estresante, como
cuando su papá está enfadado con él, ayuda a Tom a mantenerse regulado
emocionalmente, le ayuda a darle sentido a la situación, de modo que pueda
verla en perspectiva y mantenerse centrado en lo que es prioritario. Allen y
Fonagy (2006) describían esta función de mentalización como tener un botón de
pausa que se puede utilizar para regular nuestras reacciones emocionales. Dado
que Tom tiene una relación segura con su padre y obtiene una gran ayuda de
ver a su madre explicar la conducta de su padre, está claro que esto protege a
Tom de sentir que es malo por dentro. De modo que, aun cuando es criticado
por su padre, la autoestima de Tom no se viene abajo y es más capaz de
aceptar su necesidad de cambiar. Tom, probablemente, gana más que pierde a
partir de esta oportunidad de aprender sobre ira y agresión y no se va a sentir
intimidado cuando encuentre agresividad en sus iguales o más tarde en la vida.
Aquí vemos lo importante que es la mentalización, sobre todo en las relaciones
estrechas y cómo puede transformar, incluso, las experiencias difíciles. Como
señalaban Fonagy y Allison (2014), las apuestas son más altas en las relaciones
interpersonales próximas, sobre todo en las relaciones de apego, en las que no
es suficiente un entendimiento emocional general y donde una comprensión más
matizada de los otros, así como de nuestros propios sentimientos y

30
personalidad, y de la repercusión que eso tiene en los demás, puede tener
implicaciones más importantes para la calidad de esas relaciones.
Cuando somos capaces de comprender la conducta de los demás (y la nuestra
propia), el mundo interpersonal se convierte en un lugar más predecible, seguro
y significativo. Pero cuando malinterpretamos las intenciones de los otros o nos
esforzamos en entender nuestros propios estados internos, eso puede
inducirnos a confusión, incomprensión y dificultades en las relaciones
interpersonales, contribuyendo a aumentar el conflicto o a reprimir la ira y el
miedo. El modo en que interpretamos por qué la gente se comporta del modo
que lo hace tiene una enorme influencia sobre nuestra manera de pensar y
comportarnos.
Muy a menudo, a los niños y a sus padres no les resulta familiar el término
mentalización y los niños preguntan si quiere decir lo mismo que mental –en el
sentido de estar loco o “chalado” –. Los padres suelen preguntar si el término
significa lo mismo que mindfulness, empatía o entendimiento emocional.
Quienes están familiarizados con la literatura sobre investigación del desarrollo
pueden preguntarnos de qué manera se relaciona este concepto con término
tales como teoría de la mente, mind-mindedness [ser consciente de la mente del
otro] o, incluso, cognición social.
El término mentalización tiene sus orígenes en la terminología psicoanalítica
francesa de 1960 (Marty, 1991), pero el uso actual del término le debe mucho al
trabajo de Peter Fonagy, Anthony Bateman, Mary Target, y sus colaboradores
que, desde los años 1990, han hecho una contribución excepcional en favor de
aunar los esfuerzos de diferentes líneas de investigación y de salvar las
divisiones entre disciplinas para desarrollar un modelo integral de mentalización
basado en el desarrollo. Este surgió del trabajo para comprender el proceso de
cambio en psicoanálisis infantil (Fonagy &Target, 1998) y los desarrollos en el
tratamiento de adultos con trastorno límite de personalidad (Bateman & Fonagy,
2004). Aunque estamos de acuerdo en que ese término no siempre es fácil de
explicar a los niños y familias, la rareza de la palabra puede servir como una
manera de “marcar” esta capacidad como algo que procuramos resaltar en una
terapia MBT.
Se puede concebir la mentalización como un concepto paraguas (Luyten &
Fonagy, 2015; Sharp, 2006) que abarca y se superpone a otros muchos
importantes constructos. La Teoría de la mente (Premack & Woodruff, 1978),
por ejemplo, se solapa con algunos de los elementos de carácter más cognitivo

31
de la mentalización, mientras que empatía tiende a centrarse más en el aspecto
emocional de la toma de perspectiva y se usa principalmente en relación a los
demás. Los conceptos de mindfulness y mentalización suelen ser comparados
(Masterpasqua, 2016) y, ciertamente, comparten el reconocimiento de la
importancia de adoptar una actitud de aceptación, curiosa y abierta hacia los
estados mentales. (Para quienes estén interesados en el tema, hay excelentes
consideraciones sobre las relaciones entre todos esos términos y algunos otros
en Choi-Kain & Gunderson, 2008, y Kim, 2013).
Como el término funcionamiento reflexivo se utiliza más adelante en este libro,
merece la pena decir algo más, ahora, sobre este concepto. Los términos
mentalización y función reflexiva, a menudo, son intercambiables aunque
función reflexiva se consideró inicialmente referida a la medida de mentalización
expresada en narrativas respecto a relaciones de apego. En este libro, utilizamos
función reflexiva para referirnos a la capacidad de mentalización, sobre todo,
mentalización explícita, es decir, la capacidad consciente de detenerse a
reflexionar sobre los estados mentales del self y del otro.
Así como mentalización se solapa con otros términos, el concepto contiene
también en sí varias dimensiones que conviene aclarar cuando se trabaja
clínicamente. Aunque nuestros colegas han identificado varias de ellas (Luyten,
Fonagy, Lowyck, & Vermote, 2012), hay dos que nos parecen especialmente
útiles a la hora de considerar nuestro trabajo con niños: la diferencia entre
mentalización explícita (o controlada) e implícita (o automática) así como la
diferencia entre mentalización del self y del otro.
En primer lugar, mentalización tiene tanto una dimensión implícita (o
automática) como explícita (o controlada). La mayoría de las veces, la
mentalización ocurre de manera automática, sin que necesitemos darle nombre
a los sentimientos. Sin pensarlo de manera consciente, inferimos los estados
mentales de la gente, generalmente, basándonos en su expresión en la región
ocular y de la cara y sentimos que sabemos cuándo parece estar enfadada,
alegre, triste, asustada, interesada o aburrida. Desde una perspectiva
evolucionista, el procesamiento rápido de la información social era esencial para
identificar si los otros eran amigos potenciales con quienes se podía colaborar
para aumentar las posibilidades de éxito en tareas complejas y en la propia
supervivencia o enemigos potenciales que suponían una amenaza para nuestra
seguridad. La velocidad de procesamiento es esencial cuando de lo que se trata
es de detectar una amenaza porque es asunto de vida o muerte, pero este

32
procesamiento automático tiene la desventaja de estar basado –y por lo tanto
sesgado– en la experiencia previa. No está adaptado a situaciones sociales más
complejas en las que se necesita una consideración y determinación más
pausadas de posibles motivos para hacer inferencias adecuadas. En el ejemplo
anterior, cuando la madre de Tom lo miró cuando llegó a casa, él pudo entender
implícitamente que lo que ella estaba intentando era hacerle saber que estaría
bien y que podía manejar la situación. Esas señales no verbales, como el
contacto ocular, turnos de habla y respuestas contingentes son, en su mayoría,
procesadas fuera de los mecanismos conscientes. Los investigadores en
neurociencias han estudiado este tipo de mentalización implícita automática y
han hallado que parece estar relacionada con un conjunto de circuitos
cerebrales que dependen, principalmente, de la información sensorial y que,
desde una perspectiva evolucionista, son muy primitivos (Luyten & Fonagy,
2015). Dichos circuitos comprenden la amígdala, los ganglios basales y la
corteza cingulada dorsal anterior, que están especialmente implicados en la
detección rápida de amenazas y de información social relacionada con la
respuesta de lucha o huida.
Aunque nuestra mentalización implícita o automática puede ser rápida y ágil,
puede que no siempre sea muy precisa. Considerando que la mentalización
automática se basa, principalmente, en la experiencia previa, cuando las
experiencias del pasado han sido abrumadoramente negativas, este
procesamiento tiende a resultar sesgado negativamente. En esos casos, la
experiencia pasada sugiere que es necesario un elevado nivel de vigilancia
frente a una amenaza potencial y que resulta potencialmente peligroso confiar
en los demás. Sin embargo, no es probable que eso resulte apropiado en
contextos sociales de baja amenaza. Hay veces en que los niños se pueden
sentir recelosos y tener la sensación, por ejemplo, de que alguien los puede
engañar y necesitar detenerse a considerar si ese juicio es correcto. En otras
palabras, hay veces en que puede que necesitemos utilizar más mentalización
explícita, un proceso que requiere una consideración más consciente y explícita
sobre las emociones, pensamientos e intenciones de los demás. Curiosamente,
los neurocientíficos sugieren que esta capacidad está apoyada por circuitos
cerebrales más evolucionados (Luyten & Fonagy, 2015). Hay partes del cerebro
que, normalmente, se activan con tareas que implican razonamiento, esfuerzo
de control y toma de perspectiva. Tales procesos pueden ser más lentos que los
modos de mentalización más automáticos, pero nos posibilitan el que hagamos
atribuciones sobre emociones, pensamientos y sentimientos del self y de los

33
otros con mayor cuidado y deliberación. Ello nos permite considerar si nuestras
reacciones inmediatas están realmente garantizadas después de que hayamos
considerado la situación y, además, podemos anular o ajustar nuestras primeras
impresiones para que estén acordes con esas reflexiones.
Muchas veces utilizamos una mentalización más controlada o explícita cuando
ha tenido lugar una situación difícil que demanda algún tipo de reflexión activa
que ayude a darle sentido. Por ejemplo, en el caso de Tom, descrito en el
capítulo anterior, la madre del niño tiene que pensar con cuidado cómo
intervenir de modo que disipe la situación para indicarle al padre de Tom que
necesita dar un paso atrás y calmarse. Ella procuró hacerlo de una manera que
minimizara las posibilidades de que el padre se sintiera desautorizado, al tiempo
que protegía a Tom y comprobaba si se estaba sintiendo asustado y
descompensado. Al mismo tiempo, la situación desafiaba al padre de Tom, que
a veces, puede ser altamente reflexivo, generoso y empático, a que recuperara
su capacidad de mentalización. Cuando pierde esta capacidad, es más probable
que malinterprete la agitación de su hijo como una oposición intencional y
voluntaria más que como desencadenada, en parte, por su propio enfado.
Los ejemplos dados se centran, sobre todo, en la capacidad de mentalización
de los demás pero la mentalización también tiene lugar en relación al yo. Por
ejemplo, el padre de Tom puede reflexionar sobre su enfado y la repercusión
que tiene en su familia; puede pensar activamente en maneras de poder
mantener la consciencia de sí mismo y, mentalmente, dar un paso atrás cuando
se sienta demasiado frustrado y retirarse para poder recuperar el control. En
consecuencia, puede decidir no llevar a Tom al colegio por las mañanas cuando
tenga alguna reunión de trabajo a primera hora. La capacidad de mentalizar
explícitamente sobre los propios pensamientos y sentimientos es, así, una parte
esencial de la gestión de las relaciones y la modulación de las propias
respuestas emocionales. Además, el creciente entendimiento de sí mismo por
parte de Tom y la consciencia de algunas de sus debilidades le ayudan a
desarrollar estrategias para equilibrar su deseo de ser apreciado y trabajar sobre
sus “insensateces”. De igual modo, los niños y adultos que pierden los estribos
fácilmente, como le ocurre al padre de Tom, tienen que trabajar para ser
conscientes de la repercusión de este rasgo sobre los demás.
Aunque no hacen distinción entre los diferentes componentes descritos
anteriormente para niños en la segunda infancia, los investigadores clínicos,
incluidos los autores de este libro, han desarrollado una manera de evaluar la

34
capacidad de un niño para el funcionamiento reflexivo, utilizando la escala Child
and Adolescent Reflective Functioning Scale [Escala de Funcionamiento
Reflexivo para Niños y Adolescentes] (CRFS; Ensink, Normandin, et al., 2015;
Ensink, Target, Oandasan, & Duval, 2015). La CRFS se utiliza para codificar la
Child Attachment Interview [Entrevista de Apego Infantil] (CAI; Target, Fonagy,
Shmueli-Goetz, Schneider, & Datta, 2000), una entrevista semiestructurada en
la que se pide a niños (entre 7 y 12 años) que se describan a sí mismos y sus
relaciones con sus padres. La Tabla 1.1 muestra los distintos códigos (-1 a 9)
que se pueden utilizar para tratar de evaluar la capacidad reflexiva de un niño,
con ejemplos del tipo de cosas que podría decir el niño y que darían lugar al
código respectivo.

Tabla 1.1. Niveles de Funcionamiento Reflexivo Infantil

Nivel Descripción
-1 Respuesta extraña, desorganizada en la que la mentalización se evita
activamente o hay un rechazo agresivo a mentalizar.
0 Ausencia de mentalización:
No lo sé; sencillamente, es así.
1 Descripciones en términos de características físicas o comportamentales
no mentales:
Mamá dice: “vete a tu cuarto”.
3 Referencias a estados mentales sin elaborar cuando se describen
relaciones:
Me gusta. Es divertido.
4 Referencias a estados mentales pero con vacíos que deben ser
cubiertos:
Cuando me siento triste, mi mamá… como que me consuela.
5 Descripción clara mostrando una sólida comprensión de estado mental,
aunque sea muy simple:
Cuando mamá se enfada, grita y a mí no me gusta, pero sé que ella, en
realidad, no quiere decir lo que dice y que yo soy un poco responsable.
7-9 Comprensión cada vez más compleja del estado mental, indicando el 9
una comprensión excepcional del estado mental:
Cuando papá se enfada, yo también me enfado al principio pero, luego,
me siento culpable porque sé que él me ayuda mucho. Y cuando olvido
los libros en el colegio, me lleva mucho más tiempo terminar las tareas
y él se cansa y también tiene trabajo que hacer.

35
 Nota: De “Maternal and Child Reflective Functioning in the Context of Child Sexual Abuse:
Pathways to Depression and Externalising Difficulties” de K. Ensink, M. Bégin, L. Normandin y
P. Fonagy, 2016. European Journal of Psychotraumatology, 7, p. 4. Copyright 2016 by Karin
Ensink, Michaël Bégin, Lina Normandin y Peter Fonagy. Adaptado con permiso.

Analizando estos códigos desde una perspectiva clínica, es conveniente hacer

algunas consideraciones generales. En primer lugar, cuando un niño responde
de una manera extraña y desorganizada o cuando parezca haber una evitación
de mentalización activa o un rechazo agresivo a mentalizar, eso constituye un
caso concreto de preocupación. El terapeuta debería tratar de comprender lo
que hay por debajo de esas respuestas y si pueden ser explicadas
adecuadamente por inmadurez cognitiva o si están desencadenadas por
ansiedad en respuesta a la invitación a reflexionar y expresar los pensamientos.
A veces, el niño hace tonterías o se enfada cuando es invitado a mentalizar, o
bien la respuesta puede estar relacionada con que el chico se desorganice.
Cuando hay muchas respuestas de ese tipo, el terapeuta debería observar
cuidadosamente si el niño sigue manifestado ese tipo de respuestas o bien si
aumentan en el contexto de la terapia o si disminuyen rápidamente a medida
que el muchacho empieza a sentirse más seguro con el terapeuta.
Cuando los niños no muestran evidencias de mentalización (nivel 0) o solo
piensan sobre sí mismos o los demás en términos físicos y de comportamiento
(nivel 1), esto es, evidentemente, un motivo de preocupación. En líneas
generales, lo ideal sería esperar encontrar que los niños en edad escolar
muestren un entendimiento básico de sí mismos, de los otros y de las relaciones
en términos de estado mental (situándose en el nivel 4 o 5). Si un niño
manifiesta alguna capacidad de identificar sentimientos o estados mentales
(nivel 3), es una indicación de que se podría beneficiar de un apoyo adicional
para elaborar una comprensión mental más sólida, aunque incompleta, de sí
mismo, de los demás y de las relaciones. Cuando un niño parezca estar
funcionando por debajo de un nivel 3, esto podría ser motivo de preocupación
en términos de su capacidad para utilizar una mentalización básica para
enfrentarse a los retos de la vida.

Factores que favorecen la capacidad de mentalización

Aunque la capacidad de mentalización en los humanos es, en parte, innata con
sus propias bases biológicas (Kovács, Teglas, & Endress, 2010), no hay
demasiadas dudas respecto a que el desarrollo de nuestra capacidad de

36
mentalizar depende de la cualidad del entorno de aprendizaje social en el que
somos criados. En su obra más importante, Affect Regulation, Mentalization and
the Development of the Self, Fonagy et al. (2002) proponía un modelo de
desarrollo en el que la conciencia de los estados mentales emerge en el
contexto de las relaciones tempranas de apego. Allí se mostraba cómo los niños
aprenden a identificar y representarse mentalmente sus propios afectos a través
del interés de los padres por la experiencia subjetiva del niño, así como de las
expresiones emocionales de los padres enfocadas hacia la mente y los
sentimientos del niño. En este modelo, la capacidad de los padres para imaginar
la experiencia subjetiva de su bebé o de su niño se considera que facilita el
desarrollo de la regulación emocional y el autocontrol. Pueden hacer esto
mediante estrategias de cambio de la atención para regular la angustia. Por
ejemplo, un padre puede dirigir la atención de su hijo o hija hacia el dibujo de
un perro bonito en la pared para ayudarle a desviar la atención de la enfermera
que está a punto de ponerles una inyección. O, tras la inyección, un padre
puede ayudar representando y comunicando las emociones (p. e., “Ya vi cómo
querías ser valiente, aunque te dolió un poco lo que te hizo la enfermera. Pero,
ahora, ya pasó todo y no ha sido tan malo como pensabas. ¡Muy bien; lo hiciste
muy bien!”). Estas comunicaciones dirigidas a la mente ayudan a los niños, poco
a poco, a empezar a pensar en sí mismos como personas con una mente,
capaces de utilizar palabras y pensamientos de manera que posibilite un cambio
hacia la auto-regulación y el autocontrol.
La importancia de la Parentalidad Reflexiva y la Actitud Pedagógica
Como ha puesto de manifiesto el trabajo pionero de John Bowlby y sus
colaboradores, la cualidad de las relaciones tempranas de cuidado es crucial
para el desarrollo social y emocional de los niños dado que los bebés dependen
por completo de sus cuidadores para todas sus necesidades básicas, para la
supervivencia, seguridad y protección. Como los bebés han nacido sin una
capacidad propia para restablecer la regulación emocional cuando se enfrentan
a la angustia, solo dependen de sus cuidadores para que los ayuden cuando
sienten miedo o están desbordados. A través de este proceso de regulación
diádica en la que los padres ayudan repetidamente a los pequeños a restablecer
la auto-regulación, los niños, poco a poco, aprenden a regularse a sí mismos
(Trevarthen, Aitken, Vandekerckove, Delafield-Butt, & Nagy, 2006).
Dado que son incapaces de articular sus sentimientos de angustia, los bebés y
niños pequeños dependen del interés de los padres por su experiencia subjetiva

37
y de la capacidad de estos de hacer significativa la conducta del niño
interpretándola en términos de estados mentales subyacentes. El
funcionamiento reflexivo es visto como un responder sensible ayudando a los
padres a situarse mentalmente en el lugar del pequeño e imaginar la experiencia
del niño (Fonagy & Target, 1997). Desde esta perspectiva, la parentalidad
reflexiva (Cooper & Redfern, 2016) se puede considerar como una orientación
en la que se tiene en cuenta la mente del niño (Slade, 2005); una actitud
parental reflexiva está implícita en las interacciones (Ensink, Bégin, Normandin,
& Fonagy, 2016) y podría incluir las siguientes características:

• un interés benevolente por la mente del niño y disposición emocional para

ayudar al niño a encontrar sentido a sus propias reacciones y a las de los
demás;
• una capacidad de ver más allá del comportamiento del niño para determinar
lo que comunica sobre su propia experiencia, sentimientos y dificultades;
• una capacidad para jugar, bromear e imaginar junto con el niño;
• una motivación para considerar el significado y sentido de los pensamientos
y sentimientos de un niño, incluso si no se está completamente seguro de lo
que hay en la mente del pequeño;
• disponibilidad para ayudar al niño a verbalizar sus sentimientos y a elaborar
narrativas autobiográficas significativas;
• una motivación para ver la perspectiva del niño y consciencia de que la
experiencia del niño puede ser muy distinta de experiencia propia;
• capacidad de tener sentido de los propios pensamientos y sentimientos al
interactuar con el niño y de modular la propia agresividad; y/o
• un reconocimiento de que los propios sentimientos y estados de ánimo van a
afectar, y tendrán un efecto sobre el niño.

Al igual que en el caso de niños, los investigadores clínicos han desarrollado

una manera de evaluar el funcionamiento reflexivo en padres utilizando una
Escala de Funcionamiento Reflexivo, que se emplea para codificar la Parent
Development Interview [Entrevista del Desarrollo para Padres] (PDI; Slade,
Aber, Bresgi, Berger, & Kaplan, 2004). Utilizando esta escala, Slade y
colaboradores han sido capaces de codificar la manera en que los padres hablan
sobre su relación con sus hijos para evaluar el funcionamiento parental reflexivo.
La tabla 1.2 muestra los diferentes valores que se pueden dar (de -1 a 9) y

38
proporciona ejemplos del modo en que podría hablar un padre, que daría como
resultado una evaluación concreta. Aunque el PDI no es una herramienta clínica,
a los terapeutas les puede resultar útil tener en cuenta este sistema de
codificación cuando estén considerando cómo puede ser una buena (o mala)
mentalización en la manera que tienen los padres de hablar sobre sus relaciones
con sus hijos. Recientemente se ha desarrollado también una forma de
evaluación de la parentalidad reflexiva implícita en la relación con los niños
pequeños y se puede utilizar conjuntamente con el PDI para identificar las
fortalezas y dificultades de mentalización por parte de los padre (Ensink, Leroux,
Nomandin, Biberdzic, & Fonagy, en prensa).

Tabla 1.2. Niveles de Funcionamiento Parental Reflexivo

Nivel Descripción
-1 Respuesta extraña, desorganizada en la que la mentalización se evita
activamente o hay un rechazo agresivo a mentalizar:
Padre: Cuando estoy hablando por teléfono con mis amigos, ella me
provoca corriendo de un lado para otro y lo único que funciona es
pegarle.
0 Ausencia de mentalización:
Padre: Lo hace sin ningún motivo; simplemente, lo hace.
1 Descripciones en términos de características físicas o comportamentales
no mentales:
Padre: Él da vueltas y vueltas. No para.
3 Referencias inespecíficas a estados mentales cuando se describen las
relaciones:
Padre: Él se vuelve irritable.
4 Referencias a estados mentales pero con lagunas que es necesario
completar:
Padre: Cuando estamos preparando un examen y él anda tonteando, sé
que nos va a llevar mucho tiempo. Y me enfado.
5 Descripción clara mostrando un entendimiento sólido del estado mental,
aunque sea muy elemental:
Padre: Me enfado porque lo pierde todo: los guantes, los libros. Y
cuando llegamos al colegio y él ha vuelto a olvidarse de los guantes, y
tenemos que dar la vuelta, me doy cuenta de que voy a llegar tarde al
trabajo y que lo voy a perder. Pero me doy cuenta de que tengo que
encontrar una manera de ayudarlo a que sea más responsable y
gritarle no ayuda.
7-9 Comprensión cada vez más compleja del estado mental, indicando el 9

39
 una comprensión excepcional del estado mental:
Padre: No suelo enfadarme mucho con él pero, a veces, cuando se
altera mucho y, tal vez porque quiere hacerse notar delante de sus
amigos, se comporta de una forma que no es normal en él,
volviéndose desafiante y yo me siento un poco tonto y frustrado. Él no
se da cuenta de que, en realidad, se arriesga a perder el respeto de
sus amigos y hace que ellos se sientan incómodos. No sé cómo
explicárselo sin herir sus sentimientos.

Nota: de “Maternal and Child Reflective Functioning in the Context of Child Sexual Abuse:
Pathways to Depression and Externalising Difficulties” de K. Ensink, M. Bégin, L. Normandin y
P. Fonagy, 2016. European Journal of Psychotraumatology, 7, p. 4. Copyright 2016 by Karin
Ensink, Michaël Bégin, Lina Normandin y Peter Fonagy. Adaptado con permiso.

Fonagy, Steele, Steele, Moran y Higgitt (1991) planteaban que la posición

mentalizadora de los padres tiene implicaciones para el apego de los niños
porque es la base de una parentalización sensible. En apoyo de esto, existen
pruebas de que el funcionamiento reflexivo de los padres respecto a sus
relaciones de apego, tanto pasadas como presentes, es lo que mantiene la
sensibilidad en la relación con niños así como que un funcionamiento altamente
reflexivo se asocia con menos comportamientos negativos. (Ensink, Normandin,
Plamondon, Berthelot, & Fonagy, 2016; Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy,
& Locker, 2005; Suchman, DeCoste, Leigh, & Borelli, 2010). En un destacado
estudio sobre pautas de apego intergeneracional, Fonagy, Steel, Steele, Higgitt y
Target (1994) pudieron mostrar cómo madres con un historial de deprivación,
que habían sido capaces de adquirir una capacidad de funcionamiento reflexivo,
tienen más probabilidad de tener hijos con un apego seguro. El valor de la
parentalidad consciente o reflexiva en el desarrollo de la regulación de afecto y
apego seguro en el niño ha sido demostrada en varios estudios empíricos (p. e.,
Ensink, Bégin, Nomandin, &Fonagy, 2016; Koren-Karie, Oppenheim, Dolev,
Sher, & Etzion-Carasso, 2002; Meins, Fernyhough, Fradley, & Tucker, 2001;
Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy, & Locker, 2005). Por ejemplo, el
funcionamiento reflexivo de las madres sobre sus propias relaciones tempranas
de apego ha demostrado estar asociado con un apego infantil seguro y
organizado (Ensink, Normandin, Plamondon, Berthelot, & Fonagy, 2016), y
asociado con una menor externalización de problemas en niños (Ensink, Bégin,
Normandin & Fonagy, 2016). De hecho, las evidencias de un estudio sugieren
que en el contexto de niños víctimas de abuso sexual, lo que perturba la
regulación afectiva y desencadena necesidades de seguridad en los niños, el
funcionamiento reflexivo materno puede desempeñar un papel especialmente

40
importante porque parece contrapesar el efecto del abuso (Ensink, Bégin,
Normandin, Biberdzic, Vohl, & Fonagy, 2016). En el contexto del cuidado
infantil, se considera que el funcionamiento reflexivo favorece la parentalidad
sensible al ayudar a los padres a ver, más allá de los comportamientos, lo que
está sintiendo el niño e inhibe las interacciones negativas ayudando a los padres
a regular sus propias reacciones negativas y a permanecer centrados en las
necesidades del niño. Incluso cuando su bebé está angustiado, esos padres son
capaces (al menos, la mayor parte del tiempo) de permanecer relativamente
tranquilos y no tomárselo como algo personal cuando el niño se descompensa
(Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016). Estos patrones de sentirse seguro,
en la confianza de que otras personas estarán allí cuando se presente la
angustia o, de manera alternativa, procurando confiar en la propia regulación
mediante el propio self, han demostrado tener implicaciones a largo plazo en la
manera que los individuos regulan la angustia. También sirve de base al
sentimiento de que es seguro y gratificante expresar y compartir sentimientos
con otras personas cuando se está angustiado y, a su vez, estar disponible y
apoyar a los otros cuando son ellos quienes sienten angustia (Ensink, Bégin,
Normandin, & Fonagy, 2016).
Las relaciones de apego seguro proporcionan las condiciones óptimas para el
desarrollo de la mentalización y no en vano los niños y adultos que son seguros
en cuanto al apego tienden también a verse a sí mismos y a sus relaciones
significativas en términos de estados mentales más que otros con estilos de
apego inseguro. Además, el funcionamiento parental reflexivo ha mostrado
seguir siendo importante para el ajuste psicológico de niños en edad escolar
(Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016) así como un factor de protección
en el contexto de los traumas. También se asocia con el desarrollo del
funcionamiento reflexivo en niños (Ensink, Normandin et al., 2015) y
adolescentes (Benbassat & Priel, 2012). En definitiva, la familia es el contexto
clave en el que los niños desarrollan su capacidad de mentalización, sobre todo
en relación a situaciones negativas de angustia. Se podría decir que una de las
tareas más importantes de los padres consiste en ser conscientes de sus
sentimientos y comportamientos utilizando la mentalización para mejorar y
profundizar sus relaciones más cercanas.
Pedagogía innata y raíces tempranas de la mentalización, el self y la confianza
epistémica
Una de las cuestiones que han intrigado tanto a los investigadores del

41
desarrollo como a los terapeutas es el modo en que los padres transmiten
interés por la mente y los sentimientos de los niños y, de ese modo, les ayudan
a desarrollar su propia capacidad de reconocer sus sentimientos y regular las
emociones. A partir de la infancia, los niños van construyendo un tipo de
narrativa autobiográfica del self en relación a los demás que es simbólica,
procesal e implica recuerdos no verbales de experiencias sensoriales y afectivas
(Beeve & Stern, 1977; Fonagy & Target, 1996b). Pero ¿cuál es el mecanismo
mediante el que tiene lugar este desarrollo?
Fonagy y colaboradores (2002), se basaron en el trabajo de Csibra y Gergely
(2009) para proponer que hay una serie reconocible de vías a través de las
cuales los cuidadores transmiten a su prole conocimiento sobre el modo de
funcionamiento de las relaciones, a lo que denominaron Pedagogía Innata,
refiriéndose a los distintas medios que tenemos los humanos –de una forma que
es exclusiva de nuestra especie– de implicarnos en procesos
extraordinariamente rápidos de enseñanza y aprendizaje social. Pero, ¿cómo
saben los bebés qué información es importante para ellos y cómo se las arreglan
los padres para indicar a sus niños que lo que les están comunicando es
importante? Csibra y Gergely sugerían que hacemos esto a través de una serie
de pistas ostensivas, que para los padres de bebés podrían incluir cosas tales
como contacto visual, turnos de habla y un especial tono vocal (el “maternés”),
todo lo cual ayuda al niño pequeño a atender preferentemente a lo que se le
está comunicando. En un trabajo más reciente, Fonagy y Allison (2014) sugieren
que esas pistas también sirven para moderar lo que ellos denominan vigilancia
epistémica innata, es decir, “una desconfianza autoprotectora respecto a la
información que procede de los otros, y que podría ser potencialmente nociva o
inadecuada” (p. 373). En otras palabras, algunos tipos de comunicación verbal y
no verbal (y, basados en ellos, ciertas relaciones) no solo comunican a los
pequeños que esa información es importante sino también que la persona que
se está comunicando con ellos es digno de confianza –alguien de quien se
puede aprender–.
Aunque los nombres utilizados para estos procesos a algunos les pueden
parecer confusos, creemos que estos conceptos son importantes no solo para
los investigadores del desarrollo sino también para los terapeutas, como
intentamos demostrar en capítulos posteriores. En concreto, nos parece útil
entender cómo la especularización del afecto, marcada, contingente y
congruente, es fundamental para el desarrollo temprano del reconocimiento del
self y los estados afectivos así como de la autorregulación. Con esto, Fonagy y

42
Allison (2014) se refieren al modo en que, en un intercambio con su pequeño,
subrayado emocionalmente,

• los padres reflejan parcialmente el estado afectivo del niño, pero en un

menor nivel de intensidad;
• de un modo que refleje adecuadamente el estado mental del niño
(congruente);
• de un modo oportuno, tras la manifestación afectiva del niño (contingente);
y
• lo marcan, por ejemplo, con muestras faciales exageradas o con
vocalizaciones para indicarle al niño que reconocen el sentimiento (p. e.,
miedo o angustia) pero que ellos no lo están experimentando en sí mismos
de la misma manera.

La naturaleza “marcada” de esta especularización, que puede tener algo de

teatralización, es especialmente importante. Por eso, Fonagy et al. (2002) se
referían a que esta exageración de las expresiones faciales y vocalizaciones que
los padres utilizan de manera intuitiva cuando se relacionan con sus hijos, lo que
trasmite es que están intentando describir lo que está sintiendo el niño, pero de
una manera que, a la vez, también está comunicando que son los propios
sentimientos del niño lo que se está mostrando, no los del adulto. Por ejemplo,
cuando un bebé empieza a gritar, el cuidador puede responder con una reacción
facial exagerada, marcada mediante una mirada de extrañeza y acompañada de
palabras tranquilizadoras que designan el estado emocional del niño y los
posibles estados mentales: “Pareces un poco triste. ¿Estás cansado o tienes
hambre? No te preocupes, no va a durar mucho”. Siempre y cuando estén
“marcados” los sentimientos del niño, queda claro que no es el cuidador quien
se está sintiendo incómodo o hambriento.
Se ha dicho muchas veces que los niños pequeños se encuentran a sí mismos
en la mirada amorosa de la madre que, con sensibilidad, recoge y refleja los
cambios en sus estados emocionales de cada momento (Winnicott, 1967). Al
tener sus sentimientos reflejados, los pequeños reciben información que les
ayuda a desarrollar representaciones básicas de la apariencia de sus
sentimientos, un componente esencial para ser capaz de mentalizar, más tarde,
sobre uno mismo. Los niños pequeños parecen ser muy sensibles a esta
comunicación con el progenitor, como se ha observado en estudios de
microanálisis de la relación madre-hijo (Beebe et al., 2012). Stern, (2010) lo

43
describía como una danza entre padres e hijos en la que se establece el ritmo y
el “sentimiento” de cómo es relacionarse. Algunas de las cosas que damos por
hecho, como que los niños necesitan ser mecidos, tocados y acariciados,
también puede desempeñar un papel central para ayudar a desarrollar un
sentimiento de sentirse cómodo y seguro en el propio cuerpo. En suma, el
núcleo afectivo del self (Panksepp & Biven, 2012) se puede considerar como una
constelación alrededor de esas experiencias tempranas de ser sostenido (Fonagy
& Target, 2007a, 2007b). Además, a través de esas experiencias tempranas, el
niño desarrolla una expectativa continua de respuesta sensible por parte de los
demás y de confianza epistémica, es decir, una “disposición a considerar el
nuevo conocimiento procedente de otra persona confiable, generalizable y
relevante para el self” (Fonagy & Allison, 2014, p. 373). Dichas expectativas
pueden ayudar a reducir nuestra alerta epistémica innata de modo que los niños
se pueden abrir al aprendizaje de aquellos que están a su alrededor y dirigirse a
ellos cuando lo necesiten. El establecimiento de la confianza epistémica se
puede considerar como una precondición para la transmisión de todo
conocimiento que sea transmitido culturalmente.
A través de experiencias repetidas de afecto reflejado marcado, los niños
aprenden a reconocer sus sentimientos; en primer lugar, su aspecto y, luego,
cómo son llamados, contribuyendo a un sentido temprano del self. Lo que
comienza como estados indiferenciados de tensión o incomodidad llega a ser
reconocido como afectos. Al mismo tiempo, cuando los padres reflejan los
sentimientos de sus bebés con una intensidad más atenuada, parece que esto
ayuda a los niños a rebajar sus estados afectivos hasta llegar a regularlos. En la
medida en que los niños pequeños se experimentan a sí mismos iniciando esta
interacción, ganan en sentido de percepción de control y acción (Fonagy,
Gergely, & Target, 2007) y, gradualmente, se vuelven menos dependientes de
sus cuidadores para que les ayuden a regularse, hasta que ya no dependan de
ninguna relación diádica sino que han internalizado un patrón de
autorregulación.
El papel del control de la atención en el establecimiento de la mentalización
Como uno de los elementos esenciales de la mentalización, el concepto de
control de la atención, se utiliza en este libro porque hemos constatado su
utilidad en el trabajo clínico con niños de edad escolar. El término fue utilizado
por Fonagy y Target (2002), quienes sostenían que el desarrollo de la
autorregulación en la infancia depende del desarrollo de mecanismos para

44
reaccionar frente a la angustia (regulación de los estados emocionales)
manteniendo centrada la atención (regulación de la atención), e interpretando
los estados mentales del self y de los otros (mentalización explícita). Al operar
conjuntamente, esos tres mecanismos son “probablemente responsables de la
autorregulación en las relaciones sociales” (Fonagy & Target, 2002, p. 309) y
“se puede decir que su desarrollo es la función evolutiva más importante de
apego al cuidador” (p. 313). Aunque se puede considerar cada uno por
separado, en realidad, sus funciones son interdependientes, alimentando
mutuamente cada uno de ellos a los demás.
La regulación de los estados emocionales y la mentalización explícita se
describen en otro lugar de este capítulo pero conviene decir algo sobre el
concepto de control de la atención, que se relaciona directamente con la
capacidad de controlar la impulsividad pero también con el funcionamiento
adecuado en contextos interpersonales (Fonagy & Bateman, 2007). La palabra
atención se emplea en un sentido más amplio en este contexto que en la
literatura académica. Normalmente, se emplea para referirse a la capacidad de
centrarse intencionadamente en un estímulo, excluyendo otros tipos de
información, controlando la tendencia a reaccionar a estímulos distractores. En
la literatura clínica sobre mentalización, la regulación de la atención es descrita
por Zevalkink, Verheugt-Pleiter Fonagy (2012) como la “capacidad de obtener el
control sobre la impulsividad –algo que se puede aprender en una relación
segura” (p. 145)–. Durante el primer año de vida, las capacidades de atención
se evidencian en la capacidad del niño de orientar y dirigir la atención y, más
tarde, en el “esfuerzo de control” (Beebe, Lachmann, & Jaffe, 1997), que
produce un salto en el desarrollo durante el segundo año de vida. Los padres,
muchas veces, utilizan la distracción y la reorientación de la atención para
regular su conducta y frustración. Por ejemplo, si una madre dice a su niño de 2
años, que tiene tendencia a meter los dedos en los enchufes: “Oh, estás
enfadado porque no puedes meter los dedos en el enchufe”, es probable que
este reflejo emocional mantenga la atención exactamente en lo que ella no
quiere que haga el niño e incrementará su estado de ánimo negativo y su
frustración. Es más probable que dé mejor resultado que la madre utilice un
proceso de distracción del objeto indeseable y reoriente la atención del niño
hacia alguna otra cosa, como un juguete interesante para ayudarle a
desprenderse de su frustración así como de la situación peligrosa pero
restableciendo también la regulación emocional. Más adelante, en la infancia,
cuando el niño adquiera una mayor autorregulación, el control de la atención

45
adoptará la forma de una capacidad de centrar la atención e inhibir las propias
respuestas. Además, algunos estudios han mostrado que la capacidad de
centrar la atención se asocia con otras capacidades que se desarrollan en el
contexto de las relaciones de apego seguro, como la competencia social, la toma
de perspectiva y la empatía (Fonagy & Target, 2002).
Se puede considerar a los padres como sistemas organizadores de atención
(Fearon & Belsky, 2004), siendo el niño, inicialmente, dependiente de la
capacidad reguladora del cuidador o, lo que se ha llamado el “sistema diádico de
regulación” (Tronikc, 2007). Kochanska, Coy y Murray (2001) demostraron cómo
niveles más altos de responsividad mutua en las diadas madre-niño en el tercer
año de vida predicen un mayor autocontrol y reducen la necesidad de control
materno. La regulación de la atención se considera tan importante en el
desarrollo de la capacidad de mentalizar porque “la capacidad de adquirir el
control de los impulsos que surgen del interior es una condición esencial para la
capacidad de mentalización” (Zevalkink et al., 2012, p. 110).

La capacidad de mentalización en diferentes etapas de la niñez

La MBT es un enfoque de terapia basado en el desarrollo y, por lo tanto, es
conveniente que los terapeutas tengan una cierta idea del curso normal del
desarrollo de la comprensión emocional y del sentido del sí mismo en los niños a
lo largo de los primeros años porque esas son las dimensiones fundamentales
de la mentalización. Por normal, nos referimos a las capacidades que, por lo
general, han adquirido los niños en las diferentes edades según los estudios
evolutivos aunque, naturalmente, hay una gran variación respecto al momento
en que los niños pueden alcanzarlo. Sin embargo, si consideramos que los niños
con un desarrollo normal son capaces de hacer algo desde muy temprano, eso
nos puede ayudar a identificar y evaluar las dificultades de los niños y padres
con los que trabajamos, que puede que no hayan desarrollado esas capacidades
básicas.
Se ha comprobado sistemáticamente que la comprensión de los estados
mentales y las emociones de los niños está relacionada con su competencia
social presente y futura (Eggum et al., 2011). Por ejemplo, por lo general, los
niños con mejor comprensión de los estados emocionales y mentales, reciben
respuestas más positivas (Cassidy, Werner, Rourke, Zubernis, & Balaraman,
2003), se implican con más facilidad en el juego positivo y la simulación
cooperativa (Dunn & Brown, 1994), y utilizan el razonamiento para tratar de

46
resolver los conflictos (p. e., con hermanos; Dunn, Slomkowski, Donelan, &
Herrera, 1995) e intentar una reconciliación en el contexto de una agresión
manifiesta (Liao, Li, & Su, 2014).

Surgimiento de la comprensión del self, los demás y la mente

De 0 a 1 año
Durante los primeros meses de vida, parece que los niños empiezan a
organizar su experiencia y a diferenciar emociones por su valencia (Widen &
Russel, 2008), cristalizándolas en torno a las sensaciones físicas de placer o
dolor y angustia, y en la manera que tienen los padres de responder a ellas. Los
niños pequeños parecen estar biológicamente preparados para ser receptivos a
una comunicación diádica (Csibra & Gergely, 2009), atendiendo a las reacciones
de los padres y mostrando que son sensibles a la comunicación emocional.
Sabemos por estudios microanalíticos de comunicación madre-hijo que los niños
están sintonizados con las reacciones faciales y físicas y con el tono de voz de
los padres y que reaccionan con desorientación y angustia frente a respuestas
inapropiadas, como cuando un padre se ríe cuando el niño se lastima o cuando
el cuidador no responde a las iniciativas de comunicación del pequeño (Beebe et
al., 2012). A los 8 meses, la mayoría de los niños son capaces de seguir la
mirada de los padres y de implicarse en una atención mutua (Moore & Dunham,
1995; Tomasello & Farrar, 1986). Esto irá cobrando cada vez más importancia
para aprender a centrar la atención así como para el desarrollo cognitivo y para
las estrategias de autorregulación mutua porque puede ayudar a los niños a
autorregularse distrayéndose de la fuente de angustia y centrándose en algo
neutro o interesante. Hacia los 12 meses, los niños muestran también la
capacidad de utilizar las reacciones de su cuidador para saber si una situación
nueva es segura y si ellos pueden seguir participando (Vaish, Grossmann, &
Woodward, 2008) –por ejemplo, mirando si su madre asiente o muestra una
expresión de temor–.

De 1 a 3 años
Alrededor de los 15 a 18 meses, se alcanza un hito en el apego que ha sido
bien estudiado, y se hacen evidentes distintos patrones de apego en el modo de
responder de los niños pequeños durante las separaciones y reuniones en el
contexto del paradigma de situaciones extrañas (Ainsworth, Blehar, Waters, &
Wall, 1978). En este procedimiento, desarrollado para evaluar el apego, se
observó a los niños durante separaciones y reuniones con su cuidador y se

47
codificaron sus respuestas. Las investigaciones empleando situaciones extrañas
han puesto de manifiesto que la mayoría de los pequeños han desarrollado
patrones claros de regulación de su angustia basados en experiencias repetidas
en función de que la madre estuviera o no disponible y que respondiera con
sensibilidad a su angustia. Estos patrones constituyen las bien conocidas
estrategias de apego que han sido validadas a través de diferentes culturas (van
IJzendoorn & Kroonenberg, 1988). El experimento muestra que los niños han
desarrollado un modelo interno basado en si pueden esperar que la figura
parental esté disponible o no para ayudarles a regular la angustia o, por el
contrario, esperar que muestre miedo e incrementar la angustia.
Alrededor de los 18 meses, los pequeños también empiezan a colaborar en
juegos de roles y muestran una temprana capacidad de consciencia de sí
mismos que se evidencia en su aptitud para reconocer que, cuando se miran en
el espejo, la imagen que tienen delante es su propio reflejo (Bukatko & Daehler,
2004).
Durante este período, se dan rápidos avances en autorregulación y
mentalización: a nivel individual, maduran los procesos cognitivos y
atencionales, emergen las habilidades lingüísticas y el juego con iguales estimula
el desarrollo de una diversidad de habilidades prosociales. Fonagy y Target
(1996b) propusieron que, entre los 2 y 3 años, el juego se convierte en un
ámbito muy importante en el que los niños, adoptando un formato de
simulación, pueden descubrir los aspectos representacionales de los
pensamientos a través de la elaboración de diferentes escenarios de juego
fantásticos. Sobre todo, cuando un padre es capaz de implicarse en el juego y
fingir junto con el niño, esto favorece el proceso de imaginación y, además,
proporciona al niño una oportunidad de ver y aprender algo nuevo sobre cómo
funciona la realidad mental.
Está ampliamente reconocido que el juego desempeña un papel muy
importante en la puesta a prueba de roles, habilidades de desarrollo y
habilidades de aprendizaje social en humanos así como en otros mamíferos.
Jugar y dejar en suspenso la realidad mientras se imagina y se crea un reino de
simulación, parece ser un terreno fértil para aprender sobre estados mentales,
desarrollando la regulación emocional y la empatía. Generar narrativas de juego
y encontrar finales diferentes a través del juego se considera que contribuye a la
sensación de que se puede expresar la experiencia subjetiva, transformada y
representada de formas diferentes por el niño (Slade, 1994). Desde una

48
perspectiva clínica, la fantasía de juego de los niños es una actividad mental
temprana que los ayuda a integrar la experiencia y dar sentido a sus propias
reacciones y a las de los demás, facilitando, de esa manera la autorregulación y
la regulación emocional (Berk, Mann, & Ogan, 2006; McMahon, 2009).
Desde una perspectiva neurocognitiva, el juego contribuye al desarrollo de
funciones cognitivas superiores así como de las regiones prefrontales implicadas
en la inhibición y control ejecutivo que subyace a las capacidades autorreflexivas
y de empatía (Panksepp, 2007). Según este planteamiento, intervenciones de
juego breve han demostrado facilitar el desarrollo de una capacidad cognitiva
referida como función ejecutiva, que está implicada en el autocontrol a través de
la regulación de la atención y los impulsos (Lillard et al., 2013).
Además, sabemos por investigaciones sobre el desarrollo que los niños
aprenden a pensar sobre estados mentales y el reflejo de pensar en términos de
estos en el contexto de familias donde tienen oportunidades de aprender a
partir, y a través de, relaciones en las que experimentan a otros mentalizando y
consiguen ayuda para desarrollar ellos mismos esas capacidades (Clarke-Stewart
& Dunn, 2006; Denham & Kochanoff, 2002a, 2002b; SymonsFossum & Collins,
2006; Taumoepeau & Ruffman, 2008). En principio, pueden necesitar un
andamiaje activo por parte de los padres pero, con práctica, la mayoría de los
niños internalizan esto como parte de su propio repertorio. Muy probablemente,
sin planteárselo de modo consciente, los padres reflexivos enseñan a los niños a
que adopten ellos mismos una posición mentalizadora en el contexto de una
serie de actividades cotidianas, por ejemplo, cuando un padre comenta las
reacciones emocionales de un personaje de ficción o utiliza un conflicto entre
hermanos como una manera de enseñar a los niños a que adopten el punto de
vista del otro. Asimismo, los padres, de manera espontánea, participan en
rememorar experiencias emocionalmente estimulantes y significativas y, de este
modo, ayudan a los niños a desarrollar una serie de narrativas en torno a
acontecimientos significativos que pueden ser articulados en una autobiografía.
Junto con las emergentes capacidades de lenguaje posibilitando el aprendizaje
y los intercambios sobre emociones, la aptitud de los niños para expresar,
entender y comunicarse respecto a los sentimientos se desarrolla rápidamente.
Hacia los 2 o 3 años, la mayoría de los niños se refieren y reconocen
expresiones faciales de emociones básicas como felicidad, tristeza, miedo y
enfado en sus comunicaciones diarias (Kring, 2008); Weimer, Sallquist, &
Bolnick, 2012). Durante este período, los niños pasan de un conocimiento

49
implícito a un conocimiento consciente de las emociones (Southam-Gerow &
Kendall, 2002) y empiezan también a utilizar palabras tales como querer, desear
y fingir, reflejando el uso temprano del lenguaje para expresar voluntad e
identidad.

De 3 a 4 años
Los niños empiezan, ahora, a mostrar la habilidad de identificar cómo se van a
sentir los otros en situaciones generadoras de emociones. Saben que los demás
pueden querer, preferir, rechazar y sentir y cómo esto se relaciona con el modo
de reaccionar de la gente. Pueden predecir las reacciones de los demás
basándose en lo que saben de los gustos y rechazos o de los deseos e
intenciones de los otros (Denham et al., 2014). Los niños en esta edad,
generalmente, manifiestan una consciencia de que las emociones de los otros
pueden ser distintas en la misma situación, mostrando que ya no siguen
asumiendo, de manea egocéntrica, que los demás van a sentir lo mismo que
ellos y sugiriendo que pueden imaginar las emociones de los otros, incluso antes
de que sean capaces de superar tareas de teoría de la mente (que se comentan
más adelante). Por ejemplo, saben que aunque ellos se van a sentir alegres por
encontrar un juguete nuevo, el niño que lo ha perdido estará triste (Pons,
Harris, & de Rosnay, 2004). En torno a la edad de 3 años, palabras como pensar
y saber también forman parte del vocabulario expresivo del niño, mostrando una
consciencia emergente implícita del self como agente de mentalización.

De 4 a 5 años
A esta edad, la mayoría de los niños superan otro hito bien estudiado, la teoría
de la mente o tarea de falsa creencia (Happé & Frith, 2014; Premack &
Woodruff, 1978). En esta tarea, el niño ve a la madre de Maxi cambiando las
galletas del lugar donde normalmente las guarda –en el armario azul–, al
armario verde y tiene que predecir dónde buscará Maxi las galletas. La
predicción correcta de que Maxi tendrá una creencia falsa y buscará en el
armario azul, muestra que el niño ha desarrollado la capacidad de imaginar y
representarse la perspectiva mental de otra persona. Esto demuestra que los
niños ya no tienen un pensamiento egocéntrico, como los niños más pequeños
que, simplemente, asumen que los demás van a pensar igual que ellos y a saber
lo que ellos saben. A esta edad, algunos niños que tienen problemas específicos
(p. e., temperamentos un poco más impulsivos o agresivos) pueden desarrollar
un mejor conocimiento de la emoción en esta área si tienen acceso a gente que

50
utiliza las situaciones donde hay desacuerdos o conflictos como oportunidades
para enseñarles la repercusión de su comportamiento (Laurent & Ensink, 2016).
Se cree que esto les ayuda a realizar ajustes interpersonales que compensen su
temperamento a través de otras conductas prosociales, para que no sean
necesariamente menos populares.
En estas edades, los niños empiezan también a ser capaces de describirse a sí
mismos pero esto ocurre, principalmente, en términos de características físicas y
de sus gustos y rechazos; por ejemplo, “Yo soy un niño, tengo ojos azules, me
gustan los perros y jugar al fútbol”. A esta edad, las auto-representaciones
suelen ser muy positivas y cargadas de fantasías sobre lo que quieren ser o las
cualidades que desearían tener (Trzesniewski, Kinal, & Donnellan, 2010), lo que
puede contrastar con su sentimiento real de vulnerabilidad.

De 5 a 6 años
Cuando los niños empiezan el colegio y su mundo social se vuelve más rico,
tienen más oportunidades y desafíos para desarrollar el entendimiento propio e
interpersonal en el contexto de hacer nuevos amigos y encontrar su lugar en la
estructura social de la escuela. Esto también los lleva a una mejor comprensión
de reglas sociales más complejas y a enfrentarse a cuestiones de aceptación,
inclusión y exclusión.
Respecto a su sentido del self, el desarrollo de su memoria autobiográfica y su
creciente complejidad en torno a los 5 años también contribuye a la cambiante
capacidad de describirse a sí mismos en términos de sus propias experiencias y
empezar a ser capaces de dar ejemplos concretos (Music, 2011), Al representar
los recuerdos sobre sí mismo y los demás de una manera más coherente y rica,
los niños desarrollan un sentido de continuidad que, a su vez, facilita el
desarrollo y la integración de la identidad. En esta edad, los niños se describen,
frecuentemente, en términos de sus habilidades y tienden a utilizar
comparaciones con los otros (Harter, 2012; Nelson, 2003) pero, muchas veces,
podrían tener dificultades para distinguir entre los superpoderes que desearían
tener y que pueden tener como fantasía y en el juego (p. e., tener rayos
mágicos que puedan congelar o reducir al enemigo) y su yo real que, de hecho,
no tiene tales poderes (Harter, 2019).

De 6 a 7 años
A los 6 años, los niños, por lo general, han asentado la capacidad de saber lo
que sienten ellos mismos y los demás en diferentes situaciones porque la

51
capacidad de mentalización explícita se consolida durante los años escolares,
asentándose sobre la comprensión emocional desarrollada durante el período
preescolar. Sin embargo, durante los primeros años de colegio, los niños todavía
necesitan la ayuda de los adultos para que les expliquen y les ayuden a
entender las reacciones de los otros (p. e., cuando los amigos de clase
reaccionan de forma que ellos no entienden y sienten angustia debido a
exclusión, crítica o a ser engañados). Al mismo tiempo, empiezan a desarrollar
la capacidad de entender y referirse a emociones que requieren una
autoevaluacion, como el orgullo, la culpa y la vergüenza (Thompson &
Lagatutta, 2006). Esto implica también cierta consciencia de las normas y
expectativas sociales (Thompson, Meyer & McGinley, 2006). Empiezan a
comprender que los sentimientos se pueden disimular para no herir la
sensibilidad de otros, como cuando uno se queda frustrado por un regalo
(Weimer, Sallquist, & Bolnick, 2012).
A estas edades, los niños pueden empezar a ser capaces de utilizar auto-
descripciones sencillas que contengan alguna cosa sobre sus cualidades, como:
“soy amable y me gusta ayudar”, y empiezan a poder describir cosas sobre las
cualidades de la gente más próxima a ellos.

De 7 a 12 años
A estas edades, la mayoría de los niños han desarrollado la complejidad
cognitiva suficiente para poder pensar sobre sí mismos y sobre los otros más en
términos de cualidades personales y estados mentales individuales (Ensink,
Target, Oandasan, & Duval, 2015), aunque para niños del tramo inferior de este
grupo de edad esto es, por lo general, sencillo, pueden tener problemas para
encontrar ejemplos sin algún tipo de ayuda.
Cuando los niños avanzan a lo largo de la educación primaria, la mentalización
se vuelve, rápidamente, más sofisticada permitiendo a los niños empezar a ver
sus propias cualidades en términos de cómo son como personas y sus
personalidades, y también a pensar en sus figuras de apego y describir sus
relaciones de una manera que recoja las características peculiares de esas
relaciones (véase la tabla 1.2). En este momento, normalmente, los niños en
desarrollo deberían tener una capacidad bien consolidada para decir lo que
sienten y expresar emociones complejas y variadas así como sentimientos
ambivalentes (Southam-Gerow & Kendall, 2002). Dispondrán de una
comprensión bien desarrollada de un repertorio de reacciones interpersonales
más complicadas basadas en experiencias previas y explicaciones de modo que

52
solo requieran ayuda para entender interacciones o situaciones que caigan fuera
de ese rango.
Desde la edad de 8 años, los niños se vuelven más capaces de describirse a sí
mismos en términos de características personales como popular, colaborador y
cariñoso, y son capaces de captar algo sobre sí mismos que permanece estable
a lo largo de diferentes contextos. Las auto-descripciones se hacen más
coherentes y los recuerdos autobiográficos están más integrados en las
experiencias particulares de los niños. Empiezan a considerar atributos del self
tanto positivos como negativos y a diferenciar entre el verdadero yo y el yo que
les gustaría ser (Harter, 2012). Sin embargo, su creciente consciencia de sí
mismos y capacidad de autoevaluación también los vuelven más vulnerables y
pueden repercutir en su autoestima por lo que podrían necesitar ayuda para
integrar esas observaciones de tal manera que les ayude a valorar sus fortalezas
mientras reconocen sus debilidades. Al mismo tiempo, la capacidad de ver su
propia personalidad y la de los demás, les ayuda a dar cada vez mayor sentido a
las relaciones interpersonales y a entender la reacción de aquellos otros que
tienen una personalidad distinta a la suya.
Por último, el principio de la adolescencia es también un período importante en
la consolidación de la identidad y supone una toma de conciencia de que se
pueden tener distintos “self” expresados en diferentes contextos (p. e., el self de
la relación con los padres cambia frente al self con los amigos). Sin embargo,
este cambio suele llegar sin que el niño sea capaz de reconocer cómo están
relacionados esos diferentes aspectos del self ni cuáles son las características
unificadoras comunes que los subyacen (Hartes, 2012). Por ejemplo, mientras
que una joven adolescente puede ser bastante abierta y confiada cuando está
con sus padres, puede volverse tímida y ansiosa cuando se relaciona con sus
iguales. Sin embargo, puede que no sea capaz de explicar claramente esas
diferencias ni cómo eso se relaciona con su sentido del yo. Más adelante, puede
ser capaz de hacerlo, por ejemplo, diciendo: “me gusta estar con gente, pero no
soy tan extrovertida como mis amigos y me puedo sentir un poco ansiosa
cuando estoy en medio de mucha gente que no conozco. Me siento más cómoda
y confiada cuando estoy con gente que conozco, como mi familia y amigos más
cercanos. Entonces, puedo ser realmente bastante alborotadora y graciosa, a
veces.

Conclusión

53
 En este capítulo hemos presentado la idea de mentalización y otros conceptos
básicos, hemos mostrado un modelo teórico del desarrollo de la mentalización
en contextos de parentalidad reflexiva y hemos descrito la evidencia empírica
que sustenta este modelo. También hemos expuesto a qué nos referimos con
“buena mentalización” en el contexto del desarrollo normal. En la última parte
de este capítulo hemos presentado cómo esperaríamos que se desarrollara la
mentalización en el transcurso del desarrollo normal, desde el nacimiento hasta
los 12 años de edad y hemos especificado los logros básicos del desarrollo
correspondientes a medida que se despliega la mentalización. Esperamos que
esta historia del desarrollo proporcione un contexto útil para el modelo clínico
que se describe a continuación en este libro.

54
 2
Cuando la capacidad de
mentalización falla o está poco
desarrollada

En el capítulo anterior, describíamos cómo la capacidad de mentalización se

desarrolla a lo largo de la infancia así como el papel que desempeña la
mentalización en el desarrollo de la regulación de sentimientos, el sentido del
self y el mantenimiento de las relaciones interpersonales. También
examinábamos la importancia de una parentalidad reflexiva como apoyo en el
desarrollo de los niños y considerábamos de qué forma, en el contexto de unas
relaciones de apego seguro, los niños pequeños podían ser ayudados a
desarrollar la curiosidad por las mentes, lo que establece el fundamento de la
confianza epistémica y la capacidad de aprendizaje social.
En este capítulo, vamos a considerar de qué maneras se puede deteriorar la
mentalización y las consecuencias que eso puede tener para el desarrollo de los
niños. Empezamos por aclarar, sin embargo, que no creemos que todos los
problemas emocionales y de conducta de la infancia estén causados por
problemas de mentalización. Los desarrollos más recientes de la psicopatología
del desarrollo muestran que diversos factores interrelacionados contribuyen a
los procesos de riesgo y resiliencia de modo que diferentes vías conducen a
similares síntomas psicológicos (Cicchetti & Rogosch, 1996; Schaffer, 2006).
Desde esta perspectiva, vemos la mentalización como uno de una serie de
factores de riesgo importantes que es necesario considerar. Sin embargo,
creemos que es en el que resulta más importante centrarse no solo porque se
pueden encontrar problemas de mentalización en una variedad de trastornos
infantiles sino también (lo que es más importante) porque creemos que
centrarse en promover la mentalización en terapia –tanto para los padres como
para los niños– puede tener un valor clínico significativo. Cualesquiera que sean

55
los problemas y dificultades que intervengan en la psicopatología, la
mentalización, sostenemos nosotros, puede ser esencial en el proceso de
superar potencialmente tales dificultades o, al menos, de vivir con ellas de una
manera más adaptada.
De este modo, se necesita un modelo claro de cómo una mentalización poco
desarrollada, así como los fallos y fracasos de mentalización, pueden estar
implicados en una amplia gama de trastornos psicológicos. Por esta razón, nos
centramos de manera específica en dificultades, déficits y distorsiones de
mentalización en cuanto se relacionan con el self y la regulación emocional –
tanto en relación a los niños como a sus padres–. En este capítulo esbozamos
brevemente nuestro modelo de desarrollo de fallos y fracasos en la
mentalización antes de presentar con más detalle de qué manera se relaciona
esto con el tipo de problemas que, generalmente, conducen a los niños a los
servicios de atención psicológica.

Un marco para pensar sobre problemas de mentalización

En primer lugar, queremos dejar claro que las dificultades o fracasos de
mentalización son perfectamente normales y ocurren continuamente, de manera
que no hay nada intrínsecamente patológico cuando hablamos de problemas de
mentalización. Forma parte inevitable de las interacciones humanas el que
malinterpretemos las intenciones de la gente o que hagamos atribuciones que,
más adelante, resultan estar equivocadas. La investigación indica que desde los
3 meses de edad en adelante los niños pequeños buscan un “alto pero
imperfecto” nivel de respuesta contingente por parte de sus cuidadores y que no
es necesariamente útil que los padres sean demasiado perfectos en su
capacidad de leer la mente de su hijo (Gergely & Watson, 1999). Fonagy (2015)
citaba aprobatoriamente el trabajo de Tronick (2007) cuando este señalaba que
“la mala comunicación y los ‘embrollos’” están en el centro del desarrollo del self
y de la autorregulación. La mala comunicación genera una emoción negativa
pero, cuando se solucionan los errores interactivos, el sentimiento negativo es
sustituido por uno positivo tanto en el niño como en la madre (p. 36). No es un
accidente que “entender los malentendidos” sea una de las definiciones más
importantes de mentalización porque malinterpretar la intención de los otros,
reconocerlo luego y repararlo es un elemento crucial en todas las relaciones
duraderas.
Además, nuestra capacidad de mentalización es frágil, expuesta a romperse, al

56
menos temporalmente, sobre todo, cuando estamos bajo presión o en un estado
de activación emocional. Seguramente todos nosotros podríamos reconocer
alguna forma de limitación en nuestra capacidad de reflexionar sobre los
estados mentales del yo y de los otros cuando estamos fuertemente estresados;
es normal y es lo que cabe esperar. Sin embargo, en algunos aspectos, las
dificultades y fallos de mentalización pueden generar problemas tanto para los
padres como para los hijos. A veces, puede que nos enfrentemos, simplemente,
a desafíos que no habíamos encontrado antes, como una pérdida súbita o una
situación difícil con compañeros. En tales circunstancias, la normal o, incluso,
buena mentalización que se ha desarrollado para hacer frente a las situaciones
cotidianas puede que no sea suficiente. Podría servir como ejemplo un piloto
que sabe llevar un pequeño avión pero que estaría en peligro volando en medio
de una tormenta sin un conocimiento específico sobre vientos fuertes bramando
en un área concreta, sin las destrezas necesarias para volar guiándose solo por
el radar.
En términos generales, los problemas de mentalización se pueden enfocar
desde dos perspectivas generales. Por una parte, podemos pensar en problemas
surgidos de una capacidad de mentalización poco desarrollada. Muchos niños (y
algunos adultos) pueden tener una capacidad limitada para saber lo que están
sintiendo y, así, utilizar ese entendimiento para guiar al yo y la regulación
emocional. Por ejemplo, pueden mostrar una baja capacidad de pensar sobre sí
mismos y sus relaciones en términos de estados mentales. En tales casos, puede
derivarse un beneficio terapéutico del desarrollo o el mejor establecimiento de
una capacidad de mentalización o, en algunos casos, de centrarse en favorecer
los “componentes básicos” de la mentalización y del self y la regulación
emocional, incluyendo la capacidad de control de la atención (Fonagy, Gergely,
Jurist, & Target, 2002; Fonagy & Target, 2006).
Hay veces, sin embargo, en que las dificultades están asociadas más
claramente con un fallo de mentalización, ya sea temporal y contextualmente
limitado, o crónico (véase la tabla 2.1). Muchas veces, esto puede adoptar la
forma de desviación de una mentalización explícita más controlada,
normalmente en el contexto de estados emocionales de estrés o activación
elevados. Desde una perspectiva del desarrollo, esta desviación tiene sentido
porque la mentalización explícita se basa en un proceso neuronal más lento y en
una capacidad de esfuerzo de control. Un cambio a formas más automáticas de
mentalización es más rápido pero menos preciso y puede adoptar la forma de lo
que Bateman y Fonagy (2009) han denominado modos pre-mentalísticos o no-

57
mentalizadores del yo y de los demás y que se describen más adelante en este
capítulo.

Cuando los padres se esfuerzan en mentalizar

Por buena que sea nuestra capacidad de mentalización en circunstancias
normales, no hay duda de que la vida en familia y el ser padre o madre ejerce
una fuerte presión en nuestra capacidad de mentalizar. Fonagy y Allison (2012)
escribieron que:

no hay contexto que conduzca con mayor probabilidad a una falta de

mentalización que el de las interacciones familiares. Es en el seno de la
familia donde las relaciones tienden a alcanzar un máximo de tensión, un
máximo de cariño y un máximo de intensidad emocional; en otras palabras,
la familia es un entorno que tiene el potencial de estimular una pérdida de
mentalización en uno o más miembros de la familia, a diario.

Tabla 2.1. Mentalización poco desarrollada frente a problemas y fallos

de mentalización
Poco desarrollada
Estos niños presentan déficits en el Estos niños experimentan problemas
progreso de mentalización.
Estos niños puede que no sean
conscientes de cómo están
reaccionando o que tengan una
capacidad limitada para identificar
sentimientos y expresarlos
verbalmente. Se esfuerzan por
tener en cuenta los sentimientos e
intenciones de los demás, de
entender su comportamiento y
predecir sus reacciones.
Estos niños puede que presenten
problemas de autorregulación y
que les resulte difícil ser
conscientes de sus reacciones y de
las de los demás.
Problemas y fallos
emocionales o de conducta en el contexto
de una capacidad básica establecida de
mentalización.
Estos niños tienen capacidades adecuadas
para su edad para pensar sobre las
reacciones de los demás en términos de
sentimientos y motivaciones subyacentes.
Estos niños son capaces de autorregularse
al nivel esperable para su edad, expresar
sentimientos y pensamientos sobre sí
mismos y los demás y pueden utilizar este
conocimiento para entender reacciones
interpersonales. Se puede perder esta

58

Las emociones se pueden
manifestar/actuar físicamente o a
través del comportamiento y tienen
poca capacidad para pensar sobre
ello o para expresar su experiencia
con palabras.
Al no saber lo que sienten o al no
ser conscientes del efecto de sus
acciones sobre los demás, son
incapaces de utilizar la
mentalización explícita para
modular sus reacciones y contener
sus emociones.
Estos niños puede que no tengan
un sentido claro del self y sus
atributos, capacidades y
debilidades. Generalmente, ven a
los demás en términos de su
conducta y utilidad actual y de si
son fuente de frustración o
gratificación.
habilidad cuando están angustiados o
enfadados o cuando están desbordados
por experiencias o situaciones difíciles.
Estos niños pueden ser incapaces de
expresar y pensar sobre ciertos
sentimientos o luchar con sentimientos
contradictorios o “inaceptables”. Pueden
perder su capacidad de mentalizar cuando
están desbordados, sienten miedo o están
enfadados, o pueden necesitar ayuda para
elaborar sus reacciones en el contexto de
una relación segura.
Los niños tienen un sentido del self, de su
personalidad y de quiénes son y pueden
ver a los demás en términos de sus
cualidades, tanto buenas como malas. Son
capaces de relacionarse adecuadamente
con los demás aunque puede haber
dificultades en algunos contextos
específicos con determinadas personas.

Incluso padres que, por lo general, son sensibles pueden no ser capaces de
saber cómo guiar a sus hijos cuando estos se enfrentan a situaciones realmente
difíciles. La mentalización puede venirse abajo cuando los padres están
abrumados con problemas económicos o de otra clase o se enfrentan a desafíos
como la inmigración o el divorcio; en esos contextos estresantes y abrumadores,
pueden no ser capaces de tener en cuenta a sus hijos o de estar disponibles
emocionalmente para ellos o pueden tener que esforzarse mucho más para
conseguirlo. Puede ocurrir muy bien que los padres que tienen más dificultades
crónicas para mentalizar, a su vez, no hubieran tenido padres que fueran
demasiado reflexivos en su estilo de parentalidad, incluso aunque su infancia no
hubiera sido manifiestamente abusiva o traumática. Por ejemplo, sus propios
padres pudieron haberles transmitido el mensaje de que “llorar es de bebés” y
que los sentimientos de tristeza o debilidad debían ser ignorados o bien
controlados. Al hacerse padres ellos mismos, a su vez, puede resultarles difícil,
como padres, tolerar o reflejar activamente sus propios sentimientos más
vulnerables de la infancia.

59
 En Anna Karenina, escribió Tolstoi: “Todas las familias felices son parecidas;
cada familia infeliz, es infeliz a su propio estilo”. Del mismo modo, Bateman y
Fonagy (2016) señalaban que aunque “una buena mentalización adopta solo
una forma, la falta de mentalización puede venir indicada por una amplia gama
de manifestaciones posibles” (p. 66). Las dificultades de mentalización por parte
de los padres podrían manifestarse de diversas maneras, como las siguientes:

• centrarse en la conducta del niño, sin prestar atención a sus estados

mentales o a su experiencia interna;
• excesiva culpabilización o señalización de errores;
• intentar controlar la conducta de sus hijos mediante estilos de parentalidad
autoritarios;
• mostrando ellos mismos estados mentales sin modular, sin ser conscientes
del efecto que pueden tener obre el niño; y/o
• demostrar distorsiones y atribuciones negativas a su hijo (p. e., afirmando
que su hijo está llorando “porque quiere castigarme”).

A veces, los padres tienen dificultades para ver más allá del comportamiento
de los niños y considerar los sentimientos subyacentes. En esas circunstancias,
puede que no sean capaces de ver la angustia del niño y puede que reaccionen
a su conducta de manera que sea posible que la intensifiquen en lugar de
contribuir a que el niño se sienta entendido. En tales casos, los padres y los
hijos pueden incurrir en círculos viciosos no mentalizadores en los que una
emoción fuerte en un miembro de la familia puede reducir su capacidad de
mentalizar lo cual, a su vez, hace que le resulte más difícil entender la conducta
o las intenciones de los demás. La figura 2.1 ilustra dicho círculo vicioso en el
que las fuertes emociones de la Persona 1 la llevan a perder temporalmente su
capacidad de mentalización, de modo que tiene dificultades para entender las
intenciones o sentimientos de la otra persona. Esto puede hacer que la conducta
de la otra persona parezca incomprensible lo que, a su vez, puede desencadenar
el intento de control por parte de la otra persona. Un comportamiento de control
semejante puede resultar atemorizador o angustioso para la otra persona lo
cual, de ese modo, genera una fuerte emoción en la Persona 2. Entonces, se
desencadena en ella el mismo ciclo de respuestas, lo que conduce a un ciclo
continuo de interacciones no-mentalizadoras. Por ejemplo, cuando una niña está
molesta, puede pensar que los intentos de tranquilizarla de su padre son “solo
intentos de que me esté callada” (malinterpretando la intención de su padre).

60
Esto, a su vez, puede llevar a que la niña insista aún más en su conducta, por
ejemplo, dando patadas o empujando a su padre. Eso puede generar malestar y
elevar la activación emocional del padre de la niña porque a la gente no le gusta
sentirse malinterpretada y, cuando eso ocurre, puede desencadenar fuertes
sentimientos de hostilidad y rechazo. El padre de la niña, entonces, puede
mentalizar menos y quedarse menos preparado para reflexionar sobre la
conducta de su hija. Por ejemplo, el padre en su frustración, puede pensar: “ella
solo lo está poniendo más difícil porque sabe que tengo que hacer la cena” y
esa falsa atribución va a hacer que se comporte de una forma aún más
controladora, gritándole a su hija o diciéndole: “¡Pues ya está; hoy te quedas sin
televisión!”. Este comportamiento controlador, probablemente, hará que la niña
se enfade más y se sienta más molesta incrementando, de esa manera, su
activación emocional y reduciendo su capacidad de mentalizar. Y, así, el círculo
vicioso continúa.

Figura 2.1. Círculos viciosos de problemas de mentalización en familias.

De Handbook of Mentalization-Based Treatment (P. 208) de J. G. Allen y
P. Fonagy (Eds.), 2006 Chichester, England: John Wlley & Sons.
Copyright 2008 by John Willey & Sons

En otras circunstancias, puede haber varias razones por las que un padre o
madre podría tener dificultades para mantener una capacidad reflexiva en
relación a su hijo o su hija. Cuando los padres son inmaduros, consumen drogas

61
o son proclives a la disociación, podrían distanciarse psicológicamente de sus
hijos y no implicarse en los intercambios y comunicaciones necesarias para
ayudarles a desarrollar sus propias capacidades de mentalización. Algunos
padres o madres con temperamento difícil podrían mentalizar bien cuando no
estén emocionalmente activados pero pueden ser incapaces de retroceder y
verse a sí mismos desde fuera cuando pierden el control y, así, dejar de ver la
repercusión de su propia conducta. La conclusión es que los padres de
temperamento difícil necesitan ser especialmente hábiles para mentalizar
respecto a sí mismos para ayudarse a ganar perspectiva y desarrollar estrategias
para proteger a sus hijos y modular su propia agresividad.
Las insuficiencias graves en mentalización parental, a veces, están asociadas
con enfermedad mental, trastornos de personalidad o traumas sin resolver en la
propia historia de los padres. La mentalización respecto al trauma es
especialmente compleja y, los fallos de mentalización del trauma y de su
impacto sobre el propio desarrollo, la personalidad y la parentalidad, vuelve a la
gente especialmente vulnerable a fracasos en la monitorización y modulación de
emociones afectadas por el trauma en las relaciones entre padres e hijos
(Berthelot, Ensink et al., 2015; Ensink, Berthelot, Bernazzani, Normandin, &
Fonagy, 2014). Para estos padres, la mentalización puede estar tan perturbada
que lleguen a estar continuamente en un estado en el que están seguros de que
lo que hay en su propia mente es lo que el hijo está sintiendo o pensando
realmente. Algunos padres puede que no sean conscientes cuando están siendo
agresivos, sobre todo cuando es una reacción de ansiedad o miedo o cuando
está relacionada con la personalidad o trauma.
Como la literatura sobre mentalización ha aumentado, se ha identificado una
amplia variedad de estilos no-mentalizadores. Por ejemplo, algunos padres
hablan de problemas de sus hijos centrándose solo en el comportamiento y
describiendo lo que es físicamente observable. Esto se ha descrito como
mentalización concreta y refleja un fallo general en el que los estados internos
condicionan un modo inadecuado de entender la conducta. Los padres que
funcionan de esta manera no manifiestan curiosidad sobre lo que el
comportamiento de sus hijos podría decir sobre sus sentimientos, deseos o
necesidades. Muchas veces, se hace énfasis en factores sociales externos tales
como el colegio o el vecindario. El comportamiento del niño puede ser explicado
en términos de: “ya nació así” o “él es de ese modo” y se pueden utilizar como
explicación etiquetas tales como que “es un niño TDAH [Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad]”. Frases del estilo “él siempre…” o “ella nunca…”

62
son indicadores de que un padre puede estar cortocircuitando el proceso de
tratar de entender la conducta de su hijo o hija y, en su lugar, basarse en
explicaciones prefabricadas. Por lo general, esto tiene un carácter acusatorio en
lugar de mostrar una verdadera aceptación de las cualidades individuales del
niño o una comprensión potencialmente importante de algo básico sobre la
naturaleza del niño.
En otras situaciones, padres que, a veces, se pueden mostrar considerados y
reflexivos sobre las experiencias de su hijo, de pronto, pueden cambiar cuando
se enfrentan a determinadas situaciones. Esta pérdida de mentalización
situacional puede deberse a que la conducta de su hijo ha sido un
desencadenante que inhibe su propia capacidad de mentalización. Por ejemplo,
consideremos una madre que tiene un historial de abuso sexual y no quiere que
su hija permanezca por la noche en casa de su amiga porque teme que su hija
podría ser agredida sexualmente. En esta situación, dependiendo de la edad de
la niña y de quienes intervengan, no es de extrañar que a esta madre le resulte
difícil diferenciar su necesidad de protección frente al miedo y la necesidad de
su hija de relacionarse con las niñas de su edad. Para su hija, que no es capaz
de entender la intención tras el comportamiento de su madre, esta puede
aparecer como insensible y rígida.

Mentalización poco desarrollada en niños

Algunos niños que son remitidos a los servicios de salud mental infantil pueden
tener una capacidad limitada de mentalización sobre sí mismos y sobre los
demás, evidenciada en su falta de aptitud para saber lo que sienten así como de
utilizar el reflejo de estados emocionales para facilitar la autorregulación así
como la regulación afectiva. Algunos indicadores de que es probable que esos
niños tengan una capacidad poco desarrollada de mentalizar pueden darse
cuando

• no saben y no pueden identificar lo que están sintiendo;

• no pueden utilizar el conocimiento de las emociones para autorregularse;
• no pueden verse a sí mismos desde fuera (p. e., lo enfadados que están);
• no pueden identificar sus reacciones al daño, tristeza, miedo e ira;
• no pueden describir cómo son como personas (p. e., su personalidad);
• no pueden contar una historia sobre su vida (p. e., su autobiografía);
• muestran problemas relacionados con un temperamento extremo; y/o

63
 • rumian mentalmente (p. e., tienen problemas pensando demasiado).

En algunos casos, esta capacidad subdesarrollada de mentalización puede ser

atribuida principalmente a factores genéticos. Por ejemplo, los niños con
trastorno del espectro autista (TEA) pueden tener limitaciones en habilidades
básicas de mentalización que otros dan por supuestas, como la habilidad de leer
la mente de los otros analizando sus expresiones faciales. En la mayoría de los
casos, los sujetos con TEA pueden ser incapaces de desarrollar empatía
automática, considerar las necesidades de los demás, o ser capaces de verse a
sí mismos desde fuera y considerar el efecto de su comportamiento sobre los
demás (Frith, 2004). Para compensar por estos déficits de mentalización
implícita, generalmente, con el tiempo, desarrollan estrategias de mentalización
explícita pero de forma dolorosa y con poca ayuda por parte de los demás.
Otros niños para los que se requiere atención psicológica no han tenido ayuda
suficiente ni oportunidad de desarrollar representaciones de sí mismos en
términos de características personales y personalidad. Esto puede ser atribuido a
dificultades en la capacidad de verse a sí mismos a través de los ojos de los
demás y de pensar en el efecto que su comportamiento tiene sobre los otros.
No tener un sentido básico de sí mismos, en términos de cómo son ellos y su
personalidad, hace difícil también que esos niños hagan elecciones que encajen
bien con sus cualidades y habilidades personales, lo que les ayudaría a
desarrollar sus fortalezas y a desarrollarlas aún más.
Muchos niños que son remitidos a los servicios de asistencia tienen pocas
oportunidades de aprender a identificar lo que están sintiendo y a expresarlo
cuando sienten dolor, miedo o desean algo. Los niños que se crían con padres
que tienen problemas para adoptar una actitud reflexiva, que están enfocados
hacia lo conductual y que castigan comportamientos que consideran
problemáticos, tienen pocas oportunidades de aprender a pensar en sí mismos y
en sus comportamientos como motivados por estados mentales subyacentes.
Sin un padre con quien el niño pueda reflexionar sobre sus experiencias (p. e.,
rechazo o burla por parte de un grupo en el colegio), pocos niños son capaces
de desarrollar, por sí mismos, una comprensión más matizada de su estado
mental. Estos niños puede que no hayan tenido oportunidades de aprender a
desarrollar capacidades básicas para identificar sus propios sentimientos y ser
conscientes de sus reacciones y el efecto que tienen sobre otros, ni para
entender los sentimientos y motivaciones que pueden subyacer a las reacciones
de los demás. Les puede resultar difícil percibir las intenciones de otras personas

64
y tener representaciones mentales de sí mismos y de los otros insuficientemente
elaboradas o poco ajustadas. Por ejemplo, cuando un profesor reacciona con
enojo cuando es provocado, los niños con bajo desarrollo de la capacidad de
mentalización pueden ser solo capaces de ver la reacción del profesor y
reaccionar como si el profesor fuera malo y ellos estuvieran siendo reprendidos
injustamente, sin tener en cuenta cómo han provocado al profesor que,
normalmente, es paciente y tolerante. Estos niños, frecuentemente, tienen
problemas con la regulación emocional, bajas capacidades sociales y baja
regulación de la atención. Es probable que tengan un estilo de apego inseguro o
desorganizado (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002) y, a veces, hay un
historial de abandono o trauma.
Los niños que son criados con padres con trastornos psiquiátricos o que
consumen drogas que hayan afectado a sus capacidades de ser padres o los
niños que han sido traumatizados, adoptados o dados en acogida, por lo
general, no han desarrollado adecuadamente sus capacidades mentales. Esto se
debe a que los múltiples procesos a través de los cuales los niños desarrollan
esas capacidades han caído bajo la influencia de esas experiencias continuas de
rupturas, abandono y maltrato (Ostler, Bahar, & Jesse, 2010).
Para los niños con especial sensibilidad, temerosos, o de temperamento o
personalidad difícil puede ser especialmente importante desarrollar la capacidad
de verse a sí mismos desde fuera con una mirada favorable y una consideración
lúdica que les ayude a entender sus fortalezas pero también sus retos. Muchas
veces, puede que no baste con la mentalización y lo deseable sería que los
padres de esos niños fueran más reflexivos que otros padres para ayudar a sus
hijos a entender por qué otros pueden reaccionar ante ellos de determinada
manera. Los niños que por temperamento presentan, en exceso, miedos
(Kochanska, Aksan, & Joy, 2007), ansiedad (Lengua, 2008) o alta sensibilidad
en su procesamiento sensorial (Aron, Aron, & Davies, 2005) pueden necesitar
ayuda adicional de padres (o terapeutas) reflexivos y pueden ser vulnerables
cuando los padres son incapaces de ajustar su estilo de parentalidad sobre la
base de una comprensión empática de la experiencia psicológica del niño. Una
actitud reflexiva puede ser especialmente importante para que los padres
entiendan y respondan de manera sensible a los desafíos específicos a los que
se enfrentan esos niños.
Algunos niños, con o sin historial de abusos, tienen muchas dificultades de
regulación emocional a causa de su sensibilidad temperamental. Por ejemplo, un

65
niño en un centro especial podría acabar siendo enviado habitualmente a una
“sala tranquila” (de aislamiento) cuando se desregula, porque ese es el único
medio con el que cuenta la escuela para intentar ayudarlo a que recupere la
regulación. Sin embargo, esas sanciones, probablemente, contribuyan a que se
vuelva más desorganizado. Los niños con temperamento parecido, en los que
predomina el afecto negativo, la impulsividad o la agresividad, necesitan ser
mejores que los otros niños en mentalizar sobre sí mismos y sobre el efecto de
su conducta en los demás, para modular su comportamiento negativo y reducir
el impacto en las relaciones interpersonales. Hay pruebas que sugieren que en
contextos de bajo riesgo, los preescolares con más impulsividad agresiva
aprenden a conocer más sobre agresión y su efecto sobre los otros que los
niños con temperamento dócil en los que este conocimiento está relacionado
con el hecho de si son aceptados o rechazados a pesar de su agresión (Laurent
& Ensink, 2016).

Modos no mentalizadores en niños

Tras describir las distintas maneras en que los niños pueden tener una
capacidad poco desarrollada de mentalización, vamos a considerar ahora los
diferentes modos no mentalizadores que han identificado tanto terapeutas como
investigadores en este campo. En su trabajo sobre comprensión y tratamiento
de adultos con trastorno límite de personalidad (TLP), Bateman y Fonagy (2004)
empezaron a advertir un conjunto de carencias básicas que eran características
en este tipo de trastorno: impulsividad, dificultad de regulación emocional,
problemas de relación y problemas de formación de identidad. En su trabajo
pionero sobre TLP, sostenían que todas esas dificultades se podían considerar
como un resultado de problemas de mentalización, en concreto, con la
percepción de los estados mentales del self y de los demás con suficiente
precisión. Basándose en su experiencia clínica con tales pacientes, identificaron
determinados patrones del pensamiento pre- o no-mentalizador que parecía
activarse en sus pacientes cuando estaban en un estado de estrés o tensión, o
cuando el sistema de apego se activaba demasiado, como solía ocurrir cuando
se formaba la relación terapéutica.
Bateman y Fonagy (2004) continuaban describiendo tres patrones típicos o
modos no mentalizadores que, según proponían, podían formar parte del
desarrollo normal pero que, en la mayoría de la gente, eran sustituidos
rápidamente por una capacidad más madura de mentalización pausada y

66
reflexiva. Denominaron a estos patrones como modo teleológico, modo de
equivalencia psíquica, y modo simulado. Aunque estos modos fueron
identificados en el contexto del trabajo con adultos con TLP, creemos que
pueden ser útiles a la hora de trabajar con problemas de mentalización en niños
y padres, y por eso los presentamos aquí brevemente.
En el modo teleológico (al que, por resultar un término demasiado técnico, a
veces nos referimos, simplemente, como “pensamiento de solución rápida”), “los
cambios en los estados mentales se asumen como reales solo cuando están
confirmados por acciones físicamente observables contingentes con los deseos,
creencias, sentimientos o deseos del paciente” (Bateman & Fonagy, 2016, p.
23). En otras palabras, cuando se opera en modo teleológico, solo una acción
inmediata parece la posible solución y, así, es demandada de manera agresiva o
ansiosa, lo mismo que cuando llora un bebé es necesaria una acción rápida y
solo quedará satisfecho con una inmediata toma de alimento o un cambio de
pañales. Aunque esta respuesta y acción inmediatas sean apropiadas en el
contexto del cuidado de bebés, más adelante, en el posterior desarrollo, la
hipótesis de que se necesita una acción, o de que las dificultades
interpersonales o la angustia solo se pueden resolver mediante la acción, puede
resultar problemática. Más que tener una idea de los sentimientos del self sobre
los que se pueda pensar, entender y resolver, lo que hay es una convicción de
que los estados mentales solo se pueden “resolver” mediante la acción física.
Cuando alguien está operando en modo teleológico, lo que pide es una solución
rápida o acciones concretas y hay un rechazo a tener en cuenta los estados
mentales subyacentes a las conductas. Así, cuando un niño dice: “Cuando mamá
me da dinero, es cuando sé que me quiere” o cuando los padres dicen: “La
única solución es darle Ritalina® [metilfenidato] a mi hijo”, entonces puede que
estén operando en un modo teleológico no-mentalizador.
En el modo de equivalencia psíquica (que se puede describir de una manera
más sencilla como pensamiento “de dentro hacia afuera”), la percepción de la
realidad externa queda distorsionada por los estados internos; no se tiene
interés en los estados internos del self ni de los otros, y cualquier intento de
dirigir la atención hacia ellos puede ser rechazada airadamente. El niño puede
estar convencido de que los demás siempre reciben un trato preferente y que él
es tratado injustamente; y como eso es lo que cree, lo considera como un
hecho. En los niños más jóvenes, esto puede resultar adecuado evolutivamente
(p. e., si un niño pequeño se imagina que hay un monstruo debajo de la cama,
puede creer que, realmente, el monstruo está allí), en los niños mayores (o en

67
adultos), este tipo de “isomorfismo mente-mundo” hace difícil que la persona
adopte otra perspectiva o que considere a sus pensamientos como algo que se
puede explorar y sobre lo que se puede pensar o tratar con curiosidad. En casos
extremos (como en TLP), esto puede adoptar la forma de “procesos de
pensamiento rígidos e inflexibles, convencimiento incorrecto de tener razón,
afirmación extravagante de saber lo que hay en la mente de otro o de por qué
se llevó a cabo determinada acción” (Bateman & Fonagy, 2016, p. 21). Como
reconocerá la mayoría de padres, sin embargo, esta descripción resulta muy
reconocible en las discusiones con el adolescente típico, que solo confirma que
todos podemos caer en modos de pensar no-mentalizadores bajo circunstancias
estresantes.
El tercer modo de pensamiento prementalístico que describieron Bateman y
Fonagy (2016) es el modo simulado (o lo que podríamos llamar “pensamiento
del elefante en la habitación”). Cuando se opera en este modo, hay “una
separación entre la actividad psíquica y la física hasta el punto de que no se
puede conseguir la conexión entre ambas” (pp. 21-22). Cuando el mundo
mental se disocia de la realidad y se vuelve más real que la realidad, esto
interfiere con el desarrollo normal y lo debilita. Los niños que operan en el modo
simulado pueden hasta utilizar un abundante lenguaje sobre estados mentales
pero sin que esté asociado de un modo auténtico a la realidad (p. e. utilizando
descripciones grandiosas e interesadas de sus aptitudes y planes y sobre lo
mucho que los admiran los demás pero sin meterse en las cuestiones reales de
sus malas notas ni de su riesgo de expulsión del colegio por matonismo –
bullying–). Con los padres, el modo simulado, a veces, puede dejar al oyente
con una sensación de que ha habido una interminable charla irrelevante sobre
pensamientos y sentimientos pero sin una calidad verdadera. Generalmente,
esto es una señal de que debe estar pasando algo más, que no está siendo
atendido suficientemente (de aquí, lo del elefante en la habitación).
El modo simulado es también el modo no mentalizador habitual de algunos
terapeutas y, normalmente, puede ser detectado cuando nos vemos a nosotros
mismos utilizando palabras brillantes y coherentes internamente que no tienen
relación con los estados emocionales de los que están en la consulta. Como en
la mayoría de modos no mentalizadores, es más probable que incurramos en
este cuando estamos ansiosos o estresados (p. e., cuando estamos sintiendo
que necesitamos elaborar una respuesta inteligente frente a un padre enfadado
que nos pide que mejoremos la situación) y, como en todos los modos no
mentalizadores, el primer paso para abordarlo en los demás o en nosotros

68
mismos consiste en darse cuenta de él.

Apego e interrupciones en la mentalización

Como hemos procurado destacar a lo largo de este capítulo, no toda la
psicopatología infantil, y no todos los problemas de mentalización, se pueden
localizar en las relaciones tempranas padres-hijo. El autismo severo es un buen
ejemplo: Incluso la parentalidad cuidadosa no puede resolver las muchas y
graves dificultades que presentan estos niños y los padres necesitan toda la
ayuda y apoyo que puedan conseguir para seguir enfrentándose con el reto de
dispensar un cuidado cariñoso en circunstancias complicadas. Además, sabemos
poco sobre los niños situados en el extremo más remoto del espectro del
temperamento, que muestran una reactividad, impulsividad o hipersensibilidad
extremas, ni en qué medida el cuidado parental puede ser efectivo con el
tiempo en la modulación de esos factores de vulnerabilidad.
Sin embargo, en muchos casos, las experiencias de la primera infancia son
importantes y una perspectiva de apego puede proporcionarnos una
herramienta psíquica que sirva para entender cierto tipo de fallos de
mentalización. También ayuda a entender cómo los sentimientos fuertes de
estrés en padres y niños pueden desencadenar fallos dramáticos de
mentalización, incluso en individuos que pueden ser reflexivos otras veces.
Como hemos establecido en capítulos anteriores, cuando los niños tienen un
apego seguro, es más probable que consideren a sus cuidadores como fuentes
fiables de conocimiento y que manifiesten curiosidad por los estados mentales
propios y de las otras personas. Es más probable que estos niños lean las
intenciones de los demás y que manifiesten empatía y sintonía emocional. En
sus relaciones con otros, suelen ser mejores en la resolución de situaciones
conflictivas porque son capaces de utilizar sus habilidades de toma de
perspectiva para considerar el punto de vista de los otros y regular sus propios
estados afectivos utilizando una mentalización explícita controlada. El apego
seguro facilita la mentalización y se puede considerar que organiza el cerebro de
modo que facilite la cooperación social y el establecimiento de relaciones
(Fonagy, 2015). Esto no quiere decir que los niños (o adultos) con un apego
seguro no estén expuestos a fallos de mentalización; más bien, en la mayoría de
los casos, estos niños podrán recuperar su capacidad de mentalizar
relativamente pronto así como utilizarla para reducir sus niveles de estrés. Como
expresaban Luyten y Fonagy (2015), los individuos que utilizan

69
predominantemente estrategias de apego seguro cuando se enfrentan a la
adversidad, “tienen la capacidad de echar mano de sus figuras de apego seguro
internalizadas cuando lo necesitan, encuentran contactos interpersonales
gratificantes y mantienen la capacidad de una mentalización controlada “online”
incluso cuando se enfrentan a un estrés considerable” (p. 373).
Para niños con patrones de apego más inseguros, el panorama es diferente
(Taylor, 2012). Los niños con estilos de apego evitativo inseguro (o rechazante)
han aprendido a utilizar estrategias de desactivación con las que minimizan y
niegan las necesidades de apego y de dependencia así como sus sentimientos.
Por lo general, muestran evitación de la mentalización sobre las relaciones
interpersonales y baja mentalización respecto a los demás, adoptando una vía
cognitiva para pensar sobre las relaciones que puede estar desconectada de la
afectividad. Esto puede presentarse muchas veces como una infra-mentalización
–es decir, los niños dan una explicación reducida del estado mental sobre
acontecimientos y no se toma en consideración la repercusión emocional de las
conductas interpersonales–. En tales casos, los niños, sencillamente, pueden no
prestar atención a lo que los demás piensan, o mostrar falta de interés por lo
que los otros sienten hacia ellos. Pueden destacar su propia independencia
fortaleciendo la creencia de que las otras personas no pueden darles apoyo ni
confort.
En algunos aspectos, los niños con estados mentales de apego evitativo
pueden parecerse a los que tienen las formas más seguras de apego, respecto a
la mentalización. Pueden ser capaces de pensar sobre los estados mentales de
los otros y también, en cierta medida, sobre los suyos propios porque las
estrategias de desactivación del apego les permiten que la mentalización
controlada permanezca “online” (Vrticka, Andersson, Grandjean, Sander, &
Vuilleumier, 2008). Esta mentalización, sin embargo, muchas veces va a ser
excesivamente cognitiva y, a veces, puede tener características del pensamiento
en modo simulado, con palabras carentes de resonancias emocionales. Además,
en situaciones de estrés elevado, estos niños pueden no ser capaces de
recuperar su capacidad de mentalización del mismo modo que lo suelen hacer
los niños con apego más seguro, lo que los deja desbordados por sus
sentimientos (Mikulincer & Shaver, 2007).
Los niños con estilos de apego inseguro preocupado (o ambivalente) también
presentan un riesgo particularmente elevado de problemas psicológicos; por
eso, clínicamente, conviene tener en cuenta cómo suelen presentarse. Mientras

70
que los niños con un estilo de apego inseguro-evitativo han aprendido a utilizar
estrategias desactivadoras para minimizar y negar las necesidades de apego y
dependencia, estos niños tienen más tendencia a utilizar estrategias
hiperactivadoras. Esto quiere decir que tienen un umbral muy bajo cuando se
enfrentan a situaciones estresantes, para pasar de una mentalización más
controlada, reflexiva, a modos no mentalizadores y volverse dependientes de los
demás para regularlos (Fonagy, Luyten, Allison, & Campbell, 2016).
Cuando se les pide que piensen en relaciones de apego, como en el Child
Attachment Interview [Entrevista de Apego Infantil] (Target, Fonagy, & Shmueli-
Goetz, 2003) estos niños suelen centrarse en los fallos de los demás pero son
incapaces de “terminar la historia”, como si la mentalización no pudiera contener
la emoción. En cambio, la ira desasosegada impulsa una interminable búsqueda
infructuosa de soluciones mentales alternativas. En las entrevistas estructuradas
sobre apego esto se hace evidente en las largas e incoherentes narrativas que
resultan difíciles de seguir y en las que puede haber una buena cantidad de
seudo-mentalización, pero el oyente acaba sintiéndose confuso. Estos niños, por
lo general, entienden que hay sentimientos y pensamientos detrás de las
acciones de la gente pero es probable que malinterpreten ambas cosas, lo que
los lleva a supuestos incorrectos sobre las otras personas y sus intenciones
(Taylor, 2012). Cuando se les pide que describan situaciones con uno de sus
progenitores, estos niños, por lo general, parecen reacios a pensar por qué ese
padre o madre pudo haberse comportado de una manera determinada, incluso
cuando es evidente para el oyente o, también, pueden ser incapaces de concluir
las cosas mentalmente diciendo, por ejemplo: “no sé por qué mamá se
comportó de esa manera” en vez de intentar reflexionar o sentir curiosidad.
Los estilos de apego preocupado son relativamente infrecuentes en
poblaciones de bajo riesgo pero más comunes en niños con historiales de abuso
y abandono así como en jóvenes con trastorno de personalidad emergente
(Rosenstein & Horowitz, 1996). En el contexto del abuso y el abandono, los
estilos preocupados (en comparación con los estilos evitativos) repercuten de
forma negativa en términos de funcionamiento, porque esos niños permanecen
emocionalmente enredados y centrados en un progenitor cuya conducta son
incapaces de cambiar o comprender y esto interfiere con la autorregulación y la
regulación emocional. Estos niños, a veces, pueden actuar como controladores o
manipuladores lo que, a su vez, reduce la probabilidad de que los adultos de su
entorno respondan de una manera reflexiva.

71
 En niños con estilos de apego desorganizado, observamos muchas veces una
desorganización total de la mentalización bajo estrés, precisamente en los
momentos en que más necesitan sus capacidades de mentalización. Estos niños,
por lo general muestran características tanto de hiper-mentalización como de
una desorganización catastrófica de la mentalización, lo que encontramos
también en jóvenes con un trastorno de personalidad emergente (Fonagy,
Luyten, Allison, & Campbell, 2016). Basándose en su amplia experiencia clínica
con niños en acogida, Taylor (2012) describió detalladamente cómo los niños
con estilos de apego desorganizado, al llegar a la edad escolar, pueden hacer
juicios superficiales sobre las demás personas basados en su apariencia y tienen
poca capacidad de toma de perspectiva. Para estos niños, la tensión
interpersonal, como conflictos, rechazo o crítica, puede activar fácilmente
estados desorganizados –sobre todo en relaciones de apego, pero también
cuando se enfrentan a desafíos aparentemente sencillos que pueden
experimentar como abrumadores–. Así, cuando se le pregunta si va a ayudar a
poner la mesa, un niño con un apego desorganizado puede reaccionar con furia
porque malinterpreta la petición como una crítica respecto a que no ha ayudado
lo suficiente en las cosas de casa. Este tipo de reacciones violentas, a su vez,
pueden desafiar la capacidad del cuidador de permanecer reflexivo, llevando al
niño a círculos viciosos no mentalizadores descritos anteriormente en este
mismo capítulo.
Mientras que los niños con estilos de apego seguros son capaces de mantener
la mentalización o de recuperar rápidamente su capacidad de regulación, los
niños con apego desorganizado carecen de estrategias para recuperar la
regulación cuando se angustian. Esto puede estar relacionado con experiencias
anteriores en las que, cuando estaba angustiado siendo niño, los padres no
respondían o respondían de tal modo que aumentaba, en lugar de disminuir, la
angustia del niño debilitando, de esa manera, el desarrollo de estrategias
organizadas para recuperar y conseguir la autorregulación y la regulación
emocional. Los fallos de respuesta a la angustia del niño son más evidentes en
contextos de abuso y abandono, donde los padres manifiestan un
distanciamiento extremo de modo que el niño puede permanecer solo durante
largos períodos en estados de angustia o donde los padres reaccionan de
manera que infunda miedo (p. e., enfadándose o poniéndose agresivos). Sin
embargo, la desorganización del apego también se observa en díadas madre-
hijo de bajo riesgo, en las que ha habido relación con una historia de pérdida y
trauma sin resolver en la madre, y en las que la angustia del niño desencadena

72
emociones relacionadas con ese trauma, de modo que la madre reacciona con
miedo o manifiesta conductas que provocan miedo.
Berthelot, Ensink, Bernazzani, Normandin, Luyten y Fonagy (2015) han
propuesto que el riesgo asociado al apego desorganizado se puede entender en
términos de un fallo en la mentalización parental y en la especularización
afectiva marcada. En la primera infancia, los cuidadores pueden haber
respondido con sus propias emociones relacionadas con trauma, totalmente
desconectadas del niño, en lugar de responder con sensibilidad a la angustia del
niño. Se piensa que esto deja al niño con una sensación de estar atrapado en
una angustia que no se puede entender y, por lo tanto, con una sensación
desesperada de ser “malo” y de estar totalmente solo o abandonado cuando
más necesidad tiene de ayuda. Estas experiencias de angustia sin metabolizar
pueden desembocar en experiencias de incoherencia del self que son tan
dolorosas que desencadenan disociación o externalización.
Se argumenta que el tipo de estrategias que utilizan los niños puede tener
implicaciones en su capacidad de confianza epistémica. Los niños que tienen
apego seguro es más probable que confíen en su propia experiencia, de manera
que son capaces tanto de aprender de adultos confiables como de saber cuándo
confiar en su propio juicio. Un apego ansioso es más probable que genere un
estado de incertidumbre epistémica (“¿Es seguro aprender de esta persona y
confiar en lo que dice?”), mientras que un apego evitativo puede estar más
asociado con desconfianza epistémica (“no creo que sea seguro creer lo que me
dice la otra persona”). Respecto al apego desorganizado hay, incluso, un
extremo superior, la hipervigilancia epistémica, que se basa en la irresoluble
pregunta: “¿En quién puedo confiar?” (Fonagy & Allison, 2014, p. 374). Estos
niños pueden desconfiar incluso de su propia experiencia. Esto puede establecer
la base de una potencialmente interminable búsqueda epistémica en la que
estos niños busquen a otros que confirmen o nieguen su propia comprensión y
sentimientos, aunque les resulte imposible confiar en esa información una vez
que la hayan recibido. Las implicaciones que esto tiene para la evaluación y la
terapia se exploran en los siguientes capítulos del libro.

Fallos de mentalizacion relacionados con abuso y abandono

El trauma, sobre todo el trauma relacional en el contexto del abuso y el
abandono tempranos, está reconocido como un factor clave para el aumento del
riesgo en todo tipo de trastornos psíquicos (Cicchetti & Banny, 2014; Dorahy,

73
Middleton, Seager, Williams, & Chambers, 2016; Dvir, Ford, Hill, & Frazier,
2014). Tal parece ser el caso en los trastornos depresivos y de ansiedad así
como en trastornos de personalidad como el TLP, pero también en trastornos
psiquiátricos como la esquizofrenia que, hasta hace poco se consideraba
determinada, sobre todo, genéticamente (Berthelot, Paccalet et al., 2015). Los
traumas tempranos, como el abuso y el abandono infantil así como la
parentalidad severa o desafectivizada, se consideran factores importantes de
estrés que debilitan y alteran el desarrollo normal de la autorregulación y de la
regulación emocional y actúan como diátesis que puede agravar los riesgos
genéticos subyacentes de psicopatología.
Además, se sabe que determinados tipos de abuso, tales como el trauma de
apego o de traición (Allen, 2008; Freyd & Birrell, 2013), en que un niño ha
sufrido abusos por parte de una figura de apego que debería haber sido fuente
de protección y seguridad, tienen consecuencias especialmente negativas en
términos de debilitamiento de la confianza. Tales experiencias deterioran
profundamente el desarrollo porque dejan a los niños con la sensación de que
no pueden creer a los demás, aprender de ellos ni confiar en ellos cuando
tengan problemas o angustia. Al mismo tiempo, sus sistemas de apego pueden
estar activados permanentemente por una sensación de miedo y angustia,
dejando a esos niños pocas estrategias de autorregulación.
Los niños que han experimentado trauma de apego y crecen en contextos de
abuso y abandono suelen manifestar capacidades poco desarrolladas de pensar
sobre sí mismos y los demás. También tienden a centrarse principalmente en la
conducta y emplean modos automáticos de mentalización adaptados para
detectar amenazas y necesitan ayuda para desarrollar, más lentamente, una
mentalización más reflexiva. Frecuentemente, tienen una capacidad reducida
para saber lo que sienten y cómo utilizar este conocimiento para facilitar la
autorregulación (Ostler et al., 2010).
Creemos que la mentalización es especialmente vulnerable al trauma
relacional, es decir, al trauma o abuso que tiene lugar en el contexto de las
relaciones primarias (Allen, Lenna, & Fonagy, 2012). Se ha postulado que los
niños que crecen en un contexto en el que no se puede confiar en los
cuidadores se adaptan permaneciendo en un estado de hipervigilancia (Ensink,
Berthelot et al., 2014; Fonagy & Allison, 2014). Como resultado, se cierran a la
mente de los demás, en contraste con la normal curiosidad de los niños sobre
las motivaciones e intenciones de los otros. Además, por lo general, emplean

74
modos automáticos de mentalización que están especialmente centrados en la
detección de amenazas a la supervivencia, por lo que se hace cada vez más
difícil romper este patrón e involucrarse en una mentalización explícita más
reflexiva (Ensink, Bégin, Normandin, Godbout, & Fonagy, 2016). Los niños
pueden evitar activamente la mentalización para proteger una relación de apego
o porque temen pensar sobre las (posiblemente malévolas) intenciones de los
demás.
Los niños maltratados manifiestan una gama de trastornos sociocognitivos y
mentales (Cicchetti, Rogosch, Maughan, Toth, & Bruce, 2003; Ensink,
Normandin et al., 2015; Pears & Fisher, 2005), incluyendo problemas de
pensamiento sobre sí mismos y sobre las relaciones de apego en términos de
estados mentales. Esta situación se ha asociado con depresión así como con
externalización de síntomas (Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016). Los
niños maltratados elaboran y completan menos representaciones narrativas que
otros niños; curiosamente, la capacidad de elaborar representaciones narrativas
predice su posterior capacidad de mentalización y media la relación entre abuso
y mentalización (Tessier, Normandin, Ensink. & Fonagy, 2016). Los niños
maltratados también participan menos en juegos simbólicos y son menos
propensos a iniciar juego diádico (Valentino, Cicchetti, Toth, & Rogosch, 2011).
Hacen menos referencias a sus estados mentales internos (Shipman & Zeman,
1999), tienen dificultad para entender las emociones expresadas en las caras y
son menos dados a expresar empatía cuando otros niños están angustiados
(Klimes-Dougan & Kistner, 1990).
Además, en el contexto de los abusos, la baja mentalización parece aumentar
aún más el riesgo de disociación en niños (Ensink, Bégin, Normandin, Godbout,
& Fonagy, 2016). Los niños maltratados son especialmente vulnerables a la
disociación (Macfie, Cicchetti, & Toth, 2001) porque los procesos que
contribuyen a la integración metacognitiva y a la comprensión del estado
mental, tales como la capacidad de suspender la realidad en el contexto del
juego dramático, también pueden contribuir a la disociación (Putnam, 1997;
Wieland & Silberg, 2013). Como la disociación debilita el desarrollo de
estrategias para tolerar e integrar emociones y para pensar en las consecuencias
de las acciones (Fonagy, 2004), la disociación aumenta el riesgo de manifestar
conductas desadaptadas.

Problemas de mentalización y trastornos infantiles

75
 Muchos investigadores y terapeutas tienen opiniones bien asentadas sobre el
valor (o la falta de valor) de los diagnósticos psiquiátricos cuando intentan dar
sentido a la salud mental de niños (p. e., Timimi, 2002). En el contexto de la
teoría de la mentalización, Fonagy y Campbell (2015) señalaron el limitado
poder explicativo de enfoques de psicopatología más descriptivos, basados en
categorías. Ellos señalaban que en un estudio longitudinal de Caspi et al., (2014)
que examinaba la estructura de la psicopatología desde la adolescencia, a través
de la edad adulta, los trastornos psiquiátricos se explicaban mejor por un factor
general de psicopatología, que los autores llamaron factor p. Fonagy y Campbell
sugirieron que este misterioso pero determinante factor p podía estar en
relación con la confianza epistémica y conjeturaron que “un individuo con una
puntuación elevada del factor p [que predice elevado riesgo de patología a lo
largo de la vida] es aquel que permanece en estado de hipervigilancia
epistémica y de desconfianza epistémica” (p. 243). Aunque tales líneas de
investigación son aún hipotéticas, en este apartado adoptamos una postura más
conservadora para describir lo que indica la investigación empírica hasta el
momento sobre el papel de las dificultades de mentalización en distintos
trastornos psiquiátricos en los niños. Esta información es, inevitablemente,
provisional pero está en rápida expansión.
Como indicábamos anteriormente, las dificultades con la mentalización pueden
contribuir a una amplia gama de trastornos infantiles y el fortalecimiento de la
mentalización puede, por consiguiente, tener un efecto positivo en los niños que
presenten diversos síntomas o comportamientos. Esto, sin embargo, no quiere
decir que todos los problemas de salud mental de la infancia deban ser
considerados “trastornos de mentalización” del mismo modo que se argumentó,
por ejemplo, en el caso del TLP (Fonagy & Bateman, 2007). Lo que se presenta
aquí es solo una instantánea. Esta bibliografía se ha revisado con mayor detalle
en otra parte (p. e., Ensink, Bégin, Normandin & Fonagy, 2016; Ensink & Mayes,
2010; Sharp, Fonagy, & Goodyer, 2008; Sharp & Venta, 2012).
Buena parte del estímulo inicial para examinar el papel de la mentalización en
los trastornos infantiles tuvo lugar como resultado del creciente interés en
entender los Trastornos del Espectro Autista (TEA). La mayoría de las
investigaciones empíricas en este área trazan una idea más limitada, más
cognitiva, de la mentalización –en particular, la teoría de la mente (véase el
capítulo 1 de este volumen)–. Baron-Cohen, Leslie y Frith (1985) fueron los
primeros en sugerir que los niños con autismo eran menos capaces de superar
la tarea de la falsa creencia que niños de la misma edad tanto con síndrome de

76
Down como con un desarrollo normal. Sobre esta base, Baron-Cohen et al.
Postularon que los niños con TEA padecen “ceguera mental”. Posteriores
investigaciones han señalado que todos los niños se encuentran en un “continuo
de empatía” y que los niños con TEA, por lo general, están en el extremo más
bajo del espectro. Al revisar una buena cantidad de trabajos empíricos en este
terreno, Sharp y Venta (2012) llegaron a la conclusión de que “una gran
cantidad de publicaciones apuntan hacia una reducida capacidad de
mentalización en los niños y adolescentes con autismo en todos los estadios de
desarrollo” (p. 38)
El cuadro se vuelve menos nítido con otros trastornos infantiles frecuentes,
incluyendo los trastornos por internalización, como ansiedad y depresión.
Existen pruebas de que una menor comprensión de las emociones y de las
estrategias para ocultar y cambiar las emociones (Southan-Gerow & Kendall,
2002) se asocia con un aumento del riesgo de trastornos de ansiedad aunque
no todos los niños ansiosos tienen problemas de mentalización. Al revisar la
investigación sobre trastornos de ansiedad, Sharp y Venta (2012) citaban a
Banerjee (2008) al concluir que ahora existe una gran cantidad de evidencias
empíricas que apoyan el punto de vista de que los jóvenes experimentan
“dificultades de comprensión y de manejo eficaz de situaciones sociales que
implican múltiples estados mentales” (p. 253). Estas dificultades pueden estar
asociadas tanto a déficits de habilidades sociales, como a hipervigilancia
respecto a los estados mentales de otros que supongan características de
ansiedad. En función de la experiencia clínica y dadas las relaciones entre mala
regulación emocional y mentalización, resulta fácil imaginar que cuando la línea
base de ansiedad de los niños es elevada, se requiere poca activación adicional
para situarlos por encima del límite en el ámbito de la no-mentalización
(Haslam-Hopwood, Allen, Stein, & Bleiberg, 2006). Aunque los fallos de
mentalización puede que no sean la causa de la ansiedad, es fácil suponer que
ayudar a los niños a que sean más capaces de reconocer los desencadenantes
de su sobre-activación y estados de ansiedad, podría ser uno de los beneficios
de una mejor capacidad de mentalización para quienes sufran ansiedad.
Al igual que muchos factores de estrés en las primeras etapas de vida, el
trauma y los conflictos interpersonales pueden contribuir a la depresión en la
infancia, y la mentalización de los niños respecto a sí mismos y a los demás
parece ser un importante recurso potencial en el contexto de los síntomas de la
depresión. Hay pruebas de que entre los 7 y los 12 años, la mentalización de los
niños sobre sí mismos y las figuras de apego está inversamente asociada con

77
síntomas depresivos (Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016). Esto
concuerda con los hallazgos de que el trastorno de depresión mayor en adultos
se asocia con un funcionamiento reflexivo más bajo en general (Fischer-Kern et
al., 2013) y también con un funcionamiento reflexivo más bajo, en particular,
respecto a las experiencias de rechazo y pérdida (Staun, Kessler, Buchheim,
Kächele, &Taubner, 2010). La propensión a la depresión se ha relacionado con
el apego inseguro, sobre todo con el apego preocupado y evitativo (Bifulco,
Moran, Ball, & Bernazzani, 2002) y los síntomas de depresión pueden estar
causados por una mentalización dañada y, a su vez, conducir a una mayor
perturbación de la mentalización (Luyten, Fonagy, Lemma, & Target, 2012).
Haslam-Hopwood et al. (2006) sugieren que quienes sufren depresión son más
propensos a perder el incentivo de mentalizar a los demás (“¿para qué
molestarse?”). Ellos observaron que el ensimismamiento y el aislamiento social
que pueden caracterizar a la depresión puede llevar a quienes presenten este
trastorno a perder el contacto con el estado mental de los demás o, incluso, a
no ser conscientes del efecto del self en las relaciones. Además, los trastornos
de mentalización es probable que subyazcan al sesgo cognitivo negativo que
constituye una característica distintiva de la depresión –no tanto el fallar en la
lectura de las intenciones de los otros sino, más bien, malinterpretar dichas
intenciones (p. e., “Seguro que está fingiendo ser amable conmigo; en realidad,
no quiere estar aquí”).
También se ha comprobado que la externalización de problemas en la infancia
está relacionado con una baja mentalización del niño así como de los padres
(Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016; Ensink, Bégin, Normandin,
Godbout, & Fonagy, 2016). Se ha mostrado la relación de los trastornos de
conducta del niño, así como el trastorno negativista desafiante, con una
mentalización maternal reducida, es decir, cuando las madres utilizan menos
comentarios sobre estados mentales al interactuar con los niños pequeños
(Centifanti, Meins, & Fernyhough, 2016; Centifanti, Fernyhough, & Fishburn,
2013). Además, el apego desorganizado también ha mostrado ser un importante
factor de riesgo para posteriores conductas desafiantes (Roskam et al., 2011).
En términos de los mecanismos que relacionan una baja mentalización parental
con conductas infantiles externalizantes, el hecho de que los padres se centren
en la conducta en lugar de intentar ver, más allá del comportamiento, lo que
este puede decir sobre lo que está sintiendo el niño y los problemas que está
teniendo, puede contribuir a una mala regulación. Además, las reacciones
fuertes a las conductas opositoras y externalizantes del niño, y las propias

78
dificultades de los padres en la regulación de la angustia infantil, probablemente
contribuyan a hacer que el niño se vuelva más desregulado y desorganizado,
reduciendo, a su vez, la capacidad de mentalización de los padres.
Para los niños que presentan problemas de externalización, los problemas
interpersonales son un rasgo clave, y Dodge, Laird, Lochman, Zelli y el Conduct
Problems Prevention Research Group [Grupo de Investigación para la
Prevención de Problemas de Conducta] (2002) mostraron que estos niños
suelen exhibir una gama de déficits socio-cognitivos, incluyendo la comprensión
emocional y la teoría de la mente (Hughes & Ensor, 2008). También tienen
tendencia a atribuir intenciones hostiles a los demás cuando una situación es
ambigua, una forma de mentalización distorsionada que Sharp y Venta (2012)
describieron como “teoría de las mentes maliciosas”. Sharp, Ha y Fonagy (2011)
mostraron que los niños con problemas de conducta presentan anomalías en su
conducta de confianza, sobre todo en situaciones en las que la intensidad
emocional de la situación era elevada. En comparación con otros niños, estos
tienden a ver malicia en las intenciones de los demás, generando una especie de
hipervigilancia epistémica que les puede impedir ser capaces de utilizar a los
otros en un contexto de aprendizaje social.
En el caso de rasgos insensibles y crueles, cuando los niños pueden tener el
conocimiento cognitivo de que alguien puede estar sufriendo o sintiendo dolor,
pero sin sentir una respuesta empática, es mucho más difícil determinar la
naturaleza de la relación entre dichos problemas y la mentalización. Existen
pruebas acerca de que la falta de empatía y la muestra de insensibilidad pueden
ser, en parte, algo genético (con cierto solapamiento con algunos problemas del
espectro autista) y esto puede subyacer a tendencias psicopáticas. Por otro
lado, las experiencias sociales también han demostrado activar el desarrollo de
la empatía, de modo que los niños pequeños que carecen de empatía, necesitan
que se les dé la oportunidad de desarrollarla a través de intervenciones
terapéuticas de relación enfocadas a fomentar una toma de perspectiva y de
identificación que los desafíe y los haga conscientes de sus respuestas carentes
de empatía y que se las cuestione. Para algunos niños con formas más severas
de problemas de externalización, incluyendo aquellos que abusan o muestran
tendencias psicopáticas, hay algunas pruebas de que, en realidad, tienen
bastante habilidad para leer la mente de los demás pero que usan esta
capacidad para manipular y controlar, y tienen problemas para sentirse
positivamente conectados y unidos a otros. Allen, Fonagy y Bateman, (2008) lo
describieron como seudo-mentalización, queriendo decir que hay una falta de

79
curiosidad, empatía o respeto verdaderos por la mente de los demás, incluso
cuando alguno pueda parecer dotado para leer la mente de los otros. Dicha
seudo-mentalización se puede desarrollar como respuesta a entornos
caracterizados por una disciplina dura e inconsistente (Sharp & Venta, 2012).
Aunque este modo de relacionarse con otros puede resultar un cambio difícil en
adultos, el veredicto todavía está en suspenso en términos de si los más jóvenes
con estas tendencias pueden ser ayudados, si no a cambiar necesariamente, a
hacerse más conscientes de sus problemas en esas áreas así como para
proteger sus relaciones más cercanas.
Por último, aunque no menos importante, recientes investigaciones con
jóvenes con TLP han demostrado que la hipermentalización –es decir, el
razonamiento sobreinterpretativo del estado mental– es muy característica de
estos sujetos, muchos de los cuales han experimentado trauma y abuso en las
primeras etapas de vida (Sharp et al., 2011). Estos jóvenes tienden a
sobreinterpetar las señales sociales y a hacer inferencias demasiado complejas
en función de las claves sociales. Por ejemplo, una muchacha joven podría
responder a una compañera que le ofrece apoyo imaginando que esta lo está
haciendo para ganarse su confianza y aprovecharse más tarde ella. Sharp y
Venta (2012) Concluían que tal hipermentalización en jóvenes con TLP “no es el
resultado de una ceguera mental; más bien, los sujetos con TLP tienden a tener
problemas con la integración y diferenciación de estados mentales,
especialmente bajo condiciones de elevada activación emocional” (p. 40).

Conclusión
Como esperamos que haya quedado claro en este capítulo, los fallos de
mentalización, desempeñan un papel en muchos problemas infantiles y son
también una importante fuente de preocupación para los padres, que juegan un
papel muy significativo apoyando a sus hijos en su desarrollo emocional y
psicológico. Aunque no todos los problemas que llevan a padres y cuidadores en
busca de ayuda psicológica para los niños son causados necesariamente por
fallos o déficits de mentalización, parece probable que desarrollar las
capacidades de mentalización –tanto en padres como en niños– pueda ayudarlos
a desarrollar los recursos internos necesarios para enfrentarse a dichas
dificultades de una manera más efectiva. Además, reconocer de qué modo se
puede torcer la mentalización, así como los patrones no mentalizadores que
podemos encontrar en el entorno clínico, es importante para los terapeutas en

80
cuanto nos enfrentamos a la difícil tarea de ofrecer intervenciones terapéuticas
efectivas.

81
II

82
Descripción del enfoque terapéutico

83
 3
Estructura y propósito de la MBT-C de
tiempo limitado

Como se expuso en los capítulos de la primera parte del libro, cuando los
niños no consiguen desarrollar la necesaria capacidad de mentalización quedan
privados de una valiosa herramienta –una habilidad que es parte esencial de la
capacidad de autorregulación y gestión en un mundo interpersonal cada vez
más complejo–. Al llegar a la infancia intermedia, la capacidad de mentalización
es para las relaciones interpersonales lo que una dieta saludable es para la salud
física. Genera resiliencia frente a las dificultades y ofrece recursos internos
frente a un mundo externo lleno de demandas.
Para muchos terapeutas que trabajan en servicios de cuidado de la salud,
públicos y privados, es esencial ser capaz de ofrecer intervenciones
relativamente breves que puedan redundar en beneficio de los niños y de sus
familias. Aunque tenemos un número cada vez mayor de tratamientos basados
en evidencias en el ámbito de la salud mental infantil, la mayoría están
orientados a tratar cuadros o síntomas específicos, la mayoría de las veces, con
un enfoque conductual de propuesta de “estrategias” para manejar sus
problemas de forma más efectiva. Aunque tales estrategias pueden ser útiles,
muchos de los profesionales que trabajan en salud mental infantil,
probablemente, han tenido experiencia de trabajar con padres y niños que
tienen dificultades para utilizar tales estrategias, muchas veces, porque no
tienen las necesarias habilidades de regulación de sentimientos ni de confianza
epistémica. Al centrarse en una capacidad central que puede facilitar la
resiliencia en niños con una diversidad de problemas presentes, el tratamiento
basado en la mentalización aplicado a niños (MBT-C) pretende ser una terapia
general que se puede adaptar a las necesidades particulares de los niños en la
infancia intermedia –aproximadamente entre 5 y 12 años–. Al abordar el
concepto de resiliencia, Fonagy, Luyten, Alison y Campbell (2016) escribieron:

84
 Los estudios indican que la capacidad continua de mentalizar, incluso bajo
un estrés considerable, lleva a los llamados ciclos de ampliación y
construcción de apego seguro (Frederickson, 2001), que refuerzan los
sentimientos de apego seguro, autonomía personal y regulación de
sentimientos (“construcción”) y hace que uno se introduzca en ambientes
distintos y más adaptativos (“ampliación”). (p. 792).

Tales son, precisamente, los propósitos de la MBT-C, una intervención

focalizada, de tiempo limitado, que se basa en principios psicodinámicos
fundamentales pero que puede ser integrada y utilizada fácilmente en
combinación con diversos tratamientos psicosociales. El propósito general de la
MBT-C es favorecer la mentalización y la resiliencia de tal manera que se vuelva
a poner en marcha un proceso de desarrollo y la familia y el niño se sientan
mejor equipados tanto para enfrentarse a los problemas que, en principio, los
llevaron a la terapia, como para aprender a utilizar mejor las relaciones de
apoyo. Al hacer esto, la MBT-C pretende aumentar la capacidad de regulación
emocional del niño así como apoyar a los padres en la satisfacción de las
necesidades emocionales de sus hijos.
Trabajar con los padres a lo largo de la terapia de tiempo limitado con los
niños parece un elemento esencial de la MBT-C, no solo a corto plazo sino
también para dar a los padres la posibilidad de que continúen apoyando el
desarrollo del niño una vez que la terapia haya concluido. En el caso de algunos
niños, puede que todo lo que se necesite sea un tratamiento MBT de tiempo
limitado; en otros caos, este se puede considerar como un punto de partida para
el desarrollo de capacidades reflexivas y reguladoras, que pueden precisar de un
apoyo adicional, o de terapia, a más largo plazo para asegurar que el desarrollo
se mantienen en curso. Como en otras muchas terapias de tiempo limitado, no
siempre esperamos que tenga lugar un proceso de cambio total en la terapia,
más bien, pretendemos iniciar un proceso de cambio que pueda continuar una
vez que la terapia haya terminado (Allen, O’Malley, Freeman, & Bateman, 2012).
En este capítulo, empezamos por presentar nuestro punto de vista sobre qué
niños pueden obtener un mayor beneficio de la MBT-C de tiempo limitado.
Luego, describimos los propósitos generales de esta terapia, tanto en relación al
trabajo directo con los niños como en la labor paralela con los padres. A
continuación, ofrecemos una visión de conjunto de las principales fases de
tratamiento en MBT-C, cada una de las cuales se describe en detalle en los

85
capítulos siguientes.

¿Qué niños se podrían beneficiar de la MBT-C de tiempo

limitado?
La MBT-C de tiempo limitado fue desarrollada para niños con edades entre 5 y
12 años que presentan una variedad de problemas emocionales y de conducta.
Como este enfoque está aún en las primeras etapas de su desarrollo, todavía no
se cuenta con evidencias sistemáticas para identificar qué tipo de niños es más
probable que se puedan beneficiar de su aplicación. De modo que, aunque las
orientaciones de este capítulo puede que sean provisionales, se basan en la
evidencia fundamentada en la práctica, habiendo sido probadas en diferentes
entornos clínicos. Lo que esperamos ofrecer son algunas directrices clínicas
útiles sobre cuándo ofrecer MBT-C de tiempo limitado pero, como todas las
líneas generales, estas deberán configurar el marco para una investigación y
evaluación más sistemáticas que, a su vez, oriente nuestro proceso de
comprensión de “qué es lo que funciona y para quién”.
Debido a su interés por favorecer un proceso central de desarrollo, la MBT-C
no se ha desarrollado específicamente para tratar un tipo concreto de cuadro
clínico. En el capítulo 2, esbozábamos lo que sugiere la investigación empírica
sobre el papel de la mentalización en diversos trastornos infantiles. Basándonos
en esa investigación así como en nuestra propia experiencia clínica, sugeríamos
que la MBT-C puede ser adecuada, en primer lugar, para niños que presenten
trastornos afectivos o de ansiedad, problemas de comportamiento ligeros o
moderados, así como para aquellos que experimenten reacciones de adaptación
o que necesiten ayuda para enfrentarse a una dificultad vital concreta, tal como
un divorcio o un proceso de duelo. En algunos casos, como exponemos más
adelante, la MBT-C de tiempo limitado también puede ser recomendada para
quienes hayan experimentado traumas y problemas de apego. Respecto a los
problemas de apego, nuestra experiencia nos indica que esos niños se pueden
beneficiar de este modelo y que, en los casos clínicos que presentamos a lo
largo de este libro, hemos intentado mostrar de qué manera se puede llevar a
cabo. Sin embargo, es necesario proceder con cautela a la hora de recomendar
MBT-C de tiempo limitado para niños con problemas de externalización más
graves así como con trastornos graves de apego o del neurodesarrollo y, en
todos los casos, cualquier indicación de tratamiento debería estar precedida y
basada en una cuidadosa consideración de las circunstancias particulares del

86
niño.
Aunque las terapias no conductuales, por lo general, informan de resultados
menos satisfactorios con niños con problemas de externalización, hay una razón
concreta por la cual nosotros no descartamos la MBT-C de tiempo limitado como
tratamiento para todos los niños con problemas de comportamiento. En muchos
casos de externalización y agresividad de los niños, los padres, así como los
terapeutas, suelen centrarse en los síntomas más evidentes pasando por alto
síntomas de internalización concurrentes tales como ansiedad, depresión o baja
autoestima (Goodman, Stroh, & Valder, 2012). Muchos niños con problemas de
conducta han recibido poca ayuda a la hora de entender e integrar aspectos de
su temperamento tales como la impulsividad, agresividad, competitividad o
dominancia y se pueden beneficiar mucho de la oportunidad de pensar sobre
ello con alguien que sea curioso en lugar de crítico. En tales casos, un terapeuta
puede ayudar a que el niño desarrolle una consciencia de sí mismo y a que
pueda explorar otras formas más adaptativas de integrar esos aspectos de su
temperamento o personalidad que le ayuden a desarrollar la autoestima y la
regulación emocional.
Somos más precavidos a la hora de afirmar que este tratamiento puede
resultar efectivo cuando la falta de empatía sirve de base a conductas agresivas
(p. e., niños con rasgos de insensibilidad o impasibilidad emocional) o cuando la
agresividad presenta un matiz de sadismo. Sin embargo, puede que merezca la
pena intentar estimular el desarrollo de la empatía y la consciencia de los
efectos negativos que la agresión tiene sobre los demás, dado que hay mucho
que ganar y poco que perder con una intervención en este sentido.
Respecto a los niños que experimentan trauma o pérdida, el terapeuta
necesita valorar la extensión y severidad del trauma para determinar si está
indicado o es suficiente un modelo de tiempo limitado. Los niños que han
sufrido maltrato, trauma o abandono emocional severos suelen provocar tanta
preocupación en los adultos de su entorno que puede resultar difícil ignorar sus
propias reacciones a los acontecimientos traumáticos así como la preocupación
sobre el posible impacto del examen del niño. Un tratamiento que se centre en
la mente del niño y en las experiencias en un contexto relacional puede resultar
beneficioso aunque no habría que hacerse ilusiones respecto a que un trabajo a
corto plazo pueda anular los efectos de un trauma severo y perdurable. Sin
embargo, para algunos niños con trauma crónico, la limitación de tiempo podría
ayudarles a comprometerse con el proceso porque la terapia puede verse menos

87
amenazadora.
Asimismo, en el caso de niños con experiencias múltiples de separación y
desorganización, puede haber razones para plantearse si un modelo de tiempo
limitado es o no adecuado. Para la mayoría de los niños, la separación del
terapeuta tras una intervención de tiempo limitado es una oportunidad para
trabajar sobre un final bien preparado, como comentamos con más detalle en el
capítulo 8. Sin embargo, en el caso de algunos niños que han sufrido múltiples
rechazos (p. e., aquellos que han tenido múltiples cambios entre diferentes
familias de acogida), el terminar y separarse demasiado pronto, tras establecer
un vínculo, quizás no resulte terapéutico la primera vez. Con estos niños,
recomendamos que el terapeuta lleve a cabo una cuidadosa evaluación y que se
aventure con prudencia en una psicoterapia de tiempo limitado con la idea de
que tal vez se necesite una prolongación del tratamiento.
En el caso de los trastornos del desarrollo neurológico, tales como los
trastornos del espectro autista (TEA) y trastorno generalizado del desarrollo
(TGD), no existe ninguna contraindicación absoluta para la MBT-C. Al contrario,
los niños con este tipo de problemas se pueden beneficiar de este estilo de
trabajo, seguramente, con algunas modificaciones. Sin embargo, queremos
subrayar que esas afecciones no son el objetivo de tratamiento aunque esos
niños no se deberían excluir del mismo solo en función de haber recibido ese
diagnóstico. Los niños pueden ser capaces de beneficiarse de la MBT-C de
tiempo limitado a pesar de esas dificultades y, de hecho, pueden necesitar
especialmente ayuda para el desarrollo de habilidades de mentalización en
relación a temas o dificultades específicas, al tiempo que aceptan que tienen
unas habilidades distintas. Por ejemplo, los niños con TEA pueden necesitar
ayuda para explorar sus sentimientos de exclusión así como para considerar lo
que, de un modo real, pueden esperar en el futuro, lo que tienen que aceptar y
lo que pueden ser capaces de cambiar, así como desarrollar formas de abordar
determinados déficits sociales. A la hora de establecer objetivos, ser realista
sobre lo que se puede esperar de la terapia es, incluso, más esencial respecto a
aquellos niños en los que no cabe esperar que muchos temas clave vayan a ser
resueltos con una psicoterapia de tiempo limitado.
Como se desprende del párrafo anterior, recomendar un tratamiento basado
meramente en un diagnóstico psiquiátrico, tiene un valor limitado. Nosotros
sugerimos, en cambio, que la MBT-C resulta adecuada para niños con un amplio
abanico de problemas clínicos y que la MBT-C posee flexibilidad para que los

88
terapeutas la puedan ajustar a su modo de trabajo para asegurar que el
procedimiento sea adecuado para los niños concretos, considerando su nivel de
funcionamiento y las limitaciones de sus capacidades. De acuerdo con lo que
hemos dicho en los dos primeros capítulos sobre la importancia de la confianza
epistémica, un factor a considerar cuando se piensa en la conveniencia de la
MBT-C, es la naturaleza y cualidad de la capacidad del niño para considerar
como fiable, generalizable y relevante para el self el nuevo conocimiento
procedente de otra persona (Fonagy & Allison, 2014). Cuando hay una
capacidad básica para la confianza epistémica, el niño y los padres están
abiertos al terapeuta y abiertos a aprender. Esto se da más en niños con fallos
de mentalización específicos o temporales que, tal vez, se han enfrentado a
situaciones que han puesto a prueba su funcionamiento, como la separación
parental o una pérdida significativa.
Cuando un niño o sus padres (o todos ellos) tienen un alto grado de
desconfianza epistémica, se necesita más tiempo para construir una relación con
el terapeuta, pero el argumento para ofrecer una intervención más centrada en
la mentalización es más sólido porque el foco del trabajo se centra
explícitamente en abordar lo que puede impedir que el niño o el padre sean
capaces de aprender de los demás. Sin embargo, el proceso de generalizar lo
que se ha aprendido en terapia puede llevar más tiempo debido a la
desconfianza que solo gradualmente se puede transformar en confianza hacia sí
mismo y los demás. Como se comentó en capítulos anteriores, esto resulta más
difícil en el caso de niños con apego inseguro en los que el abordaje de la
vigilancia epistémica y la desconfianza hacia los demás puede ser una parte
esencial del trabajo terapéutico. Cuando los padres comparten esa desconfianza
resulta especialmente importante implicarlos en el trabajo de una manera
significativa.
Los niños que han sufrido un trauma prolongado, tal como abandono o abuso,
o que tienen pautas desorganizadas de apego, suelen manifestar hipervigilancia
epistémica. Cuando acuden a tratamiento, estos niños pueden mostrar una
combinación de problemas de internalización y de externalización. La rigidez y la
inestabilidad suelen ser rasgos comunes y hay un alto riesgo de problemas
emergentes de personalidad. Para muchos de esos niños puede que no baste un
período breve de MBT-C de tiempo limitado. Sin embargo, esto no quiere decir
que ofrecerles un tratamiento abierto de larga duración sea necesariamente la
mejor opción. Haugvik y Johns (2006, 2008) han señalado que ofrecer una
terapia específica de tiempo limitado, suele ayudar a que familias con problemas

89
más complejos se impliquen en la terapia. Ofrecer un período inicial de trabajo
de tiempo limitado puede ser muy útil pero también es importante ser realista y
modesto respecto a los propósitos del trabajo. Así, también en el caso de que
sean los propios padres los que presenten problemas psiquiátricos severos, será
necesario considerar cuidadosamente si una terapia MBT-C de tiempo limitada
será o no apropiada.

Objetivos generales de la MBT-C de tiempo limitado

Aunque los cuadros clínicos de los niños que acceden a la MBT-C de tiempo
limitado pueden variar, hay determinados objetivos de trabajo que,
seguramente, son comunes. El propósito general de la MBT-C es ayudar a
desarrollar y mejorar los procesos de mentalización en los niños pero también
en los padres lo que, a su vez, ayudará a que los niños se hagan conscientes de
sus emociones y las regulen y/o desarrollen habilidades específicas de
mentalización que puedan ayudarlos a manejar las dificultades básicas. Estas
dificultades básicas pueden referirse a traumas, enfermedad mental de los
padres y otras dificultades familiares y vitales o a desarrollar una mejor
mentalización sobre aspectos del self, tales como temperamento o problemas y
preocupaciones emocionales concretas. Relacionado con esto está el ayudar al
niño a crear una narrativa y desarrollar un sentido del self más coherente, que
pueda llevar a una imagen más positiva de sí mismo. Cuando un niño tiene la
capacidad de mentalizar sobre sus reacciones y las de los demás, esto puede
facilitar la regulación emocional y contribuir a un sentimiento de autonomía.
Un objetivo básico del trabajo individual con el niño es desarrollar la capacidad
de reconocer, soportar y regular las emociones. Esta capacidad es muy
conveniente para llegar a estar más sintonizado con los demás y comprender las
situaciones sociales complejas así como para experimentar autocontrol, un
sentido del yo y protagonismo. Los niños que acuden a terapia tanto pueden
estar deficientemente regulados como estarlo en exceso, lo que quiere decir que
los sentimientos se pueden experimentar y expresar demasiado poco o de
manera desbordante. No es extraño que los niños manifiesten poco
determinadas emociones y que exageren otras. Por ejemplo, un niño puede
tratar de controlar exageradamente su fuerte ansiedad frente a la separación,
aparentando ser displicente respecto a las necesidades de apego pero suelta las
riendas cuando se trata de su capacidad de control de la agresividad. El
propósito en terapia es ayudar al niño a que desarrolle la capacidad de

90
identificar, regular y expresar emociones de una manera adecuada a su edad.
Una metáfora útil que podría ayudar a los padres es hablar de la regulación
afectiva como una forma de control de volumen. Cuando los niños tienen
limitada su capacidad de regulación de las emociones, podemos considerar que
lo que necesitan es aprender a utilizar su mando de control de volumen de una
manera más eficaz: A veces, el volumen está demasiado bajo, de modo que ni
ellos mismos ni quienes están a su alrededor pueden percibir sus sentimientos;
otras veces, el volumen está demasiado alto, de modo que sus sentimientos
predominan sobre todo lo demás y es imposible oír ninguna otra cosa, como sus
propios pensamientos. Para utilizar con eficacia el control de volumen, primero
tienen que reconocer que hay algo que necesitan modular. El segundo paso
consiste en encontrar el control del volumen y el tercer paso es utilizar
realmente ese control de volumen para regularlo y modularlo.
Un propósito adicional para aquellos niños que han tenido fallos en su
mentalización debido a trauma, pérdida u otras situaciones o acontecimientos
desencadenantes, puede consistir en desarrollar una narrativa coherente con el
acontecimiento, así como explorar los pensamientos, sentimientos y
experiencias relacionadas. Un elemento clave para ello es la mentalización de los
afectos (Jurist, 2005), que es la clave para la regulación de las emociones. Esto
significa reflejar emociones vinculadas a acontecimientos o pérdidas traumáticas
y aceptar la existencia de sentimientos sin sentirse desbordado por ellos. El
propósito no consiste en crear un insight del trauma sino en aprender y
comprender en el aquí-y-ahora a soportar y regular las emociones asociadas al
acontecimiento traumático.
Otro propósito común en la mayoría de los trabajos con MBT-C consiste en
fortalecer y profundizar la capacidad del niño para formar y mantener
relaciones. Relacionado con esto está trabajar con la interacción afectiva –ser
capaz de regular y expresar emociones en las relaciones–. Esto también puede
implicar la búsqueda de confort y cuidado de figuras de apego en situaciones de
angustia.
Junto al trabajo directo con el niño, el propósito fundamental del trabajo con
los padres es fortalecer su funcionamiento parental reflexivo (Ensink, Leroux,
Normandin, Biberdzic, & Fonagy, en prensa). Esto incluye ayudarles a
desarrollar una capacidad de pensar en la experiencias psicológica del niño y
centrarse en la mente del niño y ver a su hijo o hija como una persona
independiente, con sus propios pensamientos y sentimientos, sintiendo que la

91
curiosidad sobre la mente de su hijo puede ayudar a los padres a dar significado
a los comportamientos. Otro componente secundario, pero no menos
importante, es ayudar también a los padres a desarrollar la capacidad de ver sus
propias emociones y conductas desde la perspectiva de sus hijos porque eso
puede tener una repercusión importante en su acción como padres. Cuando los
padres son capaces de hacer mentalización, explícitamente, sobre sí mismos y
sus hijos, pueden responder a las necesidades y emociones del niño de una
manera más flexible y sintonizada.
Inevitablemente, los padres de niños remitidos a terapia, al igual que todos
nosotros, tendrán sus propias dificultades de mentalización, ya sean temporales
o más permanentes. Ayudar a los padres a reflexionar sobre el modo en que sus
emociones afectan a su comportamiento hacia los niños y, a su vez, influyen en
las emociones de sus hijos es, así, una parte importante del trabajo. Desarrollar,
por ejemplo, una consciencia empática respecto al momento en que su propia
ira puede volverse excesiva, desorganizadora y temible (para el niño pero
también, quizás, para ellos), o cómo el miedo y la ansiedad los lleva a
desentenderse o los vuelve entrometidos y controladores, puede tener
implicaciones cruciales en su capacidad para limitar los intercambios
potencialmente dañinos con sus hijos. Los padres que experimentaron abandono
o abuso en su propia infancia pueden necesitar una ayuda extra para abordar
las preocupaciones reales o imaginarias sobre patrones intergeneracionales que
pueden afectar a su estilo parental.
A la luz de recientes trabajos relacionados con el concepto de confianza
epistémica, es posible entender los propósitos generales de la MBT-C de otra
manera. Fonagy y Allison (2014), al referirse a su trabajo con adultos que
presentan trastornos de personalidad, apuntaban a que aprender a mentalizar
durante el tratamiento no es, en sí mismo, un propósito terapéutico suficiente.
En su lugar, ellos afirmaban que la mentalización en terapia solo tiene valor
como una vía para establecer confianza epistémica: “La propia experiencia de
que nuestra subjetividad ha sido comprendida –de estar siendo mentalizado– es
un activador necesario para que seamos capaces de recibir y aprender del
conocimiento social que tiene el potencial de cambiar nuestra percepción sobre
nosotros mismos y nuestro mundo social” (p. 372).
De acuerdo con estas ideas, Fonagy y Allison (2014) describían los procesos
clave que consideraban que subyacían a todo cambio terapéutico significativo:

• En primer lugar, se sitúa el desarrollo de un contexto terapéutico en el que

92
 los pacientes se sientan comprendidos, lo que les permite reducir su
sensación de desconfianza epistémica o hipervigilancia;
• En segundo lugar, está el resurgimiento de la capacidad de mentalizar de los
pacientes, en cuanto se encuentran a sí mismos en la mente del terapeuta, lo
que los lleva a un mayor sentido de coherencia consigo mismos y de control;
• En tercer lugar, estaría el restablecimiento de una “capacidad de intercambio
de información social” (p. 377), que permitiría al paciente descubrir nuevas
vías de aprender de, y sobre, los demás, más allá del contexto de la terapia.

Aunque estos autores estaban refiriéndose a trabajo terapéutico con adultos

con trastornos de personalidad, nos parece que estas ideas son válidas cuando
pensamos también en la MBT de tiempo limitado con niños. Esto es debido, en
parte, a que ellos han especificado por qué el trabajo con padres es una parte
tan sustancial del modelo. Fonagy y Campbell (2015) señalaban que cuando se
habla de trabajo con pacientes adultos,

reabrir la confianza epistémica en un contexto terapéutico es, meramente,

una parte de un proceso de aprendizaje social… que necesita ser apoyado
por el entorno social más amplio del paciente para que se dé cualquier
posibilidad de cambio sostenido o significativo (p. 243).

Si esto es cierto con adultos, lo es aún más en el trabajo con niños, cuya
continua dependencia respecto a sus cuidadores hace que sea esencial ayudar a
crear el tipo de contexto(s) en que el niño sea capaz de seguir beneficiándose
de los cambios que, esperamos, pueden comenzar en la terapia.
Aunque la terapia de tiempo limitado puede que no sea suficiente para
restablecer un sentido de confianza epistémica, es posible dirigir o hacer
consciente al niño de que determinadas experiencias tempranas pueden haber
afectado a su confianza en los demás y en la vida y, así, comenzar un proceso
de descongelamiento epistémico. Puede ser conveniente que los niños sientan
cómo la falta de confianza se puede manifestar en sus relaciones
interpersonales con iguales y con la familia, por ejemplo, queriendo siempre
mandar y teniendo miedo al abandono, lo que podría provocar que actuaran
como dominantes sobre los demás niños. Una importante experiencia, cuando a
un niño le falta este sentido de confianza epistémica, es comenzar el proceso de
atreverse a confiar en los demás. Eso puede tener lugar cuando otra persona
(en principio, el terapeuta pero también otros adultos o cuidadores en la vida

93
del niño) reacciona con respeto y curiosidad hacia ellos. De ese modo, el
proceso de restablecer la confianza epistémica y el aprendizaje social se puede
iniciar en una terapia de tiempo limitado.

Estructura y marco de la MBT-C de tiempo limitado

Para ser capaces de explorar, necesitamos una base segura a la que sepamos
que podemos volver en caso de necesidad. En el trabajo terapéutico con niños y
familias, nos esforzamos por ayudar a los padres a que se conviertan en base
segura desde la cual sus hijos puedan explorar el mundo e invitamos a los niños
a desarrollar la curiosidad sobre su propia mente y las mentes de los demás.
Para sentirse seguros al emprender este proceso, los niños necesitan un mundo
externo seguro en el que puedan sentir que tienen el control (Blake, 2008).
Muchos niños y padres con problemas de mentalización, no experimentan el
mundo exterior, ni el interno, como lo bastante seguro para que tenga lugar la
exploración. En la MBT-C, el terapeuta se esfuerza por crear una atmósfera de
seguridad. Un marco terapéutico transparente y predecible es un importante
factor para conseguirlo.
Los aspectos prácticos concretos del marco incluyen una limitación temporal
con un número prefijado de sesiones, un calendario, una definición de enfoque y
un trabajo paralelo con los padres. La duración estándar de la MBT-C de tiempo
limitado es de 12 sesiones semanales. No pretendemos ser demasiado
prescriptivos porque los aspectos prácticos del tratamiento se pueden organizar
de diversas maneras, dependiendo del entorno clínico y de la gravedad de los
problemas referidos del niño y de los padres. Lo que importa es que el contrato
terapéutico sea claro y coherente desde el comienzo –para los padres así como
para el niño–. Esto genera una sensación de seguridad y colaboración y evita un
escenario en el que el terapeuta adopte decisiones sin el conocimiento o la
aportación de la familia. Esta transparencia forma parte del enfoque de
mentalización, descrito con mayor detalle en el capítulo 4, y contribuye a un
sentido de propiedad compartida del proceso terapéutico.
La idea de “fases” en terapia es, hasta cierto punto, artificial, dado que los
propósitos y técnicas subyacentes del trabajo continúan desde el principio al fin
de la terapia. Sin embargo, parte de la estructura de MBT-C de tiempo limitado
es una forma predecible de tratamiento que se puede concebir en términos de
fases clave, cada una de las cuales tiene sus propias tareas (véase Documento
3.1).

94
 Documento 3.1. Fases del tratamiento en MBT-C

Fase de evaluación (3-4 reuniones)

Encuentros de evaluación mantenidos con la familia, niño y padres.
La fase de evaluación se revisa, incluyendo la oferta de información sobre la
evaluación, la toma de decisiones sobre la continuación con la MBT-C y el
compartir y comentar los puntos clave de formulación y los objetivos.
• Sesiones 1-3: Fase inicial
Con el niño: presentar al niño el calendario y la Caja de juegos,
centrándose en implicar al niño en el tratamiento y explorar si el niño puede
aportar algo a los puntos de interés.
Con los padres: Centrarse en implicar a los padres en el tratamiento,
trabajar con los padres sobre los puntos de interés así como apoyar la
actitud parental reflexiva.
• Sesiones 4-8: Fase intermedia
El trabajo con los padres y el niño se centra en estimular y desarrollar la
capacidad de mentalización en relación a los puntos de interés y a los
temas que llevaron al niño a terapia.
• Tras la sesión 8: Reunión de revisión
En una reunión conjunta de los terapeutas (si hay dos) y los padres, se
revisa el progreso de la terapia para tomar una decisión respecto a avanzar
hacia la finalización, ofrecer sesiones adicionales o recomendar enfoques
alternativos.
• Sesiones 9-12: Fase de finalización
Cuando la terapia vaya a terminar, el centro de atención se dirige a
preparar y explorar la mejor manera de mantener la mejora más allá del
final de la terapia.
Si la terapia va a continuar, el trabajo con los padres y el niño continuará.
• 3-12 meses después del final: Sesiones de verificación o
consolidación

Fase de evaluación (3-4 reuniones antes del comienzo de la MBT-C)

Todo el trabajo terapéutico con los niños y sus familias debería estar basado
en una evaluación completa que condujera a una comprensión provisional del
problema o problemas actuales así como a una formulación del modo en que
esos problemas se pueden relacionar con la propuesta de intervención.
Dependiendo del contexto en el que trabaja el terapeuta, pueden darse ya

95
algunas primeras aproximaciones a la manera de dirigir la evaluación; sin
embargo, en el capítulo 5, presentamos un modelo de evaluación que se centra
en desarrollar un perfil de mentalización del niño y su familia. El propósito de tal
evaluación es explorar si las dificultades de mentalización pueden estar
relacionadas con los problemas actuales del niño –y de qué manera– y si una
intervención centrada en la mentalización podría servir de ayuda.
El modelo de evaluación presentado en este libro muestra cómo el terapeuta
de MBT-C puede evaluar la capacidad de mentalización tanto en los niños como
en los padres, ofrecer feedback sobre la evaluación y tomar decisiones con las
familias sobre si continuar con la MBT-C. Si el trabajo ha de continuar, se
formula una declaración de prioridades y el niño, los padres y el terapeuta
estarán de acuerdo en un conjunto de objetivos para el tratamiento.
Sesiones 1-3: Fase inicial de la MBT-C
Aunque se puede considerar como una fase separada del tratamiento, mucho
de lo que se hace durante las sesiones iniciales se apoya en el trabajo que ya se
ha llevado a cabo en la fase de evaluación (capítulo 5) y hace uso de técnicas
que también forman parte de la sesión inicial con el niño (capítulo 6). Con los
niños, el primer objetivo de esta fase inicial es establecer una alianza
terapéutica, en primer lugar, mediante sintonización empática y compromiso
auténtico con el niño y con curiosidad sobre su mundo. Como se comenta con
más detalle en el capítulo 6, el juego es central en este proceso de compromiso
y constituye un modo maravilloso de socializar al niño de manera que la terapia
dé resultado. Esto incluirá presentar al niño el calendario y la Caja de juegos así
como explorar si el niño puede participar en la formulación de prioridades. Con
los padres también es fundamental el compromiso y el establecimiento de una
alianza terapéutica ya que como el padre, el terapeuta empieza a apoyar una
parentalidad reflexiva (capítulo 7). La sintonización empática con la experiencia
del padre, incluso cuando el terapeuta pueda tener un punto de vista diferente
sobre cómo está respondiendo un padre a su hijo, es fundamental en esta fase.
Sesiones 4-8: Fase intermedia
La fase intermedia del trabajo (aproximadamente las sesiones 4-8) es donde
tiene lugar el trabajo central de desarrollo de la capacidad de mentalización del
niño, apoyado en numerosas técnicas terapéuticas y en relación con la
formulación de prioridades (véase el capítulo 6). Mientras tanto, la sesión con
los padres puede centrarse cada vez más en favorecer los distintos elementos

96
de la parentalidad reflexiva. Tanto en el trabajo con padres como con niños, si
los afectos se pueden regular de manera que hagan posible una mentalización
explícita, entonces, la sintonización empática puede ser reforzada cada vez más
centrándose en la facilitación de la toma de perspectiva y viendo las cosas desde
el punto de vista de los demás. En algunos casos, el centro de atención estará
más en favorecer la capacidad de mentalización poco desarrollada o en prestar
atención a las situaciones en las que una mentalización explícita se viene abajo.
Sesión de revisión
Después de las primeras ocho sesiones, se ofrece una Sesión de revisión con
el niño y los padres en la que se revisan las prioridades iniciales y los objetivos
de tratamiento y se decide si el bloque inicial de sesiones es suficiente o si es
necesario progresar en el trabajo o bien orientarse hacia la terminación (véase
el capítulo 8). Cuando se siente que el trabajo terapéutico va a necesitar
continuar más allá del bloque inicial de sesiones, es posible trabajar en formato
de tiempo limitado utilizando un modelo de billete abierto. En este caso, se
puede ofrecer otro bloque de 12 sesiones, hasta un máximo de 36 (tres bloques
de 12 sesiones). Esta flexibilidad facilita el enfoque de tiempo limitado para
niños con trastornos más complejos, tales como aquellos que han
experimentado traumas o que tienen trastornos de apego. Sin embargo, no
creemos, necesariamente, que las dificultades más complejas se vayan a
beneficiar siempre de terapia más largas (o ilimitadas). Nuestra experiencia es
que trabajar con una limitación de tiempo y de prioridad puede resultar útil pero
que los niños con problemas más complejos suelen necesitar más de un bloque
de 12 sesiones. Sin embargo, no creemos, necesariamente, que las dificultades
más complejas se vayan a beneficiar siempre de terapias más largas (o
ilimitadas). Nuestra experiencia es que trabajar con una limitación de tiempo y
de prioridad puede resultar útil pero que los niños con problemas más complejos
suelen necesitar más de un bloque de 12 sesiones.
Sesiones 9-12: Fase de finalización
Cuando la terapia deba concluir, el objetivo es preparar el final y explorar la
mejor manera de mantener los beneficios que se han logrado más allá de la
terminación del tratamiento. Como se describe con mayor detalle en el capítulo
8, la naturaleza limitada de la MBT-C significa que los finales se mantienen
activamente en la mente a lo largo del trabajo y el uso del calendario ayuda a
los niños a entender cuántas sesiones han tenido y cuántas les quedan. Como

97
uno de los propósitos de la MBT-C es asegurar que el niño y los padres terminen
la terapia con una mayor capacidad de aprovechar las relaciones con los demás
fuera de la terapia, la fase de finalización se centra de manera especial en
trasladar lo que se ha aprendido en la terapia a otras relaciones de apoyo.
Sesiones de verificación o consolidación
En cualquier punto que termine la terapia de tiempo limitado, el modelo MBT-
C incluye una sesión de verificación o consolidación que se organiza entre los 3
y los 12 meses después de completado el tratamiento. La programación de esta
sesión y cómo debería planearse se expone en el capítulo 8.

El entorno físico de la terapia

Respecto al entorno ideal para la terapia con niños, no hay una prescripción
clara. Nosotros aconsejamos que la terapia se lleve a cabo en la misma consulta
(despacho) durante todas las sesiones y que esta consulta no experimente
demasiados cambios entre sesiones. A veces, sin embargo, será necesario
cambiar la ubicación si hay razones para creer que el niño necesita un contexto
específico. Por ejemplo, en algún entorno puede haber un espacio abierto que
esté disponible para el terapeuta o un gimnasio donde el niño pueda implicarse
en actividades más físicas. Trasladar la terapia a tales entornos, en ciertos
momentos, puede ser conveniente para niños con problemas de regulación de la
atención, como los que son hiperactivos o agresivos o que se ven rápidamente
sobrepasados por incentivos exteriores y carecen de capacidades de regulación.
Una consulta de terapia infantil no necesita disponer, obligatoriamente, de
muchos juguetes o material de juego. Al contrario, los niños con problemas de
regulación pueden verse desbordados en despachos con demasiados elementos
de ese tipo para escoger. Cuando el nivel de activación sea demasiado elevado,
los niños no van a ser capaces de jugar ni de prestar atención a lo que están
experimentando. De modo parecido, algunos niños pueden sentirse más seguros
en una habitación más pequeña, mientras que otros pueden necesitar todo el
espacio de una gran habitación para no sentirse constreñidos. De manera ideal,
la consulta debería contar, al menos, con un piso lo bastante amplio para que el
niño se mueva y realice más juegos físicos, como lanzar una pelota a una
canasta, jugar al mini-hockey o, simplemente, lanzar y atrapar una pelota. Es
conveniente contar con algunas pertenencias personales en la consulta para
algunos niños, porque podrían reconocer aspectos del terapeuta en función del
arreglo de la misma y porque eso puede crear una atmósfera menos

98
institucionalizada (Slijper, 2008). Al mismo tiempo, algunos niños se pueden
sentir ansiosos o experimentar sentimientos de rivalidad hacia otros niños en el
caso de que la consulta sea demasiado personal.
A la hora de seleccionar materiales de juego, el terapeuta pretende crear el
espacio óptimo para que los niños jueguen y se expresen. Se recomienda
disponer de algunos materiales de juego sensoriales o de exploración sensorial
que estimulen o despierten los sentidos. Como ha señalado Stern (1992, 2004),
esos materiales son importantes para niños con problemas de atención y de
regulación afectiva. Pueden incluir una caja de arena, arcilla, pintura de dedo,
agua, burbujas o pelotas de diferentes tamaños y estilos. Para estimular la
fantasía y el role-play se suelen utilizar muñecos, figuras de animales, coches,
piezas de ensamblar y disfraces y es conveniente tener muñecos con distintas
tonalidades de piel así como de distintos géneros y edades. También es una
buena idea tener algunos juegos como parte del material. Casi todos los
terapeutas tienen algunos materiales artísticos y algunos terapeutas disponen
también de otros materiales creativos, como instrumentos musicales. Por
supuesto, como terapeutas, no siempre tenemos mucho control sobre el tipo de
espacio disponible ni del surtido de materiales pero, a pesar de ello, puede ser
conveniente pensar junto con el niño y los padres cómo se puede experimentar
el espacio y de qué manera puede influir en la conducta del niño durante las
sesiones. El propósito es que el niño se sienta invitado y cómodo para jugar
siguiendo sus impulsos (con ciertos límites) y que se exprese libremente.

El tiempo como marco de la terapia

La psicoterapeuta infantil británica Monica Lanyado (2012) escribió que “la
psicoterapia infantil consiste en contener y permitir. El balance entre contener y
permitir es un asunto importante en la vida y es un proceso recíproco. Al igual
que los padres tienen que aprender cómo y cuándo desprenderse del niño y
cuándo preocuparse más por él, también el niño necesita aprender cuándo es
seguro soltarse de los padres así como cuándo buscar la presencia de los padres
interna y externamente (p. 117)”.
La cuestión del tiempo se tiene en cuenta a lo largo de toda la terapia y su
importancia se subraya mediante la limitación temporal, apoyada por el uso del
calendario, que se detallará en breve con mayor detalle. La limitación temporal
puede ser un factor motivacional para trabajar con los temas más urgentes y
nos recuerda que la familia va a necesitar tener la capacidad de abordar las

99
dificultades por sí misma en el futuro inmediato. Cada intervención terapéutica
de MBT-C tiene como propósito último animar e incrementar la capacidad de
mentalización de manera que pueda ayudar a los padres y a los niños a
gestionar sus problemas de forma más constructiva una vez que haya concluido
el tratamiento. De esta manera, el tema de la finalización se va a estar
elaborando dentro del proceso desde el comienzo mismo de la terapia (véase
también el capítulo 9).
Ser transparente sobre la limitación de tiempo y el número de sesiones que
quedan también da al niño la oportunidad de prepararse para, y trabajar sobre,
la separación que llega con la finalización de la terapia. Muchos niños en terapia
han experimentado múltiples separaciones en sus vidas pero puede que no
hayan tenido tiempo de prepararse y trabajar sobre ello, convirtiéndolo en una
nueva experiencia en la que los sentimientos sobre la finalización pueden ser
abordados conjuntamente con el terapeuta. Como la MBT-C es un proceso, el
marco temporal también puede servir como puerto de entrada en términos de
activación de dinámicas relacionales. Por ejemplo, cuando un niño (o, incluso,
un padre) se queja, “No me das tiempo suficiente”, eso se puede utilizar para
explorar activadores de momentos de falta de mentalización o puede reflejar
temas de justicia para algunos niños y familias que puede que convenga
explorar.
Inspirada en la psicoterapia evolutiva de tiempo limitado para niños (Haugvik
& Johns, 2006; Rfed Hansen, 2012), una de las formas que tiene el terapeuta de
trabajar activamente con la limitación temporal es mediante el uso del
calendario. El propósito del calendario es estimular en el niño un sentido de
propiedad de la terapia, favorecer una actitud reflexiva y ayudarle a adquirir un
sentido de la naturaleza de tiempo limitado del trabajo (Gydal & Knudtzon,
2002).
Los calendarios pueden tener distintas apariencias pero siempre deberían
constar de una hoja (preferiblemente ancha) marcada con tantos rectángulos o
círculos como sesiones haya. El terapeuta presenta el calendario durante la
primera sesión. Como parte de la fijación del marco de la terapia, el terapeuta le
dice al niño que, al final de cada sesión, dibujarán algo en el calendario y que
esa será la manera que tengan de registrar la sesión y reflexionar juntos sobre
lo que ha ocurrido ese día. Una buena idea puede ser dejar que el niño numere
los espacios en el calendario para tenerlo como una manera de darse cuenta de
la duración de la terapia desde el comienzo. El niño también puede decorar la

100
parte de atrás del calendario para hacerlo más personal y, de ese modo,
fortalecer la sensación de que le pertenece.
Cuando falten unos 5 o 10 minutos para terminar una sesión, el terapeuta le
pide al niño que dibuje algo en el calendario. La “regla” principal para esto es
que cualquier cosa que el niño elija dibujar estará bien. El calendario es del niño
y ellos pueden decidir lo que dibujan en él. Puede que, algunas veces, el
terapeuta sienta la necesidad de ayudar al niño, sugiriéndole que dibuje
determinadas cosas o, incluso, de ayudarle a realizar el dibujo pero, a menos
que el niño lo pida explícitamente, el terapeuta debería abstenerse. A veces, sin
embargo, el terapeuta necesita hacerse responsable del calendario –por
ejemplo, no permitiendo que el niño lo rompa, que pinte donde no corresponda
o que lo pueda estropear de alguna otra manera–.
Como se ha dicho anteriormente en este mismo capítulo, uno de los propósitos
de la MBT-C es ayudar al niño a crear una narrativa coherente. Utilizando el
calendario, el niño y el terapeuta crean su propia historia –se puede crear y
visualizar conjuntamente una narrativa sobre el proceso terapéutico–. El
calendario también es una importante herramienta para abordar el final de la
terapia y la próxima separación. Al examinar juntos el calendario, el niño y el
terapeuta, pueden controlar el número de sesiones que les quedan y preparar la
despedida. Al final de la terapia y en las sesiones de consolidación, se puede
utilizar el calendario para recordar y revisar el trabajo que se ha hecho
conjuntamente (Rfed Hansen, 2012).

Formulación de un foco
Otro aspecto fundamental del marco terapéutico, inspirado también en la
psicoterapia evolutiva de tiempo limitado para niños (Haugvik & Johns, 2006;
Rfed Hansen, 2012), es la formulación de un foco para la terapia, que podría
surgir de la observación y escucha cuidadosa de lo que transmite el niño
durante las sesiones de evaluación, tanto de forma verbal como no verbal. La
formulación del foco debería ser una frase o una historia corta, compartida con
el niño y los padres, al comienzo del tratamiento. En cierto sentido, se puede
relacionar con el concepto de Stern (1985) de una metáfora clave,
representativa de los temas relacionales y emocionales esenciales (Johns, 2008).
Uno de los propósitos principales de la formulación del foco es transmitirle al
niño que la terapia tiene algo que ofrecerles. Muchos niños son llevados a
terapia por los padres u otros adultos, sin que tengan una idea clara del porqué

101
están allí o creyendo que están allí, simplemente, para complacer a los adultos
de su entorno (Johns, 2008). Cuando el tiempo está limitado, la tarea de
comprometer al niño se hace más necesaria y el objetivo se puede ver como
una invitación a que el niño se comprometa en el proceso de terapia. Utilizar
material obtenido durante la evaluación del niño para formular el foco puede
fortalecer su sensación de control en la terapia –algo que ellos han aportado a la
sesión se convierte en el objetivo del tratamiento–.
Otro propósito de la formulación del foco es favorecer la mentalización
dirigiendo la atención de los padres a las experiencias, pensamientos y
sentimientos del niño –tener en mente la mente del niño– y, al mismo tiempo,
estimular la autorreflexión del niño sobre sus propios estados internos. La
formulación del terapeuta se convierte en un modelo para mantener en mente la
mente del otro. El foco desarrolla una atención compartida hacia lo que el niño
presenta como experiencias, pensamientos y sentimientos centrales. Muestra
que el terapeuta ha recogido algo de los padres y del niño e invita a un diálogo
generador de significado en torno a los problemas que han llevado al niño a
terapia. El proceso de formulación del foco se presenta con mayor detalle en el
capítulo 5.

¿Un terapeuta o dos?

Trabajar con padres o cuidadores (y, si es necesario con el conjunto de toda la
red social del niño) se considera un componente clave de la MBT-C de tiempo
limitado. El modelo básico implica que dos terapeutas trabajen conjuntamente,
uno con el niño y uno con los padres. Lo ideal es que las sesiones se
establezcan al mismo tiempo. Esto da a los padres y al niño sus respectivos
espacios propios pero todos acuden juntos al centro de terapia, creando la
sensación de que es algo que están haciendo conjuntamente como un esfuerzo
familiar conjunto. También tiene ventajas a nivel práctico porque eso significa
que los padres no tienen que hacer visitas separadas para sus propias
reuniones. Los dos terapeutas trabajan en equipo, ayudándose mutuamente a
mantener la mentalización “online”. La colaboración entre los terapeutas puede
servir de modelo de cómo mentalizar conjuntamente. También puede disminuir
las preocupaciones de los niños respecto a la confidencialidad, sobre todo en los
mayores, que pueden estar preocupados respecto a si lo que comentan en sus
sesiones va a ser transmitido a los padres.
En algunos casos, desde luego, puede haber razones prácticas o terapéuticas

102
para trabajar solo con un terapeuta. Habitualmente, en muchas consultas o
clínicas privadas, los terapeutas no tienen la oportunidad de trabajar en pareja.
Pero hasta cuando existe esta opción, puede haber situaciones en las que sea
preferible un solo terapeuta. A algunos padres les resulta difícil confiar a su hijo
a alguien a quien no conocen y pueden estar más dispuestos a apoyar la terapia
del niño si ellos tienen algún acceso directo al terapeuta de su hijo. Para que los
niños sean capaces de utilizar el espacio terapéutico y confiar en el terapeuta,
necesitan saber que sus padres están de acuerdo en que pueden hacerlo.
Cuando esto no es posible, puede surgir un conflicto de lealtades. Aunque esto
puede generar la oportunidad de explorar estados mentales, tales conflictos
pueden amenazar también el trabajo y obstaculizar el proceso terapéutico. En
estos casos, puede ayudar a los padres que sientan que conocen y tienen una
relación de confianza con la persona que está trabajando con su hijo. Además,
en familias en las que hay distintos puntos de vista sobre el niño o los
problemas actuales, conflictos intensos o culpabilidad importante, tener al
mismo terapeuta puede llegar a ser un factor unificador. Un terapeuta que
trabaja directamente con el niño puede, a veces, animar al niño en sus
reuniones con los padres, de un modo que no resultaría fácil si hubiera un
terapeuta distinto para los padres.

Presentación de los casos

En los restantes capítulos del libro, utilizamos viñetas de seis casos para
ilustrar el modelo de MBT-C de tiempo limitado con niños. Como subrayábamos
en la presentación, se trata de ejemplos compuestos por diversos casos que se
basan en nuestra experiencia clínica pero no describen a niños ni a familias
reales con las que hayamos trabajado. Hemos elegido esos casos porque
pensamos que presentan la variedad de niños que se podría encontrar en una
terapia MBT-C de tiempo limitado, tanto en términos de edad como de la
problemática, que los llevaría a terapia. Los niños muestran una gama de
estrategias de apego (algunas más evitativas, otras más preocupadas o
desorganizadas) y de capacidades de mentalización. También son diferentes en
cuanto a la naturaleza de sus contextos familiares y a la capacidad de sus
cuidadores de mentalizar al niño.
Además del capítulo sobre evaluación, en el que seguimos a un niño en
concreto (John) a lo largo de todo el proceso, los ejemplos de los diferentes
niños aparecen combinados en cada capítulo.

103
Anne, 6 años
Anne fue remitida a terapia debido a sus rabietas, conducta oposicionista y
ansiedad de separación. Es hija única y sus padres se divorciaron cuando ella
tenía 2 años; ahora vive con su madre, la Sra. H. Las rabietas de Anne tienen
lugar, por lo general, en casa pero últimamente su madre ha empezado a recibir
llamadas del colegio en relación a su tendencia a empujar y dar patadas a otros
niños de su clase cuando se siente frustrada. Cuando su madre intenta dejarla
en el colegio, Anne suele aferrarse a ella y no quiere que se marche. Muestra un
elevado nivel de actividad y los adultos de su entorno han observado que parece
que le resulta difícil relajarse y estar tranquila. La Sra. H., a veces, llega a
sentirse tan indefensa que se encierra en una habitación en casa mientras Anne
está gritando en la planta de abajo.
Mohammed, 7 años
Mohamed sufrió un grave accidente de coche hace 6 meses y resultó
gravemente herido en una pierna. Sus padres están divorciados y él vive,
principalmente, con su padre, el Sr. D., que tiene una nueva pareja. Tras el
accidente, Mohammed empezó a tener estallidos de agresividad en casa y en el
colegio. Él siempre ha sido un chico activo y espabilado al que le gusta
conseguir lo que quiere pero su padre dice que resulta especialmente difícil
negociar con él desde el accidente. Tiene dificultades para dormir y se queja de
pesadillas. El Sr. D. cuenta que Mohammed solía ser un niño tranquilo y de buen
temperamento pero que últimamente se ha vuelto muy irritable y de conducta
impredecible.

Belinda, 7 años
La madre de Belinda se puso en contacto con la clínica preocupada porque
Belinda estaba triste a menudo. Belinda vive con su madre, la Sra. C. y su
abuela; no tiene contacto con su padre ni con su medio hermana. No hay
informes de problemas en el colegio pero la Sra. C. dice que cada mañana tiene
que luchar para que Belinda salga de la cama, se vista y tome el autobús de la
escuela. Belinda dice que no le gusta el colegio y cuando su madre o la abuela
intentan “hablarle para que se anime”, ella se puede volver muy cruel. Tanto la
madre como la abuela dicen que se sienten controladas por Belinda y bastante
desesperadas respecto a la mejor forma de ayudarla.
John, 8 años
John fue enviado a terapia debido a sus brotes agresivos y a su dificultad para

104
controlar sus impulsos. Se comporta de manera agresiva verbal y físicamente en
el colegio y también en casa. Su conducta agresiva lo mantiene aislado en la
escuela y no tiene amigos. John vive en una familia de acogida con padre,
madre y dos hermanas tras haber sido separado de sus padres a la edad de 2
años. Su padre desapareció cuando él era un bebé y su madre sufre severos
problemas psiquiátricos. John, a veces, visita a su madre biológica que tiene una
nueva pareja y vive con el hermano biológico de John. Previamente, ha vivido
con otras dos familias de acogida.
Liza, 11 años
Liza siempre ha sido tímida pero, últimamente ha tenido dificultades con
cualquier tipo de separación de su madre. Sufre dolores de estómago y de
cabeza cuando va al colegio y llama a su madre varias veces al día. En el colegio
es retraída y tiene pocas amigas. Liza vive con su madre, padre y hermano (de
15 años). Su hermano, a veces, puede comportarse de manera bastante
violenta fuera de casa, ha estado implicado en delincuencia callejera y, muchas
veces, discute con sus padres. Hay muchos conflictos en la familia en relación a
su hermano, y sus padres se describen a sí mismos como sometidos a un estrés
considerable debido al comportamiento de su hijo. Les preocupa que las
necesidades de Liza hayan sido dejadas de lado porque, desde hace años, han
tenido muchos problemas con el hermano que, ahora, está siendo ayudado por
un equipo especializado en delincuencia juvenil.
Ruth, 12 años
Ruth acude a terapia con sus madres de acogida, dos mujeres con las que ha
estado viviendo los dos últimos años. Ruth nació en prisión y sus padres
biológicos todavía están encarcelados. Durante su infancia ha vivido en
diferentes hogares de acogida. En uno de esos hogares, presenció un acto
sexual entre sus hermanos de acogida, lo que tuvo un efecto traumático sobre
ella y la llevó a ser trasladada con sus actuales madres. Ruth tiene rabietas,
problemas con la comida y cambios de estado de ánimo; a veces, puede ser
mandona y agresiva y, otras veces, puede volverse triste y retraída.

Notas finales
La MBT-C de tiempo limitado se ha desarrollado para su utilización con niños
con diversos problemas en curso y no es una terapia desarrollada para tratar a
niños con solo un diagnóstico específico. Para valorar la idoneidad y planificar el

105
tratamiento, es necesario un examen integral del funcionamiento del niño y la
familia, prestando atención no solo a los síntomas y comportamientos sino
también a la naturaleza y severidad de los déficits de mentalización,
especialmente a la determinación de si hay un subdesarrollo global de
mentalización o si los fallos de mentalización son más específicos y temporales.
El propósito general de la MBT-C de tiempo limitado es ayudar a desarrollar y
mejorar los procesos de mentalización, ayudar al niño a hacerse consciente de
las emociones y a regularlas, así como a hacer uso de la mentalización en
relación a los problemas a los que se podría enfrentar. A su vez, esto puede
reducir la desconfianza epistémica de modo que el niño sea más capaz de
utilizar las relaciones de apoyo, tanto dentro como fuera de la terapia. El
propósito del trabajo con los padres o cuidadores es mejorar la capacidad de
mentalización de estos en relación con las vivencias del niño, así como las
propias emociones de los padres y lo relacionado con la parentalidad y el modo
en que influye en las interacciones familiares. Cuando estos dos objetivos se
pueden conseguir conjuntamente, los niños con problemas diversos pueden ser
ayudados de manera significativa.
El modelo estándar de MBT-C es de 12 sesiones para el niño, con sesiones
simultáneas para los padres, pero deja margen para adaptaciones. El calendario
y la formulación del foco se convierten en medios para que el niño desarrolle un
sentido de participación, propiedad y control en el proceso terapéutico y son
instrumentos útiles para controlar el tiempo y crear coherencia en la terapia. En
la MBT-C de tiempo limitado, la estructura y el objetivo son considerados
factores terapéuticos importantes. El acuerdo de todos, desde el comienzo,
respecto al entorno terapéutico fortalece el sentido de que la labor de la terapia
es algo compartido y que el terapeuta no tiene información “privilegiada” ni
toma decisiones por su cuenta. Al comentar los detalles del entorno terapéutico
conjuntamente con la familia, los terapeutas pueden modelar un enfoque
reflexivo y negociar un marco adecuado y una formulación de foco para la
terapia. Sin embargo, muchos aspectos del marco terapéutico, como el hecho de
trabajar con uno o dos terapeutas, puede ser adaptado a las necesidades de la
familia, las preferencias de los terapeutas y las oportunidades que ofrezca el
entorno clínico.

106
 4
Actitud del terapeuta en la MBT-C de
tiempo limitado

Una buena mentalización no es tanto la capacidad de leer siempre

exactamente los estados internos propios o de los demás sino, más bien, un
modo de aproximarse a las relaciones que refleja una expectativa de que los
propios pensamientos y sentimiento pueden ser aclarados, enriquecidos y
cambiados al aprender acerca de los estados mentales de las otras personas.
En este sentido, la mentalización consiste más en una actitud que una
habilidad, una actitud que es curiosa y respetuosa hacia los estados
mentales de las demás personas, consciente de los límites del propio
conocimiento sobre los demás y que refleja el punto de vista de que
comprender los sentimientos de los otros es importante para mantener unas
relaciones sanas y mutuamente gratificantes.
(Fearon, citado en Bevington, s.f.)

Cuando se enseña el tratamiento basado en mentalización (MBT) a terapeutas

que se asoman por primera vez a este enfoque, suele producirse la tentación de
centrarse en la adquisición de técnicas específicas, como si estas fueran la
esencia de cualquier enfoque terapéutico. Pero como convendría la mayor parte
de la gente que trabaja en este campo, cualquier modelo específico de terapia –
ya sea MBT, terapia cognitivo conductual, terapia psicodinámica o terapia
interpersonal– no consiste meramente en un conjunto de herramientas o
técnicas que se puedan “aplicar” cuando se trabaja con niños y familias;
también implica una actitud o una manera de ser que orienta cada aspecto del
trabajo terapéutico.
Cuando los investigadores piden a los adultos o a los niños que piensen en lo
que ha consistido la terapia, pocos de ellos se refieren al tipo de técnicas que

107
utilizó el terapeuta; por lo general, no comentan las características del
reencuadre cognitivo ni si las interpretaciones del terapeuta fueron acertadas;
en lugar de eso, tienden a comenzar por hablar sobre la persona del terapeuta –
¿Cómo era? ¿Era agradable? ¿Se sintieron a gusto con ella? – Por supuesto, esto
no quiere decir que las técnicas que utiliza el terapeuta no tengan importancia
sino que tales técnicas siempre tienen lugar en el contexto de una relación y que
la “manera de ser” del terapeuta puede ser tan importante como las técnicas
concretas que utiliza.
La actitud del terapeuta en MBT no se limita, simplemente, a un segundo
plano en tanto que se lleva a cabo el “trabajo real” de la terapia; está en la
esencia de lo que es la MBT y de cómo funciona. Por este motivo la abordamos
aquí, antes de presentar los detalles concretos del modelo específico de la MBT
con niños (MBT-C). La actitud es crucial porque es tanto un propósito de la
MBT-C, en la medida en que estamos intentando ayudar a las familias con las
que trabajamos a desarrollar la capacidad de mentalización, como también el
medio a través del cual podemos conseguir este propósito intentando modelar
nosotros mismos esta actitud. El documento 4.1 presenta los elementos clave de
la actitud terapéutica en MBT-C.
Este capítulo, por consiguiente, presenta los componentes esenciales de esta
posición mentalizadora, incluyendo la importancia de la curiosidad, el humor y el
interés por explorar la perspectiva de los demás. Lo que es más importante,
describimos el modo en que la propia capacidad de mentalización del terapeuta
se puede venir abajo así como la importancia de identificar esos momentos y su
utilización con fines terapéuticos. Terminamos haciendo algunos comentarios
sobre el papel de la supervisión como apoyo a la posición mentalizadora del
terapeuta y describimos un enfoque de supervisión que se centra explícitamente
en ayudar a los terapeutas a mantener su propia capacidad de mentalización.

Documento 4.1. Elementos clave de la Actitud Terapéutica en MBT-C

• La presencia terapéutica del terapeuta de MBT-C (incluyendo el tener una

orientación básica de ayuda; ser auténtico, libre de prejuicios, genuino,
acogedor, respetuoso, receptivo, presente, empático y comprensivo; y estar
dispuesto a hacer revelaciones de sí mismo cuando sea preciso)
• Un interés por la mente, no solo por la conducta
• Curiosidad y actitud de no-saber (indagadora)

108
 • Gestión de los malentendidos (rupturas de la alianza)

La presencia terapéutica del terapeuta de MBT-C

Belinda, de siete años, empezó la MBT-C de tiempo limitado porque estaba
ansiosa, cohibida y le resultaba difícil hacer amigas en el colegio. Ha vivido
con su madre y su abuela desde que sus padres se divorciaron después de
años de disputas, gritos y recriminaciones. Sus padres creían que habían
evitado que Belinda presenciara todo eso pero estaba claro que se habían
descuidado las necesidades de Belinda en medio de tanta aspereza y tanto
su madre como su abuela la veían, acertadamente, como una niña que “se
tiene a sí misma y no necesita amigas”.
Cuando el terapeuta ve por primera vez a Belinda, le sorprende el escaso
contacto ocular que mantiene la niña. En la primera sesión individual,
Belinda sigue al terapeuta a la zona de juego pero se sienta con desgana,
dibujando círculos en una hoja de papel. Cuando el terapeuta la invita a
participar en un juego de atrapar la pelota, Belinda parece sorprendida pero
acepta. Lanza la pelota unas cuantas veces pero su coordinación es pobre y
en uno de sus lanzamientos tira al suelo una taza de plástico que está sobre
la mesa. Belinda mira rápidamente al terapeuta y parece asustada. El
terapeuta sonríe a Belinda y se agacha para recoger la taza del suelo. “No te
preocupes; no está rota”, le dice y le muestra la taza a Belinda. Luego, sigue
diciendo: “no sé cómo eres tú, pero cuando yo voy a algún sitio nuevo,
siempre estoy un poco nervioso por lo que la gente pueda pensar de mí. No
sé si les voy a gustar o no”.
Belinda mira al terapeuta con una cierta curiosidad. “¿Conoces esa
sensación?”, pregunta el terapeuta, pero Belinda no responde. En lugar de
eso, recoge la pelota y siguen jugando a atrapar. “¡Buena parada!”, le dice el
terapeuta cuando Belinda alcanza una pelota bastante alta. Y cuando él falla
una o la pelota de espuma le rebota en la nariz a Belinda, el terapeuta dice,
“¡Ay!”, de una forma divertida y un poco exagerada. “¿Te ha dolido?”, le
pregunta, pero Belinda indica que no con la cabeza.

En la fase inicial de esta sesión, el terapeuta no hace nada que se parezca

demasiado a terapia de mentalización. No está utilizando ninguna técnica

109
sofisticada ni intenta invitar a una mentalización explícita (“¿Qué piensas que
estaba pensando yo cuando se cayó la taza de la mesa?”). En vez de eso, está
actuando como una persona normal, encontrándose por primera vez con una
niña ansiosa en un lugar extraño, simplemente, el uno con el otro.
Esta presencia terapéutica natural y humana está en la esencia de la terapia
MBT-C de tiempo limitado, al igual que en la mayoría de las terapias. Sin
embargo, como siempre existe el peligro de que se pueda pasar por alto o se dé
por hecho, empezamos este capítulo destacando la importancia de esta
presencia terapéutica fundamental. Como escribía Rogers (1957) en su trabajo
pionero sobre terapia humanista (centrada en la persona), esta presencia
terapéutica incluye empatía, coherencia y actitud positiva, sin prejuicios. En sus
acciones y comportamiento, el terapeuta de Belinda se presenta como un adulto
interesado, bien dispuesto, que se compromete con Belinda de una forma
recíproca y muestra interés por entender cómo se siente la niña. El terapeuta no
es una “pantalla en blanco” sino que habla de sentimientos y revela un poco su
propia experiencia personal así como lo que se le pasa por la cabeza. El
terapeuta de MBT-C puede responder las preguntas del niño o de los padres así
como practicar una juiciosa revelación de sí mismo. Una encuesta de terapeutas
experimentados indica que solo una pequeña minoría utiliza la revelación de sí
mismo en su trabajo con niños y que pocos lo ven como una contribución a los
propósitos de su trabajo (Capobianco & Farber, 2005). Pero como apuntaba
Taylor (2012), cuando se trabaja desde una posición mentalizadora, conviene
tener “un límite claro, [pero] tal vez un poco flexible, entre el ámbito personal y
el privado” (p. 93) de modo que podemos ser genuinos al mismo tiempo que
somos conscientes de no revelar información personal con cuyo intercambio
podríamos no sentirnos cómodos. Hablar abiertamente de uno mismo puede
ayudar a que los niños se impliquen, sobre todo, en las primeras etapas de la
terapia y puede ayudar a crear un sentido de que el terapeuta es amigable,
interesado y no crítico (Barish, 2009). De este modo, el terapeuta se presenta a
sí mismo como una persona con su propia mente y perspectiva y sirve de
modelo, con honestidad y valor, para los niños y las familias con las que trabaja.
Por ejemplo, cuando Belinda derriba la taza de la mesa sin querer, su
terapeuta, primero, le asegura que no ha habido ningún desperfecto e,
implícitamente, que no está enfadado y que Belinda no va a recibir ningún
castigo. Muestra empatía por cómo se puede sentir Belinda pero también se
comporta de una forma solidaria. No permanece al margen, distante ni
inescrutable pero, como aconsejaban Fonagy y Bateman (2006), tampoco

110
rebosante de emoción de manera que pueda abrumar a la niña. El terapeuta
está ayudando a crear un contexto (relativamente) seguro en el que los niveles
de activación se puedan modular (ni demasiado elevados ni demasiado bajos) y
en el que hay dos seres humanos en la habitación, los dos con sus propios
pensamientos, sentimientos e historias. Los dos, seguramente, ansiosos y
ambos, expectantes.
Fonagy y Allison (2014) describían la MBT para adultos como un medio de
“establecer una confianza epistémica en relación al aprendizaje social en un
contexto de apego” (p. 372). En otras palabras, la relación con un terapeuta,
cuando hay un nivel suficiente de seguridad en la relación, ofrece una
oportunidad para que el individuo “considere el nuevo conocimiento de otra
persona como confiable, generalizable y relevante para el self” (Fonagy &
Allison, 2014, p. 373). Esto, señalan, solo tiene una importancia marginal en
términos del contexto particular que los individuos pueden descubrir dentro de
la propia terapia (p. e., una nueva forma de entender por qué siempre han
tenido miedo de conocer a gente nueva). En cambio, el verdadero significado se
encuentra en el hecho de que la reducción de la desconfianza epistémica
ocasiona cambios en los pensamientos que se mantenían de forma rígida y abre
la capacidad de “aprendizaje social”, es decir, la posibilidad de tener otro tipo de
interacciones y experiencias en el mundo. Esto, a su vez, favorece que los
cambios que han tenido lugar en el transcurso de la terapia se mantengan más
allá de ella.
Todo esto puede que no sea más que una manera sofisticada de decir que la
presencia terapéutica del adulto que está ofreciendo la MBT-C sea un elemento
crucial y que no deberíamos subestimar la importancia de esta cualidad
personal. No se trata de un conjunto de comportamientos fijos porque cada uno
de nosotros es diferente, de tal modo que el ser chistoso podría transmitir una
forma de autenticidad en un terapeuta mientras que para otro podría resultar
forzado y antinatural. Esas diferencias individuales pueden encajar fácilmente en
MBT-C; lo que es importante es el sentido que el niño obtiene de estar con un
adulto que es genuino, que no juzga, que es empático y se siente cómodo
haciendo algún tipo de revelación personal. Dado lo que sabemos por
investigación del desarrollo (p. e., Schore, 1994) sobre el papel del afecto
positivo, incluyendo la alegría y el regocijo, en el desarrollo normal de los niños,
puede que no resulte sorprendente que compartamos la opinión de Barish
(2009) respecto a que la “respuesta entusiasta” del terapeuta a los propios
intereses de un niño es un elemento clave, pero desatendido, del trabajo con los

111
niños. Por sí misma puede que no baste para que la terapia sea efectiva pero,
sin ella, las probabilidades de éxito son, ciertamente, mucho menores.

Interés por la mente, no solo por la conducta

Anne, que tiene 6 años, está sentada en una mesita, profundamente
concentrada en un juego de una granja y animales salvajes que tiene
delante. Su terapeuta se sienta, en ángulo, a su derecha, en una silla baja
de modo que está cerca de ella pero sin invadir el espacio de Anne. Sobre la
mesa, un rebaño de ovejas se acurruca tras el cercado y Anne tiene en la
mano un león. “¡Tú eres la oveja!”, demanda Anne excitada mientras mueve
sigilosamente el león a través de la mesa, haciendo un gruñido contenido.
Mientras hace esto, mira a su terapeuta con una expresión de placer en su
cara. Los ojos de su terapeuta se abren en una expresión exagerada de
horror por el gruñido, aunque su cara y sus ojos brillan, mostrando su
satisfacción en el juego.
La terapeuta toma una de las ovejas y hace el sonido de un balido, luego
hace retroceder a la oveja, con temor: “¡Oh, no! Aquí viene ese malvado
león. Espero que no vaya a comerme”, dice ella. Anne se divierte con esto y
mueve el león hacia delante de forma amenazadora, esta vez, lanzando un
rugido auténtico. La terapeuta exclama, exagerando “¡Aaag! ¡Tengo miedo!
¡Ayudadme!” y se da cuenta de que Anne la mira a la cara, como para
comprobar si siente miedo de verdad o solo está fingiendo. Al ver que está
jugando, ruge de nuevo.
Tras escenas repetidas como esta en las que a Anne le gusta el león
asustando a las ovejas, la terapeuta procura introducir algo más de
flexibilidad y alguna figura potencialmente protectora, colocando un perro
delante de las ovejas, como si las protegiera (véase la Figura 4.1). “Grrr”,
dice ella, imitando la voz del perro, “yo te mantendré a salvo”.
Ante esto, Anne, inmediatamente golpea al perro y lo tira fuera de la mesa,
volviéndose hacia su terapeuta con aire enfadado. “¡No!”, grita la niña, “¡Eso
no está en el juego!”.
La terapeuta, un poco desconcertada por la violencia de la reacción de
Anne, se echa un poco para atrás y dice, “lo siento, Anne, me equivoqué”.
El humor de Anne, se calma un poco pero todavía parece disgustada. La

112
 terapeuta dice, exagerando la voz, frunciendo el entrecejo: “¡Oh, es taaaan
fastidioso que un mayor se equivoque! ¡Me siento tan enfadada!”.
Anne repite, “¡Te equivocaste!”.
“Sí”, contesta la terapeuta, mirando ahora a otro lado, como demostrando
que está reflexionando sobre lo que ha pasado. “Yo no quería estropear el
juego, pero ahora veo que tú te has sentido un poco frustrada cuando
coloqué aquí el perro. Me pregunto por qué lo hice...”.

Figura 4.1. Animales de juguete utilizados en el juego de Anne. © 2017

Nicole Muller

En el primer capítulo, al referirnos a los orígenes evolutivos de la capacidad de

mentalización, hablábamos de la manera en que se forma un sentido del self
afectivo en el niño pequeño por medio de repetidas experiencias de respuestas
contingentes y especularización marcada, de modo que lo que empieza como un
conjunto de estados tensionales indiferenciados se puede transformar,
gradualmente, en representaciones de segundo orden de estados afectivos –por
ejemplo, la consciencia de estar “enfadado”, en lugar de un estado
indiferenciado de tensión negativa–. Describíamos cómo, con el tiempo, esto

113
ayuda a establecer un sentido continuo de un self afectivo–que puede
desarrollar un cierto nivel de autocontrol porque las emociones no son
experimentadas de manera simple, de una manera indiferenciada,
potencialmente desbordante–. Gergely y Watson (1996, 1999) han descrito el
proceso mediante el cual esto tiene lugar de forma gradual como la teoría de
retroalimentación social de la especularización afectiva de los padres y
subrayaban la importancia de las pistas ostensivas, la receptividad contingente y
la especularización marcada para este proceso.
En muchos de los niños que son remitidos a MBT-C de tiempo limitado, puede
haber limitaciones en cuanto al grado en el que han establecido
representaciones de segundo orden de los estados afectivos del self, dando
lugar a una falta de capacidad para controlar las emociones fuertes. Puede que
no hayan tenido suficientes experiencias de obtención de respuestas de
mentalización a esas emociones y, al hacerse mayores, sus comportamientos
cada vez más desafiantes (desarrollados, muchas veces, como una forma de
gestionar estados emocionales descontrolados) provocan, cada vez más,
respuestas controladoras o punitivas por parte del adulto (p. e., “¡si lo vuelves a
hacer, te voy a encerrar dos semanas!”).
En la MBT-C de tiempo limitado, como en otras muchas formas de terapia
infantil, el juego de simulación puede ser una oportunidad para continuar (o
empezar) un proceso para ayudar a los niños a desarrollar un sentido de sí
mismos como personas con una mente mediante el encuentro de sí mismos en
la mente del terapeuta. Aunque no todos los niños remitidos a MBT-C tienen
capacidad para el juego simulado. Anne es capaz de hacer uso del juego como
medio de expresar alguna experiencia interna al tiempo que mantiene la
consciencia de que el juego “no tiene realidad”. Cuando la terapeuta de Anne se
suma al juego con la oveja y el león, está utilizando, de una forma que resulta
evolutivamente apropiada para Anne, muchas de las pistas ostensivas que
utilizan los padres con los niños en el proceso de retroalimentación social. Tales
claves incluyen un adecuado contacto ocular (suficiente para mantener la
relación, pero no tan intenso como para que resulte amenazador); levantar las
cejas a modo de extrañeza o de interrogación; cambios en el tono de voz (sobre
todo, para destacar estados emocionales de la simulación); y cambios de
postura, como inclinar la cabeza o mirar a lo lejos para subrayar el acto de
reflexionar. La terapeuta puede utilizar una voz exagerada (y, a veces,
enlentecida) para ayudar a aclarar que, en realidad, ella no está experimentando
esas emociones (p. e., el miedo de la oveja) pero que se las presenta a la niña

114
en lo que Gergely y Watson (1996) describían como “una forma
exageradamente marcada”. La atenta mirada de Anne hacia la cara de su
terapeuta cuando esta expresa por primera vez su miedo (“tengo miedo”)
demuestra la vulnerabilidad que los niños como ella pueden experimentar
cuando se encuentran con emociones abrumadoras, es decir, cuando se pierde
la cualidad de “como si” y se experimentan como reales. Este es el valor del
juego de simulación en el que todos los arreglos subrayan la ficción, permitiendo
la exploración de una variedad de estados afectivos que, de otro modo, se
podrían experimentar como demasiado intensos, demasiado inmediatos.
Cuando el juego de simulación se viene abajo, como ocurrió con Anne cuando
la terapeuta introdujo el perro protector, la primera respuesta de la terapeuta no
fue centrarse en la respuesta de Anne ni en intentar ayudar a que Anne
aprendiera formas más adecuadas de implicarse en un juego recíproco. Si la
terapeuta hubiera hecho eso, es probable que hubiera incurrido en un círculo
vicioso de no mentalización, como se describió en el capítulo 2, en el cual las
acciones no mentalizadas de un niño se encuentran con respuestas igualmente
no mentalizadas. Sin embargo, la terapeuta de Anne evitó también lo que podría
parecer ser una respuesta de mayor mentalización, como el tratar de hablar
acerca de por qué Anne se comportó de esa manera. Como señalaban Bateman
y Fonagy (2006), forzar a la gente a que piense por qué se portó de
determinada manera cuando acaba de hacer algo (ya sea tirar un muñeco o
intentar hacerse daño) casi nunca resulta productivo;
Más bien, los fuerza a centrarse en la conducta que han adoptado y que es
una consecuencia de la falta de mentalización. El terapeuta mentalizador sabe
que eso es, precisamente, lo que es incapaz de hacer el paciente: encontrar y
dar un motivo para su acción (p. 107).
Cuando Anne tira el perro de juguete de la mesa (rompiendo el juego en un
estado de falta de mentalización), el propósito inicial de la terapeuta es intentar
ayudarla a regular sus emociones porque sin conseguir esto, hay pocas
probabilidades de avanzar hacia una interacción más mentalizadora. Pero como
han destacado Gergely y Watson (p. e., 1996), la especularización marcada de
estados emocionales negativos es especialmente importante en el desarrollo del
self y, por eso, la terapeuta utiliza un tono de voz exagerado para referirse al
sentimiento de enfado (teniendo cuidado de utilizar la primera persona –“me
siento enfadada”– en vez de decirle directamente a Anne que estaba enfadada,
lo que, de nuevo, podría haber sido agobiante).Una vez que el estado de ánimo

115
de Anne está más ajustado, la terapeuta puede avanzar un poco más,
presentando la idea de un estado mental intencional (“yo no quería estropear el
juego”) y apelar a la curiosidad sobre el por qué la propia conducta de la
terapeuta provocó una reacción tan fuerte en Anne. En vez de centrarse en
Anne y en su mente, la terapeuta manifiesta curiosidad por sus propios estados
mentales (“me pregunto por qué lo hice”), invitando a Anne a ser curiosa
respecto a por qué la terapeuta decidió meter al perro en el juego en un
momento determinado. La atención, así, se sigue centrando en la mente (tanto
de la niña como de la terapeuta) y no solo en el comportamiento.

Curiosidad y actitud de no saber (indagadora)

En la reunión familiar inicial, los terapeutas exploran diversas ideas sobre la
ansiedad de Liza, de 11 años. Sus padres no creen que tenga que ver con
sus discusiones, a altas horas de la noche, con el hermano mayor de Liza. Su
padre cree que Liza puede estar fingiendo su ansiedad para llamar la
atención; su madre dice que ella misma había sido muy ansiosa de niña, de
modo que, “probablemente, sea algo genético” y que está segura de que
Liza se va a desarrollar igual que le ocurrió a ella.
Durante la reunión, una de las terapeutas explica que no sabe bien por qué
Liza se pone tan ansiosa, pero que le interesa mucho escuchar las diferentes
ideas de los presentes. Cuando el padre dice que cree que Liza solo está
tratando de llamar la atención, la terapeuta se vuelve hacia la madre de Liza
y le pregunta si tiene alguna idea sobre el motivo por el que su marido lo ve
de ese modo. La madre de Liza dice que al padre no le gusta que Liza se
pegue a ella, sobre todo por las noches, antes de acostarse, cuando su
marido quiere tener un momento de tranquilidad con su esposa.
“Entonces, veamos si lo he entendido bien”, dice la terapeuta. “¿Quiere
decir que, a lo mejor, él quiere pasar ese tiempo con usted y que se siente
frustrado cuando Liza no los quiere dejar a los dos solos?
“Sí; eso es”, responde la madre de Liza.
La terapeuta se vuelve hacia el padre de Liza y le pregunta qué piensa
sobre la idea de su esposa. “Sí; supongo que es cierto”, dice con un tono un
poco más serio que el que tenía antes, “pero no creo que sea solo yo el que
se siente frustrado por eso. A mi mujer también le pasa”.

116
 “¿Por qué lo dice?”, pregunta la terapeuta.
El padre responde, “¡Bueno, ella pone una cara especial; uno siempre
puede saber por esa cara cuándo está enfadada!”.
Liza se ríe y la terapeuta se vuelve hacia ella y le pregunta si sabe de qué
cara está hablando el padre. Liza afirma con la cabeza, mostrándose un poco
tímida. La terapeuta le pide a Liza que muestre cómo es esa cara y Liza pone
una expresión entre inquisitiva y enfadada. Los dos padres de Liza se ríen y
la terapeuta se vuelve hacia la madre y le pregunta, “¿tiene razón?”. La
madre de Liza afirma con la cabeza, mirando a su hija con cierta curiosidad.
“¿Sabía usted que Liza conocía esa cara?”, pregunta la terapeuta.
La madre dice que no, pero le lanza una mirada al padre. La terapeuta lo
advierte y dice, “me doy cuenta de que se miran el uno al otro, pero no sé lo
que eso significa”.
Los padres se vuelven a mirar el uno al otro y, luego, el padre dice, “creo
que significa: ‘no quiero hablar de esto’”.
La terapeuta echa un vistazo a la madre que se vuelve hacia la terapeuta y
le pregunta, “¿tiene esto alguna importancia? Pensaba que habíamos venido
a hablar de la ansiedad de Liza”.
La terapeuta le da las gracias por preguntarlo y dice, dándose golpecitos
en la sien, “sí; tal vez debería explicarles lo que se me está pasando por la
cabeza, que hace que me lo pregunte. Veo que, tal vez de otro modo, puede
que no tenga sentido. Veamos. Acabo de conocerlos. Supongo que todos
estábamos compartiendo nuestras ideas sobre el motivo de que, a veces,
Liza se ponga ansiosa y parece que había diferentes puntos de vista sobre lo
que ocurre cuando ella se pone ansiosa y pegajosa por la noche. Supongo
que tuve un pensamiento que era importante, quise seguir la idea y ver a
dónde me llevaba. Pero no tengo ninguna idea preconcebida. ¿Estarían de
acuerdo en que, de vez en cuando, intentemos seguir una idea para ver a
dónde nos lleva aunque, a veces, nos lleve a un callejón sin salida?
Mientras dice esto, la terapeuta toma nota mentalmente de que la madre
de Liza parece ansiosa intentando satisfacer las expectativas de su marido al
mismo tiempo que trata de responder a la necesidad de seguridad de Liza y
se pregunta si esto puede volverla menos paciente con Liza por las noches.
La terapeuta piensa que es un tema potencialmente sensible que puede ser

117
 importante que traten los padres cuando tengan su propia reunión con la
terapeuta.

Al intentar definir la esencia de la posición mentalizadora, muchos autores han

destacado, con razón, el papel central del no saber. Como Bateman y Fonagy
(2006) se apresuran a aclarar, describir al terapeuta de MBT como aquel que
adopta una actitud de no-saber no es sinónimo de que el terapeuta no tenga un
conocimiento o ideas propias. Como terapeutas de mentalización, no se espera
que ignoremos nuestro conocimiento teórico ni nuestra experiencia clínica, ni se
nos impide que formulemos nuestras propias hipótesis sobre cómo debería ser
el entorno clínico. Estas hipótesis, sin embargo, deberían ser vistas como
constructos mentales más que como un conocimiento absoluto, y exploradas
conjuntamente con el niño y/o los padres en la terapia. La actitud de no-saber
implica partir de la hipótesis de que el conocimiento del otro (o incluso de uno
mismo) no es un proceso simple; siempre tenemos que trabajar para intentar
entender la experiencia de los otros. Ser indagador, como se manifiesta en un
proceso de cuestionamiento activo, es un componente esencial de la MBT-C.
Esta actitud, tiene semejanzas claras con el enfoque adoptado por los
terapeutas sistémicos (con el proceso de cuestionamiento circular) o, incluso con
el modelo de investigación colaborativa que es una característica distintiva de la
terapia cognitivo conductual de tercera generación. Lo que es distintivo en la
posición mentalizadora, sin embargo, es que la curiosidad se centra,
específicamente, en los estados mentales y en cómo estos se pueden relacionar
con las conductas.
Como apunta Arietta Slade (2008), cuando se habla de trabajar con padres
desde una perspectiva de mentalización, al ser curioso el terapeuta está
procurando modelar una actitud reflexiva (p. 223) que puede implicar

• esforzarse en imaginar la experiencia del niño;

• hablar sobre sentimientos y relacionarlos con comportamientos;
• llegar a darse cuenta de que los sentimientos cambian con el tiempo; y
• permanecer conscientes de que podemos tener una idea de lo que siente
otra persona pero nunca podemos estar seguros de que estemos en lo cierto,
con todo, podemos mantenernos curiosos y abiertos a descubrirlo.

Una de las características fundamentales de una buena mentalización es esta

noción de que las mentes son opacas –que nunca se puede estar seguro de lo

118
que siente o piensa otra persona–. Allen, O’Malley, Freeman y Bateman (2012)
se referían a esto como “una actitud de curiosidad, libre de juicio, de
investigación y apertura de la mente” (p. 160). El terapeuta MBT-C procura
evitar dar la sensación de ser un experto que conoce mejor o sabe con certeza
lo que está pasando en la mente del otro. Si oyes a un terapeuta MBT empezar
una frase con las palabras “cuando dices eso, lo que, en realidad, tienes en la
mente es…” ¡puedes estar seguro de que está en un estado mental de no
mentalización!
En la mayoría de los casos, adoptar una posición de experto –dar consejos o
decir al paciente lo que tiene que hacer– no favorece la mentalización.
Modelando una actitud de no saber y estimulando la curiosidad y la motivación
para investigar los estados mentales, el terapeuta trata de ayudar al niño y a
sus padres a volverse curiosos sobre las experiencias del niño así como
favorecer su comprensión de que están separados de los padres. Así, cuando la
terapeuta de Liza empieza explorando las diferentes ideas que tienen los
miembros de la familia sobre la ansiedad de la niña, ya está marcando esos
pensamientos precisamente de ese modo: perspectivas diferentes que vale la
pena tomarse en serio, entender mejor, pero que no son la verdad absoluta.
De esta manera, la terapeuta está trabajando desde una actitud indagadora
basada en la comprensión de que los estados mentales de los demás son opacos
y que cuando uno intenta imaginar lo que piensa y siente el otro recurriendo a
él para imaginárselo, por lo general, se produce una mejora de la regulación
afectiva y de la calidad general de las relaciones interpersonales. Cuando el
padre de Liza sugiere, en primer lugar, que Liza es ansiosa y pegajosa solo para
llamar la atención, la terapeuta no desafía directamente esa idea; si lo hiciera
así, probablemente habría terminado en un debate cognitivo sobre si el padre
tenía razón o estaba equivocado. Aunque la terapeuta pueda pensar que no es
probable que esa sea la verdadera razón para la conducta de Liza (p. e. la
terapeuta tiene sus propias ideas), al pedirle a la madre su punto de vista sobre
por qué el padre veía de ese modo la conducta de Liza, ponía de manifiesto que
estaba aceptando esa visión de Liza desde la perspectiva del padre e,
implícitamente, estaba modelando la opinión de que, probablemente, haya
buenas razones por las que cada uno de nosotros mantengamos las ideas que
tenemos –razones que pueden ser mejor entendidas si somos curiosos sobre su
origen–. Cuando la terapeuta de Liza añade su propia perspectiva, hay un
proceso habitual de comprobación. La terapeuta no presupone nada respecto a
los sentimientos y reacciones de la niña o de los padres sino que comprueba

119
activamente para establecer si ha entendido las cosas correctamente y utiliza el
proceso de comprobación para reconocer si se ha equivocado en algo o para
“espesar” (por utilizar un término sistémico) la narrativa sobre un determinado
incidente.
En este caso, mostrar (e invitar a la) curiosidad sobre las diferentes
perspectivas que tiene cada miembro de la familia sobre la conducta ansiosa de
Liza parece facilitar un diálogo más abierto entre los padres y crear una
atmósfera más atenta y reflexiva. Sin embargo, hasta cierto punto, la
conversación llega a un tema que parece hacer que la madre de Liza se sienta
incómoda, de modo que esta le cuestiona a la terapeuta la razón para hablar de
ello. De nuevo, la terapeuta, en lugar de tratarlo como una manifestación de
“resistencia”, lo utiliza como una oportunidad para tratar de explicar su propio
pensamiento, sus intenciones específicas que la llevan a orientar la conversación
en ese sentido. La terapeuta deja claro que ella no entiende, necesariamente,
del todo las intenciones que hay detrás de su propia conducta (nuestras mentes
e intenciones son, en cierto modo, opacas incluso para nosotros mismos). Ella
utiliza todo esto como una oportunidad para compartir con los padres de Liza su
manera de trabajar pero, también, para crear un enfoque más colaborador, para
comprobar de qué manera experimentan ellos esto. La terapeuta, en un doble
sentido, está intentado mantener una actitud de mente abierta, es decir, está
procurando ser “segura en sus propias limitaciones y adecuadamente cauta
sobre sus propios puntos de vista” (Fonagy & Bateman, 2006, p. 99), pero
también abierta de mente en el sentido de abrir su propia mente como objeto
de curiosidad para la familia. Al darse golpecitos en la sien, la terapeuta está
demostrando de forma activa que lo que lo que ha tenido lugar era un proceso
de pensamiento, proceso que ella quería compartir con la familia pero hacia el
que, también, ella tenía curiosidad por explorar.
Mantener una actitud curiosa e indagadora es, al mismo tiempo, el elemento
más sencillo y el más difícil en la terapia de mentalización. Después de todo,
cuando se trabaja en un campo en el que encontramos niños y familias que
pueden haber experimentado un fuerte trauma y con presencia de emociones
muy intensas, la capacidad de que el sistema se vuelva no-mentalizador nunca
debería ser subestimada. Entonces, la terapeuta de MBT-C muchas veces
investigará las interacciones observadas o relatadas de un modo aparentemente
ingenuo. La terapeuta puede mentalizar en voz alta, entrando en el terreno de
una incertidumbre ”segura” (Mason 1993), compartiendo impresiones y
observaciones mientras trata de entender lo que está pasando. Podría decir,

120
“veo que esto tiene mucho sentido para ti, pero yo no te sigo. ¿Podríamos
repasarlo de nuevo, poco a poco, para que yo me pueda hacer a la idea?”. Ir
despacio es una forma eficaz de añadir una nueva perspectiva que, de otra
manera, podría perderse.
Un niño, por ejemplo, fue remitido a consulta porque orinaba en cualquier
parte, tanto en casa como en el colegio. El colegio consideraba intolerable ese
comportamiento y sus padres de acogida habían puesto en práctica toda una
serie de castigos y recompensas, basándose en el supuesto de que “lo estaba
haciendo a propósito” y que necesitaba un mejor control de su conducta. Al no
dejarse atrapar del todo por esta forma de pensar, el terapeuta MBT-C
aprovechó la oportunidad, en la primera reunión con la trabajadora social y los
padres de acogida, de mostrar cierta curiosidad sobre cómo se podrían
relacionar las experiencias del chico con ese síntoma. Después de una breve
exploración, la trabajadora social mencionó (con bastante naturalidad) que el
muchacho había sido puesto por primera vez en acogida después de un incendio
en su casa, durante el cual su hermano pequeño había muerto quemado. La
trabajadora social se detuvo un momento y, luego, dijo, de un modo más
reflexivo, que eso era cierto. “¡Cielos! ¿Cómo debe ser tener eso en tu cabeza?”,
se preguntó el terapeuta en voz alta. Se hizo un largo silencio en la habitación;
pero un silencio que tenía una naturaleza distinta de la anterior narración, casi
mecánica, de acontecimientos. De alguna manera, nadie había establecido una
conexión entre ese incidente y la necesidad compulsiva de orinar del chico.
Mientras estaban sentados, las caras de la trabajadora social y de los padres
adoptivos cambiaron y, cuando empezaron a hablar de nuevo del niño, sus
voces tenían otro matiz. Ahora, estaban, utilizando una buena definición de
mentalización, “mirando al otro desde dentro y viéndose a sí mismos desde
fuera”.
A la semana siguiente, cuando la red profesional se reunió de nuevo, el padre
de acogida informó que había dejado de orinar aunque nadie le había hablado
directamente al niño de la conversación y no se habían establecido nuevas
“estrategias”. Como también señala Sally Provence (citada en Slada, 2008, p.
225), a veces, basta con decir, “no hagamos nada; permanezcamos aquí y
prestemos atención”.

Monitorización de los malentendidos

Solo quedaba una sesión para el final de la MBT-C de tiempo limitado con

121
Ruth (12 años). Durante ese tiempo ella había establecido una relación
estrecha con su terapeuta y, en esta penúltima sesión, estaban jugando a
uno de los juegos que Ruth había inventado. Cuando le tocó el turno al
terapeuta, Ruth tomó su teléfono móvil y empezó a grabar lo que estaba
ocurriendo. El terapeuta se sintió molesto; le dijo a Ruth que aquel era un
espacio privado y que no estaba bien que ella lo grabara. Ruth se disculpó,
dijo que lo entendía y siguió jugando.
Al terminar la sesión, el terapeuta se dio cuenta de que seguía pensando
en lo que había ocurrido. Lo comentó con una colega, que le preguntó por
qué pensaba que Ruth había decidido grabar aquel momento determinado.
El terapeuta lo pensó y se preguntó si estaría relacionado con el próximo
final de las sesiones y si, tal vez, Ruth quería encontrar un modo de
“mantener” la conexión con él. Se dio cuenta de que él se había sentido
bastante mal respecto a mostrarse firme en relación al término de la terapia
porque sabía que a Ruth le gustaba ir a verlo. Al mismo tiempo, él también
reconocía que la chica había progresado mucho y que dejarlo en aquel punto
era, probablemente, lo más adecuado. Sin embargo, la iba a echar de
menos; le había gustado trabajar con Ruth.
Al utilizar este espacio de supervisión para reflexionar sobre su respuesta a
Ruth y al mostrar curiosidad por lo que la había motivado a utilizar su
cámara en aquel momento, el terapeuta sentía que se había equivocado al
no dejarle que grabara. Aunque él solo estaba siguiendo las reglas
habituales, en aquel caso, el terapeuta sentía que su ansiedad le había
hecho pasar por alto lo que Ruth tenía en su mente. Por lo tanto, a la
semana siguiente, cuando Ruth acudió a su reunión, el terapeuta volvió
sobre lo que había ocurrido y se disculpó con Ruth, diciendo que pensaba
que, tal vez, había sido un poco precipitado en su respuesta y que se había
estado preguntando si habría una buena razón para que Ruth hubiera
querido hacer aquella grabación juntos. Esto condujo a una conversación
abierta entre ellos sobre cómo decir adiós a la gente cuando uno la está
empezando a conocer y le gusta. El terapeuta, entonces, se preguntó si
podrían pensar la forma de crear un recuerdo de lo que habían compartido
juntos. Decidieron hacer una foto que recogiera algunas de las cosas más
importantes que habían hecho juntos y Ruth estuvo de acuerdo en que

122
 aquello sería algo que se llevaría para casa pero que no colgaría en la red. La
imagen central fue un “selfie” de Ruth con su terapeuta, juntos, sosteniendo
el juego con el que habían jugado tantas veces.

Cuando se trabaja desde una actitud de no-saber, el terapeuta mantiene una

mente abierta frente al hecho de que habrá veces (de hecho, muchas veces) en
que puede que no se entiendan las cosas adecuadamente. A veces, se podrá
abordar rápidamente con un simple acto de comprobación: “Veamos si lo he
entendido bien”. Más importante aún es modelar honestidad y apertura
reconociendo los propios malentendidos. El terapeuta intenta transmitir a la
familia que los malentendidos son grandes oportunidades para revisar un
acontecimiento o acción para aprender más sobre contextos, experiencias y
sentimientos.
Cuando el terapeuta de Ruth le pidió que dejara de grabar la sesión, eso no
fue un error en sentido estricto; es muy apropiado tener ciertas reglas sobre lo
que puede y lo que no puede permitirse en una sala de terapia y hay buenas
razones para que, como terapeutas, no deseemos encontrarnos un video
nuestro en YouTube o en Facebook. Pero desde una perspectiva de
mentalización, es posible ver lo que sucedió en esta interacción como un error o
un malentendido por parte del terapeuta, en la medida en que probablemente
haya interpretado mal la intención que había tras los actos de Ruth y, por eso,
se hubiera apresurado a controlar su conducta (pidiéndole que borrara el vídeo
y dejara el teléfono), en vez de mantener su curiosidad, ante todo, sobre lo que
la había llevado a grabar.
Que el terapeuta haya incurrido en una respuesta no-mentalizadora es
perfectamente comprensible en este contexto, si recordamos que todos tenemos
problemas para mentalizar cuando aumenta nuestro nivel de ansiedad. Para el
terapeuta, en aquel momento, ver la cámara, no solo le provocó ansiedad
profesional sobre los límites y la confidencialidad sino que, probablemente,
también lo unió a la complicación de sus propios sentimientos sobre la
finalización de la terapia y a su esfuerzo por reconocer la profunda pérdida que
probablemente iba a sentir Ruth por aquella importante relación. Como a todos
nos pasa, el terapeuta se beneficia de disponer de un espacio y un tiempo para
reflexionar sobre esto y su colega tuvo un papel inspirador de supervisión
mentalizadora al evitar decirle al terapeuta cómo debería haber manejado la
situación, invitándolo, en cambio, a ser curioso con el estado mental de Ruth en
el momento en que ella utilizó la cámara de su móvil. Al hacer eso, el terapeuta

123
fue capaz de regular mejor sus propias reacciones emocionales, algunas de ellas
relacionadas con su relación específica con Ruth, y otras con sus sentimientos
personales sobre su competencia profesional: ¿Qué pensaría la gente de él si
veían que, en las sesiones, “solo estaba jugando” con una niña?
Una vez que su capacidad de mentalización se hubo restablecido, el terapeuta
de Ruth estaba preparado para reconocer su malentendido y disculparse con
Ruth por su respuesta apresurada. Tales disculpas, cuando son sinceras, pueden
ser un importante componente de la posición mentalizadora porque modelan
una manera de ser en la que somos capaces de reflexionar sobre lo que ha
sucedido y de reconocer que todos podemos equivocarnos cuando no somos
capaces de mentalizar. Nos muestra el modelo de ruptura y reparación, que
Schore (p. e., 1994, 2003), entre otros, ha señalado como central en el
desarrollo de las relaciones tempranas padres-hijo, al igual que Safran y Muran
(2000), entre otros, han mostrado ser determinantes en la formación de una
alianza terapéutica en el trabajo con adultos.
Al reconocer su error y mostrar interés por volver sobre el tema y comprender
lo que había pasado por la mente de Ruth la semana anterior, el terapeuta
también contribuyó a crear un espacio lo bastante seguro para que se diera otro
tipo de diálogo, uno en el que se pudiera pensar sobre la experiencia de
pérdida, tan central en la vida de Ruth, para ponerla en palabras en lugar de
volver a repetirla, simplemente. El terapeuta fue capaz de compartir con Ruth
algunas ideas que había tenido sobre la razón por la que la niña podía haber
querido grabarlos, pero lo hizo desde una perspectiva de no-saber. También fue
capaz de reflexionar con Ruth sobre su propia reacción emocional y cómo lo
había llevado a reaccionar de forma incontrolada (“creo que me sentí un poco
puesto en evidencia y no me sentí cómodo, por eso quise que pararas,
diciéndote: ¡para!”).
Alguien podría preguntar si, entonces, habría sido necesario dejar que Ruth
hiciera fotos en la consulta. Desde luego, aquí hay un matiz teleológico (“me
puedo acordar de ti porque tengo una foto que lo demuestra”), pero como
señalaron Bateman y Fonagy (2006), en el trabajo con adultos con trastorno
límite de personalidad, a veces, “el ser tenido en cuenta tiene que manifestarse
en la realidad física” (p. 96). Para los niños cuya capacidad de simbolización
todavía es frágil, puede haber ocasiones en las que el terapeuta que mentaliza
sea también el terapeuta que hace, que encuentra formas concretas de ayudar a
los niños a sentir que se los tiene presentes –y que, también, son capaces de

124
tener presentes al otro–. Ruth era una niña que ya tenía cierta capacidad para
reconocer pensamientos y sentimientos y para reflexionar cómo se debía
relacionar con comportamientos. Cuando el terapeuta, primero, le pidió que
dejara de grabar, ella tenía capacidad de autorregulación y de seguir adelante
sin que le afectara (de hecho, podríamos decir que estaba sobre-regulada, como
muchos niños que tienen un patrón de apego evitativo). Sin embargo, al
trabajar con niños que rara vez han sido vistos por sus cuidadores como
individuos separados, los malentendidos, errores y rupturas de alianza pueden
ser mucho más dramáticas. No es infrecuente que el terapeuta se sienta
provocado por la conducta de un niño y, así, rechace al niño. Aunque no
siempre resulta fácil hacerlo en el momento, el modo de manejar esas
situaciones, como terapeuta de mentalización, es asumir la responsabilidad por
cualquier malentendido o error y retomar la actitud de no-saber. Al hacerse
responsable de la relación, el terapeuta valida la experiencia del niño. Al admitir
que no sabe, el terapeuta normaliza y modela una comprensión de la capacidad
de las mentes.
Con frecuencia, los terapeutas de mentalización pueden verse asumiendo
responsabilidades por un error mucho antes de entender lo que han hecho en
realidad:

Mohammed (7 años) apenas acaba de iniciar sus sesiones de MBT-C de

tiempo limitado cuando su terapeuta se entera de que ha sido expulsado
temporalmente de la escuela debido a un incidente en el que él había
intentado pinchar a otro niño en el ojo con un lápiz. El padre de Mohammed,
que fue llamado al trabajo en medio de la jornada para que se lo llevara a
casa, está muy enfadado con lo sucedido y llega a la sesión de muy mal
humor. Insiste en tener una reunión conjunta pero la terapeuta sugiere estar
un momento a solas con Mohammed e invitar, luego al padre a unirse a
ellos.
La terapeuta inicia la sesión con Mohammed que, al principio, no menciona
lo sucedido ese día pero empieza con un juego en el que un muñeco es
pinchado por todos las demás muñecos. En un momento dado, el muñeco
responde con patadas y les dice a los demás que se vayan. La terapeuta
dice, con un cierto énfasis: “¡parece que quiere sacárselos a todos de
encima!” Mohammed se da la vuelta bruscamente y le lanza el muñeco a la

125
 cara a la terapeuta al mismo tiempo que le grita, “¡Te odio! ¡Te odio!”.
La terapeuta no se esperaba eso e, inmediatamente, se aparta de
Mohammed, rompiendo el contacto ocular. Al hacer esto, dice: “Mohammed,
lo siento mucho. No estoy segura de lo que he hecho, pero ya veo que te ha
molestado mucho. Lo siento”. En ese momento, Mohammed rompe a llorar.

Cuando la terapeuta de Mohammed se disculpó de ese modo, no tenía ni idea

de lo que podía haber en sus palabras para producir una reacción tan violenta.
El primer paso, desde una perspectiva de mentalización, es, simplemente,
reconocer que algo que ha hecho el o la terapeuta ha afectado al niño y, por
eso, ella lo sentía realmente. El tono de su voz lo dejaba bien claro y al romper
el contacto ocular, ella estaba intentando reducir la intensidad emocional de la
situación. Haber intentado adivinar lo que había en la mente de Mohammed,
que había provocado aquella reacción, podría ser visto como una respuesta de
mentalización (curiosidad por los estados mentales) pero, con toda probabilidad,
habría sido totalmente ineficaz, dado que la capacidad de mentalización explícita
está perdida, casi con total certeza, cuando la emoción es tan fuerte. La máxima
prioridad, al trabajar con MBT-C, es ayudar a regular la temperatura emocional
y, en este punto, las disculpas de la terapeuta eran, sencillamente, un
reconocimiento de que algo estaba mal entre ellos y que la terapeuta no había
pretendido provocarlo.
De hecho, pasó algún tiempo antes de que la terapeuta de Mohammed
volviera a este intercambio y nunca llegó a entender bien qué era lo que había
provocado aquellas emociones tan fuertes. Pero, simplemente, por el hecho de
retomar el incidente, la terapeuta le demostró a Mohammed su deseo de
entender los estados intencionales subyacentes al comportamiento y modeló
una actitud de que los malentendidos ofrecen oportunidades de revisión para
aprender más sobre contextos, experiencias y sentimientos. Uno de nuestros
colegas en el campo de la MBT con niños y jóvenes, Dickon Bevington
(comunicación personal), llega a decir a los adolescentes con los que trabaja, en
su primer encuentro, que está casi seguro de que los va a malinterpretar y que
va cometer errores durante las sesiones. Les pide que, si pueden, le hagan
saber cuándo se ha equivocado, explicándoles que no siempre se va a dar
cuenta por sí mismo (la opacidad de las mentes: no siempre nos damos cuenta
cuando hemos dicho o hecho algo que ha podido molestar a otra persona). Y
añade, “espero que mis próximos errores no sean muy perjudiciales sino que

126
nos den la oportunidad de dar un paso atrás para aprender cómo hablar sobre
la manera de salir de nuestros errores, malinterpretaciones, sin ningún daño ni
enfado”.

Empleo de la supervisión para apoyar la posición mentalizadora

En MBT-C intentamos ayudar a padres y niños a que se entiendan a sí mismos
y unos a otros ofreciéndoles una terapia en la que aprendan una manera de
explorar y hablar sobre pensamientos y sentimientos que les ayude a estar más
sintonizados. Para los terapeutas que trabajamos con este modelo es
igualmente importante hacer uso de la mentalización para darnos cuenta de los
momentos en que nuestra mentalización (inevitablemente) se viene abajo. En
algunos centros de terapia, los terapeutas puede que trabajen en equipos
amplios mientras que, en algunos contextos, puede ocurrir que el terapeuta
trabaje con un único colega o, incluso, en solitario. El factor más importante, de
todos modos, es crear un entorno de trabajo que resulte positivo y seguro para
permitir la exploración de los estados mentales desde una postura de curiosidad,
de no-saber. Cuando, como terapeutas, nos sentimos seguros y apoyados,
generalmente somos más capaces de pedir ayuda y hablar libremente de
vivencias mientras trabajamos con clientes difíciles (Muller, 2009). Sin embargo,
no siempre es fácil mantener una sensación de seguridad. Podemos trabajar en
una organización que establezca requisitos previos para nuestro trabajo, que
puede que no siempre sean totalmente congruentes con nuestros ideales.
Además, algunos pacientes van a desafiar nuestra capacidad de permanecer
reflexivos y algunos niños o familias pueden activar sentimientos y conflictos en
el terapeuta que afecten a su capacidad de mentalización.
Una de las principales herramientas que utilizan los terapeutas para mantener
en forma su capacidad de reflexión es la supervisión. La supervisión del
terapeuta tiene que brindar un lugar de seguridad psicológica al que el
terapeuta pueda llevar sus dudas, ansiedades, pensamientos y enfados y, por
último pero no menos importante, celebrar el trabajo realizado y los progresos
que ha logrado su paciente. Las preguntas reflexivas sobre los propios
supuestos y creencias pueden servir para desentrañar aspectos concretos de la
relación entre el terapeuta y el niño y sus padres. Cuando se aclara el trabajo en
un contexto de supervisión, se pueden descubrir aspectos que no resultan
observables directamente. También puede ser importante reflexionar sobre
cuestiones de tipo cultural, familiar o personal que podrían afectar a la relación.

127
 Dado que la mayoría de los terapeutas trabajan en condiciones de estrés
relativamente elevadas y que mucho de lo que sucede en terapia tiene lugar en
condiciones de aislamiento físico, detrás de una puerta cerrada, no resulta
sorprendente que la posición mentalizadora pueda ser difícil de mantener por
parte de los terapeutas. Como señaló Fuggle (2012), puede haber una
“tendencia a desplazarse a estados no mentalizadores tales como pensamiento
teleológico (preocupación sobre qué hacer) o de equivalencia psíquica (la
creencia de que el modo en que el profesional piensa/siente que es, es así en
realidad)” (p. 176). Ante tales (normales) desafíos, Bevington y Fuggle
propusieron un formato concreto que utiliza nuestra capacidad natural para
recuperar nuestra habilidad de mentalizar mediante el contacto con figuras que
nos brindan confianza y apoyo, al tiempo que se evita el riesgo de que la
supervisión se convierta en una narración simple de acontecimientos dramáticos
o en una oportunidad para que el supervisor demuestre una comprensión del
niño “mejor” que la del terapeuta. Esto último, en concreto, es probable que dé
como resultado una mentalización reducida en el terapeuta, aunque las
intuiciones sobre el niño puedan ser brillantes.
Para centrar la supervisión en mantener (o reactivar) la posición mentalizadora
del terapeuta, Bevington y Fuggle (2012) propusieron un proceso de cuatro
pasos al que se refirieron como “Pensando Juntos”

• Fase 1. Marcar la tarea. En vez de empezar con una narración detallada de

la sesión, se le sugiere al supervisor que invite al terapeuta a considerar
brevemente, “¿Qué necesitas de esta conversación?”. Esta pregunta, como la
propia terapia de tiempo limitado puede ayudar a asegurar que la atención se
va a mantener sobre la supervisión.
• Fase 2. Formular el caso. Se invita al terapeuta a que comparta información
suficiente sobre el caso y la situación actual sin incurrir en una narración
demasiado larga. El supervisor ayuda al terapeuta a mantenerse centrado en
un esquema “mondo y lirondo” para evitar desviarse hacia un relato
demasiado detallado de aspectos secundarios de la historia o de lo ocurrido
durante la sesión.
• Fase 3. Momento de mentalización. Este es el núcleo de “Pensando Juntos”,
cuando el supervisor invita al terapeuta a reflexionar específicamente sobre
el caso y los asuntos que se han traído a supervisión. El propósito de la
supervisión en esta etapa no es encontrar las respuestas “correctas” sino
mentalizar sobre el proceso, el niño, el terapeuta y sus relaciones. Es

128
 importante encontrar un equilibrio entre ser autocrítico y alentador respecto
a los demás o hacia uno mismo. Todos los terapeutas tienen su propio estilo
y puede que sea difícil no quedarse fijado en una determinada actitud o en
un único modelo en vez de mantenerse curioso, abierto, flexible y creativo. El
ser desafiado por colegas en un espacio seguro puede facilitar un enfoque de
apertura mental hacia nuestro trabajo.
• Fase 4. Regresar al propósito. Una vez se ha mentalizado activamente el
momento y (esperamos) se ha ayudado al terapeuta a recuperar su posición
mentalizadora, es importante volver a la tarea que se había fijado al principio
del diálogo de supervisión, de modo que se pueda utilizar la mentalización
activa para ayudar a abordar los asuntos en cuestión. De este modo, se
refleja el propio proceso terapéutico, en el cual la mejora de la mentalización
no es un fin en sí mismo sino una herramienta que puede ayudarnos a
desarrollar enfoques más creativos y flexibles frente a los desafíos a los que
nos enfrentamos para que seamos capaces de manejarlos mejor.

Cuando pensamos en nuestra propia comprensión del proceso psicoterapéutico

en el que nos implicamos, tenemos en cuenta que nuestras propias experiencias
y nuestras vidas influyen en el modo en que vemos, entendemos y
reaccionamos ante todo aquello que nos encontramos. Tenemos nuestra propia
manera de ver e interpretar las cosas que nos rodean, dependiendo de nuestra
cultura y nuestras historias. También tenemos nuestras propias historias
somáticas con sensibilidades particulares que se actualizan en las relaciones con
los demás. Por lo general, resulta difícil poner esas sutilezas en palabras. La
utilización de material grabado en video, muchas veces, puede revelar esas
interacciones así como otras dinámicas implícitas, fuera de la consciencia
explícita del terapeuta. Por esta razón, en las supervisiones recomendamos
ardientemente trabajar con material grabado, al menos ocasionalmente, para
poder reflexionar sobre procesos importantes que, de otro modo, podrían
pasarnos desapercibidos.
También hemos comprobado la utilidad de organizar el horario de las sesiones,
a ser posible, para que el terapeuta tenga la posibilidad de sentarse después de
la sesión y tomarse un tiempo para reflexionar sobre los pensamientos y
sentimientos del momento. Merece la pena ir más allá de las anotaciones
escritas como resumen para el expediente y reflexionar sobre las propias
emociones y experiencias corporales. Con frecuencia, hay mucha información
“escondida” en la interacción o sentida por el terapeuta que podría servir para

129
revelar la naturaleza de la relación con el niño y los padres. Por ejemplo, el
terapeuta puede percibir que, de repente, se siente adormecido durante una
sesión, sin una razón aparente o se siente enfadado por algo que dice uno de
los padres cuando no había una razón lógica para sentirse de ese modo.
Percibirlo y, luego, reflexionar sobre ese contenido emocional o experiencias
corporales (lo que se podría llamar “contratransferencia corporal”) puede, a
veces, arrojar luz sobre un elemento importante de la interacción que, en su
momento, podría no ser mentalizada completamente.

Conclusión
En este capítulo hemos descrito el enfoque terapéutico de la MBT-C en función
de cuatro elementos clave: la presencia terapéutica del terapeuta MBT-C; un
interés por la mente, no solo por la conducta; curiosidad y actitud de no-saber;
y monitorización de los malentendidos. Algunos elementos de este enfoque
pueden ser compartidos por otros enfoques; por ejemplo, hay un solapamiento
significativo con la Psicoterapia Diádica del Desarrollo (Hughes, 2004) en cuanto
a la importancia del juego, la aceptación, curiosidad y empatía. Lo más
específico de la posición mentalizadora, afirmaríamos, es el enfoque concreto
sobre la curiosidad del terapeuta por entender los estados intencionales.
Como complemento a esto, Allen, Fonagy y Bateman (2008, p. 166)
mencionan varias cosas que ayudan a entender lo que no son características de
la actitud terapéutica de mentalización:

• esforzarse en ser inteligente, brillante o intuitivo;

• ofrecer explicaciones prolijas y complicadas;
• elaborar respuestas sesudas cuando uno, en realidad, no sabe la respuesta;
• suponer que uno sabe lo que está pensando el otro;
• mantener unos pensamientos rígidos y
• centrarse solo en comportamientos y acciones en lugar de hacerlo en los
estados intencionales que subyacen a esos comportamientos.

Todas esas son formas no mentalizadoras, como se expuso en el capítulo 2.

Uno se puede dar cuenta de que esas son cosas en las han incurrido, de vez en
cuando, los terapeutas en algunos de los ejemplos expuestos en este capítulo.
Eso es así porque todos nosotros –pacientes o padres, terapeutas o niños–
perdemos nuestra capacidad de mentalización en determinados momentos,

130
generalmente, porque estamos ansiosos, bajo presión o en un estado elevado
de activación. Todo esto resulta normal y forma parte inevitable del trabajo
clínico. Pero el terapeuta que practica la mentalización se esfuerza por darse
cuenta de los momentos en que está operando desde esa actitud no
mentalizadora y (si es posible) intenta ser consciente de esos fallos para dar los
pasos necesarios para recuperar la posición mentalizadora. A veces, podemos
ser capaces de conseguirlo por nosotros mismos pero, por lo general, la
supervisión desempeña una parte esencial, sobre todo en el contexto de una
relación segura que pueda ayudar a regular los niveles propios de activación
emocional.
Como encontrar, perder y restablecer una posición mentalizadora es tan
esencial en trabajo clínico, nosotros sostenemos que la actitud es el fundamento
de todo el trabajo terapéutico en MBT-C. Mentalizar de forma continua puede
parecer una tarea desalentadora para un terapeuta, por eso es importante
subrayar que no es esa la cuestión, ni es tampoco posible. Nadie puede
mantener una posición mentalizadora todo el rato. En capítulos posteriores,
comentamos algunas formas de que el terapeuta puede restablecer la capacidad
de mentalización. Pero, por ahora, terminamos este capítulo con cuatro puntos a
recordar cuando la mentalización parezca difícil:

Tú puedes mejorar la mentalización de los demás practicándola sobre ti

mismo.
Cuando eres consciente de alguna intervención no-mentalizadora, estás
mentalizando.
Los momentos en que se detiene la mentalización (en ti o en el niño o el
padre) son posibilidades para hacer cambios y oportunidades de aprender.
Lo mismo que reconocemos que el niño desarrolla una capacidad de
mentalización en el contexto de las relaciones, también podemos, como
terapeutas, utilizar la supervisión como una forma de aprendizaje relacional
para ayudarnos a mantener encaminada la mentalización.

131
 5
El proceso de evaluación en la MBT-C
de tiempo limitado

En este capítulo describimos un abordaje clínico de la evaluación, la

formulación y la identificación de un objetivo terapéutico y metas de tratamiento
en el contexto del tratamiento basado en mentalización de tiempo limitado para
niños (MBT-C). Este paso es necesario para identificar niños que tienen más
probabilidad de beneficiarse de este enfoque y también para desarrollar una
formulación clara que pueda ayudar a la familia a pensar sobre, y a entender, el
problema así como en su relación con la terapia que se ofrece. Ser claro y
realista sobre el objetivo y metas es un comienzo importante para trabajar de
modo colaborativo con niños y familias y proporciona una oportunidad de
estimular el proceso de mentalización. Se destaca, específicamente, la
evaluación de la capacidad de mentalización tanto de los padres como del niño y
se formula la relación que guarda todo ello con los problemas actuales del niño.
Para proporcionar una idea clara de cómo se relacionan las distintas fases de
evaluación, presentamos la evaluación de un niño, John y de sus padres de
acogida.

Estructra del proceso de evaluación

Existen diversas maneras de iniciar una evaluación en MBT-C de tiempo
limitado y es importante que el terapeuta se muestre flexible respecto a su
respuesta frente a cualquier petición de ayuda. Normalmente, la fase de
evaluación comenzará con una sesión de familia, ofrecida conjuntamente por un
terapeuta para el niño y un terapeuta para los padres (cuando se trabaje
conjuntamente), seguida de dos o tres sesiones individuales con el niño y,
paralelamente, con los padres. Tras esas reuniones por separado, terapeutas,
niño y padres se reúnen de nuevo en una sesión de revisión y retroalimentación
en la que se puede comentar el resultado de la evaluación así como la decisión

132
respecto a la continuación o no con la MBT-C de tiempo limitado (véase la tabla
5.1 que viene a continuación). Puede ser necesario combinar la evaluación con
otras valoraciones psiquiátricas o educativas o coordinarse con agencias
externas que desempeñan un papel importante en la vida del niño.
Una reunión conjunta con los padres y el niño comunica varios principios
importantes de la MBT-C al comienzo del tratamiento:

• la MBT-C no opera con el supuesto de que los problemas están, simplemente

“dentro” del niño,
• los problemas de una persona, por lo general, están integrados en las
relaciones importantes, y
• la solución de problemas, por lo general, implica trabajo por parte de toda la
familia.

Algunas veces, será necesario modificar este formato. Por ejemplo, a los
padres les puede parecer que algo está contribuyendo a los problemas del niño
(p. e., un conflicto entre los padres, los problemas mentales de uno de los
padres) pero son justificadamente reacios a comentarlo delante del niño.
Sea cual sea el formato específico, el propósito general de la evaluación en
MBT-C de tiempo limitado es desarrollar un perfil de mentalización del niño y de
los padres o de la familia y explorar qué relaciones puede tener este con los
problemas que han llevado al niño a tratamiento. Si, al final de la evaluación, se
le va a ofrecer al niño MBT-C, el proceso de evaluación se suele utilizar también
para ayudar a alcanzar un objetivo consensuado para el trabajo y las metas
establecidas (véase el documento 5.1). Además, el proceso de evaluación, en sí
mismo, puede ser terapéutico al ofrecer a los terapeutas oportunidades para
evaluar la capacidad del niño y la familia para utilizar esta manera particular de
trabajar.

Documento 5.1. Esquema de Evaluación en MBT-C

• Encuentro inicial con el niño y la familia o cuidadores

Los terapeutas (cuando trabajan en pareja) se reunirán conjuntamente con
el niño y los padres para saber más sobre lo que los llevó a terapia y cómo
ve el problema cada persona. En esta sesión, los terapeutas hacen una
evaluación inicial del perfil de mentalización de la familia y se hacen una
idea de las interacciones dentro de la familia.

133
 • Dos o tres reuniones con los padres o cuidadores
Cuando trabajan dos terapeutas, esas sesiones tienen lugar con el
terapeuta de los padres, simultáneamente a las reuniones de evaluación del
niño. Proporcionan la oportunidad de establecer una alianza terapéutica con
los padres y, nuevamente, de entender mejor su punto de vista sobre el
niño y los problemas presentes. Durante estas sesiones el terapeuta
formula una evaluación inicial del funcionamiento reflexivo de los padres
(puntos fuertes y débiles) y de cómo eso se puede relacionar con los
problemas actuales.
• Dos o tres sesiones con el niño
Cuando se trabaja con dos terapeutas, el terapeuta del niño se reúne con
este para establecer una alianza terapéutica y conseguir entender mejor el
punto de vista del niño. El terapeuta formula una evaluación inicial de la
capacidad de mentalización del niño (puntos fuertes y débiles) y de cómo
eso se puede relacionar con los problemas actuales.
• Sesión de feedback y revisión
En esta reunión conjunta con los dos terapeutas, los padres y el niño, el
grupo revisa cómo ha ido la evaluación. Los terapeutas comparten sus
formulaciones con la familia. Sobre esta base, se toma una decisión
conjunta sobre continuar o no con la MBT-C de tiempo limitado y, en caso
afirmativo, se acuerda la formulación del caso y las metas de tratamiento.

Primer encuentro con el niño y la familia

Para la sesión inicial, John (8 años) viene con sus padres de acogida, el Sr. y
la Sra. F. John ha sido remitido al servicio por sus estallidos de agresividad y
un trauma del apego y es la primera vez que acude a la clínica. Las dos
terapeutas que van a trabajar con la familia se encuentran con ellos en la
sala de espera y los acompañan a la consulta. Les explican brevemente
cómo será la primera reunión. La terapeuta que va a estar con los padres de
acogida dice que ha oído decir a la trabajadora social que estaba preocupada
por los estallidos que ha tenido John últimamente. Pero antes de preguntar
más sobre eso, se pregunta si podrían presentarse ellos mismo. Los padres
asienten y la terapeuta añade que ella lo suele hacer de una forma un poco
extraña: Le gustaría que cada uno escogiera un animal de juguete de una
cesta del centro de la habitación, que piense que podría representar a cada
una de las personas presentes. ¿Estarían de acuerdo en hacerlo así? Los

134
 padres asienten con una mezcla de curiosidad y algo de aprensión en su
cara.
Cuando se les pide que elijan un animal por cada persona, John empieza
por escoger un chimpancé para sí mismo. La terapeuta siente curiosidad por
esa elección y mira a su alrededor para ver si alguien tiene alguna idea sobre
la elección. La señora F piensa que lo ha elegido porque, a veces, puede ser
muy descarado, como un mono. John y su padre de acogida se ríen ante
eso, como reconociéndolo. Cuando la terapeuta lo comprueba con John, él
asiente pero añade que los chimpancés también tienen dientes afilados. La
terapeuta se pregunta en voz alta por qué eso puede ser tan importante
para John, y el padre de acogida de John dice que, a veces, los chimpancés
tienen que protegerse cuando las cosas no parecen muy seguras. John mira
a su padre de acogida atentamente y un poco pensativo y, luego, dice que
quiere elegir el animal correspondiente a sus padres de acogida. Antes de
que lo haga, la terapeuta le indica a cada uno de los padres que adivinen
qué animal va a elegir John para ellos, pero que no lo digan en voz alta, de
momento. Cuando ya lo han hecho, John dice a cada uno que ha elegido un
gorila para su padre de acogida. La terapeuta le pregunta al Sr. F. si era ese
el animal que esperaba y él se ríe y dice que no, ¡que pensaba que iba a ser
un elefante! La terapeuta le pregunta si puede imaginarse por qué pudo
haber elegido John el gorila, señalando que chimpancés y gorilas son, todos
ellos, monos pero de diferentes familias. “Pertenecen a la familia de los
simios, se pertenecen unos a otros, pero también tienen su propia familia”,
dice John con mucho sentimiento. La Sra. F. responde de forma cálida y
genuina, poniendo su brazo en el hombro de John y añadiendo: “Igual que
nosotros”.

Al comienzo de la sesión inicial con la familia, las terapeutas le transmiten que

quieren entender, de verdad, lo que ha traído a la familia en busca de ayuda,
que les gustaría oír las opiniones y experiencias de cada uno y que los van a
escuchar de manera respetuosa y sin juzgarlos. Uno de los propósitos es
presentar a la familia algunos de los componentes del enfoque de mentalización,
explicándoles los elementos esenciales de la MBT-C y demostrándoles la actitud
mentalizadora desde el comienzo en la manera de interactuar de las terapeutas
con los miembros de la familia. A lo largo de la primera entrevista, las

135
terapeutas pretenden desarrollar un entendimiento común respecto a lo que ha
llevado al niño y a la familia a buscar ayuda, reflejando las distintas perspectivas
que puede tener cada miembro de la familia. A continuación, las terapeutas
relacionan eso con las esperanzas y expectativas de los miembros sobre la
terapia. Ver a toda la familia les permite también a las terapeutas observar algo
sobre la naturaleza de las relaciones de apego en la familia e identificar las
fortalezas y debilidades de la capacidad de mentalización de la familia
conjuntamente así como identificar las áreas en las que la capacidad de
mentalización de la familia parece más vulnerable. Todo esto se utiliza para
tratar de desarrollar una formulación inicial sobre las relaciones entre las
fortalezas y debilidades de mentalización de la familia y las cuestiones que la
han llevado a solicitar ayuda.
Se pueden aprender muchas cosas escuchando lo que dice cada miembro de
la familia sobre los demás pero también se puede aprender observando los
patrones no verbales de relación entre los padres y el niño (Ensink, Leroux,
Normandin, Biberdzic y Fonagy, en prensa; Fonagy, 2015; Shai & Fonagy, 2014)
–lo que Stern (1985) llamaba “formas de estar juntos”–. Por ejemplo, lo que
hacen los padres en la interacción con sus hijos, su disponibilidad emocional y
su disposición a escuchar e imaginar la experiencia interna de su hijo es tan
importante, si no más, que la capacidad de los padres para describir al niño en
una entrevista. Es importante observar esos patrones no verbales de
conocimiento relacional implícito (Lyon-Ruth et al., 1998) en la reunión inicial
con la familia.
La primera sesión tiene, por lo general, un carácter bastante estructurado,
basado en las ideas desarrolladas en el contexto de la MBT basada en terapia
sistémica y familiar (Asen & Fonagy, 2012a; Keaveny et al., 2012) y puede
incluir los siguientes elementos:

• presentaciones familiares;
• determinar cómo percibe cada miembro los problemas que los han llevado a
buscar terapia y lo que han intentado hasta el momento para abordar esos
problemas; una actividad o juego familiar; y
• comprobación y revisión de la sesión y posterior explicación de lo que vendrá
a continuación.
Presentaciones familiares
Primero, se invita a cada miembro de la familia a presentar a uno de los otros

136
y se le pide que diga algo sobre él o ella como persona (p. e., qué les gusta, el
tipo de persona que son). El hecho de empezar de ese modo, en vez de entrar
directamente en los motivos por los que se trae el niño, ayuda a evitar centrarse
demasiado pronto en el niño y sus problemas. Brinda también la oportunidad –
de un modo lúdico– de descubrir algo sobe las relaciones familiares y presenta,
desde el primer momento, la idea de que los terapeutas están interesados en
diversas perspectivas: verse a uno mismo desde fuera y a los demás desde
dentro. Mientras escuchan las presentaciones, los terapeutas pueden tener
varias cuestiones en mente porque eso les va a ayudar a evaluar la capacidad
de mentalización de la familia:

• ¿Son capaces los miembros de la familia de describirse unos a otros en

términos de cualidades personales, estados mentales y modo de relacionarse,
o son sus descripciones más concretas, centradas, principalmente, en el
comportamiento?
• ¿Cuál es la naturaleza emocional de las descripciones: son negativas, muy
idealizadas o matizadas?
• ¿Cómo responden los miembros de la familia a la descripción que hacen los
otros de ellos?

Después (o, a veces, en vez de) esas presentaciones verbales, los terapeutas,
a veces, piden a los miembros de la familia que elijan un animal para cada uno
de los demás e invitan a un diálogo sobre esas elecciones, buscando información
más implícita sobre el modo en que los miembros de la familia se ven unos a
otros y a sí mismos (Muller & Midgley, 2015). Como en el ejemplo de John y sus
padres de acogida, a veces, esas presentaciones tienen una naturaleza lúdica,
sorprendiéndose los miembros de la familia a sí mismos (y unos a otros) por la
manera de ser presentados o por la imagen que tienen de ellos los demás. Esto
puede servir para no enfatizar demasiado “el problema” y presentar el valor de
ver la perspectiva de los demás.
Investigar el problema
Una vez que todo el mundo ha sido presentado (incluidos los terapeutas a los
que se les puede pedir que se presenten mutuamente), se pregunta a los
miembros de la familia sobre lo que les trae en busca de ayuda y se les da la
oportunidad de expresar sus propias ideas sobre el problema que los ha llevado
a la terapia. Desde el comienzo, se establece como punto central que distintas

137
personas pueden tener perspectivas diferentes y que los terapeutas no están
interesados en determinar quién tiene razón o está equivocado sino, más bien,
en percibir cómo se ven las cosas desde la posición de cada uno. Las áreas a
explorar pueden incluir (Asen & Fonagy, 2012a):

• Centrarse en el contexto y el historial de dificultades: la naturaleza y

desarrollo de los problemas, los contextos en los que aparecen; cómo ha
intentado la familia enfrentarse a los problemas y cómo han tratado de
entenderlos; los efectos sobre la familia y otras personas y el historial de
tratamientos y búsqueda de ayuda previos.
• Explorar las diferencias: averiguar si los miembros de la familia podrían tener
ideas distintas sobre las dificultades o distintas maneras de entender lo que
las ha provocado.

Muchas veces, con los niños pequeños, los padres hablan de los problemas del
niño y a los niños les resulta difícil hablar de sus propios problemas. Sin
embargo, también se les pide que den su opinión porque, a menudo,
sorprenden a sus padres mostrando que tienen su propia visión sobre los temas
que los han llevado a terapia. El propósito es conseguir un cuadro preciso de los
problemas actuales del niño, cuándo y en qué contexto empezaron a
desarrollarse, cuándo los manifiesta actualmente y qué ocurre, y las ideas que
cada uno tiene sobre el significado o la historia de los problemas. Aunque los
problemas de los niños se traten como un asunto importante, también
intentamos ver las dificultades del niño desde una perspectiva interpersonal y
sistémica y destacar la naturaleza interpersonal de la terapia, explicando que
habrá que hacer un esfuerzo para encontrar una manera de abordar juntos los
problemas.
Una actividad o juego familiar
Cuando resulte apropiado, la primera sesión puede incluir un juego familiar o
una tarea estructurada, dando a los terapeutas la oportunidad de ver cómo
interaccionan los miembros de la familia unos con otros cuando llevan a cabo
una tarea compartida. Los terapeutas pueden proponer esto explicando que a
algunas familias les resulta fácil hablar de las fortalezas y dificultades que tienen
y a otras familias les resulta más fácil mostrarlo realizando algo todos juntos, así
que siempre procuramos combinar el hablar y el hacer cosas juntos. La actividad
propuesta puede ser una tarea de interacción como “el garabato” (Ensink,
Leroux et al., en prensa; Winnicot, 1996), en la que padre e hijo elaboran juntos

138
una historia completando cada uno los garabatos del otro. Un garabato es un
trazo o el comienzo de un dibujo comenzado por una persona, que completa la
otra persona y lo convierte en un dibujo completo. Brinda la oportunidad de
observar si los padres manifiestan interés por la experiencia del niño, si pueden
imaginar el mundo interno del niño y si son receptivos a su comunicación
afectiva y pueden elaborar y construir con él una historia que capte algo que
tenga relevancia personal para el niño. Se podría decir que se trata de una
prueba de la capacidad de los padres para imaginar la experiencia del niño,
darle significado y convertir algo que, en principio, no es más que un garabato,
en una historia significativa con el niño. Como alternativa, los terapeutas pueden
sugerir una tarea relativamente libre, como dibujar o crear algo a partir de
arcilla o bloques, por ejemplo, pidiendo a la familia que construyan la casa de
sus sueños o un zoo.
Una razón para hacer esto es ver cómo se relacionan los miembros de la
familia unos con otros en una situación de juego –la manera de hacerlo es tan
importante (si no más) que lo que realmente elaboren–. En algunas familias,
especialmente en las que las interacciones iniciales han resultado bastante
caóticas o en las que hay falta de espontaneidad, el terapeuta puede sentir que
la familia necesita más estructuración para que la tarea o el juego sea una
buena experiencia para todos. Los terapeutas pueden, entonces, elegir una
tarea más estructurada, como pedir a la familia que construyan una torre de
bloques.
Cuando el niño y la familia estén de acuerdo y no les suponga demasiada
ansiedad, puede ser conveniente pedir permiso para grabar la tarea o el juego
de la familia. Para ello se puede explicar que, durante otro encuentro posterior
con los padres, se verá el video conjuntamente para procurar entender la
comunicación y las relaciones dentro de la familia.
Comprobación y explicación de lo que vendrá a continuación
Por lo general, la primera sesión termina con la comprobación por parte de los
terapeutas de cómo ha experimentado cada persona la reunión. Los terapeutas
también pueden compartir con la familia lo que sienten que han oído,
comprobar si han entendido lo que la familia intentó transmitir o si pasaron por
alto alguna cosa importante. Los terapeutas comentarán con la familia si quieren
continuar con la explicación del proceso de evaluación. Eso es también una
oportunidad de explicar algo sobre lo que se entiende por tratamiento basado
en la mentalización y lo que puede venir a continuación.

139
 El modo de explicar el concepto de mentalización va a depender de la edad y
el nivel de comprensión del niño (y los padres) y hay distintas opiniones
respecto a la utilidad o necesidad de utilizar el término mentalización con niños
o familias. Si el terapeuta decide hacerlo, siempre hay el riesgo de volverse un
tanto abstracto o de utilizar demasiadas palabras. Nuestra experiencia es que
resulta mejor si la explicación del término se puede relacionar con algo que haya
tenido lugar en la consulta, de forma conjunta, con una historia de la propia vida
o con algo que es probable que conozcan el niño y su familia (si el niño la ha
visto, la película Del revés, de Pixar films, puede ser una buena forma de hablar
de mentalización). Cada persona tiene su propio estilo, pero puede ser
conveniente empezar diciendo algo como lo siguiente:

En nuestras reuniones, puede que, a veces, me oigas emplear una palabra

extraña: mentalizar. Es una palabra que, a veces, utilizo para tratar de
observar algo que podría serte realmente provechoso para resolver los temas
que te han traído a terapia. Mentalizar consiste en intentar interesarse por lo
que podría estar pasando en la mente de la gente cuando dice o hace algo.
Por ejemplo, ahora, estoy hablando pero tú podrías estar pensando, “¿Por
qué que me está diciendo esto?”. Eso es mentalizar, porque estás intentando
imaginarte qué intención hay detrás de lo que estoy diciendo. Si captas por
qué te estoy diciendo esto, las cosas pueden tener mucho más sentido. Pero
cuando no podemos hacerlo, o si lo interpretamos mal, puede dar lugar a
todo tipo de problemas.

En este punto (si los ojos no se le han quedado en blanco), puede ser muy
conveniente relacionar esta explicación con algo que haya ocurrido en la
consulta o, a falta de eso, contar una historia de la propia experiencia. La
historia puede referirse a lo útil que puede ser mentalizar, por ejemplo,
diciéndole a un niño,

Como hoy, ¿recuerdas cuando tu padre te dijo: “debe haber sido realmente
duro cuando te dejamos solo” y yo me di cuenta de que tenías lágrimas en
los ojos y tú le diste un abrazo fuerte? Ahí, tu padre mentalizó bien: estaba
pensando cómo te sentirías tú en aquel momento, cuando te quedaste solo
en el hospital y supongo que eso hizo que te sintieras bien en el momento
en que dijo eso.

140
 O, a veces, puede referirse a lo que ocurre cuando la mentalización se hace
mal y por qué puede ser conveniente arreglarla. Por ejemplo, se le podría decir
al niño,

¿Te acuerdas cómo me dijiste hoy lo enfadado que estabas con tu padre
porque pensabas que te había traído aquí como castigo por portarte mal? ¿Y
que te pusiste enfurruñado y, entonces, él se enfadó contigo? Pero cuando
empezamos a hablar de eso, tu padre te explicó que la razón principal de
traerte hoy aquí era porque estaba preocupado por ti. Luego, cuando lo
entendiste, creo que cambiaste tu manera de sentirte, ¿no es así? ¡Esa es la
fuerza de la mentalización!

Una vez que has explicado, por encima, lo que es la mentalización y de qué
manera se puede relacionar con los temas por los cuales se busca ayuda, es el
momento de decidir si continuar o no con la evaluación. A veces, una familia
puede querer volver a casa para pensárselo antes de tomar una decisión sobre
si seguir o no adelante. Generalmente, en esta fase, se ha alcanzado un nivel
suficiente de confianza para que el niño esté conforme con reunirse con uno de
los terapeutas en la siguiente sesión y para que los padres se sientan cómodos
con ello. Si no es así, entonces se puede adaptar la estructura de la evaluación;
lo que importa no es seguir un procedimiento exacto sino, más bien, tener
presente los propósitos de la evaluación de MBT-C y decidir la mejor forma de
conseguirlo en cada caso.
También es conveniente contactar con profesores u otras personas del colegio
para escuchar sus pensamientos y observaciones sobre el niño. Los niños, a
veces, sobre todo los que han sufrido un trauma o trastornos de apego, se
comportan de manera distinta en el colegio y en casa; como resultado, lo más
probable es que provoquen reacciones distintas que pueden ayudar a orientar la
evaluación (Muller, Gerits, & Siecker, 2012).

Reuniones de evaluación con el niño

La evaluación del niño, generalmente, se lleva a cabo a lo largo de dos o tres
sesiones. El propósito de estas reuniones es desarrollar un perfil del
funcionamiento y habilidades del niño, de su personalidad y de la forma de
relacionarse y entender cómo la capacidad de mentalización del niño puede
estar relacionada con sus actuales problemas y dificultades. Además, el

141
terapeuta prestará atención a las áreas en las que la mentalización del niño
podría estar poco desarrollada o a las situaciones en las que su capacidad de
mentalización se haya deteriorado. El propósito de estas sesiones de evaluación
no es solo proporcionar información al terapeuta sino también crear una relación
y una alianza terapéutica con el niño. Más que seguir una fórmula
predeterminada, el terapeuta pone en juego su propia creatividad y
conocimiento clínico para encontrar la manera de atraer al niño mediante la
selección de actividades que faciliten la participación lúdica y la oportunidad de
mentalizar sobre sí mismo y los demás.
El terapeuta puede decidir utilizar tanto actividades estructuradas como el
juego libre. Las tareas más estructuradas iniciadas por el terapeuta brindarán
información sobre la capacidad del niño para aceptar límites y seguir
instrucciones; el juego libre proporcionará información sobre la capacidad del
niño para manejarse en ausencia de estructuras, tomar iniciativas y utilizar su
fantasía. El juego libre también proporciona la oportunidad de observar si el niño
es capaz de representar y desarrollar narrativas lúdicas con un comienzo, un
desarrollo y un final (Kemberg, Chazan, & Normandin, 1998; Tessier, Normadin,
Ensink, & Fonagy, 2016), así como identificar las representaciones traumáticas
(Chazan, Kuchirko, Beebe, & Sossin, 2016) o si hay una inhibición para el juego
en la que esté interrumpida la capacidad de representación.
Se pueden incorporar tareas proyectivas en algunas evaluaciones, por ejemplo
pidiendo al niño que cuente una historia utilizando dibujos, como las que se
emplean en el Test de Apercepción Temática (Murray, 1943) o el Narrative Story
Stems (Hodges, Steele, Hillman, Henderson, & Kaniuk, 2003). También puede
ser conveniente utilizar dibujos, ya sea pidiendo al niño que dibuje distintas
emociones o bien proporcionándole dibujos ya terminados. De acuerdo con el
enfoque MBT, durante estas sesiones, el terapeuta utiliza su juicio clínico para
responder de manera activa e implicarse en el juego si se considera
conveniente.
Durante las sesiones individuales, el terapeuta puede expresar curiosidad
sobre la idea que tiene el niño acerca del motivo de haber acudido a consulta o
si puede expresar algunos de sus problemas utilizando sus propias palabras. El
que los niños puedan expresar sus propios problemas en pocas palabras, hace
que sea mucho más fácil encontrar el objetivo adecuado en MBT-C. Los niños
pueden decir algo así como, “estoy siempre ansioso” o “no tengo amigos; nadie
quiere jugar conmigo”, indicando que consideran que hay un problema y que

142
tienen una idea de cuál es. Al final de la fase de evaluación, el terapeuta y el
niño serán capaces de alcanzar y, de ese modo, articular, una formulación del
caso para la terapia.
Además de comprender el problema, el terapeuta también debería de tratar de
buscar la “chispa vital” del niño (Winnicot, 1971b) –algo semejante a una
fortaleza o una pequeña llama ardiendo que podría ayudar en la terapia–. Puede
ser algo que al niño le guste hacer, en lo que sea bueno o por lo que manifieste
curiosidad. Esta chispa vital puede ayudar como un punto de referencia que
retomar para mantener la motivación cuando surjan momentos difíciles en la
terapia.

Evaluar el control de la atención o la autorregulación básica del niño

Durante su primera sesión individual de evaluación, John tiene un rango de
atención limitado que depende de su propia motivación. Por ejemplo, cuando
es él el que elige una actividad, puede empezar a jugar y continuar durante
un tiempo pero, por lo general, pierde pronto la concentración, volviéndose
incapaz de terminar sus actividades. Pero le resulta más difícil todavía
centrarse en las actividades que le sugiere su terapeuta y se distrae con
facilidad. Ignora a la terapeuta cuando esta le pide que haga algo de forma
parecida a lo que ella ha oído que puede resultar problemático en el colegio
y en casa, sin que John escuche las instrucciones.
A veces, durante la sesión, la terapeuta siente que John parece no
escuchar, ya sea entrado en un estado disociado o, sencillamente,
desconectándose. Pronto se hace evidente que John tiene poca capacidad de
regular los impulsos. También es hipervigilante en su manera de reaccionar,
con mucha sensibilidad, a los sonidos. La terapeuta observa que John
escucha a los que están hablando en la sala contigua y que se distrae
enseguida con el sonido de las puertas que se cierran a lo lejos. Además,
una y otra vez, se altera con temas caóticos y emociones que le surgen de
dentro –sin que tengan que ver ni se expresen en el juego pero que,
realmente, interrumpen el juego–. Puede estar jugando tranquilamente
cuando de pronto, se produce un gran estrépito, los objetos vuelan por la
habitación, las cosas se rompen y él, realmente, parece no tener idea de lo
que está pasando ni la sensación de ser capaz de controlarlo. En esas
situaciones resulta difícil establecer contacto con John y los intentos de

143
 preguntarle qué está pasando no dan resultado. La terapeuta es consciente
de que eso mismo ocurre en el colegio, donde John tiene estallidos violentos
repentinos (como percibe el personal). Pero, después, no puede hablar de
ello.
Respecto a sus capacidades motrices finas, la terapeuta observa que John
agarra adecuadamente las ceras de color y que, en realidad, tiene una
adecuada coordinación fina cuando colorea y dibuja. Sin embargo, no es
capaz de escribir la letra “J” de “John” e invierte la dirección del gancho de la
parte inferior de la letra.

Realizar una evaluación de la capacidad básica de control de la atención y de

la autorregulación es una parte importante de la MBT-C. Cuando ha habido un
buen comienzo en la fase más temprana de la vida, los niños desarrollan un
sentido de su cuerpo y de su piel, en el que su piel es el límite natural del
cuerpo, favoreciendo el sentido de un mundo interno y un mundo externo
(Stern, 1992). Ser sostenido y abrazado y recibir atenciones físicas es una parte
esencial de las interacciones padres-hijos pero se piensa que también subyace al
sentimiento de sentirse cómodo en el propio cuerpo y en la propia piel. El primer
sentido del self cristaliza en torno a experiencias de estimulación sensorial, como
tocar y ser tocado, escuchar, ver, oler y gustar (Stern, 1985) y forma el núcleo
afectivo del self (Panksepp & Biven, 2012). Esto contribuye a un sentido del self
corporal y a cómo se siente uno consigo mismo (Ensink, Berthelot, Biberdzic, &
Normandin, 2016). Además, la imitación ayuda al niño a prestar atención a lo
que siente por dentro. Sin embargo, algunos niños que han experimentado un
abandono temprano, como John, no están acostumbrados a tener una
curiosidad o una consciencia dirigida a lo que su cuerpo les dice. Esos niños
pueden tener umbrales de dolor elevados (p. e., beben chocolate caliente sin
darse cuenta de que se están quemando) o una percepción reducida de las
señales corporales (p. e., tienen dificultades para reconocer cuándo tienen
hambre o cuando necesitan ir al baño; Skårderud & Fonagy, 2012).
Cuando los niños crecen en circunstancias difíciles (p. e., en un orfanato, con
un padre con problemas psiquiátricos) y han tenido poca ayuda para desarrollar
la capacidad de expresar en palabras sus sentimientos, sobre todo los
sentimientos dolorosos y las emociones difíciles, con frecuencia, expresan los
sentimientos físicamente y los manifiestan a través de su cuerpo. Por ejemplo,
una institucionalización prolongada presenta una serie de riesgos asociados a

144
una deprivación temprana severa y a una estimulación reducida que ha marcado
efectos negativos en el desarrollo sensorial, cognitivo y lingüístico (Johnson,
2000, 2002). Esos niños se pueden excitar con facilidad y ser hipervigilantes, lo
que hace que sea más difícil la regulación de su atención y emociones. Parecen
estar más atentos a las señales del mundo exterior. Por consiguiente, el
terapeuta procura buscar una reactividad atípica al sonido, la luz, el tacto, la
temperatura, así como a problemas para moverse en el espacio, habilidades de
motricidad gruesa y fina. Al llegar la edad escolar, la mayoría de los niños han
conseguido desarrollar una forma de atender solo a la información importante y
de ser capaces de cortar las distracciones del entorno, sencillamente, no
haciéndoles caso. Por eso, es clínicamente significativo cuando un niño parece
ser hipersensible y distraerse con todo lo que le rodea. La capacidad de
controlar los impulsos internos constituye un apoyo básico para la mentalización
explícita porque tiene que haber espacio para mentalizar en lugar de esa
inmersión continua en la acción física (Zevalkink, Verheugt-Pleiter, & Fonagy,
2012). En otras palabras, un niño tiene que ser capaz de soportar un
sentimiento sin una acción inmediata para ser capaz de mentalizar de forma
explícita.
Al explorar la capacidad básica de control de la atención y la autorregulación
básica de un niño, el terapeuta tiene en mente una serie de cuestiones:

• ¿Puede el niño concentrar su atención?

• ¿Puede el niño escuchar a los demás y escucharte a ti?
• ¿”Vive el niño en su propio cuerpo”?
• ¿El niño tiene una capacidad normal de regulación sensomotriz respecto al
sonido, la luz, el tacto, la temperatura, el movimiento en el espacio, y las
habilidades de motricidad fina y gruesa?
• ¿El niño es hipervigilante?
Evaluar la regulación emocional del niño
En la sesión de evaluación, John y la terapeuta están trabajando con arcilla y
el león de arcilla de John está pegado a la mesa. Cuando intenta sacar el
león de la mesa, este se rompe; la cara de John se pone roja y el niño suelta
unas palabrotas. A pesar de su frustración, muestra que tiene un cierto
control interno y que, también, es capaz de aceptar límites. Muestra que le
gusta jugar con agua durante el moldeado con arcilla, pero evita hacerlo de

145
 forma inmediata y aguarda a que la terapeuta le indique que siga adelante,
buscando el contacto ocular y pidiendo antes aprobación, de ese modo.
Cuando John está afectado emocionalmente por un tema, la terapeuta
observa que al niño le resulta difícil decir por qué eso le afecta o qué le está
pasando por dentro. En vez de eso, John lo manifiesta haciendo alguna otra
cosa, levantándose o poniéndose a hablar de cualquier otro tema. Cuando la
terapeuta le subraya su conducta diciéndole que le podría resultar doloroso
no saber a dónde pertenece, él no muestra ninguna reacción. Cuando el niño
ve una concha en la esquina de la mesa, dice, de pasada, que esa debe ser
una concha traviesa por haber sido puesta en la esquina. Cuando la
terapeuta le pregunta si, a veces, él tiene que quedarse en una esquina
porque ha sido travieso, John asiente con tristeza.

Durante este breve intercambio, John muestra una gama de emociones:

frustración, tristeza, placer por lo que está haciendo. Puede expresar esos
sentimientos, se mantiene en contacto con su terapeuta y no parece desbordado
por ninguno de los sentimientos. Es capaz de regular algunas emociones por sí
mismo –por ejemplo, poniéndose en pie cuando se siente frustrado y diciendo
que quiere hacer otra cosa–. Sin embargo, parece incapaz de identificar y
verbalizar sus sentimientos respecto a sus relaciones con las figuras centrales de
su vida. En esas relaciones, John expresa sus sentimientos mediante conductas
más que con palabras y parece incapaz de expresar con palabras lo que siente
internamente mientras permanece en contacto con la terapeuta. La terapeuta
percibe que, en comparación con las primeras sesiones de John, ella empieza a
sentir que todo está a punto para iniciar la MBT-C tan pronto como John, sus
padres de acogida y las terapeutas se pongan de acuerdo en el objetivo.
Otros niños tienen más problemas para expresarse. El terapeuta, entonces,
puede buscar otros medios de conseguir información sobre el mundo emocional
del niño. Una forma podría ser leer con el niño un libro ilustrado en el que se
describa todo tipo de sentimientos y preguntarle si puede reconocer cómo se
sienten el oso, el pez o el niño del libro. Tal vez la parte más importante, con
todo, sea observar al niño mientras está jugando y formularse una serie de
preguntas para tener alguna indicación sobre su capacidad de regulación
afectiva:

• ¿Qué emociones manifiesta el niño en el juego o en el contacto?

146
 • ¿Es capaz el niño de jugar o de utilizar la fantasía y se conecta eso con las
emociones del niño?
• ¿Qué emociones reconoce o conoce el niño?
• ¿Qué emociones parece que le resultan difíciles de expresar?
• ¿Cómo maneja el niño las emociones difíciles en la sesión?
• ¿Cuáles son los antecedentes de la conducta problemática o los
antecedentes de las emociones difíciles durante la sesión?
• ¿El niño acepta límites?
• ¿El niño pide o acepta ayuda?
• ¿El niño puede ser consolado cuando está molesto o puede aceptar
observaciones positivas?
Capacidad explícita de mentalización y dónde falla la mentalización
Durante la sesión de evaluación, John quiere volver a jugar con arcilla.
Empieza a hacer una taza en forma de corazón para el cumpleaños de su
madre, diciendo que la quiere mucho. Luego, quiere hacer una taza de Pato
Donald para su hermanito (que vive con su madre biológica) pero, mientras
trabaja en ello, empieza a pensar que la taza en forma de corazón podría
servir para todo el mundo. Mirando la arcilla que queda, a John se le ocurre
la idea, espontáneamente, de que le gustaría una taza para él. Quiere hacer
la taza del Pato Donald para él y no para su hermano.
La terapeuta piensa para sí que, a John le resulta difícil que su hermano
viva con su madre biológica y que, probablemente, siente celos por ello.
John le dice que la taza que está haciendo para sí tiene que ser muy
resistente. Refuerza bien el borde la taza. “Tiene que poder contener agua;
eso es muy importante”, le dice a la terapeuta.
La terapeuta se pregunta en voz alta si John también quiere hacerse
fuerte, no estar enfadado todo el rato, ser capaz de contener sus
sentimientos. John asiente con la cabeza y dice que le preocupa que sus
padres de acogida no quieran seguir con él si está todo el tiempo enfadado.
La terapeuta no está muy segura de que ese comentario sea “auténtico”
porque John lo formula como si fueran palabras que alguien le ha dicho a él
y que él solo está repitiendo. Sin embargo, también podría ser que el niño
eliminara el sentimiento de esas palabras porque, realmente, tiene miedo de

147
 enfrentarse con las emociones que le provoca el miedo a perder a sus
padres de acogida.

Para detectar las capacidades de mentalización explícita de un niño y sus

representaciones durante la fase de evaluación, el terapeuta observa si el niño
es capaz de pensar en términos de estado mental cuando se describe a sí
mismo y a los demás. El terapeuta también debería estar atento respecto a si el
niño muestra señales de cualquier tipo de representación estable de sí mismo y
de los demás. Cuando sea posible, la Entrevista de Apego del Niño (Child
Attachment Interview, CAI) (Shmueli-Goetz, Target, Fonagy, & Datta, 2008) se
puede utilizar y evaluar junto con la Escala de Funcionamiento Reflexivo para
Niños y Adolescentes (CRFS) (Ensink, Normandin, et al., 2015; Ensink, Target,
Oandasan, & Duval, 2015) porque eso brinda la oportunidad de obtener
información sobre representaciones de sí mismo y de los demás así como de
capacidades de mentalización. Como regla general, los niños en la infancia
intermedia, deberían tener cierta capacidad de pensar en sí mismos y en los
demás en términos de estados mentales más que solo en términos
conductuales. Si son capaces de pensar en términos de estados mentales, se
pueden abordar más fácilmente los problemas en ámbitos concretos mediante
un tratamiento a corto plazo puesto que poseen ya algunas de las herramientas
que se van a necesitar para ello. Cuando el tiempo y los recursos sean limitados,
apoyándose en preguntas de la Entrevista de Apego del Niño, el terapeuta les
puede pedir a los niños tres palabras que los describan y a ellos y a sus
relaciones con figuras de apego y, después, pedirles ejemplos e cada adjetivo
(p. e., “has dicho ‘enfadado’; ¿puedes decirme un momento en el que estuvieras
enfadado?”). El terapeuta intenta comprobar si el niño tiene capacidad para
mentalizar explícitamente o si solo es capaz de pensar en términos de
comportamiento. Un aspecto de esto es si el niño es capaz de utilizar
identificaciones básicas de estados mentales o tiene una capacidad más
desarrollada de pensar en términos de estados mentales y relacionar conductas
con sentimientos subyacentes y con otros estados mentales (Ensink, Target et
a., 2015; Vrouva, Target, & Ensink, 2012).
El terapeuta también es sensible a los contextos en los que falla la
mentalización porque, entonces, el terapeuta puede intentar ayudar al niño a
que se haga consciente de ello y desarrollar estrategias específicas de
mentalización para esos contextos. Pensando en John, es evidente que él tiene
el potencial de mentalizar, como se evidencia en su juego y en la historia de los

148
gorilas y los chimpancés, pero todavía no tiene un uso espontáneo del lenguaje
de los estados mentales para comunicar cómo se siente y hablar sobre sus
problemas y dificultades como podría hacerlo otro niño de 8 años. La terapeuta
tiene la sensación de que se podría conseguir y desarrollar con algunos
andamiajes y que, trabajando con John, este podría desarrollar, de forma
relativamente fácil, determinadas competencias para denominar sus
sentimientos así como un lenguaje sobre estados mentales. La terapeuta
considera también las representaciones que los niños pueden hacer de sí
mismos y de sus padres. Por ejemplo, si John tuviera una representación
demasiado negativa de sí mismo, podría estar preocupado porque los niños, en
el contexto de un desarrollo normal, suelen tener representaciones muy
positivas de sí mismos (Target, Fonagy, & Shmueli-Goetz, 2003). Además, si los
padres están representados de manera demasiado idealizada o muy
fragmentada y polarizada, con uno de los padres idealizado y el otro descrito en
términos muy negativos, esto podría ser causa de preocupación y es tenido en
cuenta por el terapeuta.
En el cuadro anterior, John era capaz de utilizar arcilla para crear una
determinada representación de sí mismo y de los demás y, por tanto, muestra
cierta capacidad de mentalización. Sin embargo, parece que esta capacidad
puede desconectarse cuando se activa su sistema de apego, por ejemplo, en el
momento en que la terapeuta le pregunta por su preocupación respecto a la
posibilidad de que no pudiera continuar con sus padres de acogida si se enfada.
Aunque John podría parecer estar mentalizando aquí, cuando habla de su
preocupación, la cualidad emocional de sus palabras puede indicar que está
operando en modo simulado –es decir, las palabras no están realmente
conectadas con un nivel más profundo de realidad emocional–. También podría
indicar a la terapeuta que John siente miedo de no ser capaz de controlar su
enfado, de modo que podría sentir que va a fallar; esto lo pone ansioso y él
quiere evitar hablar del tema. Al mismo tiempo, intenta utilizar palabras pero se
desconecta de sus sentimientos cuando lo hace porque le resultan demasiado
abrumadores. Una manera que tiene la terapeuta de John de darse cuenta de
esto es advirtiendo que se encuentra, ella misma, bastante desconectada
cuando John habla de su preocupación respecto a que sus padres de acogida no
quieran seguir con él, lo cual no es la manera habitual que tiene ella de
responder cuando un niño habla de un tema con tanta carga emocional. La
terapeuta se pregunta si esto se podría deber a que John no suena sincero del
todo –como si el chico estuviera pronunciando las palabras pero sin sentirse

149
implicado emocionalmente–. Con el tiempo, la terapeuta puede ser capaz de
ayudar con esto explicando que da miedo pensar que lo puedan rechazar a uno
y perder la familia a la que se le está tomando cariño debido a algo que no sabe
cómo controlar, como es la ira.
La tabla 5.1 ofrece una descripción de una gama de conductas infantiles que
podría observar un terapeuta durante una evaluación, así como algunas de las
respuestas emocionales típicas que pueden observar en sí mismos los
terapeutas, y sugiere cómo eso se relaciona con los distintos modos de pre-
mentalización que fueron descritos con mayor detalle en el capítulo 2.

Tabla 5.1. Modos de pensamiento de pre-mentalización

Modo de pre- En el niño se podría En nosotros mismos
mentalización ver… reconocemos…
Equivalencia psíquica El juego, por lo Sentirse perdido o confuso.
(pensamiento de general, es caótico y Notar una tendencia a
dentro afuera) destructivo. establecer límites.
El niño actúa como si
lo supiera todo con
certeza
Modo simulado (“el El juego del niño tiene Sentirse aburrido, empezar a
elefante en la un carácter rígido o operar en modo piloto
habitación”) monótono. automático.
El niño no está en Sentirse desconectado o no
contacto con los implicado.
sentimientos. Darse cuenta de que la mente
Afectividad divaga o que hay que alejar
incongruente o baja. sentimientos extraños.
Modo teleológico El niño demanda una Un deseo intenso de hacer algo.
(pensamiento de solución inmediata. Sentirse controlado o bajo una
solución rápida) El niño demanda que fuerte presión.
uno tiene que hacer Empezar a dar consejos
algo ¡AHORA! prácticos u ofrecer estrategias
de afrontamiento.

Reuniones de evaluación con los padres

Una semana después de la reunión inicial con John y sus padres de acogida,
una de las terapeutas se reúne con el Sr. y la Sra. F a solas. Empiezan por
reflexionar cómo ha transcurrido el encuentro de la semana anterior y si los

150
padres de acogida han notado alguna reacción en John desde entonces.
A continuación, la terapeuta explica que en esta reunión ella quiere
conocerlos como padres de acogida de John y averiguar más sobre el modo
en que se ven las cosas desde su perspectiva. También les comenta la
actividad conjunta con toda la familia que filmaron en la sesión anterior y les
dice que tratarán de dedicarle un tiempo para repasarla en esta o en la
próxima reunión.
Inmediatamente, el Sr. y la Sra. F. empiezan a hablar de la importancia de
una comida saludable. Después de que John haya visitado a su madre
recientemente, les ha contado cosas sobre las golosinas y aperitivos que
había comido. Al volver con su familia de acogida, había tenido problemas
con la comida normal, lo que enfadó mucho a los padres de acogida porque
el niño no dejaba de hablar de todo lo que había comido cuando estuvo con
su madre. Ellos intentaron explicarle que la comida que le había dado su
madre no era sana y que la comida de casa, sí que lo era y le dijeron que no
comiera demasiadas golosinas cuando fuera a visitar a su madre debido a
sus problemas de sobrepeso. Pero, una vez que hicieron esto, explicaron a la
terapeuta que John había dejado de hablarles sobre lo que comía cuando
visitaba a su madre, aunque ellos suponían que, seguramente, seguía
tomando muchas golosinas. La Sra. F. habla de su frustración por esto y dice
que no puede entender por qué John no escucha sus consejos. “Es casi
como si lo hiciera a intención, para molestarnos”, dice. La terapeuta escucha
y muestra empatía con su frustración. Luego, dice que parece que el comer
sano es algo realmente importante para ellos. Tras una exploración
posterior, queda claro que la Sra. F. tuvo problemas de sobrepeso cuando
niña y está preocupada de que acosen a John lo mismo que hicieron con
ella. Su voz se vuelve más suave cuando recuerda sus propias experiencias.
En ese punto, la terapeuta los invita a considerar si las razones de John
para comer comida basura podrían ser las mismas o diferentes de la madre
de acogida cuando era niña. El Sr. y la Sra. F. empiezan a pensar en cómo,
para John, lo que come podría ser una cuestión de dilucidar hacia qué
“padres” es leal. Al sentir simpatía por su situación, piensan si no deberían
dejar de hablarle de comida insana y, en cambio, reaccionar positivamente a
su forma de hablar y responder a su alegría por el contacto con su madre. La

151
 terapeuta les pregunta cómo piensan que sería eso para John. El Sr. F
piensa que podría mostrarse un poco receloso al principio y no estar seguro
de que ellos, realmente, fueran sinceros. Recuerda cómo solía decir John,
“¿De verdad? ¿Estás seguro?”, como si dudara de lo que le decían. Pero
creen que, si perseveran, John podría sentirse más seguro hablando con
ellos de lo que siente. Deciden intentar cambiar su estilo de hablar con John,
queriendo hacer notar, en cambio, que hay diferencias en la forma de hacer
las cosas en las dos familias pero que está bien disfrutar de esas diferencias.
La Sra. F. en particular, reconoce que no va a ser fácil para ella pero que eso
es más problema suyo que de John.

Las dos o tres sesiones con los padres o cuidadores suelen tener lugar
mientras el niño es visto por otro terapeuta y, en estas sesiones, el terapeuta
intenta hacer una evaluación de los problemas por los que la familia ha buscado
apoyo así como de las capacidades y dificultades de mentalización de los padres
o cuidadores (Muller & Bakker, 2009; Muller & ten Kate, 2008). Con eso, nos
referimos a su capacidad de pensar en los niños como personas distintas, con
sus propias mentes, y de ver el comportamiento de los niños (y el suyo propio,
como padres) en términos de estados mentales intencionales (Slade, 2007).
Durante las sesiones iniciales, el terapeuta busca observar y escuchar el modo
en que los padres piensan, dirigen y tratan de entender y explicar el
comportamiento y los estados emocionales del niño. El terapeuta también
debería interesarse por las propias reacciones emocionales de los padres y su
capacidad para reflexionar sobre ellas. En función de una evaluación inicial, el
terapeuta puede, entonces, definir dónde entrevistarse mejor con los padres en
términos de sus capacidades de funcionamiento reflexivo actuales.
Hay varios instrumentos estructurados y fiables para evaluar la capacidad de
mentalización de padres y cuidadores, como la Adult Attachment Interview
[Entrevista de Apego del Adulto] (George, Kaplan, & Main, 1996) y la Parent
Development Interview [Entrevista de Desarrollo para Padres] (Slade, Aber,
Bresgi, Berger, & Kaplan, 2004). Sin embargo, cuando no hay tiempo ni recursos
para utilizar esas entrevistas estructuradas, algunas preguntas que forman parte
de esos formatos de entrevista pueden, de todas maneras, resultar útiles en la
clínica. Por ejemplo, en la reunión de evaluación con los padres, el terapeuta
puede decir, “¿Pueden elegir tres adjetivos que sientan que reflejan las
relaciones entre ustedes y su hijo?”, o bien, “Díganme algún momento de la

152
semana pasada, o la anterior, en que se hayan sentido enfadados como padres.
¿Qué tipo de situaciones hacen que se sientan así? ¿Cómo manejan sus
sentimientos de enfado?”. Cuando resulte apropiado, el terapeuta también
podría preguntar, “¿Cómo creen que afecta la experiencia de la manera en que
han sido criados ustedes mismos a su experiencia de ser padres, ahora?”. Esta
última pregunta ayuda al terapeuta a identificar posibles “fantasmas en la
habitación de los niños” (Fraiberg, Adelson, & Shapiro 1975) o “ángeles en la
habitación de los niños” (Lieberman, Padrón, Van Hom, & Harris, 2005); es
decir, experiencias traumáticas o positivas de la propia historia de los padres
que pueden influir en la manera de relacionarse con su hijo. Para aquellos
padres que hayan sufrido abuso y abandono infantil, ser capaces de mentalizar
sobre aquellas experiencias y el efecto que han tenido en su propio desarrollo y
en su estilo parental parece ser especialmente importante en términos de
resultados con los niños y funcionamiento de la relación (Ensink, Berthelot,
Bernazzani, Normandin, & Fonagy, 2014). A veces, como es el caso de la madre
de acogida de John, estos temas pueden surgir de manera espontánea; pero si
no es así, hay veces en que conviene preguntar explícitamente sobre ellos,
dejando bien claro que eso es importante en relación a los temas que han
llevado al niño a terapia.
Como en todos los aspectos de la MBT-C, la terapeuta procura utilizar todos
los elementos de la posición mentalizadora, incluyendo empatía, curiosidad e
interés por las diferentes perspectivas. Cuando la madre adoptiva de John
hablaba de su frustración acerca de que John ni escuchara sus consejos sobre
comida saludable, la terapeuta no la cuestionó sobre eso y evitó centrarse en la
conducta en sí o en si tenía o no razón. Cuando la terapeuta mostró empatía
con la frustración de la madre de acogida, pareció que esta se sintió más segura
para hablar sobre su propia experiencia de niña. Su voz más suave era una
indicación para la terapeuta de que la capacidad de mentalización de la madre
estaba más sintonizada porque el nivel de activación había disminuido. En ese
punto, la terapeuta empezó a formular algunas preguntas que invitaban a una
mentalización explícita: ¿Cómo se imaginaban que reaccionaría John cuando le
preguntaran lo que había comido con su madre? ¿De qué manera las razones de
John para comer comida basura podrían ser parecidas, o diferentes, a las de la
madre de acogida cuando era una niña? Al hacer estas preguntas, la terapeuta
estaba animando a la madre de acogida a adoptar una actitud indagadora sobre
la mente de John y sus experiencias. Por ejemplo, los padres de acogida de
John fueron capaces de imaginarse que cuando hablaran de comida, John,

153
podría sentirse como si tuviera que decir qué padres prefería. Pero la palabra
podría era lo importante –ellos no manifestaron una certeza absoluta al
respecto, aunque visto desde esa perspectiva, les ayudó a entender mejor la
forma en que John se comportaba con ellos algunas veces–. Aspectos como esta
capacidad de mantener una postura de incertidumbre “segura” y ser consciente
de la opacidad de la mente son indicadores útiles de la capacidad de los padres
para ser reflexivos y mantener una posición de “tener en mente a la mente”
(Meins et al., 2003), aún frente a la conducta problemática del niño. Asen y
Fonagy (2012b) sugerían que los terapeutas se formularan las siguientes
preguntas como parte de una “lista de comprobación de mentalización para
padres”:

• ¿Siente uno de los padres la urgencia de hablar por el otro padre o por el
hijo en la sesión de familia?
• ¿Se refieren los padres a sus propios pensamientos y sentimientos?
• ¿Se refieren los padres a los sentimientos o pensamientos de otros
miembros de la familia?
• ¿Tienen en cuenta los padres el punto de vista de los demás?
• ¿Los padres dicen a veces: “podría estar equivocado, pero creo que…”
(opacidad)?
• ¿Suelen emplear los padres término de todo-o-nada, o blanco-o-negro, tales
como siempre o nunca?
• ¿Son lúdicos los padres? ¿Echan mano del sentido del humor?
• ¿Hay sentimientos o pensamientos especiales que parezcan ser evitados en
la conversación o que suelan llevar a un empeoramiento?
• Cuando los padres hablan de su conducta ¿a veces, la relacionan con las
intenciones?

Dependiendo de sus propias historias, los padres pueden variar mucho en su

capacidad de mentalizar la experiencia del niño o puede que lo hagan en
algunas áreas pero pueden ser vulnerables a fallos de mentalización en otras.
Por ejemplo, un padre puede mostrar la capacidad de mentalizar explícitamente
en el aquí y ahora, en respuesta a las preguntas del terapeuta, o de reflexionar
sobre la propia historia a medida que la cuenta. La capacidad de modular,
tolerar y denominar las emociones así como de empatizar con las experiencias
del niño se basa en la capacidad de reflexionar sobre las propias experiencias;

154
así, si las emociones son familiares y conocidas por el padre, probablemente,
pueda reconocerlas y responder de una manera coherente organizada y
significativa.
Los padres con sus propias historias de apego inseguro pueden tener más
dificultades para simbolizar las experiencias y dar sentido a la comunicación de
sus hijos porque las emociones del niño también se pueden desregular con
facilidad. Para ayudar mejor a los padres que tienen su propio historial de
traumas infantiles, se debería prestar especial atención para entender cuándo se
rompe la mentalización y qué situaciones son especialmente difíciles, incluso
aunque tengan un buen funcionamiento reflexivo en general. Para los padres
que no han desarrollado completamente la función reflexiva y no pueden ver
más allá del comportamiento de su hijo, el terapeuta debe observar las
estrategias de regulación de desarrollo inapropiadas, impredecibles o las que
sean caóticas y contradictorias.
En esta reunión de evaluación con los padres de acogida de John, resultó
evidente que fueron capaces de utilizar el espacio brindado por la terapeuta
para explorar las experiencias de John y para separar sus propias necesidades y
deseos de los del niño. Al hacer eso, fueron capaces de pensar en la mejor
manera de ofrecerle una sensación de protección y seguridad. En cuanto a eso,
su capacidad de mentalización era básicamente buena pero, como para todos
nosotros, había algunas áreas y contextos en lo que eran vulnerables a los fallos
de mentalización. En esos puntos, la Sra. F. parecía operar más en un modo de
equivalencia psíquica –es decir, estar segura de que lo que estaba en su mente
(sobre John) era el modo que en que eran las cosas en realidad, en el mundo
exterior–. Cuando la terapeuta lo reconoció y le ofreció empatía en lugar de
confrontación, enseguida revivió su capacidad de ser curiosa sobre la
experiencia de John y de imaginar las cosas desde la perspectiva del niño.
No siempre ocurre así con las familias que buscan ayuda. Como señalan
Fonagy y Campbell (2015), el cambio terapéutico para un niño concreto “solo
puede ser apoyado… si el paciente es capaz de utilizar e, incluso, cambiar su
entorno social de modo que le permita seguir relajando la hipervigilancia
epistémica para favorecer sus fortalezas mentales” (p. 245). Sin embargo,
cuando no hay un refugio seguro en casa, antes de pensar en el tratamiento del
niño podría ser necesaria una intervención para sacarlo de la situación
amenazadora o bien apoyar el funcionamiento de la familia.

155
Recoger impresiones para una formulación del caso
En la sesión final de evaluación, las terapeutas les dan las gracias a John y a
sus padres de acogida por acudir y les preguntan acerca de sus
pensamientos y sentimientos sobre el proceso hasta el momento. Todos
coinciden en que no ha sido lo que esperaban y, cuando las terapeutas les
preguntan qué esperaban, ellos dicen que pensaban que la terapeuta sería
como una doctora, ¡diciéndoles lo que estaba bien y mal! La terapeuta del
niño les dice que ha pensado mucho en todo lo que ellos le han presentado y
que ha elaborado una pequeña historia que le gustaría compartir con ellos.
John se muestra encantado con eso y se recuesta contra el cuerpo de su
madre de acogida, como si esperara oír un cuento de antes de dormirse.
La terapeuta, entonces, empieza: “Había una vez un pequeño chimpancé.
Durante un tiempo vivió con su madre, en un grupo, pero tuvo que dejarla
cuando todavía era muy pequeño porque ella no podía seguir cuidándolo.
Fue triste, porque el chimpancé no había aprendido todas las palabras y
rituales que se utilizan en una familia chimpancé. Después de viajar de un
lado para otro y de estar en diferentes lugares, el chimpancé llegó a una
familia gorila. Aquello se parecía algo a un hogar pero, a veces, él se sentía
fuera de lugar y estaba preocupado por si la familia de gorilas le iría a
permitir que se quedara. Muchas veces, le faltaban las palabras para
describir lo que pensaba o sentía. A veces, se sentía muy solo porque echaba
de menos a su madre y porque había vivido tanto tiempo con otros, que se
sentía un intruso. A veces, cuando se sentía solo, se enfadaba, porque eso le
ayudaba a sentirse un poco más grande. Con la familia gorila, casi siempre
se sentía como en casa pero, a veces, no resultaba así. Al fin y al cabo, él
era un chimpancé. Así que decidió que quería encontrar sus propias palabras
y rituales para hacerse más fuerte y no enfadarse tanto nunca más y decidió
que quería vivir con los gorilas y visitar a la familia chimpancé de vez en
cuando. Los gorilas querían al pequeño chimpancé y estaban deseando
aprender más de lo que es ser un chimpancé” (Figura 5.1).
Al terminar la historia, los padres de acogida de John se vuelven a mirarlo
y él les sonríe. Señalando esa situación, la terapeuta se preguntó si la Sra. F.
querría decirle a John lo que tenía en su mente en aquel mismo momento.
Ella replicó: “solo que nos preocupamos mucho por él y que sé que es un

156
 muchacho adorable –¡aunque, a veces, nos vuelve locos!”. Esto llevó a la
terapeuta y a la familia a pensar de nuevo en sus planes y todos estuvieron
de acuerdo en que John debía empezar un bloque de 12 sesiones de MBT-C
y que los padres de acogida también acudirían, aunque ellos preferían acudir
cada quince días en lugar de semanalmente.

Figura 5.1. Las figuras de animales que utilizó John para representar a
su familia. © 2017 Nicole Muller.

La sesión final en la fase de evaluación, normalmente, tiene lugar con los

padres y el niño conjuntamente y es una oportunidad para que el terapeuta
comparta lo que piensa de modo que pueda ser entendido por los padres y el
niño. Esta formulación compartida incluye,

• algunas ideas sobre las fortalezas de mentalización del niño y de la familia,

• algunas de las áreas en las que la mentalización está menos desarrollada o
en las que podría fallar,
• unas ideas provisionales sobre cómo se relacionan los dos primeros puntos

157
 con los temas que han traído a la familia en busca de ayuda, y
• una recomendación sobre si sería adecuada una terapia MBT-C de tiempo
limitado para abordar esos temas.

Cuando se elabora un perfil de mentalización, puede ser conveniente

preguntarse: “¿Hasta dónde es capaz de mentalizar esta persona cuando está
en su situación óptima y cuándo es eso?”, y “¿Hasta qué punto le resulta difícil a
esta persona mentalizar cuando esta falla y cuándo tienden a ocurrir esos
fallos?”. Teniendo esto presente, los problemas de mentalización se pueden
situar en un abanico que abarque desde un grado de mentalización poco
desarrollada en uno de los extremos a fallos de mentalización específicos o
temporales en el otro.
El desarrollo y construcción de una formulación compartida, tal como fue
elaborado por Rossouw (2012) en el contexto de la MBT con adolescentes que
se autolesionan, parece ser especialmente útil. Rossouw señalaba que el
propósito de una formulación es “explicar los problemas actuales en términos de
mentalización y relacionales… [y] también presentar a los jóvenes y a sus
familias una imagen de sí mismos que les lleve a sentirse comprendidos” (p.
137). El valor de una formulación reside también en su capacidad de establecer
planes y dar un objetivo al trabajo, así como de relacionar la capacidad de
mentalizar con los problemas por los que la familia está buscando ayuda.
Compartir esas ideas con los niños y sus padres no siempre es fácil y es
importante evitar utilizar un lenguaje demasiado técnico. Una formulación del
caso puede venir dada en forma de historia, como demostró el ejemplo de John,
que contenga una metáfora que hable de las posibles características implícitas y
explícitas de los problemas, pero también puede ser, sencillamente, una frase o
dos.
En el caso de John, la evaluación del terapeuta indicaba que sus padres de
acogida tenían una buena capacidad para ver a John como un chico con
pensamientos y sentimientos, lo que podía ayudarlos a explicar su conducta.
Aunque había áreas en las que podía fallar su capacidad de mentalización,
posiblemente, debido a temas derivados de sus propias historias (p. e., la
respuesta de la madre adoptiva de John ante su dejadez respecto a su dieta y a
engordar), fueron capaces de utilizar el espacio terapéutico proporcionado en la
evaluación para reflexionar sobre sus propios estados mentales y, de ese modo,
separar lo que pertenecía a John y lo que les correspondía a ellos. Al hacerlo así,
fueron capaces de considerar de otra manera el conflicto de lealtades de John y,

158
en consonancia, modificar su forma de responder a la conducta del niño.
Asimismo, en sus reuniones de evaluación individual, cuando las circunstancias
eran adecuadas, John demostraba una capacidad de regular tanto su atención
como sus afectos. Por ejemplo, a lo largo de las tres sesiones, mostró cierta
capacidad de regular sus emociones y de utilizar la relación terapéutica para
apoyar este esfuerzo. También mostró cierta evidencia de tener capacidad de
poder utilizar la mentalización para dar sentido a su propia conducta y a las
reacciones de los demás y fue capaz de implicarse en un juego simbólico
sencillo, aunque las narrativas del juego no estuvieron bien elaboradas, y de
utilizar la metáfora del chimpancé y los gorilas. Sin embargo, también era
evidente que la capacidad de mentalización de John estaba poco desarrollada en
varias áreas: Utilizaba poca mentalización explícita en sus descripciones de sí
mismo y de sus relaciones significativas. Además, incluso las habilidades que
tenía se venían abajo fácilmente cuando John sentía ansiedad o miedo. Parecía
probable que la vulnerabilidad de John a esas alteraciones estuviera, en parte,
relacionada con su historia temprana, cuando puede que no hubiera
experimentado el tipo de respuesta sensible al malestar, con la mente “en
mente” y una especularización marcada del afecto, asociada al desarrollo de la
autorregulación de las emociones (Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt,
1991; Slade, 2005).
Dadas sus diversas familias de acogida, puede que John haya tenido pocas
experiencias de unos padres y cuidadores reflexivos que vieran más allá de su
comportamiento para imaginar lo que comunicaba sobre su experiencia interna.
Puede que haya tenido poco apoyo para articular sus sentimientos y
preocupaciones y desarrollar estrategias de autorregulación. En resumen, John
habría tenido pocas oportunidades de experimentar en su mente el tipo de
interés benigno que puede facilitar el desarrollo de la mentalización respecto al
self y a los otros (Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016). Relacionando
esto con su remisión, los informes de agresividad y aislamiento social de John se
pueden entender como una consecuencia de su vulnerabilidad y se determinó
que una intervención MBT-C de tiempo limitado, junto con un trabajo paralelo
con sus padres adoptivos, podía ayudarlo a empezar a fortalecer esas
capacidades en el contexto de una relación terapéutica en la que fuera capaz de
recuperar, poco a poco, un sentido de confianza epistémica.

Utilizar una formulación del caso

159
 El objetivo debería ser fácil de captar por el niño y los padres. Los temas
centrales, generalmente, se relacionan con la autoestima, regulación,
autonomía, dependencia y fuerzas del desarrollo. La formulación del caso
intenta ser exploratoria o reguladora de emociones y expuesta de una manera
desenfadada, incluso lúdica. La formulación del caso no es lo mismo que el
enunciado del problema en el sentido de que se refiere al trabajo que se puede
hacer en la terapia, destacando la esperanza, la curiosidad y los recursos
(Haugvik & Johns, 2008; Rfed Hansen, 2012). El terapeuta puede decidir
formular el objetivo mediante una frase corta o como una historia. Cuando se
formula un objetivo más limitado, el terapeuta necesita explicar más
ampliamente su idea, mientras que una historia puede incluir más elementos de
las dinámicas observadas en la evaluación por lo que esta forma resulta más
explicativa en sí misma.
Compartir la formulación del caso con la familia es una de las partes más
importantes de la evaluación; concluye la fase de evaluación y presenta el
tratamiento. Al presentar la posible formulación del caso es conveniente explicar
la idea que hay detrás de esa sugerencia, modelando, así, cómo se puede tener
a alguien en la mente, reflexionar sobre esa persona y pensar en ella desde
distintas perspectivas. Por ejemplo,

Hemos pensado mucho en ti y en cuál podría ser un objetivo adecuado. Yo

pensé en el modo en que nos dijiste… y le di muchas vueltas a…

Al formular un objetivo, hay que evitar algunas trampas de objetivo. El

propósito del objetivo es estimular la curiosidad y la mentalización. Sin embargo,
algunas formulaciones pueden tener el efecto opuesto. Al contrario que otros
muchos modelos, un objetivo en MBT-C no tiene que estar bien operativizado ni
ser fácil de medir –de hecho, es preferible que no lo sea–. La razón de esto es
que queremos evitar cualquier objetivo que sea fácil de fallar (p. e., “pelear
menos en casa”, “atreverse a ser más valiente”) porque esos están basados en
logros o en reducción de conductas no deseables o de síntomas (p. e.,
“preocuparse menos”). En contraste, el objetivo tiende más a estimular la
reflexión y la curiosidad. Como lo que buscamos es atender más a los procesos
internos que a los comportamientos, el objetivo tiene que estar formulado con
ese espíritu.
Al pensar en John, su terapeuta sugirió que una posible formulación del caso
podría ser: “¿Qué necesita un pequeño chimpancé para ser feliz en una familia

160
de gorilas?”. A veces, la formulación del caso propuesta no le parece bien al
niño o a la familia. Es importante presentar el objetivo, simplemente, como una
opción que se puede negociar, transmitiendo el mensaje de que uno no tiene,
necesariamente, la razón, que no es el experto, y que los demás lo pueden
corregir o ayudarle a identificar otro objetivo. A veces, puede ser necesario
volver al diseño inicial. Pensar conjuntamente cuál podría ser el objetivo puede
ser una tarea terapéutica.
Por ejemplo, al comentar la formulación del caso con los padres adoptivos, la
terapeuta de John observó que el objetivo que había propuesto se centraba más
en los cambios deseables en su comportamiento (y sentimientos) lo que, tal vez,
reflejara una presión para arreglar los problemas de conducta de John. Tal vez,
algo más tentativo como “conocer mejor a los chimpancés y a los gorilas” o
“averiguar lo que necesitan los chimpancés para estar satisfechos y felices”
habría favorecido un sentido de curiosidad e interés por los estados mentales y
su relación con su forma de sentirse y comportarse.

Establecer metas
Cada vez es más frecuente, al ofrecer terapia a niños, no solo utilizar medidas
estandarizadas previas y posteriores sino también utilizar metas de tratamiento
individualizadas, como el Goal Based Outcome Measures [Medidas de Resultados
Basados en Metas] descrito por Law y Wolpert (2014). Establecer una meta
concreta ayuda a los niños y a los padres a centrarse en un tema concreto en
medio de un mar de problemas. El avance hacia una meta específica es factible
y visible y puede brindar un sentido de muy necesaria motivación y de logro,
favoreciendo un cambio mayor. Pudiera parecer que el establecimiento de metas
contradice lo que se acaba de decir sobre la importancia de mantener un
objetivo de tratamiento que no esté orientado conductualmente. Sin embargo,
nuestra experiencia es que la utilización de metas y la formulación del caso
pueden ser perfectamente compatibles y contribuir ambas cosas a trabajar de
forma efectiva con MBT-C de tiempo limitado. Esta estrategia también permite al
niño y a la familia establecer metas que no estén tan fácilmente reflejadas en
medidas estandarizadas de resultados. Esas metas se pueden relacionar con
factores subyacentes, como desarrollar la confianza, la resiliencia y habilidades
de afrontamiento que aparecen con regularidad como objetivos importantes de
tratamiento cuando se invita a los niños y las familias a establecer sus propias
metas (Jacob, Edbrooke-Childs, Law, & Wolpert, 2015).

161
 El establecimiento de metas después de la evaluación inicial debería ser claro y
realista y facilitar el proceso continuo de evaluación. Cuando terapeutas y familia
acuerdan trabajar hacia esas metas compartidas, las posibilidades de alcanzarlas
son mayores y es probable que la familia esté más motivada para seguir el
tratamiento. Además, las metas específicas e individuales son de utilidad para
evaluar el tratamiento y el proceso, así como para tomar decisiones sobre
tratamientos adicionales. Las metas fijadas no se convierten, necesariamente en
el objetivo de trabajo en las sesiones pero se pueden utilizar como indicadores
importantes de que la terapia esté teniendo una repercusión significativa tanto
sobre el niño como sobre sus padres.
La MBT-C no se centra, principalmente, en los síntomas, aunque puede estar
centrada en el problema pero, más bien, hace hincapié en la mejora de la
mentalización y la regulación emocional y esto orienta el proceso del
establecimiento de metas. Al formular las metas, recomendamos hacerlo a nivel
relacional y regulatorio más que meramente conductual y sintomático. Por una
parte, si las metas fijadas son demasiado concretas, eso puede resultar
incongruente con el favorecimiento de la mentalización. Por otra parte, si las
metas son demasiado inespecíficas, será difícil valorar el progreso y seguirlo en
la medida de lo necesario y puede que a la familia no le resulte claro de qué
manera el trabajo de la terapia se aplica a los problemas que les han llevado, en
un primer momento, a buscar ayuda.
En la fase de evaluación, es importante dejar bastante tiempo para tener una
conversación en la que estén presentes el niño y los padres y que puedan hablar
sobre el motivo por el que han buscado terapia y qué es lo que esperan
conseguir acudiendo a tratamiento. Al niño le debería quedar claro que el
terapeuta conoce sus problemas concretos y que quiere tratar de ayudarlo. A la
hora de compartir la evaluación, el terapeuta procura compartir con la familia, a
un nivel que comprendan tanto el niño como los padres, algo de cómo
entienden ellos los problemas en términos de mentalización, problemas de
regulación y dinámicas familiares.
Cuando sea posible, animamos a emplear metas establecidas conjuntamente
por el niño, los padres y el terapeuta. Las investigaciones apuntan a que cuando
padres y niños establecen metas por separado, los padres tienden a centrarse
más en el control de problemas específicos mientras que los niños también
incluyen metas relacionadas con el desarrollo personal y la independencia (Jacob
et al., 2015). El proceso de acordar las metas conjuntamente invita al diálogo

162
sobre los diferentes puntos de vista que tiene cada persona y, así, puede
facilitar un proceso de mentalización en sí mismo en cuanto que el terapeuta y
los miembros de la familia tienen en cuenta el punto de vista de los demás al
tratar de alcanzar un conjunto de metas compartidas. Un acuerdo compartido
sobre las metas puede ir acompañado de una formulación del caso para la
terapia. Esas metas pueden, y deben, ser retomadas en las sesiones de revisión,
al final de la terapia y durante cualquier sesión de refuerzo. Nuestra experiencia
nos indica que el proceso de ponerse de acuerdo en las metas puede ser tan
importante como las propias metas y que tener este diálogo abierto ayuda a
reducir la probabilidad de abandono del tratamiento a la larga.

Conclusión
En este capítulo hemos expuesto el proceso de evaluación en MBT-C de
tiempo limitado. Siempre es importante llevar a cabo una evaluación global del
niño y de los padres para

• entender con claridad la naturaleza y severidad de los problemas, su

desarrollo así como los factores causales clave y los factores de
mantenimiento;
• considerar si la repercusión sobre el funcionamiento del niño se limita a un
área o es general, afectando a múltiples ámbitos;
• desarrollar una comprensión de las fortalezas y dificultades en la
mentalización del niño y de sus padres, y si los fallos de mentalización están
en la base de estos;
• considerar qué metas de tratamiento son realistas e identificar el tema
potencialmente más productivo o central para centrarse en él; y
• formarse una impresión sobre si el niño o los padres reconocen que hay un
problema, si están motivados a buscar formas nuevas de pensar y de actuar
en relación a ello y si parecen confiar en el terapeuta para, de ese modo,
poder desarrollar una buena alianza de trabajo.

En función de esto, el terapeuta que hace la evaluación puede decidir si es

adecuado ofrecer un marco basado en la terapia de mentalización de tiempo
limitado a partir del cual trabajar y, si es el caso, formular ideas sobre los
posibles objetivos de trabajo.

163
 6
Trabajo directo con niños en la MBT-C
de tiempo limitado

En este capítulo describimos las principales características del trabajo directo

con niños en el tratamiento basado en la mentalización aplicado a niños (MBT-C)
incluyendo algunas de las técnicas que se pueden utilizar en las sesiones con
niños. Como esperamos haber puesto de manifiesta a través del libro, las
técnicas en sí solamente son medios para un fin, no un fin en sí mismas. Su
eficacia depende de la naturaleza de la relación terapéutica que se haya
formado; de la capacidad de utilizar técnicas de una manera viva y adecuada, de
la sensibilidad hacia la “temperatura emocional” de la habitación y del nivel de
funcionamiento del niño. En el capítulo 4, describimos la posición mentalizadora
del terapeuta y el papel que desempeña en el conjunto del trabajo con MBT. Esa
es la base sobre la que se apoya el trabajo restante que podemos llevar a cabo.
En este capítulo, empezamos considerando el papel central del juego en la
MBT-C de tiempo limitado antes de continuar describiendo una variedad de
técnicas que los terapeutas pueden utilizar para apoyar los propósitos generales
del trabajo terapéutico. Todas las técnicas aquí descritas pueden ser usadas con
cualquier niño remitido a MBT-C de tiempo limitado, pero hemos intentado
describirlas siguiendo una línea evolutiva, empezando por las técnicas más
dirigidas a ayudar a los niños a establecer los “bloques de construcción” de la
capacidad de mentalización y continuando con las que se fijan más en el uso de
una mentalización explícita o que los terapeutas pueden utilizar cuando esta
capacidad se deteriora. Terminamos describiendo algunos enfoques técnicos en
MBT-C para trabajar con el trauma y, en particular, para ayudar a los niños a
desarrollar una narrativa coherente en torno a las experiencias traumáticas.

La MBT-C de tiempo limitada se centra en el juego

El juego proporciona un medio muy importante de explorar relaciones,

164
aprender sobre el mundo de los sentimientos y encontrar la propia voz
psicológica como niño. El juego es una forma de aprendizaje social porque todo
tipo de experiencias de la vida diaria se ensayan, se cambian, se completan y, a
través de este medio, se integran en el repertorio conductual de un niño.

• El juego regula los afectos negativos y disminuye el estrés;

• El juego ayuda a metabolizar los principales acontecimientos vitales;
• El juego integra la nueva información afectiva y cognitivamente;
• El juego ofrece un lugar para experimentar con nuevas conductas y nuevas
soluciones;
• El juego estimula el desarrollo de la empatía;
• El juego estimula el desarrollo de la mentalización (Tessier, Normandin,
Ensink & Fonagy, 2016).

Winnicott (1971a) hablaba de la necesidad que tiene el niño de experimentar

un espacio transicional. Este espacio es el que, metafóricamente, se crea en el
proceso a través del cual el niño descubre que está separado pero conectado,
tanto física como emocionalmente, de los padres. El juego es uno de los
terrenos más fértiles para que tenga lugar este proceso y esa es una de las
razones por las que el juego siempre ha sido un componente esencial de la
terapia infantil psicodinámica y de otras terapias basadas en el juego (Kegerreis
& Midgley, 2014). Como se apuntaba en un trabajo inicial sobre el desarrollo de
la capacidad de mentalización (Fonagy & Target, 1996b), cuando un niño juega,
está aprendiendo a separar lo que siente dentro y cómo eso se relaciona,
aunque está separado de él, con mundo exterior. Como señalaban Fonagy y
Target (1998), “la capacidad de adoptar una actitud lúdica puede ser un paso
decisivo en el desarrollo de la mentalización (p. 108). Sin embargo, un
ingrediente importante en este proceso es la disponibilidad de un adulto que
ayude al niño a dar sentido a la experiencia asegurando que el niño se sienta
seguro en el contexto de sus exploraciones y traduciendo, de vez en cuando, el
mundo de emociones dentro y fuera.
Cuando un niño está jugando, se puede utilizar una gama de intervenciones
con el propósito de aumentar la consciencia del niño de los estados mentales de
sí mismo y de los demás (Muñoz, Specht, Ensink, Normandin, & Midgley, 2016).
En el nivel más elemental, esto puede suponer, sencillamente, describir el
proceso de juego. El objetivo de esta técnica es aumentar la consciencia y dirigir
la atención del niño al modo en que juega durante la sesión de terapia. Esto

165
supone un proceso activo en el que el terapeuta resume e integra toda la
información presentada por el niño durante la sesión de juego (conductas,
afectividad, temas). A algunos niños, esto les puede ayudar a crear una
consciencia de sus propias acciones o, sencillamente, darles el sentido de que lo
que están haciendo puede ser visto y reflexionado por alguna otra persona, que
el terapeuta tiene curiosidad por lo que está haciendo. En el siguiente nivel, el
terapeuta puede etiquetar y describir las acciones del niño en término de
formulación mental. Esto se hace aclarando áreas potencialmente problemáticas
y ayuda a mentalizar el tipo de juego del niño sin sobrecargar la relación
emocional forzando al niño a hablar de situaciones dolorosas o estresantes de
las que puede que no esté listo para hablar.

Estimular el juego narrativo

Ruth, de doce años, es inhibida y pasiva; rara vez habla con el terapeuta. Se
sienta tranquilamente, mostrándose casi petrificada y parece incapaz de
expresar interés o de elegir algo que hacer. El terapeuta observa su
incomodidad pero decide no fijar su atención en eso; en su lugar, le presenta
a Ruth distintas formas de estar más activa y de superar su incomodidad. Le
pregunta si quiere jugar o si quiere hacer alguna cosa, añadiendo,
cuidadosamente, que parece que a ella le resulta difícil elegir.
Aunque Ruth casi solo contesta con los ojos, mostrando que entiende lo
que le dice el terapeuta o responde con un simple sí o no, esta vez dice,
tranquilamente, que le gustaría hacer algo. El terapeuta se siente
sorprendido y encantado pero se contiene para sintonizar con Ruth y no
abrumarla. El terapeuta cree que hacer algo es una tarea que la niña puede
realizar sola para afirmar su iniciativa; él tiene la sensación de que su papel
es observar la iniciativa de acción de la niña y que esa es la prioridad. Le
pregunta a Ruth si quiere dibujar o pintar o, tal vez, trabajar con arcilla. El
terapeuta cree que debería ofrecerle varias posibilidades para que Ruth
tenga la experiencia de decidir y trabajar con lo que mejor le resulte a ella,
pero no darle demasiadas opciones ya que eso podría agobiarla. Ruth
responde que quiere pintar. El terapeuta está satisfecho de oír lo que quiere
Ruth, manifestando que le gusta saber lo que le gusta a ella.
El terapeuta saca del armario el papel y los tubos de pintura, le pregunta a
Ruth si quiere ayuda para poner la pintura en la paleta. Ruth lo hace sola y

166
 el terapeuta comenta y afirma la destreza de la niña para distribuir las
porciones de pintura en la paleta por sí misma. Luego, Ruth se sitúa ante el
caballete, con un papel en blanco, y dice que no sabe lo que podría pintar. El
terapeuta, sin definirse, le pregunta qué es lo que se le viene a la mente.
Ruth dice que no sabe. El terapeuta es consciente de que ese es un
momento potencialmente importante en el que Ruth está intentando adquirir
la “autoría” de algo y siente aprensión de que pueda terminar en derrota y
fallo. Al mismo tiempo, se pregunta cómo puede ayudar y apoyar mejor a
Ruth y si se debería centrar simplemente en ayudarla a tolerar la ansiedad
por la búsqueda que ella quiere llevar a cabo y confiar en que surja algo. Se
pregunta a sí mismo si la debería ayudar de una forma más activa, como se
ayudaría a un niño pequeño, pero sin sabotear inadvertidamente ese
momento en el que podría surgir alguna cosa al tomar el control demasiado
pronto y, tal vez, comunicándole así a Ruth que no confía en su capacidad.
El terapeuta decide convertirlo en un juego de adivinanzas, diciendo que no
está seguro de lo que le podría gustar pintar a Ruth –¿Podría ser un árbol?
¿Su casa? ¿A ella misma llevando al perro de paseo?– A Ruth le gusta la
tercera idea y parece relajada. Mete el pincel en la pintura y empieza a dar
toques de pincel de una manera sorprendentemente confiada.

A veces, puede ser necesario que el terapeuta trate de estimular la narrativa

del juego haciendo preguntas con el propósito de entender la historia que está
contando el niño durante el juego. Esta técnica es el primer paso para
comprender el contexto de juego que está presentando el niño durante la sesión
y ayuda a que el terapeuta entienda lo que está pasando. Además, esta técnica
anima al niño a elaborar las historias presentadas durante el juego, mediante
una ligera curiosidad sobre el material mostrado, y pidiendo más detalles y
descripciones. Esa aclaración y exploración, como señalaban Bateman y Fonagy
(2012) no es solo para establecer hechos; más bien es para favorecer la
capacidad de jugar con ideas y perspectivas diferentes.
En la escena anterior, el terapeuta está intentando disponer el entorno
activamente para facilitar la iniciativa de Ruth, apoyarla y ayudarla a que se
sienta segura y libre para expresarse, cada vez más, ella misma. El terapeuta
intenta sacarla de su postura de pasividad y ayudarla a descubrir que puede ser
más activa –por ejemplo, decidiendo lo que quiere hacer– y, finalmente, a

167
adoptar también una postura activa en la relación expresando lo que quiere
hacer en vez de esperar, simplemente, y seguir las indicaciones de los demás. El
terapeuta piensa evolutivamente, consciente de cómo un padre puede apoyar la
iniciativa de un niño imaginando lo que podría ser apropiado y ofreciéndole al
niño opciones entre las que podría elegir. El terapeuta procura estar sintonizado
con las señales de iniciativa y de identidad de Ruth para, apoyarlas así como a
su creatividad pero tiene cuidado de no agobiar inadvertidamente a la niña para
que esta pueda sentir que el proceso le pertenece. Se guía por las reacciones de
Ruth para ajustar su reacción al nivel adecuado de intensidad, apoyando y
animando de ese modo a Ruth. El terapeuta intenta crear un espacio seguro y
una relación en la que Ruth experimente la intervención favorable del terapeuta
en su mundo interno. Al mismo tiempo, este también es capaz de esperar y
estar “al servicio” del emergente sentido de sí misma de Ruth, no abrumándola
con su propio entusiasmo porque está interesado en que ella no sienta que está
haciendo aquello solo para complacer al terapeuta. En resumen, el terapeuta
genera un espacio potencial en el que Ruth puede resurgir y descubrir su yo
más activo y capaz de iniciativas.
Mentalizar el juego
Durante una sesión hacia el final de la terapia de Anne, de 6 años, sus
intereses pasaron de un juego bastante repetitivo con coches a un conjunto
de figuras en la caja de arena (véase Figura 6.1). Las figuras, desde la caja
de arena, querían consultar a la niña o a la terapeuta sobre diferentes
asuntos –por ejemplo, respecto a cómo cuidar de los animales salvajes que
están entrando en el patio–. Mediante el juego, la terapeuta y Anne exploran
cómo les resulta estar juntos a los distintos animales, qué deseos y
necesidades pueden tener los animales y cómo piensan y sienten. Algunos
animales salvajes todavía viven en las proximidades –un cocodrilo, un tigre y
un lobo– pero están en una jaula y ya no andan vagando libremente ni son
una amenaza para los otros animales. La terapeuta expresa una cierta
preocupación por esto mediante la figura de un ratoncillo: “¿Estás segura de
estamos a salvo ahora, con la valla?” y Anna la tranquiliza: “Sí, estáis a
salvo”.
Anne prepara alimento para que coman los animales y explora la
habitación para encontrar cosas que se puedan utilizar como comida y
cubertería. De distintas maneras, la niña manifiesta una identificación

168
 emergente con el papel de cuidadora, mostrando su creciente capacidad de
cuidado, preocupación e interés en los animales y sus relaciones. La
terapeuta se pregunta si los animales salvajes podrían querer salir, alguna
vez, de la jaula y pregunta si no se sentirán un poco atrapados allí.
“No creo que les guste la jaula”, dice Anne, “pero el ratón tendría miedo si
se les dejara salir”. La terapeuta lo acepta pero se pregunta si no podrían
encontrar alguna manera, tanto para los animales salvajes como para los de
granja, de tener algún espacio por el que moverse, al mismo tiempo que
permanezcan seguros los animales de la granja.

Una vez que la niña es capaz de implicarse en el juego simbólico de una forma
elaborada, la terapeuta se puede centrar en mentalizar la narrativa en el
contexto del juego (Muñoz Specht et al., 2016). Esta técnica implica poner en
palabras y aclarar y explorar las historias que presentan los niños en su juego y
facilitar una elaboración de ideas y pensamientos sobre esas historias. Que un
adulto asuma esa función de comentar y poner palabras al juego puede ser un
medio muy importante de reflejar y consolidar las ideas del juego. Eso indica
que la relación entre el niño y el terapeuta es de co-construcción, compartiendo
ideas y escuchándose mutuamente para explorar y entender la historia que
mejor apoya al niño en lo que quiere decir. A veces, esto puede implicar
mentalizar personajes y relaciones en el contexto del juego (Muñoz Specht et
al., 2016). Al hacer esto, el terapeuta está intentando estimular la capacidad de
mentalización del niño de una manera lúdica y no amenazadora ayudándole a
pensar en términos de estados mentales sobre los personajes del juego y sus
relaciones durante la sesión de terapia. Esta técnica tiene que ser utilizada con
cuidado, adoptando un enfoque del tipo “me pregunto si...” para que el niño no
se sienta descartado ni forzado a aceptar el punto de vista del terapeuta sobre
lo que están pensando los personajes del juego. Pero cuando se hace de una
forma respetuosa, puede ayudar al terapeuta a presentar más perspectivas así
como las conexiones entre pensamientos, sentimientos y conductas. Esta
técnica también intenta ayudar al niño a expresar su mundo interno y a
entender el mundo interno de los demás. El juego simbólico ofrece una manera
muy eficaz de explorar, explícita o implícitamente, los sentimientos difíciles así
como de expresar el modo en que un niño entiende y afronta el mundo de las
relaciones.

169
 Figura 6.1. Figuras de animales en el juego de Anne. © 2017 Nicole
Muller.

En el juego de Anne, podemos observar sus esfuerzos por integrar buenos y

malos sentimientos –sentimientos de cocodrilo enfadado y sentimientos de ratón
indefenso–. Mediante el uso del juego simbólico, la terapeuta de Anne es capaz
de facilitar la expresión y tolerancia de ambos sentimientos y de explorar con
cuidado la idea de que distintos sentimientos podrían ser capaces de “vivir
juntos”. Siguiendo a la niña e imaginando, preguntándose y poniendo palabras a
los posibles sentimientos de los animales, la terapeuta facilita la emergencia de
representaciones internas más flexibles y ricas en la mente de la niña y, lo que
es más importante, ayuda a la niña a desarrollar su capacidad de jugar y utilizar
esto como una forma de comunicar y expresar su fuente interna de creatividad.
Ella construye y reconstruye en su mente una imagen de las diferentes figuras
para ayudar a Anne a pensar en términos de estados mentales explorando lo
que los animales pueden pensar, sentir o hacer.
Evaluar el juego implica que somos capaces de estar en contacto con nuestra
propia jovialidad como terapeutas. La jovialidad es una disposición interna a

170
estar abierto y experimentar la libertad de pensar, sentir e imaginar; la
jovialidad hace posible abordar un tema o un problema desde distintas
perspectivas y establece contacto con el niño de una forma diferente. Implica
tener apertura mental y curiosidad y dejar atrás las formas tradicionales de
pensar sobre, y observar, el contenido (Gluckers & Van Lier, 2011). A veces, el
contenerse, dejar que el niño experimente a un adulto observando su juego y
aguardando a la historia que surja, puede ser terapéutico. La jovialidad es una
manera de ser libre y creativo y aunque el juego en MBT-C debería ser dirigido
principalmente por el niño, el terapeuta puede introducir elementos de juego
que puedan ayudar al niño a ser más libre o menos inhibido. A los terapeutas
infantiles, a veces, les preocupa si estarán “solo jugando” (Hurry, 1998) o si
estarán introduciendo sus propias ideas en una situación de juego; pero el juego
puede ser terapéutico en, y por sí mismo y esa es la razón por la que Barish
(2009) animaba a quienes trabajan con niños a “relajarse con los pacientes
infantiles –a ser animados y lúdicos y, a veces, un poco tontos” (p. 83)–. Sin
embargo, cuando los terapeutas están introduciendo elementos en el juego, tras
la sesión puede ser especialmente importante un proceso de autorreflexión en el
que el terapeuta considere el trabajo. El terapeuta puede reflexionar si la
introducción de un tema de juego o de un personaje para ayudar al niño a
elaborar un tema importante, por ejemplo, ha sido una contribución
significativa. Esto, por lo general, se planifica conscientemente pero también
puede ser espontáneo. A veces, el terapeuta puede estar modelando, en un
momento dado, que la capacidad de jugar, ”hacer el tonto” y la diversión están
permitidos y se pueden disfrutar.
Así, sugerimos que el terapeuta practique un cierto grado de auto-supervisión.
Esto puede ser especialmente importante si se queda con un sentimiento de
incomodidad por sus intervenciones después de una sesión o cuando se da
cuenta de que ha estado más activo de lo habitual o que ha introducido temas
nuevos en lugar de seguir los temas del niño.
Cuando los niños no se pueden implicar en el juego simbólico
John, que tiene 8 años, entra con una expresión de enfado. No quiere, o no
es capaz de decirle a la terapeuta qué es lo que ha ocurrido que lo ha
enfadado tanto. En anteriores sesiones, el niño siempre parecía tranquilo
mientras jugaba con arcilla así que la terapeuta le pregunta si quiere utilizar
la arcilla, a lo que John asiente. Cuando John y la terapeuta tienen ambos un

171
bloque de arcilla, la terapeuta le pregunta si quiere aplastar la arcilla sobre la
mesa para que le resulta más fácil de manejar. Su idea (aunque ella no se la
manifiesta al niño) es que a John le podría ayudar el canalizar su enfado
hacia arrojar la arcilla, transmitiéndole –de una manera implícita– que ha
visto su enfado y que está bien y, al mismo tiempo, señalándole que ella
está a su disposición y él tiene permiso para encontrar un modo de
expresarle sus sentimientos.
John suspira profundamente, con una mezcla de desesperación y alivio, y
mira a la terapeuta cuando aplasta la arcilla con toda su fuerza, mientras
parece comprobar cuidadosamente que no está asustando a la terapeuta y si
a ella le resulta aceptable que él exprese su enfado de ese modo. Dando un
paso más, como respuesta al placer que parece que le causa a John lanzar la
arcilla, la terapeuta sugiere que podría subirse a la mesa para lanzar la arcilla
contra el suelo desde lo alto. John, al principio, cree que la terapeuta está
bromeando pero, cuando ve su sonrisa, parece entusiasmado y trepa a la
mesa. La terapeuta le explica que aquello no es algo que se suela hacer,
pero que tiene la impresión de que John, realmente, hoy necesita lanzar la
arcilla desde mucha distancia.
John está completamente focalizado y pone toda su fuerza en lanzar la
arcilla. Cuando la arcilla cae al suelo, produce un gran ruido, como una
ventosidad. John se ríe a carcajadas. La terapeuta se ríe con él. La cara de
John empieza a relajarse y él parece abrirse y conectarse con la terapeuta.
Esta le pregunta quién le gustaría que estuviera tendido en el suelo cuando
él lanzó la arcilla. John responde conectado sus sentimientos con un
incidente frustrante que tuvo lugar en el colegio, diciendo: “Luke estuvo
burlándose de mí todo el día y llamándome cerdo, y yo intenté no pelearme
pero, al final, lo hice y mi profesora se enfadó conmigo y no con Luke ¡Y eso
no es justo!”.
La terapeuta, satisfecha de que John le hubiera hablado de sus emociones,
le devuelve la arcilla y dice, “Bien, entonces, parece que se merece esta
arcilla. ¿Te apetece darle con ganas?”.
John vuelve a lanzar la arcilla una y otra vez mientas sigue en lo alto de la
mesa, golpeándose en el pecho, como un mono, sintiéndose fuerte,
sintiendo que tiene control y pareciendo realmente complacido.

172
 La terapeuta dice, “A veces, es genial soltarlo todo cuando uno sabe que
no va a hacer daño a nadie ni meterse en problemas. Esas situaciones son
tan frustrantes, cuando esos tipos te engañan y tú ves que quieren causarte
problemas. Tú quieres hacerlo lo mejor posible pero, al final, ellos se van tan
tranquilos mientras tú tienes que cargar con el problema”.
John asiente con la cabeza y parece relajado. Empieza a arreglar el
desorden y, luego, añade pensativo, “Bueno, pensaba que estarías orgullosa
de mí: me controlé y solo le di un empujón cuando, en realidad, ¡tenía ganas
de darle un puñetazo en la cara!”.

Por supuesto, no todos los niños remitidos a terapia son capaces de utilizar el
juego simbólico. Cuando los niños se hacen mayores, se vuelven menos
propensos a jugar pero pueden ser capaces de dibujar y modelar con arcilla.
Con los niños mayores se pueden utilizar juegos de mesa para abordar temas
sobre reglas y el perder pero, con algunos niños, los juegos físicos, como jugar
con unos palos y un disco de hockey puede estar bien para ejercitar el control y
el cuidado. Esto les proporciona una oportunidad terapéutica de pensar cómo
mantener a todo el mundo seguro porque tanto el terapeuta como el niño se
pueden lastimar si el juego se vuelve demasiado violento. Cuando un niño no
puede o no quiere participar en un juego de roles, se pueden utilizar actividades
que impliquen el cuerpo y movimiento. Actividades de este tipo pueden ser
jugar con pelotas (p. e., lanzar pelotas hacia delante y atrás), esgrima, tocar
música juntos o jugar en un gimnasio.
En la viñeta anterior, la terapeuta es consciente de que John ha estado
luchando con su enfado y que tiene mucho miedo de ser rechazado si lo
manifiesta. Ha tenido pocas oportunidades de normalizar el enfado entendiendo
que todos nos sentimos enfadados a veces y que el enfado puede ser
importante para superar obstáculos, hacer frente a alguien que nos hace daño o
para protegernos. Sin embargo, los terapeutas necesitan aprender a utilizarlo
con eficacia en lugar de cegarse o dejarse controlar por él. Además, John,
probablemente ha tenido pocas –si es que alguna– oportunidades de aprender
que los sentimientos de enfado son normales y pueden ser controlados. Al
sugerirle que lance la arcilla al suelo, la terapeuta le comunica que ella no tiene
miedo de su enfado e invita a John a expresarlo en la consulta con ella. Le da
permiso para manifestar su enfado y frustración físicos de una manera un poco
exagerada pero, al mismo tiempo, controlada. La terapeuta participa con él (e,

173
incluso, lo anima) en esta actividad para ayudarlo a expresar los sentimientos
que tanto teme y que cree que están prohibidos y que son inaceptables, de
manera que se vuelvan menos amenazadores y peligrosos. Mediante este
proceso, la terapeuta comunica que ella no tiene miedo de los sentimientos de
John aunque estos sean unos “enormes sentimientos de enfado”, que se pueden
manifestar sin hacer daño a otros y que es humano sentirse de esa manera. La
terapeuta espera que, de esa forma, el niño pueda empezar a sentir menos
temor y que tenga la sensación de que sus sentimientos pueden ser tolerados,
aceptados y examinados, facilitando el camino de la autoaceptación y la
autorregulación.
El empleo de arcilla o de la caja de arena también puede ayudar a establecer
contacto con los niños que se presentan como inhibidos o desmotivados. Todas
estas actividades tienen en común que no requieren especiales habilidades
motoras sino que se pueden utilizar para jugar con el ritmo, la fuerza y las
rutinas. Cuando se lanza una pelota, el terapeuta puede ilustrar
(especularizando) mediante un sonido la fuerza y el recorrido de la pelota. Si
tocan música juntos, el terapeuta puede guiar la manera de experimentar con el
volumen, el ritmo y el tempo. Las actividades que estimulan estos sentidos
pueden ser buenas para los niños que todavía no sean capaces de jugar
simbólicamente (p. e., animándolos a experimentar con sus manos las
sensaciones de la arena, el agua, la arcilla o la pintura).
Asegurarse de que las intervenciones están adaptadas al nivel adecuado del
niño

Es la décima sesión y Anne está jugando con las muñecas y los animales en
la mesa, elaborando un tema que ha sido fundamental a lo largo de la
terapia. La niña retoma un juego que ha jugado anteriormente, en el que el
cachorro del león se escapa de la muñeca de la terapeuta pero, de pronto,
se vuelve y la golpea. La terapeuta, consciente de que se aproxima el final
de sus doce sesiones, se pregunta en voz alta si hoy el cachorro de león no
está seguro si le gusta la muñeca o si está enfadado con ella. Anne le dice
que se calle y que juegue. La terapeuta advierte la agitación de Anne pero
sigue explorando por qué el cachorro estará hoy tan gruñón. Anne se va
sintiendo cada vez más frustrada y, finalmente, lanza el cachorro de león a
un rincón de la consulta y le grita a la terapeuta, “¡Te odio!”. Antes de que la
terapeuta pueda hacer nada, Anna corre a la puerta y vuelve llorando a la

174
 sala de espera.

En anteriores capítulos, hablábamos de la importancia de no esperar que el

niño sea capaz de mentalizar explícitamente cuando está en un estado
emocional elevado que puede llevarle a “desconectar” su capacidad de
mentalización. Verheugt-Pleiter (2008b) se refería a esto como “reconocer el
nivel de funcionamiento mental del niño y ponerse en el mismo nivel” (p. 57),
reconociendo que, a veces, el terapeuta tiene tendencia a hablar a un nivel
demasiado abstracto, asumiendo, por ejemplo, que un niño puede ser capaz de
sentir curiosidad sobre el motivo por el cual el terapeuta puede haber dicho algo
cuando, en ese momento, el niño está seguro de que lo ha dicho para herirlo.
Dado que una activación emocional elevada (un arousal alto) suele ser el
desencadenante de un fallo de mentalización, incluso en niños que han
desarrollado alguna capacidad de reflexionar sobre estados mentales, en la
consulta, frente a un niño, el terapeuta debe estar considerando continuamente
la “temperatura emocional” y procurar asegurarse de que sus intervenciones
están al nivel adecuado del niño. Cuando, alguna vez, nos equivoquemos en
esto, como ocurre inevitablemente, todo lo que podemos hacer es reconocer
nuestro error e intentar arreglarlo. Por ejemplo, en la escena anterior, la
terapeuta de Anne es consciente de que su intervención de terapia a corto plazo
está llegando al final y, antes de empezar la sesión, había vuelto a recordar cuál
había sido el objetivo acordado para la terapia: “Llegar a conocer y cuidar a los
animales salvajes y a las emociones salvajes”. Pero en su propia ansiedad por
asegurarse de que tanto ella como Anne estaban siguiendo la línea de la terapia,
perdió de vista el estado emocional de Anne en la consulta, invitándola a
mentalizar explícitamente sobre el cachorro de león (“me pregunto por qué se
sentirá así hoy”) cuando Anne estaba en un estado de agitación (en este estado,
solo podemos suponer porqué), lo que vuelve imposible este tipo de actividad
reflexiva controlada. Este es un error frecuente entre los terapeutas noveles (y
los más experimentados) de MBT-C, que pueden hacer preguntas que inviten a
mentalizar explícitamente (p. e., “¿Cómo piensas que se sintió tu mamá cuando
hiciste eso?”. “¿Por qué te estás sintiendo así ahora?”) cuando el niño está en
un estado emocional en el que su capacidad de mentalizar está desconectada.
Pensando en “¿qué intervención cuándo?” Bateman y Fonagy (2006), en el
contexto de la MBT con adultos, introdujeron la idea de un abanico de
intervenciones, ordenadas de acuerdo a su complejidad así como a su
profundidad e intensidad emocional. Las intervenciones van desde ofrecer

175
empatía y apoyo, que ellos describen como “sencillamente la más superficial y
menos intensa”, hasta la mentalización de la relación, como “la más compleja y,
para la mayoría, la más intensa emocionalmente” (p. 111). De forma parecida,
Jacobsen, Ha y Sharp (2015), describiendo su trabajo con niños en acogida,
hablaban de una “escalera de mentalización”, desde ser comprensivo y empático
con los niños cuando experimentan niveles elevados de intensidad emocional en
la consulta, hasta reflejar la mente del yo y del otro cuando el niño está más
calmado. Como indicó Taylor (2012), “a niveles elevados de activación
emocional, se responde con intervenciones de mentalización básica, como los de
apoyo y empatía; a bajos niveles de activación emocional, con intervenciones de
mentalización más complejas, como explorar e interpretar el pensamiento (p.
166). Como terapeutas, estamos casi seguros de hacerlo mal a veces y de que
ponemos las cosas al nivel equivocado para el niño en determinados momentos.
Es inevitable, pero lo importante es procurar reconocer el momento en que lo
hacemos, disculparnos e intentarlo de nuevo. En caso de duda, siempre es
mejor recurrir a los aspectos fundamentales de la posición mentalizadora
presentados en el capítulo 4, incluyendo el ser curioso (“¡Vaya, ¿qué acabo de
hacer?!”), empático (“Puedo ver que realmente te sentiste molesta cuando te
pregunté cómo le había sentado a tu madre lo que hiciste”) y, luego, con calma,
intentar entender los malentendidos (“ahora que las cosas están más tranquilas,
¿podemos volver a considerar lo que pasó?”).
Estableciendo las bases para apoyar la mentalización
Como hemos explicado previamente, la regulación de la atención y del afecto
facilita la mentalización y esto es necesario para ser capaz de tener en cuenta
los pensamientos y sentimientos propios y los de los demás así como para
utilizar esta habilidad en el contexto interpersonal. Muchos niños en edad
escolar enviados a los servicios psicológicos tienen esta capacidad poco
desarrollada o bien la han perdido. Cuando los niños se desregulan
afectivamente con facilidad, muestran impulsividad o poca capacidad de pensar
sobre sí mismos y sus relaciones en términos de estado mental, puede resultar
terapéutico centrarse en establecer esas bases que sostienen la mentalización
trabajando las capacidades básicas de autorregulación, control de la atención y
regulación afectiva. Con algunos niños, este puede ser el centro de interés de la
mayor parte del trabajo terapéutico; con otros, puede ser posible trabajar, al
mismo tiempo con sus capacidades de mentalización más explícitas, incluyendo
una exploración más controlada y reflexiva de los estados mentales del self y de

176
los demás. El trabajo terapéutico siempre se guía por la evaluación que hace el
terapeuta de la capacidad de regulación y mentalización del niño, tanto
globalmente como momento a momento y que puede incluir

• estimulación del contacto trabajando en sintonización y atención conjunta;

• especularización y coordinación contingente;
• creación de ritmo y patrones en las interacciones;
• mejora del control de la atención y de la autoconsciencia, nombrando y
describiendo lo que está ocurriendo en el aquí y ahora;
• favorecer la intencionalidad relacionando la conducta con los efectos en el
mundo exterior;
• regular los afectos mediante exageración o enlentecimiento;
• regular la atención y los afectos estableciendo y jugando con los límites;
clarificar y nombrar estados emocionales, y
• utilizar juegos o actividades.
Sintonización, especularización y coordinación contingente
En una sesión con su terapeuta de MBT-C, Anne utiliza espadas y luchan una
contra la otra. La terapeuta imita el sonido diciendo, “¡bam, bam, bam!”. La
terapeuta comenta que Anne golpea con fuerza y emite sonidos fuertes.
Luego, Anne encuentra una tetera y quiere ir a buscar agua para ella. Quiere
hacerlo ella sola. Llena la tetera hasta el borde. La terapeuta advierte que
está muy llena y se pregunta si no podría ser conveniente verter un poco.
Anne dice “¡No!” e insiste en caminar con cuidado. Lo hace así y la terapeuta
comenta que, de hecho, es muy fuerte y que puede caminar con mucho
cuidado. Entonces, Anne encuentra una jeringuilla de juguete de un juego de
médicos, llena la jeringuilla de agua y quiere mojar con ella. Cuando quiere
echar agua en el cochecito de la muñeca, la terapeuta dice que no, pero
Anne vierte algo de agua, de todas formas.
La terapeuta dice, “Ya sabes que puedes echar agua en la caja de arena;
¡aquí tienes dos cajas de arena!”.
Anne quiere rociar la caja con arena seca, pero la terapeuta le sugiere que
eche el agua en la caja con arena húmeda y Anne sigue sus instrucciones.
Anne y la terapeuta repiten eso mismo una y otra vez: Anne toma agua en
la jeringuilla (que es, en realidad, pequeña) y la terapeuta la avisa cuando

177
 está llena (porque a ella le resulta difícil verlo) y, luego, Anne rocía la arena.
A veces, pulsa tan fuerte que rocía de agua los juguetes de la estantería y se
ríe alegremente. La terapeuta hace efectos de sonido cuando Anne
desmonta la jeringa para poder llenarla de agua (hace un sonido de
chasquido y la terapeuta dice “¡POP!”). Anne se ríe la primera vez y, luego,
lo dicen juntas cuando ella la desmonta y cuando rocía con el agua. Anne y
la terapeuta caminan una y otra vez entre la mesa con el agua y la caja de
arena. Cuando Anne salpica la estantería de los juguetes, la terapeuta sonríe
y comenta que estaba muy alejada para acertar con el sitio adecuado.

Los niños que son caóticos y desorganizados o que no parecen estar

asentados en su cuerpo, puede que no hayan desarrollado las bases que pueden
ayudar a sostener la mentalización. A veces, puede parecer que no se dan
cuenta de lo que están haciendo ni de por qué, y para el terapeuta puede
suponer un reto el llegar a establecer contacto con ellos. También existe el
riesgo de convertirse en un “policía”, asegurándose de que no se estropee
ninguna cosa de la habitación. A veces, el primer paso tiene que ver con
establecer contacto con el niño, aunque sea por fugaces momentos, para
hacerle saber que la sesión es un lugar seguro y tratar de aumentar la atención
del niño hacia aspectos de su propia experiencia. La coordinación contingente
del terapeuta con el niño, basada en modalidades no verbales, como hacer un
sonido con un tono de voz suave o una expresión facial de compasión, puede
suponer intervenciones terapéuticas importantes. Tales intervenciones pueden
ayudar a esos niños a atender y a procesar la información y modular sus
emociones antes de abrir la puerta para el desarrollo de otras habilidades de
mentalización.
Con niños como Anne, muchos de los procesos terapéuticos se pueden referir
a “crear patrones de estar juntos más que quedarnos solo en el contenido”
(Verheugt-Pleiter, 2009a, p. 113, la cursiva es nuestra). Se trata de crear ritmo,
predictibilidad, atención conjunta y un sentimiento de estar juntos. En la sesión
con Anne que se acaba de describir, la terapeuta intenta imitar, sincronizar y
establecer contacto a un nivel no verbal. Al mismo tiempo, está tratando de
conseguir que Anne se haga más consciente de su propio cuerpo y de su fuerza.
La terapeuta procura dirigir la atención de la niña hacia dentro para favorecer la
autoconsciencia. Esto se puede hacer, por ejemplo, designando y describiendo
lo que está ocurriendo en el aquí y ahora, como estados físicos y acciones

178
(“¡Golpeas duro! ¡Estás empleando toda tu fuerza! ¡Bam, bam, bam!). Este
trabajo tiene muchos elementos de sintonización no verbal (especularización). El
foco de atención se centra en lo que está haciendo Anne y la terapeuta se une a
ella en el juego. Lo que hace Anne (golpear con espadas, rociar con agua, lanzar
discos) y el modo de reaccionar de la terapeuta también pueden ser vistos como
introducir cierta regulación del afecto –hacerse consciente de que las propias
expresiones y conductas pueden ser moduladas, que Anne puede regular y
modular lo que hace y, así, modula también el efecto de su conducta sobre el
mundo externo. La terapeuta asocia el comportamiento de la niña (“golpeas
duro”) con su efecto en el mundo exterior (“hay un ruido fuerte”). Esto es el
principio para trabajar un concepto implícito de conducta intencional. Al mismo
tiempo, la propia terapeuta está gestionando su propio nivel de activación
emocional porque le preocupa que el juego se le vaya de las manos. Al hacer
esto, también está tratando de regular el nivel emocional de la niña de una
manera implícita y lúdica, y presentándole, poco a poco, pero de una forma
segura, más reglas y límites. La terapeuta, suavemente, presenta la idea de
límites de una manera flexible, sin ser punitiva con Anne cuando no obedece
sino reiterando y dirigiendo a la niña hacia un lugar adecuado para derramar el
agua hasta que Anne es capaz de obedecer. Esto es lo que se puede hacer con
una niña pequeña.
Establecer límites y jugar dentro de ellos en la consulta desarrolla y ensaya
habilidades de regulación de diferentes maneras. Cuando Anne juega en casa o
en el colegio, por lo general, acaba en caos y destrucción. Al principio de la
terapia, ella solía derramar litros de agua en el suelo de la consulta y, luego, se
preocupaba por el desastre que había ocasionado. La terapeuta quería ayudar a
Anne a adquirir un sentido de poder jugar sin que las cosas se descontrolaran.
La terapeuta también regula la excitación emocional intentando crear en Anne
una consciencia de lo que ella está haciendo, haciéndole ver que tiene una
alternativa. Para muchos niños alborotadores, como Anne, que acuden a
tratamiento, el desarrollo de la capacidad de aceptar límites o desarrollar un
control interno es un importante desafío y, generalmente, son castigados y
rechazados en la escuela y en otros lugares a menos que sean capaces de
desarrollar dicho control. Sin embargo, esos niños, por lo general, no tienen
mucha ayuda para hacerlo, desencadenándose una espiral con implicaciones
para su autoestima. Practicar este tipo de negociaciones y tratar de regular los
afectos relacionados con ellas puede constituir un aspecto importante del
trabajo terapéutico y se puede hacer de forma lúdica.

179
 La terapeuta, de forma activa, también está creando oportunidades para
ayudar a Anne a pensar sobre las situaciones que plantean dificultades
utilizando una “escuela” instalada en un rincón de la caja de arena. Las dos
juegan con la idea, diciendo que, a veces, está bien expresarse libremente pero
que, otras veces y en otros entornos, es importante aprender a seguir las reglas
aunque resulte difícil hacerlo. Anne parece responder e implicarse en esta
práctica con la terapeuta. Los terapeutas pueden tener sentimientos
ambivalentes respecto a implicarse en este tipo de práctica de juego y les
preocupa que no sea una terapia de juego tradicional. Sin embargo, practicar y
elaborar en el juego las situaciones en las que el niño se bloquea, puede ser
muy útil para ayudarle a elaborar, ver y pensar sobre esos problemas de manera
creativa. Implica que el terapeuta ha llevado a cabo un microanálisis mental en
el que el que se ha desglosado el problema y se visualiza cada paso de la
secuencia de acontecimiento hasta que el problema se representa con claridad
en un video mental. La terapeuta le puede preguntar a la niña, “¿Es esto lo que
ocurre?” o, “Muéstrame qué ocurre ahora” y pueden entrar, físicamente, en la
escena –por ejemplo, de llegar al colegio, colgar los abrigos–. Pueden seguir con
comer su imaginada merienda, hasta el momento en que se le acerca el abusón
y la provoca o se burla de la niña, hasta la pelea y el ser enviada al despacho
del director. A medida que pasan por cada escena, es posible explorar los
estados mentales del self y del otro haciendo preguntas como, “Entonces, ¿qué
te pasaba en aquel momento?”, o “¿Qué crees que estaba pensando ella cuando
te dijo aquello?”. Con algunos niños, también se puede hacer esto haciendo
juntos una tira de dibujos.
Utilizar el juego de esta forma puede ser un paso importante hacia una
actividad de juego más sofisticada. Más tarde, como el juego de Anne cambió y
se hizo más simbólico, empezando a jugar más con el tigre y la granja de
animales, la terapeuta pudo utilizarlo creativamente. Por ejemplo, podían “llevar
al tigre a la escuela” juntas o enseñarle al tigre algunos ejercicios de respiración
profunda para cuando empezara a tener ganas de rugir y de querer morder.
Juntas realizaron un pequeño manual de dibujos especial para tigres que
quisieran empezar la escuela pero que tuvieran miedo de llegar a morder a
alguien, abordando, paso a paso, cada uno de los problemas a los que es
probable que un pequeño tigre se tenga que enfrentar en la escuela así como
sus estrategias para superar esos problemas.
Como parte de este proceso de especularización, como se expuso en el
capítulo 1, en el contexto de las interacciones padres-hijo, el terapeuta puede

180
utilizar claves ostensivas. Esto puede implicar el llamar la atención sobre lo que
el terapeuta está a punto de comunicar (p. e., estableciendo contacto ocular
directo con el niño mientras lo llama por su nombre o inclinando la cabeza hacia
el niño y cambiando ligeramente el tono de voz). En el caso de un niño
traumatizado, puede ser importante no establecer un contacto ocular directo
sino pronunciar su nombre y hablarle de manera que no le provoque una
respuesta de huida-o-lucha; en algunos casos, será conveniente que el niño
tenga una actividad en la que se pueda focalizar para que la intensidad de la
relación quede, en cierto modo, oculta mientras el niño presta atención a la
actividad conjunta y, poco a poco, se vaya acostumbrando a la relación.
Al comunicarse de esta manera, la expresión de la emoción del terapeuta se
puede resaltar modificando (p. e., exagerando o enlenteciendo) la
monitorización del afecto del niño de modo que la expresión emocional del
terapeuta imite pero, al mismo tiempo, regule la emoción del niño. La idea no es
que el terapeuta tenga que ser exacto cada vez que comente lo que podría estar
teniendo lugar en el niño, sino que el niño sienta que el terapeuta se interesa en
su experiencia, que es capaz de seguirlo y mantener el contacto emocional con
él y que el niño experimente el interés auténtico del terapeuta por su mente.
A veces, este proceso tiene lugar a un nivel no verbal, sobre todo en niños que
tienen un vocabulario emocional reducido para describir sus estados internos. El
terapeuta, muchas veces, tiene que ser imaginativo y tener recursos para
encontrar el modo de llegar a estos niños para que entren en tales estados
mentales. Esto puede resultar especialmente importante con aquellos niños que
pierden el control de su agresividad fácilmente y con aquellos que tienen una
incapacidad aparente para jugar, y puede representar una manera segura de
protegerlos, a ellos mismos y a otros, de la intensidad de sus sentimientos de ira
y de la percepción de sí mismos como personas incapaces de manejar estos
sentimiento. Puede ser igualmente importante para aquellos niños que han
afrontado traumas y pérdidas casi imposibles de poner en palabras, y puede
ayudarles poco a poco a poner la atención sobre los estados subjetivos y
construir una experiencia de los mismos: “Este soy yo, puedo tener intenciones,
deseos, sentimientos y pensamientos”. El niño también puede tener más
curiosidad sobre el otro: “Hay alguien aquí que parece interesarse por mí y
quiere establecer contacto conmigo”.
Clarificar y nombrar estados emocionales
Durante una de las primeras sesiones, la terapeuta siente que Anne necesita

181
ayuda para desarrollar un vocabulario emocional, así que decide incorporar
una actividad específica. Le enseña a Anne una tarjeta con el dibujo de una
niña atisbando desde detrás de un sofá (véase la figura 6.2) y le pide que
haga una pequeña historia. “¡Oooh, hay una niña escondida detrás del
sofá!”, dice Anne. La terapeuta la anima a que elabore más la historia, para
averiguar por qué está sentada ahí y lo que está sintiendo.
Anna supone que está escondida pero no puede decir lo que puede estar
sintiendo. “¿Crees que, tal vez, tiene miedo o está triste o que le está
gastando una broma a alguien, escondiéndose?”, pregunta la terapeuta.
Aunque Anne, al principio, dice que no sabe, con el estímulo de la terapeuta
para que mire la cara de la niña, piensa que está triste, añadiendo, “Sí, tiene
una mirada triste en los ojos”.
La terapeuta está impresionada con este comentario y, entonces, Anne
empieza a hablar de una vez en que se sintió triste cuando estuvo separada
de su madre en un parque de atracciones. Con el apoyo de la terapeuta,
hace un relato detallado de lo que pasó. La terapeuta se pregunta lo que
sentía cuando no podía encontrar a su madre y Anne le dice que fue por su
propia culpa –“Porque yo quería jugar en el patio y quería quedarme allí”–.
La terapeuta manifiesta empatía con lo que sintió Anne. “Sí; y, luego, lloré
mucho y una señora me preguntó qué me pasaba y yo dije: ‘No sé dónde
está mi mamá’ y, luego empecé a buscar a mi mamá y luego la vi”. La
terapeuta pregunta si Anne recuerda cómo se sintió cuando vio la cara de su
madre ella dice que estaba feliz.
“¿Y tu mamá?”.
“Ella estaba feliz también, pero también un poco enfadada”, replica la niña.

182
 Figura 6.2. Dibujo de una niña mirando desde detrás del sofá, del
trabajo con Anne. Realizado por Ruth Zuilhof, La Haya, Holanda.
Reproducido con permiso.

Sobre este lento proceso de coordinación contingente descrito en el apartado

anterior, el terapeuta MBT-C puede, poco a poco, empezar a tratar de establecer
conexiones entre acción y emociones, y a clarificar y empezar a nombrar
estados emocionales. Esto podría empezar, sencillamente, al pedir la terapeuta a
la niña que le diga lo que quiere (p. e., diciendo, “Tal vez hoy puedas decirme
cuándo tienes sed y con cuáles juguetes prefieres jugar”). La terapeuta, de ese
modo, apoya el desarrollo de la capacidad de la niña para expresar operatividad
así como sus sentimientos y para pedir lo que necesita en las relaciones. Cuando
un niño exprese preferencias y empiece a pedir un determinado juguete, el
terapeuta puede destacarlo con comentarios tales como: “¡Fíjate en ti; sabes
exactamente lo que quieres!”. También puede ayudar al niño a hacerse más
consciente de que puede manifestar sus sentimientos, a veces, mediante el
juego (p. e., decir, cuando juegue con muñecas: “Tal vez, si el bebé aprende a
decir que tiene miedo de la oscuridad, entonces nosotros podemos encender la
luz de la habitación y, así, no tiene que llorar…”).

183
 Con algunos niños puede ser conveniente que el terapeuta ofrezca formas más
estructuradas de ayudar a los niños a denominar los sentimientos. Asen y
Fonagy (2012a) se referían a eso como actividades de mejora de la
mentalización y daban el ejemplo del juego de “Adivina tus sentimientos” que se
puede utilizar en una sesión con la familia. Alternativamente, se pueden utilizar
libros con ilustraciones o dibujos, como hizo la terapeuta con Anne cuando
utilizó tarjetas con dibujos para iniciar una conversación sobre sentimientos.
Anne no empezó a hablar de sentimientos espontáneamente pero cuando la
terapeuta le hizo alguna sugerencia, fue capaz de hacer una buena conjetura
sobre las emociones del niño detrás del sofá. También pudo, cuando se lo pidió
la terapeuta, relacionar la expresión de la niña del dibujo con emociones,
indicando que tenía cierta comprensión de las expresiones emocionales. Luego,
fue capaz de contarle a la terapeuta un incidente en el que ella se sintió triste.
La terapeuta observó la implicación emocional de Anne mientras contaba la
historia. La niña manifestaba tristeza y miedo mientras hablaba, y, cuando llegó
al final de la historia, tenía una sonrisa en su cara; incluso mostraba darse
cuenta de cómo alguien podía mantener dos sentimientos distintos al mismo
tiempo. Cuando reaccionó la terapeuta y comentó la historia, también fue
emocionalmente expresiva a propósito.
La utilización de dibujos como el de la figura 6.2 puede ayudar a los niños a
hablar de sentimientos, especialmente a aquellos niños que pueden necesitar un
mayor apoyo para nombrar emociones. A muchos niños, es posible pedirles que
inventen una pequeña historia sobre lo que está ocurriendo en el dibujo. Con
Anne, sin embargo, la terapeuta tenía la impresión de que la niña no parecía
abierta a imaginar mucho sobre los personajes del dibujo (solo a responder con
frases muy cortas o diciendo: “No lo sé” al pedirle que adivinara lo que ocurría
en el dibujo). Por eso, la terapeuta decidió preguntarle directamente acerca de
alguna historia de la vida real de Anne; la niña respondió con más entusiasmo.
Para otros niños, el juego puede ser una oportunidad de percibir y nombrar
estados emocionales.

En una de las primeras sesiones, Mohammed, de 7 años, juega con un coche

de la policía y una muñeca. Está golpeando el coche y la muñeca contra la
mesa, mientras grita en voz alta. Cuando la terapeuta le habla, él la ignora.
Sigue golpeando la muñeca y el coche hasta que la terapeuta le toca
suavemente el brazo y trata de establecer conexión visual para asegurarse

184
 de que hay algún contacto: “Hay muchos golpes y gritos. ¡Parece que
alguien podría lastimarse! ¿Quién está gritando tanto?”, pregunta.
“Soy yo”, dice Mohammed.
La terapeuta, entonces, metiéndose en el juego, comenta: “¿Estás bien o
estás lastimado? ¿Tienes miedo? ¿Necesitas ayuda?”.
“Sí”, dice Mohammed con un suspiro, mirando a su terapeuta durante una
fracción de segundo.
Ella se asegura de que está reflejando la expresión del niño. “Muéstrame
qué ha pasado”, dice la terapeuta con un tono de voz exageradamente lento
mientras mira la muñeca y el coche en las manos de Mohammed mientras
los golpea entre sí y grita. La terapeuta añade: “Hmm… todo ese ruido, con
tanta gente gritando y vociferando. Suena muy confuso y aterrador”
(representándolo en su cara y llevándose las manos a los oídos).
Mohammed sonríe, se levanta corre por la habitación y, luego, se sienta y
parece empezar a jugar de nuevo.
La terapeuta dice, “Me pregunto qué va a pasar a continuación. ¿Qué está
haciendo la policía? ¿Necesitas llamar a una ambulancia?”.

En este ejemplo, la terapeuta observa que Mohammed está empezando a

desregularse, mientras que el juego parece evocar algunos de los intensos
sentimientos relacionados con la experiencia del accidente de tráfico que sufrió
el niño en la vida real. Observa que hay una sensación de estar fuera de
contacto con Mohammed, quien parece no estar “en la consulta” y parece no
darse cuenta de lo fuerte que está gritando. Parece perdido en un juego
traumático repetitivo en el que está reviviendo el trauma en lugar de procesarlo
y metabolizarlo mentalmente mediante la elaboración de la experiencia en el
juego. Mohammed parece disociado mientras el juego le provoca fuertes
sentimientos traumáticos. Al utilizar el nombre del niño y tocarle suavemente en
el brazo, la terapeuta vuelve a situar a Mohammed en la consulta e interrumpe
el proceso disociativo para que se pueda beneficiar del proceso de representar
el trauma y desarrollar un discurso semántico sobre el mismo con el apoyo del
comentario verbal de la terapeuta sobre su juego en lugar de revivir
simplemente los sentimientos más traumáticos. La terapeuta decide no nombrar
específicamente el sentimiento de miedo en ese momento porque no está
segura de que el niño esté preparado y le preocupa que detenga el juego; pero

185
en el futuro, cuando vuelva a representar esta escena relacionada con el
trauma, hablará con el muchacho sobre todo el miedo que ha experimentado. A
través de su comentario verbal sobre su juego, la terapeuta ayuda al niño a
elaborar su vivencia traumática y ponerla en palabras, convirtiéndola en una
historia con un principio, un desarrollo y un final que se puede elaborar poco a
poco hasta que contenga todos los elementos esenciales (p. e. si la ambulancia
llevó a alguien al hospital) para que Mohammed no se quede bloqueado,
simplemente, reviviendo el momento más traumático de la colisión y los
sentimientos insoportables de aquel momento.
Trabajar con la mentalización explícita y los fallos de mentalización
En el capítulo 2 describíamos cómo, a veces, la capacidad de mentalización,
incluso cuando está bien establecida en el niño, puede fallar, ya sea de forma
temporal o más permanente. Por lo general, esto puede adoptar la forma de un
cambio de una mentalización explícita, más controlada, a un modo de
funcionamiento no mentalizador, por lo general, en el contexto de elevados
estados emocionales de estrés o activación. Como indican Zevalkink, Verheugt-
Pleiter y Fonagy (2012),
Lo terapéutico en MBT-C es: 1) la identificación de la pérdida de mentalización
cuando tiene lugar y 2) no permitir que el niño continúe en un modo no
mentalizador y reemplazarlo por un modo de pensamiento más adaptativo sobre
sí mismo y los demás en un contexto social (apego). (p. 143).
En este apartado, describimos algunas de las técnicas en las que se puede
apoyar el terapeuta para favorecer este proceso y que pueden incluir

• ofrecer apoyo y empatía frente a desregulación y/o fallos de mentalización;

• parar, rebobinar y explorar;
• buscar y validar estados mentales como pensamientos, sentimientos, deseos
e intenciones en las historias y el juego;
• favorecer la toma de perspectiva y la diferenciación entre el self y los otros
mentalizando las relaciones dentro y fuera de la terapia, y
• crear narrativas mentalizadoras en torno a las experiencias vitales o los
acontecimientos traumáticos.
Dar empatía y apoyo frente a los fallos de mentalización
Liza, de 11 años, acude a la sesión diciendo que ha tenido un accidente esa
mañana, cuando se cayó. Nadie lo ha visto pero vino una ambulancia. Liza

186
 explica: “Como yo estaba bien, no necesité la ambulancia así que se
volvieron al hospital”.
La terapeuta se había preguntado, anteriormente, cómo reaccionar en
situaciones en que Liza dijera algo que no fuera verdad, sin una sensación
de conexión respecto a sus sentimientos internos en su manera de relatarlo
o en su manera de hacer frente a la realidad. La terapeuta se dio cuenta de
que le resultaba difícil mostrar una empatía sincera por Liza en esos
momentos pero, esta vez, decide validar los sentimientos de Liza diciendo:
“Debes haberte asustado mucho. ¡Cielos, está bien que me lo cuentes!”.
Como eso no parece tener demasiado efecto, la terapeuta decide exagerar
su respuesta y hace una broma sobre la ambulancia diciendo: “Y la
ambulancia, y la policía y los bomberos fueron a rescatarte”.
Liza y la terapeuta se ríen juntas y Liza dice: “Bueno, en realidad, creí que
debería venir una ambulancia porque me sentía realmente mal”.
Esto parece mucho más plausible y la terapeuta puede reaccionar de una
manera más real respondiendo enfáticamente: “Sí, me puedo imaginar que
debiste pensar que era realmente serio porque te dolía mucho. A veces,
parece que los sentimientos son tan fuertes que uno también hace su
historia un poco más grande, tal vez”.
Liza sonríe y parece como si hubiera un momento de conexión.

En esta escena, Liza parece haber llegado a la sesión después de haber tenido
una caída aquella mañana, lo que seguramente habría activado su necesidad de
apego. Sin embargo, al ser una niña con un estilo de apego más evitativo,
minimizó esas necesidades presentando la situación de una manera
abiertamente cognitiva, mediante un relato carente de resonancias emocionales.
Luego, siguió adelante con un despliegue de fantasía en el que lo real y lo
fingido se confundían. La terapeuta advirtió cómo eso parecía escenificarse en el
modo en que interactuaban las dos en la sesión, con la propia terapeuta
sintiéndose distante y no implicada. Al notar eso en sí misma, la terapeuta fue
capaz de pensar cómo estaba operando Liza en modo simulado y que, en lugar
de implicarse con ella a nivel cognitivo (p. e., “Entonces, ¿por qué piensas que la
ambulancia vino directa y luego, simplemente, se dio la vuelta?”), fue capaz de
validar el sentimiento subyacente a la historia para intentar activar la capacidad
de mentalización de Liza. Esto no ocurrió al principio, así que la terapeuta

187
introdujo algo de humor en la situación. Aunque puede ser un poco arriesgado
desafiar a un niño de la manera que lo hizo aquí la terapeuta, el humor puede
permitir un contacto más real que, en este caso, fue seguido del reconocimiento
de los sentimientos reales que había experimentado la niña.
Las intervenciones comprensivas y empáticas son especialmente importantes
durante los momentos en que el niño parece disregulado emocionalmente; el
propósito es ayudar a regular la elevación del arousal o (como en este caso) el
reducido arousal afectivo. Estas intervenciones tienen una importancia añadida:
pueden ayudar a reducir el nivel de desconfianza epistémica del niño. Repetidas
experiencias de sentirse comprendido y apoyado de esta manera pueden llevar a
un niño a ir consiguiendo la sensación de que puede estar seguro y confiar y,
por lo tanto, empezar a tener en cuenta lo que el otro le está ofreciendo.
Parar y rebobinar
Liza está jugando con tarjetas en su sesión. Mientras juega, se da cuenta, de
pronto, de que la terapeuta está aplicando una regla que ella ha olvidado
aplicar antes y en un tono firme, que es poco habitual dado su
comportamiento tímido por lo general, Liza dice: “¡Espera, yo no hice eso
cuando fue mi turno!”.
Con esto, la atmósfera de cercanía y complicidad por estar jugando juntas,
cambia de pronto y Liza lanza sus cartas sobre la mesa. Respondiendo a este
cambio, la terapeuta comenta: “¿Podemos parar un momento? ¿Qué está
pasando aquí? Hace un instante, estábamos jugando juntas y, de repente,
hay tensión”.
Liza no contesta pero la tensión emocional de la habitación parece haber
aparecido de nuevo.
“¿Podemos volver a pensar lo que ha pasado aquí?”. Pregunta de nuevo la
terapeuta y, esta vez, Liza asiente.
Tras revisar paso a paso lo ocurrido, a la terapeuta, de pronto, se le ocurre
una idea y pregunta: “¿A lo mejor pensaste que te hice trampa a
propósito?”.
Liza asiente otra vez y dice que sí, que eso fue, precisamente, lo que
sintió. La terapeuta es capaz de darle las gracias por explicarlo porque,
ahora, puede entender por qué Liza se molestó tanto con ella. “Debe ser
horrible pensar que te engañé a propósito”, le dice con emoción.

188
 En este momento, Liza dice que deberían seguir con el juego, y así lo
hacen. Un poco más adelante, mientras siguen jugando, la terapeuta
pregunta: “Liza, me pregunto, ¿crees que había otras razones por las que yo
no te recordara la regla?”.
Liza se encoge de hombros y dice: “Tal vez te olvidaste”.
“Sí, creo que tienes razón”, dice la terapeuta, “al menos, por lo que sé. La
verdad es que no pretendía hacerlo, pero lo siento”.
Más tarde, vuelven a este juego y la terapeuta es capaz de hablar con Liza
en relación a si ese tipo de cosas suceden en otros momentos de su vida y
cómo lo ocurrido allí podría relacionarse con lo que siente en su casa o en el
colegio cuando se siente engañada cuando otros conocen las reglas pero no
se las dicen a ella. Entonces, ellos utilizan su ventaja para conseguir cosas
por las que ella se ha esforzado mucho de manera que se siente engañada y
derrotada, como si nunca fuera a conocer las reglas y siempre le tocara
perder.

Una vez que el terapeuta ha visto que la mentalización de un niño se ha

venido abajo y le ha ofrecido el tipo de respuesta comprensiva y empática que
le puede ayudar a volver a activar esa capacidad, es posible trabajar juntos para
explorar y aprender de esas experiencias utilizando un pensamiento más
controlado y reflexivo. Para esto, suele ser conveniente hacer las cosas más
despacio, utilizando una técnica a la que Bateman y Fonagy (2012) se referían
como pararse y rebobinar. El propósito del uso de esta estrategia, escriben, es
“reinstalar la mentalización cuando se ha perdido, o favorecer su continuación
en apoyo del objetivo general de la terapia que es… fomentar la formación de
una capacidad de mentalización sólida y flexible que no sea propensa a
derrumbarse de pronto frente al estrés emocional” (p. 132). Al hacer esto, el
terapeuta interrumpe, de forma activa, la interacción no-mentalizadora y detiene
las cosas antes de formular preguntas con el propósito de reconstruir los
acontecimientos que han llevado al fallo de mentalización.
En el ejemplo anterior, puede que no sirviera que la terapeuta explicara, de
entrada: “Bien, naturalmente que no lo hice a propósito. Yo estoy aquí para
ayudarte”. Aunque puede que sea cierto, eso daría por supuesto que Liza tenía
la capacidad de ser curiosa sobre lo que había en la mente del otro y de tener
en cuenta otra perspectiva. La niña, en modo de equivalencia psíquica en ese
momento, está convencida de que lo que ella piensa es la verdad y nada más

189
que la verdad. Lo que Liza necesita es que su terapeuta muestre empatía y
conocimiento de la realidad de su experiencia interna (“Debe de ser horrible
pensar que te engañé a propósito”). De esta manera, Liza se siente reconocida
en su experiencia y se establece un principio de confianza. Tan pronto como la
terapeuta percibe que ha cambiado la temperatura emocional en la consulta,
detiene el juego y trata de ayudar a Liza a empezar a auto-observarse y pensar
en lo que ha ocurrido entre las dos. Más adelante, en la sesión, pueden explorar
juntas cómo sucede esto también en otras relaciones.
El proceso de parar, rebobinar y explorar es una importante herramienta para
abordar los fallos de mentalización. De este modo, la terapeuta facilita un
proceso de toma de perspectiva al proporcionar posibles hipótesis, mostrar
curiosidad por lo que siente Liza y lo que cree que sienten o piensan los demás
y, a veces, introducir distintas posibilidades. Hablar de una situación en el aquí y
ahora puede ayudar a generar nuevas representaciones sobre sentimientos,
también, a partir de situaciones fuera de la terapia.
Mentalizar la relación
Ruth se sienta en un rincón de la consulta. Mientras juega con el gran oso de
peluche, ignora totalmente a su terapeuta. Como el silencio se prolonga, el
terapeuta se pregunta en voz alta si “no hay palabras en la habitación, hoy”
y se pregunta lo que podría venir a continuación. Ruth responde fingiendo
estar dormida durante un rato y quejándose en voz alta: “Es taaaan
aburrido”.
El terapeuta parece confuso y con una expresión un tanto exagerada dice:
“Hmm, es tan raro”.
“¿El qué?”, pregunta Ruth.
“Bueno”, dice el terapeuta, “la semana pasada lo pasamos muy bien
jugando juntos a las cartas y cuando llegó la hora, tú parecías
malhumorada… me pregunto si tal vez sigues de mal humor porque tuvimos
que parar de divertirnos”.
Ruth contesta: “¡Cállate! ¡No lo entiendes!”.
El terapeuta le pregunta si pueden volver atrás para que él pueda entender
lo que hizo mal. Ruth, al principio, vacila pero, después de un instante, dice
que se ha dado cuenta de que el terapeuta solo juega con ella porque le
pagan por hacerlo. “¿Qué te hace pensar eso?”, le pregunta el terapeuta, y

190
 Ruth dice que ha visto al terapeuta mirando varias veces el reloj antes de
que terminara la sesión.
Ruth y su terapeuta hablan sobre esto durante un rato, mientras el
terapeuta intenta entender por qué Ruth interpretó de esa manera su
conducta. El terapeuta dice que entiende que es triste sentir que alguien con
quien te gusta estar parezca más preocupado por la hora y que, tal vez sea
eso lo que hace que Ruth no quiera colaborar ese día. Ruth se encoge de
hombros pero su actitud parece haberse suavizado por lo que el terapeuta
continúa, reconociendo que estaba nervioso por la limitación del tiempo de la
sesión pero, desde su posición, era porque veía que Ruth estaba disfrutando
y quería asegurarse de que no iba a interrumpir aquello abruptamente. Ruth
continúa sin estar del todo convencida pero empieza a ver que puede haber
otras razones por las que su terapeuta mirara al reloj y que, seguramente,
no era que quisiera librarse de ella. Empieza a brincar por la consulta con el
oso que tenía en el regazo y, luego, se lo lanza al terapeuta, que contesta:
“¿Es una invitación para que no sigamos perdiendo el tiempo y empecemos a
divertirnos?”.
Ruth sonríe: “¡Calla y juega! ¡Vamos a pintar algo!”.
El terapeuta pregunta si hay algo especial que quiera pintar y Ruth
responde: “Para que pueda tranquilizarme… odio que el tiempo pase tan
rápido aquí y que las sesiones sean tan cortas. ¡Vamos a jugar y no
perdamos más tiempo!”.

Bateman y Fonagy (2012) explicaban que el propósito de mentalizar la relación

es

focalizar la atención del paciente en otra mente, la mente de un terapeuta, y

ayudar al paciente en la tarea de contrastar su propia percepción de sí
mismo con el modo en que es percibido por otro y considerado de formas
distintas desde mentes distintas. (p. 139).

Aunque guarda cierta semejanza con el trabajo de interpretación de la

transferencia, el propósito no se refiere tanto a proporcionar insight sobre las
pautas repetitivas de relación sino, más bien, a proporcionar más oportunidades
de experimentar cómo la recuperación de la capacidad de mentalizar puede

191
ayudar en las relaciones interpersonales.
En el caso de Ruth, las experiencias de perder personas y de querer más de
los adultos empiezan a manifestarse en el tratamiento solo unas pocas semanas
después del comienzo de la terapia. A ella parecen gustarle sus sesiones pero
eso parece activar su sistema de apego y, de pronto, se le reactiva el dolor de
pérdida así como su sensación de que a ella siempre “le toca la peor parte”. Al
permanecer con lo que la niña aporta en el aquí y ahora, el terapeuta, una vez
más, utiliza el procedimiento de pararse y revisar pero va más allá de eso e
intenta mentalizar la relación. Cuando la respuesta inicial comprensiva y
empática reduce el elevado nivel de activación emocional y la afectividad de
Ruth está mejor regulada, el terapeuta ofrece una mentalización explícita,
animando a Ruth a pensar en otras posibles razones que podía tener el
terapeuta para comprobar su reloj. A cierto nivel, él comparte su propia y
distinta perspectiva sobre el motivo por el que podía haber estado haciéndolo.
Mediante este lento proceso, Ruth es capaz de recuperar su capacidad de
mentalizar y responder a los intentos del terapeuta de invitarla a participar.
Este intercambio es un buen ejemplo del proceso de ruptura y reparación que
está cada vez más reconocido como un proceso de cambio esencial a lo largo de
una serie de enfoques terapéuticos (Safran, Muran, & Eubanks-Carter, 2011) y
mediante el cual pueden surgir nuevas formas de gestionar los sentimientos en
las relaciones, en el contexto de la MBT-C. Al considerar lo que está pasando en
el momento, el terapeuta está estableciendo una secuencia y presentando una
opción sobre cómo afrontar la ruptura. Además, invita a la niña a que se vea a sí
misma desde fuera, al mismo tiempo que intenta permanecer en la experiencia
interna del terapeuta que está siendo abierto y curioso. Como observó Tronick
(2017), los equívocos y la “confusión” están en el centro del desarrollo del self y
cuando se pueden reparar las experiencias negativas en una relación, se crean
niveles cada vez mayores de autorregulación. El terapeuta MBT-C puede utilizar
la ruptura y reparación de la relación como oportunidades de modelar e implicar
al niño en la mentalización.
Trabajar con el modo simulado
Liza se sienta y dice a la terapeuta que su madre la ha amenazado con que,
si no se porta mejor, no va a poder ir con la familia de vacaciones a España.
Liza lo dice como algo cierto, como si estuviera comentando el tiempo. La
terapeuta intenta simpatizar con ella diciendo que sería horrible que

192
 ocurriera eso. Liza se ríe y le dice a la terapeuta que no se preocupe. Ella
tiene sus propios planes. Quiere ir de vacaciones con sus amigas, llevándose
todos sus ahorros y viajando por América para visitar Disneyland y asistir a
un concierto de Ariana Grande. La terapeuta dice: “¡Vaya, tienes tus propios
sueños!”.
Liza contesta que no es un sueño, que ella quiere, realmente, ir de
camping con sus amigas por América. La terapeuta tiene la sensación de que
Liza está desconectada de cualquier sentimiento relacionado con los
comentarios de su madre. Por consiguiente, valida la fantasía de Liza y
procura exagerarla aún más para intentar conseguir que la niña sienta
alguna cosa. Así que dice de nuevo: “¡Vaya! Parece que tienes muchos
planes, Disneyland, Ariana Grande, ¿qué más?”.
Liza dice: “Me gusta América. Realmente quiero ir allí. De todos modos, no
me gusta España así que no me importaría no ir de vacaciones con mi madre
y los demás”.
“Sí”, dice la terapeuta, “de hecho, podrías querer mudarte de casa
definitivamente y tener tu propio apartamento”.
Liza parece un poco sorprendida y dice: “Pero solo tengo 11 años. Eso no
está permitido”.
Ahora su atención está ahora centrada en la terapeuta. “Mira”, dice esta
con una voz mucho más suave, “sé que fue realmente horrible que tu madre
te amenazara con abandonarte si no mejorabas tu comportamiento.
Supongo que me estoy preguntando si realmente te molestó que te dijera
eso”.
Liza, de pronto, se pone llorosa. “Ella no ve cuánto lo he estado
intentando”, dice con un sentimiento sincero. La terapeuta empatiza con lo
horrible que es cuando uno siente que la gente no ve el esfuerzo que se está
haciendo para cambiar las cosas.

A veces, como parte de un estilo general de evitación o de separación de los

sentimientos que pueden ser especialmente dolorosos o abrumadores los niños
pueden caer en el modo simulado. En este caso, la niña, por ejemplo, puede
fingir que no le importa algo que es doloroso e inventarse, defensivamente,
fantasías grandiosas. La terapeuta y la niña están entonces bloqueadas,

193
incapaces de abordar y metabolizar la cuestión real. En la escena anterior, la
terapeuta encuentra la manera de entrar en contacto con Liza para traerla de
nuevo al aquí y ahora cortocircuitando el modo simulado que ella ha utilizado
para evitar sus sentimientos. Lo hace con una mezcla de exageración lúdica y
empatía. Cuando los niños parecen desconectados emocionalmente y operan en
modo simulado, el terapeuta puede intentar traerlos de nuevo a la consulta y
ayudarlos a conectar emoción y mentalización de diversas maneras. Con Liza, la
terapeuta exagera, a modo de juego, su historia hasta el punto en que la propia
Liza queda sorprendida por la terapeuta que está haciendo, exactamente, lo
mismo que hace ella; esto le da a la niña la oportunidad de verse desde fuera, a
través de la terapeuta. En otras palabras, la terapeuta está utilizando el modo
simulado para que Liza se haga consciente de cómo lo ha utilizado. Es una
intervención de alto riesgo que debería ser utilizada con cuidado y solo cuando
exista una buena alianza de trabajo. Luego, debería ir seguida de una
clarificación empática cuando el niño esté, de nuevo, en contacto con el
terapeuta.
El modo simulado también se puede manifestar como un juego vacío y
repetitivo, desconectado de cualquier cosa significativa, como una mera
alineación de juguetes o pintar patrones repetitivos o flores decorativas por toda
la hoja. Esto parece tener la función de “empapelar” cualquier sentimiento o
pensamiento para no pensar ni sentir. En estos casos, el terapeuta puede
intentar conectar con el niño sugiriéndole que añada determinadas cosas al
dibujo o al juego o haciendo que sucedan cosas. Por ejemplo, la terapeuta
podría unirse a la niña para hacer juntas un dibujo enmarañado o “hacer el
tonto” como una forma de ayudar a la niña a que se desbloquee y se implique.
La terapeuta también puede intentar volver a traer a la niña a la consulta
comentando su técnica de dibujar o interesándose por el modo de hacer las
cosas, imaginando lo que podría estar expresando aquello o induciéndola, poco
a poco, a imaginar a partir de sus acciones junto con la terapeuta.

Crear narrativas mentalizadoras sobre acontecimientos

traumáticos
Ruth ha sido testigo de actos sexuales en su anterior familia de acogida y no
fue protegida adecuadamente por sus padres de acogida. En esta reunión
concreta, el terapeuta invita a Ruth a volver sobre lo que había hablado en la
sesión anterior: ver a dos jóvenes teniendo sexo en el hogar de acogida.

194
Ruth lo confirma diciendo en voz baja y desviando la vista del terapeuta: “Sí,
lo estaban haciendo”.
El terapeuta responde con el mismo tono de voz: “En tu cabeza sabes lo
que viste pero puede que sea duro decir esas cosas en voz alta”.
Ruth susurra un “sí”, mostrándose incómoda. El terapeuta dice que, tal
vez, sea difícil decir cosas en voz alta porque había muchos pensamientos y
sentimientos. Ruth, responde con un firme “sí” y pone las manos en la
cabeza: “¡Oh, Dios mío!”.
El terapeuta repite: “¡Oh, Dios mío!”, reflejando espontáneamente el
estado emocional de Ruth pero con una mezcla de empatía y preocupación,
indicando también que él está considerando y pensando en la experiencia.
Ruth se mueve incómoda en la silla y permanece en silencio. El terapeuta se
pregunta si le sería más fácil escribir algunos pensamientos y sentimientos:
“Imagino, Ruth, que sabes bien lo que sientes pero parece que te resulta
incómodo hablar de eso conmigo, ¿tengo razón?”.
Ruth asiente con la cabeza. El terapeuta sugiere que Ruth dibuje sus
sentimientos. Al principio, Ruth titubea, luego, busca el papel del color más
adecuado para empezar, como si tratara de evitar la tarea. El terapeuta dice
que, seguramente, no va a ser un dibujo bonito porque los sentimientos
complicados no son bonitos. Ruth decide que necesita una lámina de papel
roja. Dibuja una cara con grandes ojos y una boca abierta, escribiendo en un
globo: “Confusa y asustada”.
El terapeuta repite: “Confusa y asustada… sí, puedo verlo en tu dibujo”.
Tras un corto silencio, el terapeuta dice: “Estoy intentando entender este
sentimiento de ansiedad”, pero, entonces, Ruth escribe de repente la palabra
“enfadada” y explica que por eso es por lo que eligió el rojo. Luego, se
queda callada de nuevo y el terapeuta dice tranquilamente: “Entonces,
distintos sentimientos… confusión, miedo y enfado”.El terapeuta, de nuevo,
pide permiso para hablar con Ruth de sus sentimientos para poder llegar a
entenderla bien. “Escribiste la palabra ‘miedo’. ¿Tienes una idea de lo que te
daba miedo? A veces, los niños tienen miedo de lo que han visto. A veces,
tienen miedo de lo que les podría pasar”. Ruth está inquieta en la silla. “Veo
que te estás sintiendo inquieta”, dice el terapeuta.
Ruth lee en voz alta mientras escribe: “Tengo miedo de lo que podría

195
 pasar”.
“¿Qué quieres decir?”, pregunta el terapeuta.
“Tengo miedo de lo que podría pasar”, repite Ruth en voz más alta.
El terapeuta contesta: “A veces, los niños tienen miedo de la reacción de
enfado de los mayores que los están cuidando”.
Ruth lo interrumpe diciendo que sus anteriores padres de acogida se
enfadaron cuando ella se lo dijo. Comparte que tenía miedo de ser colocada
en otra familia de acogida, como tres años antes. “De un sitio a otro”, dice el
terapeuta con empatía.
Ruth asiente. “Y también mis hermanos”.
El terapeuta contesta de forma compasiva diciendo que sabe que Ruth ha
cambiado de hogar muchas veces y que eso ha sido doloroso para ella. Ruth
le está haciendo saber que tiene miedo de que eso vuelva a ocurrir de
nuevo. Ruth empieza a llorar.

En esta escena, Ruth demuestra que es capaz de estar en contacto con el

terapeuta y de utilizar su apoyo para expresar sus sentimientos sobre lo que ha
visto. La niña puede articular sus preocupaciones más profundas sobre lo que
esto podría significar en términos de lo que es un trauma aún más profundo
para ella: el de poder volver a perder otra familia de acogida. Al expresar con
palabras sus sentimientos, la niña abre la puerta a poder estar menos
confundida sobre lo que podría pasar.
Para niños como Ruth, parte del valor de la terapia puede residir en la
oportunidad de crear una narrativa sobre su vida y experiencias traumáticas e
integrarla en su sentido autobiográfico del self. Los niños podrían tener múltiples
historias fantaseadas sobre la concepción, nacimiento, trauma o anteriores
circunstancias de sus vidas, sobre todo cuando son niños adoptados, acogidos o
traumatizados. Sus ideas y las ideas de los padres pueden ser tanto conscientes
como inconscientes y, a veces, incompatibles. Al mismo tiempo, a algunos niños
con un comienzo de vida complicado o que han sufrido un trauma, les resulta
difícil integrar emocionalmente esas experiencias porque no han tenido la
oportunidad ni la ayuda para expresar sus historias en palabras. Construir una
narrativa coherente sobre sus vidas, el trauma y su familia o familias puede
ayudar a los niños a explorar sus experiencias en las relaciones actuales así
como su narrativa sobre las anteriores relaciones.

196
 Cuando se trabaja con niños en acogida o adoptados, después de que hayan
establecido una cierta capacidad de atención compartida y regulación afectiva,
el terapeuta puede utilizar preguntas tales como: “¿Te sientes en casa?”. “¿Qué
significa para ti la palabra hogar?”. “¿De qué manera sientes que está unida tu
familia?”. “¿Qué significa para ti la palabra familia?”. “¿Con qué frecuencia
piensas en el nacimiento de tus padres?” o “¿Cómo los llamas a ellos?” (Muller,
Gerits, & Siecker, 2012). Los niños también pueden tener preguntas sobre su
trauma, como: “¿Por qué me ha sucedido esto a mí?” o “¿Todavía me quieren
mis padres?”. Explorar esas preguntas puede ayudar a los niños a descubrir un
sentido de sí mismos y de los otros, favoreciendo, de ese modo, la capacidad de
mentalizar explícitamente y ayudándolos a narrar coherentemente la historia de
“lo que me hace ‘yo’”. También es una manera de dar significado a sentimientos
de duelo o tristeza que podrían estar ocultos detrás de una actitud agresiva.

Conclusión
En resumen, la MBT-C implica un proceso de andamiaje fluido en el que el
terapeuta trabaja a un nivel adecuado para el niño y en el que se busca
ofrecerle nuevas experiencias de desarrollo en presencia de un terapeuta que es
receptivo y se guía por la curiosidad y un intento sincero de conectar.
Encontrarse con los niños en el punto en el que están –evolutiva, cognitiva y
emocionalmente– es básico en todas las técnicas de MBT-C. Sobre todo con
niños que han tenido pocas oportunidades de aprender sobre sus mentes y las
de los otros, una relación con un terapeuta que brinda un espacio potencial para
descubrir quiénes son y cómo funcionan sus mentes, lo que les puede abrir la
puerta para verse a sí mismos y a los demás de otra manera. El viaje de la
psicoterapia, como el proceso de desarrollo, consiste en un camino fluido y en
continuo cambio. Para el terapeuta que elige un enfoque basado en la relación,
como el de la MBT-C, la habilidad más importante es su propia capacidad de
permanecer curioso y auténtico y, así, proporcionar al niño una experiencia en la
que la expresión de sentimientos, pensamientos y conductas se manifieste
libremente y se busque tanto dentro como fuera.

197
 7
Trabajar con los padres en un marco
basado en la mentalización

En el capítulo 1, describíamos las cualidades y características de una actitud

parental reflexiva y cómo esta se evidencia tanto en la manera en que los
padres son capaces de imaginar la perspectiva del niño como en su capacidad
para interactuar con el niño como padres reflexivos. También describíamos la
investigación empírica que ha demostrado que cuando los padres pueden
adoptar esa actitud reflexiva es posible que apoyen a sus hijos en términos de
crecimiento emocional, apego seguro y de la propia capacidad de desarrollo del
niño. En el capítulo 2 destacábamos y aportábamos ejemplos de fallos y fracasos
de mentalización en los padres, el tipo de “círculos viciosos no mentalizadores”
que pueden ocurrir con facilidad bajo las presiones de la vida familiar y al hacer
frente a situaciones o problemas que van más allá o sobrepasan las habilidades,
incluso, de padres que, en otros contextos, tienen una gran capacidad para ser
reflexivos.
En este capítulo, enfocamos el trabajo con padres que se ofrece a lo largo de
la terapia del niño en el tratamiento basado en la mentalización de tiempo
limitado aplicado a niños (MBT-C). Como describíamos en el capítulo 3, las
reuniones regulares con los padres o cuidadores se programan siempre junto
con el trabajo directo con los niños como parte de la MBT-C de tiempo limitado
y, si es posible, tienen lugar al mismo tiempo que las reuniones con el niño pero
con otro terapeuta distinto. Al describir nuestro enfoque, nos basamos en
nuestra propia experiencia y en modelos de trabajo con padres elaborados por
colegas (p. e., Asen & Fonagy, 2012a, 2012b; Cooper & Redfern, 2016; Etezady
& Davis, 2012; Rexwinkel & Verheught-Pleiter, 2008; Suchman, Pajulo & Mayes,
2013); sobre todo, nos hemos inspirado en el trabajo pionero de Slade (2005,
2008).
Consideramos que en el trabajo con padres, es importante una flexibilidad

198
razonable (Slade, 2008). Con flexibilidad razonable, Slade (2008) quiere decir
reconocer que cuando se trabaja con los padres no siempre es posible mantener
un método puro, con una estructura predeterminada fija. A veces, puede ser
necesario ver a los padres más (o menos) a menudo; ofrecerles llamadas
telefónicas u otros contactos entre sesiones o establecer límites que restrinjan
los contactos; ver a los padres solo si vienen juntos o proponerles que podrían
trabajar mejor si vinieran separados; o concretar una sesión conjunta padres-
hijos, o no traer al niño a la consulta. Esta variabilidad puede hacer que el
trabajo con los padres parezca desorganizado, pero, en la media en que el
terapeuta mantenga un propósito subyacente y una línea de trabajo, Slade nos
recuerda que eso mantiene una flexibilidad razonable en lugar de una respuesta
caótica a una crisis tras otra (aunque, desde luego, el trabajo también pueda
parecer eso). Tener en mente a los padres también significa ser flexible y
sensible a sus crisis y necesidades, incluso cuando estas puedan ser muy
distintas de aquellas en las que el terapeuta o el equipo consideren que debería
estar el centro de interés. Sobre todo, cuando se trabaja con padres vulnerables
que se enfrentan a circunstancias abrumadoras, esa flexibilidad es esencial.
Como esperamos que quede claro en este capítulo, el trabajo con padres en
MBT-C no se hace para apoyar solo la terapia del niño; se lo considera una parte
integral de la intervención. Idealmente, las sesiones deberían tener la suficiente
regularidad para que no se consideraran simplemente una oportunidad ocasional
de informarse sobre el niño sino, más bien, para brindar un espacio en el que se
pueda llevar a cabo conjuntamente un trabajo y pensamiento continuos. El
propósito general de esta faceta del trabajo con MBT-C es ayudar a los padres a
desarrollar una actitud reflexiva con los siguientes objetivos concretos:

• ayudarlos a desarrollar o recuperar la capacidad de ver más allá de la

conducta del niño, su experiencia y su mente;
• hacerse conscientes de sus propios afectos y conducta, sobre todo en
contextos de conflicto cuando pueden perder su capacidad de mentalización,
lo que, a su vez, puede reducir la autorregulación y mentalización de su hijo;
y
• favorecer las interacciones padres-hijo en las que el niño se sienta seguro y
comprendido y que faciliten la motivación, la autorregulación, el
autoconocimiento básico y la mentalización.

Las instrucciones de seguridad de los aviones recuerdan a los padres que, en

199
caso de emergencia, deben colocarse ellos su propia mascarilla de oxígeno antes
de ayudar a sus hijos a ponerse las suyas; del mismo modo, cuando un niño es
remitido para ayuda terapéutica, es esencial que no descuidemos las
necesidades de los padres. Esto no es solo porque los padres desempeñen un
importante papel para ayudar a sus hijos sino porque cualquier cambio que
haga el niño en terapia solo se mantendrá si el entorno en el que pasa la mayor
parte de su jornada le ayuda a mantener esos cambios. En su reformulación del
cambio terapéutico en términos de recuperar la confianza epistémica, Fonagy y
Allison (2014) hicieron la importante puntualización de que el surgimiento de
una mentalización sólida, en la terapia, es solo el comienzo del proceso de
cambio. En el contexto de la terapia de adultos escribieron:

En el pasado, las modificaciones en el mundo social del paciente no se

consideraban una de las preocupaciones de la terapia. Es posible, sin
embargo, que los tratamientos efectivos dependan tanto de asegurar que el
entorno social del paciente sea favorable como de asegurar un tono
emocional similar en la consulta (p. 378).

Si esto es cierto con adultos, aún lo es más cuando se trabaja con niños.
Ayudar a los padres a mejorar las capacidades de mentalización bajo estrés en
las relaciones, apoya el desarrollo de las capacidades de mentalización de los
niños. En este capítulo esperamos ofrecer ejemplos de distintas formas en las
que los terapeutas de MBT-C pueden fomentar la capacidad de los padres para
hacer todas esas cosas y, de ese modo, favorecer una renovada capacidad en
los niños para aprender de los adultos significativos en sus vidas.
Nuestro supuesto básico de partida es que la mayoría de los padres tienen un
deseo profundo de hacer lo mejor para sus hijos, de ser los mejores padres
posibles, independientemente de sus propios problemas, ya sea trate de
dificultades económicas, problemas psicológicos o de sus propias historias
infantiles de trauma o abandono. Sin embargo, a pesar de sus buenas
intenciones, muchos padres se esfuerzan en no caer y repetir patrones del
pasado y, muchas veces, necesitan ayuda para llegar a ser los padres que
desean ser y desarrollar habilidades para pensar y relacionarse con sus hijos de
manera que puedan ayudar a los niños a desarrollarse y crecer. Ser padres
probablemente sea una de las tareas humanas más importantes y desafiantes, y
también una de las más gratificantes y significativas; pero los padres de hijos
que han sido remitidos a los servicios clínicos, muchas veces necesitan ayuda

200
para desarrollar formas de relacionarse con sus hijos para apoyar su desarrollo.
Esto puede resultar especialmente cierto cuando los padres no experimentaron
ese tipo de relaciones en su infancia y, de ese modo, tienen pocos, si alguno,
modelos internos de rol que los guíen.
Además de lo expuesto, a los padres de niños con problemas emocionales o
de conducta les puede resultar más difícil mentalizar sobre sus hijos porque
dichos problemas pueden suscitar en ellos emociones incómodas y, a veces,
abrumadoras, tales como ira o desesperanza, que interfieren en la capacidad de
mentalización de los padres o de sus hermanos, haciendo que a los padres les
resulte difícil identificar y entender cómo experimenta el mundo el niño. A veces,
esto contribuye a una percepción de que el niño se porta mal a propósito,
sencillamente, siendo travieso o provocando a la gente de su entorno.
Los niños problemáticos y externalizadores pueden provocar tensión hasta en
los padres más sensatos y cariñosos y desgastar las relaciones, sobre todo
cuando uno de los padres soporta una carga mayor de cuidado o cuando los
padres disienten respecto al modo de responder frente a los problemas del niño.
Los sentimientos negativos hacia el propio hijo se pueden ver como tabú –
difíciles de admitir–. La culpabilidad por tales “sentimientos prohibidos” puede
llevar a negarlos, dificultando la mentalización y la solución de problemas
constructiva. Por lo tanto, un propósito importante del trabajo con padres es
ayudarlos a mentalizar sus propios sentimientos para entender mejor sus
reacciones frente a su hijo y para ser más flexibles y abiertos.

La posición mentalizadora en el trabajo con padres

La madre de Belinda, la Sra. C. acude a una sesión individual con el
terapeuta para comentar los problemas que está teniendo en su relación con
su hija. Le dice al terapeuta que lo que necesita es un modo de hablar con
Belinda que sea eficaz y cuenta que, muchas veces, teme que vaya a “perder
la cabeza” con su hija, sobre todo cuando no puede salir de casa por las
mañanas. El terapeuta empatiza con lo terriblemente mal que se debe sentir
la Sra. C. cuando siente que va a perder la cabeza. La Sra. C. asiente pero, a
continuación, insiste en que lo que necesita con urgencia no es simpatía sino
estrategias que funcionen con Belinda. El terapeuta lo acepta, se disculpa y
coincide en que para la Sra. C. es importante terminar la sesión con la
sensación de que tiene mejores ideas para manejar la situación de las

201
 mañanas. Pregunta a la Sra. C. si le parece conveniente comentar alguna de
las últimas ocasiones en que se hayan complicado las cosas y, de ese modo,
podrían pensar juntos para ver si se les ocurre alguna idea para lo que
pueda suceder la próxima vez. La Sra. C. dice que sí, que estaría bien y
empieza por contarle al terapeuta un incidente de aquella misma mañana.
Mientras el terapeuta escucha, a veces, hace que las cosas vayan más
despacio, pidiéndole a la Sra. C. que le cuente cada cosa paso a paso y
comprueba qué va pasando con la Sra. C. en cada momento. A veces, el
terapeuta verbaliza comentarios de apoyo, como: “¡Sí; eso suena duro!”, o:
“Sí, los padres muchas veces dicen que es una batalla cuando los niños
hacen eso”. A medida que siguen adelante y empiezan a entender lo que
sucedió aquel día, la Sra. C. parece más tranquila y más relajada y su voz se
hace menos insistente y asustada. El terapeuta también empieza a mostrar
alguna curiosidad por lo que la Sra. C. pensaba que estaba pasando con su
hija en aquel momento: “Entonces, cuando usted dijo eso, ¿cómo respondió
ella?”, o “¿qué cree que sentía ella cuando usted dijo eso?”. La Sra. C., poco
a poco, empieza a volverse un poco más reflexiva y ella y el terapeuta
siguen considerando juntos los acontecimientos de la mañana.

En el capítulo 4, hablamos de la importancia de la posición mentalizadora del

terapeuta, incluyendo la fundamental presencia terapéutica del mismo (p.ej.,
una orientación básica de ayuda; autenticidad; libre de juicios, genuina y
tolerante); interés por la mente, no solo por la conducta; curiosidad y actitud de
no-saber (indagadora); y la importancia de gestionar los malentendidos. Todas
esas son cualidades tan importantes para nuestro trabajo con los padres como
para el trabajo con los niños en terapia, pero algunos aspectos de la posición
mentalizadora son especialmente importantes o pueden tener un especial
significado en esta parte del trabajo.
En primer lugar, hay que reconocer que muchos padres no traen a su hijo a
terapia porque quieran que el niño “se haga más reflexivo”. No es este,
necesariamente, el asunto más importante en el plan de los padres cuando
están luchando con el cuidado de un niño que puede que tenga rabietas, que no
duerma por la noche, que no se lleve bien con sus compañeros, que esté
llorando continuamente o con el que haya que luchar cada mañana para sacarlo
de la cama y ponerlo en el autobús del colegio. En la mayoría de los casos –y

202
con toda razón–, es probable que los padres busquen ayuda profesional porque
quieren ayuda para cambiar el comportamiento de su hijo o reducir la angustia
o, en último término, vienen buscando consejo profesional, sólido, sobre cómo
poder manejar mejor la situación. Cuando la Sra. C. empieza la sesión que
comentamos hablando de los problemas que está teniendo para conseguir que
su hija vaya al colegio por la mañana, parece encontrar irritante que el
terapeuta, simplemente, empatice con sus sentimientos. El terapeuta se da
cuenta rápidamente de que tiene que tomarse en serio esa preocupación y se
disculpa por haberse equivocado (lo cual no quiere decir que sea un error
mostrarse empático sino que, en ese momento, no le había ofrecido a la Sra. C.
lo que ella necesitaba). El terapeuta necesita ayudar a la Sra. C. a sentir que sus
preocupaciones están siendo escuchadas y que el acudir a terapia puede
suponer un cambio en los problemas de casa. Al sugerir que se centren en un
incidente concreto, el terapeuta está intentando, en primer lugar, ayudar a la
Sra. C. a regular sus emociones así como ponerse de su parte, utilizando el
pronombre nosotros para dejar claro que los dos van a colaborar juntos para
llegar a soluciones. Una vez que la Sra. C. siente que se están tomando en serio
sus preocupaciones, consigue tranquilizarse y, en ese momento, se genera una
atmósfera más reflexiva.
Slade (2008) sugiere que el propósito principal del trabajo con padres desde
una perspectiva mentalizadora es la creación de un espacio de juego, un
entorno en el que el padre se pueda “sentirse lo bastante seguro para
mentalizar, considerar, denominar y jugar con estados mentales” (p. 221).
Hacer eso se basa en que transmitamos a los padres la importancia que tienen
para apoyar a su hijo así como nuestro respeto por su experiencia como padres.
Paradójicamente, esto, a veces, puede requerir que empecemos por enfocar la
conducta, si es eso con lo que está luchando el padre, como base para crear un
contexto en el que los padres se sientan escuchados y lo bastante seguros para
volverse curiosos sobre los estados mentales. Los terapeutas pueden modelar a
los padres en el proceso de parar, pensar y preguntarse, a través de esta
posición mentalizadora durante las sesiones. Los padres necesitan sentirse
entendidos y tomados en serio respecto a sus preocupaciones y esfuerzos.
Como señalaron Pally y Popek (2012), el terapeuta tiene que mantener un
delicado balance: “enfatizar las fortalezas de un padre y empatizar con
debilidad” (p. 53, en cursiva en el original). Respecto a lo último, esto puede
significar que hay veces en las que no confrontamos lo que puede que
consideremos “malas” prácticas parentales, incluso cuando puede que nos

203
preocupe cómo están afectando al niño. Por ejemplo, cuando una madre nos
dice que su hija “me lanzó una mirada que yo sé que era irrespetuosa, así que la
tuve sin salir una semana”, podemos tener nuestra propias ideas sobre si la
madre ha interpretado adecuadamente la conducta de la niña y podríamos tener
nuestro propio punto de vista respecto a si el castigo impuesto fue o no
apropiado. Sin embargo, nuestra respuesta inicial debe mostrar empatía con lo
horrible que es para una madre cuando sientes que tu hija no te muestra
respeto. Esta respuesta ayuda a validar la experiencia de la madre y es de
esperar que así se sienta escuchada, reconocida y apoyada. Solo más adelante,
será posible volver al incidente y trabajar conjuntamente para pensar otros
significados posibles de la mirada “irrespetuosa” de la niña y explorar otras
maneras alternativas de responder que podría haber utilizado la madre.
Este ejemplo plantea el tema del modo en que un terapeuta trabajando con
padres en MBT-C puede mantener una postura de no-saber, sobre todo frente a
demandas de consejo o cuando escucha conductas de los padres que no
parezcan productivas. En tales situaciones, como terapeutas, podemos
experimentar una fuerte tendencia a hacer propuestas o a presentar el punto de
vista “experto” sobre lo que necesita un niño para favorecer su desarrollo. Como
se explicó en el capítulo 4, la actitud de no-saber no es lo mismo que no saber
nada: como terapeutas, tenemos experiencia e ideas y compartir nuestro
conocimiento y hacer sugerencias es un aspecto perfectamente válido del
trabajo con padres en MBT-C. Pero esto solo se hace en el momento en que
está activa la mentalización de los padres de modo que puedan aceptar esas
ideas como otra perspectiva distinta que puede ser considerada, explorada y, o
bien aceptada o, rechazada. Si el consejo experto se ofrece cuando la
mentalización de los padres está desactivada y, tal vez, estén demandando que
les presentes una solución inmediata (modo teleológico) o están diciendo que
saben exactamente por qué su hijo se comportó de cierto modo (equivalencia
psíquica), entonces no es probable que el consejo resulte muy útil. Como
reconocían Rexwinkel y Verheugt-Pleiter (2008), cuando los padres están
operando en modo no mentalizador, “por lo general, siguen los consejos sobre
crianza de los niños de forma mucho más literal porque, aunque su necesidad
de consejo es grande, no se da el marco para aplicarlos como se deberían
aplicar” (p. 74). Por lo tanto, se anima al terapeuta de los padres en MBT-C a
que resista la tentación de lanzarse a la solución del problema al tiempo que
está validando el deseo de los padres de encontrar una respuesta acerca lo que
deberían hacer (Pally & Popek, 2012).

204
 Muchos padres vienen a terapia temiendo que el terapeuta vaya a señalar sus
fallos como padres (Slade, 2008), algo sobre lo que puede que ya se sientan
culpables. Tenemos que trabajar para evitar confirmar esos prejuicios si vamos
a tratar de favorecer una actitud reflexiva en la que los padres puedan
experimentar de qué manera el desarrollar la curiosidad sobre la mente y el
comportamiento de su hijo los va a ayudar a establecer una relación más fuerte
con su hijo así como a encontrar soluciones creativas a los desafíos prácticos de
ser padres.
También existe el riesgo de que pueda parecer que en la MBT-C solo estamos
interesados en pensamientos y sentimientos y que la conducta no interesa. No
es eso lo que queremos decir cuando describimos la importancia de mantener
una actitud mentalizadora. Al término de la sesión, el trabajo con los padres no
habrá tenido éxito si estos no salen con la sensación de que se les ha ayudado
en relación a los problemas que, en primer lugar, los llevaron en busca de
ayuda. Para asegurarnos de tener esto presente, pensamos que puede ser
conveniente utilizar una idea propuesta por Haugvik (2013), quien, al final de
cada sesión, hace dos preguntas a los padres: “¿Qué es lo que os parece que ha
sido lo más importante para vosotros en nuestra charla de hoy?” y “¿Qué os
parece que ha sido lo más importante para el niño en esta sesión?” (p. 507).
Haugvik señala que, además de proporcionar una oportunidad para comprobar
que el trabajo que se ha llevado a cabo con los padres es importante y
significativo para ellos, estas preguntas son también una manera de estimular la
capacidad de mentalización en los padres al animarlos a pensar sobre lo
ocurrido en la sesión de ese día –desde su propia perspectiva y desde la del
niño–. Y, naturalmente, si la respuesta a esas preguntas es “nada”, entonces,
eso es una información muy importante para el terapeuta, que va a necesitar
reconocer ese fallo e invitar a los padres a trabajar conjuntamente la próxima
vez para asegurarse de que no va a volver a ocurrir lo mismo.

Trabajar con fortalezas, estimular la observación y favorecer el

juego
El padre de Mohammed, el Sr. D., acude a la segunda reunión con su nueva
pareja, la Sra. L. Desde el accidente de Mohammed, ella ha sido la principal
cuidadora cuando el niño está con ellos, mientras que el Sr. D. se encarga
más de la disciplina. Por esta razón, la terapeuta había sugerido en la
reunión anterior que el Sr. D. intentara dedicar media hora al día, durante la

205
semana, a sentarse con Mohammed para jugar con él. Le había sugerido al
Sr. D. que, simplemente, siguiera el juego sin intentar dirigirlo ni volverlo
“educativo”. La terapeuta le pidió que observara lo más directamente posible
y que volviera esa semana para comentarle cómo había ido y lo que había
observado.
La Sra. L. empieza bromeando, diciendo que fueron necesarios varios
recordatorios por su parte para que el Sr. D. encontrara tiempo para hacerlo
pero que, al final, el Sr. D. se sentó con Mohammed durante la semana y
que habían jugado juntos con bloques LEGO. “¡En mi familia, mi padre jamás
se habría sentado conmigo!”, se ríe el Sr. D., y, cuando la terapeuta le
pregunta cómo había sido para él hacer aquello, él dice que se había sentido
un poco raro al principio pero que, luego, lo había disfrutado. Explica cómo
habían construido dos naves espaciales y que, luego, habían hecho carreras
por la habitación. “No tenía idea de lo mucho que Mohammed sabe sobre
ciencia y viajes espaciales; es, realmente, un experto”. El padre sigue
diciendo que el juego se calentó un poco, sobre todo cuando la nave espacial
chocó con el mobiliario pero que recordó lo que había dicho la terapeuta la
semana anterior y procuró no decirle a Mohammed que parara.
“¿Cómo cree que fue para Mohammed?”, pregunta la terapeuta, y el Sr. D.
dice que le pareció que había disfrutado –“Seguramente que él está
acostumbrado a que yo le regañe últimamente, así que supongo que para él
estuvo bien que yo, sencillamente, no lo hiciera… y también fue agradable
para mí, si soy sincero”.
La terapeuta felicita al Sr. D. por su percepción respecto a cómo había
resultado para Mohammed y pregunta si la Sra. L. había observado alguna
diferencia aquel día. La Sra. L. dice que, después del juego, realmente
habían tenido una tarde tranquila. Preguntada si había tenido algún
pensamiento sobre por qué podía haber sido así, la Sra. L. dice: “Bueno,
cambió un poco la atmósfera en casa; y supongo que jugar a que las naves
espaciales chocan no está demasiado alejado de los choques de coche, así
que, tal vez, fue bueno para Mohammed jugar con alguna de sus
preocupaciones”.
El Sr. D. parece sorprendido y dice que no se le había ocurrido pensarlo de
esa manera. Le pregunta a la terapeuta, con auténtica curiosidad, si cree

206
 que el juego de Mohammed estaba relacionado con el accidente de coche.

El trabajo con pacientes en el modelo MBT-C es, en lo posible, un enfoque

basado en las fortalezas, empezando por confirmar y validar lo que los padres
están haciendo bien. Reforzar los esfuerzos de los padres por entender a su hijo
durante las sesiones, les ayuda a sentirse cómodos y comprendidos
favoreciendo, al mismo tiempo, una atmósfera de colaboración y exploración
mutuas. Esto puede posibilitar que los padres desarrollen una mayor curiosidad
por el mundo interno de sus hijos. Por ejemplo, al trabajar con una madre
soltera que se pasa horas ayudando a su hijo con los deberes del colegio tras
una larga jornada laboral, aun cuando esto lleve, muchas veces a discusiones,
es conveniente empezar comentando el esmero y el esfuerzo que eso supone
por parte de la madre. Comenzar de este modo, puede ayudar a que la madre
sea más receptiva para pensar con el terapeuta pero también confirma sus
fortalezas, la ayuda a sentirse capaz y la compromete con la parte de sí misma
que tiene recursos. La madre puede, entonces, trabajar con el terapeuta, que la
ayudará a descubrir y desarrollar sus otras capacidades como madre, por
ejemplo, a ser más consciente de su hijo y explorar qué es lo los está llevando a
los dos a terminar discutiendo tantas veces.
El terapeuta de los padres adopta una actitud activa para apoyarlos y trabaja
junto con, o “detrás” de, ellos tratando de ver las cosas desde la perspectiva de
estos (Lieberman, Padrón, Van Horn, & Harris, 2005). El terapeuta adopta un
papel activo y no duda en compartir información cuando esto puede ser útil para
los padres. El terapeuta es consciente de aquello a lo que un padre será
receptivo y capaz de utilizar, y estará pendiente de trabajar en la zona de
desarrollo proximal (Vygotsky, 1978) de los padres. Con esto nos referimos a
intentar ofrecer solo aquello a lo que el padre o madre sea capaz de dar
aplicación en ese momento o intervenir solo un paso más allá de donde está
operando en la actualidad, ayudándole a conseguir aquello que esté a su
alcance. El terapeuta tiene cuidado de apoyarse en las fortalezas del padre o la
madre y se asegura de que sienta que sus esfuerzos y lucha son reconocidos. El
terapeuta también destaca cualquier mentalización acertada, asegurándose de
que los padres vean que hacerlo bien establece una diferencia en su relación
con los hijos.
En la viñeta con el Sr. D., la terapeuta “señala” de forma activa el momento en
que el Sr. D. muestra curiosidad por las experiencias de su hijo y reflexiona
sobre cómo ha sido para él la experiencia de haberse implicado con Mohammed

207
de una forma más lúdica. La terapeuta había propuesto que buscaran tiempo
para jugar juntos porque esperaba que eso supusiera un tipo distinto de relación
entre padre e hijo, durante una época en la que el Sr. D. había pasado mucho
tiempo adoptando el papel de sancionar a Mohammed por sus arrebatos
agresivos. Como se describió en capítulos anteriores, este juego conjunto
también proporcionaría a Mohammed oportunidades de desarrollar sus propias
capacidades de mentalización, establecer relaciones y, como la Sra. L. observó
de manera perceptiva, también de revisar, en un contexto seguro, experiencias
que habían sido molestas y angustiosas. Hacia el final de este breve examen de
la actividad de juego, el Sr. D. estaba demostrando una curiosidad auténtica por
la mente de su hijo de un modo que auguraba un buen desarrollo del
consiguiente trabajo de terapia.
Al sugerir al Sr. D que no debería dirigir el juego con Mohammed sino,
simplemente, intentar seguir la dirección de su hijo, la terapeuta estaba también
intentando invitar al padre de este niño a desarrollar su propia curiosidad sobre
las experiencias de su hijo. Al hacerlo así, el Sr. D. fue capaz de ver un aspecto
de su hijo del que, habitualmente, no se daba cuenta y también encontró
tiempo para reflexionar sobre cómo sería para él, como padre, tener esta clase
distinta de relación –una que no había formado parte de su propia experiencia
de ser criado cuando niño–. Una forma efectiva en la que los terapeutas MBT-C
pueden ayudar en este proceso de autoobservación de la crianza es ayudar a los
padres a tomar una perspectiva del desarrollo –esto es, animando y reforzando
los esfuerzos de los padres que indiquen curiosidad y consciencia del rol de la
maduración, y experiencia en aprender a pensar, percibir y sentir sobre las
relaciones de una manera más amplia–.
Cooper y Redfern (2016), en su libro para padres sobre parentalidad reflexiva,
describían lo que llamaban la App Padre que, sugerían, puede ser útil para
padres que quieran sintonizar con la experiencia de su hijo para mejorar sus
relaciones. La App Padre no es algo para descargar en el móvil (¡al menos, de
momento!) sino, más bien, una actitud a la que se anima que adopten los
padres, constituida por tres componentes:

• Atención – Para volverse curioso por la conducta del niño, un padre necesita,
en primer lugar, prestar atención, retroceder para observar, escuchar y ser
curioso sobre el niño.
• Toma de perspectiva – En lugar de asumir que el niño ve el mundo de la
misma manera que los padres, los padres intentan dar un paso atrás e

208
 imaginar cómo puede ver el niño las cosas. Como señalan Cooper y Redfern
(2016), “tu hijo puede comportarse de una manera que no sea razonable,
pero por una razón que es completamente razonable” (p. 76).
• Proporcionar empatía – Esto implica permanecer imaginativamente junto al
niño, mostrándole que eres capaz de conectar con su experiencia de un
acontecimiento.

En la viñeta anterior, la terapeuta del Sr. D., fundamentalmente, está

intentando trabajar con él para desarrollar esa actitud. Encontrar formas
creativas de ayudar a los padres a que presten atención a su hijo estimula, de
por sí, la curiosidad. Como señalaron Cooper y Redfern (2016), “El efecto de
prestar atención a lo que tu bebé o tu niño está haciendo, pensando y sintiendo
no se puede subestimar” (p. 71) porque aprender a observar y a ser curioso con
la conducta del niño es el primer paso para ser capaz de entenderlo mejor. Una
vez que los padres tienen curiosidad por su hijo, es probable que se vuelvan
menos críticos y menos absolutos en su comprensión de lo que está ocurriendo.
En este nivel, el terapeuta puede animar activamente a los padres a que
exploren las situaciones desde diferentes perspectivas. Esto no tiene que incluir
solo la perspectiva del niño. Por ejemplo, para algunos padres resulta una
experiencia que se les pregunte: “si tu mejor amigo/tu propio padres estuviera
aquí ahora, ¿qué crees que diría sobre lo que está pasando?”. Pedir a los padres
que se salgan de sus propios zapatos para mirar la situación desde otra
perspectiva suele tener un valor terapéutico en, y, por sí mismo. A los padres les
puede resultar mucho más fácil ser empáticos con sus hijos aun cuando no les
guste o no estén de acuerdo con lo que están haciendo.
Una manera de invitar a adoptar una perspectiva distinta es explorar la propia
experiencia de los padres cuando eran niños, como hizo espontáneamente el Sr.
D. cuando comentó cómo su propio padre jamás habría jugado con él de aquella
manera. Respecto al trabajo con los padres, existe un cierto debate en las
publicaciones sobre la necesidad o la conveniencia de explorar con ellos su
propia experiencia de crianza como parte del proceso de incrementar la
autoconsciencia y la autoobservación (Whitefield & Midgley, 2015). En MBT-C de
tiempo limitado no es un requisito ni una expectativa preguntar a los padres por
sus propias experiencias infantiles, pero hay veces en que un padre,
espontáneamente, puede recordar su propia vivencia de crianza o el terapeuta
puede decidir preguntar sobre tales experiencias. Esta puede ser la primera
ocasión que tengan los padres de pensar en sí mismos como padres y qué

209
modelos de rol han tenido en relación a esta capacidad. Eso los puede ayudar a
articular aquello con lo que están luchando y la clase de padres que quieren ser
así como a considerarlo desde una perspectiva intergeneracional y en términos
de la historia de su vida (Siegel & Hartzell, 2014). A veces, tener un terapeuta
sensible y empático, puede ayudar a padres con historias de problemas de
apego y traumas en su esfuerzo por ser resilientes como padres, a abordar
tanto los “fantasmas de la habitación de los niños” que pueden arrojar dudas
sobre su propia parentalidad (Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975) como los
“ángeles” que están allí para ayudarlos (Lieberman et al., 2005). También puede
brindar oportunidades para pensar de qué manera sus propios hijos son
distintos de cómo eran ellos de niños, sobre todo, si hay una fuerte sobre-
identificación con las experiencias del niño. Sin embargo, al mantener estos
intercambios, el interés principal debe centrarse en ayudar a sostener el
funcionamiento reflexivo parental en el aquí y ahora.

Identificar los desencadenantes de las emociones intensas

La semana anterior, la madre de Anne, la Sra. H., había estado explicando lo
difícil que resultaba la hora de la comida en casa y había dicho a la terapeuta
de los padres: “Si pudiera verlo, entendería lo que quiero decir”. El terapeuta
había sentido curiosidad por lo que la Sra. H. creía que debería ver, que no
se podía deducir de la descripción de la propia madre pero, después de
explorarlo más a fondo, le había indicado que si eso podía ayudar, estaría
bien que la Sra. H. grabara en video una de las comidas en casa y que lo
trajera a la siguiente reunión. La Sra. H. había dicho que le parecía
realmente útil.
A la semana siguiente, la madre de Anne trae una grabación de las dos
comiendo juntas y el terapeuta sugiere elegir algunos breves extractos para
examinar, que resuman lo que la madre quiere que el terapeuta conozca
sobre los problemas que tienen. El terapeuta pregunta si le parece bien que
cualquiera de los dos pueda parar el video en cualquier momento que
piensen que ha ocurrido algo importante, y la Sra. H. está de acuerdo. Los
dos se sientan a observar y, en determinados momentos, tanto la Sra. H.
como el terapeuta pulsan el botón de “pausa”. Al principio, la madre de Anne
lo hace para realizar comentarios tales como: “¡Mire, eso es lo que siempre
hace!”. El terapeuta responde empatizando con la dificultad de la situación,

210
añadiendo que, si él fuera el padre, en aquel momento tendría que
esforzarse mucho para mantener la calma.
En un momento dado, el terapeuta observa un cambio en el estado de
ánimo de la Sra. H. y se detiene para preguntarle sobre aquello. La Sra. H.
habla de darse cuenta de que Anne estaba intentando llamar su atención
todo el rato y que eso, “siempre me revienta”. Los dos vuelven atrás para
revisar aquella secuencia y el terapeuta observa que, al principio, Anne
parece haber encontrado algo que le resultaba interesante y que quería
enseñar a la Sra. H. Al no conseguir la atención de su madre de inmediato,
su voz se vuelve sollozante y, entonces, la Sra. H. se enfada. “Sí, eso es lo
que pasa todo el rato”, exclama la Sra. H.
El terapeuta ayuda a la Sra. H. a explorar su propia reacción ante eso y,
luego, le pregunta qué cara cree que ve Anne cuando su madre se enfada de
aquella manera. La Sra. H. dice que no está segura –probablemente, una
bastante agotada–. El terapeuta dice: “Imagino que esto fue el final de su
jornada de trabajo y puedo entender que usted estaría, probablemente, muy
cansada”.
La Sra. H. vuelve al video y lo pone otra vez en marcha. “¿Sabe? No tenía
energía para hablar con Anne en aquel momento pero ella, seguramente,
solo quería enseñarme algo”. El terapeuta toma nota de eso y, un poco más
tarde, le pregunta a la Sra. H. qué cara le gustaría que viera Anne cuando la
mira a ella. La Sra. H. no está segura y dice que cuando está cansada, no
puede encontrar las palabras para decir nada. Le pregunta al terapeuta si le
puede sugerir alguna cosa. El terapeuta dice que algunos padres con los que
ha hablado, cuando están demasiado agotados para charlar, han intentado
establecer contacto con sus hijos, simplemente, tocándoles. Le explica a la
madre que, a veces, el contacto físico es más importante que las palabras.
La Sra. H. está de acuerdo en intentarlo de nuevo, añadiendo que eso es
muy distinto del modo que tenía su propia madre de manejar las cosas.
En la siguiente sesión, la madre de Anne viene con una gran sonrisa en la
cara. Le dice al terapeuta que ha ocurrido un milagro: Cuando su hija
empezaba a llamar su atención, la Sra. H. establecía contacto tocándole el
brazo. Entonces, le decía a la niña que le prestaría atención cuando la
comida estuviera lista y ellas estuvieran sentadas a la mesa. Anne había

211
 dejado de sollozar e, incluso, había esperado un minuto antes de intentar
llamar de nuevo su atención. Como respuesta, la Sra. H. le acarició el pelo y
le dio las gracias por tener paciencia, y las dos se sintieron conectadas.

Identificar los “baches” (Malberg, 2015) o los “puntos conflictivos” (Slade,

2008) que constituyen los campos de batalla habituales en los que padres e
hijos parecen tener más dificultades de relación, es de gran ayuda en el trabajo
con los padres. Aunque los padres pueden, a veces, querer hablar de
generalidades (“mi hijo siempre hace X” o “lo que ocurre, generalmente, es Y”),
ir a lo esencial y explorar un incidente concreto en el que las cosas hayan
resultado complicadas puede servir de pista para ayudar al terapeuta y a los
padres a desarrollar una idea de cómo y cuándo falla la mentalización. Esos
incidentes, muchas veces, resultan ser ejemplos de los círculos viciosos de la no-
mentalización que hemos descrito en el capítulo 2, donde los padres y los niños
activan patrones de relación en los que la no-mentalización de unos activa la no-
mentalización de los otros. Revisar un ejemplo concreto, por lo general, es más
productivo terapéuticamente que hablar de, en general, cómo eso ocurre “todo
el tiempo”.
A menudo, el primer paso para revisar esos “momentos de tensión” implica un
proceso de secuenciación o microanálisis en el que los padres y el terapeuta,
conjuntamente, reconstruyen lo que ha ocurrido. Estimulados por el interés del
terapeuta y la demanda de aclaración (p. e., “Y, entonces, ¿qué pasó?”.
“Veamos si lo he entendido bien”), el terapeuta y el padre o madre aclaran y
elaboran la secuencia conductual en la relación hasta que tienen un cuadro
detallado y, fotograma a fotograma, una secuencia a cámara lenta de lo que
desencadena y provoca, exactamente, los conflictos interpersonales. Ralentizar
las interacciones que, a menudo, están tan cargadas afectivamente que solo se
recuerdan borrosamente, ayuda a los padres a observar mentalmente su propia
conducta desde fuera y a pensar en las reacciones de su hijo, facilitando así el
camino para entender los conflictos y comportamientos que ocurren “sin
ninguna razón”. Esto puede ser un trampolín para que el terapeuta invite a ser
curiosos con lo que estaba pasando a todas las personas implicadas en la
interacción.
Al invitar a los padres a “pararse y rebobinar” de esta manera (una técnica que
hemos descrito en el capítulo 6), el terapeuta los ayuda a entender la secuencia
subyacente repetida o los ciclos habituales no mentalizadores en su familia. Este
es el primer paso para ayudarlos a regular y ajustar su propia conducta y, luego,

212
ser capaces de detectar por sí mismos los momentos en que reaccionan de
manera que incremente la desregulación de los hijos en lugar de ayudarlos a
regularlos. El terapeuta también puede añadir sus propios pensamientos y
perspectivas sobre lo que puede haber sucedido, comprobarlo con los padres y
pedirles que consideren esas distintas perspectivas desde una posición
indagatoria y curiosa. De este modo, el terapeuta también modela la pauta de
mentalizar y pensar conjuntamente sobre por qué cada persona reacciona de
determinada manera y de advertir dónde falla la mentalización.
Los relatos verbales de incidentes fuera de la sesión se pueden examinar con
la técnica de detenerse-y-rebobinar pero, en algunos casos, puede ser más
efectivo trabajar con material grabado. El video se utiliza ahora ampliamente en
muchos enfoques de intervención, sobre todo en psicoterapia de padres e hijos
y en intervenciones centradas en el apego con díadas padre-hijo de alto riesgo
pero puede que no sea la estrategia adecuada para todos los padres. Cuando
los padres son frágiles y experimentan mucha culpabilidad y paranoia respecto a
una inadecuada paternidad, puede resultar prioritario algún trabajo previo de
asentamiento de su sentido de competencia o bien ayudarlos con sus problemas
inmediatos; el video puede resultar demasiado amenazador. Asimismo, existe el
riesgo de que los padres quieran utilizar el video como una forma de poner en
evidencia o humillar al niño (p. e., mostrándole al terapeuta lo horrible que es,
realmente, la conducta del niño). Cuando se utiliza de esta manera, no es muy
probable que sea de utilidad.
El video puede servir como una forma de ayudar explícitamente a los padres a
aumentar las propias habilidades de observación de los demás y reconocer
ejemplos de mentalización positiva. Esto puede conducir a un incremento del
funcionamiento reflexivo de los padres así como a un sentimiento de
colaboración mutua entre el terapeuta y los padres. Los problemas de
interacción, en los que puede haber fallado la mentalización, también pueden
ser un punto de interés para las revisiones. El video puede ser muy valioso al
brindar a los padres una oportunidad de verse desde cierta distancia mientras
que resultaría mucho más provocador, si no imposible, si se encontraran en
medio de una situación, sobre todo, si está cargada emocionalmente.
El terapeuta puede formular preguntas mientras observan el video, por
ejemplo: “¿Qué pensáis que estaba tratando de deciros vuestro hijo con ese
comportamiento, justo ahí?”. “¿Qué estabais sintiendo cuando vuestro hijo se
estaba portando así?”. De este modo, el terapeuta puede alternar entre invitar a

213
mentalizar sobre el self y sobre el otro. Estas preguntas ayudan en el proceso de
establecer relaciones entre lo que se puede y lo que no se puede ver así como
para ejemplificar, concretamente. el concepto de opacidad de la mente.
En MBT-C, utilizamos la información del video con los padres para

• destacar ejemplos de mentalización positiva, ayudando a los padres a ver lo

que están haciendo bien y cómo eso puede apoyar la relación que tienen con
su hijo;
• proporcionar una oportunidad de ver a distancia las interacciones en
“momentos de tensión”, y mientras no están activados emocionalmente,
utilizando esa actitud más reflexiva y observadora, activada por el video, para
aumentar la consciencia del self y del otro;
• incrementar la consciencia de las emociones y su efecto, sobre todo los
propios afectos negativos de los padres y la intensidad del enfado, de lo que
pueden no haber sido conscientes;
• aumentar la curiosidad por la experiencia del niño que subyace a su
comportamiento, preparando de ese modo el terreno para adaptar sus
reacciones para poder ayudar en la regulación de su hijo; y
• observar y entender la secuencia de interacciones que aumentan la
desregulación del niño.

Con algunos padres, la utilización del video puede que no sea factible o no
aceptada; en esos casos se puede echar mano de un diario o un registro de
auto-supervisión para facilitar el desarrollo de la autoconsciencia y
autorregulación (supervisión y reflexión). Sobre todo, en el trabajo con padres
cuya capacidad de mentalizar se pierde con facilidad, puede ser conveniente
mantener un registro que active una función de autosupervisión y que implique
a la parte más cognitiva, reflexiva de los padres. Es conveniente animar a los
padres a utilizar el diario justo después de un momento de tensión de un
problema con su hijo, si bien reconociendo la influencia de la elevada emoción
sobre su percepción del niño y de ellos mismos en ese momento. Se necesita
una buena alianza terapéutica y una confianza básica de los padres para
compartir lo que les pueden parecer pensamientos y sentimientos vergonzosos o
prohibidos sobre ellos mismos como padres y sobre sus hijos, y que surgen
durante los intercambios dolorosos y desesperanzados. Sin embargo, considerar
juntos esas anotaciones durante una reunión puede ayudar a facilitar la tarea de
autoobservación en un entorno seguro y recogido y anima el desarrollo de la

214
auto-supervisión de los padres.

Trabajar con padres en conflicto

Las principales cuidadoras de Belinda, la Sra. C y la abuela, están
comentando el vocabulario grosero de la niña. La abuela dice que no es
sorprendente, dado que la Sra. C. no se preocupa de los programas de TV
que deja ver a Belinda. Esto enciende a la Sra. C. y le grita a su madre que
es anticuada y dominante. La abuela replica acusando a su hija de
desautorizarla para castigarla. El terapeuta levanta las manos para indicarles
que paren y, como no hacen caso, él se levanta y utiliza las manos para
indicarles que deberían “calmarse”. Con una voz firme, se interpone entre las
dos diciendo: “Tengo que pararlas aquí porque no creo que ayude a nadie si
dejo que se griten la una a la otra”.
Ellas dejan de gritarse pero la tensión sigue siendo elevada. “Si cree que
esto era gritar”, dice la abuela, “tendría que oírla en casa, cuando grita de
veras” –Belinda sale y se encierra en el baño.
“Bueno, está bien saberlo”, dice el terapeuta, “y, tal vez tengamos que
volver a ello más adelante para pensar cómo le puede afectar a Belinda
cuando las dos están discutiendo. Porque, por mi parte, lo sentí como un
griterío y cuando ocurre eso, me resulta realmente difícil pensar. Y si no
puedo pensar adecuadamente, probablemente no vaya a poder ayudarlas
demasiado”.
La Sra. C. y la abuela se miran la una a la otra y la tensión en la consulta
disminuye ligeramente. “Entonces”, continúa el terapeuta, “¿están las dos de
acuerdo si yo me interpongo para pararlas de esta forma cuando aumente el
volumen?”.
La Sra. C. y la abuela asienten con la cabeza. “Gracias”, dice el terapeuta.
“Y gracias también por explicarme que, en comparación con lo que pasa en
casa, no creen que eso fuera gritar… ¿Usted también lo ve de ese modo,
Sra. C.?”.
La Sra. C asiente de nuevo y dice que sí, que en casa, a veces, gritan
tanto, que los vecinos llaman a la puerta para ver si todo está bien. “Bien,
para mí es muy importante saberlo”, dice el terapeuta. “¿Y es así como
quieren estar las dos?”.

215
 La Sra. C. y la abuela sacuden la cabeza. “¿Y es así como quieren que sea
para Belinda?”.
De nuevo, las dos sacuden la cabeza pero, esta vez, la Sra. C. también
parece llorosa.

Los conflictos son propios de los humanos y, por lo tanto, de las familias. Pero
el divorcio y la disolución de la unidad familiar original desencadenan una
profunda ansiedad y rabia por la pérdida y el acceso a los hijos, el abandono, la
futura seguridad económica y la división de los recursos familiares. Esto, muchas
veces, activa patrones coercitivos no-mentalizadores en los padres que se
separan (Nyberg & Hertzmann, 2014). Sin embargo, no es solo en el contexto
de la separación de los padres donde los terapeutas encuentran conflictos.
Como se ejemplifica en la viñeta anterior, los conflictos en torno a la paternidad,
muchas veces se convierten en el modo en que los padres y los miembros de la
familia que cuidan del niño pueden expresar sus miedos y otras emociones
dolorosas. Cuando un padre tiene miedo, está enfadado o confuso, su capacidad
de mentalización, seguramente, está disminuida. En este apartado,
reflexionamos sobre cómo trabajar con padres en conflicto desde una
perspectiva MBT-C de tiempo limitado en las sesiones con los padres. Esto
implica conflictos intergeneracionales, como en nuestro ejemplo, o conflictos en
el seno de la pareja parental.
Una de las principales cuestiones que surgen en el contexto del conflicto
familiar es hasta qué punto están dispuestos los padres o cuidadores a
implicarse colectivamente en el proceso de dar sentido al comportamiento del
niño y al suyo propio. Esto va a afectar al marco terapéutico elegido en cada
caso –especialmente a la cuestión de si el terapeuta apoyará las sesiones en
paralelo, al comienzo, para explorar las fuentes individuales de conflicto y su
efecto sobre el niño o si se reunirá con los padres y otros cuidadores
significativos al mismo tiempo–. Por ejemplo, con padres separados o
divorciados, donde haya un historial de patrones de mentalización coercitiva,
puede que no sea conveniente reunirse con ambos padres al mismo tiempo
porque puede que sus propios temas relacionales sean más prioritarios. Dicho
esto, presenciar y valorar tales contactos es siempre importante en el contexto
de la evaluación inicial. A veces, puede ser importante para los padres
separados o divorciados acudir juntos para desarrollar una perspectiva
compartida sobre su hijo. El propósito principal sigue siendo siempre encontrar
el mejor entorno en el que los padres puedan aprender a mentalizar en relación

216
al otro y a su hijo de un modo que contribuya a una experiencia relacional más
coherente y predecible para el niño, una en la que se pueda sentir visto y
escuchado.
El primer paso, por lo general, es proporcionar a los padres dicha experiencia
en el contexto de la primera sesión. Por ejemplo, durante las sesiones con los
padres, los sentimientos se pueden exacerbar por lo que puede que resulte
difícil permanecer tranquilo cuando unos padres iracundos se están gritando el
uno al otro y adoptando actitudes amenazadoras. Tratar de entablar una
conversación sobre lo que se está diciendo (p. e., los comentarios de la abuela
acerca de que la Sra. C. está haciendo aquello para “hacerle daño”) es casi
seguro que va ser de poca utilidad. Cuando el nivel de conflicto y activación
emocional es elevado en la consulta, nuestra propia capacidad de mentalización
es probable que esté inhibida, por eso es importante detener el intercambio
antes de que el terapeuta se vea desbordado, utilizando para ello lo que, en
alguna ocasión, los terapeutas de MBT para familias han llamado de forma
chistosa, la “mano mentalizadora” (Asen & Fonagy, 2012a). Al hacer esto, puede
ser conveniente utilizar la propia experiencia como terapeuta, en la consulta,
para explicar por qué estás tratando de detener a los padres y hacer que se
“calmen”; esto puede introducir la idea de que las conductas tienen un efecto
sobre los demás y que los otros pueden experimentar nuestra conducta de
manera muy diferente a cómo la vemos nosotros.
Al invitar a los padres a tranquilizarse e incorporar nuestra capacidad de ser
reflexivo sobre lo que está ocurriendo en la consulta, tratamos de enseñar a
pensar mientras se siente. Retrospectivamente, al revisar intercambios como
este, el terapeuta puede, a veces, presentar un elemento de Psicoeducación
sobre lo que ocurre cuando incurrimos en estados desregulados o utilizar esa
revisión para ayudar a los padres a reconocer patrones y comprobar si son los
que los padres quieren repetir. Los propios padres, por lo general, no quieren
que esos intercambios continúen, de modo que esto puede ser el fundamento
para profundizar la alianza terapéutica, con un objetivo compartido sobre áreas
que a los padres les gustaría trabajar.
Siempre que la temperatura emocional en una sesión resulte elevada, como en
el ejemplo precedente, es importante reconocerlo y, una vez que las cosas se
hayan calmado, invitar a los participantes a pensar en lo que ha ocurrido. El
método de “parar y rebobinar” ayuda a enfriar la interacción, de modo que los
implicados puedan reflexionar sobre la secuencia de pensamientos y

217
sentimientos que surgieron antes y durante el momento en que las cosas se
calentaron, permitiendo mentalizar la situación. En la viñeta anterior, la abuela
sacó el tema de cómo reacciona Belinda ante los gritos en casa; como
demuestra esto, muchas veces es fácil que el niño se pierda en las mentes de
los padres cuando estos están en medio de una discusión. De ese modo, tener
un espacio y una oportunidad para considerar cuál podría ser la experiencia de
Belinda cuando su madre y su abuela están discutiendo así como tranquilizarse,
pararse y considerar lo que está pasando entre ellas, puede que sea lo más
conveniente. Sin embargo, cuando está claro que el conflicto parental o de
cuidadores es crónico y continuo, es probable que el trabajo en tiempo limitado,
como parte de la MBT-C puede que no baste y que sea necesario recurrir a
alguna otra forma de terapia de pareja (Hertzmann & Abse, 2010). Esto puede
tener lugar junto con la MBT-C de tiempo limitado para que no se interrumpa la
terapia del niño y las reuniones de MBT-C con los padres se puedan focalizar en
su papel como padres respondiendo a las necesidades de su hijo.

Trabajar con padres de acogida

Los padres de acogida de John están hablando con la terapeuta sobre sus
preocupaciones acerca de lo que sucederá en términos de la colocación
permanente del niño con ellos. Su padre biológico ha demandado visitas al
tribunal y la conducta de John, según dicen los padres de acogida, se ha
deteriorado desde entonces. “Es como si no quisieran que este niño esté
tranquilo… No entienden que lo están volviendo loco”. La terapeuta les
pregunta si han hablado con John al respecto. “Lo he intentado”, dice el Sr.
F., “pero él me contestó de mala manera y me dijo que me ocupara de mis
propios asuntos. De hecho, me dijo que si le impedíamos que viera a su
madre, no volvería a dirigirme la palabra”.
Explican que la trabajadora social de John también habló con ellos y,
cuando manifestaron sus preocupaciones, les dio la sensación de que la
trabajadora social era bastante crítica con ellos y que insinuaba que no
sabían lo que era lo mejor para John. “Me dieron ganas de decirle que se
viniera a vivir con John una semana”, dice la Sra. F., “y que, luego, nos
dijera quién lo sabe mejor”.

Aunque el enfoque de trabajar con los padres de acogida en MBT-C de tiempo

218
limitado es parecido al que se hace con otros padres, hay una serie de
particularidades específicas que puede plantear este trabajo. En primer lugar,
como se describió en el capítulo 2, muchos de los niños que entran en el
sistema de protección de menores, no han tenido la experiencia, en sus
primeros años, de una figura parental que fuera capaz de darse cuenta, o de
pensar acerca de lo que está pasando en sus mentes o de proporcionarles una
especularización marcada o contingente. Como niños, pueden haber tenido
muchas experiencias en las que se haya malinterpretado sus intenciones, que
hubiera atribuciones negativas a su comportamiento o que hubiera una gran
inconsistencia en la manera de satisfacer sus necesidades de apego. A su vez.
Esos niños puede ser evitativos en relación a sus necesidades de dependencia;
pueden parecer muy controladores y dominantes, de manera que provoquen el
rechazo de los adultos e, incluso, pueden estar asustados. O pueden ser
proclives a la hiperexcitación, comportarse de manera que se pueda interpretar
como de “búsqueda de atención” o ser indiscriminados en sus apegos (Taylor,
2012). Esos niños, como los casos de John y Ruth de este libro, es probable que
tengan opiniones negativas de sí mismos, creyendo a menudo que no son
dignos de amor, que son infames y que se merecen el rechazo.
Algunas investigaciones apuntan a que algunos padres de acogida pueden
tener niveles variables de funcionamiento reflexivo, con limitaciones,
específicamente, en aspectos que pueden ser los más importantes para una
adopción eficaz (Bunday, Dallos, Morgan & McKenzie, 2015). No es de extrañar,
entonces, que los niños en acogida y sus cuidadores tengan frecuentes
problemas para entenderse mutuamente, además, es muy probable que los
padres de acogida tengan problemas para enfrentarse con la conducta de fuerte
rechazo que pueden manifestar esos niños o con su incapacidad de mostrar
sensibilidad emocional (Muller, Gerits, & Siecker, 2012). A algunos cuidadores
les puede resultar difícil establecer límites debido al deseo de compensar la falta
de amor y cuidados que imaginan que han experimentado los niños cuando eran
más pequeños o, posiblemente, el miedo del niño a los malos tratos y a la ira.
En otros casos, los cuidadores podrían distanciarse de una implicación emocional
con el niño a su cargo, interactuando con él a un nivel conductual, terminando,
por regla general, en luchas de poder que conducen a círculos viciosos de mal
comportamiento y castigo (Jacobsen, Ha, & Sharp, 2015). Todas estas
complejas dinámicas pueden desarrollarse también en los sistemas que rodean
al niño, como parece ser el caso en la anterior viñeta con John, donde hay
reproches y enfado mutuo entre el niño, los padres adoptivos y el equipo de

219
trabajo social. En estas situaciones, los padres de acogida suelen tener que
soportar la falta de permanencia y las demandas inesperadas de un sistema
que, aunque establecido para apoyarlos, muchas veces se orienta hacia medidas
que dan como resultado la exacerbación de respuestas no-mentalizadoras a las
necesidades tanto de los cuidadores como de los niños. Como resultado, los
padres adoptivos pueden terminar sintiéndose frustrados, enfadados,
confundidos o profundamente angustiados.
Al plantearse la mejor manera de apoyar a los padres de acogida en el
contexto de un enfoque mentalizador, Cooper y Redfern (2016) hablaban de la
necesidad de contar con una “App Padre mejorada” (p. 253). Con esto se
referían a una actitud hacia la parentalidad con un enfoque mejorado de toma
de perspectiva, dado lo difícil que puede ser para los padres de acogida que un
hijo los considere, como es el caso de John (al menos, de momento),
indiferentes o malos o que los trate con desconfianza y hostilidad. El terapeuta
de los padres, por consiguiente, puede tener que trabajar muy especialmente
para ayudar a los padres adoptivos a ver estas cosas desde la perspectiva del
niño y, en muchos casos, esto se puede facilitar (si los padres de acogida no lo
han hecho aún) con un cierto grado de Psicoeducación sobre apego y trauma y
el efecto del maltrato y el abuso sobre la manera que tiene el niño de ver el
mundo y relacionarse con él.
Gestionar conductas problemáticas es un área a la que los padres se tienen
que enfrentar a menudo, dada la extrema desregulación emocional a la que
frecuentemente se ven obligados a responder. Algunas veces se pueden sentir
atrapados entre el consejo de adoptar un enfoque totalmente conductual (p. e.,
tiempo de aislamiento, sistemas de recompensa) o, simplemente, empatizar y
ver las cosas desde la perspectiva del niño, lo que, a veces, lleva a los padres de
acogida a sentir que están dando al niño carta blanca para que se comporte
como quiera. Apoyándose en el trabajo de Golding y Hughes (p. e., Golding,
2015; Hughes), Cooper y Redfern (2016) sugirieron que el concepto de “Dos
Manos” es compatible con un enfoque mentalizador. El enfoque Dos Manos se
refiere a manejar la conducta con una mano mientras se trata de comprenderla
con la otra. Por ejemplo, cuando John era grosero con su padre de acogida y le
decía que se ocupara de sus propios asuntos, sería posible animar al Sr. F. a
considerar al mismo tiempo si, y cómo, responder cuando le hablara de ese
modo, mientras mantenía la curiosidad respecto a por qué podía hablar John de
aquella manera. Como señalan Cooper y Redfern, “es más fácil influir en los
demás cuando se están sintiendo o están siendo entendidos [y] en ningún lugar

220
es esto más importante que a la hora de corregir a tu hijo” (p. 107).
Además de las reuniones que se ofrecen a los padres de acogida, el terapeuta
de los padres también puede necesitar contactar con profesores, trabajadores
sociales y otros profesionales relacionados. El propósito de este trabajo es
ayudar a “mentalizar el sistema” (Bevington, Fuggle, & Fonagy, 2015)
ofreciendo una nueva versión de la conducta del niño y, en este caso, de los
padres, que introduzca un estilo indagador junto con una perspectiva del
desarrollo que tenga en cuenta el trauma. Cuando, en el plano individual, los
miembros de la red profesional del niño en acogida están bajo presión, pueden
perder su capacidad de permanecer reflexivos. Si la red no puede soportar esa
presión, es probable que actúen de manera irreflexiva, generalmente, tomando
decisiones precipitadas que pueden no estar basadas en la perspectiva mental
del niño (Emanuel, 2002; Taylor, 2012). Cuando se opera en un modo no-
mentalizador teleológico, puede haber una fuerte tendencia a “hacer algo”.
Aunque la acción puede muy bien ser necesaria, el terapeuta tiene que hacer
uso de las técnicas de mentalización como tranquilizarse, pararse y revisar o
tranquilizar a los miembros de la red que rodea al niño para ayudar a
restablecer intercambios más mentalizadores y asegurar que cualquier acción
que se ponga en marcha sea sensata y esté basada en la capacidad de adoptar
la perspectiva del niño en acogida (Wood, Brasnett, Lassri, Fearon, & Midgley,
2015).

Finalizar el trabajo con padres

Cuando las reuniones con la Sra. H. llegan a su fin, hay notables mejoras en
su vida personal y profesional y parece sentirse mucho más segura de su
capacidad de controlarse a sí misma como una madre competente capaz de
entender, si no de cambiar, a su hija Anne. Sin embargo, en la reunión de
seguimiento, la Sra. H. se muestra angustiada cuando el terapeuta reflexiona
sobre su progreso y se pregunta si no será el momento de finalizar el
tratamiento. La Sra. H. dice que no se puede imaginar arreglándoselas sin el
apoyo del terapeuta y piensa que este sobreestima sus habilidades como
madre. Dice que, a veces, le apetece dejar a Anne en el colegio en vez de ir
a recogerla y que no tiene el valor de enfrentarse a los problemas con Anne
por sí misma.
Cuando el terapeuta le pregunta qué ha sucedido, la Sra. H. empieza a

221
 llorar y dice que todo el mundo desaparece cuando ella lo necesita,
probablemente, porque no se merece ser ayudada. Continúa diciendo que su
madre murió cuando ella era adolescente y que su marido la dejó cuando
Anne daba tantos problemas; ahora, el terapeuta también la quiere
abandonar y ella no tiene ni idea de cómo se las va a arreglar por sí misma.
Cuando el terapeuta le responde empáticamente sobre lo ansiosa que se
siente al creer que, ahora, no puede hacer las cosas por sí sola después de
haber sido defraudada tan dolorosamente, la Sra. H. se siente más tranquila.
Los dos pasan algún tiempo pensando conjuntamente cómo las pasadas
experiencias de abandono la pueden hacer sentir vulnerable cuando se
enfrenta a un final. La Sra. H. dice que se da cuenta de que sería triste no
ver al terapeuta pero sabe que ella es capaz de arreglárselas. Sabe que los
problemas de Anne no son porque ella –la Sra. H.– haya hecho algo mal y
que todo lo que ella puede hacer es hacerlo lo mejor posible. Y que, incluso
haciéndolo lo mejor posible, puede que no sea capaz de arreglarlo todo.
Sabe que todo lo que puede hacer es no rendirse con Anne. El terapeuta
sugiere que pueden considerar juntos cómo la Sra. H. puede consolidar los
cambios que han tenido lugar una vez que ya no siga viniendo a terapia.

La decisión sobre si los padres están listos para finalizar el tratamiento debería
estar guiada, en parte, por la evaluación continua de sus necesidades y de sus
fortalezas en desarrollo. Como principio general, las últimas sesiones deberían
proporcionar una oportunidad para tener una experiencia de terminación en la
que los padres puedan reflexionar sobre la manera de consolidar las ganancias y
mantener las fortalezas que han descubierto pero, también, si lo necesitan, que
puedan hablar sobre anteriores experiencias de pérdida, separación e
individuación en la vida de los padres.
Generar una narrativa del proceso de tratamiento en la que los padres se vean
a sí mismos en la mente del terapeuta como agentes de cambio para sí mismos
y para su hijo los puede ayudar a establecer sus propias fortalezas y mantener
su sensación de control frente a futuros desafíos. Ayudar a los padres a
desarrollar una percepción equilibrada y realista de sí mismos y de sus hijos, y
entender lo que se puede cambiar y lo que, probablemente, no y que tendrá
que ser aceptado, los puede ayudar a superar sentimientos paralizadores de
culpabilidad relativos a su responsabilidad por todos los problemas de su hijo.

222
Por ejemplo, si Anne continúa teniendo problemas de comportamiento en el
colegio, puede ser un alivio para la Sra. H. saber que eso no es el resultado de
no ser una madre adecuada y que nada de lo que ella pueda hacer “hará” que
Anne obedezca. Para una madre abrumada por las presiones de la escuela de
Anne, por la angustia de la niña y por sus propias preocupaciones, eso puede
suponer un gran beneficio. Cuando los problemas continúen y el nivel de
necesidades de la familia sea más complejo, las visitas a domicilio, con visión
contextual, y sus intervenciones sobre el ambiente, pueden ser especialmente
beneficiosas, sobre todo para ayudar a los padres a mantener los logros
alcanzados en terapia.

Conclusión
El propósito del trabajo con padres en MBT-C de tiempo limitado es ayudarlos
a desarrollar sus fortalezas y descubrir una actitud reflexiva. Esto puede ayudar
a desarrollar el tipo de relación padres-hijo en la que los niños se sientan
seguros y comprendidos, lo que, a su vez, facilita la motivación, la
autorregulación, un conocimiento básico de sí mismo y la mentalización. Muchos
padres que vienen a consulta pueden tener buenas razones para acercarse al
terapeuta con cierto grado de incertidumbre y desconfianza pero cuando su
control se relaja en el contexto de una relación de respeto, pueden sentirse
aliviados y abrirse a nuevas formas de entendimiento. Como resultado, es
probable que los padres muestren un creciente interés por los intentos del
terapeuta de ayudarlos a pensar sobre su hijo. En consecuencia, esto estimula y
fortalece la capacidad de funcionamiento reflexivo de los padres.

223
 8
Preparar la despedida: los finales en
la MBT-C de tiempo limitado

Como el tratamiento basado en la mentalización aplicado a niños (MBT-C) es

una terapia de tiempo limitado, su término debe ser tenido en cuenta desde el
comienzo del trabajo. Utilizar un calendario ayuda a recordar, tanto al niño
como al terapeuta, cuántas sesiones han transcurrido y cuántas quedan. Aunque
algunos han argumentado que en una terapia breve o de tiempo limitado no se
pueden establecer relaciones significativas, un período de 3 a 6 meses (que es
la duración habitual de la MBT-C de tiempo limitado) puede ser bastante
significativo en la vida del niño y hemos comprobado que los niños pueden
formar vínculos fuertes y duraderos cuando se trabaja de esta manera.
En este capítulo presentamos cómo el proceso de finalización ofrece
oportunidades para explorar formas de abordar la pérdida o las despedidas
desde una perspectiva mentalizadora pero también la oportunidad de consolidar
lo que se ha alcanzado, al tiempo que se da al niño (y a los padres) la confianza
para generalizar lo que han aprendido en los nuevos entornos. Ser capaz de
reconocer cuando la terapia no está avanzando o cuando es preciso continuarla,
es también esencial. Examinamos la importancia de valorar si el niño y la familia
están listos para terminar el tratamiento o si se necesitarán intervenciones
adicionales (o alternativas). Este capítulo también muestra cómo se pueden
utilizar las sesiones de refuerzo como parte de la MBT-C después del término de
la terapia y también examina cómo esto puede encajar en un enfoque
mentalizador.

Presentar el carácter de tiempo limitado de la terapia

Pensar sobre el tiempo y la limitación del tiempo no solo es un aspecto de la
última fase de la terapia. El propósito de cada intervención terapéutica en MBT-
C es favorecer y aumentar la capacidad del niño y de los padres para mentalizar

224
y regular las emociones en las relaciones para ayudarlos a manejar sus
problemas más allá de la finalización de la terapia. De este modo, el final está
siempre presente y se vincula fuertemente al proceso de evaluación así como a
los objetivos y al proceso del tratamiento.
Cuando presentamos el modelo de tiempo limitado a los padres y a los niños,
es conveniente explicarles lo que pueden esperar. Un terapeuta podría
exponerlo de la siguiente manera:

Por nuestra experiencia y por lo que sabemos de las investigaciones, la clase

de asuntos que os han traído en busca de ayuda suelen poder solucionarse
en unas 12 sesiones con frecuencia semanal –en unos tres meses–. Eso no
significa, necesariamente, que todo esté completamente arreglado en ese
momento, pero esperamos que habremos conseguido un progreso real en
los objetivos que establezcamos conjuntamente y que vosotros también
tendréis las habilidades y la confianza para seguir obteniendo ayuda el uno
del otro y de la gente significativa en vuestra vida. Pero cada persona, y
cada familia, es distinta; entonces, después de unas ocho sesiones, nos
reuniremos todos para revisar cómo van marchando las cosas. En ese
momento, podremos decidir si mantenemos el plan original o si continuamos
un poco más; o podemos decidir pensar si hay alguna otra cosa que pudiera
ayudaros. En este proceso yo procuraré ser lo más sincero y abierto que
pueda con vosotros y, ciertamente, os agradeceré que hagáis lo mismo
conmigo. Si paso alguna cosa por alto o me equivoco en algo (¡que siempre
es posible!), me facilitaría las cosas que me lo hicierais saber para que
podamos procurar solucionar las cosas.

Con los niños puede ser conveniente presentarles el número fijado de sesiones
para que tengan un sentido claro de que hay un comienzo y un final. Los
padres, a veces, pueden reaccionar de un modo que quiera indicar que piensan
que un número limitado de sesiones nunca va a ser suficiente o puede que les
parezca que es un compromiso demasiado grande, sobre todo, en términos de
su propia implicación. Reflexionar sobre esos sentimientos en la siguiente sesión
aparte con los padres suele suscitar intercambios valiosos sobre sentimientos de
los padres de indefensión, desesperanza, así como sus propias inseguridades
como padres. Si los padres están preocupados porque el tratamiento puede ser
demasiado corto para los problemas que presenta el niño, podemos pedirles que

225
piensen si han tenido en su vida alguna relación corta que haya sido
determinante e importante para ellos. Ya sea un profesor, un entrenador, un
buen amigo o un consejero que hubiera estado en su vida durante un tiempo
relativamente corto pero cuya influencia haya permanecido hasta el presente.
También les podemos asegurar que nos reuniremos para comprobar el progreso
después de las ocho primeras sesiones y que, en caso de que se constatara que
se necesitaba más tiempo, sería algo que se podría tratar.
Al hablar de la preocupación de los padres por la limitación de tiempo, el
terapeuta debería centrarse tanto en el contenido emocional como en
proporcionar información realista sobre la estructura y duración del tratamiento.
El terapeuta puede estar abierto a decir que, según su propia experiencia,
muchos niños se benefician de trabajar en este marco pero que, en algunos
casos, el trabajo en tiempo limitado no es suficiente. En un servicio, tener la
posibilidad de poder decidir prolongar la terapia puede ser tranquilizador tanto
para el terapeuta como para los padres.

Tener el final en mente

La Sra. H., madre de Anne, ha llegado tarde con su hija, sistemáticamente,
desde la primera cita. Independientemente de los intentos por parte del
terapeuta de resaltar la importancia de la puntualidad y el efecto que tiene
que Anne disponga de menos tiempo en su sesión, la Sra. H. no ha
cambiado su patrón de conducta. Cada vez ofrece diferentes excusas. Tras
una sesión especialmente complicada en la que Anne mostró su enfado
cuando su terapeuta interrumpió un juego que había comenzado la niña, los
terapeutas deciden conjuntamente que el terapeuta de la madre aborde la
cuestión con la Sra. H. durante la siguiente sesión con ella.
Cuando se reúnen la siguiente vez, el terapeuta le recuerda a la Sra. H. el
comportamiento de Anne en la sala de espera al final de la sesión anterior y
señala que a la niña le resulta difícil tener tan poco tiempo. El terapeuta
invita a la Sra. H. a imaginar lo que eso significa para su hija. Sin disculparse
demasiado, la Sra. H. manifiesta su opinión de que la terapeuta de la niña
podría dedicarle un poco más de tiempo si quisiera. El terapeuta dice que
reconoce que la Sra. H. puede sentir que está haciendo todo el trabajo más
pesado y que los demás, incluidos los terapeutas, no parecen brindar
demasiada flexibilidad (el terapeuta es consciente de que la Sra. H. y su

226
 marido están divorciados).
La Sra. H. dice: “Bueno, sí, la verdad es que no tengo ayuda de mi
exmarido para traer a Anne a tiempo a sus sesiones”.
El terapeuta manifiesta cierta simpatía y la Sra. H. se relaja visiblemente y
se muestra un poco llorosa. Al cabo de un rato, el terapeuta aborda de
nuevo el tema de la puntualidad y se aventura a decir que, tal vez, dado
todo lo que ha ocurrido, la Sra. H. quiera enseñarle algo a Anne sobre la
gente. La Sra. H. sonríe y dice: “Como que la gente te deja o te defrauda
cuando menos lo esperas”. Luego, añade: “Nunca es suficiente para ella…”.

Esta viñeta pone de manifiesto los múltiples significados del comportamiento

sobre el tiempo y lo importante que es invitar a los padres a que reflexionen y
traten de entender la experiencia de su hijo desde una actitud indagadora.
Aunque la Sra. H., en principio, indica que el problema es la rigidez del
terapeuta, una vez que este responde de manera no defensiva, ella puede
reconocer que su propio estrés le está impidiendo ser capaz de ver el significado
de llegar tarde desde la perspectiva de su hija. Podríamos decir que la Sra. H.
está operando en un modo teleológico (p. e., pensando que la solución debería
ser que la terapeuta de la niña hiciera algo distinto prolongando la duración de
la sesión). El terapeuta reconoce que la primera tarea consiste en ayudar a la
Sra. H. a que se sienta comprendida y apoyada para que su capacidad de
mentalización se vuelva a activar. Al ser capaz de hablar de los propios
sentimientos de frustración y soledad de la Sra. H. cuando tiene que enfrentarse
a los desafíos comportamentales de una niña de seis años sin el apoyo de una
pareja, el terapeuta manifiesta una capacidad de pensar las cosas desde la
perspectiva de la Sra. H. Posiblemente, debido a la vergüenza, la Sra. H. no era
capaz de manifestar abiertamente esos sentimientos y, en vez de eso, los estaba
manifestando alterando el horario de Anne con su terapeuta. Tal vez temiendo
el apego de su hija y el suyo propio hacia el terapeuta, había encontrado una
manera de mantenerse distante emocionalmente representando en su mente y
en la de su hija a los terapeutas como ineficaces y, aparentemente, cicateros
con el tiempo. Una vez que la Sra. H. se sintió comprendida (y no juzgada) el
terapeuta fue capaz de ayudarla a entrar en contacto con la experiencia de su
hija sobre el tiempo perdido con su terapeuta y, tras esta reunión, la Sra. H.
tuvo mayor cuidado de llevar a Anne a la sesión puntualmente.
En el trabajo con tiempo limitado, el elemento tiempo está presente en cada

227
sesión: controlar el tiempo, registrar los progresos y procurar tener presentes
los objetivos. Para los niños, el trabajar con el calendario hace visible la
planificación de la terapia (véase capítulo 3) y es un recordatorio de la
naturaleza del tiempo limitado de la terapia. A los niños con ansiedad de
separación, historias de pérdida o trauma o problemas de apego les suele
resultar difícil terminar la sesión (Gil & Crenshaw, 2016). Como se expuso en el
capítulo 2, podríamos empezar a entender esto teniendo en cuenta sus patrones
de apego y su capacidad de mentalización.
El momento de despedirse al término de la sesión es, muchas veces, una
oportunidad para conocer y apoyar la capacidad de mentalización del niño. Por
ejemplo, algunos niños se marchan corriendo inmediatamente; otros quieren
darle un abrazo o, incluso, un beso al terapeuta. A veces, los niños se sienten
tan próximos al, o a la, terapeuta que fantasean con que estos forman parte de
la familia. Ser sensible al significado de la manera de despedirse del niño o a lo
que siente el terapeuta cuando se despide y procurar utilizar esta información
en terapia para explorar los anhelos, deseos o puntos ciegos en la mente de un
niño puede ayudar a comprender cómo ese niño se enfrenta a las necesidades
de proximidad y apego. Lo que es más importante aún, podría abrir un diálogo
sobre lo que el niño echa de menos o cómo experimenta a la gente importante
de su entorno. Explorar lo que sucede en el aquí y ahora entre el terapeuta y el
niño y con qué tipo de sentimientos te quedas, como terapeuta, al final de cada
sesión, puede dar información sobre los procesos relacionales implícitos y puede
ser una base importante para el trabajo terapéutico subsiguiente.

Decidir si es momento de parar o de seguir

Belinda no se sienta en la silla durante la sesión de revisión. En su lugar,
está de pie en un rincón, jugando con un perro de plástico. No quiere
contestar a ninguna pregunta. Parece escuchar a su madre y al terapeuta
pero solo dice que quiere ir a su propia sesión para jugar. Cuando los padres
y el terapeuta acuerdan que necesita otras 12 sesiones, Belinda está
satisfecha.
Durante la segunda sesión de revisión, a mitad de camino del segundo
bloque de 12 sesiones, a Belinda, de nuevo, le resulta difícil tomar parte en
la conversación pero, esta vez, está dispuesta a sentarse en la silla, presta
atención a lo que está diciendo cada uno y reacciona a la conversación de

228
 manera no verbal. Sus padres y el terapeuta deciden, una vez más, que
necesita otras 12 sesiones, lo que será el último conjunto de 12. La niña
parece más capaz de controlar su nivel de activación emocional en esta
sesión de revisión pero todavía le resulta difícil aportar sus propios
pensamientos y sentimientos a la reunión.
En la sesión de revisión final, durante este último bloque de 12 sesiones,
Belinda se sienta en su silla y dice al terapeuta y a su madre que sabe que, a
veces, es un “caballo que evita el obstáculo” y, a veces, un “caballo salvaje”
pero que el caballo tiene riendas y que ella también puede ser el jinete
cabalgando el caballo y manejando las riendas. Se sienta orgullosa en su
silla, como si estuviera a lomos de un caballo y todo el mundo en la sala está
de acuerdo en que Belinda está ahora en el lugar adecuado para empezar el
proceso de finalizar la terapia.

Como comentábamos en el capítulo 3, el terapeuta explica al comienzo del

tratamiento que después de las primeras ocho reuniones, habrá una sesión de
revisión en la que padres, niño y terapeuta(s) revisarán conjuntamente su
trabajo para decidir si seguir hacia la conclusión de la terapia o continuar con 12
sesiones más, hasta un máximo de tres bloques de 12 sesiones.
Alternativamente, el terapeuta y la familia pueden decidir que se necesitaría otro
tipo de intervención o apoyo.
La decisión de parar o continuar la terapia depende de varios factores:

• si los problemas que llevaron al niño a terapia han disminuido y se han

logrado los objetivos planteados por la familia y si el niño, el terapeuta y la
familia consideran, o no, que seguir con la terapia ayudaría a consolidarlos;
• si el niño ha desarrollado o recuperado la capacidad de jugar, si es que se
encontraba inhibida, así como de modular y regular sus emociones (o de
utilizar el apoyo de un adulto en una relación diádica para lograrlo) de
manera adecuada a su edad;
• la capacidad tanto de los padres como del niño de mentalizar, esforzándose
por abordar los malentendidos y restablecer las relaciones cuando haya
retrocesos;
• las claves proporcionadas por las características del calendario a lo largo del
tiempo (p. e., en el calendario de Belinda, mostrado en la figura 8.1, el
cambio en las imágenes que ha dibujado la niña pueden ser utilizadas para

229
 reflejar sus experiencias a lo largo del tiempo y, en este caso, son señal de
una mayor coherencia y propiedad de su narrativa); y
• si la familia y el contexto social más amplio son acogedores y los padres son
capaces de proporcionar el cuidado emocional necesario para el niño y si el
niño es capaz de hacer uso de todo ello.

Decidir cuándo finalizar un tratamiento es un aspecto delicado dentro del

papel del terapeuta. Muchos de nosotros nos guiamos, en parte, por nuestra
necesidad de apoyo y ayuda; solemos creer que “siempre se puede hacer algo
más” (Fragkiadaki & Strauss, 2012). A veces, la finalización de la terapia,
despierta fuertes sentimientos de pérdida, culpa o incompetencia por parte del
terapeuta y, a veces, de alivio y libertad, sobre todo, cuando se trata con
familias o con niños complicados y desafiantes. A algunos terapeutas, sobre
todo a los que no están acostumbrados a trabajar con formato de tiempo
limitado, les resulta difícil reconocer que la terapia tiene una extensión fijada
antes de su inicio. Tal vez esto haga que el terapeuta se muestre reticente a
implicarse incondicionalmente en la terapia o a que se desarrolle un vínculo
profundo. En estas situaciones, puede ser conveniente una supervisión para
reflexionar sobre los sentimientos y las dudas ambivalentes del terapeuta sobre
el trabajo en el marco de tiempo limitado o sobre la finalización de la terapia. El
terapeuta puede utilizar esta información de manera constructiva para clarificar
si hay algo urgente que todavía deba ser abordado o para aceptar las
limitaciones y frustraciones del trabajo de tiempo limitado, sin despreciar el valor
que pueda tener.

Figura 8.1. Calendario de Belinda: Sesión 7, sesión 19 y sesión 31.

Reproducido con permiso

230
Preparar al niño y a los padres para la sesión de revisión
Ruth acaba de completar siete sesiones de MBT-C. Durante este tiempo ha
aprendido a mostrar aspectos de sí misma, a manifestarse más ella misma y
a desarrollar una comprensión de “esta soy yo desde fuera y esta soy yo
desde dentro”.
Durante los últimos minutos de cada sesión, el terapeuta invita a Ruth a
que dibuje alguna cosa en el calendario. En la primera sesión, Ruth apenas
fue capaz de dibujar otra cosa que tres líneas trazadas torpemente. En la
segunda sesión, se dibujó a sí misma, con los ojos abiertos, como diciendo:
“Sí, puedo verte”. Después de unas cuantas sesiones, Ruth empezó a
experimentar, espontáneamente, a dibujar caras y empezó a manifestar
cierto entendimiento de cómo ella, a veces, siente dentro cosas que no
expresa fuera. Se dio cuenta de que, a pesar de tener fuertes problemas
emocionales, siempre parecía sonreír a todo el mundo en vez de mostrar sus
sentimientos.
Finalmente, tomó los lápices de colores y escribió “dentro/fuera”. Un tema
importante en su terapia es que ella no se siente percibida por sus padres de
acogida. Al final de sus sesiones quinta y sexta, añadió signos de
interrogación en sus dibujos, como si preguntara: “¿Qué es lo que ve la
gente cuando me mira a mí?”. Entonces, pareció empezar a darse cuenta de
que los demás no sabían cómo se sentiría a menos que ella expresara algo al
respecto en vez de alejar a la gente. En el último de esos siete dibujos,
mostró sus sentimientos internos como si estuviera lista para mirar dentro de
sus sentimientos y pensamientos y estuviera desarrollando un sentimiento de
confianza en relación a la expresión de los mismos (figura 8.2).

Como parte de su preparación para la sesión de revisión, durante su octava

reunión, Ruth y su terapeuta repasan de qué manera la niña ha creado su
calendario y lo utilizan como una forma de repasar lo que ha ocurrido hasta el
momento en la terapia. El terapeuta es capaz de comprobar algunas de sus
propias ideas sobre el progreso de Ruth y esto abre un diálogo sobre la
conveniencia de considerar la terminación tras 12 sesiones, como habían
planeado inicialmente. No toman ninguna decisión definitiva sobre esto pero
están de acuerdo en plantear algo de lo que estuvieron pensando juntos al
respecto en la reunión de revisión con los padres de acogida y la trabajadora

231
social.

Figura 8.2. Calendario de Ruth. Reproducido con permiso

La sesión de revisión es una ocasión para consolidar la sensación de iniciativa

del niño en el proceso de terapia. Por eso es importante prepararse para esta
sesión con el niño. A veces, el calendario puede ser una herramienta útil para
comentar el progreso en terapia. En el ejemplo anterior, el terapeuta
reflexionaba con Ruth sobre sus dibujos para aclarar el significado de los
cambios a lo largo del tiempo. Ruth podía ver que había aprendido a confiar en
otras personas y que empezaba a entender que si podía expresar lo que sentía a
quienes la rodeaban, entonces podía obtener algo de ellos a cambio (el
terapeuta observó para sí mismo que eso parecía reflejar un aumento en la
confianza, indicando que Ruth podría ser capaz de seguir utilizando las
relaciones con los demás para aprender y crecer, incluso si se ponía fin a la
terapia). El terapeuta le preguntó si estaba dispuesta a compartir esos
descubrimientos con sus padres adoptivos y con la trabajadora social en la
sesión de revisión, a la semana siguiente, y ella estuvo de acuerdo en hacerlo.
La sesión de revisión, muchas veces, presenta el reto de mantener una
conversación abierta al mismo tiempo que se protege la confidencialidad del
niño. Esto puede resultar especialmente difícil cuando hay creencias culturales
respecto a (la falta de) los derechos de los niños a su propia privacidad. Las

232
charlas con los padres al respecto, presentan la oportunidad de explorar la idea
de que el niño es un individuo con sus propios pensamientos y sentimientos y su
mundo privado interno, en el contexto de un grupo cultural específico (Gil &
Drewes, 2005).
Preparar a los niños para la sesión de revisión y preguntarles lo que está bien
y lo que no está bien compartir se considera una buena práctica y puede ayudar
a establecer en el niño la confianza de que el terapeuta está considerando las
cosas desde su punto de vista. Durante esta conversación, es importante
reconocer la realidad externa, por ejemplo, dejando que el niño sepa si ha
habido algún contacto con su centro escolar y si el profesor ha notado algún
cambio en su comportamiento.
Al preparar la sesión de revisión con los padres, por lo general, se les pregunta
lo que han aprendido hasta ese momento sobre sí mismos y sobre su hijo, lo
que sirve para ayudarlos a que verbalicen y consoliden su creciente
entendimiento del niño. También se les pide que piensen lo que podrían
necesitar en el futuro inmediato para ser capaces de mantener el progreso
alcanzado. A veces, el terapeuta puede estar preocupado de que los padres no
vuelvan, aún en el caso de que fuera necesario, porque les preocupa parecer
débiles o haber fracasado si piden ayuda adicional. Es importante explorar si hay
sentimientos de ese tipo y lo que significa para los padres porque es más fácil
finalizar la terapia cuando hay una confianza recíproca para despedirse,
sabiendo que el terapeuta estará disponible en caso necesario.
Como parte de esta conversación, también puede ser conveniente preguntar a
los padres lo que creen que deberían compartir con su hijo sobre sus propias
reuniones y lo que no sería adecuado comentar. Para algunos padres, esta
cuestión puede ser una manera adecuada de ver las cosas desde la perspectiva
del niño, que puede aclarar qué aspectos de la situación parental puede que no
sea adecuado compartir.

La sesión de revisión
Mohammed, su padre (el Sr. D.) y la compañera de su padre (la Sra. L.)
están presentes en la sesión de revisión con su terapeuta. Mohammed
parece ansioso. El Sr. D., que parece relajado, sonríe a Mohammed de forma
tranquilizadora. La Sra. L. está sentada en silencio, pero sonriente. La
terapeuta empieza la sesión reflexionando sobre el hecho de que el Sr. D. y
la Sra. L. parecen más relajados y capaces de tranquilizar a Mohammed. La

233
 Sra. L. asiente. Cuando se le pregunta por qué asiente, le contesta a la
terapeuta que está muy contenta viendo cómo van ahora las cosas. Ella
siente que Mohammed y su padre han superado todo lo sucedido con el
accidente de coche y que las cosas han empezado a ser normales de nuevo.
Cuando se le pregunta qué quiere decir con “normal”, ella se ríe y dice: “Un
pez no es consciente del agua en la que nada a menos que se lo saque fuera
de ella”. Todos ríen por la manera en la que la Sra. L. ha expresado sus
pensamientos.
El Sr. D. explica que no estaban habituados a hablar sobre lo que sienten
pero que él ha aprendido mucho para hacerlo con Mohammed y que esto le
ha ayudado a entender mejor a su hijo. Cuando se le pregunta a Mohammed
si ve las cosas de igual manera, él asiente con la cabeza. Al preguntarle por
la formulación del caso de su terapia: “Imagina lo que te va a ayudar a
sentir que tienes, otra vez, el control”, Mohammed dice: “Yo soy un pez y
necesito agua. Por culpa del accidente, mi pecera se rompió. Pero ahora sé
que necesito agua para ser feliz”. La terapeuta se ríe y dice que ya ve que es
una familia de poetas. Entonces, Mohammed, su padre y la Sra. L. hablan
entre sí de lo que les ha ayudado en la terapia y sobre cómo han cambiado
las cosas para mejor. Parece que hay una sólida visión compartida respecto
a que el trabajo de la terapia está llegando al final.

El propósito central de la sesión de revisión es brindar una oportunidad de

comentar el avance del trabajo hasta el momento y clarificar los propósitos de la
intervención. Como se comentó en anteriores capítulos, al final de la sesión de
revisión, normalmente se toma una decisión relativa a abordar la finalización de
la terapia o implementar otro bloque de 12 sesiones si fuera necesario, o bien, si
sería necesario otro tipo de intervención (p. e., terapia padres-hijo, terapia
familiar). Retomar los objetivos que se habían establecido al inicio de la terapia
recuerda a todo el mundo dónde estaban las cosas al comenzar el trabajo,
permitiendo que cada uno considere si se ha realizado un avance (Law &
Wolpert, 2014). En contextos donde se utilicen otras medidas empíricas de
progreso, estas también pueden ser consultadas.
Al mismo tiempo, esta sesión de revisión es una buena oportunidad para
observar la capacidad de los padres para facilitar la participación del niño
mientras lo protegen de información que podría ser dolorosa o perjudicial. La

234
escena anterior muestra cómo la atmósfera en una sesión puede reflejar los
cambios que han tenido lugar. La actitud mentalizadora del terapeuta incluye
curiosidad sobre las distintas perspectivas que puedan tener las personas que se
encuentran en la consulta. A algunos niños pequeños les puede resultar difícil
expresar su punto de vista porque han aprendido o se les ha enseñado a
escuchar en silencio a los mayores en la consulta. En este contexto, el modo en
que se permiten y se consideran las aportaciones del niño respecto a la
finalización de la terapia establece el fundamento para cualquier mentalización
explícita sobre temas de separación y pérdida. Además, la manera de reaccionar
del padre y de los niños a dicho diálogo puede proporcionar más información
sobre su actual capacidad reflexiva.
Las oportunidades ofrecidas en la sesión de revisión de la MBT-C de tiempo
limitado incluyen la posibilidad de

• revaluar los objetivos terapéuticos iniciales en base al funcionamiento actual,

• explorar el significado del final,
• proporcionar una oportunidad, tanto al niño como a los padres, de
manifestar sus puntos de vista particulares respecto al proceso de la
psicoterapia en un entorno seguro en el que las perspectivas múltiples se
valoran y se respetan,
• incrementar el sentido de propiedad sobre el proceso de terapia por parte
del niño y de los padres, y
• practicar la comunicación sobre problemas de una manera constructiva,
estando juntos como familia.

En estas sesiones de revisión es especialmente importante recordar que la

información sobre el proceso se puede compartir pero el contenido de la terapia
del niño o de los padres es confidencial. A veces, hablar con el niño sobre una
próxima sesión con los padres puede ser una oportunidad de reflexionar juntos,
pensando lo que podría ser conveniente que supieran los padres, tanto desde el
punto de vista del niño como de los padres. El terapeuta puede decir al niño que
la sesión va a tener lugar y preguntarle si hay alguna cosa en particular que
querría que el terapeuta les dijera o les mostrara a los padres. La decisión de
finalizar o continuar la terapia depende de lo rápidamente que disminuyan los
problemas así como de si se han alcanzado o no los objetivos; si no, ¿piensan el
niño, la familia y los terapeutas que la continuación de la terapia podría ayudar
a conseguir esos objetivos? La negociación misma de esta decisión forma parte

235
del trabajo de favorecer la mentalización al explorar la situación desde múltiples
perspectivas antes de adoptar la decisión final.
Como parte del proceso de revisión, puede ser importante contactar con el
colegio del niño para comprobar sus avances. La información de este contacto
se puede aportar a la reunión de revisión para compartir y reflexionar en el
marco de la consideración: “¿Cómo lo estamos haciendo en la terapia y fuera de
ella?”. Padres y profesores (y terapeutas), a veces, pueden medir el éxito de
una intervención terapéutica de muchas formas distintas. La aportación de esos
distintos puntos de vista y programas puede ser un reto al mantener el valor de
lo que hemos observado en terapia pero sin asumir que nosotros tenemos un
punto de vista “más verdadero” que los demás. Como terapeutas, solo vemos
los cambios que tienen lugar en el contexto de la terapia y podemos tener una
menor perspectiva de cómo se relaciona eso con la manera en que el niño se
conduce en otros contextos. De este modo, la sesión de revisión ayuda al
terapeuta a ver las cosas “desde fuera” y el terapeuta puede ayudar a los
padres y otras personas implicadas en la vida del niño a ver las cosas “desde
dentro”.

La última fase de la terapia

Belinda llega al despacho del terapeuta. El terapeuta es consciente de que
solo quedan dos sesiones antes de la despedida. Belinda está mirando
alrededor de la consulta y parece muy seria. Su terapeuta advierte su
expresión facial y hace un comentario al respecto: “Pareces un poco perdida
sobre qué hacer aquí hoy. ¿Tengo razón?”.
Belinda sonríe y responde: “Voy a echar de menos jugar con la caja de
arena… y contigo”.
“Yo también te voy a echar de menos, Belinda”, le responde su terapeuta.
Belinda empieza a dibujar y comenta que va a empezar baile al mes
siguiente. También habla de una cita de juego que tiene para la próxima
semana. Su terapeuta comenta que es triste decir adiós pero que es alegre
pensar todas las cosas nuevas que ella va hacer ahora que se siente más
fuerte por dentro.

Una vez que se ha tomado la decisión de finalizar la terapia, podemos esperar

que veremos un cambio respecto al papel de la terapia en la vida del niño. El

236
niño, ahora, puede explorar, poco a poco, maneras de experimentar el mundo
externo con mayor seguridad y puede hablar de las formas en que su vida
exterior va a llenar el espacio vacío dejado por el final de la terapia. Otros niños,
sin embargo, decidirán que “odian” tanto a la terapia como al terapeuta,
convirtiéndolos en algo inútil e ineficaz. Todas estas maneras de manejar el
dolor de separación y pérdida en relación al final de la terapia pueden reflejar la
existencia de problemas residuales pero también pueden representar formas de
hacer frente a tales experiencias en el contexto de una finalización planificada.
En general, las últimas sesiones, tanto con los padres como con el niño,
deberían, en potencia, proporcionar la oportunidad de

• una experiencia de crecimiento por un adiós significativo;

• explorar experiencias de pérdida tanto en la vida del niño como en las de los
padres;
• explorar temas de separación en el contexto de la familia y cultura de cada
persona, y
• pensar en las ganancias y en cómo seguir consolidando lo que se ha
aprendido en el contexto del tratamiento, con una especial atención al modo
en que el niño y los padres pueden utilizar las relaciones en su vida diaria
para apoyarlos.

Generar una narrativa del proceso de tratamiento con padres –una en la que
se puedan ver a sí mismos como agentes del cambio propio y de su hijo o hija–
puede demostrar una motivación muy fuerte para un cambio y una fortaleza
mayores frente a factores estresantes presentes y futuros. Del mismo modo,
crear un perfil equilibrado (fortalezas y debilidades) de los padres, del niño y de
sus relaciones transmite a los padres la creencia de que, en adelante, ellos
pueden ser los “expertos”.
En MBT-C, el terapeuta puede introducir, de forma activa, alguna actividad con
el niño que le ayude a prepararse para la finalización. Algunos terapeutas
pueden organizar una pequeña caja para que los niños se lleven a casa tras la
última sesión, conteniendo dibujos y otros elementos que el niño y el terapeuta
hayan creado conjuntamente. Otros pueden crear una canción o una historia
graciosa sobre su viaje terapéutico conjunto. Podemos hablar de otras ocasiones
en que el niño haya dicho adiós y relacionarlo con lo que siente en relación a la
finalización de la terapia. Algunos terapeutas escriben una carta de despedida
para el niño en la que comparten algunas de sus ideas sobre el trabajo que han

237
realizado juntos. Todas esas pueden ser formas importantes de marcar el final,
aunque como terapeutas necesitamos tener cuidado de no forzar un “buen” final
cuando el niño puede que se sienta enfadado o dolido y necesite expresarlo en
el modo de dejarlo (Blake, 2008). En tales casos, el terapeuta puede necesitar
dejar que el niño finalice la terapia sin el tipo de sentimientos positivos que
expresaba Belinda.
Para niños que han experimentado múltiples pérdidas en sus vidas, esta fase
puede resultar muy dolorosa. El trabajo del terapeuta en tales casos incluirá
psicoeducación con los padres o cuidadores para que entiendan las conductas
que pueden aflorar en respuesta a la finalización del tratamiento. De este modo,
cuando se trabaja con el colegio y en casa, aumentamos las posibilidades de
que esos niños se encuentren con adultos que intenten apoyar y entender su
comportamiento desafiante o desconcertante como una forma de comunicar su
dolor y miedo, y no necesariamente como rebeldía o negativismo.
Para otros niños con tendencias más internalizadoras, podemos observar un
estilo de retirarse de la relación así como una tendencia general hacia la
evitación a medida que se aproxima la finalización (Gil & Crenshaw, 2016). En
estos casos, el reto para el terapeuta es ayudar a esos niños a explorar y
expresar sus sentimientos sobre la finalización. Muchas veces, los terapeutas se
encuentran frente a un muro de evitación cuando se acerca el final de la sesión.
De pronto, el juego simbólico se para y el niño se encierra en actividades
embotadoras. El terapeuta se siente marginado. Para el terapeuta puede
resultar muy valioso utilizar esos sentimientos para guiar su habilidad para
explorar la experiencia del niño.
En las sesiones finales con los padres, puede ser conveniente hablar sobre el
modo de equilibrar su focalización sobre el niño con su propio autocuidado (p.
e., pensando en lo que da más energía a los padres para seguir adelante cuando
la vida resulte estresante). Esto se puede llevar a cabo pidiendo ayuda dentro
de su propia red o, sencillamente, reconociendo cuándo necesitan tomarse un
descaso o darse un respiro. Puede implicar hablar sobre cómo permanecer
abiertos en la relación dentro y fuera de la familia y evitando juzgarse a sí
mismos con dureza o aislarse. A veces, creamos el “botiquín de primeros
auxilios” en forma de una lista que terapeutas y padres escriben conjuntamente
describiendo lo que han aprendido sobre el manejo de situaciones
problemáticas. Esto puede ayudar a que los padres entiendan sus dificultades a
la hora de relacionarse con su hijo o hija y que conozcan qué “cáscaras de

238
plátano” puede haber en las que, tal vez, resbalen. Esto ayuda a transmitir el
mensaje de que los problemas y contrariedades siempre ocurren pero que los
padres, ahora, tienen más recursos para hacerles frente.

Tras la finalización de la terapia: “sesiones de refuerzo”

Los padres de acogida de John vuelven para una sesión de refuerzo 3 meses
después de la terminación de la terapia. Entran en la consulta con grandes
sonrisas en sus caras. La terapeuta comenta su aspecto relajado y les
pregunta cómo siguen las cosas con ellos, con John y su familia. La Sra. F.
responde que está realmente feliz. John lo está haciendo bien, y se
comentan sus anteriores preocupaciones sobre si la duración de la terapia
había sido suficiente. Ella ha dejado de preocuparse por todos los problemas
de casa y ahora está pensando en solicitar un nuevo trabajo. El Sr. F. es un
hombre de pocas palabras, pero dice: “Estoy realmente contento con nuestro
pequeño chimpancé en casa. Siempre quise un hijo y, ahora, realmente
parece que nos pertenece”.

Una vez terminada la terapia, recomendamos ofrecer sesiones extra o de

refuerzo en MBT-C. Esto se puede organizar de diferentes maneras pero el
propósito general es el mismo: el hecho de saber que hay programada otra
reunión en la que la familia y los terapeutas se volverán a ver para hablar de los
avances o para identificar nuevos problemas surgidos, puede contribuir a un
sentimiento continuado de ser tenido en cuenta. El niño o los padres pueden
preguntarse: “Me pregunto qué dirá el terapeuta sobre esto cuando volvamos a
hablar en la sesión de refuerzo”. Esto puede ayudarles a recordar lo que han
aprendido en la terapia y mantener una actitud curiosa y reflexiva. También
puede contribuir a mantener una sensación de seguridad, reduciendo el estrés y
la ansiedad o, si las cosas se han deteriorado, a ofrecer una oportunidad de
reconsiderar qué tipo de apoyo necesitan el niño y la familia.
Un modo de organizarlo consiste en planificar una sesión de refuerzo con un
plazo establecido de 3 a 12 meses tras la última sesión de terapia. Este periodo
dependerá de las necesidades de la familia y del resultado del tratamiento, y el
tiempo puede ser negociado. Cuando el terapeuta sospeche que puede necesitar
planificar intervenciones clínicas adicionales, el tiempo previo al seguimiento
puede ser más corto (a veces, menos de 3 meses) que cuando se trabaja con
familias que no manifiestan demasiados problemas cuando está finalizando la

239
terapia.
Una alternativa a la organización de sesiones de refuerzo, que da más
responsabilidad a la familia es decirle que tienen determinado número de “vales”
(generalmente, de uno a tres) para utilizar en sesiones de refuerzo cuando lo
necesiten. Depende del niño y de la familia decidir cuándo (o si) utilizarlos,
dándoles mayor libertad para considerar cuáles son sus necesidades y tener
mayor control sobre el modo de hacer uso de este servicio.
La decisión de cuál de estos modelos utilizar puede basarse en lo que está
más al alcance de los terapeutas (p. e., si serán capaces de ofrecer una sesión
de refuerzo en un plazo razonable en caso de que llame la familia utilizando el
modelo de vales) pero también en la estimación de las necesidades de la familia.
Esto se puede comentar con la familia cuando la terapia está llegando a su fin y
modela el enfoque abierto y colaborativo que caracteriza a la MBT-C. Para
familias de alto funcionamiento con capacidad de autoobservación, el modelo de
vales puede ser una buena opción porque estimula la toma de decisiones,
dejándoles a ellos la responsabilidad de decidir cuándo necesitan ayuda. El
hecho de pensar cuándo utilizar los vales puede favorecer la mentalización y la
autoobservación en la familia. Para familias que no es probable que utilicen los
vales cuando lo necesiten o que necesitan una mayor continuidad, puede ser
más conveniente planificar una cita para una sesión de revisión o de refuerzo
antes de concluir la terapia.
A veces es más adecuado tener la sesión de refuerzo conjuntamente con el
niño y los padres en la misma consulta pero si han trabajado dos terapeutas
separadamente con el niño y los padres, puede que prefieran un tiempo aparte
antes de reunirse todos. Sobre todo, con niños mayores, esto puede ayudar a la
familia a reflexionar conjuntamente sobre su proceso y cualquier obstáculo que
hayan encontrado. El terapeuta puede utilizar el calendario para revisar la
terapia con el niño y averiguar cómo les han ido las cosas desde la última
reunión.
Si las cosas se han puesto difíciles desde la terminación de la terapia, un
propósito importante de la sesión de refuerzo será ayudar a los padres a
recuperar una actitud mentalizadora, como se describe en el capítulo 7. A veces,
los padres vuelven urgentemente a las sesiones de refuerzo deseando reanudar
el tratamiento. Una manera de manejar esto es programar unas cuantas
sesiones para comentar con los padres los pros y contras de reiniciar la terapia,
así como para ver si es posible ayudarlos a recuperar la normalidad por sí

240
mismos antes de planificar más intervenciones con el niño.

Cuando la terapia termina inesperadamente

Hay muchas razones por las que el final puede, a veces, ser abrupto o no
planificado, aunque una de las ventajas del trabajo con tiempo limitado es que
tiende a reducir el nivel de terminaciones prematuras (Ogrodniczuk, Joyce, &
Piper, 2005). Sin embargo, habrá ocasiones en que, por distintas razones, la
terapia tenga que terminar antes del final planeado. Esto no significa que esos
finales no puedan ser aún oportunidades de validar y empatizar con una realidad
externa que, muchas veces, hacen que el terapeuta y la familia se sientan
indefensos y frustrados.
La razón más frecuente por la que los niños dejan de acudir a terapia
abruptamente es porque los padres deciden dejar de llevarlos. Los padres
pueden decir que es debido a que les parece que el terapeuta no es de ayuda (o
que está empeorando las cosas) o que les resulta demasiada carga traer al niño.
A veces, los padres quieren terminar el tratamiento porque no pueden sustraer
más tiempo de su horario de trabajo, porque otros niños de la familia necesitan
atención, o por razones económicas. Estas preocupaciones siempre deben ser
tomadas en serio y ser reconocida la realidad de las circunstancias externas. En
algunos casos, tales preocupaciones pueden ofrecer una buena oportunidad de
explorar algo que ha ido mal y abordar malentendidos.
Sin embargo, cuando se está ante una familia que ha determinado que no
puede continuar la terapia, el terapeuta MBT-C debería intentar organizar algún
tipo de plan de finalización que incluya el reconocimiento de la pérdida y una
despedida. En este contexto, el objetivo es tener, al menos, una sesión en la
que el niño sea capaz de decir adiós y los padres sean capaces de volver sin
temor al rechazo y ver que su deseo de terminar el tratamiento es entendido y
respetado. Estas situaciones pueden ser difíciles, sobre todo cuando el terapeuta
puede que se sienta molesto por la finalización de la terapia del niño o piense
que es una mala decisión. En estas situaciones, el terapeuta MBT-C procurará
reconocer las realidades externas e internas y ayudará a verbalizar otros
sentimientos asociados al proceso de despedida.
A veces, un niño no quiere continuar la terapia por un deseo saludable de
utilizar ese tiempo en el colegio o con amigos o, simplemente, de evitar la
incomodidad y el dolor derivado de las sesiones. Para los terapeutas es difícil
saber cuándo se debería desalentar el deseo del niño de abandonar el

241
tratamiento o cuándo se debería respetar. Como los padres están implicados
regularmente en el tratamiento, el terapeuta puede comentar con ellos el deseo
de parar del niño. El terapeuta también puede decir al niño que quiere entender
y explorar su deseo de dejar de venir.
Cuando un niño es incapaz de comprometerse en la terapia pero los problemas
están empeorando, es necesario considerar si el niño necesita una terapia más
intensiva (p. e., tratamiento de día o internamiento) o si habría que considerar
algún otro enfoque.

Conclusión
Una de las características básicas de cualquier enfoque terapéutico de tiempo
limitado es ser consciente de la terminación desde el comienzo del trabajo. En
este capítulo hemos descrito cómo el terapeuta de MBT-C puede trabajar con la
finalización, tanto a lo largo del tratamiento como durante su fase final. El
proceso de finalización es un momento de consolidar las adquisiciones
terapéuticas e internalizar los logros en el contexto de decir adiós (Novick &
Novick, 2005). Siempre hay más que hacer, pero la MBT-C pretende plantar las
semillas de curiosidad y auténtica empatía, proporcionando suficiente “oxígeno
emocional” tanto al niño como a los padres para que puedan hacer frente a los
placeres y desafíos de la vida más allá de la terapia.

242
 9
MBT-C de tiempo limitado: un caso
práctico

En este capítulo presentamos la relación de un tratamiento de 24 sesiones

(dos bloques de 12 sesiones) con Lulu, una niña adoptada, de 6 años.
Esperamos ilustrar el proceso del tratamiento basado en la mentalización de
tiempo limitado aplicado a niños (MBT-C) así como mostrar cómo el marco y la
actitud mentalizadora de los terapeutas MBT-C permiten que tenga lugar un
proceso de regulación emocional conjunta, feedack y recuperación mental. Este
caso ejemplifica el trabajo con la niña y los padres así como algunos de los
intercambios entre los dos terapeutas y su supervisión recíproca que
contribuyen a su trabajo con la familia.

Derivación e información preliminar

Lulu fue adoptada en China, con dos años y medio, por una pareja de mediana
edad con dos hijos biológicos. Los padres de Lulu, el Sr. y la Sra. S. contactaron
con la clínica debido a sus sentimientos de agotamiento e indefensión a la hora
de educar a sus dos hijos mientras apoyaban adecuadamente a su hija adoptiva,
lo que les hacía sentirse sometidos a prueba más allá de sus límites debido a las
demanda de la niña. Durante el primer contacto telefónico con la Sra. S., esta
describió a Lulu como afectada por violentos arrebatos en los que parecía
completamente inaccesible, seguidos de un comportamiento excesivamente
desafiante hacia ella. Desde los primeros momentos de la conversación, la Sra.
S. empezó a llorar diciendo que se sentía perdida respecto a cómo controlar a
Lulu.

Sesión de evaluación con la familia

El equipo terapéutico decidió que dos terapeutas, en colaboración, trabajaran

243
con la familia; una, con los padres y otra, con Lulu. Se tomó esta decisión
debido a que los problemas de la niña y de la familia parecían complejos y el
trabajo con dos terapeutas ofrecía la posibilidad de compartir perspectivas
diferentes y, además, de compartir la responsabilidad y la presión que la
demanda inicial hacía suponer que se podría ejercer sobre la terapeuta. Después
de la reunión inicial con los padres, las dos terapeutas invitaron a toda la familia
a una sesión de evaluación conjunta. Habían planeado empezar por pedir a cada
uno de los miembros de la familia que presentara a la persona que estaba a su
lado. Esto resultó difícil de llevar a cabo pues, inmediatamente, la familia
empezó a manifestar algunos de los problemas que los habían conducido a
terapia a causa de su modo de relacionarse, llevando a las terapeutas a
constatar que era necesaria cierta flexibilidad. Lo que sigue es una descripción
del comienzo de esa sesión inicial desde el punto de vista de la terapeuta que,
más adelante, trabajaría con los padres.

Lo que primero me llamó la atención fue lo dominante que era la especial

posición de Lulu en la familia ya que demandaba la atención constante de su
madre, tirando de ella y gimoteando y no dejando espacio para nadie más.
La sesión comenzó eligiendo cada uno un lugar para sentarse y Lulu,
inmediatamente, exigió: “¡Yo quiero sentarme junto a mamá!”. Tanto su
hermana (8 años) como su hermano (9 años) también querían sentarse
junto a su madre, de modo que se produjo lo que parecía ser una pelea
habitual. Cuando le pregunté a la madre, con curiosidad, qué suponía para
ella tener a los tres niños queriendo sentarse en su regazo o cerca de ella,
no me contestó directamente pero les explicó a los otros dos niños, y a mí
misma, que Lulu se había perdido muchas “horas con mamá”. Por eso, dijo,
tenía que prestarle más atención a Lulu y esperaba que los otros niños lo
entendieran y fueran cariñosos.
La madre parecía sentir tanta presión que no podía seguirme en ninguna
de las consideraciones sobre la situación. Los hermanos de Lulu parecían
furiosos con ella y a mí me daba la sensación de que la situación era casi
insoportable para los niños. Observé sus expresiones faciales y dije que
parecían enfadados; luego, pregunté si mi impresión era correcta. Ellos
empezaron a contarme inmediatamente que siempre era lo mismo: Lulu
siempre quería a mamá, ¡pero también era la mamá de ellos! El Sr. S.

244
 explicó que había intentado compensar este desequilibrio en la familia
sacando a los dos niños mayores a jugar o a realizar actividades especiales
pero que cada cual parecía sentirse abandonado, “en su propia isla”. Los
niños mayores parecían estar de acuerdo.

Para intentar abrir un cierto espacio para la curiosidad sobre la experiencia de

cada persona, las terapeutas hablaban entre sí, en voz alta, durante la sesión
sobre cómo percibían la atmósfera de la consulta. Observaron, sobre todo, los
intercambios entre los niños, mientras se esforzaban en escuchar los puntos de
vista del otro. Tanto Lulu como sus hermanos mayores parecían muy dispersos
e intranquilos, removiéndose sin ser capaces de permanecer sentados en sus
sillas. Al observar esto, la terapeuta de los padres se dirigió directamente a su
colega preguntándose si no sería una buena idea cambiar el formato de la
sesión para hacer algo más activo que la tarea habitual de elegir animales para
los miembros de la familia. La terapeuta de la niña le respondió a su colega
diciendo que ella también observaba que a los niños parecía resultarles difícil
seguir la conversación y, entonces, consultó con la familia preguntando si
podían intentar otra cosa. Los niños parecieron intrigados y los padres, aliviados.
La terapeuta de la niña, entonces, se dio cuenta de que los niños estaban
mirando a los tambores del rincón de la habitación. Se preguntó si podrían
intentar hacer juntos un ejercicio musical. Los niños respondieron
entusiásticamente y la terapeuta de la niña sonrió y respondió de forma lúdica y
sugerente: “¡Entonces, que empiece la música!”. Se había activado la curiosidad
y la atención de los niños. En ese momento, todo el mundo tomó un
instrumento de percusión.
Los ejercicios musicales se pueden utilizar para procurar aumentar la sintonía
y experimentar la diferencia entre “yo, tú y nosotros juntos”. La terapeuta de los
padres inició un ritmo y todos procuraron seguirla. Ella intentó ayudar a la
familia a armonizarse prestando atención a cada uno y estableciendo turnos
decidiendo el ritmo y la dirección de la música. Experimentó con tocar fuerte y
suave, rápido y lento. Luego, se pidió a un miembro de la familia que tocara un
ritmo y que los demás lo siguieran. ¿Cómo se hace el seguimiento? ¿Cómo se
lleva la iniciativa? ¿A quién sigue la familia? La terapeuta comprobaba si los
distintos miembros de la familia podían tocar un ritmo que fueran capaces de
seguir los demás o si, por ejemplo, interpretaban algo demasiado difícil. ¿Podían
pensar en lo que eran capaces de hacer los demás o no? ¿Eran capaces de
mentalizar lo que los otros podían hacer o no? ¿Eran capaces de mentalizarse

245
unos a otros, en un nivel implícito, por el modo de implicarse en esta tarea
conjunta?
Lo que ocurrió a continuación sorprendió a la madre y a los niños cuando el
Sr. S. tomó la dirección y estuvo muy atento a tocar el ritmo básico. Al hablar
sobre esto posteriormente, explicaron a las terapeutas que era una nueva
experiencia para la familia porque la Sra. S. tenía el papel dirigente la mayor
parte del tiempo. Los niños parecían haberse divertido juntos. La atmósfera de
la consulta pasó de ser de hostilidad a una de cooperación y regulación y
atención mutuas. Lulu fue capaz, de una manera adecuada a su edad, de
mostrar en sus gestos faciales su preocupación por no atreverse a tomar la
iniciativa: Cuando se le pidió que interpretara un ritmo, dijo que no se atrevía.
La terapeuta de la niña hizo una reflexión sobre su edad y cómo, a veces, el no
ser capaz de hacer las mismas cosas que los hermanos mayores resulta
frustrante. Los hermanos de Lulu parecieron capaces de escuchar eso y, cuando
se les preguntó sobre el tema, dieron ejemplos de sus propias experiencias de
cuando eran más pequeños y se sentían frustrados o avergonzados porque no
eran capaces de hacer cosas que otros sí parecían capaces de hacer con
facilidad. Durante este ejercicio, las terapeutas pudieron observar algunas de las
fortalezas de esta familia y hablaron abiertamente de ellas. Una observó en voz
alta cómo los hermanos mayores, por un momento, parecían ver a Lulu como
una niña pequeña insegura en lugar de como un “monstruo” y cómo eso parecía
tener algún efecto en sus relaciones durante la sesión. Prosiguió comentando
que parecía que los hermanos de Lulu eran flexibles, curiosos y abiertos a
nuevas ideas y comportamientos. Observó que eso era un buen indicador del
modo en que habían apoyado y reflexionado sobre sus padres a través del
desarrollo y que era un factor potencialmente protector para ellos y para Lulu.

Sesiones de evaluación con los padres

Durante la primera reunión, los padres de Lulu le dijeron a la terapeuta que
habían adoptado a la niña porque deseaban dar un hogar a un niño necesitado,
ya que se sentían bendecidos con sus dos hijos biológicos. Continuaron
describiendo cómo les había faltado preparación y se sintieron desbordados por
la tremenda rivalidad y celos de Lulu hacia sus dos hermanos. Estaban
angustiado por la conducta “acaparadora” de la niña y por su tendencia a robar
cosas de sus hermanos y de otros niños. Les preocupaba que Lulu tuviera una
imagen negativa de sí misma y que se quedara muy aislada, sin amigos en el

246
colegio ni en el vecindario. Además, describieron cómo, muchas veces, la niña
era controladora e insensible respecto a otros niños en el colegio así como hacia
sus hermanos; esto contribuía a que fuera impopular y fuera rechazada por sus
compañeros y provocara conflictos con sus hermanos.
La reunión con los padres de Lulu transmitía la frustración, indefensión y
soledad que ellos experimentaban al tratar con su hija de 6 años al tiempo que
intentaban también cuidar de las necesidades de sus otros dos hijos. La
terapeuta de los padres buscaba validar y normalizar los sentimientos de estos
hablando de lo que ella pensaba que sería su deseo de una familia feliz así como
de que su tristeza y frustración con la situación actual eran comprensibles y
nada inusuales. También compartió su experiencia respecto al proceso de
adaptación por el que los padres adoptivos suelen pasar. Además, la terapeuta
procuró transmitir algunas esperanzas realistas destacando que Lulu era aún
pequeña y se estaba desarrollando; se centró en algunas de las fortalezas de la
niña y en las de la familia, como el interés y la curiosidad verdaderos de los
padres por el comportamiento de Lulu y cómo su experiencia temprana podía
haber influido en su manera de ser actual.
La terapeuta había grabado la sesión con la familia por lo que, en este
momento, invitó a los padres a visualizar los últimos 5 minutos de la grabación
para compartir sus ideas y sentimientos sobre lo que había sucedido. Les pidió
que observaran las caras de los niños y los invitó a que comentaran lo que estos
podían haber estado sintiendo o pensando. Los padres pudieron reflexionar
sobre lo que significaba para los otros niños el hecho de que Lulu tuviera más
“horas de mamá” y consideraron de qué manera eso podía haber afectado a sus
relaciones. La Sra. S. reflexionó sobre sus razones para sentir que tenía que
estar siempre disponible para Lulu. Comentó que ella había experimentado la
adopción como una gran e importante responsabilidad que asumir y lo
desesperadamente que quería hacer feliz a Lulu para, así, sentir que la adopción
estaba teniendo éxito. Sin embargo, al mismo tiempo, se sentía culpable por lo
que, a veces, equivalía a “rayar en la negligencia” con sus hijos biológicos
porque se sentía consumida por las necesidades emocionales y de otra índole de
Lulu. El Sr. S. se refirió a Lulu como “la reina de la casa” que controlaba
completamente las rutinas y programas de la familia.
La Sra. S. concluyó diciendo que se sentía agotada y el Sr. S. añadió que
aunque podía ver todo lo que eso exigía para su esposa, no podía evitar sentirse
abandonado. Cuando se sentían abrumados por esos sentimientos, era difícil

247
reflexionar y mentalizar. A pesar de ello, al sentirse apoyados y comprendidos
por la terapeuta, pudieron comenzar a explorar las necesidades y deseos detrás
de la conducta de sus hijos. En esos momentos, su capacidad explícita de
mentalización era elevada. Fueron capaces de reflexionar sobre los sentimientos
de exclusión que sus hijos biológicos, probablemente, experimentaban pero
también aceptaron los intentos de la terapeuta de normalizar el hecho de que la
rivalidad entre hermanos es normal en la mayoría de las familias. Esto abrió la
puerta a un incipiente equilibrio entre emociones y cogniciones de modo que en
la conversación surgieron nuevas ideas sobre formas de apoyar a los niños.
Al mismo tiempo, ambos padres fueron capaces de reflexionar sobre la
incapacidad de Lulu para aceptar las normales frustraciones de tener que
compartir a sus padres con los otros dos hermanos. Tal vez, apuntó la
terapeuta, Lulu siente que no es miembro de pleno derecho de la familia y, de
ese modo, necesita una reafirmación continua de que esta es su “familia para
siempre”. El Sr. S. consideró la posibilidad de que Lulu tuviera ese sentimiento
no solo en casa sino también en el colegio donde, posiblemente, se sintiera
diferente por ser una niña adoptada que, además, tenía un aspecto distinto a los
otros niños debido a su origen étnico. La terapeuta invitó a los padres a pensar
de qué manera la familia podía apoyar a Lulu a que se sintiera menos “una isla
solitaria” y procurar, en cambio, que toda la familia volviera a sentir que todos
vivían juntos en la misma isla.
La terapeuta y los padres de Lulu procuraron pensar distintas formas de
entender el enfado de Lulu que, generalmente, se expresaba de manera
inesperada e inadecuada. Para apoyar su curiosidad sobre la mente de Lulu, la
terapeuta les preguntó a los padres sobre su desarrollo temprano. No habían
recibido mucha información sobre la vida temprana de Lulu ni sobre la historia
de su familia cuando adoptaron a la niña. Al Sr. y a la Sra. S. les dijeron que
había sido abandonada por sus padres biológicos en un mercado y, luego,
llevada a un orfanato donde vivían varios niños al cuidado de una mujer. En el
momento de la adopción Lulu tenía sobrepeso, lo que hizo sospechar al Sr. y a
la Sra. S. que a los niños les daban comida como fuente de satisfacción y para
mantenerlos tranquilos. En los primeros momentos, tras la adopción, Lulu había
tenido fuertes estallidos de agresividad y parecía ser incapaz de conectar con
otros niños; también parecía incapaz de desarrollar un patrón normal de comida.
Es práctico pensar en la propia historia de relación de los padres ya que eso
puede servir de ayuda para evaluar su funcionamiento reflexivo al tiempo que

248
ofrece una oportunidad de explorar de qué manera sus propias relaciones del
pasado influyen en el modo que tienen de enfrentarse y responder al
comportamiento de sus hijos. El padre de Lulu dijo que él era hijo único y
consideró de qué manera se podía relacionar esa circunstancia con sus
problemas para controlar la vivacidad y los conflictos de su actual amplia familia,
con tres niños reclamando atención continua. La Sra. S., por otra parte, había
crecido en una familia numerosa con cuatro hermanos y, por lo tanto, estaba
acostumbrada a enfrentarse a los conflictos y al caos. El Sr. S. dijo incluso que
él, en alguna ocasión, había tenido la impresión de que la Sra. S. muchas veces
pensaba que el caos en su familia era un estado normal. Juntos pudieron
reflexionar sobre cómo sus diferentes orígenes influían en sus puntos de vista
sobre la situación actual y también en el modo en que entendían y se
comunicaban mutuamente al respecto.
Independientemente de toda la frustración que ambos padres sentían,
mostraban un comportamiento amable y generoso al hablar de todos sus hijos y
de Lulu en particular. También mostraron una gran curiosidad así como
capacidad de respuesta a los comentarios e invitaciones lúdicas de la terapeuta
para reflexionar sobre ellos mismos como padres. Todas estas características
ayudaron a las terapeutas a formar una primera impresión del funcionamiento
reflexivo de los padres como bien desarrollado. Al final de la sesión con los
padres, la terapeuta les preguntó acerca de sus necesidades y qué objetivos
deseaban alcanzar con el tratamiento. Los padres dijeron que querían centrarse
en pensar en maneras de favorecer una atmósfera más saludable para sus tres
hijos y trabajar para sentirse más unidos como familia, apoyando a sus hijos a
expresarse a sí mismos respetando a los demás.
Las terapeutas terminaron esta sesión animando a los padres de Lulu a
implementar actividades en las que los tres niños pudieran jugar y divertirse al
tiempo que se apoyaran mutuamente. El propósito era ayudar a Lulu a sentirse
conectada de forma positiva con su hermano y hermana, sintiéndose segura
para experimentar, aprender a pedir ayuda y sentir que pertenecía. Los padres
decidieron comprar una videoconsola con tres mandos como regalo de Navidad
para la familia. También decidieron empezar a ir a la bolera local los domingos.

Sesiones de evaluación con la niña

Lo que sigue es la descripción de la terapeuta al comienzo de su primera
sesión de evaluación con Lulu.

249
 No fue fácil establecer rapport con Lulu. La niña parecía rechazar las
invitaciones a mentalizar y se resistía a verbalizar nada que la perturbara; al
principio, no parecía abierta a ningún tipo de contacto (verbal o no verbal)
conmigo. Empezó la evaluación sentándose en un rincón, dándome la
espalda. Me pregunté si estaría preocupada por su seguridad, preocupada de
que yo pudiera convertirme en alguien que la fuera a lastimar o a traicionar.
Decidí hacerle ver que yo podía esperar. Sonreí y jugué,
despreocupadamente, tomando arena en mi mano mientras la observaba
explorar el despacho en silencio pero con curiosidad. Le nombré algunas de
las cosas que ella observaba e hice algún comentario como: “Hmm… sí; esos
son mis coches; algunos corren mucho y otros van despacio”. Ella empezó a
sonreír tímidamente.

La terapeuta percibió que Lulu se mostraba hipervigilante y muy intranquila,

mucho más de lo que se esperaría para una niña de su edad. Como resultado,
su capacidad para jugar parecía inhibida. Sin embargo, podía reconocer y
nombrar emociones cuando se le pedía, lo que indicaba que algunos elementos
de mentalización estaban en su lugar. Cuando se le mostró una tabla con caras,
fue capaz de identificar y nombrar la mayoría de las emociones pero parecía
incapaz de pensar en momentos y situaciones en las que se sintiera triste o
enfadada y no parecía consciente de sus propias emociones cuando surgían en
su relación con la terapeuta durante la sesión. Por ejemplo, cuando la terapeuta
le preguntó si le podía dar un ejemplo de las cosas que la hicieran sentirse triste
o enfadada, o de alguna ocasión en que ella hubiera tenido esos sentimientos, la
niña no pudo e, incluso, aunque se enfadó mucho con la terapeuta en algunos
momentos de la sesión, parecía que no era consciente de tales sentimientos.
Cuando la terapeuta le señaló el cambio en la expresión de su cara y se
preguntó si no se estaría sintiendo un poco enfadada, Lulu se encogió de
hombros y rechazó la idea, diciendo que no estaba enfadada y manifestando en
un tono categórico y autoritario que los sentimientos de enfado no eran ningún
problema para ella. Durante las siguientes sesiones, la terapeuta observó que
Lulu no parecía sentirse a gusto con su cuerpo: tenía la mano rígida; siempre
tenía hambre y quería comer durante las sesiones y se mostraba muy tensa,
sobre todo cuando su sensación de seguridad parecía amenazada por las
palabras o acciones de la terapeuta, lo que ocurría con frecuencia.
La terapeuta propuso el ejercicio de la constelación familiar, en el que se le

250
pedía a Lulu que eligiera conchas que representaran a su familia. Lulu escogió
tres conchas para sus tres madres, explicando, como una realidad, que ella tenía
una madre biológica en China, otra madre en China que la había cuidado en el
orfanato, y su madre actual en este país. La terapeuta la preguntó dónde quería
colocar cada una de esas “conchas-madre”. La niña no sabía. Lulu quería tener
las tres conchas cerca de la suya propia. Mientras tanto, las conchas de los otros
dos niños de la familia permanecían en un rincón de la consulta; no quería
compartir la mesa con ellos. Eligió solo una “concha padre” representando a su
padre adoptivo. Cuando se le pidió que dijera algo sobre cómo se sentía al crear
esa historia, ella miró a la terapeuta sin contestar, como si la petición no
quisiera decir nada o no tuviera sentido para ella.
Lulu tenía problemas para ponerse a jugar con algo en concreto. Tocaba todas
las cosas de la consulta de forma inquieta, buscando salir de la habitación para
correr por el pasillo. Parecía que en lugar de ser sobrestimulada e hiperreactiva
a los estímulos externos, Lulu estaba más activada por una sensación interna de
incomodidad que, probablemente, estaba amplificada en lugar de contenida por
el hecho de estar en la consulta con una persona con la que todavía no había
establecido una relación de confianza. La terapeuta, después de reflexionar
sobre el contexto, decidió centrarse, en primer lugar, en el hecho de que estar
con alguien a quien la niña no conocía debía resultarle estresante. La terapeuta
dijo que pensaba que Lulu le estaba mostrando lo difícil que le resultaba estar
en la habitación, en la consulta, con alguien a quien no conocía o en quien no
confiaba. Una vez que Lulu estuvo un poco más regulada, la terapeuta se
preguntó si, tal vez, podría ayudarla a manifestar su incomodidad y sus
sentimientos contradictorios por estar en un sitio nuevo con alguien a quien no
conocía el hecho de crear algo como un dibujo o, tal vez, tocar alguna música.
Lulu quiso dibujar e hizo un dibujo de una bonita flor, todavía bajo tierra,
diciendo que esa era la flor nacional de su país de adopción. A continuación,
Lulu dibujó un avión. La terapeuta comentó, de pasada, los dibujos diciendo que
la flor parecía estar debajo de la tierra esperando a convertirse en una bonita
flor después de volar a su nuevo lugar en un avión.

Compartir la evaluación y desarrollar una formulación del foco

Basándose en las reuniones individuales con la niña así como en una serie de
otros procedimientos y cuestionarios estandarizados de evaluación, parecía que
Lulu cumplía muchos de los criterios del trastorno reactivo de apego. Además,

251
tenía síntomas de déficit de atención con hiperactividad y la terapeuta de la niña
debatió con sus colegas si esos síntomas podrían ser parte de los trastornos de
apego o si podrían estar mediados neurológicamente por aspectos desconocidos
por sus padres adoptivos tales como un síndrome alcohólico fetal. La terapeuta
de la niña consideró de qué manera la duración y gravedad de las pérdidas
traumáticas en su vida podría estar desempeñando un papel en sus problemas
actuales. El hecho de que Lulu mostrara un creciente apego hacia sus padres
adoptivos (especialmente, en la petición de caricias, búsqueda de afecto y
demanda de tranquilidad a la Sra. S. cuando se sentía incómoda), en lugar de
buscar afecto de los demás, indiscriminadamente, parecía ser una muestra de la
resiliencia de la niña. Parecía que la terapeuta, potencialmente, podía utilizar
una intervención MBT-C, aunque el interés principal fuera, probablemente,
ayudarla a establecer elementos de mentalización más que utilizar una
mentalización explícita per se. Los padres mostraron una creciente comprensión
de las dinámicas de la familia después de solo tres sesiones, dando la impresión
al equipo terapéutico de que era probable que se beneficiaran de una MBT
adicional. Durante la sesión de feedback, las dos terapeutas hablaron con Lulu y
sus padres sobre MBT-C de tiempo limitado. Le dieron a la familia una
explicación general de la MBT-C y del porqué de la misma, así como de la
manera que ellas pensaban que este enfoque se relacionaba con su familia y, en
concreto, con las necesidades de Lulu. La familia aceptó y, tras establecer un
contrato terapéutico básico referido a la estructura del tratamiento (día, hora,
frecuencia), se planteó la idea de una formulación del foco como primer paso
del propio proceso de intervención.
Al intentar buscar con Lulu y sus padres una formulación del foco, la niña
permaneció sin hablar demasiado. Daba la impresión de que, sobre todo, quería
que la dejaran sola y aún no manifestaba esperanzas ni deseos de ser ayudada.
La terapeuta pensó que ese parecía ser un patrón habitual de relación para la
niña mediante el cual ella retrocedía y se apartaba de las relaciones en lugar de
compartir sus sentimientos, deseos o ideas, tal vez porque tenía poca
experiencia en hacerlo. Basándose en el comportamiento de Lulu durante la
evaluación, la terapeuta de la niña se había formado la impresión de que Lulu
consideraba su mundo como un lugar inseguro y no sentía demasiado que los
adultos fueran de fiar ni que sintonizaran con ella ni que estuvieran dispuestos a
tenerla en cuenta ni a escucharla. La terapeuta pensaba que, como respuesta a
su pasividad, los adultos intentaban asumir el control para apoyarla pero Lulu lo
interpretaba como si ellos no reconocieran sus deseos y necesidades,

252
confirmando su creencia de que a los adultos no les interesaba lo que ella
pensara o sintiera.
Los padres de Lulu se mostraron complacidos con el dibujo de la flor cuando lo
vieron y comentaron que Lulu era también como una bonita pequeña flor. Lulu
respondió diciendo, enfadada, ¡que ella no era ninguna flor! Parecía como si
sintiera que se burlaban de ella y no podía creer que sus padres estuvieran
elogiándola realmente al verla de ese modo y queriéndola a pesar de sus
“espinas”. Los padres le respondieron de manera lúdica pero seria, diciendo que,
tal vez, Lulu fuera una oruga, queriendo comer continuamente, casi siempre
envuelta en su propio capullo de enfado, miedo o tristeza sin ser capaz de
establecer contacto con ellos cuando más los necesitaba pero que ellos
pensaban que había una hermosa mariposa de colores dentro de ella. También
expresaron su esperanza de que la terapia pudiera ayudarla a convertirse en esa
bonita mariposa que podía aprender a manejar sus enormes sentimientos de
enfado y a practicar a jugar con otros y sentirse más conectada, hasta llegar a
sentir que podía salir del capullo. Había un sentimiento de confianza y apertura
entre los padres, Lulu y la terapeuta. La terapeuta los percibió, al mismo tiempo,
positivos y esperanzados. Los padres explicaron a Lulu que ellos también
necesitaban saber más sobre cómo ser buenos padres para todos sus hijos. Los
padres y la terapeuta propusieron conjuntamente que la formulación del caso
para la terapia podía ser “el viaje de la oruga”. Lulu estuvo de acuerdo e,
incluso, mostró una ligera sonrisa.

La fase inicial
Durante la primera sesión de MBT-C la terapeuta y Lulu empezaron por crear
algo que estaba asociado a la formulación del foco acordado como una manera
de fomentar el interés y aumentar la sensación de propiedad de Lulu. Juntas
hicieron una oruga de arcilla. Mientras trabajaban con la arcilla, Lulu ponía caras
de enfado. La terapeuta observaba el lenguaje corporal de Lulu, la expresión
facial y los momentos de mayor tensión, tratando de comprender mejor su
comunicación no verbal. La terapeuta mencionó, de manera casual y lúdica, que
se daba cuenta de que Lulu era realmente buena siguiendo las instrucciones
cuando trabaja con arcilla, pero que no estaba segura de que la niña lo
estuviera disfrutando y que el cuerpo y la cara de Lulu parecían transmitir eso.
Comprobó con Lulu si tenía razón, pero la niña la ignoró, mostrándose
desconectada tanto de la terapeuta como de sí misma. Hacia el final de la

253
primera sesión, Lulu, de pronto, tomó un mono de peluche, lo estrelló contra la
pared y dijo con un tono de voz distinto: “Tienes que morir”. Miró a la terapeuta
de manera desafiante, como si preguntara: “¿Qué tienes que decir a esto?”. La
terapeuta tuvo la sensación de que esa era la primera muestra de un
sentimiento y una acción auténticos que mostraba la niña. La terapeuta dijo:
“Mono, no tengo ni idea de lo que has hecho, pero me parece que a Lulu no le
gustas y quiere que desaparezcas”. Luego, dirigiendo la atención a Lulu, dijo:
“¡La verdad, es que me gustaría saber por qué tienes esos sentimientos tan
grandes, que quieres que Mono muera!”. El cuerpo y la cara de Lulu se
relajaron, como si la terapeuta hubiera conseguido establecer contacto con ella
(posiblemente, hablando de los sentimientos que puede tener un juguete)
seguido de un reconocimiento indagador directo, expresado en un tono de voz
curioso y sin expresar juicios, de la experiencia emocional que estaba
manifestando Lulu.
Tras esta sesión, la terapeuta decidió trabajar con Lulu más físicamente,
intentando darle espacio para seguir sus impulsos y expresarse de una forma
física, permitiéndole que se sintiera libre de expresar sus “sentimientos
grandes”. Daba la sensación de que un enfoque más físico podía ayudar a Lulu a
desarrollar los componentes de la mentalización, tales como la atención
compartida y un nivel de regulación emocional. Entonces, la terapeuta estableció
en la consulta un rincón especial de juego con una colchoneta, almohadas,
paneles, pelotas para saltar, material de boxeo y otros elementos que invitaban
a la exploración tanto sensorial como motora. Lulu se implicó entusiásticamente
con esos materiales pero siempre poniendo a prueba los límites de la consulta –
los suyos y los de la terapeuta–. Por ejemplo, una norma de la zona de juegos
de la consulta era que no podían entrar en aquel rincón con zapatos, pero Lulu
rechazaba absolutamente sacarse los zapatos durante la fase inicial. Además, la
niña empezaba cada sesión subiéndose a un montón de colchonetas, intentando
sentarse en lo alto o deslizarse entre ellas. La terapeuta se vio en la situación de
recordarle continuamente a Lulu que ella tenía que cuidar de su seguridad en la
consulta y que, por lo tanto, Lulu tenía que bajarse de las colchonetas. Al
observar a Lulu, parecía que no tenía ningún cuidado de sí misma, con su
conducta imprudente y proclive a los accidentes. A menudo, quería salir
corriendo de la consulta, como lo había intentado antes y la terapeuta le
recordaba con firmeza que habían acordado permanecer en la consulta durante
la sesión. Cuando estaba en la sesión con Lulu, la terapeuta intentaba darle
nombre a lo que creía que era el deseo de Lulu de probar sus límites físicos así

254
como la capacidad de la terapeuta de mantenerla a salvo, manteniéndola,
simultáneamente, en mente y sin tomar el control de la actividad.
Durante la supervisión con el equipo, la terapeuta “marcó la tarea” de
reflexionar sobre cómo podía conseguirse el equilibrio entre mantener segura a
Lulu en la consulta pero sin convertirse en una agente de policía. Los miembros
del equipo de supervisión tenían curiosidad sobre los propios sentimientos de la
terapeuta cuando esto ocurría y compartieron su malestar y frustración respecto
a este asunto y a los sentimientos manifestados hacia estrategias de
comportamiento coercitivo para detener las aventuras desafiantes de su
paciente. Mientras hablaba, la terapeuta se daba cuenta de lo difícil que le
resultaba seguir mentalizando mientras era desafiada continuamente. Se sentía
molesta y ansiosa con la conducta de Lulu. El equipo terapéutico invitó entonces
a la terapeuta a imaginar la experiencia de Lulu. ¿Qué podía estar diciendo o
pidiendo la niña con su conducta? La terapeuta pensaba que la pregunta de Lulu
era algo así como: “¿Qué haces cuando estoy en peligro? ¿Me cuidas? ¿Te
preocupas de mí?”. El equipo MBT-C reflexionó en el sentido de que Lulu estaba
operando en un nivel de pre-mentalización, buscando evidencias continuas por
parte de la terapeuta de que podía mantenerla a salvo, que respondería de
forma predecible y que tenía capacidad de sobrevivir a sus intentos de
destrucción. No era difícil entender cómo la terapeuta se sentía atraída a
responder con una conducta en lugar de mantener una posición mentalizadora,
deseando emprender una acción física. “De vuelta a la tarea”, la terapeuta
reflexionó que, probablemente, para Lulu era importante ver que ella podía
intervenir activamente para mantener a salvo a la niña pero que ella necesitaba
recordar que Lulu estaba, probablemente, operando en un modo de pre-
mentalización debido a su nivel de ansiedad y desconfianza relacional; tener eso
presente la podría ayudar, como terapeuta, a gestionar mejor las demandas que
Lulu le planteaba.
Durante las sesiones de esta fase intermedia de terapia, Lulu y su terapeuta
MBT-C estuvieron tratando de crear un lugar en el que poder estar juntas,
donde resultara seguro experimentar y donde Lulu tuviera el control, pero
consciente de que estaba siendo cuidada y mantenida a salvo y pudiera
empezar a desarrollar confianza en la terapeuta como alguien que estaba
interesada no solo en cómo se comportaba sino también en lo que le estaba
pasando por dentro. La terapeuta de Lulu la seguía en sus movimientos
mientras reflejaba en voz alta su propia experiencia de la conducta de Lulu. Por
ejemplo, ella decía que sentía miedo de que Lulu se pudiera caer y se

255
preguntaba cómo se sentiría Lulu cuando asumía esos riesgos físicos. Cuando la
terapeuta hacía esos comentarios, Lulu detenía cada vez más sus juegos para
escuchar. Se volvía más presente y eso se evidenciaba en su postura corporal,
nivel de actividad y disposición para encontrarse con su terapeuta a medio
camino. Muchas veces, la terapeuta repetía verbalmente la secuencia de
acontecimientos en la sesión y reflejaba su propia ansiedad creciente o su
capacidad de sentirse más relajada en relación a las conductas y respuestas de
Lulu. Parecía que la niña se estaba sintiendo ayudada y estaban empezando a
surgir sentimientos de iniciativa y de autoimagen positiva. La terapeuta tenía la
sensación de que Lulu empezaba a sentir y a comprender: “Yo puedo influir en
la situación, mis sentimientos son importantes. Merezco ser atendida y conseguir
atención, mi conducta produce un efecto sobre los demás”.
En las siguientes sesiones, Lulu, repetidamente, mataba al mono de muchas
maneras –golpeándolo, saltando encima con una gran pelota para saltar–
mientras gritaba y decía que tenía que morir. Su terapeuta observaba y
comentaba lo que estaba pasando, simplemente narrando y aceptando la ira de
Lulu. La terapeuta pensaba que esto le permitía a la niña experimentarse a sí
misma como agente físico, expresando enfado y destrucción hacia el mono en
un entorno restringido con el respaldo de la presencia de la terapeuta. Esta
procuraba ayudar a Lulu narrando lo que observaba, asociándolo a lo que
pensaba que estaba teniendo lugar en el interior de la niña; para Lulu parecía
importante que pudiera utilizar todo su cuerpo para destruir al mono. Era como
si estuviera expresando una rabia profunda que vivía en su interior y la
terapeuta pensaba que lo que parecía más importante era que Lulu fuera capaz
de expresar aquello en una relación y que tuviera la experiencia de que podía
ser tolerado, sin que hubiera una reacción como si aquello fuera real, como si,
en realidad, estuviera matando al mono. Se podía ver como una expresión de su
realidad interna y estaba bien fingir matar al mono y expresarse de ese modo.
La terapeuta procuraba permanecer neutral respecto a la representación de la
niña como una escena criminal. A veces, adoptaba el papel del mono,
intentando expresar lo que pensaba que serían sus sentimientos: “¡Ay! Eso
duele. ¡Au! Puedo sentir el dolor. Tengo miedo –está intentando destruirme.
Quiere que yo muera, pero no entiendo por qué–”. De este modo, la terapeuta
procuraba etiquetar las emociones que pensaba que podría tener el mono para
ayudar a Lulu a encontrar las palabras para crear representaciones de las
emociones, tal como ella entendía el juego de Lulu. Lulu ignoraba todo eso. La
terapeuta, entonces, cambió su tono para intentar sintonizar con el tono afectivo

256
de excitación de Lulu reflejando su expresión, como si la terapeuta fuera una
reportera de televisión en un partido importante: “Sí, ¡qué fuerza tienes! ¡Eres
muy fuerte!”. La terapeuta estaba intentando establecer un entorno de
regulación y feedback emocional para favorecer la reciprocidad al mismo tiempo
que favorecía el protagonismo. Lo intentaba tratando de reflejar el juego de Lulu
de manera evidente y contingente, compartiendo sus reacciones de forma
directa, utilizando palabras pero, también, sus comunicaciones no verbales en el
aquí y ahora. Todos esos elementos se pueden considerar como las piezas de
montaje en el desarrollo de unas capacidades de mentalización más explícitas.
Trabajar con niños que manifiestan agresividad suele tener un efecto en la
propia capacidad de mentalización del terapeuta. La supervisión por parte de los
colegas es muy conveniente en este contexto. Ese era, ciertamente, el caso de
la terapeuta de Lulu que, en las reuniones con su equipo, manifestaba lo
ansiosa que se sentía presenciando la agresividad de Lulu “matando” al mono. A
veces, decía, le resultaba difícil pensar y permanecer en el aquí y ahora, en la
consulta, ya que se sentía preocupada por si no estaría haciendo lo necesario
con Lulu y su familia. La terapeuta de los padres, entonces, compartió con el
equipo que los padres de Lulu estaban informando de una mejoría en la
capacidad de Lulu de contener su agresividad en casa y en el colegio. Esta
indicación de que estaban en el buen camino pareció ayudar a la terapeuta de la
niña a recuperar la fe en el proceso terapéutico, ayudándola a estar presente y
consciente cuando se enfrentaba a los comportamientos agresivos de Lulu.
Además, la terapeuta tenía la impresión de que Lulu estaba representando algo
relacionado con la experiencia de rechazo y odio que sentía por esa parte
asustada y angustiada de sí misma; no se trataba, simplemente, de una
expresión repetitiva de crueldad y sadismo.
Después de unas cinco sesiones, Lulu tomó el mono y lo acostó con su propio
oso de peluche, tapándolos a los dos con una mantita. La terapeuta le preguntó
al oso de peluche: “¿Qué ha pasado? Lulu parece distinta hoy. Es muy amable y
cuidadosa”.
Lulu recogió la pregunta de la terapeuta y contestó con una voz profunda de
oso de peluche: “Sí, yo le dije que, tal vez, el mono estuviera cansado hoy, lo
mismo que yo. Por eso necesitamos tener un día libre”.
La terapeuta le dio las gracias al oso de peluche por la explicación y le
preguntó cómo podía saber que el mono estaba cansado. Lulu respondió: “Ni
idea”. Luego, quiso levantar los bloques de espuma de goma y le pidió a la

257
terapeuta que cronometrara los segundos que le llevaba trasladar los bloques de
un lado al otro de la sala. La terapeuta sintió que había más contacto entre Lulu
y ella y se sintió contenta con esta breve conversación con el oso de peluche.
Lulu, ahora, parecía consentir que la terapeuta se asomara a su interior: estaba
respondiendo a preguntas sencillas e, incluso, le pidió que participara en su
juego cronometrando la actividad. La terapeuta continuó el trabajo sobre este
nuevo foco de atención conjunta dando palabras a lo que observaba que hacía
Lulu y, cuando era posible, preguntándole lo que pensaba y pidiéndole
aclaraciones y animándola a que lo describiera. La terapeuta respondía
positivamente cuando Lulu se esforzaba por establecer límites, tanto mental
como físicamente, entre ambas haciendo comentarios no enjuiciadores. De este
modo, la terapeuta intentaba ayudar a Lulu a centrar su atención en sus
experiencias físicas y a que prestara más atención a lo que ocurría en su
interior: “Se te ha puesto la cara roja... ¿qué crees que te está pasando? Este
ejercicio parece calentarte. Estás sin aliento, ¿te das cuenta? ¡Eres muy rápida y
fuerte!”. La terapeuta procuraba validar sus ideas y disfrutarlas con la niña.
La terapeuta quedó sorprendida por los esfuerzos de Lulu de probar su fuerza
a pesar de su pequeña constitución. En una supervisión con colegas, les
comentó a estos cómo estaba moviendo los bloques Lulu. Su compañero
compartió una asociación que tenía relativa a que parecía como si Lulu estuviera
moviendo sus dos mundos, su tierra natal y la adoptiva, de una manera muy
rápida. Oír los diferentes puntos de vista de sus colegas ayudó a la terapeuta a
tratar de seguir mentalizando lo que podía haber ocurrido en las sesiones,
sabiendo que esas asociaciones, interpretaciones o hipótesis podían ayudar a
entender mejor las acciones de Lulu, cuando a la niña, generalmente, le faltaban
palabras para describir sus experiencias. La mentalización implícita y explícita de
la terapeuta en las sesiones y después de ellas parecía tener un fuerte efecto en
el proceso terapéutico con Lulu.
Durante esta fase de la terapia había un centro de interés en el sentido de
autonomía de Lulu, con un especial hincapié en conectar sus mundos interno y
externo, su cuerpo y su mente. Lulu respondió positivamente a ello y pareció
empezar a disfrutar, cada vez más, del contacto con la terapeuta, yendo más
allá de participar en una actividad física repetitiva mediante la cual pasaba
bloques de un lado de la sala a otro, lo que parecía tener una función
tranquilizadora y protectora. La niña reaccionó al estímulo de la terapeuta y
pareció complacida con el entusiasmo de esta por su fuerza física. Después del
ejercicio, la terapeuta la animaba a que parara y se relajara, empezando a

258
centrar la atención en la regulación afectiva. Un ejercicio que realmente relajaba
a Lulu consistía en hacer pompas de jabón, una actividad que propuso la
terapeuta para ayudar a la niña regular su respiración y centrarse en algo que la
tranquilizara. Ser capaz de crear las bonitas pompas y verlas alejarse flotando
parecía darle a Lulu una sensación de calma y control que rara vez había
experimentado. La terapeuta comentaba la sensación de soplar las pompas y
decía que parecía como si Lulu fuera capaz de enfrentarse a cualquier cosa. La
terapeuta resaltaba el sentimiento reflejando la tranquilidad, el control y el
aspecto ligeramente feliz de Lulu ya que sentía que la niña necesitaba alguna
referencia sobre sí misma en un estado positivo.
A partir de este momento, el mono ya no volvió a ser lanzado al final de cada
sesión sino que Lulu lo colocaba en un rincón, sentado con los demás animales
de peluche y le decía que volvería pronto. Estos comentarios llevaron a pensar a
la terapeuta que Lulu estaba desarrollando un sentido de sí misma y de su
relación con la terapeuta como algo que perduraría en el tiempo. La niña, ahora,
confiaba en que se volverían a encontrar de nuevo y que la relación continuaría
durante el tiempo de mutua ausencia. Al mismo tiempo, parecía como si, ahora,
Lulu estuviera adoptando un papel más cuidadoso en relación a la parte de
mono rechazado de sí misma hacia la que, antes, parecía tener tales
sentimientos de odio.
Al principio del trabajo conjunto, la terapeuta sentía que Lulu tenía poco
sentido de continuidad y predictibilidad y, por consiguiente, la terapeuta
utilizaba el calendario para ayudarla en eso, hablando con Lulu sobre cómo se
iban a reunir a la siguiente semana y cuántas sesiones les quedaban todavía, así
como repasando las sesiones anteriores mientras Lulu iba completando el
calendario. De estar, aparentemente, poco interesada en este tipo de
conversaciones, a medida que fue pasando el tiempo, Lulu empezó a interesarse
más cuando la terapeuta hablaba del tema y, al cabo de un tiempo, podía hacer
comentarios tanto sobre las sesiones previas como sobre las que estaban por
venir. Luego, Lulu empezó a tomar la iniciativa jugando a cosas que había visto
en TV. Una de sus favoritas era un concurso para niños en el que tenían que
responder preguntas para comprobar sus conocimientos mientras permanecían
colgándose o escalando una pared demostrando, al mismo tiempo, su
resistencia física. Lulu explicó que le gustaba ese concurso y que esperaba
participar en él algún día. La terapeuta le preguntó qué era lo que hacía que le
gustara tanto y Lulu contestó que ella quería “ser fuerte con la cabeza y con los
brazos”. Esto era una novedad ya que la niña estaba verbalizando y

259
comunicando algo sobre sí misma y sobre lo que quería. Además, era la primera
vez que hacía un intento de conectar el mundo de la consulta con el mundo de
fuera. Ella seguía desafiándose físicamente, pidiéndole a la terapeuta que
contara cuántos segundos podía resistir colgándose del marco de la puerta. Lulu
forzaba sus propios límites físicos: sus músculos temblaban y sus manos se
ponían encarnadas pero, como siempre, ella no parecía conectar con sus
sensaciones físicas ni las utilizaba como guía para sus acciones. La terapeuta
validaba su deseo, hablaba de cómo la niña parecía necesitar sentirse fuerte y
con pleno control y se centraba en su afán de llegar lejos. Después de jugar de
este modo durante algunas sesiones, pareció que Lulu era capaz de conectar un
poco más sus sensaciones físicas, sentimientos y expresiones, parando antes de
que sus brazos empezaran a temblar, verbalizando todavía lo fuerte que era con
una cierta sensación de orgullo.

Trabajo con los padres de Lulu

Durante el tratamiento, la terapeuta de los padres trabajó en paralelo con los
padres de Lulu. Empezó explicándoles cómo sería la terapia con Lulu y exploró
sus pensamientos y sentimientos respecto al proceso de terapia individual. La
madre de Lulu manifestó su preocupación por el placer que experimentaba Lulu
provocando a los gatos en casa, intentando estrujarlos o tirándoles de la cola y
se preguntaba si no sería una señal temprana de falta de empatía y de
capacidad de preocuparse por los demás por parte de Lulu. La niña le había
hablado a su madre sobre matar al mono de peluche en la terapia y la Sra. S.
manifestaba una seria preocupación de que Lulu no hubiera desarrollado una
conciencia. Se sentía ansiosa y creía que iba a fracasar como madre o que el
“daño” de Lulu era tan profundo que nada de lo que ellos hicieran podría
“arreglarlo”. El padre de Lulu, sin embargo, informó de que veía a Lulu menos
agresiva en casa desde que había empezado la terapia. Reflexionó sobre la
posibilidad de que el comienzo de la vida de la niña podía haber sido doloroso
pero que, ahora, se estaba sintiendo segura para expresar esos sentimientos en
el tratamiento. El hecho de que no supieran mucho sobre el primer período de
vida de Lulu era muy frustrante para ambos padres. La terapeuta intentó
ayudarlos a reflexionar sobre lo que Lulu estaba tratando de comunicar con su
conducta. Ellos empezaron a pensar conjuntamente sobre esa información
implícita y los dos padres empezaron a considerar otras posibles explicaciones
para las cosas que, a veces, hacía o decía Lulu. Además, la terapeuta les
informó sobre el apego desorganizado, lo que fue útil para los padres porque les

260
ayudó a sentir que había un cierto sentido en la conducta de su hija, aun
cuando, a veces, pareciera que no tenía sentido. Se les pidió al Sr. y la Sra. S.
que observaran y trataran de advertir cambios en sus propias conductas y que
procuraran hacer otro tanto con Lulu. También se los animó a que ayudaran a la
niña, cuando fuera posible, a poner en palabras algunos de los sentimientos que
experimentara en casa, pero haciéndolo de una manera tentativa, que no
implicara que ellos sabían exactamente lo que estaba sintiendo Lulu. La
terapeuta pensaba que esto podía ayudar a la niña a desarrollar su capacidad de
reconocer sentimientos en sí misma y en los demás y, al mismo tiempo, a ver
que sus padres respetaban y entendían que su mente y sus vivencias estaban
separadas de las de ellos.
En el transcurso de la terapia, como resultado de los nuevos intereses de Lulu
por su expresión física, sus padres la inscribieron en gimnasia en el colegio y la
niña parecía tener cualidades para ello. Al mismo tiempo, la terapeuta les había
pedido a los padres que llevaran un registro de sus reflexiones, que dio como
resultado que se dieran cuenta de que los estallidos de Lulu solían tener lugar
cuando la Sra. S. no estaba en casa. Esto hizo que la terapeuta y los padres
reflexionaran juntos sobre los intercambios entre el Sr. S. y Lulu. El Sr. S. sentía
que le costaba trabajo manifestarle su cariño a Lulu porque ella parecía preferir
muy claramente a la Sra. S.; esto hacía que él se sintiera superfluo e inseguro.
La terapeuta invitó a ambos padres a considerar si podía haber otras razones
para que Lulu se portara de esa manera y esto les llevó a preguntarse si Lulú
habría experimentado alguna vez a dos adultos cuidando conjuntamente de ella
y qué experiencia podía haber tenido de cuidadores masculinos. Esto llevó al Sr.
S. a considerar si su relación con Lulu no sería, quizás, más importante de lo
que él había supuesto. Cuando se le preguntó lo que le gustaba de Lulu, le llevó
su tiempo encontrar alguna cosa, lo que le sorprendió. La terapeuta le pidió que
pensara en algo que a él le hubiera gustado hacer con sus padres cuando era
joven. Él recordó que le gustaba jugar partidos de fútbol con su padre y decidió
llevar solo a Lulu al siguiente partido, como hacía, a veces, con los otros niños.
Durante esta fase de la intervención MBT-C, la terapeuta también se puso en
contacto con el colegio. La profesora de Lulu tenía preguntas acerca de cómo
podía estar más sintonizada con Lulu. Mantuvieron una conversación en la que
la terapeuta compartió alguna información sobre trastornos del apego y, juntas,
exploraron posibles intervenciones en clase. En concreto, la terapeuta animó a
la profesora a que prestara más atención a sus propias reacciones hacia la niña
y que ayudara a Lulu a expresar más sobre sus sentimientos, mostrándose

261
curiosa y ofreciendo explicaciones tentativas y ayudándola a tener curiosidad
por los sentimientos de los demás. La profesora y la terapeuta acordaron
mantenerse en contacto, principalmente por email, estableciendo, de este
modo, un entorno de colaboración en el que se reconoció el valioso papel tanto
de la profesora como de la terapeuta.

Sesión de revisión
Durante la sesión de revisión, que tuvo lugar después de ocho sesiones, Lulu
dijo que le gustaba acudir a terapia y que quería seguir. Los padres estaban
sorprendidos al escuchar a Lulu expresar sus sentimientos tan claramente.
Aunque no se había producido un gran cambio en la puntuación del check list de
conductas que habían estado utilizando cuando Lulu comenzó la terapia, los
padres dijeron que notaban que la niña estaba más a gusto en casa y menos
enfadada. También sentían que ellos habían progresado en su propio objetivo
de crear una atmósfera más saludable entre sus tres hijos y comentaron que los
otros dos niños ya no sentían que Lulu acaparaba toda la atención de los
padres. La terapeuta de los padres les preguntó qué creían que podrían haber
dicho sus otros hijos si hubieran estado allí en ese momento (los padres habían
decidido no llevarlos a la sesión de revisión). La Sra. S. pensaba que habrían
estado de acuerdo en que sus padres estaban teniendo más cuidado de que no
sintieran que Lulu tenía toda la atención y que esto, en realidad, había mejorado
sus relaciones con su hermana adoptiva. El Sr. S. señaló que los hermanos
podían experimentar la situación de distinta forma cada uno de ellos. La
terapeuta de los padres observó el cuidado con el que estaban pensando sobre
las respectivas experiencias de los niños y se preguntó qué otras personas que
conocieran podrían decir cómo se estaba comportando Lulu. La Sra. S. dijo que
en el colegio les habían dicho que la niña no estaba intentando comer todo el
rato, como antes, y que parecía algo más relajada, aunque todavía no había
conseguido hacer ninguna amiga y aún podía ser un poco perturbadora en
clase. La terapeuta de la niña preguntó por Lulu en el colegio y le dijeron que no
le gustaba cuando tenía que sentarse sola, fuera de la clase.
Tras dedicar algún tiempo a revisar cómo iban las cosas, tanto las terapeutas
como el Sr. y la Sra. S. sintieron que Lulu necesitaba consolidar sus nuevas
fortalezas porque todavía no estaban seguros de que Lulu fuera capaz de
generalizar lo que estaba aprendiendo en terapia a otras relaciones importante
(p. e., con los profesores y compañeros). Lulu era una niña con limitada

262
confianza epistémica, algo que la terapeuta había pensado desde el principio del
tratamiento, cuando se planteó si sería suficiente un único bloque de 12
sesiones. Por lo tanto, al final de la reunión, hubo un acuerdo mutuo de
continuar con otras 12 sesiones una vez que terminara el primer bloque de 12
sesiones.

La fase media de la terapia

Tras la primera fase, Lulu empezó a implicarse más en el juego simulado. La
niña tenía la fantasía de que era una reina “del otro mundo” y ni ella ni su oso
de peluche podían sentir dolor. Hasta aquel momento, ella había operado,
principalmente en un modo teleológico o de equivalencia psíquica, en el que sus
sentimientos se podían volver “demasiado reales” y abrumadores. Sin embargo,
empezaba a experimentar, primero de forma controlada, a decirle a la terapeuta
lo que tenía que hacer, exactamente. Poco a poco, empezó a aceptar las
invitaciones de la terapeuta a “estar juntas”, de modo que la terapeuta
procuraba mantenerse en contacto con Lulu en el juego, siguiendo las iniciativas
de la niña al tiempo que mantenía sus propios límites respecto a seguridad, y
preguntándose a menudo, en voz alta, lo que estaría pensando y sintiendo Lulu.
La terapeuta sentía que Lulu seguía bloqueada bastante rígidamente ya fuera
en la fantasía o en la realidad, sin ninguna evidencia de la flexibilidad adecuada
para su edad. Por ejemplo, empezaba a hacer un trono utilizando bloques de
construcción, queriendo ser la reina por encima de todos y de todo control. Esto
era, en cierto modo, peligroso y Lulu estuvo varias veces a punto de caerse de
su trono de bloques, poniendo a prueba la atención de la terapeuta. Lulu parecía
estar jugando su propio juego, permitiéndole a la terapeuta ser únicamente una
espectadora. La niña rechazaba o ignoraba cualquier intento por parte de la
terapeuta de meterse en el juego y no respondía a las sugerencias o preguntas
que esta le hacía. Parecía incapaz de tener en cuenta el punto de vista de los
demás en su juego y mostraba una mentalización explícita limitada, sobre todo,
a la hora de tener en cuenta los pensamientos y sentimientos de otra persona.
Sin embargo, Lulu estaba, también, empezando a manifestar sus propios
sentimientos de una manera contenida, con el apoyo de su terapeuta que
procuraba proporcionarle un contexto seguro. Poco a poco, el juego empezaba a
ser más recíproco, lo que permitía a la terapeuta encontrar un equilibrio para
mantenerlo, a la vez, desafiante y lúdico.
Unas cuantas sesiones más tarde, el juego de Lulu dio un giro cuando decidió

263
que ella quería asumir el papel de reina y que la terapeuta fuera un bebé,
acostada en el suelo, con un pañal puesto. Decía que quería “dejar” al bebé.
Cuando la terapeuta le preguntó qué quería decir “dejar”, Lulu se encogió de
hombros y se puso a correr repitiendo la palabra en voz alta una y otra vez. La
terapeuta observó que los sentimientos de Lulu, de pronto, se habían
incrementado y se preguntaba qué habría pasado. Le preguntó si podía parar
para que pensaran juntas un minuto. Guiándose por su consciencia de lo difícil
que resulta pensar cuando uno está en un nivel elevado de activación emocional
y corporal, la terapeuta no intentó revisar inmediatamente lo que había pasado.
En su lugar, invitó a Lulu a que la imitara “fingiendo que hacían pompas”, una
variación de hacer pompas de verdad, que había relajado a Lulu en anteriores
sesiones, pero realizándolo ahora a un nivel simbólico. Esto tranquilizó a Lulu y
cuando estuvo más calmada, quiso volver al juego simulado con la terapeuta. En
la historia, la terapeuta estaba tendida en el suelo, siendo un bebé con un
pañal, que estaba siendo “dejado”. Lulú intentó tapar a la terapeuta con varias
mantas, rodó pelotas sobre ella y la rodeó con sus bloques de espuma de goma,
golpeándola con una pelota blanda. Sin embargo, el nivel de regulación de Lulu
había mejorado de modo que tenía su capacidad de mantenerse en contacto
con la terapeuta. Ahora, podía aceptar los límites de la terapeuta cuando esta le
dijo que no quería que Lulu le colocara la pelota de saltar sobre la cabeza. La
terapeuta procuraba seguir hablando con Lulu con diferentes tonos de voz: una
voz del bebé que estaba siendo “dejado”, una voz de ella como terapeuta
marcando límites, una voz de terapeuta subtitulando empáticamente lo que
parecía estar haciendo Lulu. Considerando la tendencia de Lulu a dejarse
arrastrar por la fantasía o el juego, deslizándose al modo pre-mentalizador de
equivalencia psíquica, la terapeuta consideró aquello como una manera de
ayudar más a Lulu a permanecer en el juego, señalando lo que era fantasía y
realidad de una manera concreta, con distintas voces.
Al tomar sus notas sobre la sesión, después de que Lulu se hubiera marchado,
la terapeuta de la niña notó cómo aquella sesión, literalmente, la había dejado
sin aliento. Sentía la ferocidad y la fuerza de Lulu queriendo hacer daño al bebé
e imaginaba que la niña estaba, en parte, expresando su odio por esa parte
abandonada de sí misma. Escribir aquello la ayudó a mentalizar la experiencia
de Lulu de sentirse “dejada”, como una niña abandonada, y lo interpretó como
una manera que tenía la niña de gestionar activamente la narrativa de su vida
temprana y sentir que la controlaba siendo ella la que dejaba al bebé. Pensó
que podía ser importante compartir aquello con la terapeuta de los padres

264
porque esta podía hacer saber a los padres que Lulu, ahora, estaba explorando
activamente su propia experiencia de ser adoptada e invitarlos a que prestaran
atención a si había cambios respecto a cómo era la niña en casa. La terapeuta
tenía la sensación de que compartir con los padres pensamientos y sentimientos
sobre el proceso de terapia de la niña podía ser beneficioso, aunque tuvo
cuidado de no proporcionar muchos detalles sobre lo que se había dicho o
hecho para respetar la privacidad de Lulu y el derecho de confidencialidad.
En la siguiente sesión, Lulu parecía recelosa de hablar de lo que había ocurrido
la semana anterior. Guiada por su consciencia de que eso podría ayudar a la
niña a hacer más explícito lo implícito y a construir una narrativa coherente, la
terapeuta decidió dibujar un pequeño libro tratando de elaborar una historia
sobre el viaje de una pequeña oruga que llegaba a un mundo invertido, lleno de
monos, y en el que conoce a una reina que era muy fuerte y feroz. La terapeuta
había hecho algunos dibujos que ella y Lulu podían terminar juntas para tratar
de poner el libro en marcha. La terapeuta había puesto toda su creatividad en el
librito, sintiendo que quería darle a Lulu lo mejor que tenía, motivada por los
fuertes sentimientos que había experimentado en su papel de bebé dejado y
pensando cómo eso, probablemente, era una muestra del rechazo que la propia
Lulu debía haber sentido de bebé. Aquello era tan intenso que la propia
terapeuta se encontró a sí misma esperando intensamente poder ayudar a Lulu
a sentirse vista, mentalizada y ayudada a superar sus sentimientos destructivos
y, finalmente, a ser capaz de experimentar duelo.
La terapeuta le presentó el libro a Lulu, que rechazó ir siquiera más allá de la
primera página. Al contrario, Lulu se desreguló mucho, corriendo por la consulta
e intentando escapar al pasillo. La niña gritaba: “¡Odio a las orugas, odio tu libro
y te odio a ti!” y empezó a dar patadas y a empujar a la terapeuta, que se
esforzaba por seguir mentalizando, sin entender aquella fuerte reacción
mientras se sentía bajo el ataque físico de aquella enfadada niña. La terapeuta
se agachó, tomó las manos de Lulu y dijo que podía decir que había cometido
un serio error, aunque todavía no entendía lo que había hecho mal. Lulu parecía
no responder demasiado a lo que decía la terapeuta pero, la postura corporal y
la voz tranquila de esta parecieron tener un efecto tranquilizador sobre la niña.
La terapeuta reflexionó para sí que Lulu necesitaba ayuda con una
autorregulación muy básica antes de que pudieran pensar juntas lo que había
sucedido. Intentó mantener la calma e indicó a Lulu con sus manos y su voz que
necesitaba tranquilizarse. Le dijo a Lulu que estaba bien enfadarse pero que, al
mismo tiempo, no podía actuar de forma que resultara inseguro para la

265
terapeuta o para la propia Lulu.
La terapeuta fue pillada por sorpresa cuando, de repente, Lulu se desmoronó
sobre los cojines de la consulta y empezó a llorar. La terapeuta siguió hablando
con ella con un suave tono de voz relajante, intentando mantener el contacto
con ella. Entonces, Lulu, de repente, se levantó, tomó una chincheta del tablón
y se pinchó a sí misma diciendo: “¡Lulu Mala!”. Su terapeuta la detuvo y le
recordó que ella siempre la mantendría segura pero que podía ver que sentía
algo por dentro y estaba buscando formas de comunicar lo que sentía. En aquel
momento, a la terapeuta le resultaba difícil dar sentido a lo que había sucedido
pero lo entendía como si Lulu retrocediera al modo teleológico, donde solo se
podía utilizar una acción (pincharse a sí misma) para gestionar estados de
fuertes sentimientos. Sin embargo, en este punto, la prioridad era ayudar a Lulu
a que estuviera menos desregulada, de modo que la terapeuta, simplemente, le
habló de manera tranquila y empática, expresándole su propia opinión de que
no pensaba que Lulu fuera mala sino reconociendo que parecía molesta y que se
sentía incomprendida. La terapeuta continuó diciendo que, a veces, era difícil
entenderse la una a la otra y saber qué era lo que había que hacer –como hoy,
que ella había hecho algo equivocado y lo sentía mucho–.
En la supervisión con sus colegas, la terapeuta estaba molesta consigo misma
y manifestó su sensación de que había traspasado un límite al intentar conectar
explícitamente con el juego y la fantasía de la niña demasiado pronto, sabiendo
que todavía no podía integrarlos, pero queriendo darle un libro especial hecho
para ella. Sin embargo, hubo un espacio para la mentalización que llevó a la
reparación después de lo que ella sintió que había sido una ruptura dolorosa
entre la niña y la terapeuta. Una vez que el grupo hubo ayudado a la terapeuta
a recuperar su propia capacidad de mentalización, ella fue capaz de pensar
junto con sus colegas cuál podía haber sido la razón para la fuerte reacción de
Lulu. Aunque, en el momento, todo había ocurrido demasiado rápido para darle
tiempo a pensar y dar un sentido a todo lo ocurrido, ahora la terapeuta tenía la
sensación de que Lulu se había sentido traicionada por ella, tal vez porque la
niña había empezado a confiar en ella como una facilitadora beneficiosa y
respetable de su emergente sentido de protagonismo y de sí misma y que, al
crear y dar el libro a Lulu, la había sorprendido y abrumado de alguna manera.
El libro que la terapeuta había pensado para validar más la historia de Lulu (la
intención de la terapeuta) se había experimentado, de alguna manera, como
provocando el efecto contrario. O podía haber sido que al hacer el juego
demasiado tangible, realista y concreto al ponerlo en un libro, Lulu conectara

266
por primera vez de una manera explícita con sus propias experiencias vitales,
que parecían demasiado insoportables de manejar. La terapeuta se dio cuenta,
en la supervisión con sus colegas, de que su propia capacidad de mentalización
había estado afectada por su deseo de rescatar a la niña, sintiendo tanta lástima
por ella y, al mismo tiempo, sintiéndose impotente para alejar el dolor de Lulu.
Al igual que los padres que, a veces, se sentían decepcionados e indefensos al
enfrentarse a la incapacidad de Lulu para aprovechar sus esfuerzos
contenedores y cariñosos, la terapeuta había reaccionado al mismo sentimiento
de indefensión ofreciendo algo concreto demasiado pronto, actuando en modo
teleológico. Durante las reuniones con los padres, se utilizó este episodio para
explorar los sentimientos que experimentaban los padres de Lulu, incluyendo la
lástima que sentían. El uso, por parte de la terapeuta, de sí misma
(mentalizando su propia experiencia en la sesión) al tiempo que lo compartía
con la terapeuta de los padres, que les comunicó a estos la experiencia de su
colega, pareció ayudar a estos padres a mentalizar más su lástima y enfado
hacia su hija y a reflexionar sobre el impacto que tenía en su propia
parentalidad. Los padres le comunicaron a la terapeuta que se había producido
“un milagro” después del estallido emocional de Lulu en la última sesión: la niña
estaba relajada, jugando con el material de construcción con su hermano y
comiendo bien por primera vez en muchos meses.

La fase final
Después de la tormentosa sesión con la historia de la oruga, la terapeuta
invitó a la madre de Lulu a participar en la siguiente sesión porque sentía que
eso podía restablecer una sensación de seguridad en la consulta. Siguió una
conversación en la que la Sra. S., Lulu y su terapeuta pudieron hablar de la
relación entre Lulu y su terapeuta. Lulu le pudo decir a la terapeuta que ella no
era ni una oruga ni una reina. Era, simplemente, Lulu. La terapeuta se disculpó
de nuevo y Lulu se mostró tranquila y atenta. Dijo que aquel día no quería jugar
y preguntó si podían dibujar juntas, como habían hecho al principio de la
terapia. La terapeuta estuvo de acuerdo y la Sra. S. se sentó con ellas para
observar durante un rato, hasta que Lulu se volvió hacia ella y le dijo: “Ahora, te
puedes ir a ver a la Sra. A. [la terapeuta de los padres]”.
Una vez que sacaron papel y materiales de dibujo, Lulu quiso pintar un oso
panda, un importante símbolo en China. Le pidió a la terapeuta si la podía
ayudar a dibujar el contorno para que ella lo pudiera colorear (véase la figura

267
9.1). Después, quiso pegar un pequeño mono en el dibujo. A la terapeuta le
pareció que Lulu quería hacer su propia historia utilizando en ella sus propios
símbolos, siendo ella la que eligiera y decidiera. La niña volvió a manifestar que
no quería ninguna oruga en su dibujo porque no le gustaban. Lulu empezó a
hablar abiertamente de lo que le gustaba, lo que quería y las cosas que habían
pasado en el colegio y en casa.
La elaboración de la historia dibujada de Lulu llevó algunas sesiones. El dibujo
se amplió: La niña quiso pegar más papel al primer pliego. Durante esas
sesiones, la terapeuta se sorprendió al observar un sentido emergente de auto-
dirección así como la verbalización de sentimientos por parte de Lulu. El trabajo
terapéutico con Lulu, ahora, parecía moverse en un nivel distinto en el que la
creación de la historia sobre el panda hizo posible explorar una amplia gama de
pensamientos y sentimientos. Ni Lulu ni la terapeuta relacionaron,
explícitamente, la historia con las propias experiencias de la niña, pero había un
fuerte sentimiento de que estaban trabajando sobre algo que era
emocionalmente significativo y el acto de creación tenía un fuerte impulso
interno. Por primera vez, la terapeuta fue capaz de utilizar técnicas para
promover una mentalización explícita sobre los caracteres y relaciones en el
contexto del juego. Basándose en una popular serie de televisión que había
visto, Lulu contó la historia de un panda que fue a un nuevo zoo en otro país,
teniendo nuevas aventuras, buscando algo que había perdido, buscando nuevos
amigos y buscando comida. El papel de la terapeuta era apoyar el relato de esa
historia, a veces, dibujando figuras y asumiendo papeles concretos y, a veces,
haciendo preguntas sobre los pensamientos, fantasías, deseos y sentimientos de
los personajes principales. A veces, el panda encontraba a otros personajes y la
terapeuta y la niña podían utilizar esas narrativas para explorar una gama de
sentimientos y experiencias, incluyendo nuevos temas que, ahora, parecían
desempeñar un papel importante en su vida. Estos incluían la curiosidad y los
problemas para jugar juntas, el compartir, pertenecer y querer ser especial,
incluso como “forastera”.

268
 Figura 9.1. Dibujo de Lulu de un oso panda

La segunda sesión de revisión y el trabajo hacia la finalización

Las terapeutas, los padres y Lulu se reunieron en una segunda sesión de
revisión, después de un total de 20 sesiones. En esta etapa había una mejora
notable en la lista de comprobación de conductas, sobre todo, respecto a los
temas relacionados con comportamiento con compañeros. Lo que era más
importante, los padres informaron de que Lulu parecía permitirse disfrutar de la
intimidad con sus padres y hermanos. En el colegio, su profesora se había
encariñado con Lulu. En terapia, Lulu había conseguido reajustar su sentimiento
de seguridad con su terapeuta, que quería ayudarla a entenderse a sí misma en
este nuevo mundo. El mundo de los adultos parecía haber empezado a parecerle
seguro y útil a Lulu y eso favoreció su capacidad de manejar sus “sentimientos
grandes” y, lo que era más importante, de tratar de entenderlos con el apoyo de
quienes la querían. Estuvieron de acuerdo en que la terapia debería terminar
una vez que concluyera el segundo bloque de 12 sesiones.
Durante la última fase de contacto con los padres, estos informaron de haber
visto cambios en Lulu que los alegraron y les dieron esperanzas. El Sr. S. había
ido a un partido de fútbol con la niña. Lulu se había divertido pero, al mismo
tiempo, se había sentido un poco abrumada por el enorme estadio, buscando

269
todo el tiempo la mano del padre y sentándose en su regazo durante el partido.
Por primera vez, dijo el padre, sintió que era su padre, percibiendo cómo la niña
se podía relajar al contacto con su cuerpo, experimentando la calidez de estar
sentado allí, con su hija, siendo capaz de protegerla y ofrecerle una nueva
experiencia emocionante. La situación también había cambiado en relación al
resto de la familia. La Sra. S. se sentía menos agotada y más libre de ser la
madre de sus tres hijos. En el colegio, Lulu empezó a hacer amistad con otros
niños y fue invitada a un cumpleaños por primera vez. Ya no había estallidos
violentos y los padres y la profesora continuaron reforzando los esfuerzos de
Lulu por tranquilizarse y procuraron mostrarse siempre curiosos y “esperar a que
pasaran”, con Lulu, en lugar de querer arreglar las cosas inmediatamente.
La terapeuta comentó con Lulu si podían pensar en hacer algo juntas en las
sesiones finales y se preguntó en voz alta si la formulación del caso del “viaje de
la oruga” podría formar parte de esas últimas sesiones. Recordó en voz alta lo
que había ocurrido antes, cuando ella se había equivocado y trajo el libro sobre
la oruga. Lulu contestó que no le gustaba la oruga pero que le encantaban las
mariposas. Encontró un marco de fotos de madera en el armario de la terapeuta
con espacio para dos fotos. Decidió pintar ese marco durante las dos últimas
sesiones y trajo una foto suya y de su madre (adoptiva) para colocar en el
marco, en la última sesión. La terapeuta le preguntó por qué quería que su
madre estuviera en el marco con ella. Lulu contestó que quería mucho a su
madre y que, aunque tenía otras dos madres en algún lugar, en China, esta
madre ¡era la que iba a quedarse! En la última sesión, la terapeuta le dio a Lulu
una postal con un breve texto sobre cómo había visto el cambio de Lulu durante
las sesiones, sobre cuánto había aprendido trabajando con Lulu y diciendo que
nunca la olvidaría. Lulu le dio a la terapeuta un bonito dibujo de una manera
firme pero, al mismo tiempo, tímida.

Conclusión
El tratamiento MBT-C proporcionó a Lulu un espacio seguro en el que pudo
experimentar y expresar su ira, miedo y tristeza mientras se sentía apoyada.
Durante la primera fase de la terapia (el primer bloque de 12 sesiones), el
interés se centró, ante todo, en establecer las bases de la mentalización, con
especial énfasis en la articulación de la atención y la regulación de las
emociones. Buena parte del trabajo se llevó a cabo a nivel físico, ayudando a
Lulu a que se sintiera “en casa” en su cuerpo, y con la terapeuta ofreciéndole

270
una experiencia de especularización contingente y marcada. En la mitad de esta
primera fase, la terapeuta sintió que Lulu tenía un verdadero “momento de
encuentro” tras una ruptura significativa y que, después de eso, el trabajo había
podido pasar a otro nivel, en el que el foco podía centrarse en una mentalización
más explícita y en la creación de una narrativa en relación a las experiencias
tempranas de pérdida de Lulu. La terapeuta de los padres trabajó apoyando el
sistema ofreciendo un espacio inclusivo y sin juicios a los padres de Lulu.
Además, la colaboración paralela entre las dos terapeutas, apoyadas por el
equipo terapéutico, proporcionó un espacio de mentalización cuando se
enfrentaron con los sentimientos de indefensión frente a la respuesta del enfado
de la niña y la frustración de los padres. Por último, al empezar el trabajo
terapéutico, enfocado a la regulación de la atención, seguido por una especial
atención a la regulación emocional, la capacidad de mentalización de Lulu
empezó a emerger y a desarrollarse, lo que la ayudó a regular sus emociones y
a aumentar su control de la atención, ayudándola, a su vez, a desarrollar más su
capacidad explícita de mentalización. Al término de las 24 sesiones, Lulu y su
familia habían obtenido lo suficiente de la terapia como para ser capaces de
continuar el trabajo por sí mismos pero con el acuerdo de que, en posteriores
estadios de desarrollo, cuando surgieran nuevos temas para Lulu, podrían tener
la opción de recurrir al servicio, sabiendo que había un espacio en el que se
podían sentir apoyados, escuchados y cuidados.

271
 Conclusión: Mirando hacia atrás y
hacia delante

En este libro hemos destacado una forma particular de trabajar con niños y
con sus familias, que consideramos representativo del tratamiento basado en
mentalización aplicado a niños (MBT-C). En la primera parte, esbozamos la
mentalización como un modelo teórico y propusimos un marco para el desarrollo
normal de la mentalización durante la infancia, así como los fallos de
mentalización y nuestro punto de vista sobre cómo estos se pueden relacionar
con los problemas psicológicos por los que los niños y las familias suelen
demandar ayuda profesional. En la segunda parte, describimos la estructura y
propósitos de la MBT-C de tiempo limitado, describiendo la actitud
mentalizadora del terapeuta y los procesos de evaluación, presentando, luego,
elementos del trabajo directo con el niño así como las técnicas y enfoques que
esto implica. También describimos el marco de trabajo con los padres basado en
la mentalización antes de pasar a la despedida y a los finales en MBT-C de
tiempo limitado. Por último, presentamos un caso clínico con el que
ejemplificamos el enfoque utilizado típicamente en MBT-C, empezando con la
evaluación de las fuerzas y problemas de Lulu y de su familia y con la
conceptualización del problema desde una perspectiva mentalizadora, desde el
comienzo del tratamiento a las sesiones de revisión y, por último, al término del
tratamiento.
Al escribir este libro, hemos tratado de dejar muy claras las ideas clave y de
presentar el modelo de MBT-C de tiempo limitado que ha surgido con los años,
tal como lo hemos estado practicando y que consideramos que es fiel a los
conceptos y enfoques de la MBT tal como fue desarrollada por Bateman, Fonagy
y sus colaboradores. Algunos lectores pueden considerar que muchas de las
cosas que se presentan en este libro se aproximan mucho a lo que ellos mismos
han venido haciendo en su trabajo en terapia con niños. Si es ese el caso, tal
vez nuestro trabajo les ofrezca una oportunidad para reflexionar hasta qué
punto la mentalización es un factor común en psicoterapia. Como hemos
señalado al comienzo, la MBT es, en muchos sentidos, una terapia integradora
que toma elementos de muchas terapias existentes y que se propone mejorar
nuestro enfoque sobre un elemento (mentalización) que puede ser el factor

272
común de muchas intervenciones basadas en evidencias (p. e., Goodman,
Midgley, & Schenider, 2016).
En esta conclusión, miramos de nuevo atrás para considerar brevemente cómo
se originó el trabajo aquí presentado y, luego, miramos hacia delante para
considerar lo que queda por hacer. Esperamos que este libro sirva como guía
pero, también, que inspire a otros para adaptar y desarrollar más este enfoque
básico para cubrir mejor las necesidades de los niños y las familias trabajando
en diferentes contextos.

Mirando atrás
Como se propuso en la presentación de este libro, el tratamiento basado en la
mentalización puede ser visto como el resultado de un fructífero diálogo que
tuvo lugar entre terapeutas que intentaban desarrollar tratamientos más
eficaces para el trastorno límite de personalidad, filósofos que exploraban el
concepto de “teoría de la mente” e investigadores evolutivos que estudiaban el
apego y, en particular, la cuestión de la transmisión intergeneracional de los
patrones de apego.
Sin embargo, como sosteníamos en la presentación de este libro, se puede
considerar que el trabajo clínico con niños desempeñaba un papel adicional en
el desarrollo de la MBT y que no debía ser visto solo como una “adaptación” de
la MBT a un nuevo ámbito clínico. Desde 1965, Anna Freud reconoció que la
utilización de las técnicas analíticas infantiles tradicionales para tratar a niños
con “problemas de desarrollo”, probablemente iba a ser infructuoso y pedía
nuevos desarrollos en la técnica de análisis con niños (Freud, 1965). Le concedió
a su personal clínico de Hampstead Child Therapy Clinic (denominado Anna
Freud Centre, tras su muerte) una considerable libertad para experimentar
diferentes maneras de trabajar con estos complicados casos, dando como
resultado los documentos innovadores de la técnica con niños borderline escritos
por sus colegas Rosenfeld y Sprince (1965) a comienzos de los años 1960. Tras
la muerte de Anna Freud, en 1982, Fonagy, Moran, Bleiberg, Target y otros,
siguieron esta línea de trabajo, demostrando cómo la falta de una teoría de la
mente completamente formada era lo que podía subyacer a la clase de
trastornos del desarrollo que se presentan comúnmente en las derivaciones a los
servicios de salud mental infantil, y ofrecieron líneas maestras para un enfoque
clínico del tratamiento infantil bajo el término genérico de terapia psicodinámica
del desarrollo (Fonagy & Target, 1996a).

273
 En su documento de 1998 sobre el cambio de propósitos del análisis infantil,
Fonagy y Target enfocaron tres elementos en particular que ellos consideraban
de especial importancia en la terapia psicodinámica del desarrollo: (a) una
capacidad para el juego, (b) un enfoque en la mejora del funcionamiento
reflexivo, y (c) la necesidad de trabajar la transferencia. Estos tres elementos
están elaborados en el libro editado por Anne Hurry en 1998, Psychoanalysis
and Developmental Therapy que, junto con el trabajo de Stanley Greenspan
sobre psicoterapia basada en el desarrollo (Greenspan, 1997) y el trabajo de
Verheught-Pleiter y otros sobre psicoterapia psicoanalítica basada en
mentalización (Verheugt-Pleiter, Zevalkink, & Schmeets, 2008; Zevalkink,
Verheught-Pleiter & Fonagy, 2012) es, quizás, la más completa integración
temprana de lo que podría ser la terapia psicoanalítica de desarrollo infantil
basada en la mentalización. Otros elementos que han influido significativamente
en el modelo de la MBT-C de tiempo limitado presentada en este libro incluyen:
(a) el importante trabajo sobre mentalización parental y de consciencia materna
de la mente emprendido por Arietta Slade, Elizabeth Meins y otros; (b) la
investigación sobre el desarrollo llevada a cabo por profesores como Csibra y
Gergely (2009), que sacó a la luz la emergencia de la cognición social y la
mentalización en la primera y media infancia; y (c) las creativas adaptaciones de
MBT para uso con familias (Asen y Fonagy, 2012a, 2012b; Keaveny et al.,
2012).

Mirando hacia delante

Como autores de este libro, el hecho de proceder de cinco países nos ha
supuesto un desafío el clarificar y presentar un modelo de MBT-C que
representara lo que hay de común en nuestro trabajo a través de distintos
contextos, además de lo que, desde nuestras perspectivas individuales, es o
debería ser la MBT-C. Esta colaboración internacional ha enriquecido nuestro
modelo de MBT-C de muchas e importantes maneras a través del aprendizaje
mutuo y la acomodación de los respectivos puntos de vista, así como de la
consideración de las variaciones culturales que solemos dar por descontado
hasta que nos damos cuenta de que las normas y prácticas difieren según los
países y tradiciones. Por ejemplo, la caja de arena es un componente habitual
en muchos países, pero no en otros. También puede haber diferencias culturales
respecto a cómo se pueden situar los terapeutas en relación a las familias con
las que trabajan, cómo prefieren ser tratados y lo relativamente formales o
neutrales, frente a informales y “amistosos”, que pueden ser con las familias.

274
Trabajar juntos para elaborar este libro nos ha ayudado a hacernos más
conscientes de estas diferencias y a enriquecer el modo de pensar de cada uno
de nosotros sobre nuestra manera de operar y de enseñar.
Creemos que el punto de referencia para trabajar con niños y familias así
como para entrenar a estudiantes y futuros terapeutas para llevar a cabo este
trabajo, es el respeto y el interés por la experiencia psicológica, junto con la
curiosidad por la manera en que los pensamientos y sentimientos de la gente
orientan su comportamiento.
Esto nos conduce a la consideración del entrenamiento y las condiciones que
creemos que son necesarios para trabajar con éxito siguiendo esta orientación.
Surgido de una tradición psicodinámica, esperamos que esta forma de trabajo se
pueda llevar a cabo por terapeutas infantiles con una amplia gama de intereses
y especialidades. Los que deseen ponerlo en práctica necesitarían un
entrenamiento básico en la realización de psicoterapia con niños y familias pero
también les resultaría conveniente un entrenamiento específico en técnicas de
MBT-C, con una especial incidencia en el trabajo con la posición mentalizadora.
Esto es aplicable también con la MBT para adultos, donde la competencia
terapéutica fundamental se complementa con un entrenamiento específico en
MBT. Además, consideramos que es necesaria una supervisión continua, sobre
todo cuando se trata de trabajar con casos complejos, para proporcionar el
mejor servicio y continuar el desarrollo como terapeutas. La supervisión no es
meramente otro útil de trabajo en la caja de herramientas de un terapeuta;
puede desempeñar un papel central para ayudar al terapeuta infantil a
mantener una actitud mentalizadora, sobre todo, cuando se enfrenta a los
desafíos emocionales que forman parte insoslayable del trabajo terapéutico con
niños y padres. Así, también, sobre todo cuando se trabaja en el sector público,
puede resultar difícil mantener un enfoque mentalizador sin el apoyo de la
propia institución en términos de conceder valor a pensar, sentir y hablar sobre
los niños en terapia. Como los recursos para los servicios públicos se vuelven
cada vez más precarios y no permiten la “incertidumbre segura” (Mason, 1993)
que es tan fundamental en la terapia de mentalización, existe el riesgo de
incurrir en un modo de pre-mentalización en el pensar, caracterizado por la
necesidad de “hacer algo” o perder nuestra curiosidad por la experiencia del self
y de los otros.
Aunque hemos descrito un enfoque básico de MBT-C, incluyendo principios y
técnicas que creemos aplicables clínicamente al tratamiento de niños que

275
presenten diversos tipos de problemas psicológicos, se necesita una
investigación adicional para ir más allá de nuestra experiencia con el modelo.
Además del trabajo creativo que siempre es necesario para adaptar un modelo o
enfoque de modo que resulte óptimo para los pacientes individuales, es
importante un esfuerzo adicional en distintas áreas. En primer lugar, la MBT-C
de tiempo limitado debería ser adaptada para optimizarla para poblaciones
específicas. Por ejemplo, para niños con problemas graves de externalización,
puede que sea necesario adaptar más específicamente la MBT-C a los problemas
y necesidades de estos niños y de sus familias. Esto requerirá elaborar un
modelo de los problemas centrales de mentalización y de las intervenciones
correspondientes para abordar específicamente dichas dificultades (véase
Hoffman, Rice & Prout, 2016). De forma similar, se necesita un trabajo más
amplio para adaptar la MBT-C para niños con trastornos de desarrollo, tales
como los del espectro autista o los que tienen discapacidad intelectual, basado
en un entendimiento claro del rango de problemas de mentalización que
contribuyen y subyacen a dichas dificultades y con intervenciones elaboradas
específicamente para abordarlas. Además, el modelo básico de tratamiento
MBT-C presentado en este libro fue desarrollado para ser aplicado, en general,
en la práctica clínica para tratar a niños con diversos problemas, incluyendo
niños con depresión y niños traumatizados; sin embargo, en el contexto de
presentar un enfoque de tratamiento general, no ha sido posible abordar de
manera exhaustiva todos los matices a considerar para cualquier población
específica.
En segundo lugar, es necesario un mayor trabajo para evaluar la MBT-C de
tiempo limitado y recoger toda la evidencia empírica para confirmar si este
enfoque es efectivo. Aunque la evidencia basada en la práctica y las
evaluaciones preliminares parecen prometedoras (Thorén, Pertoft Nemirovski, &
Lindquvist, 2016) y la lógica de centrar la atención en favorecer la mentalización
del niño y de los padres tiene un considerable apoyo empírico, hay una
necesidad urgente de evaluaciones del enfoque bien diseñadas para entender
mejor “qué funciona, para quién, bajo qué circunstancias y por qué”. Como
siempre, cuando se trata de algo tan vital como abordar las necesidades de
salud mental de los niños y sus familias, siempre queda mucho trabajo por
hacer, pero esperamos que los lectores de este libro hayan percibido nuestra
pasión y emoción por este modelo y encuentren inspiración en las ideas que
hemos compartido.

276
 Apéndice: Medidas de funcionamiento
reflexivo en niños y en padres

Las siguientes evaluaciones de investigación clínica se han desarrollado y

validado para evaluar la mentalización con propósitos de investigación, pero
también son utilizadas ampliamente (y adaptadas) por los terapeutas debido a
su utilidad clínica. Para cumplir las normas de publicación utilizando esas
evaluaciones en revistas profesionales, se proporciona formación por parte de
los promotores para asegurar que los codificadores estén familiarizados con los
conceptos y sean capaces de codificar las entrevistas. Sin embargo, las
entrevistas completas, lo mismo que las versiones resumidas o las preguntas
individuales sacadas de ellas, están ampliamente incorporadas en las
evaluaciones clínicas. Hay pocas dudas de que resulta ideal y estimulante
inscribirse en una formación completa en la que se explique el desarrollo de las
medidas, los principios teóricos y los supuestos en los que estos se basan, y los
matices de codificación e interpretación. Pero incluso sin esa formación, la
familiarización con estas medidas puede ser conveniente para los terapeutas.

1. Evaluación del funcionamiento reflexivo parental

Manuales
Slade, A., Aber, J. L., Bresgui, I., Berger, B., & Kaplan, M. (2004). The Parent
Development Interview- Revised. Manuscrito sin publicar, The City University
of New York, Nueva York, NY.
Slade, A. Bernbach, E., Grienenberger, J. Levy, D., & Locker, A. (2004).
Addendum to Fonagy, Target, Steele, and Steele Reflective Functioning
Scoring Manual for use with the Parent Development Interview. Manuscrito no
publicado. The City University of New York, Nueva York, NY.
Artículos de validación
Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005).
Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A
preliminary study. Attachment & Human Development, 7, 283-298.
http://dx.dol.org/10.1080/14616730500245880.

277
 Persona de contacto: Arietta Slade (http://www.pditraininginstitute.com)

2. Evaluación del funcionamiento reflexivo respecto a los

traumas
Manual
Berthelot, N., Ensink, K., Normandin, L., & Fonagy, P. (2015). Trauma Reflective
Functioning coding manual. Manuscrito no publicado, Laval University, Québec,
Canadá.
Artículos de validación
Berthelot, N., Ensink, K., Bernazzani, O., Normandin, L., Luyten, P., & Fonagy, P.
(2015). Intergenerational transmission of attachment in abused and neglected
mothers: The role of trauma-specific reflective functioning. Infant Mental
Health Journal, 36, 200-212. http://dx.oi.org/10.1002/imhj.21499.
Ensink, K., Berthelot, N., Bernazzani, O., Normandin, L., & Fonagy, P. (2014).
Another step closer to measuring the ghosts in the nursery: Preliminary
validation of the Trauma Reflective Functioning Scale. Frontiers in Psychology,
5, 1471, http://dx.doi.org/10.3389/fpsyg.2014.01471.

Personas de contacto: Nicolas Berthelot (Nicolas.Berthelot@uqtr.ca) y Karin

Ensink (Karin.Ensink@psy.ulava.ca).

3. Evaluación de la parentalidad reflexiva en interacción

Manual
Normandin, L., Leroux, A., Terradas, M. M., Fonagy, P., & Ensink, K. (2015).
Reflective Parenting Assessment coding manual. Manuscrito no publicado,
Laval University, Québec, Canadá.
Artículos de validación
Ensink, K., Leroux, A., Normandin, L., Biberdzic, M., & Fonagy, P. (en prensa).
Assessing reflective parenting in interaction with school-aged children. Journal
of Personality Assessment.

Persona de contacto: Lina Normandin (Lina.Normandin@psy.ulaval.ca) y Karin

Ensink (Karin.Ensink@psy.ulaval.ca).

4. Evaluación de la mentalización y el funcionamiento reflexivo

278
de niños y adolescentes
Manual
Ensink, K. Target, M., Oandasan, C., & Duval, J. (2015). Child Reflective
Functioning Scale scoring manual: For application to the child attachment
interview. Manuscrito no publicado, Anna Freud Centre/University College
London, Londres, Inglaterra.
Artículos de validación
Ensink, K., Normandin, L., Target, M., Fonagy, P., Sabourin, S., & Berthelot, N.
(2015). Mentalization in children and mothers in the context of trauma: An
initial study of the validity of the Child Reflective Functionning Scale. The
British Journal of Developmental Psychology, 6. 1-15.

Persona de contacto: Karin Ensink (Karin.Ensink@psy.ulaval.ca).

5. Evaluación del apego infantil

Manual
Target, M., Fonagy, P., Shmueli-Goetz, Y., Datta, A., & Schneider, T. (1999).
The Child Attachment Interview (CAI) protocol. University College London:
Londres, Inglaterra.
Artículos de validación
Shmueli-Goetz, Y., Target, M., Fonagy, P., & Datta, A. (2008). The Child
Attachment Interview: A psychometric study of reliability and discrimination
validity. Developmental Psychology, 44, 939-956.
http://dx.doi.org/10.1037/0012-1649.44.4.939.

Persona de contacto: Yael Shmueli-Goetz (Yael.Shmueli-

Goetz@annafreud.ort).

6. Evaluación del juego

Manual
Kernberg, O.F., & Normandin, L. (2000). Children Play Therapy Instrument
adapted for sexually abused children. Manuscrito no publicado, Cornell Medical
School, New York Presbyterian Hospital, Nueva York, NY.

279
Artículos de validación
Kernberg, O. F., Chazan, S. E., & Normandin, L. (1988). The Children’s Play
Therapy Instrument (CPTI). Journal of Psychotherapy Practice and Research,
7, 196-207.
Tessier, V. P., Normandin, L. Ensink, K., & Fonagy, P. (2016). Fact or fiction? A
longitudinal study of play and the development of reflective functioning.
Bulletin of the Menninger Clinic, 80, 60-79.
http://dx.doi.org./10.1521/bumc.2016.80.1.60.

Para una revisión más extensa de una serie de medidas para evaluar distintos
elementos de la mentalización o el funcionamiento reflexivo en niños y padres,
véase Vrouva, Target, and Ensink (2012).

280
 Referencias

Abbas, A. A., Rabung, S., Leichsenring, F., Refseth, J. S., & Midgley, N. (2013).
Psychodinamic psychotherapy for children and adolescens: A meta-analysis of
short-term psychodynamic models. Journal or the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 52, 863-875.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2013.05.014
Ainsworth, M. D. S., Blehar M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of
attachment: A psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ:
Erlbaum.
Allen, J. G. (2008). Coping with trauma: Hope through understanding. Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing.
Allen, J. G., Fonagy, P. (Eds.) (2006). The handbook of mentalization-based
treatment. http://dx.doi.org/10.1002/9780470712986
Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentalizing in clinical
practice. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Allen, J. G., O’Malley, F., Freeman, C., & Bateman, A. W. (2012). Brief
treatment. En A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), Handbook of mentalizing in
mental health practice (pp. 159-197). Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.
Aron, E. N., Aron, A., & Davies, K. M. (2005). Adult shyness: The interaction of
temperamental sensitivity and an adverse childhood environment. Personality
and Social Psychology Bulletin, 31, 181-197,
http://dx.doi.org/10.1177/0146167204271419
Asen, E. Bevington, D., Brasnett, H., Fearon, P., Fonagy, P., Keaveny, E., …
Wood, S. (2011). Mentalization-based treatment for families (MBT-F); Training
slides. Manuscrito no publicado, Anna Freud Centre/University College London,
Londres.
Asen, E., & Fonagy, P. (2012a). Mentalization-based family Therapy. En A. W.

281
 Bateman & P. Fonagy (Eds.). Handbook of mentalizing in mental health
practice (pp. 107-129). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Asen, E., & Fonagy, P. (2012b). Mentalization-based therapeutic interventions
for families. Journal of Family Therapy, 34, 347-370.
http://doi.org/10.1111/j.1467-6427.2011.00552.x
Bak, P. L. (2012). “Thoughts in mind”: Promoting mentalizing communities for
children. En N. Midgley & I. Vrouva (Eds.). Minding the child: Mentalization-
based interventions with children and families (pp. 202-218). Londres:
Routledge.
Bak, P. L., Midgley, N., Zhu, J. L., Wistoft, K., & Obel, C. (2015). The Resilience
Programm: Preliminary evaluation of a mentalization-based education
program. New Frontiers of Psycholoy, 6, 753.
Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2003). Less
is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early
childhood. Psychological Bulletin, 129, 195-215.
http://dx.doi.org/10.1037/0033-2909.129.2.195
Bammens, A. S., Adkins, T., & Badger, J. (2015). Psycho-educational
intervention increases reflective functioning in foster and adoptive parents.
Adoption & Fostering, 39, 38-50.
http://dx.doi.org/10.1093/med/9780198569183.003.009
Banerjee, R. (2008). Social cognition and anxiety in children. En C. Sharp, P.
Fonagy, & I. Goodyer (Eds.), Social cognition and developmental
psychopathology (pp. 239-270). http://dx.doi.org/10.1093/med/97801985
69183.003.009
Barish, K. (2009). Emotions in child therapy. Nueva York, NY: Oxford University
Press.
Baron-Cohen, S. (2009). Autism: The empathizing-systemizing (E-S) theory.
Annals of the New York Academy of Sciences, 1156, 68-80.
http://dx.doi.org(10.1111/1749-6632.2009.04467.x
Baron-Cohen, S., Leslie, A. M. & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a
“theory of mind”? Cogniticion 21, 37-46
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization based treatment of BPD.
Journal of Personality Disorders, 18, 36-51.
http://dx.doi.org/10.1521/pedi.18.1.36.32772
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for

282
 borderline personality disorder: A practical guide.
http://dx.doi.org/10.1093/med/9780198570905.001.0001
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2009) Randomized controlled trial of outpatients
mentalization-based treatment versus clinical management for borderline
personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 166, 1355-1364.
Tomado de
http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2009.08040539
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for
borderline personality disorder. World Psychiatry, 9, 11-15.
http://dx.doi.org/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00255.x
Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2012). Individual techniques of the basic model.
En A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), Handbook of mentalizing in mental
health practice (pp. 67-80). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2013). Mentalization-based treatment. Psycho-
analytic Inquiry, 33, 595-613.
http://dx.doi.org/10.1080/07351690.2013.835170
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2016). Mentalization-based treatment for
personality disorders: A practical guide. Oxford: Oxford University Press.
Baumrind, D. (1966). Effects of authoritative parental control in child behaviour.
Child Development, 37, 887-907.
Beebe, B., Lachmann, F. & Jaffe, J. (1997). Mother-infant interaction structures
and presymbolic self-and object representations. Psychoanalytic Dialogues, 7,
133-182. http://dx.doi.org/10.1080/104818889709539172
Beebe, B., Lachmann, F., Markese, S., Buck, K. A., Bahrick, L. E., Chen, H., …
Jaffe, J. (2012) On the origins of disorganized attachment and internal working
models: Paper II. An empirical microanalysis of 4.mont mother-infant
interaction. Psychoanalytic Dialogues, 22, 352-374.
http://dx.doi.org/10.1080/10481885.2012.679606
Beebe, B. & Stern, D. (1977). Engagement-disengagement and early object
experiences. En N. Freedman & S. Grand (Eds.). Communicative structures an
psychic structures (pp. 35-55). http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4757-0493-
1_3
Benbassat, N., & Priel, B. (2012). Parenting and adolescent adjustment: The role
of parental reflective functioning. Journal of Adolescence, 35, 163-174.
http://dx.doi.org/10.1016/j.adolescence.2011.03.004

283
Berk, L. E., Mann, T. D., & Ogan, A. T. (2006). Make-believe play: Wellspring for
the development of self-regulation. En D. G. Singer, R. Golinkoff, & K. Hirsh-
Pasek (Eds.) Play = learning. How play motivates and enhances children´s
cognitive and social-emotional growth (pp. 74-100).
http://dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195304381.003.005
Berthelot, N. Ensink, K., Bernazzani, O., Normandin, L., Luyten, P., & Fonagy, P.
(2015). Intergenerational transmission of attachment in abused and neglected
mothers: The role of trauma-specific reflective functioning. Infant Mental
Health Journal, 36, 200-212. http://dx.doi.org/10.1002/imhj.21499
Berthelot, N. Paccalet, T., Gilbert, E., Moreau, I., Mérette, C., Cingras, N., …
Maziade, M. (2015). Childhood abuse and neglect may induce deficits in
cognitive precursors of psychosis in high-risk children. Journal of Psychiatry
and Neuroscience, 40, 336-343, http://dx.doi.org/10.1503/jpn.140211
Bevington, D. (Ed.). (n. d.). MBT-F Core: M: Mentalization-based treatment for
families. Tomado de http://mbft.tidlyspace.com
Bevington, D., & Fuggle, P. W. (2012). Supporting and enhancing Mentalization
in community outreach teams working with ‘hard to reach’ youth: The AMBIT
approach. En N. Midgley & J. Vrouva (Eds.), Minding the child: Mentalization
based interventions with children, young people and their families (pp. 163-
186). Londres: Routledge.
Bevington, D. Fuggle, P., & Fonagy, P. (2015). Applying attachment theory to
effective practice with hard-to-reach youth: The AMBIT approach. Attachment
& Human Development, 17, 157-174.
http://dx.doi.org/10.1080/14616734.2015.1006385
Bifulco, A., Moran, P. M., Ball, C. & Bernazzani, O. (2002). Adult attachment
style: I. Its relationship to clinical depression. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 37, 50-59. http://dx.doi.org/10.1007/s127-002-8215-0
Blake, P. (2008). Child and adolescent psychotherapy. Londres: Karnac Books.
Bleiberg, E. (2013). Mentalizing-based treatment with adolescents and families.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 22, 295-330.
http://dx.doi.org/10.1016/j.chc.2013.01.001
Bukatko, D., & Daehler, M. W. (2004). Child development: A thematic approach
(5ª ed.). Boston, MA: Houghton Mifflin.
Bunday, L., Dallos, R., Morgan, K., & McKenzie, R. (2015). Foster carers’
reflective understanding of parenting looked after children: An exploratory
study. Adoption & Fostering, 39, 145-158.

284
 http://dx.doi.org/10.1177/0308575915588730
Capobianco, J., & Farber, B. A. (2005). Therapist self-disclosure to child
patients. American Journal of Psychotherapy, 59, 199-212.
Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goodman-Mellor, S. J., Harrington, H.,
Israel, S. …Moffitt, T. E. (014). The p Factor: One general psychopathology
factor in the structure of psychiatric disorders? Clinical Psychological Science,
2, 119-137.
Cassidy, K. W., Werner, R. S., Rourke, M., Zubernis, L. S., & Balaraman, G.
(2003). The relationship between psychological understanding and positive
social behaviors. Social Development, 12, 198-221.
http://dx.doi.org/10.1111/1467-9507.0029
Centifanti, L. C., Meins, E., & Fernyhough, C. (2016). Callous-unemotional traits
and impulsivity: Distinct longitudinal relations with mind-mindedness and
understanding of others. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57, 84-
92. http://dx.doi.org/10.1111/jcpp,12445
Chazan, S. Kuchirko, Y. Beebe, B., & Sossin, K. M. (2016. A longitudinal study of
traumatic play activity using the Children’s Developmental Play Instrument
(CDPI). Journal of Infant, Child & Adolescent Psychotherapy, 15, 1-25.
http://dx.doi.org/10.1080/15289168.1127729
Choi-Kain, L. W., & Gunderson, J. G. (2008). Mentalization: Ontogeny,
assessment, and application in treatment of borderline personality disorder.
The American Journal of Psychiatry, 165, 1127-1135.
http://dx.doi.org/10.1176/appi.aip. 2008.07081360
Cicchetti, D., & Banny, A. (2014). A developmental psychopathology perspective
on child maltreatment. En M. Lewis & K. D. Rudolph (Eds.), Handbook of
developmental psychopathology (pp. 723-741) http://dx.doi.org/10.1017/978-
1-4614-9608-3_37
Cicchetti, D. & Rogosch, F. A. (1996). Equifinality and multifinality in
developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 8, 597-
600. http://dx.doi.org/10.1017/S0954579400007318
Cicchetti, D. & Rogosch, F. A., Maughan, A., Toth, S. L., & Bruce, J. (2003).
False belief understanding in maltreated children. Development and
Psychopathology, 15, 1067-1091.
http://dx.doi.org/10.1017/S0954579403000440
Clarke-Stewart, A., & Dunn, J. (Eds.). (2006). Families count: Effects on child
and adolescent development.

285
Cooper, A., & Redfern, S. (2016). Reflective parenting: A guide to understanding
what’s going on in your child’s mind. Nueva York, NY: Routledge.
Csibra, G., & Gergely, G. (2009). Natural pedagogy. Trends in Cognitive
Sciences, Trends in Cognitive Sciences, 13, 148-153.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tics.2009.01.005
Denham, S. A., Bassett, H. H., Way, E., Kalb, S., Warren-Khot, H., & Zinsser, K.
(2014). How would you feel? What would you do? Development and
underpinnings of preschoolers’ social information processing. Journal of
Research in Childhood Education, 28, 182-202.
http://dx.doi.org/10.1080/02568543.2014.883558
Denham, S. A., & Kochanoff, A. T. (2002a). Parental contributions to
preschoolers‘ understandings of emotion. Marriage & Family Review, 34, 311-
343. http://dx.doi.org/10.1300/J002v34n03_06
Denham, S. A., & Kochanoff, A. T. (2002b). “Why is he crying?” Children‘s
understanding of emotion from preschool to preadolescence. En F. Barrett & P.
Salovey (Eds.), The wisdom in feeling: Psychological processes in emotional
intelligence (pp. 239-270). Nueva York, NY: Guilford Press.
Dodge, K. A., Laird, R., Lochman, J. E., Zelli, A., & the Conduct Problems
Prevention Research Group (2002). Multidimensional latent-construct analysis
of children’s social information processing patterns: Correlation with aggressive
behavior problems. Psychological Assessment, 14, 60-73.
http://dx.doi.org/10.1037/1040-3590.14.1.60
Dorahy, M. J., Middleton, W., Seager, L., Williams, M., & Chambers, R. (2016).
Child abuse and neglect in complex dissociative disorder, abuse-related chronic
(PTSD), and mixed psychiatric samples. Journal of Trauma & Dissociation, 17,
223-236. http://dx.doi.org/10.1080/15299732.2015.1077916
Dunn, J., & Brown, J. (1994). Affect expression in the family, children’s
understanding of emotions, and their interactions with others. Merril-Palmer
Quarterly, 40, 120-137.
Dunn, J., Slomkowski, C., Donelan, N. & Herrera, C. (1995). Conflict,
understanding, and relationships: developments and differences in the
preschool years. Early Education and Development, 6, 303-316.
http://dx.doi.org/10.1207/s15566935eed0604_2
Dvir, Y., Ford, J. D., Hill, M., & Frazier, J. A. (2014). Childhood maltreatment,
emotional dysregulation, and psychiatric comorbidities. Harvard Review of
Psychiatry, 22, 149-161. http://dx.doi.org/10.1097/HRP.0000000000000014

286
Eggum, N. D., Eisenberg, N., Kao, K., Spinrad, T. L., Bolnick, R, Hofer, C., …
Fabricius, W. V. (2011) Emotion understanding, theory of mind, and prosocial
orientation: Relations over time in early childhood. The Journal of Positive
Psychology, 6, 4-16. http://dx.doi.org/10.10807/17439760.2010.536776
Emmanuel, L. (2002). Deprivation x three: The contribution of organisational
dynamics to the “triple deprivation” of looked after children. Journal of Child
Psychotherapy, 28, 163-179. http://dx.doi.org/10.1080/00754170210143771
Ensink, K., Bégin, M., Normandin, L., Biberdzic, M., Vohl, G., & Fonagy, P.
(2016). Le fonctionnement réflexif maternel et les syptômes intériorisés et
extériorisés d’enfants victims d’une aggression sexuelle (Funcionamiento
materno y síntomas interiorizados y exteriorizados de niños víctimas de
agresión sexual).
Ensink, K., Bégin, M., Normandin, L., & Fonagy, P. (2016). Maternal and child
reflective functioning in the context of child sexual abuse: Pathways do
depression an externalising difficulties. European Journal of
Psychotraumatology, 7, 30611. http://dx.doi.org/10.3402/ejptv.v7.30611
Ensink, K., Bégin, M., Normandin, L., Godbout, N., & Fonagy, P. (2016).
Mentalization and dissociation in the context of trauma: Implications for child
psychopathology. Journal of Trauma& Dissociation, 1-20. Publicación online
anticipada. http://dx.doi.org/10.1080/15299732.2016.1172536
Ensink, K., Berthelot, N., Bernazzani, O., Normandin, L., & Fonagy, P. (2014).
Another step closer to measuring the ghosts in the nursery: Preliminary
validation of the Trauma Reflective Functioning Scale. Frontiers in Psychology,
5, 1471. http://dx.doi.org/10.3389/fpsyg.2014.01471
Ensink, K., Berthelot, N., Biberdzic, M., & Normandin, L. (2016). The mirror
paradigm: Assessing the embodied self in the context of abuse. Psychoanalytic
Psychology, 33, 389-405. Publicación online anticipada.
http://dx.doi.org/10.1037/pap0000018
Ensink, K., Leroux, A., Normandin, L., Biberdzic, M., & Fonagy, P. (en prensa).
Assessing reflective parenting in interaction with school-aged children. Journal
of Personality Assessment.
Ensink, K., & Mayes, L. C. (2010). The development of Mentalization in children
from a theory of mind perspective. Psychoanalytic Inquiry, 30, 301-337.
http://dx.doi.org/10.1080/07351690903206504
Ensink, K., & Normandin L. (2011). Le traitement basé sur la Mentalization chez
des enfants agressés sexuellement et leurs parents [Terapia de mentalización

287
 para niños víctimas de abuso sexual y sus padres]. En M. Hébert, M. Cyr, & M.
Tourigny (Eds.), L’agression sexuelle envers les enfants [Agresión sexual
contra los niños] (pp. 399-444). Collection Santé et Societé. Montreal, Canadá:
Presse de l’Université du Québec.
Ensink, K., Normandin, L., Plamondon, A., Berthelot, N., & Fonagy, P. (2016).
Intergenerational pathways from reflective functioning to infant attachment
through parenting. Canadian Journal of Behavioral Science/Revue Canadienne
des sciences du comportement, 48, 9
Ensink, K., Normandin, L., Target, M., Fonagy, P., Sabourin, S., & Berthelot, N.
(2015). Mentalization in children and mothers in the context of trauma: An
initial study of the validity of the Child Reflective Functioning Scale. British
Journal of Developmental Psychology, 33, 203-217.
http://dx.doi.org/10.1111/bjdp.12074
Ensink, K., Target, M., Oandassan, C. & Duval, J. (2015). Child Reflective
Functioning Scale scoring manual: For application to the child attachment
interview. Manuscrito no publicado, Anna Freud Centre/University College
London, Londres.
Etezady, M. H., & Davis, M. (Eds.). (2012). Clinical perspectives on reflective
parenting: Keeping the child’s mind in mind. Plymouth: Aronson.
Fearon, P., & Belsky, J. (2004). Attachment and attention. Protection in relation
to gender and cumulative social-contextual adversity. Child Development, 75,
1677-1693.
Fearon, P., Target, M., Sargent, J., Williams, L. L., McGregor, J., Bleiberg, E., &
Fonagy, P. (2006). Short-term Mentalization and relational therapy (SMART):
An integrative family therapy for children and adolescents. E. J. G. Allen & P.
Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalization-based treatment (pp. 201-222).
Chichester: John Wiley & Sons.
Fischer-Kern, M., Fonagy, P., Kapusta, N. D., Luyten, P., Boss, S., Naderer, A.,
…, Leithner, K. (2013. Mentalizing in female inpatients with major depressive
disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 201, 202-207.
http://dx.doi.org/10.1097/NMD.0b013e182845c0a
Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking. Some clinical and theoretical
considerations in the treatment of a borderline patient. The International
Journal of Psychoanalysis, 72, 639-656.
Fonagy, P. (2004). Early-life trauma and the psychogenesis and prevention of
violence. Annals of the New York Academy of Science, 1036, 181-200.

288
 http://dx.doi.org/10.1196/annals.1330.012
Fonagy, P. (2015). Mutual regulation, Mentalization and therapeutic action: A
reflection on the contributions of Ed Tronick to developmental and
psychotherapeutic thinking. Psychoanalytic Inquiry35, 355-369.
http://dx.doi.org/10.1080/07351690.2015.1022481
Fonagy, P. & Allison, E. (2012). What is Mentalization? The concept and tis
foundations in developmental search. En N. Midgley & J. Vrouva (Eds.),
Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young
people and their families (pp. 11-34). Londres, Routledge.
Fonagy, P., & Allison, E. (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in
the therapeutic relationship. Psychotherapy, 51, 372-380.
http://dx.doi.org/10.1037/a0036505
Fonagy, P. & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in Mentalization-
based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology,62, 411-430.
http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20241
Fonagy, P. & Bateman, A. W. (2007). Mentalizing and borderline personality
disorder. Journal of Mental Health, 16, 83-101.
http://dx.doi.org/10.1080/09638230601182045
Fonagy, P. & Campbell, C. (2015). Bad blood revisited: Attachment and
psychoanalysis. British Journal of Psychotherapy, 31, 29-250.
http://dx.doi.org/10.1111/bjp.12150
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation,
Mentalization and the development of the self. Nueva York: Other Press
Fonagy, P., Gergely, G., & Target, M. (2007). The parent-infant dyad and the
construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
48, 288-328. http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-7610.2007.01727.x
Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2015). Epistemic petrification and the
restoration of epistemic trust: A new conceptualization of borderline
personality disorder and its psychosocial treatment. Journal of Personality
Disorders, 29, 575-609. http://dx.doi.org/
http://dx.doi.org/10.1521/pedi.2015.29.5.575
Fonagy, P. Luyten, P., Allison, E. & Campbell, C. (2016). Reconciling
psychoanalytic ideas with attachment theory. En J. Cassidy & P. R. Shaver
(Eds.), Handbook of attachment (3ª ed., pp. 780-804). Nueva York, NY:
Guilford Press.

289
Fonagy, P. Steele, M., Steele, H., Higgitt, A. & Target, M (1994). The Emanuel
Miller Memorial Lecture 1992: The theory and practice of resilience. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 35, 231-257. Tomado
de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8188797
Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Moran, G. S., & Higgitt, A. C. (1991). The
capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and
child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health
Journal, 12, 201-218.
Fonagy, P., & Target, M., (1996a). A contemporary psychoanalytic perspective:
Psychodynamic developmental therapy. En E. Hibbs & P. Jensen (Eds.),
Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based
strategies for clinical practice (pp. 619-638). http://dx.doi.org/10.1037/10196-
024
Fonagy, P., & Target, M. (1996b). Playing with reality: I. Theory of mind and the
normal development of psychic reality. The International Journal of
Psychoanalysis, 77, 217-233
Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role
in self-organization. Development and Psychopathology, 9, 679-700.
http://dx.doi.org/10.1017/S0954579497001399
Fonagy, P. & Target, M. (1998). Mentalization and the changing aims of child
psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, 8,K 87-114.
http://dx.doi.org/10.1080/10481889809539235
Fonagy, P. & Target, M. (2000). Playing with reality: III. The persistence fo dual
psychic reality in borderline patients. The international Journal of
Psychoanalysis, 81, 853-873.
Fonagy, P., &Target, M. (2002). Early interventions and the development of self-
regulation. Psychoanalytic Inquiry, 22, 307-335. http://dx.doi.org/
10.1080/07351692209348990
Fonagy, P., & Target, M. (2006). The Mentalization-focused approach to self
pathology. Journal of Personality Disorders, 20, 544-576.
http://dx.doi.org/10.1521/pedi.2006.20.6.544
Fonagy, P., & Target, M. (2007a). Playing with reality: IV. A theory of external
reality rooted in intersubjectivity. The International Journal of Psychoanalysis,
88, 917-937. http://dx.doi.org/10.1516/4774-6173-241T-7225
Fonagy, P., & Target, M. (2007b). The rooting of the mind in the body: New
links between attachment theory and psychoanalytic thought. Journal of the

290
 American Psychoanalytic Association. 55, 411-456.
http://dx.doi.org/10.1177/00030651070550020501
Fragkiadaki, E., & Strauss, S. M. (2012). Termination of psychotherapy: The
jorney of 10 psychoanalytic and psychodynamic therapists. Psychology and
Psychotherapy. Theory, Research and Practice, 85, 335-350.
http://dx.doi.org/10.1111/j.2044-8341.2011.02.035.x
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A
psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother
relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 387-
421. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-7138(09)61442-4
Fredrickson, B. L. (2001). The role of positive emotions on positive psychology.
The Broaden-and-build theory of passive emotions. American Psychologist, 56,
218-226.
Freud, A. (1965). Normality and pathology in childhood: Assessments of
development. Londres: Hogarth Press.
Freyd, J., & Birrell, P. (2013). Blind to betrayal. Why we fool ourselves we aren’t
been fooled. Hoboken, NJ: Wiley.
Frith, U. (2004). Emanuel Miller lecture: Confusions and controversies about
Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 672-686.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-7610.2004.00262.xFuggle,
Fuggle, P., Bevington, D., Cracknell, L, Hanley, J., Hare, S., Lincoln, J.,…
Zlotowitz, S. (2015). The adolescent Mentalization-based integrative treatment
(AMBIT) approach to outcome evaluation and manualization: Adopting a
learning organization approach. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 20,
419-435. http://dx.doi.org/10.1177/1359104514521640
George, C. Kaplan, N. & Main, M. (1966). Adult Attachment Interview Protocol
(3ª ed.). Manuscrito no publicado, University of California at Berkeley.
Gergely, G. & Watson, J. S. (1996). The social biofeedback theory of parental
affect-mirroring: The development of emotional self-awareness and self-
control in infancy. The International Journal of Psychoanalysis. 77, 1181-1212.
Gergely, G., & Watson, J. S. (1999). Early socio-emotional development:
Contingency perception and the social-biofeedback model. En P. Rochat (Ed.),
Early social cognition: Understanding others in the first months of life (pp.
101-136). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Gil, E., & Crenshaw, D. A. (2016). Termination challenges in child

291
 psychotherapy. Nueva York, NY: Guilford Press.
Gil, E., & Drewes, A. A. (2005). Cultural issues in play therapy. Nueva York, NY:
Guilford Press.
Gluckers, G., & Van Lier, L. (2011). Beeld en betekenis. Sleutelscènes uit de
opleiding tot kindertherapeut [Imágenes y significado: Momentos decisivos en
la educación de un terapeuta infantil]. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 17, 150-
163.
Golding, K. S. (2015). Connection before correction: Supporting parents to meet
the challenges of parenting children who have been traumatised within their
early parenting environments. Children Australia, 40, 152-159.
http://dx.doi.org/10.1017/cha.2015.9
Goodman, G., Midgley, N., & Schneider, C. (2016). Expert clinician’s prototypes
of an ideal child treatment in psychodynamic and cognitive-behavioral
Therapy: Is Mentalization seen as a common process factor? Psychotherapy
Research, 26, 590-601. http://dx.doi.org/
http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2015.1049672
Goodman, G., Reed, P., Athey-Lloyd, L. (2015). Mentalization and play therapy
processes between two therapists and a child with Asperger’s disorder.
International Journal of Play Therapy, 24, 13-29.
http://dx.doi.org/10.1037/a0038660
Goodman, G., Stroh, M., & Valdez, A. (2012). Do attachment representations
predict depression and anxiety in psychiatrically hospitalized prepubertal
children? Bulletin of the Menninger Clinic, 76, 260-289.
http://dx.doi.org/10.1521/bumc.2012.76.3.260
Green, H., McGinnity, Á., Meltzer, H., Ford, T., & Goodman, R. (2005). Mental
Health of children and young people in Great Britain, 2004. Basingstoke:
Palgrave MacMillan.
Greenspan, S. I. (1997). Developmentally based psychotherapy. Madison, CT:
International Universities Press.
Gydal, M., & Knudtozon, S. (2002). Om tidsbegrenset psykoterapi med harn
[Sobre la psicoterapia de tiempo limitado con niños]. Tidsskrift for Norsk
Psykoloforening, 39, 911-915.
Hagell, A., & Maughan, B. (en prensa). Epidemiology: Are mental health
problemas in children and young people really a big issue? En N. Midgley, J.
Hayes & M. Cooper (Eds.), Essential research findings in child and adolescent
counselling and psychotherapy. Londres: Sage.

292
Happé, F. & Frith, U. (2014). Annual research review: Towards a developmental
neuroscience of atypical social cognition. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 55, 553-577. http://dx.doi.org/10.1111/jcpp.12162
Harter, S. (2012). The construction of the self: Developmental and sociocultural
foundations (2ª ed.). Nueva York, NY: Guilford Press.
Haslam-Hopwood, G. T. G., Allen, J. G., Stein, A., & Bleiberg, E. (2006).
Enhancing mentalizing through psycho-education. En J. G. Allen & P. Fonagy
(Eds.), Handbook of mentalization-based treatment (pp. 249-267).
http://dx.doi.org/10.1002/9780470712986.ch13
Haugvik, M. (2013). Structured parallel therapy with parents in time-limited
psychotherapy with children experiencing difficult family situations. Clinical
Child Psychology and Psychiatry, 18, 504-518.
http://dx.doi.org/10.1177/1359104512460859
Haugvik, M., & Johns, U. (2006). Betydningen av felles focus I tidsavgrenset
psykoterapi med barn: En kvalitativ studie av psykoterapi med barn som
opplever vanskelige familieforhold [El significado de un foco compartido en la
psicoterapia de tiempo limitado con niños: Un estudio cualitativo de
psicoterapia con niños que sufren situaciones familiares problemáticas]. For
Norsk Psykologforening, 43, 19-29.
Haugvik, M., & Johns, U. (2008). Facets of structure and adaptation: A
qualitative study of time-limited psychotherapy with children experiencing
difficult family situations. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 13, 235-
252. http://dx.doi.org/10.1177/1359104507088345
Hertzmann, L. & Abse, S. (2010). Mentalization based treatment for inter-
parental conflict (Parenting Together): A treatment manual. Unpublished
manuscript, the Tavistock Centre for Couple Relationships, Londres.
Hodges, J., Steele, M., Hillman, S., Henderson, K., & Kaniuk, J. (2003). Changes
in attachment representations over the first year of adoptive placement:
Narratives of maltreated children. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 8,
351-367. http://dx.doi.org/10.1177/1359104503008003006
Hoffman, L., Rice, T., & Prout, T. (2016). Manual of regulation-focused
psychotherapy for children (RFP-C) with externalizing behaviors: A
psychodynamic approach. Londres: Routledge.
Hughes, C., & Ensor, R. (2008). Social cognition and disruptive behaviour
disorder in young children: Families matter. En C. Sharp, P. Fonagy, & I.
Goodyer (Eds.), Social cognition and developmental psychopathology (pp. 115-

293
 140). http://dx.doi.org/10.1093/med/978019 8569183.003.0005
Hughes, D. A. (2000). Facilitating development attachment: The road to
emotional recovery and behavioural change in foster and adopted children.
Oxford: Aronson.
Hughes, D. A. (2004). An attachment-based treatment of maltreated children
and young people. Attachment & Human development, 6, 263-278.
http://dx.doi.org/10.1080/1416730412331281539
Hurry, A. (Ed.) (1998). Psychoanalysis and developmental therapy
[Psychoanalytic Monograph No. 3] Londres: Karnac Books.
Jacob, J., Edbrooke-Childs, J., Law, D. & Wolpert, M. (2015). Measuring what
matters to patients: Using goal content to inform measure choice and
development. Clinical Child Psychology and Psychiatry. Publicación online
anticipada. http://dx.doi.org/10.1177/13591045515615642
Jacobsen, M. N., Ha, C., & Sharp, C. (2015). A mentalization-based treatment
approach to caring for youth in foster care. Journal of Infant, Child, and
Adolescent Psychotherapy, 14, 440-454.
http://dx.doi.org/10.1080/15289168.2015.1093921
Johns, U. (2008). “A bruke tiden-hva betyr egentlig der?”. Tid og relasjon –et
intersubjektivt perspektiv [“Hacer uso del tiempo –¿qué significa en realidad?”.
Tiempo y relaciones –una perspectiva intersubjetiva]. En G. Trondalen & E.
Ruud (Eds.), Perspektiver pd musikk og helse: Skriftserie fra Senter for musikk
og helse (pp. 67-83). Oslo, Norway: NMH
Johnson, D. E. (2000). Medical and developmental sequelae of early childhood
institutionalization in international adoptees from Romania and the russian
federation. En C. A. Nelson (Ed.), The efects of adversity on neurobehavioral
development (pp. 113-162). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Johnson, D. E. (2002). Adoption and the effect on children’s development. Early
Human Development, 68, 39-54. http://dx.doi.org/10.1016/S0378-
37820200017-8
Jurist, E. L. (2005). Mentalized affectivity. Psychoanalytic Psychology, 22, 426-
444. http://dx.doi.org/10.1037/0736-9735.22.3.426
Keaveny, E., Midgley, N., Asen, E., Bevington, D., Fearon, P., Fonagy, P., …
Wood, S. (2012). Minding the family mind: The development and initial
evaluation of Mentalization based treatment for families. En N. Midgley & I.
Vrouva (Eds.), Minding the child: Mentalization-based interventions with
children, young people and their families (pp. 98-112). Londres: Routledge.

294
Kegerreis, S., & Midgley, N. (2014). Psychodynamic approaches. En S. Pattison,
M. Robson, & A. Beynon (Eds.), The handbook of counselling children and
young people (pp. 35-48). Londres: Sage.
Kernberg, P. F., & Chazan, S. E. (1991). Children with conduct disorders: A
psychotherapy manual. Nueva York, NY: Basic Books.
Kernberg, P. F., Chazan, S. E., & Normandin, L. (1998). The Childrens’s Play
Therapy Instrument (CPTI): Description, develpment, and reliability studies.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7, 196-207
Kernberg, P. F., Weiner, A. S., & Bardenstein, K. (2000). Personality disorders in
children and adolescens. Nueva York, NY: Basic Books.
Kim, S, (2015). The mind in the making: Developmental and neurobiological
origins of mentalizing. Personality Disorders: Theory, Research, and Practice,
6, 356-365. http://dx.doi.org/10.1037/peer0000102
Klimes-Dougan, B., & Kistner, J. (1990). Physically abused preschoolers‘
responses to peers‘ distress. Developmental Psychology, 26, 599-602.
http://dx.doi.org./10.1037/0012-1649.26.4.599
Kochanska, G., Aksan, N., & Joy, Me. E. (2007). Children’s fearfulness as a
moderator of parenting in early socialization: Two longitudinal studies.
Developmental Psychology, 43, 222-237. http://dx.doi.org./10.1037/0012-
1649.43.1.222
Kochanska, G., Coy, K. C., & Murray, K. T. (2001). The development of self-
regulation in the first four years of life. Child Development, 72, 1091-1111.
http://dx.doi.org./10.1111/1467-8624.00336
Koren-Karie, N., Oppenheim, D., Dolev, S., Sher, E., & Etzion-Carasso, A.
(2002). Mother’s insightfulness regarding their infants‘ internal experience:
Relations with maternal sensitivity and infant attachment. Developmental
Psychology, 38, 534-542. http://dx.doi.org./10.1037/0012-1649.38.4.534
Kovács, Á., M., Téglás, E., & Endress, A. D. (2010). The social sense:
Susceptibility to others’ beliefs in human infants and adults. Science, 330,
1830-1834. http://dx.doi.org./10.1126/science.1190792
Kring, A. M. (2008). Emotion disturbances as transdiagnostic processes in
psychopathology. En I. M. Lewis, J. M. Haviland-Jones, & L. F. Barrett (Eds.),
Handbook of emotions (Vol. 3, pp. 691-705). Nueva York, NY: Guilford Press.
Lanyado, M. (2012) Transition and change: An exploration of the resonance
between transitional and meditative states of mind and their roles in the

295
 therapeutic process. En A. Horne & M. Lanyado (Eds.). Winnicott’s children:
Independent psychoanalytic approaches with children and adolescents (pp.
123-139). Hove, England; Nueva York: Routledge.
Laurent, G., & Ensink, K. (2016). Emotional understanding, social adaptation,
and aggression in 4-year-olds. Manuscrito enviado para su publicación.
Law, D., & Wolpert, M. (Eds.). (2014). Guide to using outcomes and feedback
tools with children, young people and families (2ª ed.). Londres: CAMHS Press.
Lengua, L. J. (2008). Anxiousness, frustration, and effortful control as
moderators of the relation between parenting and adjustment in middle-
childhood. Social Development, 17, 554-577.
http://dx.doi.org./10.1111/j.1467-9507.2007.00438.x
Liao, Z., Ki, Y., & Su, Y. (2014). Emotion understanding and reconciliation in
overt and relational conflicto scenarios among preschoolers. International
Journal of Behavioral Development, 38, 111-117.
http://dx.doi.org./10.1177/0165025413512064
Lieberman, A., Padrón, E., Van Horn, P., & Harris, W. W. (2005). Angels in the
nursery: The intergenerational transmission of benevolent parental influences.
Infant Mental Health Journal, 26, 504-520.
http://dx.doi.org./10.1002/imhj.20071
Lillard, A. S., Lerner, M. D., Hopkins, E. J., Dore, R. A., Smith, E. D., &
Palmquist, C. M. (2013). The impact of pretended play on children’s
development: A review oft he evidence. Psychological Bulletin, 139, 1-34.
http://dx.doi.org./10.1037/a0029321
Luyten, P., & Fonagy, P. (2015). The neurobiology of mentalizing. Personality
Disorders: Theory, Research, and Treatment, 6, 366-379.
http://dx.doi.org./10.1037/per0000117
Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A., & Target, M. (2012). Depression. En A. W.
Bateman & P. Fonagy (Eds.), The handbook of mentalizing in mental health
practice (pp. 386-418), Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Luyten, P., Fonagy, P. Lowyck, B., & Vermote, R. (2012). Assessment of
mentalization. En A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), The handbook of
mentalizing in mental health practice (pp. 43-67), Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing.
Lyons-Ruth, K., Bruschweiler-Stern, N., Harrison, A. M., Morgan, A. C., Nahum,
J.P., Sander, L., … Tronick, E. Z. (1998). Implicit relational knowing: Its role in
development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health, 19, 281-289.

296
Macfie, J., Cicchetti, D., & Toth, S. L, (2001). Dissociation in maltreated versus
nonmaltreated preschool-aged children. Child Abuse & Neglect, 25, 1253-
1267. http://dx.doi.org./10.1016/SO145-2134(01)002 http://dx.doi.org./66-6
Malberg, N. T. (2015). Activating Mentalization in parents: An integrative
framework. Journal of Infant, Child and Adolescent Psychotherapy, 14, 232-
245. http://dx.doi.org./10.1080/15289168.2015.1068002
Malberg, N. T., & Fonagy, P. (2012). Creating security by exploring the personal
meaning of chronic illness in adolescent patiens. En M. O’Reilly-Landry (Ed.), A
psychodynamic understanding of modern medicine (pp. 27-38). Londres:
Radcliffe Press.
Marty, P. (1991). Mentalization et psychosomatique. Le Plessis-Robinson,
France: Synthelabo, Collection Les Empêcheurs de Penser en Rond.
Mason, B. (1993). Towards Position of safe uncertainty. Human Systems: The
Journal of Systemic Consutation & Mangemente, 4, 189-200.
Masterpasqua, F. (2016). Mindfulness mentalizing humanism: A trantheoretical
convergence. Journal of Psychotherapy Integration, 26, 5-10.
http://dx.doi.org./10.1037a0039635
McLaughlin, C., Holliday, C., Clarke, B., & Ilie, S. (2013). Research on
counselling and psychotherapy with children and young people: A systematic
scoping review of the evidence for its effectiveness from 2003-2011. Leicester:
British Association for Counselling and Psychotherapy.
McMahon, L. (2009). The handbook of play therapy and therapeutic play (2ª
ed.). Hove, England; Nueva York: Routledge.
Meins, E., Centifanti, L. C., M., Fernyhough, C., & Fishburn, S. (2013). Maternal
mind-mindedness and children’s behavioural difficulties: Mitigating the impact
of low socioeconomic status. Journal of Abnormal Child Psychology, 41, 543-
553. http://dx.doi.org./10.1007/s1082-012-9699-3
Meins, E., Fernyhough, C., Fradley, E., & Tuckey, M. (2001). Rethinking
maternal sensitivity: Mothers’ comments on infants’ mental processes predict
security of attachment at 12 months. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 42, 637-648. http://dx.doi.org./10.1111/1469-7610.00759
Meins, E., Fernyhough, C., Wainwright, R., Clark-Carter, D., Das Gupta, M,
Fradley, E., & Tuckey, M. (2003). Pathways to understanding mind: Construct
validity and predictive validity of maternal mind-mindedness. Child
Development, 74, 1194-1211. http://dx.doi.org./10.1111/1467-8624.00601

297
Midgley, N. Besset, S. J., Dye, H., Fearon, P., Gale, T., Jefferies-Sewell, K., …
Wood, S. (2017). The Herts and Minds Study: Evaluating the effectiveness of
Mentalization-based treatment (MBT) as an intervention for children in foster
care with emotional and/or behavioural problemas: A Phase II, feasibility
randomised controlled trial. Pilot and Feasibility Studies, 3, 1-12.
http://dx.doi.org./10.1186/s40814-017-0127-x
Midgley, N. & Vrouva, I. (Eds.). (2012). Minding the child: Mentalization-based
interventions with children, young people and their families. Londres:
Routledge.
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2007). Attachment in adulthood: Structure,
dynamics, and change. Nueva York, NY: Guilford Press.
Moore, C., & Dunham, P. (1995). Joint attention: its origins and role in
development. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Muller, N. (2009, Noviembre). MBT in organizations: Improving the cooperation
between a youth and adults department. Lectura presentada en la Conferencia
de la Asociación de Pacientes con Trastorno de Personalidad Borderline
(Triade).
Muller, N. (2011). Mentalisieren bevorderende therapie voor families waarbij
uithuisplaatsing dreigt of heeft plaats gevonden [Tratamiento basado en la
mentalización para familias en las que un niño ha sido dado en acogida o está
a punto de serlo]. Tijdschrift voor Kinder en Jeugdpsychotherapie, 38, 47-57.
Muller, N., & Bakker, T. (2009). Oog voor de ouders: Diagnostiek van de
hechtingsrelatie tussen ouders en kinderen en her mentaliserend vermogen
van ouders [Los ojos en los padres: Evaluación de las relaciones de apego
entre padres y sus hijos y sus habilidades de mentalización. Tijdschrift voor
Kinder en Jeugdpsychotherapie, 39, 65-79.
Muller, N., Gerits, L., & Siecker, I. (2012). Mentalization-based therapies with
adopted children and their families. En N. Midgley & I. Vrouva (Eds.), Minding
the child: Mentalization-based interventions with children, young people and
their families (pp. 113-130). Londres: Routledge.
Muller, N., & Midgley, N. (2015). Approaches to assessment in time-limited
Mentalization-based therapy for children (MBT-C). Frontiers in Psychology, 6,
1063.
Muller, N., & ten Kate, C. (2008). Mentalisieren bevorderende therapie in relaties
en gezinnen [Tratamiento basada en mentalizaicón en terapia familiar y de
pareja]. Tijdschrift voor Systeemtherapie, 20, 117-132.

298
Muñoz Specht, P., Ensink, K., Normandin, L., & Midgley, N. (2016). Mentalizing
techniques used by psychodinamic therapiest working with children and early
adolescents. Bulletin of the Menninger Clinic, 80(4), 281-315.
Murray, H. A. (1943). Thematic Apperception Test: Manual. Cambridge, MA:
Harvard University Press.
Music, G. (2011). Nurturing natures: Attachment and children’s emotional
sociocultural and brain development. Nueva York, NY: Psychology Press.
Nelson, K. (2003). Narrative and self, myth and memory: Emergence of the
cultural self. En R. Dans & C. A. Fivush (Eds.), Autobiographical memory and
the construction of a narrative self: Developmental and cultural perspectives
(pp. 3-28). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Novick, K. K., & Novick, J. (2005). Working with parents makes therapy work.
Plymouth: Rowman and Littlefield.
Nyberg, V., & Hertzmann, L. (2014). Developing a mentalization-based
treatment (MBT) for therapeutic interventions with couples (MBT-CT). Couple
and Family Psychoanalysis, 4, 116-135.
Ogrodniczuk, J. S., Joyce, A. S., & Piper, W. E. (2005). Strategies for reducing
patient-initiated premature termination of psychotherapy. Harvard Review of
Psychiatry, 13, 57-70. http://dx.doi.org/10.1080/ 10673220590956429
Ordway, M. R., Sadler, L. S., Dixon, J., Close, N., Mayes, L., & Slade, A. (2014).
Lasting effects of an interdisciplinary home visiting program on child
behaviour: Preliminary follow-up results of a randomized trial. Journal of
Pediatric Nursing, 29, 3-13. http://dx.doi.org/10.1016/j.pedn.2013.04.006
Ostler, T., Bahar, O. S., & Jessee, A. (2010). Mentalization in children exposed
to parental methamphetamine abuse: relations to children’s mental health and
behavioral outcomes. Attachment & Human Development, 12, 193-207.
http://dx.doi.org/10.1080/14616731003759666
Pally, R., & Popek, P. (2012). CRP direct services and training programs. En M.
H. Etezady & M. Davis (Eds.), Clinical perspectives on reflective parenting:
Keeping the child’s mind in mind (pp. 31-58). Plymouth: Aronson.
Panksepp, J. (2007). Can PLAY diminish ADHD and facilitate the construction of
the social brain? Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 16, 57-66
Panksepp, J., & Biven, L. (2012). Archaeology of mind: The neuroevolutionary
arigins of human emotions. Nueva York, NY: Norton.

299
Pears, K. C., & Fisher, P. A. (2005). Emotion understanding and theory of mind
among maltreated children in foster care: Evidence of deficits. Development
and Psychopathology, 17, 47-65.
http://dx.doi.org/10.1017/S0954570495950030
Perepletchikova, F., & Goodman, G. (2014). Two approaches to treating
preadolescent children with severe emotional and behavioral problems:
Dialectical behaviour therapy adapted for children and Mentalization-based
child therapy. Journal of Psychotherapy Integration, 24, 298-312.
http://dx.doi.org/10.1037/a0038134
Pons, F, Harris, P. L., & de Rosnay, M. (2004). Emotion comprehension between
3 and 11 years: Development periods and hierarchical organization. European
Journal of Developmental Psychology, 1. 127-152.
http://dx.doi.org/10.1080/17405620344000022
Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of
mind? Behavioral and Brain sciences 1, 515-526.
http://dx.doi.org/10.1017/S0140525X00076512
Putnam, F. W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A developmental
perspective. Nueva York, NY: Guilford Press.
Ramchandani, P., & Jones, D. P. H. (2003). Treating psychological symptoms in
sexually abused children: From Research finding to service provision. The
British Journal of Psychiatry. 183, 484-490.
Ramires, V. R. R., Schwan, S., & Midgley, N. (2012). Mentalization-based
therapy with maltreated children living in shelters in southern Brazil: A single
case study. Psychoanalytic Psychoterapy, 26, 308-326.
http://dx.doi.org/10.080/02668734.2012.730546
Rexwinkel, M. J., & Verheugt-Pleiter, A. J. E. (2008). Helping parents to promote
mentalization. En A. J. E. Verheugt-Pleiter, J. Zevalkink, & M.G. J. Schmeets
(Eds.) Mentalizing in child therapy: Guidelines for clinical pratitioners (pp. 69-
90). Londres: Karnac Books.
Rfed Hansen, (2012). I dialog med barnet: Intersubjektivitet I utvikling og I
psykoterapi [En diálogo con el niño: Intersubjetividad en el desarrollo y en
psicoterapia]. Oslo, Norway: Gyldendal.
Rogers. C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic
personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.
Rosenfeld, S. K., & Sprince, M. P. (1965). Some thoughts on the technical
handling of borderline children. The Psychoanalytic Study of the Child, 20,

300
 495-517.
Rosenstein, D. S., & Horowitz, H. A. (1996). Adolescent attachment and
psychopathology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 244-253.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.64.2.244
Roskam, I., Stiévenart, M., Meunier, J. C., Van de Moortele, G., Kinoo, P., &
Nassogne, M. C. (2011). Le diagnostic précoce des troubles du comportment
externalisé est-il fiable? Mise à l’èpreuve d’une procédure multi-informateurs et
multiméthodes [¿Es fiable el diagnósitco precoz de los problemas del
comportamiento externalizado? Puesta a prueba de un procedimientos de
multi-informadores y multimétodos]. Pratiques Psychologiques, 17, 189-200.
http://dx.doi.org/10.1060/j.prps.2009.07.001
Rossouw, T. (2912). Self-harm in young people. Is MBT the answer? En N.
Midgley & I. Vrouva (Eds.), Minding the child. Mentalization-based
interventions with children, young people and their families (pp. 131-144).
Londres: Routledge.
Rossow; T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm
in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51, 1304-1313.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2012.09.018
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A
relational treatment guide. Nueva York, NY: Guilford Press.
Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance
ruptures. Psychotherapy, 48, 80-87. http://dx.doi.org/10.1037/a0022140
Salyer, K. (2002, Otoño). Time-limited therapy: A necessary evil in the managed
care era? Reformulation, 9-11.
Schaffer, H. R. (2006). Key concepts in developmental psychology. Thousand
Oaks, CA: Sage.
Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the origin of the self. Mahwah, NJ:
Erlbaum.
Schore, A. N. (2003). Affect regulation and the repair of the self. Nueva York,
NY: Norton.
Scott, S., & Dadds, M. R. (2009). Practitioner review: When parent training
doesn’t work: Theory-driven clinical strategies. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, and Allied Disciplines, 50, 1441-1450. http://dx.doi.org/j.1469-
7610.2009.02161.x

301
Shai, D., & Fonagy, P. (2014). Beyond words: Parental embodied mentalizing
and the parent-infant dance. En M. Mikulincer & P. R. Shaver (Eds.),
Mechanisms of social connection: From brain to group (pp. 185-203).
http://dx.doi.org/10.1037/14250-011
Sharp, C. (2006). Mentalizing problems in childhood disorder, En J. G. Allen & P.
Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalization-based treatments (pp. 101-121).
Chichester: Wiley.
Sharp, C., Fonagy, P. & Goodyer, I. (Eds.). (2008). Social cognition and
developmental psychopathology.
http://dx.doi.org/10.1093/med/9780198569183.001.0001
Sharp, C., Ha, C., & Fonagy, P. (2011). Get them before they get you: Trust,
trustworthiness, and social cognition in boys with and without externalizing
behaviour problems. Development and Psychopathology, 23, 647-658.
http://dx.doi.org/10.107/S0954579410000003
Sharp, C., & Venta, A. (2012). Mentalizing problems in children and adolescens.
En N. Midgley & Vrouva (Eds.), Minding the child: Mentalization-based
interventions with children, young people and their families (pp. 35-53).
London: Routledge.
Sharp, C., Williams, L. L., Ha, C., Baumgardner, J., Michonski, J., Seals, R., …
Fonagy, P. (2009). The development of a mentalization-based outcomes and
research protocol for an adolescent inpatient unit. Bulletin of the Menninger
Clinic, 73, 311-338. http://dx.doi.org/10.1521/bumc.2009.73.4.311280313
Shipman, K. L., & Zeman, J. (1999). Emotional understanding: A comparison of
physically maltreating and nonmaltreating mother-child dyadas. Journal of
Clinical Child Psychology, 28, 407-417.
http://dx.doi.org/10.1207/S15374424jccp
Shmueli-Goetz, Y., Target, M., Fonagy, P., & Datta, A. (2008). The Child
Attachment Interview: A psychometric study of reliability and discriminant
validity. Developmental Psychology, 44, 939-956.
http://dx.doi.org/10.1037/0012-1649.44.4.939
Siegel, D. J., & Hartzell, M. (2014). Parenting from inside out: How a deeper
self-understanding can help you raise children who thrive. Nueva York, NY:
Scribe.
Skårderud, F., & Fonagy, P. (2012). Eating disorders. En A. W. Bateman & P.
Fonagy (Eds.), Handbook of mentalizing in mental health practice (pp. 347-
384). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

302
Slade, A. (1994). Making meaning and making believe: Their role in the clinical
process. En A. Slade & D. Wolf (Eds.), Children at play: Clinical and
developmental approaches to meaning and representation (pp. 81-110).
Oxford: Oxford University Press.
Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment &
Human Development, 7, 269-281. http://dx.doi.org/10.1080/
14616730500245906
Slade, A. (2007). Reflective parenting programs: Theory and development.
Psychoanalytic Inquiry, 26, 640-657.
http://dx.doi.org/10.1080/07351690701310698
Slade, A. (2008). Working with parents in child psychotherapy. Engaging the
reflective function. En F. N. Busch (Ed.), Mentalization: Theoretical
considerations, research findings, and clinical implications (pp. 207-234).
Mahwah, NJ: Analytic Press.
Slade, A., Aber, J. L., Bresgi, I., Berger, B. & Kaplan, M. (2004). The Parent
Development Interview—Revised. Protocolo no publicado, City University of
New York, Nueva York, NY.
Slade, A. Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005).
Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A
preliminary study. Attachment & Human Development, 7, 283-298.
http://dx.doi.org/10.180/14616730500245880
Slade, A., Sadler, L., De Dios-Kenn, C., Webb, D., Currier-Ezepchick, J., &
Mayes, L. (2005). Minding the baby: A reflective parenting program. The
Psychoanalytic Study of the Child, 60, 74-100.
Slijper, F. M. E. (2008). Treatment in practice. En A. J. E. Verheugt-Pleiter, J.
Zevalkink, & M. G. J. Schmeets (Eds.), Mentalizing in child therapy: Guidelines
for clinical practitioners (pp. 179-194). Londres: Karnac Books.
Southam-Gerow, M. A., & Kendall, P. C. (2002). Emotion regulation and
understanding: Implications for child psychopathology and therapy: Clinical
Psychology Review, 22, 189-222. http://dx.doi.org/10.1016/S0272-
7358(01)00087-3
Staun, L., Dessler, H., Buchheim, A., Kächele, H., & Tauber, S. (2010).
Mentalisierung und chronische depression [Mentalizació y depresión crónica].
Psuchotherapeut, 55, 299-305. http://dx.doi.org/10.1007/s00278-010-0752-9
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from
psychoanalysis and developmental psychology. Nueva York, NY: Basic Books.

303
Stern, D. N. (1992). Diary of a baby. What your child sees, feels and
experiences. Nueva York, NY: Basic Books.
Stern, D. N. (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life.
Nueva York, NY: Norton.
Stern, D. N. (2010). Forms of vitality.
http://dx.doi.org/10.193/med.psych/9780199586066.001.0001
Suchman, N. E., DeCoste, C., Leigh, D., & Bonelli, J. (2010). Reflective
funcioning in mothers with drug use disorders: Implications for dyadic
interactions with infants and toddlers. Attachment & Human Development, 12,
567-585. http://dx.doi.org/10.1080/14616734.2010.501988
Suchman, N. E., Pajulo, M., & Mayes, L. C. (Eds.). (2013) Parenting and
substance abuse: Developmental approaches to intervention. Nueva York, Ny:
Oxford University Press.
Svendsen, B., Tanum Johns, U., Brautaset, J., & Egebjerg, I. (2012).
Utviklingsrettet intersubjektiv psykoterapi med barn og unge [Psicoterapia
interpersonal orientada al desarrollo con niños y adolescentes]. Bergen,
Norway: Fagbokforlager.
Symons, D. K., Fossum, K., & Collins, T. B. K. (2006). A longitudinal study of
belief and desire state discourse during mother-child play and later false belief
understanting. Social Development, 15, 676-692.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-9507.2006.00364.x
Target, M. & Fonagy, P. (1996). Playing with reality: II. The development of
psychic reality from a theoretical perspective. The International Journal of
Psychoanalysis, 77, 459-479.
Target, M., Fonagy, P., & Shmueli-Goetz, Y. (2003). Attachment representations
in school-age children: The development of the Child Attachment Interview
(CAI). Journal of Child Psychotherapy, 29, 171-186.
http://dx.doi.org/10.1080/0075417031000138433
Target, M., Fonagy, P., Shmueli-Goetz, Y., Schneider, T., & Datta, A. (2000).
Child Attachment interview (CAI): Coding and classification manual, Version
III. Manuscrito no publicado, University College London, Londres.
Taumoepeau, M., & Ruffman, T. (2008). Stepping stones to other’s minds:
Maternal talk relates to child mental state language and emotion at 15, 24, an
33 months. Child Development, 79, 284-302. http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-
8624.2007.01126.x

304
Taylor, C. (2012). Emphatic car for children with disorganized attachments: A
model for mentalizing, attachement and trauma-informed care. Londres:
Jessica Kingsley.
ten Kate, C. A., Weijers, J. G., & Smit, W. M. A. (2016). Mentalisieren bevor
derende therapie voor non-affectiev psychotische stoornissen [Terapia
favorecedora de la mentalizaicón para trastornos psiquiátricos no afectivos].
PSy Expert, 42-50.
Tessier, V. P., Normandin, L., Ensink, K., & Fonagy, P. (2016). Fact or Fiction? A
longitudinal study of play and the development of reflectivive functioning.
Bullein of the Menninger Clinic, 80, 60-79.
http://dx.doi.org./10.1521/bumc.2016.80.1.60
Thompson, R. A., & Lagatutta, K. H. (2006). Feeling and understanding: Early
emotional development. En K. McCartney & D. Phillips (Eds.), Blackwell
handbook or early childhood development (pp. 317-337).
http://dx.doi.org./10.1002/9780470757703.ch16M
Thompson, R. A., Meyer, S., & McGinley, M. (2006). Understanding values in
relationship: The development of conscience. En M. Killen & Smetana (Eds.),
Handbook of moral development (pp. 267-297). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Thorén, A., Pertoft Nemirovski, J., & Lindqvist, K. (2016). Short-term
mentalization-informed psychotherapy. A way of treating common childhood
mental disorders. Manuscrito en preparación.
Timimi, S. (2002). Pathological child psychiatry and the medicalization of
childhood. Hove: Brunner-Routledge.
Tomasello, M., & Farrar, M. J. (1986), Joint attention and early language. Child
Development, 57, 1454-1463. http://dx.doi.org./10.2307/1130423
Trevarthen, C., Aitken, K. K., Vandekerckove, M., Delafield-Butt, J. & Nagy, E.
(2006). Collaborative regulations of vitality in early childhood: Stress in
intimate relationships and postnatal psychopathology. En D. Cicchetti (Ed.),
Developmental Psychopathology (Vol. 2, pp. 65-126). Nueva York, NY: Wiley.
Tronick, E. (2007). The neurobehavioral and social-emotional development of
infants and children. Nueva York, NY: Norton.
Trzesniewski, K. H., Kinal, M., & Donnellan, M. B. (2010). Self-enhancement and
self-protection in developmental context. En M. Alicke & C. Sedikides (Eds.),
The handbook of self-enhancement and self-protection (pp. 341-357). Nueva
York, NY: Guilford Press.

305
Twenlow, S., Fonagy, P., & Sacco, F. C., (2005). A developmental approach to
mentalizing communities: II. The Peaceful Schools experiment. Bulletin of the
Menninger Clinic, 69, 282-04. http://dx.doi.org./10.1521/bumc.2005.69.4.282
Vaish, A., Grossman, T., & Woodward, A. (2008).Not all emotions are created
equal: The negativity bias in social-emotional development. Psychological
bulletin, 134, 383-403. http://dx.doi.org./10.1037/0033-2909.134.3.383
Valentino, K., Cicchetti, D., Toth, S. L., & Rogosch, F. A. (2011). Mother-child
play and maltreatment: A longitudinal analysis of emerging social behaviour
from infancy to toddlerhood. Developmental Psychology, 47, 1280-1294.
http://dx.doi.org./10.1037/a0024459
Van IJzendoorn, M. H., & Kroonenberg, P. M. (19889. Cross-cultural patterns of
attachment: A meta-analysis of the strange situation. Child Development, 59,
147-156. http://dx.doi.org./10-2307/1130396
Verheugt-Pleiter, A. J. (2008a). Intervention techniques: Attention regulation. En
A. J. Verheugt-Pleiter, J. Zevalkink, & M.G. J. Schmeets (Eds.), Mentalizing in
child therapy (pp. 108-131). Londres: Karnac Books.
Verheugt-Pleiter, A. J., (2008b). Treatment strategy. En A. J. Verheugt-Pleiter, J.
Zevalkink, & M. G. J. Schmeets (Eds.), Mentalizing in child therapy (pp. 41-68).
Londres: Karnac Books.
Verheught-Pleiter, A. J., Zevalkink, J., & Schmeets, M. G. J. (Eds.) (2008).
Mentalizing in child therapy. Londres: Karnac Books.
Vrouva, I.; Target, M., & Ensink, K. (2012). Measuring Mentalization in children
and young people. En N. Midgley & I. Vrouva (Eds.), Minding the child:
Mentalization-based interventions with children, young people and their
families (pp. 54-77). Londres: Routledge.
Vrticka, P., Anderson, F., Grandjean, D., Sander, D., & Vuilleumier, P. (2008).
Individual attachment style modulates human amygdala and striatum
activation during social appraisal. PLoS One, 3, e2868.
http://dx.doi.org./10.1371/journal.pone.0002868
Vygotsky, L. S. (1978). Mind in society: The development of higher psychological
processes. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Weimer, A. A., Sallquist, J., & Bolnick, R. R. (2012). Young children emotion
comprehension and theory of mind understanding. Early Education and
Development, 23, 280-301. http://dx.doi.org./10.1080/10409289.2010.517694
Whitefield, C., & Midgley, N. (2015). “And when you were a child?”. How

306
 therapists working with parents alongside individual child psychotherapy bring
the past into their work. Journal or Child Psychotherapy, 41, 272-292.
http://dx.doi.org./10.1080/0075417X.2915.1092678
Widen, S. C., & Russell, J. A. (2008). Children acquire emotion categories
gradually. Cognitive Development, 23, 291-312. http://dx.doi.org./j.
cogdev.2008.01.002
Wieland, S., & Silberg, J. (2013). Dissociation-focused therapy. En J. D. Ford &
G. A. Courtois (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders in children
and adolescents: Scientific foundations an therapeutic models (pp. 161-183).
Nueva York, NY: Guilford Press.
Winnicott, D. W. (1967). Mirror-role of the mother and family in child
development. En P. Lomas (Ed.), The predicament of the family: A psycho-
analytical symposium (pp. 26-33). Londres: Hogarth.
Winnicott, D. W. (1971a). Playing and reality. Middlesex: Penguin Books.
Winnicott, D. W. (1971b). Therapeutic consultations in child psychiatry. Londres:
The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis.
Winnicott, D. W. (1996). Thinking about children. Londres: Karnac Books.
Wood, S. Brasnett, H., Lassri, D., Fearon, P., & Midgley, N. (2015). Mentalization
based treatment for children looked after and their carers (MBT-Fostering):
Treatment manual for use in the “Herts and Minds” study. Manuscrito no
publicado, Anna Freud Centre/University College London, Londres.
Zevalkink, J. Verheugt-Pleiter, A., & Fonagy, P (2012). Mentalization-informed
child psychoanalytic psychotherapy. En A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.),
Handbook of mentalizing in mental health practice (pp. 129-158). Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing.

307
 Sobre los autores

Nick Midgley, formado como psicoterapeuta de niños y adolescentes en el

Anna Freud National Centre for Children and Families. Es profesor en el
Departamento de Investigación de psicología clínica, educativa y de la salud en
University College de Londres y autor de numerosas publicaciones, incluyendo la
coautoría de Minding the Child: Mentalization-Based Interventions for Children,
Young People and Families (2012).
Karin Ensink, es profesora de psicología de la infancia y la adolescencia en la
Université Laval, en Quebec, Canadá, donde enseña tratamiento basado en la
mentalización (MBT) y psicoterapia psicodinámica con niños, adolescentes y
padres. Hizo su doctorado bajo la dirección de Mary Target y Peter Fonagy. Su
trabajo clínico y de investigación sigue centrándose en el desarrollo y evaluación
de la mentalización en niños, adolescentes y padres. Tiene un interés especial
en comprender los fallos de mentalización en el contexto de las interacciones
padres-hijos y de qué manera eso se relaciona con la psicopatología y la
personalidad, así como con el tratamiento.
Karin Lindqvist, es psicóloga clínica formada en MBT para niños (MBT-C) y
padres en la Erica Foundation de Estocolmo, Suecia, donde trabaja como
investigadora y psicóloga clínica. La actividad investigadora de la Dra. Lindqvist
se centra en la psicoterapia psicodinámica con niños, adolescentes y adultos.
Entrenada en funcionamiento reflexivo, ha llevado a cabo investigaciones sobre
capacidad de mentalización en muestras clínicas. Además de su labor en la Erica
Foundation, trabaja con niños en acogida y con sus familias en Estocolmo.
Norka Malberg es psicoanalista de niños y adolescentes que se formó en el
centro Anna Freud de Londres y obtuvo su doctorado en la University College
London con su adaptación de MBT al trabajo en grupo, en el marco de un

308
hospital pediátrico. En la actualidad, es profesora ayudante en el Yale Child
Study Center, en New Haven, Connecticut, donde tiene también su consulta
privada. Tiene un interés especial en las aplicaciones de la MBT para niños en
acogida así como para aquellos que manifiestan enfermedades crónicas así
como otras condiciones somáticas (p. e., epilepsia, eczema crónico, asma).
Nicole Muller es psicoterapeuta de niños y adolescentes y terapeuta familiar
establecida en el De Jutters Child and Adolescent Mental Health Service, en La
Haya, Holanda. Formada inicialmente como terapeuta conductual, se interesó
por la MBT, que ha utilizado durante muchos años en su trabajo con niños y
adolescentes con trastornos de apego, trauma o trastornos emergentes de
personalidad, y con sus familias. Una de sus áreas de conocimiento es el trabajo
con niños adoptados y en acogida, y con sus familias.

309
 Otros libros

Adquiera todos nuestros ebooks en

www.ebooks.edesclee.com

310
 El tratamiento de la disociación relacionada con el trauma
Un enfoque integrador y práctico
Kathy Steele - Suzette Boon - Onno Van Der Hart
ISBN: 978-84-330-3017-7

www.edesclee.com

Todos los terapeutas se enfrentan a dificultades similares cuando tratan a

pacientes altamente disociados. Este libro ofrece una visión general de la
neuropsicología de la disociación entendida como un trastorno asociado a la no-
percepción, además de otros capítulos sobre la evaluación, pronóstico,
formulación del caso, planificación del tratamiento y fases y objetivos del mismo.
Los autores describen en qué debemos centrarnos al iniciar una terapia
compleja y la forma de hacerlo; cómo ayudar a los pacientes a afianzar un
entorno seguro tanto interno como externo; cómo trabajar de forma sistemática
las distintas partes disociativas del paciente; cómo fijar y mantener unos límites
útiles; maneras específicas de mantener el centro de atención en el proceso,
más que en el contenido; cómo abordar el apego desorganizado y la
dependencia hacia el terapeuta de manera compasiva y eficaz; cómo ayudar a
los pacientes a integrar los recuerdos traumáticos; qué hacer cuando el paciente
se muestra enfurecido o violento, crónicamente avergonzado, evitativo, o
incapaz de confiar en el terapeuta; y cómo comprender y trabajar
compasivamente las resistencias.

311
Las distintas actitudes relacionales hacia el paciente son la columna vertebral del
tratamiento y constituyen en sí mismas unas intervenciones terapéuticas
esenciales. En razón de ello, el libro se centra no sólo en unas intervenciones
terapéuticas sumamente prácticas y teóricamente sólidas, sino que concede una
gran importancia a cómo debemos ser y estar con los pacientes, describiendo
algunos enfoques innovadores y compasivamente colaboradores, sobre la base
de las más recientes investigaciones en el ámbito del apego y de la psicología
evolutiva.

312
 Neurofeedback en el tratamiento del trauma del desarrollo
Calmar el cerebro impulsado por el miedo
Sebern F. Fisher
ISBN: 978-84-330-2952-2

www.edesclee.com

Un libro realmente innovador. Fisher combina el dominio del Neurofeedback con

un verdadero don para aplicar la neurociencia, para sentar las bases de un
nuevo y poderoso enfoque mente-cerebro. Incluso si no practicas el
Neurofeedback, no podrás evitar que el tesoro de conocimientos clínicos que
este libro ofrece te cambie. Norman Doidge, autor de El cerebro se cambia a sí
mismo
Este libro ilustra el uso magistral del Neurofeedback en la psicoterapia para los
trastornos del trauma del desarrollo. ¡Una lectura obligada para todos los
profesionales clínicos involucrados en el tratamiento de los trastornos del
espectro traumático! Ruth Lanius, Universidad de Western Ontario
En el siglo del cerebro, ¿qué más podemos pedir sino que alguien nos enseñe el
modo de cambiar el cerebro de forma que mejore nuestra vida? Fisher hace
precisamente eso en un libro verdaderamente maravilloso y revelador desde el
punto de vista clínico. Marsha M. Linehan, Universidad de Washington
El circuito del cerebro –sus frecuencias y oscilaciones rítmicas– revela mucho
sobre su función en nuestra resiliencia y estabilidad emocional. El

313
Neurofeedback permite que los profesionales clínicos guíen a sus clientes
mientras estos aprenden a transformar los patrones de las ondas cerebrales,
ofreciendo una nueva ventana al tratamiento de las enfermedades mentales.
En este innovador libro, la experimentada profesional clínica Sebern Fisher nos
muestra con entusiasmo la profunda capacidad que tiene el Neurofeedback para
ayudar a tratar uno de los problemas de salud mental más difíciles de nuestro
tiempo: el abuso infantil severo, la negligencia o el abandono, también
conocidos como Trauma del desarrollo.

314
 Tu yo resonante
Meditaciones guiadas y ejercicios para desarrollar la capacidad de
curación de tu cerebro
Sarah Peyton
ISBN: 978-84-330-3032-0

www.edesclee.com

Todo ser humano tiene una voz interior. Para algunas personas, esta voz puede
ser una fuente de calidez emocional, mientras que para otras puede ser cruel y
causar agitación. A menudo, cuando tenemos una voz interior crítica o que nos
sabotea, buscamos la aprobación de los amigos y los seres queridos que nos
asegure que somos valiosos y dignos de ser amados… y, de acuerdo con los
últimos descubrimientos en neurobiología, esta búsqueda es perfectamente
natural.
Los últimos hallazgos en neurociencia desvelan hasta qué punto los seres
humanos estamos hechos para conectar, pertenecer y resonar con otros seres
humanos. Este deseo de conectar es tan fuerte que nuestro sistema nervioso es
capaz de actuar como nuestro propio autotestigo compasivo. La neurobiología y
la ciencia del mindfulness han mostrado recientemente que el cerebro humano
es capaz de estar afligido (atemorizado, ansioso, deprimido), a la vez que puede
autobservarse con compasión. Esta habilidad para experimentar y al mismo
tiempo sostener la experiencia es la clave para mantener la calma interior frente
a los desafíos de la vida.

315
En Tu yo resonante, Sarah Peyton ayuda a los lectores a leer las señales que
emite su cuerpo y a comprender cómo la fisiología puede estar indicándoles que
algo no va bien. Con claridad y ejercicios fáciles de seguir, sintetiza los últimos
descubrimientos en neurociencia, el tratamiento del trauma y el poder de la
empatía para desarrollar un método de sanación eficiente, que literalmente
conecta de nuevo nuestro cerebro y restablece nuestra capacidad de amarnos a
nosotros mismos y de lograr la regulación emocional y el bienestar.

316
 El niño superviviente
Curar el trauma del desarrollo y la disociación
Joyanna L. Silberg
ISBN: 978-84-330-3044-3

www.edesclee.com

“El niño superviviente es un recurso extraordinario sobre el tratamiento de

niños traumatizados que manifiestan adaptaciones y trastornos disociativos,
que ofrece sugerencias prácticas para trabajar con algunos de los síntomas
más difíciles de la población infantil y juvenil. Las técnicas que se describen se
basan en la experiencia clínica de la Dra. Silberg, integrada con los avances
más recientes de la neurociencia y del tratamiento de este trastorno. Un libro
de lectura obligatoria.” Christine A. Courtois, Doctora en Medicina
El niño superviviente es un resumen completo, y muy amplio desde el punto de
vista clínico, del tratamiento de niños y adolescentes que han desarrollado
síntomas disociativos como respuesta a un trauma del desarrollo continuado.
Joyanna Silberg, una autoridad muy respetada en este campo, utiliza ejemplos
prácticos para ilustrar dilemas clínicos de difícil tratamiento, como niños que
presentan reacciones de rabia, amnesia o bloqueo disociativo. Esas conductas
suelen ser estrategias de supervivencia y los profesionales sanitarios
encontrarán aquí herramientas de gestión prácticas avaladas por avances
científicos recientes en el campo de la neurobiología.

317
Los clínicos de primera línea de tratamiento, por su parte, obtendrán un arsenal
de técnicas terapéuticas que pueden poner en práctica directamente, limitando
así la necesidad de hospitalizaciones restrictivas o de tratamientos fuera del
hogar para estos jóvenes pacientes.

318
 BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Dirigida por Vicente Simón Pérez y Manuel Gómez Beneyto

2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe.

3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram.
10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Alberto Ellis.
12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.
13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,por F. J.
Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet.
28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo yJ. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.
30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad,por Alvin W.
Landfìeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis yMichael E.
Bernard.
45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen yD. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller.

319
50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para
los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.
58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo
limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por
Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,por Patricia
Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, porDavid L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite
Garaigordobil.
76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz.
81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó.
82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin
R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany
(Ed.).
86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom
Kitwood.
87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J.
Mahoney (Ed.).
89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e
Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne

320
 Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo
Lizarraga.
98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis.
99. EXPRESIÖN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau
Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: Cómo afrontamos los cambios de la sociedad actual, por Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y
Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph
Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández
Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por
Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica yclínica, por
Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la
neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves.
116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS VOL 1. Con ejercicios del profesor Vol
2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró.
122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa.
124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.
126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual,
por John Preston (Ed.).
128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTÉMATICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía de intervenciones
psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S.
Davenport.
134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch.
135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón.

321
136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano.
137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J.
Christopher Muran.
138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento, por
John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.).
139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en
psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales.
140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr.
141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo
abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale.
142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por Isabel Caro Gabalda.
143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual para
terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín.
144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).
145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia,
por Javier Castillo Colomer.
146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu
Castellano.
147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins.
148. MECANISOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull, por
José Mª Gondra.
149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por
Daniel J. Siegel.
150. HIPNOSIS SEGURA. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton.
151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio
Semerari.
152. EL YO ATORMENTADO. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por
Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele.
153. PSICOLOGÍA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás.
154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez.
155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del
estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco.
156. PSICOLOGÍA Y EMERGENCIA. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia, por
Enrique Parada Torres (coord.)
157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cognitivo-
relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer.
158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del
trauma vicario, por Babette Rothschild.
159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes.
160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y
Clare Pain.
161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist, Michael
T. Smith y Donn Posner.
162. PSICOTERAPIA PARA ENFERMOS EN RIESGO VITAL, por Kenneth J. Doka.
163. MANUAL DE PSICODRAMA DIÁDICO. Bipersonal, individual, de la relación, por Pablo Población
Knappe.
164. MANUAL BÁSICO DE EMDR. Desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento de los ojos,
por Barbara J. Hensley.
165. TRASTORNO BIPOLAR: EL ENEMIGO INVISIBLE. Manual de tratamiento psicológico, por Ana
González Isasi.
166. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS. Modelos y
técnicasprincipales, por Isabel Caro Gabalda.
167. PSICOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN COMUNITARIA, por Itziar Fernández (Ed.).
168. LA SOLUCIÓN MINDFULNESS. Prácticas cotidianas para problemas cotidianos, por Roland D. Siegel.
169. MANUAL CLÍNICO DE MINDFULNESS, por Fabrizio Didonna (Ed.).
170. MANUAL DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUALES, por Mª Ángeles Ruiz
Fernández, Marta Isabel Díaz García, Arabella Villalobos Crespo.

322
172. EL APEGO EN PSICOTERAPIA, por David J. Wallin.
173. MINDFULNESS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, por Mª Teresa Miró Barrachina - Vicente Simón Pérez
(Eds.).
174. LA COMPARTICIÓN SOCIAL DE LAS EMOCIONES, por Bernard Rimé.
175. PSICOLOGÍA. Individuo y medio social, por Mª Luisa Sanz de Acedo.
176. TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN, por Beatriz
Rodríguez Vega – Alberto Fernández Liria
177. MANUAL DE PSICOÉTICA. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS Y PSIQUIATRAS, por Omar França
178. GUÍA DE PROTOCOLOS ESTÁNDAR DE EMDR. Para terapeutas, supervisores y consultores, por
Andrew M. Leeds, Ph.d
179. INTERVENCIÓN EN CRISIS EN LAS CONDUCTAS SUICIDAS, por Alejandro Rocamora Bonilla.
180. EL SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA, por Lenore E. A. Walker y asociados a la investigación.
182. ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA LA DEPRESIÓN. Una guía clínica, por Christopher R. Martell,
Sona Dimidjian y Ruth Herman-Dunn
183. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN CONDUCTAS ADICTIVAS BASADA EN MINDFULNESS. Guía
clínica, por Sarah Bowen, Neha Chawla y G. Alan Marlatt
185. TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS PARA EL CÁNCER, por Trish Bartley
186. EL NIÑO ATENTO. Mindfulness para ayudar a tu hijo a ser más feliz, amable y compasivo, por Susan
Kaiser Greenland
187. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CON MINDFULNESS INTEGRADO. Principios y práctica, por
Bruno A. Cayoun
188. VIVIR LA ANSIEDAD CON CONCIENCIA. Libérese de la preocupación y recupere su vida, por Susan M.
Orsillo, PhD, Lizabeth Roemer, PhD.
189. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO. Proceso y práctica del cambio consciente (mindfulness),
por Steven C. Hayes; Kirk Strosahl Y Kelly G. Wilson
190. VIVIR CON DISOCIACIÓN TRAUMÁTICA. Entrenamiento de habilidades para pacientes y terapeutas,
por Suzette Boon, Kathy Steele y Onno Van Der Hart
192. DROGODEPENDIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD. Guía de intervenciones
psicológicas, por José Miguel Martínez González y Antonio Verdejo García
193. ARTE Y CIENCIA DEL MINDFULNESS. Integrar el mindfulness en la psicología y en las profesiones de
ayuda. Prólogo de Jon Kabat-Zinn, por Shauna L. Shapiro y Linda E. Carlson
195. MANUAL DE TERAPIA SISTÉMICA. Principios y herramientas de intervención, por A. Moreno (Ed.)
197. TERAPIA DE GRUPO CENTRADA EN ESQUEMAS. Manual de tratamiento simple y detallado con
cuaderno de trabajo para el paciente, por Joan M. Farrell y Ida A. Shaw
198. TERAPIA CENTRADA EN LA COMPASIÓN. Características distintivas, por Paul Gilbert
199. MINDFULNESS Y PSICOTERAPIA. Edición ampliamente revisada del texto clásico profesional, por
Christopher K. Germer, Ronald D. Siegel Y Paul R. Fulton
200. MANUAL DE TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Técnicas sencillas
y eficaces para superar los síntomas del trastorno de estrés postraumático, por Mary Beth Williams, PhD,
LCSW y CTS, Soili Poijula, PhD
201. CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA BASE DE LOS PUNTOS FUERTES. Un modelo de atención
para favorecer la salud y la curación de la persona y la familia, por Laurie N. Gottlieb
203. EL SER RELACIONAL. Más allá del Yo y de la Comunidad, por Kenneth J. Gergen
204. LA PAREJA ALTAMENTE CONFLICTIVA. Guía de terapia dialéctico-conductual para encontrar paz,
intimidad y reconocimiento, por Alan E. Fruzzetti
206. SENTARSE JUNTOS. Habilidades esenciales para una psicoterapia basada en el mindfulness, por Susan M.
Pollak, Thomas Pedulla y Ronald D. Siegel
207. PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ. Intervenciones para el trauma y el apego, por Pat Ogden y Janina
Fisher
208. ¿TRATAR LA MENTE O TRATAR EL CEREBRO?. Hacia una integración entre psicoterapia y
psicofármacos, por Julio Sanjuán
210. EL MUNDO DE LA ESCENA Psicodrama en el espacio y el tiempo, por Pablo Población Kanappe y Elisa
López Barberá; con la colaboración de Mónica González Días de la Campa
211. TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD. Una guía práctica, por Anthony Bateman y Peter Fonagy
212. FOCUSING EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. La esencia del cambio, por Ann Weiser Cornell
213. PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA. Su aplicación al trastorno límite de la

323
 personalidad, por Frank E. Yeomans, John F. Clarkin y, Otto F. Kernberg
214. TORTURA PSICOLÓGICA. Definición, evaluación y medidas, por Pau Pérez-Sales
215. MANUAL PRÁCTICO DE PSICOTERAPIA INTEGRADORA HUMANISTA. Tratamiento de 69
problemas en los procesos de valoración, decisión y práxicos - VOL2, por Ana Gimeno-Bayón y Ramón Rosal
216. LA FORMULACIÓN EN LA PSICOLOGÍA Y LA PSICOTERAPIA. Dando sentido a los problemas de la
gente, por Lucy Johnstone, Rudi Dallos
217. MANUAL PRÁCTICO DE TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL. Ejercicios prácticos de TDC para
aprendizaje de Mindfulness, Eficacia Interpersonal, Regulación Emocional y Tolerancia a la Angustia, por
Matthew Mckay, Jeffrey C. Wood y Jeffrey Brantley
218. MINDFULNESS: UN CAMINO DE DESARROLLO PERSONAL. Programa de desarrollo personal
Mindfulness Based Mental Balance (MBMB), por Santiago Segovia
219. MINDFULNESS PARA EL DUELO PROLONGADO. Una guía para recuperarse de la pérdida de un ser
querido cuando la depresión, la ansiedad y la ira no desaparecen, por Sameet M. Kumar
220. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN MINDFULNESS. Guía clínica de la base de evidencias y
aplicaciones, por Ruth Baer (Ed.)
222. MANUAL DE TÉCNICAS Y TERAPIAS COGNITIVO CONDUCTUALES, por Marta Isabel Díaz García,
Mª Ángeles Ruiz Fernández, Arabella Villalobos Crespo
223. VIDA COMPASIVA BASADA EN MINDFULNESS. Un nuevo programa de entrenamiento para
profundizar en mindfulness con heartfulness, por Erik van den Brik; Frits Koster
224. NEUROFEEDBACK EN EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA DEL DESARROLLO. Calmar el cerebro
impulsado por el miedo, por Sebern F. Fisher
225. AUTORREGULACIÓN CON MINDFULNESS Y YOGA. Manual básico para profesionales de la salud
mental, por Catherine P. Cook-Cottone
226. EXPERIMENTAR LA TCC DESDE DENTRO. Manual de AutoPráctica/AutoReflexión para terapeutas, por
James Bennett
227. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA SISTÉMICA, por Alicia Moreno
228. SIETE CASOS CLÍNICOS TRATADOS CON PSICOTERAPIA INTEGRADORA HUMANISTA, por Ana
Gimeno-Bayón (Editora)
229. MANUAL PRÁCTICO DE MINDFULNESS Y ACEPTACIÓN CONTRA LA DEPRESIÓN. Cómo utilizar
la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para superar la depresión y crear una vida que merezca la pena
vivir, por Kirk D. Strosahl, Patricia J. Robinson
230. ENTRAR EN TERAPIA. Las siete puertas de la terapia sistémica, por Stefano Cirillo, Matteo Selvini, Anna
Maria Sorrentino
231. GUÍA PARA LA ENSEÑANZA DEL MINDFULNESS. Habilidades y competencias esenciales para
enseñar las intervenciones basadas en el mindfulness, por Rob Brandsma
232. LA INTEGRACIÓN DEL EMDR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, por Liz Royle, MA, MBACP , Catherine
Kerr, MSC, MBACP
233. LA AUTOCOMPASIÓN EN PSICOTERAPIA. Prácticas basadas en la conciencia plena para la curación y
la transformación, por Tim Desmond, prólogo de Richard J. Davidson
234. LA DEFUSIÓN COGNITIVA EN LA PRÁCTICA. Guía clínica para valorar, observar y apoyar el cambio
en tu cliente, por John T. Blackledge
235. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO PARA PAREJAS. Guía clínica para utilizar Mindfulness,
Valores y Consciencia de los Esquemas Mentales para reconstruir las relaciones , por Avigail Lev - Matthew
Mckay
236. EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN RELACIONADA CON EL TRAUMA. Un enfoque
integrador y práctico, por Kathy Steele - Suzette Boon - Onno Van Der Hart
238. TU YO RESONANTE. Meditaciones guiadas y ejercicios para desarrollar la capacidad de curación de tu
cerebro, por Sarah Peyton - Prólogo de Bonnie Badenoch
239. TERAPIA NARRATIVA CENTRADA EN SOLUCIONES, por Linda Metcalf
240. EL NIÑO SUPERVIVIENTE. Curar el trauma del desarrollo y la disociación, por Joyanna L. Silverg

Serie PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Dirigida por Isabel Caro Gabalda
171. TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Ciencia y práctica, por David A. Clark y
Aaron T. Beck.
181. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA Rasgos distintivos, por Robert A. Neimeyer.

324
184. TERAPIA DE ESQUEMAS Guía práctica, por Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar.
191. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y FOBIAS. Una perspectiva cognitiva, por Aaron T. Beck y Gary Emery,
con la colaboración de Ruth Greenberg
194. EL USO DEL LENGUAJE EN PSICOTERAPIA COGNITIVA Conceptos y técnicas principales de la terapia
lingüística de evaluación, por Isabel Caro Gabalda
196. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS. Manual de tratamiento, por Arthur M. Nezu, Christine
Maguth Nezu y Thomas J. D’Zurilla
202. MANUAL DE INTERVENCIÓN CENTRADA EN DILEMAS PARA LA DEPRESIÓN, por Guillem
Feixas Viaplana y Victoria Compañ Felipe
205. TRABAJANDO CON CLIENTES DIFÍCILES. Aplicaciones de la terapia de valoración cognitiva, por
Richard Wessler, Sheenah Hankin y Jonathan Stern
209. MANUAL PRÁCTICO PARA LA ANSIEDAD Y LAS PREOCUPACIONES. La solución cognitiva
conductual, por David A. Clark y Aaron T. Beck
221. CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO. Trabajar de forma eficaz con los clientes en la
terapia cognitivo-conductual, por Willem Kuyken, Christine A. Padesky y Robert Dudley
237. TERAPIA METACOGNITIVA PARA LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN, por Adrian Wells

325
326
Índice
Portada interior 2
Créditos 3
Interactuar con las instituciones 4
Prólogo a la edición original 8
Agradecimientos 13
Introducción 15
Nuestro enfoque 16
Orígenes de la MBT-C de tiempo limitado 19
Un esbozo de la presente obra 23
I. Marco teórico 26
1. El desarrollo de la mentalización 27
Por qué es importante la mentalización 28
Factores que favorecen la capacidad de mentalización 36
La capacidad de mentalización en diferentes etapas de la niñez 46
Conclusión 53
2. Cuando la capacidad de mentalización falla o está poco desarrollada 55
Un marco para pensar sobre problemas de mentalización 56
Cuando los padres se esfuerzan en mentalizar 58
Mentalización poco desarrollada en niños 63
Modos no mentalizadores en niños 66
Apego e interrupciones en la mentalización 69
Fallos de mentalizacion relacionados con abuso y abandono 73
Problemas de mentalización y trastornos infantiles 75
Conclusión 80
II. Descripción del enfoque terapéutico 82
3. Estructura y propósito de la MBT-C de tiempo limitado 84
¿Qué niños se podrían beneficiar de la MBT-C de tiempo limitado? 86
Objetivos generales de la MBT-C de tiempo limitado 90
Estructura y marco de la MBT-C de tiempo limitado 94
El entorno físico de la terapia 98
El tiempo como marco de la terapia 99
Formulación de un foco 101

327
 ¿Un terapeuta o dos? 102
Presentación de los casos 103
Notas finales 105
4. Actitud del terapeuta en la MBT-C de tiempo limitado 107
La presencia terapéutica del terapeuta de MBT-C 109
Interés por la mente, no solo por la conducta 112
Curiosidad y actitud de no saber (indagadora) 116
Monitorización de los malentendidos 121
Empleo de la supervisión para apoyar la posición mentalizadora 127
Conclusión 130
5. El proceso de evaluación en la MBT-C de tiempo limitado 132
Estructra del proceso de evaluación 132
Primer encuentro con el niño y la familia 134
Reuniones de evaluación con el niño 141
Reuniones de evaluación con los padres 150
Recoger impresiones para una formulación del caso 156
Utilizar una formulación del caso 159
Establecer metas 161
Conclusión 163
6. Trabajo directo con niños en la MBT-C de tiempo limitado 164
La MBT-C de tiempo limitada se centra en el juego 164
Crear narrativas mentalizadoras sobre acontecimientos traumáticos 194
Conclusión 197
7. Trabajar con los padres en un marco basado en la mentalización 198
La posición mentalizadora en el trabajo con padres 201
Trabajar con fortalezas, estimular la observación y favorecer el juego 205
Identificar los desencadenantes de las emociones intensas 210
Trabajar con padres en conflicto 215
Trabajar con padres de acogida 218
Finalizar el trabajo con padres 221
Conclusión 223
8. Preparar la despedida: los finales en la MBT-C de tiempo limitado 224
Presentar el carácter de tiempo limitado de la terapia 224
Tener el final en mente 226
Decidir si es momento de parar o de seguir 228

328
 Preparar al niño y a los padres para la sesión de revisión 231
La sesión de revisión 233
La última fase de la terapia 236
Tras la finalización de la terapia: “sesiones de refuerzo” 239
Cuando la terapia termina inesperadamente 241
Conclusión 242
9. MBT-C de tiempo limitado: un caso práctico 243
Derivación e información preliminar 243
Sesión de evaluación con la familia 243
Sesiones de evaluación con los padres 246
Sesiones de evaluación con la niña 249
Compartir la evaluación y desarrollar una formulación del foco 251
La fase inicial 253
Trabajo con los padres de Lulu 260
Sesión de revisión 262
La fase media de la terapia 263
La fase final 267
La segunda sesión de revisión y el trabajo hacia la finalización 269
Conclusión 270
Conclusión: Mirando hacia atrás y hacia delante 272
Mirando atrás 273
Mirando hacia delante 274
Apéndice: Medidas de funcionamiento reflexivo en niños y en padres 277
1. Evaluación del funcionamiento reflexivo parental 277
2. Evaluación del funcionamiento reflexivo respecto a los traumas 278
3. Evaluación de la parentalidad reflexiva en interacción 278
4. Evaluación de la mentalización y el funcionamiento reflexivo de niños y
279
adolescentes
5. Evaluación del apego infantil 279
6. Evaluación del juego 279
Referencias 281
Sobre los autores 308
Otros libros 310
El tratamiento de la disociación relacionada con el trauma 311
Neurofeedback en el tratamiento del trauma del desarrollo 313

329
 Tu yo resonante 315
El niño superviviente 317
Biblioteca de psicología 319

330